7/26/2019 10 SSFFAA Formulario Carga Familiar

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DA MES AO

IDENTIFICACIN DEL BENEFICIARIO

. . -

APELLIDO MATERNO

IDENTIFICACIN DE SOLICITANTE (Slo si es distinto del beneficiario):

. . - SI NO

IDENTIFICACIN DE CAUSANTES:

FECHA DE INICIO

DA MES AO DA MES

. . -

. . -

. . -

. . -

. . -

VER CDIGOS EN C UADROS AL DORSO

IDENTIFICACIN INSTITUCIONAL

. . -

Declaro bajo juramento que las personas invocadas como causantes de asignacion familiar viven a mis expensas y no recibenrentas Iguales o Superiores al 50% del Ingreso mnimo mensual a que se refiere el Art. 4 de la Ley N 18.806 (para estos efectos lapensin de orfandad no se considera renta); que no han sido invocadas ante otra entidad pagadora del beneficio y que los hijos,

DECLARACI N JURADA CAUSANTES MAYORES DE 18 AOS. nietos y otros menores de 18 aos, y los mayores de 18 aos son solteros y siguen cursos regulares en la enseanza media,normal, tcnica, especializada o superior en Instituciones del Estado o reconocidas por ste.Declaro, adems, conocer lo dispuesto en el Artculo 18 del D.F.L. N 150, de 1981, que sin perjuicio de la restitucin de las sumas

indebidamente percibidas, sanciona con presidio a quien percibe indebidamente la asignacin familiar, sea proporcionando

datos falsos o no comunicando la extincin del der echo al beneficio dentro del plazo de 60 das contados desde que acontece o

por otro medio fraudulento cualquiera.

La autorizacin conferida a los causantes que requieren acreditar la condicin de estudiantes, por los meses posteriores al

trmino de un periodo escolar y el inicio del siguiente slo tendr validez si se acredita prosecucin de los estudios. La no

Asimismo declaro ser: soltera (o) casada (o) acreditacin har exigible la devolucin de los beneficios percibidos en los referidos meses.

FIRMA(S) CAUSANTES(S): NOTA: Las pensiones bsicas solidarias son incompatibles con el beneficio de asignacin familiar1. ______________________________________________________2. ______________________________________________________3. ______________________________________________________4. ______________________________________________________

5. ______________________________________________________

N DE CUENTA

Declaro bajo juramento vivir a expensas del beneficiario, nodisfrutar de una renta igual o superior al 50 % del ingresomnimo mensual a que se refiere el Inciso 1, del Art. 4 de laLey N18.806

TELFONO/CELULARCIUDAD CORREO ELECTRNICO

SOLICITUD DE ASIGNACIN FAMILIAR Y MATERNAL

(Anexo N 1 Circular SUCESO N 2511 de fecha 26 de Febrero de 2009)

TIPODE

CAUSANTE

SEALAR

PARENTESCO

RUN

RUN

REGIN

NOMBRE O RAZN SOCIAL

5.-

TIPO

BENEFICIO

CIUDAD

FECHA DE

NACIMIENTO

CDIGO

SEXO

RUT

DECLARACIN JURADA DEL BENEFICIARIO (A) SOLICITANTE

FIRMA DEL SOLICITANTE

3.-

4.-

RESPUESTA A LA SOLICITUD

USO EXCLUSIVO DE LA ENTIDAD ADMINISTRADORA

BENEFICIO SOLICITADO

AO APROBADO RECHAZADO

APELLIDO PATERNO

COMUNADOMICILIO: CALLE

DOMICILIO: CALLE

N DEPTO

NOMBRES

TELFONOCORREO ELECTRNICO

CDIGO TIPO

BENEFICIARIO

"03

SOLICITA PAGO DIRECTO DEL BENEFICIO

(Marcar con una Xopcin seleccionada)RUN

REGINCOMUNA

NOMBRE O RAZN SOCIAL

DEPTON

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

1.-

2.-

OFICINA DE PARTESSUBSECRETARA PARA LAS FUERZAS ARMADAS

VILLAVICENCIO N 364, PISO 10, SANTIAGO, CORREO 22,CASILLA 330, CORREOS DE CHILE, SANTIAGO

FECHA SOLICITUD

CORREO ELECTRNICO

SIMPLEDUPLO

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Cdigo DOCUMENTACIN DE RESPALDO POR TIPO DE CAUSANTE

"01 C NYUGE (Mujer)1- Certificado de Matrimonio.

"02 C NYUGE INV LIDO1- Certificado de Matrimonio.2- Resolucin de invalidez emitida por la COMPIN, correspondiente al domicilio.

"04 HIJO, INCLUIDO EL ADOPTADO Y EL HIJASTRO, MENOR DE 18 A OS1- Certificado de Nacimiento del causante.2- Hijastros, debe presentar Certificado de Matrimonio del beneficiario.

"05 HIJO, INCLUIDO EL ADOPTADO Y EL HIJASTRO INVLIDO SIN LMITE DE EDAD ASIGNACION FAMILIAR1- Certificado de Nacimiento. ASIGNACION MATERNAL2- Resolucin de Invalidez emitida por la COMPIN, correspondiente al domicilio. DUPLO3- Hijastros, debe presentar Certificado de Matrimonio del beneficiario.

