15" Jornadas -157-166,2001

Fracturas de la diáfisis del fémur

DRA. S. MEDINA MACÍAS; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. M. ALMENARA MARTÍNEZ; DR. J. A. MEDINA HENRÍQUEZ; DR. P. ERDOCIA EGUIA Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.C. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Definición

Son aquéllas que se localizan entre el trocánter menor, por arriba, y la región supracondílea situada aproximadamente a 5 cm de la interlínea articu­lar de la rodilla por abajo (Figura 1, 2).

Recordar que se clasifican como:

- Fracturas proximales: fracturas trocantéreas que alcanzan la cortical exter­na de la diáfisis.

- Fracturas distales: fracturas condíleas que se extienden por la diáfisis.

Reseñas anatómicas

La diáfisis del fémur presenta:

- en el plano frontal, una curvatura doble: superior de concavidad interna e inferior de concavidad externa.

-en el plano sagital, una curvatura de concavidad posterior

Por otro lado, el canal medular tiene aspecto de un reloj de arena con un diámetro sagital superior al diámetro frontal

La diáfisis femoral se subdivide en tres zonas (Figura 3):

- una zona proximal ensanchada relacionada con la separación y con el adelgazamiento de las corticales;

- una zona media de 8 a 10 cm de altura acortada con la forma de un cilin­dro limitado por corticales gruesas (se subdivide en cuatro segmentos);

- una zona distal más ancha en la que las corticales se adelgazan y son sus­tituidas por un tejido esponjoso denso.

Por último, se distinguen dos tipos morfológicos según la extensión del cilindro diafisario:

-el tipo cónico de sector cilíndrico corto; - el tipo cilíndrico de sector cilíndrico largo.

Figura 1. Figura 2. Figura 3.

Vascularización (Figura 4): El tercio medio del fémur tiene una vascularización pobre (a diferencia de

lanvascularización de las extremidades), que corre a cargo de:

- La arteria nutricia, rama de la primera perforante, y el agujero nutricio que están situadas en la cara interna del hueso, cerca de la línea áspera, en la parte media o más arriba a 7 ó 10 cm del trocánter menor (la lesión de la arteria nutricia en las fracturas complejas puede producir trastornos de consolidación).

- Las arterias medulares que vascularizan el espesor del tercio interno de la cor­tical. La vascularización de los dos tercios externos es de origen perióstico.

Biomecánica: Tan sólo decir que el fémur resiste mejor las fuerzas de ten­sión, y peor las de torsión.

Figura 4. Vascularización.

Epidemiología:

Las fracturas de la diáfisis del fémur tienen predominio masculino y son más frecuente en el joven (edad media alrededor de los 30 años).

Se producen por un traumatismo violento de alta energía (accidentes de tráfico, de coche o de moto). En las personas de más de 70 años, se producen por caídas y traumas de baja energía.

Predominan en el lado izquierdo (accidentes en la vía pública con circula­ción por la derecha).

La violencia del traumatismo explica la frecuencia de lesiones asociadas (será aislada cuando es secundaria a un traumatismo de baja energía) .

Clínica:

Diagnóstico clínico El paciente presenta dolor violento e impotencia funcional absoluta. A la

inspección vemos un muslo acortado, aumentado de volumen, deformado por un cayado anteroexterno y la pierna en rotación externa, además se observa movilidad anómala.

Examen clínico Se debe buscar la existencia de alguna complicación. - General: el estado de choque es constante, por lo que hay que contro­

lar el pulso y la tensión arterial. Puede ser evidente o estar latente y,

XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 157

© D

el d

ocum

ento

,los

auto

res.

Dig

italiz

ació

n re

aliz

ada

por U

LPG

C. B

iblio

teca

Uni

vers

itaria

,201

1.

DRA. S. MEDINAMACÍAS; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. M. ALMENARA MARTÍNEZ; DR. J, A. MEDINA HENRÍQUEZ; DR. P. ERDOCIA EGUIA

por lo tanto, la reanimación ha de ser sistemática. Este estado es secundario al dolor y a la gran hemorragia que acompaña a esta fractu­ra.

- Regional: buscar una lesión asociada a distancia: craneal, raquídea, abdo-minal, urinaria, torácica y ósea. ·

- Local : estado cutáneo, vascular y neurológico.

De urgencia, hay que hacer una inmovilización con férula.

Radiología:

El estudio radiológico debe incluir una rad iografía:

-anterior de la pelvis - anteroposterior y lateral del fémur que abarque cadera y rodilla - del fémur contra lateral

Este estudio es particularmente importante para buscar una posible lesión asociada a la fractura del fémur:

- en la cadera: fractura del cuello del fémur - en la rodilla: fractura de la rótula o de la extremidad superior de la tibia .

También es importante para precisar las características: - de la fractura, siendo fundamental buscar una línea divisoria del foco o

que se irradie hacia la extremidad superior o inferior.

Clasificación:

Según la línea de fractura: (Figura 5)

- Fractura simple: • Transversal u oblicua corta, espiroidea más rara • Localizada preferentemente en el tercio distal del fémur donde la corti­

cal resiste mallas tensiones en torsión. - Fractura compleja pero que permite recuperar la longitud del fémur y

cuya reducción se puede apoyar en la sección diafisaria no conminuta • Puede tratarse de una conminución menor de un tercer fragmento,

bien posterointerno cuya estabilidad requiere una reposic ión, o bien anteroexterno expuesto a la necrosis por estar frecuentemente despe­riostizado.

-Fractura conminuta: • Conminución más o menos extensa de un segmento femoral y que

suprime cualquier criterio de longitud. La conminuc ión refleja el impacto de alta energía.

-Fracturas bifocales: • Simples, complejas con fragmentos intermedios fisurados y multifrag­

mentarias de extensión variable.

Figura 5. Clasificación de Winquist.

