保医発0630第2号 平成23年6月30日‚»ルセーバー エリート 処理セット...

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保医発 0 6 3 0 第2号平成 2 3年6月 3 0日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長都道府県民生主管部(局)国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 殿

都道府県後期高齢者医療主管部(局)後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長

厚生労働省保険局医療課長

厚生労働省保険局歯科医療管理官

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成23年7月1日から新たに保険適用となるので通知する。

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1.医科 (別紙)新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成23年7月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

20300BZZ00452000 シュアーフューザーA 別表1のとおり ニプロ株式会社 携帯型注入ポンプ

20300BZZ00452000 別表2のとおり 精密持続点滴装置

20300BZZ00452000 別表3のとおり 麻酔用精密持続注入器

22200BZX00909000 富士画像診断ワークステーション CC-WS674型 C@RNACORE(CC-WS674) 富士フイルム株式会社 X線骨密度測定装置(Ⅰ)

222ACBZX00051000 超音波診断装置 APLIO 500 TUS-A500 超音波診断装置 APLIO 500 TUS-A500 東芝メディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置(Ⅱ)

222AGBZX00283000 モバイルエアロモニタ AE-100i モバイルエアロモニタ AE-100i ミナト医科学株式会社 電子スパイロメータ

222AHBZI00013000 スパイダーフラッシュ t スパイダーフラッシュ t 4545985340728 日本ライフライン株式会社 ホルタ心電計

22300BZX00195000 セルセーバー エリート ディスポーザブルセット セルセーバー エリート 処理セット (70mL) 4582102781699 ヘモネティクスジャパン合同会社 自家輸血装置

セルセーバー エリート 処理セット (125mL) 4582102781705

セルセーバー エリート 処理セット (225mL) 4582102781712

分離キット 4582102781743

廃液バッグ 4582102781729

22300BZX00196000 セルセーバー エリート セルセーバー エリート 4582102781736 ヘモネティクスジャパン合同会社 自家輸血装置

22300BZX00198000 アンブ蘇生バッグシリコーン製オーバル アンブ蘇生バッグシリコーン製オーバル 成人用 4560174837391 アイ・エム・アイ株式会社 人工呼吸器

アンブ蘇生バッグシリコーン製オーバル 小児用 4560174837407

アンブ蘇生バッグシリコーン製オーバルプラス 成人用

4560174837414

アンブ蘇生バッグシリコーン製オーバルプラス 小児用

4560174837421

22300BZX00198000 アンブ蘇生バッグシリコーン製オーバル 成人用 4560174837391 在宅人工呼吸器(Ⅰ)

アンブ蘇生バッグシリコーン製オーバル 小児用 4560174837407

アンブ蘇生バッグシリコーン製オーバルプラス 成人用

4560174837414

アンブ蘇生バッグシリコーン製オーバルプラス 小児用

4560174837421

22300BZX00245000 ベッドサイドモニタ BSM-3000シリーズ ライフスコープ VS

ベッドサイドモニタ BSM-3000シリーズ ライフスコープ VS

日本光電工業株式会社 モニタ

22300BZX00245000 体液量等測定装置(Ⅰ)

22300BZX00259000 ハートスタート FR3 ハートスタート FR3/ECG モデル 4562124293516 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン

除細動器

ハートスタート FR3/TEXT モデル 4562124293523

22300BZX00261000 プロパックLT Proqap LT Vital Signs Monitor 株式会社佐多商会 モニタ

22300BZX00262000 HOYA アイサート Micro Clear 別表4のとおり HOYA株式会社 挿入器付後房レンズ

223AABZX00061000 電子内視鏡 EB-530P EB-530P 4547410176599 富士フイルム株式会社 内視鏡

223AABZX00063000 電子内視鏡 XC-0002 XC-0002 4547410184068 富士フイルム株式会社 内視鏡

223AABZX00064000 電子内視鏡 XG-0002 XG-0002 4547410184051 富士フイルム株式会社 内視鏡

223ABBZX00070000 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIFTYPE Y0043

上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIFTYPE Y0043

4953170918377 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

223ABBZX00071000 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y0029-1

大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y0029-1

4953170918384 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

223ACBZX00027000 超音波診断装置 APLIO 400 TUS-A400 超音波診断装置 APLIO 400 TUS-A400 東芝メディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置(Ⅱ)

223ACBZX00028000 超音波診断装置 APLIO 300 TUS-A300 超音波診断装置 APLIO 300 TUS-A300 東芝メディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置(Ⅱ)

223ADBZX00046000 超音波画像診断装置SeeMore USB 超音波診断プローブSeeMore 4546364011055 株式会社メディコスヒラタ 超音波検査装置(Ⅰ)

4546364011062

4546364011079

4546364011086

223AFBZX00048000 ハイディフィニションスコープ 別表5のとおり 日本ストライカー株式会社 内視鏡

223AGBZX00097000 眼科用超音波画像診断装置 Compact Touch 超音波画像診断装置 Compact Touch 3700542621349 株式会社コーナン・メディカル 超音波検査装置(Ⅰ)

3700542605783

3700542605790

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新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成23年7月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

223AGBZX00097000 眼科用超音波画像診断装置 Compact Touch 超音波画像診断装置 Compact Touch 3700542621370 株式会社コーナン・メディカル 超音波検査装置(Ⅰ)

3700542605806

223AGBZX00102000 眼科用超音波画像診断装置 Compact Touch STS

眼科用超音波画像診断装置 Compact Touch STS

3700542622797 株式会社コーナン・メディカル 超音波検査装置(Ⅰ)

223AIBZX00012000 ブラッダースキャン BVI 9400 システム ブラッダースキャン BVI 9400 システム 4582360133018 ベラソンメディカル株式会社 超音波検査装置(Ⅴ)

223AKBZX00045000 X線画像処理ワークステーション DIP-500WS DIP-500WS 4582389010154 浜松ホトニクス株式会社 X線骨密度測定装置(Ⅰ)

223ALBZX00015000 オキシマン S-104 オキシマン S-104 OXiM株式会社 パルスオキシメータ

223ALBZX00016000 オキシガール S-105 オキシガール S-105 OXiM株式会社 パルスオキシメータ

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製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成23年7月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

20700BZZ00556000 サーディカポート 付属品カテーテル 4543334180292 テルモ・クリニカルサプライ株式会社 埋込型医薬品注入器

21600BZZ00486000 VISERA 腹腔・胸腔ビデオスコープ OLYMPUSLTF TYPE VP

VISERA 腹腔・胸腔ビデオスコープ OLYMPUSLTF TYPE VP

4953170201165 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

4953170287039

21900BZI00005000 トプコン PASCAL トプコン PASCAL 4571130281110 株式会社トプコン 眼科用光凝固装置

222AHBZI00013000 スパイダーフラッシュ t スパイダーフラッシュ t 4545985340728 日本ライフライン株式会社 リアルタイム解析型心電図記録計

222AKBZX00047000 HOPKINSテレスコープシステムⅠ ホプキンスⅡテレスコープ 30° 4580141662023 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

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薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)21100BZZ00044000 人工股関節 ソケット 4547081077997 ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ カップ・ラ

イナー一体型(Ⅱ)¥97,400

4547081078000

4547081078017

4547081078024

4547081078031

21200BZZ00555000 婦人科キット 別表6のとおり 株式会社ホギメディカル 012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用 ¥3,060

21200BZZ00555000 別表7のとおり 012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用 ¥4,630

21200BZZ00567000 泌尿器科キット 別表8のとおり 株式会社ホギメディカル 012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用 ¥3,060

21200BZZ00567000 別表9のとおり 012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用 ¥4,630

21600BZZ00663000 スマート人工足関節 別表10のとおり ナカシマメディカル株式会社 067 人工手関節・足関節用材料 (2) 人工足関節用材料 ② 距骨側材料

¥327,000

22000BZX00029A01 ピナファインPN-Sシリーズ PN-100S 4987707261100 フレゼニウス メディカル ケア ジャパン株式会社

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑤ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ)

