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Parcours de soins • parcours de santé • parcours de vie

Pour une prise en charge adaptée des patients et usagers 

SGMCAS/mai 2012

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Sommaire

■ Définitions■ Déterminants■ Enjeux■ Initiatives■ ARS et parcours prioritaires■ Leviers pour agir■ Feuille de route du SG pour 2012

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Définitions

■ Un parcours se définit comme la prise en charge globale du patient et de l’usager dans un territoire donné, avec une meilleure attention portée à l’individu et à ses choix,

■ nécessitant l’action coordonnée des acteurs de la prévention, du sanitaire, du médico-social et du social,

■ et intégrant les facteurs déterminants de la santé que sont l’hygiène, le mode de vie, l’éducation, le milieu professionnel et l’environnement.

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Définitions■ parcours de soins : soins de premiers recours,

hospitalisation évitable (urgences), hospitalisation à domicile, soins de suite et de réadaptation, Unité de soins de longue durée USLD et EHPAD ;

■ parcours de santé : parcours de soins articulé en amont avec la prévention primaire et sociale et en aval, avec l'accompagnement médico-social et social, le maintien et le retour à domicile ;

■ parcours de vie : parcours de la personne dans son environnement : scolarisation, prévention de la désinsertion professionnelle, réinsertion, logement...

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Déterminants

■ La progression des maladies chroniques

► la prise en charge de ces maladies multiplie les intervenants ;► elle réduit la place des soins aigus curatifs au profit des autres prises en charge.

■ La spécialisation croissante des professionnels de santé► l’optimisation des parcours des patients et des usagers s’impose comme une nécessité.

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Enjeux■ Permettre aux personnes d’avoir accès à des parcours

lisibles, accessibles, complets et de qualité, pour une prise en charge globale et coordonnée de leurs besoins ;

■ Répondre à une recherche d’équité et d’égalité d’accès à la santé ;

■ Satisfaire la demande des patients et de leur entourage en adaptant les soins et services aux besoins de la population ;

■ Fluidifier les prises en charge par différents leviers ;

■ Rationaliser et améliorer l’efficience de l’ensemble de l’offre de soins et de santé.

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Les initiatives

■ Au niveau national, de nombreuses initiatives existent depuis 10 ans, elles sont portées par :

► le ministère : plans de santé publique, Alzheimer, AVC, obésité,…

► l’assurance maladie et les complémentaires : programmes Sophia, PRADO…

► les agences et les opérateurs, INCA, ANAP...

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Les initiatives■ de nombreux outils

organisationnels et financiers ont été mis en place :réseaux, filières, CHT de territoire, maison de santé, MAIA, coopérations interprofessionnelles, CAPI, nouveaux modes de rémunération…

■ des expérimentations ont été engagées sur l’optimisation des parcours des personnes âgées.

Ces initiatives ne mobilisent qu’une partie restreinte des acteurs et ne touchent pas l’ensemble des organisations et des financements.

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Aujourd’hui, les ARS sont, de par leurs missions, la clé de

voûte du bon fonctionnement des parcours.

► La problématique des parcours est présente dans l’ensemble des PRS.

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Les parcours prioritaires dans les PRS

■ personnes handicapéesDes actions parmi d’autres :

► développer le dépistage précoce,► accompagner la scolarisation, puis l’insertion professionnelle, ► personnaliser l’offre sanitaire et médico sociale et favoriser le maintien en milieu de vie ordinaire, ► renforcer l’aide aux aidants, ► identifier des solutions de répit ou d’accueil en urgence.

2,7% de la population en situation de handicap en France

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Les parcours prioritaires dans les PRS

■ personnes âgées

Des actions parmi d’autres :

► développer le diagnostic précoce et la prévention de la perte d’autonomie,► favoriser le maintien à domicile,► adapter l’offre sanitaire et médico sociale, articuler l’hospitalisation et la médecine de ville► soulager les aidants familiaux,► développer une offre adaptée pour en direction de populations spécifiques (Alzheimer, personnes, troubles envahissants du comportement, etc).