Según la localización: -Zona proximal 1 1. Transversa

2. Oblicua -Zona distal 3. Conminuta -Zona media, subdividida en cuatro segmentos

1. Segmento entre dos fracturas transversas 2. Fragmento de fractura oblicua y conminuta 3. Fractura espiroidea

Clasificación de la AO.- (Figura 6) A: Fractura simple

-A 1, espiroidea - A2, oblicua (>-30°) - A3, transversal (<30°)

8: Fractura en cuña

1. región subtrocantérea 2. tercio medio 3 tercio distal

- 81, espiroidea (de torsión) 11. región subtrocantérea - 82, de flexión 2 . tercio medio - 83, con fragmentación de ésta 3. tercio distal

C: Fractura compleja - C1, espiroidea

1. con dos fragmentos intermedios 2. con tres fragmentos intermedios 3. con más de tres fragmentos intermedios

- C2, segmentaría o bifocal 1. con un fragmento segmenta río intermedio 2. con un fragmento segmenta río intermedio

y fragmento(s) adicional(es) en cuña 3. con dos fragmentos segmentarios intermedios

- C3, irregular (conminuta no espiroidea) 1. con dos o tres fragmentos intermedios 2. con estallido limitado <5cm) (lesión multifragmentaria

localizada) 3. con astillado extenso (>5cm) (lesión multifragmentaria

extensa)

' .... . ~-J

-_ ; - ~'}, . ,. ' • t l'-

.' - ~'\. .. t . . . ; '

B .

L.) -·

.·~· . C. ·.

Figura 6. Clasificación AO.

158 XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA

© D

el d

ocum

ento

,los

auto

res.

Dig

italiz

ació

n re

aliz

ada

por U

LPG

C. B

iblio

teca

Uni

vers

itaria

,201

1.

puede comprometer el resultado y puede conducir a una amputación (una revascularización tardía más allá de la 6• hora, suele ser causa de complicacio­nes; la lesión vascular expone a la infección de la restauración arterial y del foco de fractura) => el factor tiempo es fundamental y un tratamiento precoz es la mejor garantía del pronóstico.

Figura 7. Clasificación de Winquist.

Clasificación de Winquist: (Figura 7) Cuatro tipos, en función de la importancia o del grado de conminución de

la fractura: como dicho grado determina la estabilidad del foco, especialmente después del enclavado intramedular, este sistema se usa para determinar qué fracturas precisan clavos encerrojados:

- Tipo 1, conminuta. Conminución mínima y al menos el 75% de la cortical está intacta

- Tipo 11, conminuta. Al mi:mos el 50% - Tipo 111, conminuta. Menos del 25% - Tipo IV, conminuta. Conlleva una fragmentación segmentaría sin contacto

permanente entre los segmentos proximal y distal en el foco

Las fracturas de tipo 1 y 11 son estables después de la fijación intramedular mientras que las de tipo 111 y IV siguen siendo inestables después del enclava: miento intramedular simple y requieren tornillos de bloqueo para evitar el acortamiento o la rotación.

Las fracturas que se extienden hasta la metáfisis de los extremos proximal o dis­tal del fémur son intrínsecamente inestables porque el clavo intramedular no con­sigue un ajuste suficiente en el canal medular en uno u otro lado de la fractura aun sin conminución, la mayoría de estas fracturas precisa clavos encerrojados.

Complicaciones:

Inmediatas:

Choque: Es constante y debe buscarse de forma sistemática midiendo y vigilando

las curvas del pulso y la tensión arterial. Está relacionado con el choque trau­mático e hipovolémico (hemorragia entre 1000 y 1500 mi como mínimo).

Complicaciones locales: -Abertura cutánea (fractura abierta): Casi siempre es una abertura de afuera hacia dentro de tipos 1 y 11, siendo

más raro el tipo 111. En más de la mitad de los casos, la fractura abierta forma parte de un cuadro de politraumatismo. Hay que realizar con urgencia una limpieza cuidadosa de la herida y comenzar un tratamiento antibiótico, por el peligro de complicaciones sépticas y de trastornos de consolidación.

- Lesiones vasculares: Secundarias casi siempre a un traumatismo penetrante, se deben a la gra­

vedad creciente de los accidentes de tráfico. Es una urgencia quirúrgica, ya que cualquier retraso en la revascularización

Fracturas de la diáfisis del fémur

El síndrome de recirculación o mionefrótico y metabólico puede producirse en las revascularizaciones tardías y, por tanto, hay que prevenirlo para evitar la insuficiencia renal aguda de origen isquémico y tóxico.

Como en cualquier fractura, hay que buscar siempre una posible lesión vas­cular. Ante cualquier miembro traumatizado, debe realizarse un examen vas­cular riguroso y comparativo. El objetivo fundamental es la detección de sig­nos que reflejen una isquemia incipiente.

El mejor examen complementario es la arteriografía.

- Lesiones nerviosas: Poco frecuentes y afectan fundamentalmente al nervio ciático. Como en el caso de las lesiones vasculares, hay que buscar sistemática­

mente una posible lesión neurológica. No confundir la lesión del nervio con la neuroisquemia por déficit circulato­

rio, que tiene un inicio distal sensitivo y posteriormente motor. La lesión del nervio ciático tiene un carácter topográfico que hace más fácil

su diagnóstico: afecta primero a la flexión plantar del pie y la lesión se extien­de en sentido ascendente y de forma progresiva.

- Lesiones óseas: Cadera: en un 5-10% de casos se asocia con una lesión ósea de la extremi­

dad superior del fémur o del cotila: luxación de cadera, fractura de cotila o fractura de la extremidad superior del fémur (las fracturas trocantéreas habi­tualmente están desplazadas; las del cuello, transcervicales o basicervicales pueden pasar desapercibidas).

Hay que hacer sistemáticamente una placa frontal de la pelvis. Rodilla: es rara la asociación de lesiones óseas (fracturas supracondíleas). Si

es frecuente la asociación de una lesión ligamentosa de la rodilla homolateral. Se ha de hacer un examen sistemático de la estabilidad de la rodilla, bajo

anestesia general, una vez que la osteosíntesis ha sido realizada.

Complicaciones generales: - Polifracturados: Fracturas bilaterales de fémur Fracturas de la pierna +fractura de la diáfisis del fémur: refleja la violencia

del traumatismo y, con frecuencia, se trata de una fractura de la pierna abierta y conminuta (síndrome de la «rodilla flotante»).

- Politraumatizado: 1 Se produce dos o varias lesiones traumáticas graves periféricas viscerales o

complejas, con repercusión respiratoria o circulatoria (puede tratarse de un traumatismo craneal, de lesiones abdominales o torácicas que comprometan el pronóstico vital) .

Estas lesiones frecuentemente ocupan un primer plano y justifican plena­mente el que se las trate en primer lugar.

Secundarias:

Embolia grasa: Etiopatogenia desconocida. Se caracteriza por:

• una frecuencia del 4% de las fracturas del fémur, sobre todo en las pro­ximales y en la osteosíntesis diferida.

• un período de latencia de aproximadamente 48 horas (24-72 horas). • una sintomatología variable que asocia:

- Insuficiencia respiratoria - Trastornos de la crasis sanguínea con un exantema petequial en la

cara anterior de hombros, cuello y tórax.

