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ANATOMIA, HISTOLOGIA Y
FISIOLOGA RENAL
Dr. WILMERGUZMANVENTURA INTERNISTA -
NEFROLOGO
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UBICACION
RETROPERITONEO
ESPACIO ENTRE
PERITONEO PARIETAL POSTERIOR
PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN
C
A
V
A
I
N
F
E
R
I
O
R
A
O
R
T
A
R
I
N
R
I
N
2
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DOS CARAS : ANTERIOR Y POSERIOR
DOS BORDES: LATERAL Y MEDIAL
DOS POLOS: SUPERIOR E INFERIOR
HILIO RENAL
RIONES
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Est cubierto por una fascia que forma una celda yrodeado por una capa de tejido graso .
Tamao: 12-13cm. de longitud, 6 cm. de anchura y 4 cm.de grosor, estando su peso alrededor de 130-170gr.
El rin derecho est algo mas bajo que le izquierdo.
RIONES
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Mdula
Cpsula
Corteza
Papila
Clicesmenores
ClicesmayoresPelvis
renal
Urter
Pirmides medularesColumnas renales (de Bertini)
CONFIGUR CIN INTERN
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Arteria renal
Renal posterior
Segmentariasuperior
Segmentaria
inferior
Segmentariaantero superior
Segmentaria
antero inferior SuprarrenalInferior
UreteralInterlobulares
Arciformes
Radiales
SISTEM RTERI L
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ARTERIA RENAL
ARTERIOLA AFERENTE
GLOMRULO
ARTERIOLA EFERENTE
CAPILAR
VNULA
VENA RENAL
SISTEMA SANGUINEO RENAL
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NEFRONA :
UNA UNIDAD
FUNCIONAL
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CPSULA
CORTEZA
MDULA
CLIZ
Tbulo contorneadoproximal
GLOMRULO
Cpsula de
Bowman
Tbulo rectoproximal
Rama descendentedelgada del asa de
Henle
Rama ascendente delgadadel asa de Henle
Tbulo rectodistal
Tbulocontorneado distal
ConductoColector cortical
ConductoColector medular
Conducto deBellini (papilar)
NEFRONA : UNA UNIDAD FUNCIONAL
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GLOMERULO
Arteriolaaferente
Arteriolaeferente
Mcula
densa
Tbulocontorneado
distal
Clulasmesangiales
Espacio deBowman
Tbulocontorneado
proximal
Podocitos de lalmina visceral de
la cpsula deBowmanPedicelosEndotelio
glomerular
Lmina Parietal de
la cpsula deBowman
Clulasyuxtaglomerulares
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Figure 26.8 The Renal
Corpuscle
Figure 26.8a, b11
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Figure 26.8c, d
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MEMBRANA DE FILTRACIN GLOMERULAR
PODOCITO MEMBRANABASAL
ENDOTELIO
Podocito
Endotelio
fenestrado
Pedicelos
Membrana
Basal 15
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GLOMERULO
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APARATO YUXTAGLOMERULAR
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T
U
BU
L
O
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TIPOS
CELULAS EN
TUBULOS
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CALICES RENALESMENORES
CALICES RENALES
MAYORES
PELVIS RENAL
URETER
VIAS URINARIAS
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URETERES
25 cm (4 porciones)
COMIENZAN
EN LA PELVIS RENALTERMINANEN CARA POSTERIOR DE VEJIGA
1 PORCIN: LUMBARMSCULO PSOAS
2 PORCIN: ILIACAARTERIA ILIACA COMN
3 PORCIN: PLVICADESCENSO MEDIAL Y POSTERIOR
MUJERART UTERINA
VAGINAVARN
CONDUCTO DEFERENTEVESCULA SEMINAL
4 PORCIN: INTRAMURAL
MEATO URETERAL
IRRIGACIN ARTERIAL y VENOSA SEGN TRAMO:
RENAL, GONADAL, ILIACAS, VESICALES
VEJIGA
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VEJIGA EN LA PELVIS MENOR
DETRS DEL PUBISLLENA: ESFRICAVACIA: COLAPSADA
TRGONOVESICAL
MUCOSA
MSCULODETRUSOR
ESFINTERINTERNO
ORIFICIOS
URETERALES
URETERES
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PREPROSTTICA
PROSTTICA
MEMBRANOSA
ESPONJOSA24
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URETRA FEMENINA
3-4 cm, con PAREDES DISTENSIBLES INFECCIONES FRECUENTESFCIL SONDAR
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FISIOLOGARENAL
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Excrecin : productos de desecho. Regulacin de medio interno:
equilibrio hidroelectroltico y cidobsico.