¥1,830

PN-140S 4987707261148

22000BZX00029A01 PN-180S 4987707261186 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑩ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5㎡以上)(Ⅴ)

¥1,940

PN-220S 4987707261223

22000BZX00029A01 PN-100S 4987707261100 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)(1) ダイアライザー ⑤ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ)

¥1,830

PN-140S 4987707261148

22000BZX00029A01 PN-180S 4987707261186 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)(1) ダイアライザー ⑩ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5㎡以上)(Ⅴ)

¥1,940

PN-220S 4987707261223

22100BZX00562000 ラクトソーブ 別表11のとおり 株式会社メディカルユーアンドエイ 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー ② 頭蓋・顎・顔面・小骨用

¥35,400

22100BZX00562000 1.5mm 直列4穴 4560197545945 080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートプレート ¥40,200

1.5mm 直列4穴エクステンド 4560197545952

1.5mm 直列6穴 4560197545969

1.5mm 直列6穴エクステンド 4560197545976

1.5mm 直列8穴 4560197545983

1.5mm 直列8穴エクステンド 4560197545990

2.0mm 直列4穴 4560197546126

2.0mm 直列4穴エクステンド 4560197546133

2.0mm 直列6穴 4560197546140

2.0mm 直列6穴エクステンド 4560197546157

2.0mm 直列8穴 4560197546164

2.0mm 直列8穴エクステンド 4560197546171

22100BZX00562000 別表12のとおり 080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のプレート ¥56,100

22100BZX00562000 2.0mm x 42mm x 42 mm メッシュ 4560197546294 080 合成吸収性骨片接合材料 (10) シート・メッシュ型(Ⅰ)

¥74,000

22100BZX00562000 1.5mm x 50mm x 50 mm メッシュ 4560197546287 080 合成吸収性骨片接合材料 (11) シート・メッシュ型(Ⅱ)

¥114,000

22100BZX01012A02 センリ 別表13のとおり 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル① 一般型 イ 特殊型

¥108,000

22200BZX00830000 タイレーン メッシュ タイレーン フラット 6000911 4571375127389 株式会社メディカルリーダース 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復・胸壁補強用 ③ 腹膜欠損用

1㎠当たり\394

タイレーン フラット 6000912 4571375127396

22200BZX00957000 トラベキュラーメタルモノブロックCR 別表14のとおり ジンマー株式会社 058 人工膝関節用材料 (4) インサート(Ⅰ) ¥67,400

222ADBZI00086000 KC MIC* 栄養チューブ 別表15のとおり キンバリークラーク・ヘルスケア・インク 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 ② バルーン型 ¥8,440

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成23年7月1日

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薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成23年7月1日

222ADBZI00086000 KC MIC* 栄養チューブ 別表16のとおり キンバリークラーク・ヘルスケア・インク 037 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 ¥16,500

22300BZX00112000 Blom気管切開チューブ Blom気管切開チューブシステム (サイズ4) 4560261603090 株式会社ジェイエスエス 003 在宅寝たきり患者処置用気管内ディスポーザブルカテーテル (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管

¥6,720

Blom気管切開チューブシステム (サイズ6) 4560261603106

Blom気管切開チューブシステム (サイズ8) 4560261603113

Blom気管切開チューブシステム (サイズ10) 4560261603120

Blom気管切開チューブカフ付 (サイズ4) 4560261603137

Blom気管切開チューブカフ付 (サイズ6) 4560261603144

Blom気管切開チューブカフ付 (サイズ8) 4560261603151

Blom気管切開チューブカフ付 (サイズ10) 4560261603168

サクションカニューレ (サイズ4) 4560261603335

サクションカニューレ (サイズ6) 4560261603342

サクションカニューレ (サイズ8) 4560261603359

サクションカニューレ (サイズ10) 4560261603366

22300BZX00112000 別表17のとおり 003 在宅寝たきり患者処置用気管内ディスポーザブルカテーテル (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ⅱ 二重管

¥6,810

22300BZX00112000 Blom気管切開チューブキットカフなし (サイズ4) 4560261603175 003 在宅寝たきり患者処置用気管内ディスポーザブルカテーテル (1) 一般型 ② カフなし気管切開チューブ

¥4,240

Blom気管切開チューブキットカフなし (サイズ6) 4560261603182

Blom気管切開チューブキットカフなし (サイズ8) 4560261603199

Blom気管切開チューブキットカフなし (サイズ10) 4560261603205

スタンダードカニューレ (サイズ4) 4560261603212

スタンダードカニューレ (サイズ6) 4560261603229

スタンダードカニューレ (サイズ8) 4560261603236

スタンダードカニューレ (サイズ10) 4560261603243

Blomスピーチバルブ (サイズ4) 4560261603298

Blomスピーチバルブ (サイズ6) 4560261603304

Blomスピーチバルブ (サイズ8) 4560261603311

Blomスピーチバルブ (サイズ10) 4560261603328

22300BZX00112000 Blom気管切開チューブシステム (サイズ4) 4560261603090 038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管

¥6,720

Blom気管切開チューブシステム (サイズ6) 4560261603106

Blom気管切開チューブシステム (サイズ8) 4560261603113

Blom気管切開チューブシステム (サイズ10) 4560261603120

Blom気管切開チューブカフ付 (サイズ4) 4560261603137

Blom気管切開チューブカフ付 (サイズ6) 4560261603144

Blom気管切開チューブカフ付 (サイズ8) 4560261603151

Blom気管切開チューブカフ付 (サイズ10) 4560261603168

サクションカニューレ (サイズ4) 4560261603335

サクションカニューレ (サイズ6) 4560261603342

サクションカニューレ (サイズ8) 4560261603359

サクションカニューレ (サイズ10) 4560261603366

22300BZX00112000 別表18のとおり 038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ⅱ 二重管

¥6,810

22300BZX00112000 Blom気管切開チューブキットカフなし (サイズ4) 4560261603175 038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフなし気管切開チューブ

¥4,240

Blom気管切開チューブキットカフなし (サイズ6) 4560261603182

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薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成23年7月1日

22300BZX00112000 Blom気管切開チューブ Blom気管切開チューブキットカフなし (サイズ8) 4560261603199 株式会社ジェイエスエス 038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフなし気管切開チューブ

¥4,240

Blom気管切開チューブキットカフなし (サイズ10) 4560261603205

スタンダードカニューレ (サイズ4) 4560261603212

スタンダードカニューレ (サイズ6) 4560261603229

スタンダードカニューレ (サイズ8) 4560261603236

スタンダードカニューレ (サイズ10) 4560261603243

Blomスピーチバルブ (サイズ4) 4560261603298

Blomスピーチバルブ (サイズ6) 4560261603304

Blomスピーチバルブ (サイズ8) 4560261603311

Blomスピーチバルブ (サイズ10) 4560261603328

22300BZX00121000 SMART人工足関節 別表19のとおり ナカシマメディカル株式会社 067 人工手関節・足関節用材料 (2) 人工足関節用材料 ① 脛骨側材料

¥409,000

22300BZX00121000 別表20のとおり 067 人工手関節・足関節用材料 (2) 人工足関節用材料 ② 距骨側材料

¥327,000

22300BZX00232000 XO ボタン XO ボタン 4547038729061 ジンマー株式会社 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき ¥143,000

4547038729085

4547038729092

4547038729108

4547038729115

4547038729122

4547038729139

4547038729146

4547038729153

4547038729160

22300BZX00235000 NexGen トラベキュラーメタル脛骨プレート TM ティビアルプレート 4547038362152 ジンマー株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換用材料(Ⅰ) イ 特殊型

¥201,000

4547038362169

4547038362176

4547038362183

4547038362190

4547038362206

4547038362213

22300BZX00240000 リノックス スマート S Linox Smart S 60 4035479116194 バイオトロニックジャパン株式会社 118 埋込型除細動器用カテーテル電極 (1) 埋込型除細動器用カテーテル電極(シングル)

¥975,000

22300BZX00241000 MEDICON プレートシステム 別表21のとおり 株式会社メディックスジャパン 060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ①標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用)