"06 HIJO INCLUDO EL ADOPTADO Y EL HIJASTRO ENTRE 18 Y 24 AOS (ESTUDIANTES) CODIGOS POR TIPO DE BENEFICIARIO1- Certificado de Nacimiento del causante. DETALLE2- Certificado de alumno regular, el cual debe ser presentado con la misma periodicidad de los estudios (semestral o anual). TRABAJADOR DEPENDENDIENTE3- Hijastro, debe presentar Certificado de Matrimonio del beneficiario. TRABAJADOR INDEPENDIENTE

"07 NIETOS Y BISNIETOS HASTA LOS 18 AOS, HURFANOS DE PADRE Y MADRE O ABANDONADOS POR STOS PENSIONADO1- Certificado de Nacimiento del causante. SUBSIDIADO DE CESANTA2- Cert ificado de Nacimiento del padre o madre del menor segn corresponda. En caso bisnieto agregar certificado de nacimiento del abuelo, segn cor responda. SEGURO DE CESANTA FOND O S OL ID ARIO3- Tratndose de hurfanos, Certificado de Defuncin de ambos padres del menor. INSTITUCIONES RECONOCIDAS POR EL ESTADO4- En caso abandonado, Informe Social que acredite el abandono de ambos padres. PERSONAS NATURALES CON MENORES A SU CARGO

"08 NIETOS Y BISNIETOS INVLIDOS SIN LMITE DE EDAD HURFANOS DE PADRE Y MADRE O ABANDONADOS POR STOS SUBSIDIADO POR DISCAPACIDAD MENTAL1- Certificado de Nacimiento del causante.2- Resolucin de invalidez emitida por COMPIN c orrespondiente al domicilio del causante.3- Certificado de Nacimiento del padre o madre del menor, segn corresponda. En caso de bisnieto, Certificado de Nacimiento del abuelo o abuela, segn corresponda.4- Tratndose de hurfano, presentar Certificado de Defuncin de ambos padres.5- En caso de abandono, Informe Social que acredite el abandono de ambos padres.

"09 MADRE VIUDA1- Certificado de Nacimiento del beneficiario.2- Certificado de Matrimonio de la madre.3- Certificado de Defuncin del cnyuge de la madre.

"10 ASCENDIENTE MAYOR DE 65 A OS1- Certificado de Nacimiento del beneficiario.2- Certificado de Nacimiento del ascendiente invocado como causante.3- Certificados de Nacimiento de descendientes, si el beneficiario es nieto.

"11 ASCENDIENTE INV LIDO SIN LIMITE DE EDAD1- Certificado de Nacimiento del beneficiario.2- Resolucin de invalidez emitida por la COMPIN correspondiente domicilio causante.3- Certificado de Nacimiento del ascendiente invocado como causante.4- Certificados de Nacimiento de descendientes, si el beneficiario es nieto.

"17 NIETOS Y BISNIETOS HU RFANOS DE PADRE Y MADRE O ABANDONADOS POR STOS ENTRE 18 Y 24 A OS (ESTUDIANTES)1- Certificado de Nacimiento del causante.

2- Certificado de alumno regular (presentar con la misma periodicidad de los estudios).3- Certificado de Nacimiento del padre o madre del menor, segn corresponda. En caso de bisnieto, Certificado de Nacimiento del abuelo o abuela, segn corresponda.4- Tratndose de hurfano, presentar Certificado de Defuncin de ambos padres.

"18 NI OS HU RFANOS O ABANDONADOS MENORES DE 18 A OS AL CUIDADO DE ALGUNA INSTITUCI N1- Certificado de Nacimiento.2- Resolucin u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de proteccin dispuesta por sentencia Judicial.

"19 NI OS HU RFANOS O ABANDONADOS ENTRE 18 Y 24 A OS (ESTUDIANTE) AL CUIDADO DE ALGUNA INSTITUCI N1- Certificado de Nacimiento del causante.2- Resolucin u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de proteccin dispuesta por sentencia Judicial.3- Certificado de alumno regular (en la misma periodicidad de los estudios).

"20 NI OS HU RFANOS O ABANDONADOS INV LIDOS AL CUIDADO DE ALGUNA INSTITUCI N1- Certificado de Nacimiento del causante.2- Resolucin u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de proteccin dispuesta por sentencia Judicial.3- Resolucin de invalidez emitida por la COMPIN, correspondiente al domicilio.

"21 TRABAJDORA EMBARAZADA1- Certificado que acredite 5 mes de embarazo, emitido por matrona o mdico del servicio de salud pblica.

"22 C NYUGE EMBARAZADA1- Certificado de Matrimonio.2- Certificado que acredite 5 mes de embarazo (Idem anterior).

"26 MENOR A CARGO DE PERSONA NATURAL POR MEDIDA DE PROTECCI N, MENOR O IGUAL A 18 A OS DE EDAD1- Certificado de Nacimiento del causante.2. Resolucin u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de proteccin dispuesta por sentencia Judicial.

"27 MENOR A CARGO DE PERSONA NATURAL POR MEDIDA DE PROTECCI N INV LIDO DE CUALQUIER EDAD1- Certificado de Nacimiento del causante.2- Resolucin u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de proteccin dispuesta por sentencia Judicial.3- Resolucin de invalidez emitida por la COMPIN, correspondiente al domicilio.

"28 MENOR A CARGO DE PERSONA NATURAL POR MEDIDA DE PROTECCI N ENTRE 18 Y 24 A OS (ESTUDIANTE)1- Certificado de Nacimiento del causante.2- Resolucin u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de proteccin dispuesta por sentencia Judicial.3- Certificado de alumno regular (en la misma periodicidad de los estudios).

CODIGO

12

MASCULINOFEMENINO

3

CODIGO12

DETALLE

1

CAUSANTES DE 18 AOS Y MS: Deben presentar adems, una declaracin jurada indicando que vive a expensas del benficiario y que no recibe rentas iguales o superiores al 50% del ingreso mnimo mensual (referido en el Art. 4 de la LeyN18.806) y de su soltera cuando corresponda.

CODIGO POR SEXOCODIGO DETALLE

CODIGO POR TIPO DE BENEFICIO

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2

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