12 March 2009
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12 March 2009
Inserção da Doença Renal Crônica na Atenção Primária
Patrícia Ferreira AbreuSecretaria Geral da Sociedade Brasileira de Nefrologia
Patrícia Ferreira Abreu – UNIFESP
POR QUEQUEM COMO
Patrícia Ferreira AbreuSecretaria Geral da Sociedade Brasileira de Nefrologia
Patrícia Ferreira Abreu – UNIFESP
Critérios para uma doença ser considerada um problema de saúde pública
Doença com grande impacto no sistema de saúde Acomete muitas pessoas Vem aumentando nos últimos anos Provavelmente continuará a aumentar Experimentada em termos de mortalidade/morbidade, qualidade de vida e custo Percebida como uma ameaça ou fora de controleDistribuição irregularEvidências de que estratégias de prevenção podem reduzir o fardoEvidências de que estratégias preventivas ainda não estão sendo implementadas
ETIOLOGIAS
HIPERTENSÃO
DIABETES
Obstruções- cálculos, tumores
Rins Policísticos
NEFRITES
OUTRAS: Lupus, rejeição crônica do transplante, ITU repetição
Alexander Tsiaras: The Invision Guide to Lifeblood Chronic Kidney Disease and Anemia
NHANES(88-94)ESTÁGIOS
4 & 5
3
2
1
FG(mL/min/1,73 m2)
<29
30-59
60-89
90
KDOQI-NKF, AJKD. 2002;39(Suppl 1) & Ann Intern Med 2007
3,3%
3,0%
4,3%
0,3%
PREVALÊNCIA DA DRC DE ACORDO COM A FG
5,7%
5,4%
5,4%
0,4%
NHANES(99-2004)
7.020.000
520.000
ESTÁGIOS
IV + V
III
II
I
DOENÇA RENAL CRÔNICA NO BRASIL
7.020.000
7.410.000
Controle da pressão arterialControle da glicemia
Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHEstágio zeroGrupo de risco
Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHMICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA
Estágio 1ClCr ≥ 90
Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH
Estágio 2ClCr 60 - 89
IdemAnemia, doença óssea, acidose
Contraste, correção drogas
Estágio 3ClCr 30 - 59
IdemTRS
Estágio 4ClCr 15 - 29
TRSEstágio 5ClCr < 15
Recomendações1. Pressão Arterial < 130 x 85 mmHg
< 125 x 75 mmHg (se proteinúria)
2. Glicemia: < 110 mg/dl Hemoglobina glicada: < 7%
3. Albuminúria < 30 mg em 24 horas
4. Sal < 5,0 g5. Não fumar6. Colesterol < 200 mg/dL LDL < 100 mg/dL Triglicérides < 150 mg/dL7. IMC 20 - 25
Controle e eventos no diabetes
StrokeAny Diabetic
EndpointDM
DeathsMicrovascularComplications
-50
-40
-30
-20
-10
0
% R
educ
tion
In R
elat
ive
Risk
Tight Glucose Control (Goal <6.0 mmol/l or 108 mg/dL)
Tight BP Control (Average 144/82 mmHg)
32%
37%
10%
32%
12%
24%
5%
44%
Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.
*
*
**
*P <0.05 compared to tight glucose control
Inibidor de ECA em diabéticos normotensos - proteinúria
Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 1993;329(20):1456-1462.
% with doubling of
baseline creatinine
100
75
50
25
00 1 2 3 4
Baseline creatinine >1.5 mg/dL
Captopriln=207
Placebon=202
P<.001
Years of follow-up
QUEM IRÁ DIAGNOSTICAR?
O NEFROLOGISTA?
IBGE-Municípios por número de habitantes-2007
Total 5 564 Até 5.000 hab. 1.371 5.001 a 20 000 hab 2.582 20 001 a 100 000 hab. 1.344 100 001 a 500 000 hab. 231Mais de 500 000 hab. 36
População brasileira: IBGE-09/03/2009 : 190.793.938 habitantesÁrea: 8.514.215,3 km²
População usuária do SUS-75% (99,1% a 66%) : 141.374.648
Brasil - dimensão continental e desigualdades
2006
Distribuídos em 315 municípios
•190.793.938 brasileiros 5.564 municípios:
• 8.185.286 habitantes no Ceará 16,5% = 918.389
• 2.431.415 habitantes em Fortaleza 16,5% = 272.804
COMO DIAGNOSTICAR?
Programas incentivados pelo Governo Federal (PAB
ampliado)• Imunizações• DST/AIDS• Hanseníase• Tuberculose• Hipertensão Arterial• Diabetes• Asma
E a Doença Renal?CADÊ?