Funcin endocrina: Sntesis de metabolitos de la vitamina D.
Sistema renina-angiotensina. Sntesis de eritropoyetina. Sntesis de quininas y prostaglandinas.
FUNCIONES BASICAS DEL RION
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Filtracin: Se filtran = 180 L/da
Secrecin Reabsorcin
Reabsorcin = 178.5 L/da + 1 kg. Na+, 0.5 kgHCO3- , 250 gr. Glucosa, 100 gr. aa
Excrecin: Volumen de orina = 1.5 L/da
PROCESOS RENALES
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FILTRACIN:salida de lquido de
los capilaresglomerulares altbulo renal
FILTRACIN
SUSTANCIA NO ELIMINADA SUSTANCIA A ELIMINAR
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REABSORCIN
REABSORCIN:
transporte de lassustancias desde elinterior del tbulo haciala sangre
SUSTANCIA NO ELIMINADA SUSTANCIA A ELIMINAR
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SECRECIN
SECRECIN: transporte
de las sustancias desdela sangre al interior deltbulo
SUSTANCIA NO ELIMINADA SUSTANCIA A ELIMINAR
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EXCRECIN:eliminacin de las
sustancias al exteriorcon la orina
EXCRECIN
SUSTANCIA NO ELIMINADA SUSTANCIA A ELIMINAR
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FILTRADO GLOMERULAR
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Se produce a partir del plasma sanguneo.
Permeable al agua y sustancias peso molecular < de 15.000 d.
Impermeable sustancias con peso molecular > de 70.000 d.
La orina se inicia en espacio de Bowman y pasa al tbulo proximal.
Contiene agua y solutos similar al plasma
Carece de clulas, protenas y otras sustancias de p.m. elevado.
FILTRADO GLOMERULAR
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MEDICIN DEL FILTRADO GLOMERULAR
Existen diferentes mtodos: Aclaramiento de inulina.
Aclaramiento de creatinina.
Aclaramiento de urea.
Clculo: muestra orina de 24 h. y muestra
sangre. Clculo mediante frmulas: MDRD
En un adulto el valor normal del aclaramientode creatinina es de 90- 120 ml./min.
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Regulacin de la excrecin de agua.
Regulacin de la excrecin de sodio.
Regulacin de la excrecin de potasio.
Regulacin del equilibrio cido-bsico.
Regulacin de la excrecin de productos del metabolismo nitrogenado.
Regulacin del metabolismo del fsforo/calcio.
FUNCIN TUBULAR
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REGULACIN DE LA EXCRECIN DE
AGUA.
En funcin del estado de hidratacin delindividuo el rin es capaz de eliminar orina maso menos concentrada.
El tbulo reabsorbe entre el 95 y el 99% del aguafiltrada por el glomrulo.
Existe adems una regulacin hormonal :Lahormona antidiurtica (ADH) hace que en eltbulo colector se absorba mas o menos agua.
BALANCE DE AGUA
Ingresos:
Lquidos y alimentos slidos
Agua metablica: 300 ml/da
Egresos:
Prdidas no reguladas (insensibles)Heces: 100 ml/da
Aire espirado: 400 ml/daPiel: 300 ml/da
Prdidas reguladas: orina
1500 ml/da
1000 ml/da
CORTEZA
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CORTEZA
MEDULA
ORINA
CORTEZA
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CORTEZA
MEDULA
ORINA DILUIDA
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Porcin de la nefrona Reabsorcin Secrecin
Tbulo ProximalNaCl, H2O, K+, HCO3-,glucosa, aminocidos
H+, cidos orgnicos,
bases, toxinas, frmacos
Rama descendente
delgada del asa de HenleH2O
Rama ascendente
delgada del asa de Henle
Na+, Cl-, K+, Ca2+, Mg2+,
HCO3- H
+
Rama ascendente gruesa
del asa de Henle
Na+, Cl-, K+, Ca2+, Mg2+,HCO3
- H+
Porcin inicial del tbulodistal Na+, Cl-, Ca2+, Mg2+
Porcin final del tbulo
distal y tbulo colectorNa+, Cl-, H2O (ADH), HCO3- K+, H+,
Conducto colectorNa+, Cl-, H2O (ADH), HCO3-
, Urea
H+
REABSORCIN Y SECRECIN TUBULAR
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REGULACIN DE LA EXCRECIN DE SODIO
Menos de 1% del sodio filtrado por el glomrulo es excretado enla orina.