¥3,940

22300BZX00241000 別表22のとおり 061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ⅰ ストレート型・異形型

¥15,300

22300BZX00241000 マイクロメッシュプレート 4046826125394 061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ⅱ メッシュ

¥94,400

4046826125400

22300BZX00241000 マイクロバーホールプレート 4046826305598 061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ①標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ バーホール型

¥20,200

4046826305604

4046826305611

4046826340056

22300BZX00244000 SL2スターリング PTA バルーンカテーテル 別表23のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル① 一般型 イ 特殊型

¥108,000

22300BZX00250000 ワグナーコーンステム 別表24のとおり ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(Ⅰ) ア 標準型

¥557,000

22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 メラエクセライン回路HP2 人工肺 4544753013000 泉工医科工業株式会社 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型 ¥164,000

6

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薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成23年7月1日

22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 メラエクセライン回路HP2 遠心ポンプ 4544753013031 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり

¥72,600

4544753013048

22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 遠心ポンプ 4544753013000 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型 ¥87,500

22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 補助循環回路 4544753013000 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥82,400

22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 血液・薬液フィルタ 4544753013017 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター ¥18,900

4544753013024

22300BZX00256000 Matrix5.5 システム(滅菌) 側弯用ロッド 7611819365056 シンセス株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド ¥49,900

ヘキサゴンエンドロッド 7611819370661

ストレートロッド 7611819370623

7611819370630

7611819370647

7611819370654

22300BZX00256000 マトリックス ラミナフック 7611819366329 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック ¥76,000

7611819366336

7611819366343

7611819366350

7611819366398

7611819366404

7611819366367

7611819366374

7611819366381

7611819366473

7611819366480

7611819366459

7611819366466

マトリックス ペディクルフック 7611819366411

7611819366428

マトリックス 横突起フック 7611819366435

7611819366442

22300BZX00256000 別表25のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) ¥82,200

22300BZX00256000 別表26のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) ¥112,000

22300BZX00256000 トランスバースコネクター 7611819470743 064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器 ¥71,300

7611819366251

7611819366268

7611819366275

7611819366282

7611819366299

7611819366305

7611819366312

22300BZX00260000 アルファテック イリコ SE MIS フィクセーション システム

別表27のとおり 株式会社アルファテック・パシフィック 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド ¥49,900

22300BZX00260000 別表28のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) ¥112,000

7

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薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)15900BZZ01066000 SBバック SBバック 4545499057617 秋田住友ベーク株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ア

軟質型¥6,370

4545499057624

4545499057631

4545499057648

16200BZZ01201000 ボーンセラムP ボーンセラムP 4560245659181 オリンパステルモバイオマテリアル株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用 ¥41,900

4560245659198

16300BZZ01080000 JMS CAPDエキステンションチューブ JMS CAPDエキステンションチューブ 4987494077717 株式会社ジェイ・エム・エス 051 腹膜透析用接続チューブ ¥13,200

20200BZY00247000 ポリウレタン製サーモダイリューション・カテーテル SP5107MU 0886333600168 アルゴンメディカルデバイスズジャパン株式会社

005 サーモダイリューション用カテーテル (1) 一般型 ① 標準型 ア 標準型

¥18,700

SP5507U 0886333600281

TC704MU 0886333600397

SP5107U(WW) 0886333601035

20200BZZ00019000 ファンサックカテーテル ファンサックカテーテル 4543334180216 テルモ・クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥3,430

4543334180223

4543334180230

4543334180247

4543334180285

20200BZZ01393000 セレコンPAカテーテル セレコンPAカテーテル 4543334180254 テルモ・クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥3,430

20300BZY00677000 サーモダイリューション・カテーテル (ノン・コート) SP5107MU 0886333603435 アルゴンメディカルデバイスズジャパン株式会社

005 サーモダイリューション用カテーテル (1) 一般型 ① 標準型 ア 標準型

¥18,700

SP5107MNH 0886333603442

TC504NH 0886333603459

TC704NH 0886333603466

TC704MNH 0886333603473

20600BZZ01302000 ベセルフューザー ベセルフューザー 4548263110129 オーベクス株式会社 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ ¥4,000

20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110112 018 携帯型ディスポーザブルPCA用装置 ¥1,290

20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110129 019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 一般型 ¥3,510

20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110129 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ ¥4,000

20700BZY00227000 サーモダイリューション・カテーテル (ポリウレタン製)

SP5106MP 0886333600106 アルゴンメディカルデバイスズジャパン株式会社

005 サーモダイリューション用カテーテル (1) 一般型 ① 標準型 ア 標準型

¥18,700

SP5207MP 0886333600205

TC664MP 0886333600359

SP5107U(WW) 0886333601035

20800BZY00352000 下大静脈フィルターセット ギュンターチューリップ下大静脈フィルターセット 0827002037755 Cook Japan株式会社 133 血管内手術用カテーテル (4) 下大静脈留置フィルターセット

¥212,000

0827002037731

0827002037748

20900BZY00283000 メニスカス トータルニィー 別表29のとおり 株式会社エム・エム・ティー 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ① 膝蓋骨置換用材料(Ⅰ)

¥44,700

20900BZY00283000 別表30のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート(Ⅰ) ¥67,400

21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル GCS5-CS6 4544043092821 株式会社グッドテック 004 冠状静脈洞内血液採取用カテーテル ¥6,110

21000BZZ00348000 GCB5-JR50HL 4544043092791 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥3,430

GCB4-LRS35H 4544043092845

GCB4-SAM40 4544043092852

GCB4-SAM40L 4544043092869

GCB5-SAM40 4544043092876

GCB5-SAM40L 4544043092883

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成23年7月1日

8

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薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成23年7月1日

21100BZZ00044000 人工股関節 ステム(メッシュ付) 4547081079670 ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(Ⅰ) ア 標準型

¥557,000

4547081079663

4547081079694

4547081079687

21100BZZ00463000 ガイディングカテーテル2 ロードマスター カミノ GX7-QC40SH 4544043092890 株式会社グッドテック 132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 ¥22,500

GX7-XL35SH 4544043092906

21100BZZ00481000 臼蓋カップGA36 ARC CP ライナー S 32/48 4547898211430 日本メディカルマテリアル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー(Ⅰ)

¥62,100

ARC CP ライナー H 32/48 4547898211447

21200BZZ00253000 アンギオカテーテルⅡ アンギオカテーテルⅡ 4547327086141 朝日インテック株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥3,430

21200BZZ00555000 婦人科キット ペンローズドレーンAR 4548453264755 株式会社ホギメディカル 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 ① フィルム・チューブドレーン ア フィルム型

¥263

4548453264762

4548453264779

4548453264786

4548453264793

4548453264809

4548453264816

4548453264823

4548453264830

21200BZZ00555000 別表31のとおり 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ)

¥672

21200BZZ00555000 別表32のとおり 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ) ¥2,110

21200BZZ00567000 泌尿器科キット ペンローズドレーンAR 4548453264755 株式会社ホギメディカル 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 ① フィルム・チューブドレーン ア フィルム型

¥263

4548453264762

4548453264779

4548453264786

4548453264793

4548453264809

4548453264816

4548453264823

4548453264830

21200BZZ00567000 別表33のとおり 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ)

¥672

21200BZZ00567000 別表34のとおり 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ) ¥2,110

21300BZY00314000 オープニングウェッジオステオトミープレート フェモラル OWO プレート 7.5mm 8466380002874 Arthrex Japan株式会社 061 固定用内副子(プレート) (8) 骨端用プレート(生体用合金Ⅱ)

