Gestion des résidus végétaux et des sols contaminés avec ...
1 Etat des lieux: quels professionnels? Quels gestes/actes et quelles circonstances sont les plus à...
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Etat des lieux: quels professionnels?
Quels gestes/actes et quelles circonstances sont les plus à risque?
Combien de professionnels contaminés à ce jour et a-t-on des explications pour ces contaminations?
Pr. Elisabeth BOUVET, Maladies Infectieuses, CHU Bichat/GERES
Séminaire de formation SFLS : Accidents d’exposition au VIH10-11 février 2011, Paris
3
Accident Exposant au Sang (AES)=> Prise en compte récente ! (années 80)
• Définition (Circ. n° DGS/DH/98/249 du 20 avril 1998)
– Tout contact…• Percutané (piqûre, coupure…)
• Sur muqueuse (œil, bouche…)
• Ou sur peau lésée (eczéma, coupure antérieure)
– Avec du sang ou un liquide biologique souillé par du sang
• Accident du travail le plus fréquent dans les hôpitaux
1985
SIDA par piqûre de seringue : transmission par piqûre d’une injection virale à HTLV III provenant d’une patiente atteinte d’un SIDA africain. Le Concours Médical 1985;107;19:1904
PREMIERS CAS DE CONTAMINATIONS
DES PERSONNELS SOIGNANTS
5
Background - 1986
• 1ers cas de contamination professionnelle par le VIH en France– Neisson-Vernant C, et Al.
Needlestick HIV seroconversion in a nurse. Lancet 1986;2:814
– Oksenhendler E, et Al. HIV infection with seroconversion after a superficial needlestick injury to the finger. N Engl J Med 1986;315:582
Déclencheur de la prise en compte du risque lié aux AES chez les soignants
6
Agents pathogènes en cause(A.Tarantola, et al. Am J Infect Control 2006;34:367)
• Les 3 principaux– VIH
– VHC
– VHB
• Autres cas/pathogènes recensés– Plus de 50 pathogènes différents (virus, bactéries, parasites,
champignons)
– Dont: SIV, Paludisme, Syphilis, Fièvres hémorragiques…
8
Contamination virale des liquides biologiques
Risque selon le type de liquide biologique Virus Prouvé Possible Nul VHB Sang, liquides
biol. contenant du sang
Sperme, sécrétions vaginales, liq ascite, salive, LBA
Urines, selles
VHC Sang Sperme, sécrétions vaginales, LBA
Urines, selles, larmes, salive
VIH Sang, liquides biol. contenant du sang,
Sperme, sécrétions vaginales, LCR, liq ascite & amniotique, LBA
Urines, selles, larmes, salive
D’après le rapport Dormont 1996
9
Quel risque après un AES ?• 3 virus constituent l’essentiel du risque
• Des cas documentés de transmission d’autres pathogènes (Paludisme, syphilis, fièvres hémorragiques…)
Virus Nb* de personnes infectées
Taux de transmissionaprès APC**
Taux de transmissionaprès ECM**
Vaccin Prophy-laxie
VIH 150 000 0,3 % 0,03% Non Oui
VHC 550 000 0,5-3 % ? Non Non
VHB 300 000 30 % ? Oui Oui
Estimation du nombre de personnes infectées en France** APC = accident percutané, ECM = exposition cutanéo-muqueuses
Estimation du nombre de personnes infectées en France** APC = accident percutané, ECM = exposition cutanéo-muqueuses
Infections VIH professionnelles recensées dans le Monde
(PHLS-CDSC - 31/12/2002)
...Peu ou pas de données dans les PED
Cas USA Europe Reste du
Monde
Total
Documentés 57 35 14 106
Possibles 139 85 14 238
Total 196 120 28 344
Infections VIH professionnellesdans le monde
profession Cas certains Cas probables infirmiers laborantins
69% 39%
médecins 13% 12% chirurgien <1% 12% dentistes 0% 3% autres 18% 34%
(PHLS-CDSC - 31/12/2002)
Infections VIH professionnelles prouvées dans le monde
• Contact avec du sang : 90%
• Patient «SIDA» : 76,5%
• Exposition percutanée : 90%
• Aiguille artère ou veine : 70%
ES92
Estimation OMS mondiale des contaminations professionnelles par AES
• 40% de toutes les hépatites virales et 4,4 % des
infections VIH chez les professionnels de santé
• 3 millions de professionnels exposés à une piqûre
par an :
- 16 000 Hépatite C
- 66 000 hépatite B
- 200 à 5000 infections VIH
90% des cas en Afrique et Asie
14
Contaminations professionnelles par le VIH, Contaminations professionnelles par le VIH, le VHC et le VHB chez le personnel de santéle VHC et le VHB chez le personnel de santéLe point au 31 décembre 2009Le point au 31 décembre 2009
Surveillance réalisée par l’Institut de Veille Sanitaire(Florence LOT)
en collaboration avec le GERES http://www.invs.sante.fr/publications//2010/vih_vhc_vhb_personnel_sante_2009/
rapport_vih_vhc_vhb_personnel_sante_2009.pdf
• Surveillance initiée par le RNSP– En 1991 pour le VIH
– En 1997 pour le VHC
