EVALUACIÓN REUMATOLÓGICA. Dra. Paula Pastenes Montaño. (17-11-2012)

90% de los casos MC: DOLOR

ANAMNESIS:

¿El problema es regional o generalizado, simétrico o asimétrico, periférico o central?

¿Es agudo, subagudo o crónico?

¿Es progresivo?

¿Los síntomas sugieren inflamación o daño (reversible o secuela)

¿Hay evidencias de un proceso sistémico? ya sea a nivel renal, pulmonar, cardiaco.

¿Hay compromiso extra articular?

¿Hay pérdida funcional o discapacidad?

¿Hay historia familiar de un problema similar o relacionado?

DOLOR:

-Forma de inicio: repentino o progresivo.

-Tiempo de evolución.

-Localización: definir el sitio del dolor.

-Características: tipo, intensidad, permanente o intermitente, migratorio, irradiación, simetría

-Horario de presentación: al despertar, toda la noche, o aparece durante el transcurso del día.

-Factores agravantes y atenuantes: un dolor mecánico se les va a pasar a los pacientes con reposo, mientras

que un dolor inflamatorio se alivia con la actividad,

-Síntomas asociados: buscar tos, alteraciones piel, diarrea, buscar compromiso extraarticular.

REVISIÓN POR SISTEMAS

Ulceras orales / genitales:

LES y enfermedad de Behcet. Las úlceras orales son dentro de la boca. Son blanquecinas, redondeadas distinto tamaño, dolorosas, múltiples, duran 3 o 4 semanas.

Alopecia: Signo frecuente en pacientes reumatológicos. Inespecífica.

Fotosensibilidad

Le arden los ojos al salir a la calle, la exposición solar produce reacción alérgica.

Eritema malar

El eritema malar se forma en la zona de las mejillas, nariz y puede comprometer los párpados. Puede ser evanescente No confundir con rosácea, si toma algo caliente y se pone rojo eso es rosácea, mas frecuente asociado a acné.

Raynaud

El Raynaud tiene 3 fases: Blanca, Morada o cianótica, Eritematosa. Para ser verdadero tiene que tener las 3 fases. Ojo: puede ser un único dedo, También referido en los pies.

Artralgias/Artritis No saben localizar el dolor. Ej, si las MTCF están afectadas orienta a AR.

Orinas espumosas

Pérdida de proteínas. Nefritis lúpica o Vasculitis.

Amaurosis fugax

¿ha perdido la visto y se le ha aparecido así en segundos? Por ejemplo en pacientes con arteritis de células gigantes

Claudicación mandibular También en arteritis de células gigantes.

¿usted se cansa, duele o tienen que parar cuando mastica?

Xerostomía / Xeroftalmia

Sensación de arena en los ojos, dificultad de lagrimeo Sequedad bucal.

Parotiditis

Es un signo de Sd de Sjogren. Es recurrente. (diferenciar de pcte con cálculo en las glándulas)

Ojo rojo Rojo, dolor o alteración visual. La mayoría de las veces es unilateral.

Diarrea

Cuadros esporádicos, asociado a sangre o mucosidad. Hay una artritis asociada a enfermedad enteropática, también artritis reactiva, que son derivadas de infecciones digestivas y que se da por mo como Shigella, los que producen cuadros disentéricos.

Uretritis / ITU

Se asocia a artritis reactiva, ver si hay monoartritis en pacientes jóvenes secundaria a uretritis gonocócica o no gonocócica.

Entesitis

Inflamación de los tendones, el talón, zona más frecuente, se asocia a artritis sero negativa. Paciente con artritis psoriática, de predominio de EE.II

Fiebre

Baja de peso

La presencia de estas nos habla de un compromiso sistémico, sobre todo si hay síntomas de la enfermedad de larga data.

EXAMEN FISICO:

Telangectasias:

Sindrome de Crest, aparte del rostro, en el resto del cuerpo. Si uno tiene duda buscar en conjuntiva y en la mucosa oral.