¥34,300

フェモラル OWO プレート 10.0mm 8466380002881

フェモラル OWO プレート 12.5mm 8466380002898

フェモラル OWO プレート 15.0mm 8466380002904

フェモラル OWO プレート 17.5mm 8466380002911

ティビアル OWO プレート 5.0mm 8466380003161

ティビアル OWO プレート 7.5mm 8466380003178

ティビアル OWO プレート 10.0mm 8466380003192

ティビアル OWO プレート 12.5mm 8466380003215

ティビアル OWO プレート 15.0mm 8466380003222

ティビアル OWO プレート 17.5mm 8466380003239

ティビアル OWO スロープツキプレート 5.0mm 8466380003079

9

Page 11: 保医発0630第2号 平成23年6月30日‚»ルセーバー エリート 処理セット (225mL) 4582102781712 分離キット 4582102781743 廃液バッグ 4582102781729 22300BZX00196000

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成23年7月1日

21300BZY00314000 オープニングウェッジオステオトミープレート ティビアル OWO スロープツキプレート 7.5mm 8466380003086 Arthrex Japan株式会社 061 固定用内副子(プレート) (8) 骨端用プレート(生体用合金Ⅱ)

¥34,300

ティビアル OWO スロープツキプレート 10.0mm 8466380003109

ティビアル OWO スロープツキプレート 12.5mm 8466380003123

ティビアル OWO スロープツキプレート 15.0mm 8466380003130

ティビアル OWO スロープツキプレート 17.5mm 8466380003147

21300BZY00357000 靭帯固定用ステープル リガメントステープル 6*20mm 8466380000573 Arthrex Japan株式会社 074 固定釘 (1) 平面型 ¥18,400

リガメントステープル 8*20mm 8466380000597

リガメントステープル 11*20mm 8466380000627

リガメントステープル 16*20mm 8466380000641

21300BZY00358000 靭帯固定用スクリュー 別表35のとおり Arthrex Japan株式会社 060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ②特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 ⅱ インターフェアレンス型

¥46,400

21300BZY00359000 靭帯固定用スクリュー(シース付) 靭帯用スクリュー シース付き 6*20mm 8466380004021 Arthrex Japan株式会社 060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ②特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 ⅱ インターフェアレンス型

¥46,400

靭帯用スクリュー シース付き 6*25mm 8466380004144

靭帯用スクリュー シース付き 7*20mm 8466380004212

靭帯用スクリュー シース付き 7*25mm 8466380004380

靭帯用スクリュー シース付き 7*30mm 8466380004434

靭帯用スクリュー シース付き 7*15mm 8466380004502

靭帯用スクリュー シース付き 8*20mm 8466380004571

靭帯用スクリュー シース付き 8*25mm 8466380004724

靭帯用スクリュー シース付き 8*30mm 8466380004779

靭帯用スクリュー シース付き 9*20mm 8466380005011

靭帯用スクリュー シース付き 9*25mm 8466380005158

靭帯用スクリュー シース付き 9*30mm 8466380005202

21300BZY00360000 アースレックス ファスタックスーチャーアンカー ファスタックスーチャーアンカーキット 2.4*11.7mm

8466380003253 Arthrex Japan株式会社 060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ②特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 ⅰ スーチャーアンカー型

¥34,300

ファスタックスーチャーアンカーキット #2FW 2.4*11.7mm

8466380035520

ファスタックスーチャーアンカーキット 2.8*11.7mm

8466380003345

ファスタックスーチャーアンカーキット #2FW 2.8*11.7mm

8466380035490

21300BZY00460000 アースレックス スーチャーアンカー SB ファスタック #2-0 8466380003291 Arthrex Japan株式会社 060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ②特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 ⅰ スーチャーアンカー型

¥34,300

SB ファスタック #2-0 FW 8466380040937

SB ファスタック #0 8466380003277

ファスタックスーチャーアンカー FW/HD 8466380055634

コークスクリューⅡスーチャーアンカー 8466380028553

コークスクリューⅡスーチャーアンカー FW 8466380048643

コークスクリュー スーチャーアンカー 8466380007596

コークスクリュー スーチャーアンカー FW 8466380035605

コークスクリュー FW#0*2(青・白)針付 8466380070538

コークスクリュー スーチャーアンカー 8466380007664

コークスクリュー スーチャーアンカー FW 8466380035643

コークスクリュー スーチャーアンカー 8466380007848

コークスクリュー スーチャーアンカー FW 8466380035650

コークスクリューFT FW#2*3(青・白・白黒) 8466380083910

コークスクリューFT FW#2*2(青・白黒) 8466380107777

10

Page 12: 保医発0630第2号 平成23年6月30日‚»ルセーバー エリート 処理セット (225mL) 4582102781712 分離キット 4582102781743 廃液バッグ 4582102781729 22300BZX00196000

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成23年7月1日

21300BZY00460000 アースレックス スーチャーアンカー コークスクリューFT FW#2*3(青・白・白黒) 8466380106770 Arthrex Japan株式会社 060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ②特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 ⅰ スーチャーアンカー型

¥34,300

21300BZY00576000 トランスフィックス スクリュー セミフィックススクリュートランスフィックス用 3.0*40mm

8466380003796 Arthrex Japan株式会社 060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ②特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 ⅱ インターフェアレンス型

¥46,400

セミフィックススクリュートランスフィックス用 3.0*50mm

8466380003802

21300BZY00577000 ロープロファイル キャンセラススクリュー LPFキャンセラススクリュー 6.5*25mm 8466380003901 Arthrex Japan株式会社 060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用合金Ⅰ)

¥6,790

LPFキャンセラススクリュー 6.5*30mm 8466380003932

LPFキャンセラススクリュー 6.5*35mm 8466380003956

LPFキャンセラススクリュー 6.5*40mm 8466380003970

21300BZY00577000 スパイクワッシャー 14mm 8466380003659 060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ②特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 ⅲ 座金型

¥21,800

スパイクワッシャー 18mm 8466380003666

スーチャーワッシャー 18mm 8466380003673

スーチャーワッシャー 14mm 8466380003703

21300BZZ00616000 ファンサックⅣ ファンサックⅣ 4543334180278 テルモ・クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥3,430

4543334180261

4543334180209

21300BZZ00633000 グッドテックHTカテーテル HT4-APL1ABH 4544043092807 株式会社グッドテック 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥3,430

HT4-LRS35Y 4544043092838

21400BZG00017000 アイソ・バー TTL U ライン システム 別表36のとおり 株式会社アルファテック・パシフィック 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド ¥49,900

21400BZG00017000 ペディクル トランスバース フック ライト 4580335190011 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック ¥76,000

ペディクル トランスバース フック レフト 4580335190028

ラミノ ラミナ フック ライト 4580335190035

ラミノ ラミナ フック レフト 4580335190042

トランスバース カウンター フック 4580335190059

スープラ ラミナ カウンターフック ロング 4580335190066

スープラ ラミナ カウンターフック ショート 4580335190073

ドーサル スープラ ラミナ フック 4580335190080

ドーサル ペディクル フック 4580335190097

ドーサル トランバース フック ライト 4580335190103

ドーサル トランバース フック レフト 4580335190110

サブ ラミナ ルンバー フック 4580335190127

4580335190134

4580335190141

シンメトリカル スプララミナ クローフック 4580335192237

シンメトリカル ペディクル トランスバース クローフック

4580335192244

シンメトリカル サブラミナ クローフック 4580335192251

21400BZG00017000 別表37のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) ¥82,200

21400BZG00017000 別表38のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) ¥112,000

21400BZG00017000 サクラル クランプ ライト 4580335190158 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター ¥48,900

サクラル クランプ レフト 4580335190165

ショート モノブロック クランプ 4580335190172

モノブロック クランプ 4580335190189

アングル モノブロック クランプ 4580335190196

スナップ オン クランプ 4580335190202

モノブロック クランプ エクストラロング 4580335192268

11

Page 13: 保医発0630第2号 平成23年6月30日‚»ルセーバー エリート 処理セット (225mL) 4582102781712 分離キット 4582102781743 廃液バッグ 4582102781729 22300BZX00196000

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成23年7月1日

21400BZG00017000 アイソ・バー TTL U ライン システム モノブロック クランプ ポリアクシアル 4580335192275 株式会社アルファテック・パシフィック 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター ¥48,900