De 2010 à 2060, le nombre des personnes âgées de plus de 80

ans passera de 2,5 millions à 8,5 millions

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Les parcours prioritaires dans les PRS

■ maladies chroniques

Des actions parmi d’autres :

► renforcer la prévention et le dépistage, développer l’information et les lieux d’écoute,► optimiser le gradation des soins afin d’améliorer la qualité des soins et la qualité de vie du patient,► favoriser l’accès aux soins des populations les plus vulnérables et réduire les inégalités territoriales,► améliorer la coordination des acteurs et orienter l’offre de santé vers une prise en charge pluridisciplinaire,► développer les applications de télémédecine.

En France, 1es maladies chroniques touchent 15 millions de

personnes

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Les parcours prioritaires dans les PRS

■ mères, enfants, périnatalité

Des actions parmi d’autres :

► mieux maîtriser le projet de grossesse,

► renforcer la prévention,

► mieux accompagner les grossesses à risque(femmes obèses, comportements additifs) et celles des femmes en difficulté,

► veiller à l’accompagnement sanitaire et social dès la sortie de maternité,

► améliorer la santé des enfants (naissances prématurées, troubles évitables, asthme,…).

Avec 827 000 naissances en 2011, la France est en tête

des pays européens en terme de fécondité

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Les parcours prioritaires dans les PRS

■ jeunes, addictions

Des actions parmi d’autres :

► renforcer la prévention et le

dépistage, ► accompagner le jeune et son entourage pour un état de bien-être physique, mental et social,

► lutter contre le recours tardifs aux soins,

► développer un accueil et une prise en charge somatique et psychiatrique et sociale des addictions.

Les jeunes de 15 à 25 ans représentent 13% de la population

française

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Les parcours prioritaires dans les PRS

■ accès à la santé pour les personnes en situation de précarité et les détenus

Des actions parmi d’autres :

► améliorer l’accessibilité aux soins, géographique, financier et culturelle,► favoriser l’accès aux transport pour les personnes éloignées des dispositifs de prévention et de soins,► développer l’intervention de pairs et de médiateurs formés,► développer un parcours domicile -détention et organiser les relais sanitaires et sociaux à la sortie de prison.

En 2011, 9 millions de personnes connaissent d’importantes difficultés de

logement, 150 000 sont sans domicile fixe

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Synthèse : principaux leviers pour agir

Plusieurs leviers ont été identifiés par les ARS pour mettre en

place des parcours personnalisés, cohérents et coordonnés :

■ la mise en place d’une action concertée sur les déterminants

de santé : nutrition, activité physique, environnement, alcool, tabac…

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Synthèse : principaux leviers pour agir

■ l’amélioration de la connaissance des facteurs de risques des pathologies et leur repérage précoce ;

■ la mise en place d’actions ciblées sur des populations vulnérables ;

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Synthèse : principaux leviers pour agir

■ la structuration de filières complètes de prises en charge, de la prévention à l’accompagnement médico social et social, en passant par la médecine de ville et les soins ambulatoires et hospitaliers ;

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Synthèse : principaux leviers pour agir

■ la mise en place d’un maillage territorial fin permettant la structuration du premier niveau de recours, la gradation de la prise en charge, l’efficacité et la qualité des soins ;

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Synthèse : principaux leviers pour agir

■ le développement d’alternatives à l’hospitalisation ;

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Synthèse : principaux leviers pour agir

■ le déploiement d’un « dossier de vie » informatisé pour suivre la trajectoire de chaque patient et offrir un outil de liaison et de communication entre les différents intervenants ;

■ le décloisonnement des secteurs et la formalisation de coopérations ;■ une évolution des modes de financement permettant la transversalité des prises en charge.

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Feuille de route du SG pour 2012

■ identification des points de ruptures et des solutions à mettre en place au niveau national ; leviers réglementaires, financiers, SI, etc ;

■ information des ARS sur les initiatives portées au niveau national  et veille sur la déclinaison régionale des outils nationaux (guides, appels d’offre, …) ;

■ échange de pratiques entre les ARS et auprès des directions et caisses nationales : ateliers interrégionaux, plate-forme collaborative ;

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Feuille de route du SG pour 2012

■ développement d’outils et de méthodes ; bases de données, guides, cartographies,…

■ déploiement de prototypes  de parcours pour les personnes âgées en risque de perte d’autonomie (rapport HCAAM de juin 2011) ;

■ engagement d’une démarche de travail sur d’autres parcours : diagnostic, appui aux expérimentations, élaboration puis pilotage d’un programme national inter-ARS d’optimisation du parcours.