Criterios de Gurd (el diagnóstico exige al menos un signo mayor y por lo menos cuatro signos menores)

A. Mayores • Petequias axilares y subconjuntivales • Hipoxemia (Pa02 >60mm Hg con Fi02>40%) (insuficiencia respiratoria) • Depresión del SNC desproporcionadamente grave al grado de hipoxia

(alteraciones neurológicas (delirio, agitación psicomotriz, .. . )

XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 159

© D

el d

ocum

ento

,los

auto

res.

Dig

italiz

ació

n re

aliz

ada

por U

LPG

C. B

iblio

teca

Uni

vers

itaria

,201

1.

DRA. S. MEDINA MACÍAS; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. M. ALMENARA MARTÍNEZ; DR. J. A. MEDINA HENRÍQUEZ; DR. P. ERDOCIA EGUIA

• Edema de pulmón B. Menores

• Fiebre (temperatura por encima de 38,5°) • Taquicardia (más de 110 pulsaciones/minuto) • Embolias retinianas • Anemia • Trombopenia • Aumento de la VSG • Grasa en el esputo y la orina

El signo más precoz es la hipoxemia

Complicaciones tromboembólicas: Está justificado el tratamiento sistemático con anticoagulantes. La trombosis aparece muy pronto después del traumatismo: en el postopera­

torio inmediato y sobre todo en el peroperatorio, o bien entre el 5° y el r día. Se localiza en el miembro traumatizado y también en el contralateral en el

50% de los casos.

Infección: La mayoría de las infecciones actuales son secundarias a la contaminación

inicia l del foco de fractura (fracturas abiertas), o la técnica quirúrgica emplea­da (osteosíntesis a cielo abierto).

Factores que favorecen la infección: - el politraumatismo con lesiones viscerales y sobre todo torácicas asocia­

das, que requieren hospitalización en un servicio de reanimación - la asociación con una lesión vascular - la abertura del foco de fractura (cuanto más severa es la abertura, mayor

es el riesgo de infección).

Es importante la limpieza completa y urgente de las heridas en el momento en que se recibe al herido.

- el tipo de osteosíntesis realizada (se observa una disminución del número de infecciones postoperatorias cuando se realiza la osteosíntesis por maniobra externa-> la mejor técnica es el enclavijamiento de la fractura cerrada).

Cuadros clínicos: - infección precoz durante la hospitalización: existen pocos signos clínicos,

sobre todo si el enfermo sigue una antibioterapia preventiva. Es en esta etapa cuando se debe realizar el tratamiento quirúrgico.

- infección retardada: signos generales dudosos. Alteración de la proteína C reactiva. Los signos radiológicos son muy significativos: retraso de conso­lidación, opacidad de las partes blandas, lisis alrededor de los tomillos, cámara de despegamiento alrededor de un orificio centromedular

El descubrimiento de movilidad del material de osteosíntesis, sea cual sea, es un elemento pronóstico importante, ya que la estabilidad del foco de frac­tura es fundamental para la curación de la infección.

Gangrena gaseosa: Puede complicar cualquier fractura abierta, aunque sea mínima y sea cual

sea la edad del paciente. -> Por ello y sobre todo por su gravedad, está justificada la antibioterapia sis­

temática en todas las fracturas abiertas.

Evolutivas: La consolidación de primera intención se produce: - después de 3 a 4 meses en las fracturas simples (grupo A y 8) - después de 5 a 6 meses en las fracturas más complejas (grupo C)

Los períodos de consolidación son muy variables según:

- la complejidad de la fractura - la existencia o no de una abertura cutánea que retrasa la consolidación - el tratamiento aplicado

Los exámenes radiológicos sucesivos deben mostrar una progresión de la consolidación tanto en lo referente al callo periférico como a la fusión de las extremidades fracturadas.

Recordar: si la fractura ha sido tratada por osteosíntesis rígida de compre­sión, no hay callo periférico y la confirmación de la consolidación se basa sobre todo en elementos negativos: ausencia de densificación de las extremi­dades óseas.

Pseudoartrosis: Factores que influyen en su aparición: - la abertura del foco (duplica la tasa de pseudoartrosis) - la complejidad de la fractura y las lesiones asociadas - el tipo de osteosíntesis ->elemento primordial:

• enclavijamiento por maniobra externa: raras (1% en las fracturas cerra­das, 3,5% en las abiertas)=> resultados más favorables ..

• osteosíntesis por placa: varía entre el 3 y el 12%

Cuadros clínicos: muy variables según la importancia de la pseudoartrosis.

- Signo primordial: dolor mecánico - Radiología: sospechar pseudoartrosis ante: la persistencia de la línea de

fractura la densificación del trazo con reabsorción progresiva de las extre­midades óseas, la movilidad del material de osteosíntesis: cámara clara alrededor de las partes epifisarias de un clavo centromedular o alrededor de los tornillos de osteosíntesis. (Después del tratamiento de la pseudoar­trosis la consolidación es siempre larga)

- Infección tardía:

Se presenta bajo múltiples aspectos:

-osteítis limitada -secuestro corticomedular de foco limitado o externo - pseudoartrosis limitada - infección con pérdida de sustancia cutánea

Con frecuencia, la infección se traduce por una fístula (la fistulografía, aun­que insuficiente, puede combinarse con la tomografía y/o TAC, para determi­nar las lesiones óseas y el posible secuestro).

Para conseguir la desecación y la consolidación, se debe realizar, en una o varias fases quirúrgicas, la escisión-estabilización-reconstrucción.

La gravedad de las lesiones puede llevar a soluciones extremas: resección diafisaria o amputación.

Hay que destacar la larga duración de las hospitalizaciones y la importancia de las secuelas:

- rigidez articular -callo vicioso -reiteración de la fractura (refractura) - rebrote de infección tardío -Callo vicioso: (Figura 8)

Pueden interesar a todos los planos:

-Plano frontal: desviación sobre todo en varo y acortamiento - Plano sagital: recurvación (recurvatum) - Plano horizontal: desviación sobre todo en rotación externa

Son más frecuentes después del enclavijamiento, sobre todo después del enclavijamiento de las fracturas complejas y después del enclavijamiento sin fresado.

- Los callos exuberantes se acompañan a menudo de una rigidez de rodilla .

- Los callos excéntricos son secundarios a la dispersión de los fragmentos intermedios de las fracturas complejas. Se observan después del enclavi­jamiento por maniobra externa y no se pueden evitar con esta técnica, siendo una fuente de fragilidad potencial.