ユニバーサル モノブロック クランプ 4580335192282

21400BZG00017000 コネクティング エレメント 4580335190752 064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器 ¥71,300

4580335190769

4580335190776

4580335190783

ロッド ジョイント コネクター 4580335190790

チュブラー コネクター 4580335192299

コネクティング・バー 4580335193425

21400BZG00018000 オープン ランバー ケージ ロードティック ケージ 4580335192732 株式会社アルファテック・パシフィック 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 ¥190,000

4580335192749

4580335192756

4580335192763

4580335192770

4580335192787

ストレート ケージ 4580335192664

4580335192671

4580335192688

4580335192695

4580335192701

4580335192718

4580335192725

21400BZG00019000 プレート ケージ システム サービカルスクリュー 4580335192510 株式会社アルファテック・パシフィック 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) ¥82,200

4580335192527

4580335192534

4580335192541

4580335192558

4580335192565

4580335192572

4580335192589

4580335192596

4580335192602

4580335192619

サービカルリビジョンスクリュー 4580335192626

4580335192633

4580335192640

4580335192657

21400BZG00019000 プレート ケージ 4580335192404 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 ¥190,000

4580335192411

4580335192428

4580335192435

4580335192442

4580335192459

プレート ケージ ショートタイプ 4580335192466

4580335192473

4580335192480

4580335192497

12

Page 14: 保医発0630第2号 平成23年6月30日‚»ルセーバー エリート 処理セット (225mL) 4582102781712 分離キット 4582102781743 廃液バッグ 4582102781729 22300BZX00196000

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成23年7月1日

21400BZG00019000 プレート ケージ システム プレート ケージ ショートタイプ 4580335192503 株式会社アルファテック・パシフィック 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 ¥190,000

21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH PF6-RU375A 4544043092913 株式会社グッドテック 132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 ¥22,500

21500BZZ00360000 骨端プレート プレート(スプーン型) 4547081078376 ナカシマメディカル株式会社 061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ)

¥89,200

4547081078383

4547081078390

4547081078406

21500BZZ00370000 ガイディングカテーテルHA SheathLess PTCAガイディングカテーテル 4547327086165 朝日インテック株式会社 132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 ¥22,500

4547327086172

21500BZZ00370000 SheathLess PV 4547327086301 132 ガイディングカテーテル (2) 腹部四肢末梢用 ¥25,300

21600BZY00631000 ワンステップイレウス ワンステップイレウス (ラピットタイプ) 4545499057686 秋田住友ベーク株式会社 030 イレウス用ロングチューブ (2) スプリント機能付加型 ¥38,500

21600BZY00687000 エースクラップS4スパイナルシステム 別表39のとおり ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド ¥49,900

21600BZY00687000 別表40のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) ¥82,200

21600BZY00687000 別表41のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) ¥112,000

21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル 別表42のとおり 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥50,300

21700BZZ00138000 マイクロカテーテル CROSSⅠ 4545428021030 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥50,300

4545428021047

4545428021054

4545428021061

4545428021078

4545428021085

4545428021092

4545428021108

4545428021115

4545428021122

4545428021139

4545428021146

4545428021153

4545428021160

4545428021177

4545428021184

4545428021191

4545428021207

21800BZG10010000 サイエンテックス TECORP サービカルテコープ頚椎用 4580335193067 株式会社アルファテック・パシフィック 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 イ その他 ¥364,000

4580335193074

4580335193081

ソラシックテコープ胸部用 4580335193098

4580335193104

4580335193111

ランバーテコープ腰椎用 4580335193128

4580335193135

21800BZG10015000 サイエンテックス STELLA 別表43のとおり 株式会社アルファテック・パシフィック 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート(S) ¥40,700

21800BZG10020000 サイエンテックス NEW TTL スプララミナ カウンター フック ロング 4580335193210 株式会社アルファテック・パシフィック 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック ¥76,000

サブラミナ カウンター フック ショート 4580335193227

サブラミナ カウンター フック ロング 4580335193234

ヘミスフェリカル スプララミナ フック 4580335193241

13

Page 15: 保医発0630第2号 平成23年6月30日‚»ルセーバー エリート 処理セット (225mL) 4582102781712 分離キット 4582102781743 廃液バッグ 4582102781729 22300BZX00196000

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成23年7月1日

21800BZG10020000 サイエンテックス NEW TTL ヘミスフェリカル トランスバース フック レフト 4580335193258 株式会社アルファテック・パシフィック 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック ¥76,000

ヘミスフェリカル トランスバース フック ライト 4580335193265

ヘミスフェリカル ペディクル フック ラージ 4580335193272

ヘミスフェリカル ペディクル フック スモール 4580335193289

ヘミスフェリカル サブラミナ フック 4580335193296

4580335193302

4580335193319

ヘミスフェリカル サブラミナ クローフック 4580335193326

ヘミスフェリカル スプララミナ クローフック 4580335193333

ヘミスフェリカル ペディクル トランスバース クローフック

4580335193340

21800BZG10020000 ハイ ポリアクシアル ヘミスフェリカル スクリュー 4580335193357 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) ¥112,000

4580335193364

4580335193371

4580335193388

4580335193395

21800BZG10020000 ワン ポジション モノブロック クランプ 4580335193203 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター ¥48,900

21800BZG10020000 コネクティング・バー 4580335193418 064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器 ¥71,300

4580335193425

4580335193432

4580335193470

4580335193449

4580335193487

4580335193456

21800BZZ10007000 エフエムディ ガイドワイヤーIR Chevalier 14 Tapered 3 4582233922008 株式会社エフエムディ 012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 ¥17,600

Chevalier 14 Tapered 30 4582233922015

21800BZZ10045000 骨補填材 オスフェリオン 60 骨補填材 オスフェリオン 60 4560245659204 オリンパステルモバイオマテリアル株式会社

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 1mL当たり\15,700

21800BZZ10055000 アパセラム-AX アパセラム-AX 4961333120161 HOYA株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ア 顆粒・フィラー 1g当たり\6,480

4961333150557

4961333120178

4961333163199

4961333120185

4961333163205

4961333120192

21800BZZ10055000 別表44のとおり 078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 イ 多孔体 1mL当たり\16,000

21800BZZ10063000 スーパーフィクソーブMX40 スーパーフィクソーブMX40 4907077850919 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートプレート ¥40,200

4907077850926

21800BZZ10087000 人工膝関節 (PSM) 別表45のとおり ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (4) インサート(Ⅰ) ¥67,400

21900BZY00029000 アースレックス HTO プレートシステム 別表46のとおり Arthrex Japan株式会社 060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用合金Ⅰ)

¥6,790

21900BZY00029000 ティビアル OWO チタンプレート 12.5mm 8466380056693 061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ)

¥89,200

ティビアル OWO チタンプレート 15.0mm 8466380056709

ティビアル OWO チタンプレート 17.5mm 8466380056716

21900BZZ00005000 胸部外科キット ペンローズドレーンAR 4548453264755 株式会社ホギメディカル 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 ① フィルム・チューブドレーン ア フィルム型

¥263

4548453264762

4548453264779

14

Page 16: 保医発0630第2号 平成23年6月30日‚»ルセーバー エリート 処理セット (225mL) 4582102781712 分離キット 4582102781743 廃液バッグ 4582102781729 22300BZX00196000

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成23年7月1日

21900BZZ00005000 胸部外科キット ペンローズドレーンAR 4548453264786 株式会社ホギメディカル 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 ① フィルム・チューブドレーン ア フィルム型

¥263

4548453264793

4548453264809

4548453264816

4548453264823

4548453264830

22000BZX01079000 アテイン アビリティリード アテイン アビリティリード 0643169013810 日本メドトロニック株式会社 113 埋込式心臓ペースメーカー用リード (1) リード ① 経静脈リード ア 標準型

¥155,000

22000BZX01363000 マイクロカテーテル1 セリジエ CS-110S-N 4560249950741 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥50,300

セリジエ CS-135S-N 4560249950758

22100BZX00365000 DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 4547317655425 三矢メディカル株式会社 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ ¥4,000