Cicatrices: Pacientes con LES lupus discoide o cutáneo que dejan placas de cicatrices en el cuero cabelludo.

Placas psoriáticas Eritematosa, de tamaño diverso y tono rojo oscuro,

bordes delimitados y habitualmente cubierta de escamas. Pitting:

Punteado a nivel de las uñas que se asocia a psoriasis, además de la onicodistrofia.

Alteraciones de la microcirculación

Buscarlo en el lecho de las uñas, se ve un punteado rojo en enfermedades como ES o Crest Frecuente en pctes con Raynaud verdadero.

Púrpura

Se asocian a vasculitis. Ya sea cutánea, reumatoide, lúpica, etc.

Úlceras Buscar úlceras en la boca

Esclerodactilia

Engros. de la piel en la parte distal de los dedos o el aguzamiento de los dedos en pacientes con ES. Piel brillante, tirante, no es posible hacer pliegue. Piel inflamada, no pueden doblar las articulaciones.

Calcinosis Quistes blancos en la piel, se rompen espontáneamente y sale un polvo blanco. No duele. También se asocia a ES o Crest. Pueden aparecer en zonas de apoyo, codos, rodillas.

Eritema nodoso

En cara anterior de la pierna, muy dolorosas, fiebre, CEG. Puede ser un cuadro aislado o con vasculitis tipo Behcet o Sarcoidosis.

En el examen articular:

Score DAS 28 en la artritis reumatoide que examina 28 articulaciones (puntos en rojo).

- Hombros

- Codos

- Muñecas

- Metacarpofalángicas

- interfalángicas proximales

- rodillas

- Incluir tobillo y articulaciones de los pies en la palpación

EXAMEN ARTICULAR

Observación: asimetrías, cambio de coloración, deformidades

Palpación: buscar puntos de dolor.

Evaluar rangos de movimiento: Paciente con inflamación de las articulaciones tienen limitación de los rangos

articulares.

Las articulaciones MTCF y las IF proximales son las que más se comprometen en la AR.

*En AR el compromiso parte inicialmente en los pies.

LABORATORIO

Usamos laboratorio general para ver Parámetros inflamatorios: VHS, PCR alta, aumento de

plaquetas reactiva a una inflamación, anemia en enfermedades más crónicas

Serología.

Técnicas de laboratorio

Inmunofluorescencia indirecta (IFI):

Técnica cualitativa más utilizada, ve la presencia de fluorescencia,

no se puede cuantificar cuanto anticuerpo está presente.

Se basa en el reconocimiento de los anticuerpos que reconocen

estructuras antigénicas de células nativas.

Interacción entre un anticuerpo anti-inmunoglobulina humana y la

fracción FC de IgA, IgG o IgM

Estos son los principales anticuerpos que se identifican ANA, DNA ANCA

Ensayo inmunoenzimático (ELISA): usa una enzima para poder evidenciar la presencia del anticuerpo,

puede ser una peroxidasa que va a ir unida a un anticuerpo que va a reconocer al anticuerpo que estamos

buscando, después de adicionar el sustrato, sobre cual actúa esta enzima, se produce una reacción

colorimétrica que se ve con un espectrofotómetro, mientras más color se forme en la placa, más anticuerpo

presente.

¿Cuál es la diferencia con la inmunofluorescencia

indirecta?: permite cuantificar la cantidad del anticuerpo,

lo que lo hace un poco más específico.

Hay distintos tipos de ELISA: Directa,

indirecta o sandwich

Utiliza distintos tipos de

inmunoglobulinas

Utiliza anticuerpos contra la region FC de

cualquier Ig, marcados con enzimas

como peroxidasa o fosfatasa alcalina

Sirve para medir distintos anticuerpos

como el perfil ENA, CCP (AR) SAF

(síndrome antifosfolipidos), MPO, PR3

(anticuerpos de vasculitis), Prot P

ribosomal (compromiso neuropsiq. En

LES)

Nefelometría:

Evalúa la reacción inmunológica y la dinámica de formación de complejos inmunes, midiendo el aumento de

la intensidad de la luz dispersada por los inmunocomplejos. Podemos determinar la presencia de

Complemento (C3/C4) y factor reumatoide.