160 XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA

© D

el d

ocum

ento

,los

auto

res.

Dig

italiz

ació

n re

aliz

ada

por U

LPG

C. B

iblio

teca

Uni

vers

itaria

,201

1.

Figura 8. Callo vicioso.

Rigideces articulares: - La plantea pocos problemas, siendo muy poco frecuente la rigidez de la

misma. - La fractura del fémur sigue causando rigidez de rodilla y pérdida de la

fuerza del cuádriceps que se manifiesta por una limitación aislada de la flexión

Los factores causantes de las rigideces de la rodilla son:

- la abertura cutánea (asociación con una herida de la rodilla) - el tipo de tratamiento:

• más frecuente después de un tratamiento ortopédico (10-25%) y des­pués de un fijador externo (30%)

• después de enclavijamiento, aparece en relación con un callo excéntri­co o exuberante (3%)

Es frecuente un déficit de flexión moderado con respecto aliado opuesto.

Fracturas de repetición: - Rara después del enclavija miento o del tratamiento ortopédico - Aparece sobre todo después de la osteosíntesis por placas, durante los

meses posteriores a la extracción del material (10-15%)

Factores predisponentes: fundamentalmente anatómicos:

- pérdida de sustancia ósea - conminución interna con necrosis ósea

Radiológica mente:

- la línea de fractura está poco desplazada y se localiza en el trayecto de un tomillo, retomando parte de la línea de fractura inicial.

Fracturas de la diáfisis del fémur

Tratamiento:

El tratamiento ortopédico tiene varios inconvenientes, por lo que ha sido suplantado, progresivamente, por la cirugía, que ocupa un lugar preponderan­te en el tratamiento de las fracturas de la diáfisis del fémur

Tratamiento ortopédico:

Está basado en la extensión continua que permite la reducción y la inmovi­lización relativa del foco.

- En las fracturas con gran desplazamiento y con separación interfragmen­taria importante, la tracción se precede de la reducción por maniobra externa bajo anestesia general.

Es una tracción transósea, de preferencia transtuberositaria tibial (Figura 9). de fue"rza suficiente (1/10Kg.) para lograr un alineamiento aceptable y contra­rrestar la fuerza muscular. La tracción continua, fuerte al principio, controla el acortamiento y la rotación.

- Gracias al apoyo añadido (correa). se puede controlar la angulación y la rotación.

- Los errores más frecuentes son los de rotación ya que la cadera se coloca espontáneamente en rotación externa. Una vez conseguida la reducción, ésta será controlada por placas sema­nales. El tratamiento puede:

- continuarse hasta la consolidación, reduciendo el peso a partir de la 4' semana

-ser sustituido por una escayola pelvipedica o por un «funcional bracing)) de Sarmiento De esta forma se puede conseguir la consolidación, pero a costa de un decúbito de 12 a 14 semanas.

- Las ventajas son las conocidas: - ausencia de abertura del foco, lo que evita la sepsis, salvo en el caso de

osteítis en agujas - Los inconvenientes son múltiples: complicaciones del decúbito y trombo­

embólicas incomodidad del herido hospitalización larga frecuente la con­solidación viciosa rigidez de rodilla

Tratamiento quirúrgico:

Objetivo: - favorecer la consolidación, es decir, restituir las propiedades mecánicas

que el hueso poseía antes del traumatismo - reducir las secuelas permitiendo una movilización inmediata de los mús­

culos y las articulaciones sub y suprayacentes (osteosíntesis estables) - en el mejor de los casos, recuperar una actividad parcialmente normal

(osteosíntesis estable).

Figura 9. Tracción transtuberositaria tibial.

XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 161

© D

el d

ocum

ento

,los

auto

res.

Dig

italiz

ació

n re

aliz

ada

por U

LPG

C. B

iblio

teca

Uni

vers

itaria

,201

1.

DRA. S. MEDINA MACÍAS; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. M. ALMENARA MARTÍNEZ; DR. J, A. MEDINA HENRÍQUEZ; DR. P. ERDOCIA EGUIA

Permite: - mantener la reducción lograda (osteosíntesis de reducción) - asegurar una parte de los requerimientos ejercidos sobre la diáfisis (oste-

osíntesis de sustitución).

Ventajas: disminución de las complicaciones por decúbito: movilización rápida del

enfermo y de las articulaciones sub y suprayacentes y menor duración de la hospitalización. -

Inconvenientes: dos posibles complicaciones: pseudoartrosis infección

Tres técnicas de estabilización (placa atornillada, clavo centromedular y fijador externo):

Placa simple (de acero inoxidable o de aleación cromo-cobalto) Fija la fractura en la posición de reducción . No se ejerce ninguna compre­

sión. La contención estable es suficiente como para asegurar la movilización pre­

coz pero no permite el apoyo.

Placa de compresión: (Figura 10) La compresión interfragmentaria mejor la rigidez de la fijación. Las fuerzas

de torsión, cizallamiento y flexión están neutralizadas y la osteosíntesis sopor­ta mayores requerimientos.

Cuando la vascularización de los fragmentos de compresión está conserva­da, se produce la curación per primam.

La compresión se realiza mediante tomillos de tracción que permiten una compresión interfragmentaria. Esta osteosíntesis de compresión está protegi­da por una placa llamada de neutralización que tiende un puente sobre el foco de fractura.

En la zona proximal o distal, el apoyo diafisario debe ser completado por un apoyo epifisario: clavo- placa, tornillo-placa o lámina-placa.

Inconvenientes: Pseudoartrosis Infección

t favorecidas por la desperiostización peroperatoria y por los defectos óseos,

particularmente los internos. La osteosíntesis por placa, sacrifica el callo periférico y favorece la forma­

ción del callo endóstico con riesgos de pseudoartrosis y de infección. Cuando se produce un defecto del apoyo cortical interno secundario a una

pérdida de sustancia ósea o a la conminución del foco de fractura, hay que reali­zar un aporte óseo complementario autólogo para completar la cuña interna.

La fijación cerrada con clavos intramedulares se prefiere a la fijación con placas, porque estas presentan un índice más elevado de infección y de fraca­sos de la fijación.

Figura 10. Placa de compresión.