22100BZX00365000 DIB-PCAシステム 4547317655425 019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 一体型 ¥2,650

22100BZX00365000 DIB-PCAシステム 4547317655425 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ ¥4,000

22100BZX00886000 エクシア バイタリウム ロッド エクシア バイタリウム ロッド 4546540591197 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド ¥49,900

4546540604859

4546540608642

OASYS バイタリウム ロッド 4546540604873

4546540604880

4546540604910

4546540604927

22100BZX00983000 DLP大動脈カニューレ 動脈カニューレ セレクト 3D/18F/C 0673978867687 日本メドトロニック株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 送脱血カニューレ ② シングル強化

¥7,730

動脈カニューレ セレクト 3D/20F/C 0673978202501

動脈カニューレ セレクト 3D/22F/C 0673978202525

動脈カニューレ セレクト 3D/24F/C 0673978202549

22200BZX00596000 Merci リトリーバー Merci リトリーバー V2.0 Soft 4582140630089 センチュリーメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル④ 脳血栓除去用

¥274,000

Merci リトリーバー V3.0 Soft 4582140630096

22200BZX00652000 スーパーポア KG-6-2 (2g入り) 4961333207657 HOYA株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ア 顆粒・フィラー 1g当たり\14,900

KG-6-2 (5g入り) 4961333207664

22200BZX00762000 橈骨遠位端ロッキングプレートシステム HEARTYロッキングピン φ2.0×13mm 4946329189537 瑞穂医科工業株式会社 060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用合金Ⅰ)

¥6,790

HEARTYロッキングピン φ2.0×15mm 4946329189650

HEARTYロッキングピン φ2.0×17mm 4946329189667

HEARTYロッキングスクリュー φ2.7×13mm 4946329189544

HEARTYロッキングスクリュー φ2.7×15mm 4946329189674

HEARTYロッキングスクリュー φ2.7×17mm 4946329189681

HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7×13mm

4946329189551

HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7×15mm

4946329189698

HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7×17mm

4946329189704

HEARTYコーティカルスクリュー φ2.7×13mm 4946329189292

HEARTYコーティカルスクリュー φ2.7×15mm 4946329189308

HEARTYコーティカルスクリュー φ2.7×17mm 4946329189315

22200BZX00894000 WEDGE ELBOW 人工関節 上腕骨ステム 4547081078277 ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料 ¥340,000

22200BZX00896000 人工橈骨頭 人工橈骨頭 4547081078284 ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (3) 橈骨側材料 ¥214,000

4547081078291

15

Page 17: 保医発0630第2号 平成23年6月30日‚»ルセーバー エリート 処理セット (225mL) 4582102781712 分離キット 4582102781743 廃液バッグ 4582102781729 22300BZX00196000

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成23年7月1日

22200BZX00896000 人工橈骨頭 人工橈骨頭 4547081078307 ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (3) 橈骨側材料 ¥214,000

4547081078314

4547081078321

4547081078338

4547081078345

4547081078352

4547081078369

22300BZX00100000 EPシリーズ 4F-05KU5/5-JS 4543043103018 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型

¥81,900

5F-05KU5/5-JS 4543043103025

4F-05KU5/5-DA 4543043103032

5F-05KU5/5-H2 4543043103049

22300BZX00100000 5F-10KN2/8bCS 4543043103056 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型

¥111,000

5F-10KN2/8-CS 4543043103063

4F-10KN2/8bCS 4543043103070

5DR10SN5y5-MCHV 4543043103087

5DR11SU5y5-MCHV 4543043103094

16

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新たな保険適用 区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成23年7月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)22300BZX00029000 コンサルタCRT-P コンサルタCRT-P 0613994934123 日本メドトロニック株式会社 112 ペースメーカー (9) トリプルチャンバ(Ⅲ型) ¥1,600,000

新たな保険適用 区分C2(新機能・新技術)(新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの) 保険適用開始年月日:平成23年7月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

22200BZX00073000 冷凍手術器 CryoHit MRI CryoHit System 7290104830051 株式会社日立メディコ レーザー手術装置(Ⅰ)

CryoHit System 7290104830044

IceSeed(ニードル S) 7290104830266

IceSeed(ニードル S) 7290104830280

IceRod(ニードル I) 7290104830273

IceRod(ニードル I) 7290104830297

17

Page 19: 保医発0630第2号 平成23年6月30日‚»ルセーバー エリート 処理セット (225mL) 4582102781712 分離キット 4582102781743 廃液バッグ 4582102781729 22300BZX00196000

2.歯科新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成23年7月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

22300BZX00266000 プロセンサ プロセンサ S0 一式 4548161458194 株式会社ジーシー 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

プロセンサ S1 一式 4548161458200

プロセンサ S2 一式 4548161458217

プロセンサ S0 (2m) 一式 4548161458224

プロセンサ S1 (2m) 一式 4548161458231

プロセンサ S2 (2m) 一式 4548161458248

プロセンサ S0 単体 4548161458255

プロセンサ S1 単体 4548161458262

プロセンサ S2 単体 4548161458279

プロセンサ S0 (2m) 単体 4548161458286

プロセンサ S1 (2m) 単体 4548161458293

プロセンサ S2 (2m) 単体 4548161458309

223AGBZX00032A02 OSADA ARTEXシリーズ OSADA ARTEX 株式会社アクシオン・ジャパン パノラマ断層撮影装置

OSADA ARTEX α

OSADA ARTEX C

223AGBZX00032A02 OSADA ARTEX デンタルX線撮影装置

OSADA ARTEX α

OSADA ARTEX C

223AGBZX00121000 CS7600 CR システム CS7600 CR システム 0889971014304 ケアストリームヘルス株式会社 デジタル撮影装置

223AGBZX00121000 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

223AGBZX00124000 QRマスターシリーズ QRmaster-P 4580323550018 株式会社テレシステムズ パノラマ断層撮影装置

4580323550025

4580323550032

223AGBZX00124000 QRmaster-P 4580323550018 デンタルX線撮影装置

4580323550025

4580323550032

223AGBZX00124000 QRmaster-P 4580323550018 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

4580323550025

4580323550032

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)223AKBZX00064000 ニッケルチタンコイルスプリング 別表47のとおり 株式会社歯愛メディカル 039 超弾性コイルスプリング 1個\450

223AKBZX00068000 ネクサス 別表48のとおり サイブロン・デンタル株式会社 004 ダイレクトボンド用ブラケット 1個\286

223AKBZX00069000 ネクサス クリア 別表49のとおり サイブロン・デンタル株式会社 004 ダイレクトボンド用ブラケット 1個\286

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)219AABZX00212000 トクヤママルチボンドⅡ トクヤママルチボンドⅡ セット 4548190174805 株式会社トクヤマデンタル 046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液) 1g\441

219AABZX00212000 034 歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液) 1g\441

220AFBZX00245000 プロビスタ プロビスタ A3セット 4560227795357 サンメディカル株式会社 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(粉末) 1g\28

プロビスタ 2011モリタ友の会一般会員向け進呈品

4560227796798

220AFBZX00245000 プロビスタ A3セット 4560227795357 044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(液) 1mL\19

プロビスタ 2011モリタ友の会一般会員向け進呈品

4560227796798

プロビスタ スーパークイック液材 100mL 4560227796804

プロビスタ スーパークイック液材 250mL 4560227796811

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成23年7月1日

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成23年7月1日

18

Page 20: 保医発0630第2号 平成23年6月30日‚»ルセーバー エリート 処理セット (225mL) 4582102781712 分離キット 4582102781743 廃液バッグ 4582102781729 22300BZX00196000