– Traitements / résistances
• Elargie au VHB en 2005 par l’InVS (ex-RNSP)
15
Définitions• Séroconversion professionnelle
– 1 AES– sérologie de base négative (8 jours avant/ 4 semaines après l’AES): Ac
anti-VIH négatifs; Ac anti-VHC négatifs; AgHBs et Ac anti-HBc négatifs
– séroconversion entre 4 semaines et 6 mois après l’AES: apparition des Ac anti-VIH; des Ac anti-VHC; de l’AgHBs ou des Ac anti-HBc
En l’absence d’une sérologie de base négative, un profil d’infection récente (Western Blot incomplet et/ou ARN-VIH positif et/ou Ag p24 positif suivi d’une positivation des Ac anti-VIH; ARN VHC positif avec Ac anti-VHC négatifs/se positiverons par la suite; présence d’IgM anti-HBc) dans les suites d’un AES permettra aussi de définir une séroconversion professionnelle.
• Infection présumée (VIH)- soignant VIH+- notion d’exposition professionnelle- pas d’autres facteurs de risque
16
Infections VIH professionnelles en France ( au 31 /12/2009)
• 14 séroconversions documentées
13 blessures par piqûre, 1 projection oculaire, 9 patients sources au stade sida
• 35 infections présumées
17 piqûres, 7 coupures, 3 contacts sanguins prolongés sur peau lésée (circonstances inconnues dans 8 cas)
17
18
Infections VIH professionnellesselon la profession
La profession est inconnue pour 2 infections présumées
12 13
1
5
5
4
4
2
1
Prouvées Présumées
Secouriste
Chirurgien/aide op
Dentiste/assistante
Personnel laboratoire
AS-Agent hospitalier
Médecin (hors chir)
Infirmière
Caractéristiques des cas=services et régions
19
20
14 séroconversions VIH documentées
• 12 infirmier(e)s, 1 interne, 1 secouriste• 13 piqûres avec aiguille creuse
• Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8• Hémoculture 2• Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1• Ponction pleurale 1• Gaz du sang 1
• 1 projection massive au visage (secouriste)
Accidents évitables
• Au moins 8 accidents évitables par l’application des précautions d’hygiène
• Rangement
• Recapuchonnage
• Aiguilles traînantes
21
22
• 8 pas de chimioprophylaxie
• 6 malgré une chimioprophylaxie
– 4 AZT dont 2 avec dose et durée correcte
– 1 AZT + DDI puis AZT seul au bout de 48h
– AZT (remplacé par D4T ) + 3TC + IDV
(trithérapie)
14 séroconversions VIH documentées
8 cas =pas de prophylaxie = pourquoi ?
23
24
Echecs de tri-thérapies post-exposition (1)
25
Echecs de tri-thérapies post-exposition (2)
26
Etude cas-témoin VIH (Cardo DM. New Engl J Med 1997;337:1485-90)
Facteurs de risque de contamination ( synthèse)• Blessure profonde
• Aiguille creuse de gros calibre
• Inoculation de sang
• Charge virale élevée ( primo-infection )
• Virus résistant au traitement post exposition
• Temps de contact > 15 minutes si projection
27
Profession Mécanisme AES Patient source
Traitement post-exposition Primo-infection
1ère sérologie positive
infirmière ponction pleurale
VIH+
(lymphadé-nopathie)
aucun J 26 J 68
infirmière prélèvement IV SIDA aucun 58 180*
infirmière prélèvement IV SIDA aucun 23 45
infirmière prélèvement IV SIDA aucun 12 39
infirmière prélèvement IV sous-vide
SIDA sous AZT
1h30 3 sem AZT 16 52
infirmière hémoculture VIH+
Lymphadé-nopathie
aucun non 87
infirmière prélèvement IV sous-vide
SIDA sous AZT
1/2h 4 sem AZT 18 112*
infirmière prélèvement IV sous-vide
SIDA aucun 14 186*
infirmière prélèvement IV sous-vide
SIDA 2h 48h AZT 22 69
Séroconversions VIH professionnelles situation au 31/12/07 (1)
Profession Mécanisme de l’AES
Patient source Traitement post-exposition Primo-infection
1ère sérologie
infirmière prélèvement sur chambre
implantable
SIDA sous AZT
(souche résistante)
1h 2 sem AZT non J 87
infirmière hémoculture Phase de séroconversion
aucune ? J 83
interne en médecine
recapuchonnage gaz du sang
VIH+ non traité
(CV : 25 000 copies/ml)
1h30 4 sem AZT+ddI 48h
puis AZT seul
J 45 J 97
infirmière élimination d’un sac de déchets septiques (seringue montée)
SIDA sous triT
(CV : 820 copies/ml
15 jours plus tard)
1h30 4 sem AZT+3TC+IDV 48h puis
D4T+3TC+IDV
J 40 J 55
secouriste désincarcération AVP (projection)
VIH+ traité Pas de traitement J 21 (profil séroconversion)
Séroconversions VIH professionnelles situation au 31/12/07 (2)
* Pour ces 3 cas, la séropositivité est probablement antérieure, * Pour ces 3 cas, la séropositivité est probablement antérieure, mais aucun contrôle sérologique n'a été réalisé avant ces dates.mais aucun contrôle sérologique n'a été réalisé avant ces dates.