El éxito de la aplicación de placas exige una atención cuidadosa a varios detalles:

- La placa está diseñada para colocarse sobre la cara posteroexterna de l fémur, que es plana y suele alcanzarse por abordaje externo. El objetivo del acceso quirúrgico es limitar la disección de tejidos blandos, que man­tendrán el aporte sanguíneo de los fragmentos de la fractura

- Antes de aplicar la placa, los fragmentos grandes con minutos se fijan con tornillos interfragmentarios, pero si son demasiado pequeños para sinteti­zarlos se dejan intactos para evitar lesionar su aporte sanguíneo-> un fac­tor clave para el éxito de las placas es evitar una denudación excesiva de los fragmentos conminutos. Si se conservan sus inserciones a los tejidos blandos, estos fragmentos participan en la formación del callo en el foco de fractura.

- La placa idónea es la de compresión dinámica de 4,5 mm de AO (PCD). y debe lograrse un mínimo de 7 (6 a 8) fijaciones a la cortical por encima y por debajo del foco de fractura.

- Para el abordaje se realiza una incisión lateral recta, liberando el vasto externo del tabique intermuscular y elevándolo hacia delante, debiendo identificar y ligar los vasos perforantes. Debido a la disección del vasto externo (extensor de la rodilla, forma parte del cuádriceps). se recomien­da que en el postoperatorio inmediato la rodilla se mantenga flexionada, para evitar que la cicatrización del músculo se produzca en extensión, lo que parece que dificultaría la flexión posterior.

- El soporte de peso debe limitarse (10 a 15 Kg) durante los primeros 2 a 3 meses, hasta que se demuestre la consolidación ósea.

Enclavamiento centromedular: Objetivo: conseguir una osteosíntesis estable y sólida que ofrezca una

resistencia no sólo a la flexión sino también a la torsión. Permite: asegurar los dos imperativos de la cirugía ósea: la inmovilización

absoluta del foco de fractura y la movilización de las articulaciones supra y subyacentes.

Actúa como un tutor central pero su resistencia no es suficiente para sopor­tar las fuerzas ejercidas en flexión y rotación, durante la recuperación del apoyo, salvo si el contacto óseo es suficiente como para permitirlo => de esta forma, la resistencia del clavo está en gran medida proporcionada por el foco óseo, es decir, es el tipo de fractura el que fija los límites de la recuperación en apoyo.

· De primera generación (p.e. el de Grosse-Kempf): presentan un tornillo proximal que se dirige desde el trocánter mayor hacia el menor, en general con un ángulo de 135° respecto al eje largo del clavo-> estos clavos requie­ren que el trocánter menor este intacto, para poder garantizar una estabil i­dad proximal.

. De segunda generación: diseñados para lograr la fijación intramedular de las fracturas cuando el trocánter menor está fracturado, es decir para la fractura femoral intertrocánterea-subtrocánterea. El tornillo o tornillos proxi­males es los clavos de segunda generación se coloca por debajo del trocán­ter mayor y se dirige hacia la cabeza femoral.

. Enclavamiento de Ender: ya no se utiliza en estas fracturas del adulto por la frecuencia y la importancia de los callos viciosos.

Inconvenientes: Destrucción de la arteria central del hueso, que altera la consolidación Enderezamiento de la curvatura sagital del fémur por un clavo recto · Sin fresado:

Enclavijamiento de alineamiento El riesgo más importante es la incarceración del clavo en un estrechamiento del canal medular. ·

· Con fresado: Permite: transformar el canal medular, con su forma original en reloj de arena, en un cilindro de calibre uniforme en lá mayor longitud posible. Con esto se logra un enclavamiento transversal del clavo más largo en los dos fragmentos proximales y distales => de esta forma es posible conseguir la osteosíntesis de una fractura que no se localice únicamente en la porción estrecha del canal medular.

162 XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA

© D

el d

ocum

ento

,los

auto

res.

Dig

italiz

ació

n re

aliz

ada

por U

LPG

C. B

iblio

teca

Uni

vers

itaria

,201

1.

Permite también la implantación de clavos de mayor diámetro-> el uso de un clavo con un diámetro grueso más sólido:

• permitiría lograr un mejor alineamiento=> resistencia • corre el riesgo de fracturas yatrogénicas peroperatorias = más rígido

• Todo aumento del diámetro del clavo intramedular producirá un incremento exponencial de resistencia a la flexión y a la torsión de dicho clavo -> el cirujano debe tener presente que el aumento de la resistencia del clavo va unido a un aumento de su rigidez, y los clavos rígidos son más difíciles de introducir y pueden producir una conminución adicional en el foco de frac­tura. El fresado intramedular ensancha el conducto y permite la colocación de clavos más resistentes.

Inconvenientes: Destrucción de la vascularización endomedular

• La irrigación normal del hueso cortical de la diáfisis femoral proviene princi­palmente del canal medular, que recibe la sangre de la arteria nutricia del fémur. La dirección normal de este flujo sanguíneo es desde el canal medu­lar a la cortical. El fresado destruye el aporte a la médula y, por consiguien­te, después del mismo dicho flujo se invierte, de modo que la dirección del flujo es desde la superficie del periostio al endostio.

• Después de una fractura, la nueva irrigación para la cortical proviene de los tejidos blandos extraóseos, que contribuyen a la revascularización del foco de fractura y a la nutrición del callo perióstico en los fragmentos conminu­tos -> por tanto, el estado de los tejidos blandos que rodean el foco de frac­tura tiene una importancia excepcional para la reparación de la lesión. El clavo endomedular con fresado, sacrifica los vasos endomedulares y favorece el callo periférico con riesgo de callos viciosos.

- Aumento de la duración de la intervención Los incidentes preoperatorios

• La finalidad del fresado es agrandar el canal intramedular, a fin de poder introducir clavos más anchos y más resistentes. Su beneficio teórico es que los materiales resultantes se distribuyen sobre el foco de fractura y actúan como un injerto óseo interno, lo que desde el punto de vista científico está aún por demostrar, y por otro lado ejerce un efecto significativo sobre el aporte sanguíneo del hueso cortical.

-A cielo abierto: • Por vía retrógrada: se coloca el clavo en el fragmento proximal y después se

tira de él por una contra-incisión a nivel del trocánter mayor. Se reduce la fractura y después se introduce el clavo en el segmento inferior.

• Por vía directa: de arriba hacia abajo a partir del trocánter mayor • La apertura del foco de fractura permite la reducción y eventualmente una

estabilización complementaria del foco (tornillo, cerclaje, etc.)