Radioinmunoprecipitación de Farr (DNA):

Es un radio inmuno ensayo que utiliza un elemento radioactivo. Permite determinar y cuantificar el

anticuerpo contra DNA que se utiliza en LES, Mientras más anticuerpo haya, más activo va a estar el

paciente y más probabilidad de tener compromiso renal. Importante medir los anticuerpos con las dos

técnicas.

Se incuba suero con DNA recombinante de doble hebra marcado con I125 radioactivo y se

agrega sulfato de amonio para precipitar complejos inmunes

Látex:

Técnica de aglutinación que mide la fijación de partículas de látex cubiertas con anticuerpos. Se utiliza

exclusivamente para el FR

Colocan la gota del químico que utilizamos para determinar el anticuerpo y colocamos una gota del suero

del paciente. Puede titularse.

Si es negativo: la gota va a ser homogénea, no habrá reacción.

Si es positivo: se ven grumos, aglutinar y va a aparecer aglutinaciones en el borde de la gota.

ANTICUERPOS

FACTOR REUMATOIDE: Significativos títulos mayores de 1:80 o mayores de 50 UI/ml

Es un Auto anticuerpos de tipo IgM que va dirigido contra la fracción constante FC de las Ig. (También se ha

descrito en pacientes con déficit de IgA y en contra de la IgE que es la que se asocia en alérgicos). Es

Inespecífico el FR, es positivo en muchas enfermedades

Método de detección: Látex, Nefelometria, ELISA/RIA

* (+) enfermedades no reumatologicas: Endocarditis bacteriana, Hepatitis B y C, autoinmune, Alveolitis

fibrosante, Silicosis, Cirrosis Biliar Primaria, TBC, Sífilis.

* Reumatología (+): AR, Sd de Sjogren (75%), Crioglobulinemia, Enf mixta TC (50%), LES (30%), AIJ, A.

Psoriatica (5-10%),

En Artritis Reumatoide: Es muy Sensibilidad 70 – 80%, pero baja Especificidad 30 -70% (a >titulo < E).

Presente entre un 70% - 90% de los casos en AR. Puede estar (+) años antes de la aparición de AR, hasta 5

años antes de que aparezca.

Su presencia predice una enfermedad más agresiva

Esta (+) 5-7% de la población sana, puede estar (+) FR por herencia, pero no hace la enfermedad.

Está (+) 15-20% de pacientes de tercera edad sanos (>55)

ANTICUERPOS ANTI PEPTIDOCITRULINADO (CCP): Valor diagnóstico >50 U/ml.

Específicos para AR, Sensibilidad: 70%, Especificidad 95%. Si tiene FR(+) y este examen es positivo tengan la

certeza 100% que es AR.

Detectan antígenos como filagrina, vimentina, keratina y fibrina, que son partes de proteinas citrulinadas. La

citrulinación de proteínas es un proceso natural de células que van a entrar en apoptosis lo que no es

normal es que se generen anticuerpos contra esas proteínas y ahí es que está la patogenia de la

enfermedad.

Método de detección: ELISA

También puede estar presente en: en otros tipos de artritis como Artritis psoriática (8-16%), Síndrome de

Sjogren (7%), LES con artritis erosiva

Si tiene CCP (+) hace una enfermedad más grave, erosiva y en casos de artritis indiferenciada, que no

sabemos cuál es, lo más certero es la progresión a AR

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (AAN o ANA):

No es especifico de LES.

Anticuerpos contra estructuras del núcleo o estructuras

presentes en el citoplasma que provienen del núcleo

(ácidos nucleicos, histonas, enzimas, ribonucleoproteinas)

Método de detección: IFI, ELISA.

Se aceptan como (+) títulos > 1/40, títulos más bajos

también se asocia a positividad en pacientes sanos. Valor

1/160 son mas categóricos de daño.

