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慢性肺源性心脏病 慢性肺源性心脏病

（（ chronic pulmonary heart disease chronic pulmonary heart disease ））

徐州医学院临床学院内科教研室 罗涛

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教学目的 教学目的

– 掌握肺心病的诊断方法– 掌握肺心病失代偿期的处理要点– 熟悉肺动脉高压形成的机理– 了解本病是以肺功能不全作基本

矛盾的全身病变，具有复杂多变的特点

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定义 定义

慢性肺源性心脏病是由于支气管、肺、胸廓或肺血管的慢性病变使肺组织结构和功能异常引起肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，排除先天性心脏病和左心病变引起者。

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流行病学流行病学常见病，患病率 >0.4% ，随年龄增长患

病率也增高。北方、季节、农村、吸烟、男性、年龄急性发作以冬春季多见 , 呼吸道感染是最

常见诱因，并发心肺功能衰竭死亡率较高。

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病因病因 慢性支气管 肺疾病 以慢支合并阻塞性肺气肿

为最多见，约占 80-90% ， 胸廓运动障碍性疾病 较少见。 肺血管疾病 肺血管炎 肺栓塞 肺 A 高压 其他 肺泡低通气 睡眠呼吸暂停低通气综合症

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发病机理发病机理

肺结构和功能的不可逆性改变

肺动脉压力增高肺血管阻力增加

右心肥大

心衰

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发病机理发病机理

肺动脉高压

显性肺 A 高压 : 静息肺 A 平均压≥ 20mmHg

隐性肺 A 高压 : 运动后肺 A 平均压＞ 30mmHg

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发病机理发病机理

一、肺动脉高压的形成一、肺动脉高压的形成

1 、肺血管阻力增加的功能性因素

通气↓— CO2↑

换气↓— O2 ↓ 肺细小血管收缩→肺动脉压↑

pH ↓

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发病机理发病机理缺氧与肺血管收缩缺氧与肺血管收缩

– 神经体液因素： 缩血管因子 / 舒血管因子 比例改变。 主要有花生四烯酸代谢产物（ PG 、白三烯），

内皮舒张因子（ EDRF ） / 内皮收缩因子（ EDCF ），血小板激活因子 (PAF) 等。

– 平滑肌细胞膜对 Ca 离子的通透性增加– 交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加– 酸血症使肺血管对缺氧的敏感性增加

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发病机理发病机理肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成

2 、肺血管阻力增加的解剖性因素小动脉血管炎 , 管壁增厚 , 管腔狭窄、闭塞。毛细血管受压闭塞毛细血管网的毁损肺血管重构肺微血管血栓

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发病机理发病机理肺动脉高压形成肺动脉高压形成

3 、血容量增加和血液粘稠度增加

代偿性红细胞生成增加，红细胞压积增高

醛固酮增加，肾血流减少，钠水潴留

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肺动脉高压肺动脉高压

解剖性

功能性

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发病机理发病机理二、心脏病变和心力衰竭二、心脏病变和心力衰竭

肺动脉高压引起肺循环阻力增加，右室心肌发生代偿性肥厚、扩大。

右心负荷过重，超过心肌代偿能力，出现心功能不全。

缺氧、感染、水电酸碱紊乱对心肌的损害 ,左右心衰竭。

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发病机理发病机理

三、其他重要器官的损害三、其他重要器官的损害

缺氧、高碳酸血症、酸中毒等引起各脏器功能的损害。

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临床表现临床表现 肺心功能代偿期

1 、 肺原发病表现2 、 肺气肿体征3 、 肺动脉高压征4 、 右心室增大体征

肺心功能失代偿期1 、 呼吸衰竭2 、 右心功能衰竭

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右心功能不全右心功能不全 右心室肥厚表现： 1 、剑突下心脏搏动或心音增强 2 、活动后心悸 3 、辅助检查：如胸片、心脏超声、心电图等 右心室扩大衰竭表现： 1 、相对性三尖瓣关闭不全：三尖瓣收缩期杂音 2 、上腔静脉回流受阻：颈静脉充盈（？） 3 、下腔静脉回流受阻：肝肿大（？）、下肢水肿、

腹水 呼吸衰竭表现

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并发症并发症（ 1 ） 肺性脑病（ 2 ） 酸碱、水电失衡（ 3 ） 心律失常（ 4 ） 休克（ 5 ） 消化道出血（ 6 ） DIC

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辅助检查辅助检查

（一） X线 肺动脉高压征 右下肺动脉干 横经增宽≥ 15mm

横径 / 气管横径≥ 1.07

肺动脉段突出≥ 3mm

右心室肥大

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辅助检查辅助检查（二） ECG右心房、右心室肥大电轴右偏≥ 90o

V1 R/S>1 V5 R/S<1

RV1+SV5 ≥1.05mvavR R/S>1

V1-3 Qs 或 Qr型重度顺钟向转位 V3 R/S<1肺型 P波 ≥ 0.25 mv

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辅助检查辅助检查（三）超声心动图– 右心室流出道 >3

0mm;– 右室内径 >20mm;

右室前壁增厚，– 右 室前壁 增 厚搏

动增强

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辅助检查辅助检查

（四） 实验室检查– 血气分析– RBC↑ Hb↑ 　Wbc↑ NC↑–电解质– 血粘度↑–肝肾功能 SGPT↑ Cr↑

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诊断诊断

（ 1 ）慢性肺、胸疾患史；（ 2 ）右心功能不全表现；（ 3 ）肺动脉高压，右心肥大的辅助检查证据。

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鉴别诊断鉴别诊断

（ 1 ） 冠心病（ 2 ） 风心二狭（ 3 ） 心肌病

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治疗治疗 急性加重期急性加重期 （ 1 ）控制呼吸道感染 联合用药、球杆菌兼顾、 参考药敏、注意特殊感染。

（ 2 ）吸氧（ 3 ）保持呼吸道通畅（ 4 ）纠正心功能不全 利尿剂

强心剂 血管扩张剂

（ 5 ）控制心律失常（ 6 ）抗凝治疗

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治疗治疗11 、、 利尿剂利尿剂

– 目的：减轻心脏前负荷– 原则：缓和、小剂量、短疗程、注意补钾。

– 副作用：电解质紊乱，血液浓缩，痰液粘稠。

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治疗治疗22 、、 强心剂强心剂

–指征： • 感染已控制 ,利尿剂无效 ;

• 右心衰为主 , 无急性感染因素；• 急性左心衰• 室上性心率失常

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治疗治疗强心剂强心剂原则 剂量宜小 作用快、排泄快 纠正缺氧、低钾

疗效考核

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治疗治疗33 、、 血管扩张剂血管扩张剂 指征：部分顽固性心衰目的：解除肺血管平滑肌痉挛，降低肺

动脉高压，改善心功能。 药物： NO 钙离子拮抗剂 ACEI 问题 ： 血压下降 V/Q 失调 静动脉分流

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治疗治疗控制心律失常控制心律失常

室上性心率失常室性心率失常洋地黄中毒

抗凝治疗

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缓解期治疗缓解期治疗病因预防LTOT中医中药免疫调节

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营养疗法•纠正营养不良•增强呼吸肌力•提高免疫功能

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复习思考题复习思考题哪些疾病可以引起慢性肺源性心脏病？试述慢性肺源性心脏病的诊断要点？试述慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则？

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