別表1 別表2①製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

SFS-0504HR(P) 4987458515019 PCAS-5-30P-3030 4987458517686 SFS-0504HR(P) 4987458515019

SFS-0505HR(P) 4987458515026 PCAS-5-30P-3060 4987458517693 SFS-0505HR(P) 4987458515026

SFS-0512HR(P) 4987458515033 PCAS-6-30P-3030 4987458517709 SFS-0512HR(P) 4987458515033

SFS-0501D(P) 4987458515040 PCAS-6-30P-3060 4987458517716 SFS-0501D(P) 4987458515040

SFS-0502D(P) 4987458515057 PCAS-1004DP-2030 4987458517723 SFS-0502D(P) 4987458515057

SFS-0503D(P) 4987458515064 PCAS-1004DP-2015 4987458517730 SFS-0503D(P) 4987458515064

SFS-0504D(P) 4987458515071 SFS-0504D(P) 4987458515071

SFS-0505D(P) 4987458515088 SFS-0505D(P) 4987458515088

SFS-0501W(P) 4987458515095 SFS-0501W(P) 4987458515095

SFS-1005HR(P) 4987458515118 SFS-1005HR(P) 4987458515118

SFS-1012HR(P) 4987458515125 SFS-1012HR(P) 4987458515125

SFS-1036HR(P) 4987458515132 SFS-1036HR(P) 4987458515132

SFS-1001D(P) 4987458515149 SFS-1001D(P) 4987458515149

SFS-1002D(P) 4987458515156 SFS-1002D(P) 4987458515156

SFS-1003D(P) 4987458515163 SFS-1003D(P) 4987458515163

SFS-1005D(P) 4987458515170 SFS-1005D(P) 4987458515170

SFS-1001W(P) 4987458515187 SFS-1001W(P) 4987458515187

SFS-2-25(P) 4987458515217 SFS-2-25(P) 4987458515217

SFS-5-25(P) 4987458515224 SFS-5-25(P) 4987458515224

SFS-50-25(P) 4987458515231 SFS-50-25(P) 4987458515231

SFS-2-30(P) 4987458515316 SFS-2-30(P) 4987458515316

SFS-3-30(P) 4987458515323 SFS-3-30(P) 4987458515323

SFS-4-30(P) 4987458515330 SFS-4-30(P) 4987458515330

SFS-5-30(P) 4987458515347 SFS-5-30(P) 4987458515347

SFS-6-30(P) 4987458515354 SFS-6-30(P) 4987458515354

SFS-8-30(P) 4987458515361 SFS-8-30(P) 4987458515361

SFS-50-25(P)NC 4987458515378 SFS-50-25(P)NC 4987458515378

SMA-123-10(P) 4987458515415 SMA-123-10(P) 4987458515415

SMA-0123-10(P) 4987458515422 SMA-0123-10(P) 4987458515422

SMA-2345-10(P) 4987458515439 SMA-2345-10(P) 4987458515439

SMA-2345-25(P) 4987458515446 SMA-2345-25(P) 4987458515446

SMA-3456-25(P) 4987458515453 SMA-3456-25(P) 4987458515453

SMA-2345-30(P) 4987458515460 SMA-2345-30(P) 4987458515460

SMA-3456-30(P) 4987458515477 SMA-3456-30(P) 4987458515477

SMA-2468-30(P) 4987458515484 SMA-2468-30(P) 4987458515484

SMA-246-30(P) 4987458515491 SMA-246-30(P) 4987458515491

SMA-3456-30(MC) 4987458515507 SMA-3456-30(MC) 4987458515507

LF-0501D 4987458515613 LF-0501D 4987458515613

LF-0502D 4987458515620 LF-0502D 4987458515620

LF-0503D 4987458515637 LF-0503D 4987458515637

SFS-0502D-T 4987458515712 SFS-0502D-T 4987458515712

SFS-0505D-GH 4987458515729 SFS-0505D-GH 4987458515729

SFS-0501W-GH 4987458515736 SFS-0501W-GH 4987458515736

SFS-0506D-F 4987458515743 SFS-0506D-F 4987458515743

SFS-5-25-GH 4987458515750 SFS-5-25-GH 4987458515750

SFS-1036HR(NC) 4987458515767 SFS-1036HR(NC) 4987458515767

SFS-1036HR-GH 4987458515774 SFS-1036HR-GH 4987458515774

SFS-1002D(NC) 4987458515781 SFS-1002D(NC) 4987458515781

SFS-0505HR(NC) 4987458515798 SFS-0505HR(NC) 4987458515798

SFS-1036HRTK 4987458515804 SFS-1036HRTK 4987458515804

PCAS-0505DP-0515 4987458517303 PCAS-0505DP-0515 4987458517303

PCAS-0505DP-0530 4987458517310 PCAS-0505DP-0530 4987458517310

PCAS-0504DP-0515 4987458517327 PCAS-0504DP-0515 4987458517327

PCAS-0504DP-0530 4987458517334 PCAS-0504DP-0530 4987458517334

PCAS-0503DP-0515 4987458517341 PCAS-0503DP-0515 4987458517341

PCAS-0503DP-0530 4987458517358 PCAS-0503DP-0530 4987458517358

PCAS-0503DP-3060 4987458517365 PCAS-0503DP-3060 4987458517365

PCAS-0502DP-0515 4987458517372 PCAS-0502DP-0515 4987458517372

PCAS-0502DP-0530 4987458517389 PCAS-0502DP-0530 4987458517389

PCAS-0501DP-3060 4987458517396 PCAS-0501DP-3060 4987458517396

PCAS-1003DP-2030 4987458517402 PCAS-1003DP-2030 4987458517402

PCAS-1003DP-2060 4987458517419 PCAS-1003DP-2060 4987458517419

PCAS-1002DP-2030 4987458517426 PCAS-1002DP-2030 4987458517426

PCAS-1002DP-2060 4987458517433 PCAS-1002DP-2060 4987458517433

PCAS-1001DP-2030 4987458517440 PCAS-1001DP-2030 4987458517440

PCAS-1001DP-2060 4987458517457 PCAS-1001DP-2060 4987458517457

PCAS-1003DP-3030 4987458517464 PCAS-1003DP-3030 4987458517464

PCAS-1003DP-3060 4987458517471 PCAS-1003DP-3060 4987458517471

PCAS-1002DP-3030 4987458517488 PCAS-1002DP-3030 4987458517488

PCAS-1002DP-3060 4987458517495 PCAS-1002DP-3060 4987458517495

PCAS-1001DP-3030 4987458517501 PCAS-1001DP-3030 4987458517501

PCAS-1001DP-3060 4987458517518 PCAS-1001DP-3060 4987458517518

PCAS-2-30P-2030 4987458517525 PCAS-2-30P-2030 4987458517525

PCAS-2-30P-2060 4987458517532 PCAS-2-30P-2060 4987458517532

PCAS-3-30P-2030 4987458517549 PCAS-3-30P-2030 4987458517549

PCAS-3-30P-2060 4987458517556 PCAS-3-30P-2060 4987458517556

PCAS-4-30P-2030 4987458517563 PCAS-4-30P-2030 4987458517563

PCAS-4-30P-2060 4987458517570 PCAS-4-30P-2060 4987458517570

PCAS-5-30P-2030 4987458517587 PCAS-5-30P-2030 4987458517587

PCAS-5-30P-2060 4987458517594 PCAS-5-30P-2060 4987458517594

PCAS-6-30P-2030 4987458517600 PCAS-6-30P-2030 4987458517600

PCAS-6-30P-2060 4987458517617 PCAS-6-30P-2060 4987458517617

PCAS-2-30P-3030 4987458517624 PCAS-2-30P-3030 4987458517624

PCAS-2-30P-3060 4987458517631 PCAS-2-30P-3060 4987458517631

PCAS-3-30P-3030 4987458517648 PCAS-3-30P-3030 4987458517648

PCAS-3-30P-3060 4987458517655 PCAS-3-30P-3060 4987458517655

PCAS-4-30P-3030 4987458517662 PCAS-4-30P-3030 4987458517662

PCAS-4-30P-3060 4987458517679 PCAS-4-30P-3060 4987458517679

19

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別表2② 別表3製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