Alto valor predictivo negativo para LES. Es decir si es

negativo, la probabilidad de que sea LES es baja. Bajo

valor predictivo (+) para LES (11-13%). Si es positivo no

orienta a LES porque también esta positivo en otras

enfermedades reumatológicas.

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (AAN) en IFI

Por eso se usa un sustrato especifico (células de cáncer laríngeo), porque son células con núcleo grande y

permanentemente en división.

En pacientes sanos (hasta 37%):

Título 1/160 discrimina mejor pacientes sanos de enfermos

Si son títulos bajos 1/40, 1/80 más probable que no tiene ninguna enfermedad inmunológica.

ANTICUERPOS ANTI DNA:

Específicos de LES.

Su presencia marca el sello diagnostico y de actividad en LES (S 70%, E 95% para LES)

Reconoce cadenas del DNA: Anticuerpos de tipo IgG contra formas de plegamiento B y Z del ADN tanto

nativo (doble cadena) como monocatenario

Métodos de detección: IFI, RIA (Técnica de Farr), ELISA

1.-patrón homogéneo: Se tiñe el núcleo de la célula en forma pareja

2.- patrón moteado Orienta enfermedad de Sjogren

3.- patrón periférico Se marca solamente la periferia del núcleo

4.- centrómero Se tiñe solamente en la célula en división.

Pueden estar presente en otras Otras ETC: Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo (24%), AR, Sindrome

Sjogren, esclerosis sistémica (>5%) detectados por ELISA

Cuando están positivos hablan de un Rol patogénico en daño renal en pacientes con LES; fijan complemento

La IFI se hace en un microorganismo que es la Crithidia luciliae que se usa como sustrato.

Cuando es positivo aparece teñido el núcleo de este microorganismo flagelado, Cuando es

negativo no se ven puntitos y se ve el citoplasma verde.

PERFIL ENA (Ac anti antígenos nucleares extractables)

Incluyen todos estos anticuerpos: Ro (SS-A), La (SS-B), Sm, RNP, Jo-1, Scl 70, dirigidos contra antígenos del

grupo de ribonucleoproteínas de pequeño y gran tamaño

Método de detección: ELISA

AC ANTIGENO CLINICA

Sm RNP asociados a pequeños ARN ricos en

uracilo

LES (30%)

U1 RNP RNP asociados a pequeños ARN ricos en

uracilo

EMTC (100%), LES (30%)

Scl 70 DNA topoisomerasa SSc difusa (40-75%, fibrosis pulmonar), CREST (15%),

EMTC (<5%)

Ro RNP asociados a pequeños ARN SS (46-70%), LES (35%), LES neonatal (85-95%), LES

cutaneo (80%), EMTC/PM /DM (<5%)

La RNP asociados a pequeños ARN

Del citoplasma

SS (40-50%), LES (15%, protector de daño renal)

Jo-1 Histidil ARN sintetasa PM/DM (35%, EIP, artritis Raynaud)

ANTICUERPOS ANTI CITOPLASMA DE NEUTROFILOS (ANCA):

Anticuerpos contra gránulos dentro de PMN y monocitos. En el PMN pueden estar distribuidos tanto en el

citoplasma como en la periferia del núcleo. Y esto nos va a dar los distintos patrones

C-ANCA Determina estos gránulos de citoplasma que se ve asi en la IFI. Núcleo se ve negro, significa que esta negativo, que no tiene anticuerpo. El citoplasma esta brillante, por lo tanto está reconociendo estos gránulos que están positivos en el citoplasma

P-ANCA Evalúa estas proteínas que son periféricas al núcleo, tienen este tipo de tinción. Por lo tanto la persona que hace IFI tiene que estar entrenada, porque es difícil distinguir si está positivo o qué patrón es.

Métodos de detección: IFI (ANCA p,c,x), ELISA (MPO, PR3)

Sensibles, pero no específicos para la detección de Vasculitis

Otras patologias: Infecciones crónicas, neoplasias, uso de PTU que puede inducir la aparición de estos

anticuerpos.

ANCA c (PR3): PAG / ANCA p (MPO): PAM

Patrón C-ANCA, este se asocia a la presencia de (PR3) Poliangeitis granulomatosa de wegener.

