PRÁCTICA CLÍNICA

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INTRODUCCIÓN Presentamos el caso de una mujer de

77 años, ama de casa, que acude a la consulta por presentar desde hace un año aproximadamente un aumento progresivo en el tamaño de su brazo derecho, que no consultó antes porque se producían remisiones espontáneas del grosor, con desarrollo normal de las actividades de la vida diaria.

ANTECEDENTES Y ANAMNESIS A la anamnesis destacaba el tiempo

transcurrido sin consulta médica alguna. Sobrepeso, en tratamiento actual con higrotona, quinapril, aspirina y amiodarona por una fibrilación auricular crónica, hipertensión arterial e insuficiencia venosa crónica en miembros inferiores. No presentaba alergias fármaco-alimentarias conocidas.

EXPLORACIÓN FÍSICA A la exploración se encontraba

normohidratada y normocoloreada, afebril, con una frecuencia cardiaca media de 70 p.m. y una presión arterial de 150/80 mmHg. La auscultación cardiopulmonar con ruidos arrítmicos, sin soplos ni roces y con un murmullo vesicular conservado. Abdomen blando y depresible. Pulsos periféricos bilaterales conservados, sin

signos de insuficiencia cardiaca y con pulsos carotideos bilaterales presentes sin soplos. No presentaba edemas en los miembros inferiores. Presentaba un edema del miembro superior derecho (imagen 1.) que afectaba a todo el perímetro del brazo y antebrazo, con tumefacción y dermatitis por éstasis del mismo, que dejaba fóvea parcialmente a la vitropresión, sin dolor.

José Manuel Adriá Micó Médico de Familia. Centro de Salud Torrente-II. Departamento 9. Valencia. Pilar Ibor Alós Médico de Familia. Centro de Salud Paiporta. Departamento 9. Valencia.

A PROPÓSITO DE UN CASO DE LINFEDEMA

IMAGEN 1

E X P L O R A C I O N E S COMPLEMENTARIAS

La exploración mamaria y torácica no reveló ningún nódulo-adenopatía ni tumoración. Tras las exploraciones básicas analíticas y radiológicas (se real izaron serologias infeccioso parasitarias que resultaron negativas); se realizó interconsulta con cirugía vascular, que confirmó el diagnóstico tras la realización de ecografíadoppler vascular, TAC toracoabdominal y finalmente linfografía radioisotópica con Tc99.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ante la presencia de un linfedema1,2 ha

de establecerse, en primer término, el diagnóstico diferencial con los edemas de causas sistémicas (cardíaco, hepático, renal, endocrino, hipoproteinémico). En nuestra paciente3 se descartaron mediante pruebas analítico-radiológicas6,7. Los sistémicos suelen afectar ambas extremidades inferiores e incluso pueden ser de índole generalizada (anasarca). Entre los edemas de origen vascular hay que distinguir los debidos a alteraciones arteriales, venosas, linfáticas o mixtas. En los estadios más avanzados, la isquemia arterial puede acompañarse de edema, la

mayoría de las veces unilateral, con localización en pie, acompañado de frialdad y cianosis. En los edemas de origen venoso, el cuadro clínico se caracteriza por el desarrollo, generalmente brusco, de hinchazón de la extremidad, en pacientes con antecedentes de intervenciones recientes, inmovilizaciones o traumatismos; dada la evolución en nuestra paciente se descartó por completo. En la mayoría de los casos el edema es unilateral, con excepción de las trombosis venosas profundas del sector iliocavo. La clínica del edema linfático es más solapada, con comienzo lento y progresivo, como en nuestro caso. En los idiopáticos hay que diferenciar los que se manifiestan a edades tempranas o incluso desde el nacimiento (enfermedad de Milroy) de los no hereditarios, que suelen presentarse en la pubertad. Los linfedemas idiopáticos4 afectan por lo común las extremidades inferiores y rara vez son bilaterales. En los linfedemas secundarios hay que investigar la causa desencadenante. En España no se producen l infedemas infeccioso parasitarios, pero en otras latitudes (África, China, Sudamérica) constituyen un problema frecuente.

PRÁCTICA CLÍNICA

A PROPÓSITO DE UN CASO DE LINFEDEMA

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DISCUSIÓN El objetivo ante esta paciente, teniendo

en cuenta el periodo evolutivo del edema, y tras haber descartado las causas sistémicas del mismo, es reducir el tamaño, mantener o restablecer la funcionalidad de la extremidad afecta, para que se pueda desenvolver en las actividades de la vida diaria y llegar a mejorar el equilibrio entre la carga y la capacidad linfática; mediante las medidas de contención físicas y fisioterapéuticas7,8

consistentes en el drenaje linfático manual, medidas de compresión externa mediante vendaje elástico, la movilización activa de tipo aeróbico (ej. Natación), y otros tratamientos alternativos que incluiría la presoterapia (compresión neumática intermitente), la hidroterapia a través de las propiedades del agua, mejorando el tono muscular, reduciendo la inflamación y favoreciendo la dinámica venosa. Desde el

punto de vista farmacológico se podrían utilizar los linfofármacos, cuyo fármaco de elección son las benzopironas (diosmina, cumarina, rutósidos, troxerutina). Se discute el uso de diuréticos. El tratamiento quirúrgico sería posible en la mayoría de casos, pero no conduce a una regresión total y definitiva del edema. El diagnóstico final fue de linfedema idiopático primario 5,

8, 9 Actualmente realiza seguimiento en medicina familiar y controles periódicos vasculares sin remitir por completo el linfedema.

BIBLIOGRAFÍA 1. Allen E: Lymphoedema of the extremities. A study of 300 cases. Arch Intern Med. 1934; 54:606-24. 2. Rockson SG. Lymphoe-dema. Am J Med. 2001; 110:288–295 3. Castellani, A. Elephantiasis Nostras. J Trop Med Hyg 1994; 37:257-64 3. Hardy D. Managing long-term conditions: non-cancer-related lymphoedema. Br.J.Nurs. 2006 Apr 27-May 10; 15(8): 444-52 4. Ellis S. Structure and func-tion of the lymphatic system: an overview. Br. J. Commu-nity Nurs. 2006 Apr; 11(4): S4-6 5. Sanders, LJ; Slomsky, JM; Burger-Caplan, C. Elephantia-sis Nostras: an eight-year observation of progressive non filarial elephantiasis of the lower extremity. Cutis 1988:42:406-11. 6. Insua EM. Metodología diagnóstica no invasiva en el edema de las extremidades inferiores: detección precoz del linfedema. Angiología 1989; 41: 143-149. 7. Szuba A, Rockson S. Lym-phoedema: Anatomy, physiol-ogy and pathogenesis. Vasc Med. 1997; 2:321–326 8. Sitzia J. Volume measure-ment in lymphoedema treat-ment: Examination of formu-lae. Eur J Cancer Care (Engl). 1995; 4:11–16 9. Lohrmann C., et al. High-resolution MR lymphangiogra-phy in patients with primary and secondary lymphoedema. AJR Am J Roentgenol. 2006 Aug; 187(2): 556-61