30
Séroconversions VHC documentées
• 65 séroconversions VHC après AES
notifiées chez des soignants
• 60 piqûres (dont 52 avec aiguilles creuses)
• 3 coupures, 2 contact sur peau lésée
• 45% évitables par P.U
31
Séroconversions professionnelles VHC chez le personnel de santé selon l’année de l’accident
32
Séroconversions professionnelles VHC - Profession du soignant
45
3
53 1
8
33
Séroconversions VHC - Procédures en cause
• Prélèvement IV 14• Prélèvement IV pour hémoculture 3• Prélèvement artériel 2• Prélèvement capillaire 2 • Ponction ascite 1• Pose – dépose de perfusion 10• Dialyse 5• Injection 8• Nursing, rangement, nettoyage 14• Tâche de laboratoire 2• Inconnu 4
Seroconversions VHC = quels services ?• Chirurgie-bloc opératoire 9
• Hepato-gatro-entérologie 8
• Hémodialyse 7
• Néphro-urologie 7
• Urgences / SAMU 5
• Psychiatrie 4
• Gériatrie 4
• Laboratoire 434
35
Et le VHB ?
• Séroconversions VHB incluses dans la
surveillance InVS depuis 2005
• Aucun cas déclarés– Taux de vaccination proche de 100%
– Faible pourcentage de soignants non immunisés (non vaccinés ou non répondeurs) => En faveur de l’efficacité de la prophylaxie anti-VHB
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Hépatites viralesMaladies professionnelles reconnuesdans le Régime Général de la Sécurité sociale
Obligationvaccinale
0100200300400500600700800
1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
VACCIN
2002 : 5 hépatite B dont 2 aigues2003 : 4 hépatite B chroniques2004 : 4 hépatites B dont 2 aigues2005 : 5 hépatites B2006 : 5 hépatites B
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Surveillance des contaminations professionnelles VIH, VHC, VHB
• Exhaustivité difficile à évaluer mais limitation de la sous-déclaration grâce à des sources d’information multiples
• Données de surveillance indispensables pour contribuer à la compréhension des transmissions virales en milieu de soins
• Cohérence avec les données RAISIN :
VirusSéroconversions
attenduesRAISIN 2007
Séroconversions professionnelles
en 2007
Séroconversions attendues
RAISIN 2008
Séroconversions professionnelles
en 2008
VIH 0,9 0 1,2 0
VHC 1,9 6 2,5 1
Pourquoi une diminution des contaminations VIH ?