Si el aporte de sodio disminuye se pone en marcha un mecanismo
que aumenta la reabsorcin del sodio.
RENINA
ANGIOTENSINGENOHEPATICO
ANGIOTENSINA I ANGIOTENSINA II
ALDOSTERONA
ECA
R. Na+
R. Na +(Vasoconstriccin)
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REGULACIN DE LA EXCRECIN DE SODIO
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REGUL CIN DE L EXCRECIN DE POT SIO
El potasio filtrado por el glomrulo es casi todo reabsorbido.
Solamente se elimina una pequea cantidad, que aumenta ante unasobrecarga oral de potasio..
En situaciones de deprivacin se elimina poco K+ por la orina.
Los mineralcorticoides y la mayora de los diurticos inducen un aumentode la excrecin de K+, pudiendo producir hipokalemia.
Otros diurticos (espironolactona) inducen el ahorro de K+ y puedenproducir hiperkaliemias.
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REGUL CIN DE L EXCRECIN DE POT SIO
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Urea:
Constituye casi la mitad del soluto urinario.
Es la principal forma de eliminacin de productos proteicos
La urea filtrada se reabsorbe y excreta en tbulo
Depende de la diuresis (ADH). cido rico:
Procede del metabolismo de los cidos nucleicos (purinas)
Es reabsorbido y secretado en el tbulo renal.
Su eliminacin diaria por orina es de unos 700-900 mg/da.
Creatinina:
Su excrecin urinaria es de aproximadamente 1 gr/da
Depende de la filtracin y sufre pocas alteraciones en el tbulo
EXCRECIN DE LOS PRODUCTOS DEL METABOLISMO PROTEICO
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METABOLISMO FOSFORO Y CALCIO
La excrecin de fsforo es slo por el rin.
Cuando el fsforo aumenta, se estimula la secrecin de
PTH la cual inhibe la reabsorcin de fosfatos,incrementando as su eliminacin urinaria.
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La eritropoyetina es producida por el rin.
Acta en la mdula sea sobre las clulas precursoras de losglbulos rojos, favoreciendo su multiplicacin y diferenciacin.
Se produce estimulada por la hipoxia.
En ERC existe deficiencia y como consecuencia anemia
FUNCIONES ENDOCRINA :EPO
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EVALUACION CLINICA DEL
PACIENTE CONENEFERMEDAD RENAL
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HISTORIA CLINICA
1- ANAMNESIS
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FAMILIARES
http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://argentina.indymedia.org/uploads/vomito.jpg&imgrefurl=http://argentina.indymedia.org/news/2003/02/85721.php&h=375&w=500&sz=45&tbnid=J3sgBM8eLIwJ:&tbnh=95&tbnw=126&start=16&prev=/images?q=vomito&hl=es&lr=http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://argentina.indymedia.org/uploads/vomito.jpg&imgrefurl=http://argentina.indymedia.org/news/2003/02/85721.php&h=375&w=500&sz=45&tbnid=J3sgBM8eLIwJ:&tbnh=95&tbnw=126&start=16&prev=/images?q=vomito&hl=es&lr= -
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HISTORIA CLINICA
1- ANAMNESIS
Disuria , polaquiuria, tenesmo, retencin vesical,
urgencia miccional, orina espumosa.
Nicturia, enuresis.
Hiporexia, nauseas, vmitos, perdida de peso
Disnea, palpitaciones, edemas,
Convulsiones, temblores, somnolencia.
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HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES
PIEL Y TCSC: palidez, edemas.
TORAX: murmullo vesicular, derrame pleural,arritmias, ingurgitaciones, pulsos perifricos.