- Por maniobra externa: es el método ideal • osteosíntesis por un tubo hueco colocado en el eje neutro del hueso y de

elasticidad transversal • para fracturas cerradas introducción después del fresado de la cavidad

medular

Ventajas: (numerosas) • se respeta la vascularización perióstica, fundamental después del fresado

que destruye la vascularización medular postoperatorias • se respeta el cuádriceps y el hematoma de fractura

interés estético: incisión pequeña • sobre todo disminución de la incidencia de las infecciones postoperatoria

Requiere: • la instalación en mesa ortopédica • un amplificador de brillo par verificar la reducción

maniobras de reducción para introducir la guía del fresado

Incidentes postoperatorios: . • complicaciones relacionadas con el enclavamiento:

- Trayecto erróneo

Fracturas de la diáfisis del fémur

- Fracturas epifisarias con formación de una escama cortical interna bajo el trocánter menor por un punto de penetración demasiado externo

- Fracturas cervicales - Déficit de longitud, etc.

• complicaciones relacionadas con el uso de la mesa ortopédica: - Edema perineal y lesiones de las ramas del nervio pudendo interno

(aflojar periódicamente una tracción demasiado fuerte) - Síndrome compartimenta! de la pierna contralateral en relación con

una postura en flexión, abducción de cadera y flexión de rodilla pro­longada.

Límites del enclavamiento: • Cuando la fractura se localiza fuera de la zona mediodiafisaria, es potencial­

mente inestable y si es conminuta, el enclavamiento no permite conseguir una buena estabilidad.

• Los vicios de rotación, las angulaciones y el cabalgamiento pueden provo­car consolidaciones viciosas inaceptables por su repercusión funcional.

Acerrojado: • Su principio es el de realizar una transfijación del agujero en la zona metafi­

saria de cada fragmento por uno o varios tornillos que unan el clavo a la diáfisis femoral.

• Se utilizan cuando por la localización o la conminución del foco de fractura existe riesgo de acortamiento o rotación del foco de fractura, en las fractu­ras proximales o distales de la diáfisis femoral = potencialmente inestables (* si es conminuta)

Dos tipos de montaje: • dinámico: el acerrojado afecta únicamente a una sola extremidad, proximal

o distal, la más cercana a la línea de fractura. Bloquea la rotación del frag­mento acerrojado que de otra forma estaría insuficientemente controlado por el ensanchamiento del canal medular.

• estático: el acerrojado es proximal y dístal respecto al foco de fractura. Neutraliza la rotación y el cabalgamiento. Puede ser dinamizado durante la evolución, retirando el cerrojo proximal o distal, según la localización de la línea de fractura -> con ello se logra la consolidación de la fractura mediante un aumento de la carga axial. Es mejor evitar esta dinamización hasta unas 16 semanas después de la intervención, o hasta que la consolidación evite el acortamiento por la carga de peso.

La indicación más frecuente para la retirada de los tomillos de bloqueo es cuando éstos producen irritación de los tejidos blandos vecinos. Si aparece dolor lateral en la rodilla o bursitis trocantérea suele deberse a la prominencia de los tomillos de bloqueo. Una vez más, antes de la retirada de los tomillos hay que comprobar que en el foco de fractura existe una estabilidad axial sufi­ciente.

El encerrojado estático aporta estabilidad, a diferencia del dinámico, que se basa en la coaptación del foco de fractura para evitar el acortamiento. El diná­mico se emplea con mayor frecuencia para fracturas que se extienden más allá de la diáfisis hasta la metáfisis proximal o distal, pero solamente cuando el foco de fractura tiene estabilidad axial.

Fijador externo: (Figura 11) Presenta unas cifras más altas de acortamiento, deformidades en angula­

ción, infección en el trayecto de los clavos y, en especial, malos resultados en cuanto a la recuperación de la movilidad de la rodilla, cuya limitación de movilidad es una complicación constante del fijador externo, estimándose en la mayoría de las series que aproximadamente el 50% de los pacientes pier­den 50° de movilidad articular.

También puede ser acusado de falta de rigidez y por lo tanto de causar pseudoartrosís; de hecho está indicado en las fracturas abiertas en las que existen factores complejos de retraso de consolidación.

Podría estar indicado en las fracturas abiertas de tipo 111 (1118, IIIC), con des­trucción y contaminación cutánea, tratadas después de la 6' hora y a menudo con lesiones vasculares asociadas, y en algunos pacientes con signos vitales inestables.

XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 163

© D

el d

ocum

ento

,los

auto

res.

Dig

italiz

ació

n re

aliz

ada

por U

LPG

C. B

iblio

teca

Uni

vers

itaria

,201

1.

DRA. S. MEDINA MACÍAS; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. M. ALMENARA MARTÍNEZ; DR. J. A. MEDINA HENRÍQUEZ; DR. P. ERDOCIA EGUIA

Varios tipos: de la AO, de Judet, de Hoffmann, de Wagner, etc. -> dispositi­vos laterales, que en la mayoría de los casos incluyen dos o tres clavos proxi­males y distales al foco de fractura.

Figura 11. Fijador externo.

Después de la intervención se permite el soporte de carga limitado, obte­niéndose radiografías a intervalos periódicos para vigilar la pérdida de reduc­ción. El aparato se suele retirar a los 3 ó 4 meses, pero hasta que la consolida­ción sea evidente, se utiliza con frecuencia una férula de escayola femoral. (Como la consolidación de la fractura es lenta, algunos autores complementan la fijación externa con placas o con clavos intramedulares)

Indicaciones terapéuticas:

Plazo de síntesis:

- Cuando es posible, la estabilización debe ser realizada de urgencia. - Otros autores recomendaban una síntesis diferida entre los días 15 y 20.

• Este síntesis diferida facilitaría la consolidación, sobre todo en las osteo­síntesis por placas, por realizarse sobre un callo fibroso con inicio de dife­renciación osteocartilaginosa.

Todos los estudios confirman que la fijación de urgencia:

• no aumenta el número de pseudoartrosis por enclavamiento • disminuye las complicaciones cardiovasculares • evita los riesgos de embolia grasa facilita el cuidado de enfermería reduce

el tiempo de hospitalización

- Cuando las condiciones locales o generales imponen la osteosíntesis diferi­da, es necesaria la puesta en tracción para reducir la fractura . En este perío­do de preparación para la intervención, se debe aplicar todo el rigor del tra­tamiento conservador.

Indicaciones del tratamiento quirúrgico:

Fracturas no complicadas: Las indicaciones dependen sobre todo de la localización y de la compleji­

dad de la fractura :

- Línea simple: tipo A y B1 de Muller, o estadios 1 y 11 de Winquist: • zona proximal clavo-placa, tornillo-placa de ·zona media extracilíndrica compresión o enclavijamiento

(zonas 3 y 4) y zona distal acerrojado ·zona media cilíndrica: placa de compresión o enclavamiento

-Fracturas complejas: tipo B2 y C de Muller, o estadio IV de Winquist: • zonas proximal y distal : enclavamiento acerrojado por maniobra

externa, lámina-placa o tornillo-placa de puenteo sin reducir los frag­mentos o de neutralización con síntesis de compresión de los frag­mentos.