• Diminution du nombre des accidents à risque
• Charges virales plus basses ( traitements ARV efficaces ) et souvent indétectables
• Traitements post exposition
38
39
Conduite à tenir en cas de contamination
• Déclarer toute séroconversion VIH, VHC ou VHB à :
l’ Institut de Veille Sanitaire (InVS)Tel : 01 41 79 67 00
Formulaires de déclaration disponibles sur : http://www.invs.sante.fr/surveillance/mdo/index.htm
40
Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES - Historique
• 1990 : études GERES• 1995 : réseau AES CCLIN Paris-Nord• 1998 : priorité nationale du CTIN• 1999 : réseau AES CCLIN Ouest• 2000 : réseau AES CCLIN SO et SE, et RFCLIN
• 2001 : RAISIN en partenariat avec le GERES
– 2001 : création d’un groupe de travail
– 2002 : mise en commun des données, élaboration de la
méthodologie
– 2003 : harmonisation de ces réseaux
Réseau national de surveillance des AES
41
Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Résultats 2008
• Participation – 709 établissements de santé
– 16 282 AES documentés
• Taux d’AES pour 100 lits d’hospitalisation
– 7,4 (IC95% : 7,3-7,5)
42
Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Résultats 2008
• Professionnels concernés
0,7
2,5
3,1
6,6
10,5
16,5
60,1
0 10 20 30 40 50 60 70
Inconnu
Personnel médico-technique
Etudiants/Externes
Autres personnels
Elèves
Personnel médical
Personnel paramédical
%
43
Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Résultats 2008
• Nature de l’exposition – APC > ¾ des AES
Piqûres(70,3%)
Non précisée(0,8%)
Projections(16,7%)
Coupures(10,3%)
Autres(1,9%)
Superficielles : 64%Profondes : 27%
Superficielles : 59%Profondes : 28%
62% dans les yeux
44
Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Résultats 2008
• Délai de prise en charge
• Délai moyen de prise en charge :– APC : superficiel (3,9 heures) ~ profond (4,4 heures) (ns)– Projection (5,5 heures) >> APC (4 heures) (p<1*10-4)
45
Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Résultats 2008
• Tâche en cours
%
23,8
20,3
17,9
17,1
16,9
7,2
6,4
7,3
2,0
1,1
0,3
0 5 10 15 20 25
Injections
dont injections sous-cutanées
Tâches hors contact avec patient
Chirurgie
Prélèvements
Perfusions
Nursing, hygiène
Autres soins
Tâche inconnue
Tâches de laboratoire et de recherche
Procédures médico-techniques
46
Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Résultats 2008
• Mécanisme des APCN %
Manipulation d'une aiguille 6 204 47,3
• en recapuchonnant 847 6,4
• en désadaptant 797 6,0
Manipulation d'instruments souillés 3 787 28,8
• posés dans un plateau, sur une paillasse ou une table d'un instrument chirurgical
1386 10,5
• objets traînants 1394 10,6
Manipulation de collecteurs à objets piquants tranchants 1 147 8,7
• matériel saillant d’un collecteur trop plein 150 1,1
• désolidarisation couvercle / base du collecteur 24 0,2
45,8% des APC évitables par observance des Précautions Standard45,8% des APC évitables par observance des Précautions Standard
I.V. Catheter Injury Ratesconventional versus safety
7,5
1,2
6,6
0,7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
ConventionalCatheter
Safety Catheter ConventionalCatheter
Safety Catheter
inju
ries
per
100
,000
dev
ices
inju
ries
per
100
,000
dev
ices
3 hospitals 1992-93 1 hospital 1993-99
From: Jagger J. Bentley M. J Intraven
Nurs 1997;20(6):S33-S39
From: Mendelson M, Chen L,
et al. Infect Control Hosp
Epidemiol 2000;21:11.
International Healthcare Worker Safety Center, University of Virginia
A review of the literatureElder A, Paterson C Occupational Medicine
2006;56:566-574
31 studies on the
efficacy of SEDs
evidence of a reduction of
NSIs
49
50
Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Evolution des résultats
• Évolution de la participation (cohorte globale)
25,615,0 13,0 18,0 21,5
50,7
46,4
34,0
29,0
42,0
0
5
10
15
20
25
30
2004 2005 2006 2007 2008année
%
0
10
20
30
40
50
60
%
Couverture en % d'ES Couverture en % de lits
SIGN Meeting, 1st December 2009, Geneva
Comparison of SED use and NSIs rates between the 1990 and 2000 surveys by at-risk procedure
51
SIGN Meeting, 1st December 2009, Geneva
NSIs rates per phlebotomy devices : standard versus safety-engineered
Non SED SED NSIs reduction
p
No of NSIs per 105
devices purchased * 11.1/105 2.9/105 73.9% < 0,01
* Intravenous catheter, winged steel needle, vacuum tube collection system
52
53
Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Evolution des résultats
• Respect des PS et prévention des APC (cohorte stable de 98 ES)
54
Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Evolution des résultats
• Évolution de la part de matériels de sécurité parmi les dispositifs médicaux à risque 2005 – 2008 (cohorte stable de 98 ES)
Discussion / conclusion• Augmentation
– De la participation– De l’observance des PS– De la mise à disposition des matériels sécurisés
• Efforts à poursuivre– Améliorer connaissance statut séro source pour
optimiser prise en charge accidentés– Améliorer prévention: respect des PS et mise à
dispo matériels sécurisés– Valoriser données colligées
55