ABDOMEN: tumores, ascitis.EXAMEN NEUROLOGICO: conciencia, asterixis.
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Paciente en decbito dorsal, con piernasextendidas
Mdico al lado del rin que se quiere explorar
Se levanta el rin con una mano colocada enngulo costo vertebral (mano de apoyo )
Durante inspiracin profunda el rin sedesplaza hacia abajo
Se desliza la otra mano por debajo del rebordecostal hacia la profundidad (mano exploradora)
Valore tamao, forma y consistencia
EXAMEN RENAL
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La percusin digital, o puopercusin,
a nivel de la fosa lumbar, despierta ointensifica el dolor lumbar de origencapsular
PERCUSION RENAL
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EXAMENES AUXILIARES
Orina de 24 horas: depuracin creatinina, proteinuria, micro albuminuria.
Urea , creatinina, acido rico, glucosa, calcio, fosforo, albumina,
colesterol, triglicridos.
Hemograma, hemoglobina.
Examen completo de orina: ph, densidad, color, olor, glucosa, protenas,cilindros, leucocitos, eritrocitos, microbios, cristales.
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EXAMENES AUXILIARES
ECOGRAFIA RENAL
ECOGRAFIA VESICAL
ECOGRAFIA PROSTATICA
TOMOGRAFIA
RESONANCIA MAGNETICA
RENOGRAMA ISOTOPICO.
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EXAMENES AUXILIARES
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EXAMENES AUXILIARESTUMOR RENAL
58
EXAMENES AUXILIARES
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EXAMENES AUXILIARESQUISTES RENALES
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EXAMENES AUXILIARES
http://www.mdconsult.com/das/patient/body/0/0/10041/1159_es.jpghttp://www.mdconsult.com/das/patient/body/0/0/10041/1159_es.jpg -
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EXAMENES AUXILIARESCALCULOS RENALES
60
http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.csm.cl/imagenes/edu_paciente/calculos_renales.jpg&imgrefurl=http://www.csm.cl/edu_paciente/calculos_renales.htm&usg=__HA7t1MOVVT0aM5__QHvU1hSMvOU=&h=375&w=250&sz=28&hl=es&start=82&tbnid=JpfsDXnpoWgTGM:&tbnh=122&tbnw=81&prev=/images?q=CALCULOS+RENALES+ECOGRAFIA&gbv=2&ndsp=20&hl=es&sa=N&start=80http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.csm.cl/imagenes/edu_paciente/calculos_renales.jpg&imgrefurl=http://www.csm.cl/edu_paciente/calculos_renales.htm&usg=__HA7t1MOVVT0aM5__QHvU1hSMvOU=&h=375&w=250&sz=28&hl=es&start=82&tbnid=JpfsDXnpoWgTGM:&tbnh=122&tbnw=81&prev=/images?q=CALCULOS+RENALES+ECOGRAFIA&gbv=2&ndsp=20&hl=es&sa=N&start=80 -
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EPIDEMIOLOGIA
DE LAENFERMEDAD
RENAL
61
O C S S
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1990 2000 2010
426,000
1,490,000
2,500,000
J Am Soc Nephrol 2002, 13: S37- S40
POBLACIN MUNDIAL EN DILISIS
62
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POBLACIN MUNDIAL EN DILISIS
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PROYECCION DE PACIENTES EN DILISIS 1998
2015
PERU
5594
1107610601
101279653
9180
87078235
7764
72946828
6000
9277
88668456
80457635
6407
68167225
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
PREV. ANUALPREVALENCIA
PREV. ANUAL superiorPREV. superior
PREV. inferior
Registro Nacional de DilisisCentro de Hemodilisis - EsSalud
Dic. 2005 64
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1200
600
0
Tenyearmedicalcostsof
dialysispopulation
$(billions)
1981-1990 1991-2000 2001-2010
800
1000
400
200
J Am Soc Nephrol 13: S37S40, 2002
-
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La Enfermedad Renal Crnica
(ERC) es un problema de salud