• Es fundamental no desperiostizar los fragmentos intermedios y asociar un injerto autológo, sobre todo para los defectos o conminución interna

• zona media: placa de puenteo o de neutralización con síntesis de com­presión de los distintos fragmentos o enclavamiento acerrojado

Fracturas complicadas: Fracturas abiertas de la diáfisis femoral: de elección la fijación externa y el enclavamiento sin fresado. Sin embargo, en

las grandes destrucciones musculares y cutáneas, se prefiere el fijador externo. Son poco frecuente, debido a la amplia cobertura de tejidos blandos del fémur. Un 80% aproximadamente de estos pacientes presentan lesiones asociadas. Los obje­tivos del tratamiento son evitar la sepsis, conseguir la consolidación y recuperar la función del miembro. Estos objetivos se logran mediante:

1. limpieza y desbridamiento inmediato de la fractura abierta para preveni r la sepsis

2. estabilización temprana de la fractura para favorecer la consolidación y poder movilizar a los pacientes politraumatizados

En el momento actual, las indicaciones del tratamiento de las fracturas abiertas de la diáfisis femoral son las siguientes:

- Fracturas de grado 1 y 11: limpieza y desbridamiento inmediatos y clavos intramedulares con fresado. El riesgo de infección aumenta si los lavados y el desbridamiento se retrasan más de 8 horas después del momento de la lesión.

- Fracturas grado 111 : exige una individualización, porque no están estableci­das las indicaciones respectivas de la fijación con clavo intramedular, la fijación externa y la fijación con placa.

Defectos segmentarios Las fracturas abiertas pueden complicarse con una pérdida ósea producien­

do defectos segmentarías. Para reponer la masa ósea y favorecer la consoli­dación, una técnica útil es el injerto óseo intramedular cerrado con la fijación con clavos encerrojados.

El cuidado inmediato de la lesión incluye:

1.1avado y desbridamiento inmediato para evitar la sepsis 2. estabilización de la fractura

La herida se cuida con lavados y desbridamientos repetidos, encaminados a lograr una cobertura de los tej idos blandos dentro de la primera semana después de la lesión. Tras el logro de esta cobertura más un plazo de observa­ción para comprobar que la herida no está infectada, se lleva a cabo el injerto óseo intramedular cerrado, que se suele realizar en las 6 semanas siguientes tras la producción de la fractura.

La planificación preoperatoria debe calcular cuidadosamente la longitud del clavo, ya que las principales complicaciones técn icas son recuperar la longi­tud y la alineación rotatoria .

El injerto óseo intramedular cerrado debe utilizar injerto autólogo de hueso ilíaco, a poder ser de la cresta ilíaca posterior, que debe ser moldeado. El canal femoral se agranda mediante fresado, de manera que sea posible pasar un tubo torácico hasta el foco de fractura. El hueso moldeado se coloca en dicho tubo y se va llevando hasta el foco de fractura con la fresa, comproban­do su posición por fluoroscopia . Después de colocar el injerto a lo largo del defecto se introduce un clavo intramedular encerrojado.

Hacia los 4 meses después de la intervención suele haberse formado hueso de buena calidad y el soporte de peso debe retrasarse hasta que se observen puentes de consolidación ósea, vigilando la movilidad de la rodilla para que el cuádriceps no quede atrapado en el callo de consolidación.

Lesiones vasculares asociadas: El orden de reparación de las lesiones óseas y vasculares depende de la

duración y del grado de isquemia

- antes de la 4• hora, se puede hacer primero la osteosíntesis y posterior­mente la reparación vascular

- cuando la isquemia sobrepasa las 6 horas, se debe realizar un shunt tem­poral, siempre que las circunstancias requieran diferir la reparación vas­cular (p.e. cirugía vital prioritaria)

164 XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA

© D

el d

ocum

ento

,los

auto

res.

Dig

italiz

ació

n re

aliz

ada

por U

LPG

C. B

iblio

teca

Uni

vers

itaria

,201

1.

- en las revascularizaciones tardías y en las isquemias severas, está indica­do el lavado de los miembros

La sutura vascular debe estar protegida y libre de infección

- cuando ha habido una isquemia prolongada, es necesario realizar apo­neurotomías extensas y amplias a nivel de la pierna ( no debe limitarse a la aponeurotomía posterior ya que es el compartimento anterior el más sensible a la isquemia)

- la amputación directa sólo se justifica en las lesiones graves asociadas cutáneas, vasculares y nerviosas o en los casos más tardíos en los que la revascularización implica un riesgo mortal.

Fracturas femorales segmentarias: Son fracturas a dos niveles o con una conminución que se extiende sobre

un segmento amplio del hueso. Son lesiones de alta energía, con una agre­sión importante de los tejidos blandos, especialmente sobre el mecanismo del cuádriceps. Los objetivos del tratamiento son también la consolidación ósea y la recuperación de la función. El tratamiento de elección son los clavos intra­medulares, al ser dispositivos de distribución de carga. El principal desafio técnico en el tratamiento de las fracturas segmentarías cerradas es lograr una reducción cerrada, lo que exige que cada foco de fractura se reduzca y se esta­bilice secuencialmente (cuando la reducción cerrada es dificil y se prolonga la intervención hay que abrir la fractura para lograr una reducción abierta limita­da).

Politraumatizado: El principio consiste en realizar un tratamiento completo y, si es posible,

definitivo del politraumatizado: «el todo en un tiempo)) definido por Judet. El orden en la urgencia es:

- Urgencias vitales que ponen en peligro la vida - Urgencias locales que ponen en peligro la vitalidad del miembro

Traumatismos asociados:

• Luxación de cadera asociada: reducción dificil. Casi siempre hay que rea­lizar de urgencia la osteosíntesis del fémur y después hacer una reduc­ción ortopédica de la cadera.

• Fractura del cuello femoral asociada:

La fijación del cuello femoral es prioritario en el tratamiento de estas fractu­ras.

- El tratamiento ortopédico de los dos focos o de la fractura del cuello expone a la pseudoartrosis y a la necrosis de la cabeza femoral.

- La mejor solución es el tratamiento quirúrgico de los dos focos: atornilla­do del cuello del fémur asociado a una placa de osteosíntesis o a un enclavamiento retrógrado por maniobra externa de la fractura diafisaria.