Alteração no sedimento urinário
Lesão endotelial
• Albuminúria normal até 30 mg• Microalbuminúria: 30 – 300 mg• Proteína no exame de urina: > 150 mg
Grupo de risco para DRCExame de Urina
ProteínaNegativa Positiva
Microalbuminúria proteinúria de 24 horas
COLETA
Urina de 24 horas-Proteinúria: >150 mg-Microalbuminúria: 30 – 300 mg
Amostra isolada de urina corrigir pela creatinina urinária-Proteinúria: > 200 mg/g creatU-Microalbuminúria: 30 – 300 mg/g creatU
Ritmo de Filtração Glomerular
• Clearance de Creatinina = Depuração
Clear Cr (ml/min) = Cr urinária x volume U Cr plasmática
Clearance de Creatinina Estimado (fórmula de Cockcroft-Gault):
Clear Cr (ml/min)=(140 – idade) x peso * Cr plasmática x 72 * mulheres x 0,85
Estágios da DRC: 1 2 3 4 5
Creatinina (mg/dL)Filtração glom
erular (mL/m
in/1,73 m2)
Idad
e (a
nos)
Sexo feminino
Rita M.R. Bastos e Marcus G. Bastos (JBN, 2005)
Risco de Doença Renal Crônica – DRC
Estágio Clcr
0 90
1 90
260-89
330-59
415-29
5 15
Lesão renal com insuficiência renal leve
Lesão renal com insuficiência renal moderada
Lesão renal com insuficiência renal severa
Lesão renal com insuficiência renal terminal ou dialítica
Grupos de risco
Sem lesão renal, função normal.
Lesão renal (microalbuminúria, proteinúria), função preservada, com
fatores de risco
Classificação do Estágio da DRC
Clcr ml/min = (140 – idade) x peso x (0,85 se mulher) 72 x creatinina sérica mg/dL
2-Presença de alterações do sedimento urinário (microalbuminúria, proteinúria)
Diagnóstico de DRC:1-Identificação dos Grupos de risco Diabetes Mellitus
Hipertensão Arterial
História Familiar de DRC
3-Diminuição do clearance de creatinina (utilizar a fórmula de Cockcroft-Gault, a partir da creatinina sérica)
>
>
Grupo de risco
Exame de urina tipo 1
+ Proteína -
Proteinúria microalbuminúria
Caso clínico 1• Mulher, 55 anos, diabética tipo 2, pressão
arterial, glicemia e urina tipo 1 normais.
( ) retorno anual( ) repetir exame de urina( ) microalbuminúria amostra isolada( X) microalbuminúria de 24 horasObs: amostra isolada corrigida pela creatU
Caso clínico 2 • Mulher, 20 anos, assintomática, peso 60
kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,7. Depuração de creatinina?
(X) 121 ml/min( ) 100 ml/min( ) 95 ml/min( ) 90 ml/min
Caso clínico 3 • Mulher, 75 anos, assintomática, peso 62
kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,8. Depuração de creatinina?
( ) 100 ml/min( ) 90 ml/min( ) 70 ml/min(X) 60 ml/min
Recomendações1. Pressão Arterial < 130 x 85 mmHg
< 125 x 75 mmHg (se proteinúria)
2. Glicemia: < 110 mg/dl Hemoglobina glicada: < 7%
3. Albuminúria < 30 mg em 24 horas
4. Sal < 5,0 g5. Não fumar6. Colesterol < 200 mg/dL LDL < 100 mg/dL Triglicérides < 150 mg/dL7. IMC 20 - 25
ESTÁGIOS
0
100
200
300
400
500
600
ESTAGIOS
EST 1EST 2EST 3EST 4EST 5TOTAL
549
33
106
235 (42,8%)
107
68
Centro Estadual para Tratamento de Doenças Renais do Vale do Paraíba
CAUSAS DA DRC
0
100
200
300
400
500
600
CAUSAS DRC
DMHASINDETERMGNCUROLOGTOTAL
546
268
170 (31,1%)
263 (48,1%)
79 (14,4%)
COMPARAÇÕES ADMISSÃO X ATUAL
ADMISSÃO ATUAL % PACIENTES NO ALVO*
GLICEMIAMg/dl
147(n 78)
111(n 268)
35% x 49,6%p0,002
COLESTEROL TOTAL
197(n 145)
185,3 (n 549)
55% x 64,8%p0,03
TRIGLICERIDES 166,3(n 140)
154,5(n549)
59% x 63%p0,034
PA SISTÓLICAmmHg
173(n 376)
142(n 544)
22% x 62%p0,0001
PA DIASTÓLICAmmHg
105(n 376)
85,3(n 544)
33% x 75,5%p0,0001
* ALVOS : Glicemia < 120; Colesterol Total < 200; Triglicerideos < 150; PAS < 140; PAD < 90
COMPARAÇÕES ADMISSÃO X ATUAL
DIABÉTICOS
ADMISSÃO ATUALn=268
GLICEMIA MÉDIAMEDIANADESVIO PADRÃOMÁXIMAMÍNIMO
USO DE INSULINA (%)
ESTÁGIO 4 (USO INSULINA)
GLICEMIA < 120 mg/dl
14713063,854455
111995750854
27% 44,7%
87,7%60%
49,6%35%
2° Nível de Atenção
CONTROLAR Terapia de
Substituição Renal
ABORDAGEM DA DRC
1º Nível de Atenção
PREPARAR Para Terapia de
Substituição Renal
RETARDAR
DRC
PREVENIR
DETECÇÃO PRECOCE
DRC INICIAR Terapia de
Substituição Renal