pblica
PREVALENCIA: 11 DE LA POBLACION
66
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ENFERMEDAD RENAL CRONICA
NO DIAGNOSTICADA
NO CONTROLADA
ENFERMEDAD
RENAL CRONICA
TERMINAL
67
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100
120
140
1990 1992 1994 1996 1998
0
20
40
60
80
Diabetes
Hypertension
Glomerulonephritis
Cystic kidney
68
PROYECCIN GLOBAL DE DIABETES 2000-2030
-
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+308%
+247%
+189%
PROYECCIN GLOBAL DE DIABETES 2000 2030
PRESIN ARTERIAL Y RIESGO DE ENFERMEDAD RENAL TERMINAL
-
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Estudio de Okinawa
N = 98.759IRCT tras 18 a: N=400
Tozawa M. Hypertension2003; 41: 1341-5
-
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HISTORIA NATURAL DE LA IRC
NormalRiesgoelevado
Daorenal
Fallarenal
Muertepor ERCTFG
Complicaciones
Screeningpara
factoresde riesgode ERC
Reduccinde riesgoERC,Screeningpara ERC
Diagnstico yTratamiento.TratarcondicionesComrbidas.Retardodeprogresin
Estimarprogresin.Tratarcomplicaciones.Prepararpara TRR
ReemplazoporDilisis yTrasplante
Annals Intern Med, Vol 139, N 2, Jul 2003Am J Kidney Dis, Vol 39, N 2, Suppl 1, 2002
-
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FACTORES DE
PROGRESION DE LAENFERMEDAD RENAL
72
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LA IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO TEMPRANO
Brenner, et al., 2001
-
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Glicemia
Tabaquismo
Presin arterial
Factores Genticos
Proteinuria
Sexo
Raza
Edad
NO MODIFICABLESMODIFICABLES
EnfermedadCardiovascular
Diabetes
Dislipidemia
FACTORES DE RIESGO DE ERC
ENFERMEDAD
RENAL CRNICA
74
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Factor OR (IC 95 )
Edad por 10 aos de aumento 2,36 (2,00 - 2,78)
GFR < 90 ml/min/1,73 m2 2,95 (1,94
4,49)
IMC > 1 DS 1,23 (1,08 - 1,41)
Diabetes 2,38 (1,45
3,92)
Hbito de fumar 1,42 (1,06 -1,91)
Hipertensin Arterial 1,57 (1,17 2,12)
HDL Colesterol > 1 DS 0,80 (0,69
0,92)
Fox CS et al. JAMA 2004; 291:844-850
PREDICTORES DE ERC EN LA POBLACIN GENERAL
(N=2585) SEGUIMIENTO 18,5 AOS
75
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PLAN DE ACCIN POR ESTADIO DE ERC
ESTADIO
TFG
(ml/min/1.73 m
2
) PLAN DE ACCION RECOMENDADO
-- 6
(con factores de riesgo
para ERC)
Screening
Reduccin del riesgo de Enfermedad Renal
Crnica
1
9
Diagnstico y tratamiento
Tratamiento de condiciones comrbidas
Retardo de la progresin de ERC
Reduccin del riesgo cardiovascular
2 60-89
Estimacin de la progresin de ERC
3 30-59
Evaluacin y tratamiento de complicaciones de
ERC
4 15-29 Preparacin para terapia de reemplazo renal
5 < 15 (dilisis) Terapia de reemplazo renal en presencia de
uremia
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ENFERMEDADES CONGENITAS
ENFERMEDADES ADQUIRIDAS
INFECCIONES: VIRALES, BACTERIANAS, PARASITARIAS
INMUNITARIAS: LUPUS, VASCULITIS
ENFERMEDADES METABOLICAS: DM, OBESIDAD, LITASIS
COMPLICACIONES: HTA, ICC, CIRROSISFALLA RENAL AGUDA
CLASIFICACION DE ENFERMEDADES SISTEMA
URINARIO POR LA CAUSA
77
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ANAMALIAS URINARIAS ASINTOMATICAS
INFECCION URINARIA
PROTEINURIA
HEMATURIA
SINDROME NEFROTICO
SINDROME NEFRITICO
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
FALLA RENAL AGUDA
CLASIFICACION DE ENFERMEDADES SISTEMA
URINARIO POR SINDROMES
78
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ENFERMEDADES GLOMERULARES
ENFERMEDADES TUBULARES
ENFERMEDADES INTERSTICIALES
ENFERMEDADES VASCULARES RENALES
CLASIFICACION DE ENFERMEDADES
RENALES