La fijación intramedular es el tratamiento preferido para las fracturas diafi­sarias del fémur, pero teniendo en cuenta el clavo intramedular tiene que colocarse sin desplazar la fractura del cuello femoral.

Se piensa que los métodos de estabilización de fracturas de la diáfisis femoral que reducen el riesgo de desplazamiento de la fractura del cuello y de necrosis avascular son:

1. Reducción y fijación de la fractura del cuello del fémur, que se sigue de una fijación con placa de la diáfisis del hueso.

2. La fractura de cuello se reduce y fija, llevándose a cabo un enclavado retrógrado de la diáfisis.

(Enclavado femoral retrógrado: el punto de inserción para el clavo intrame­dular se alcanza mediante una incisión longitudinal pararrotuliana; el punto de entrada se practica junto a la superficie articular del cóndilo femoral interno, en su expansión metafisaria interna. La introducción del clavo requiere que su curvatura anterior rote en el plano frontal más que en el plano sagital. Una vez

Fracturas de la diáfisis del fémur

introducido el clavo, se rota 90° para evitar la angulación en varo, una de las complicaciones de esta técnica).

-Fractura asociada de la pierna («síndrome de la rodilla flotante))): Se debe realizar una osteosíntesis de una sola vez -> en el tratamiento, los

mejores resultados se consiguen cuando ambas fracturas se estabilizan y la movilidad de la rodilla se inicia precozmente.

Suelen estar producidas por accidentes de tráfico de alta energía y muchos pacientes muestran lesiones asociadas con amenaza vital. En ellas el deterioro físico a largo plazo es más probable en las fracturas ipsolaterales que en las fracturas aisladas del fémur o de la tibia.

Los malos resultados consisten en consolidación viciosa, pseudoartrosis o infección, siendo una de las complicaciones más frecuentes la rigidez de rodi­lla o de tobillo.

Se empieza por el fémur si hay indicación de enclavamiento o por la tibia si se elige una osteosíntesis por placas para el fémur.

Aunque el tratamiento puede ser muy variable, Gustilo prefiere la fijación cerrada con clavos intramedulares de la fractura diafisaria femoral y utilizar la fijación externa, los clavos intramedulares no fresados o el clavo intramedular con fresado para la fractura tibia!, estando determinada esta elección por la gravedad de la lesión de los tejidos blandos y el grado de conminución del foco de fractura.

Como las rodillas flotantes son lesiones de alta energía, se requiere una exploración preoperatoria cuidadosa orientada a diagnosticar lesiones vascu­lares, síndromes compartimentales y lesiones de nervios periféricos.

Pseudoartrosis: Dos métodos:

- la osteosíntesis por placas de compresión con repermealización del canal medular asociada a un injerto corticoesponjoso o a una decortización. En las localizaciones próximas a la epífisis están indicadas el clavo-placa o el tornillo-placa para asegurar una mejor estabilidad.

- el enclavamiento con fresado y recuperación del material de osteosíntesis por un acceso mínimo sin desperiostización. En la mayoría de los casos se aconseja el acerrojado, sobre todo en las localizaciones diafisarias pro­ximales o distales.

Frecuentemente existe un callo vicioso angular o rotatorio que habrá de corregir.

Las indicaciones del fijador externo de llizarov (osteogénesis en distracción) son excepcionales, salvo cuando existe un importante acortamiento, ya que el paciente acepta mal este fijador molesto y voluminoso.

Pseudoartrosis infectada: es la lesión más dificil de tratar. La consolidación es la clave para la curación de la infección. El esquema

terapéutico consiste en:

- conocer el germen responsable de la infección para realizar una antibiote­rapia adecuada

- limpieza del foco infectado con múltiples tomas bacteriológicas - la actitud con el material de osteosíntesis depende de la virulencia del

germen y sobre todo de la estabilidad del foco de fractura: si la osteosín­tesis es inestable, es preferible retirar el material, sea éste un clavo o una lámina-placa

- colocación temporal de bolas de cemento acrílico con gentamicina u otros antibióticos, lo que depende de la virulencia del germen

- estabilización del foco de fractura por un fijador externo o por una nueva osteosíntesis estable con antibioterapia general específica

- logrado el desecamiento, puede resultar conveniente, en función de la pérdida de sustancia ósea, un aporte óseo corticoesponjoso, que se debe de realizar por una vía de acceso sana bajo una cobertura muscular favo­rable

- la técnica de Papineau permite tratar simultáneamente la infección y la fusión ósea. En el fémur su realización es dificil y la hospitalización es larga.

XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 165

© D

el d

ocum

ento

,los

auto

res.

Dig

italiz

ació

n re

aliz

ada

por U

LPG

C. B

iblio

teca

Uni

vers

itaria

,201

1.

DRA. S. MEDINA MACÍAS; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. M. ALMENARA MARTÍNEZ; DR. J. A. MEDINA HENRÍQUEZ; DR. P. ERDOCIA EGUIA

Blibliografía:

1. LEVAI JP., BOÍSGARD S.: Fracture de la diaphyse fémorale de l'adulte. Encycl. Méd. Chir. (Eiselvier, Paris-France), Appareillocomoteur, 14-741, 1994.

2. DAVID C., TEMPLEMAN, RICHARD F. KELY.: Fracturas de la diáfisis femo­ral. Fracturas y luxaciones de Gustilo, Kyle, Templeman, 857-886, vol11 , 1995

3. S. AMILLO.: Fracturas de la diáfisis del fémur. Manual de fracturas, 143-146

4. BRUCE D., BROWNER, ANDREW E., CAPUTO Y AUGUSTUS D., MAZZOCCA.: Fracturas de fémur. Master de fracturas, 273-302, 1999.

5. MÜLLER M.E.:. Clasificación integrada de las fracturas de los huesos lar­gos. Manual de osteosíntesis. Técnicas recomendadas por el grupo de la AO, 118-158,1993

6. SÉLLER S., HÓNTZSCH D.: Enclavado intramedular de fémur y tibia. Manual de osteosíntesis. Técnicas recomendadas por el grupo de la AO, 291-366, 1993

7. TSCHERNE H.: Diáfisis femoral y fémur distal. Manual de osteosínte­sis. Técnicas recomendadas por el grupo de la AO, 535-552, 1993

166 XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA

© D

el d

ocum

ento

,los

auto

res.

Dig

italiz

ació

n re

aliz

ada

por U

LPG

C. B

iblio

teca

Uni

vers

itaria

,201

1.