Patrón P-ANCA se asocia a la presencia del MPO. Poliangeitis microscópica

ESTUDIO SD ANTIFOSFOLIPIDOS (SAF):

Anticuerpos anti fosfolípidos: va dirigidos Ac contra proteínas plasmáticas con afinidad por fosfolipidos

Son estos: Ac anti cardiolipinas, Ac anti β2 Glicoproteína I, Anticoagulante lúpico

Método de detección: ELISA (ACL, β2GPI)

- El anticoagulante lúpico (LAC) es un test funcional que evalúa capacidad de Ac para prolongar TTPa

o Russel Viper Venom

- Produce alteración de la coagulación, si bien dice que es anticoagulante, el espectro que produce es

pro coagulante.

- Tiene un mayor riesgo de hacer trombosis.

- Esto se mide a través del veneno de serpiente que se ve que bloquea los efectos de los

anticoagulantes.

COMPLEMENTO: (C3/C4)

Aumentan con inflamación y disminuyen por consumo. En el caso del LES disminuyen o en

algunas fases de algunas vasculitis.

Si se evalúan a nivel sanguíneo y están bajos hay alguna enfermedad de tipo autoinmune

funcionando en el paciente.

Se asocian a actividad en LES, Crioglobulinas y nefritis post estreptocócicas

LÍQUIDO SINOVIAL: es muy importante para estudiar las artritis

Es un transudado: una mezcla de plasma enriquecido con ácido hialurónico. Se produce por ultrafiltración de

la red vascular en el tejido sinovial, mientras que el ácido hialurónico, una mucoproteína, producido por las

células sinoviales

Funciones: Lubricante, Disminuye fricción, Medio nutricional para el cartílago

Características Físicas

Evaluación microscópica (Recuento celular total y diferencial) Normal < 200 cels. Ojo >2000

células/mm3 se habla de artritis inflamatoria

Gram y cultivo

Lo normal Liquido amarillo claro

Liquido transparente Viscosidad: mayor a 3 cm porque es un mucopolisacarido. Si es menor de 3 es un líquido inflamatorio

Patológico Liquido turbio, hemático o con tinción hemática (hemartrosis) Puede ser una infección bacteriana o artritis por cristales.

Los cristales patológicos son los que están dentro de la célula.

a) Se habla de cristales con birrefringencia (+), ya que el microscopio de luz

polarizada uno aplica un haz de luz a la muestra y si ese haz de luz se

orienta en la misma dirección del cristal y el cristal se observa azul, eso

habla de una birrefringencia positiva.

- Si es B (+) SABEMOS que es Cristales de pirofosfato de calcio

b) Cristales con birrefringencia negativa es cuando uno coloca el haz de luz en

la misma dirección que el cristal y en este caso si es paralelo se observa

amarillo tiene birrefringencia (-) debido a que esta propiedad es una

característica especial de cada cristal.

SI es B (-) sabemos que es urato monosódico

COLOR ASPECTO VISCOSIDAD (CM)

RECUENTO WBC/MM3

CRISTALES

normal Amarillo Claro Transparente >3 cms <200 - PMN <25%

no

Artritis séptico Amarillo o Hemático

Turbio Purulento

<3 cms 2 mil-200 mil PMN>75%

no

Condrocalcinosis Amarillo Turbio <3 cms 2 mil-50mil PMN 70%

Pirofosfato de Calcio

Gota aguda Amarillo o Lechoso

Turbio <3 cms 2 mil-50mil PMN 70%

Urato

Artritis reactiva o síndrome de reiter

Amarillo Turbio <3 cms 2 mil-50mil PMN 70% Células Reiter

no

Discrasia sanguínea Paciente con hemartrosis, hemofilia.

Sanguinolento Turbio <3 cms Mil GR +++

no

LES Amarillo Claro Turbio <3 cms Mil-15 mil Células LE

no

Artritis reumatoide Amarillo Verdoso

Turbio <3cms 2-60mil no