PCAS-5-30P-3030 4987458517686 SFS-0504HR(P) 4987458515019 PCAS-5-30P-3030 4987458517686

PCAS-5-30P-3060 4987458517693 SFS-0505HR(P) 4987458515026 PCAS-5-30P-3060 4987458517693

PCAS-6-30P-3030 4987458517709 SFS-0512HR(P) 4987458515033 PCAS-6-30P-3030 4987458517709

PCAS-6-30P-3060 4987458517716 SFS-0501D(P) 4987458515040 PCAS-6-30P-3060 4987458517716

PCAS-1004DP-2030 4987458517723 SFS-0502D(P) 4987458515057 PCAS-1004DP-2030 4987458517723

PCAS-1004DP-2015 4987458517730 SFS-0503D(P) 4987458515064 PCAS-1004DP-2015 4987458517730

SFS-0504D(P) 4987458515071

SFS-0505D(P) 4987458515088

SFS-0501W(P) 4987458515095

SFS-1005HR(P) 4987458515118

SFS-1012HR(P) 4987458515125

SFS-1036HR(P) 4987458515132

SFS-1001D(P) 4987458515149

SFS-1002D(P) 4987458515156

SFS-1003D(P) 4987458515163

SFS-1005D(P) 4987458515170

SFS-1001W(P) 4987458515187

SFS-2-25(P) 4987458515217

SFS-5-25(P) 4987458515224

SFS-50-25(P) 4987458515231

SFS-2-30(P) 4987458515316

SFS-3-30(P) 4987458515323

SFS-4-30(P) 4987458515330

SFS-5-30(P) 4987458515347

SFS-6-30(P) 4987458515354

SFS-8-30(P) 4987458515361

SFS-50-25(P)NC 4987458515378

SMA-123-10(P) 4987458515415

SMA-0123-10(P) 4987458515422

SMA-2345-10(P) 4987458515439

SMA-2345-25(P) 4987458515446

SMA-3456-25(P) 4987458515453

SMA-2345-30(P) 4987458515460

SMA-3456-30(P) 4987458515477

SMA-2468-30(P) 4987458515484

SMA-246-30(P) 4987458515491

SMA-3456-30(MC) 4987458515507

LF-0501D 4987458515613

LF-0502D 4987458515620

LF-0503D 4987458515637

SFS-0502D-T 4987458515712

SFS-0505D-GH 4987458515729

SFS-0501W-GH 4987458515736

SFS-0506D-F 4987458515743

SFS-5-25-GH 4987458515750

SFS-1036HR(NC) 4987458515767

SFS-1036HR-GH 4987458515774

SFS-1002D(NC) 4987458515781

SFS-0505HR(NC) 4987458515798

SFS-1036HRTK 4987458515804

PCAS-0505DP-0515 4987458517303

PCAS-0505DP-0530 4987458517310

PCAS-0504DP-0515 4987458517327

PCAS-0504DP-0530 4987458517334

PCAS-0503DP-0515 4987458517341

PCAS-0503DP-0530 4987458517358

PCAS-0503DP-3060 4987458517365

PCAS-0502DP-0515 4987458517372

PCAS-0502DP-0530 4987458517389

PCAS-0501DP-3060 4987458517396

PCAS-1003DP-2030 4987458517402

PCAS-1003DP-2060 4987458517419

PCAS-1002DP-2030 4987458517426

PCAS-1002DP-2060 4987458517433

PCAS-1001DP-2030 4987458517440

PCAS-1001DP-2060 4987458517457

PCAS-1003DP-3030 4987458517464

PCAS-1003DP-3060 4987458517471

PCAS-1002DP-3030 4987458517488

PCAS-1002DP-3060 4987458517495

PCAS-1001DP-3030 4987458517501

PCAS-1001DP-3060 4987458517518

PCAS-2-30P-2030 4987458517525

PCAS-2-30P-2060 4987458517532

PCAS-3-30P-2030 4987458517549

PCAS-3-30P-2060 4987458517556

PCAS-4-30P-2030 4987458517563

PCAS-4-30P-2060 4987458517570

PCAS-5-30P-2030 4987458517587

PCAS-5-30P-2060 4987458517594

PCAS-6-30P-2030 4987458517600

PCAS-6-30P-2060 4987458517617

PCAS-2-30P-3030 4987458517624

PCAS-2-30P-3060 4987458517631

PCAS-3-30P-3030 4987458517648

PCAS-3-30P-3060 4987458517655

PCAS-4-30P-3030 4987458517662

PCAS-4-30P-3060 4987458517679

20

Page 22: 保医発0630第2号 平成23年6月30日‚»ルセーバー エリート 処理セット (225mL) 4582102781712 分離キット 4582102781743 廃液バッグ 4582102781729 22300BZX00196000

別表4①製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード

HOYA アイサート Micro Clear 4547480480015 4547480480893 4547480481777 4547480482651 4547480483535 4547480484419 4547480485294 4547480486178 4547480487052 4547480487939

4547480480022 4547480480909 4547480481784 4547480482668 4547480483542 4547480484426 4547480485300 4547480486185 4547480487069 4547480487946

4547480480039 4547480480916 4547480481791 4547480482675 4547480483559 4547480484433 4547480485317 4547480486192 4547480487076 4547480487953

4547480480046 4547480480923 4547480481807 4547480482682 4547480483566 4547480484440 4547480485324 4547480486208 4547480487083 4547480487960

4547480480053 4547480480930 4547480481814 4547480482699 4547480483573 4547480484457 4547480485331 4547480486215 4547480487090 4547480487977

4547480480060 4547480480947 4547480481821 4547480482705 4547480483580 4547480484464 4547480485348 4547480486222 4547480487106 4547480487984

4547480480077 4547480480954 4547480481838 4547480482712 4547480483597 4547480484471 4547480485355 4547480486239 4547480487113 4547480487991

4547480480084 4547480480961 4547480481845 4547480482729 4547480483603 4547480484488 4547480485362 4547480486246 4547480487120 4547480488004

4547480480091 4547480480978 4547480481852 4547480482736 4547480483610 4547480484495 4547480485379 4547480486253 4547480487137 4547480488011

4547480480107 4547480480985 4547480481869 4547480482743 4547480483627 4547480484501 4547480485386 4547480486260 4547480487144 4547480488028

4547480480114 4547480480992 4547480481876 4547480482750 4547480483634 4547480484518 4547480485393 4547480486277 4547480487151 4547480488035

4547480480121 4547480481005 4547480481883 4547480482767 4547480483641 4547480484525 4547480485409 4547480486284 4547480487168 4547480488042

4547480480138 4547480481012 4547480481890 4547480482774 4547480483658 4547480484532 4547480485416 4547480486291 4547480487175 4547480488059

4547480480145 4547480481029 4547480481906 4547480482781 4547480483665 4547480484549 4547480485423 4547480486307 4547480487182 4547480488066

4547480480152 4547480481036 4547480481913 4547480482798 4547480483672 4547480484556 4547480485430 4547480486314 4547480487199 4547480488073

4547480480169 4547480481043 4547480481920 4547480482804 4547480483689 4547480484563 4547480485447 4547480486321 4547480487205 4547480488080

4547480480176 4547480481050 4547480481937 4547480482811 4547480483696 4547480484570 4547480485454 4547480486338 4547480487212 4547480488097

4547480480183 4547480481067 4547480481944 4547480482828 4547480483702 4547480484587 4547480485461 4547480486345 4547480487229 4547480488103

4547480480190 4547480481074 4547480481951 4547480482835 4547480483719 4547480484594 4547480485478 4547480486352 4547480487236 4547480488110

4547480480206 4547480481081 4547480481968 4547480482842 4547480483726 4547480484600 4547480485485 4547480486369 4547480487243 4547480488127

4547480480213 4547480481098 4547480481975 4547480482859 4547480483733 4547480484617 4547480485492 4547480486376 4547480487250 4547480488134

4547480480220 4547480481104 4547480481982 4547480482866 4547480483740 4547480484624 4547480485508 4547480486383 4547480487267 4547480488141

4547480480237 4547480481111 4547480481999 4547480482873 4547480483757 4547480484631 4547480485515 4547480486390 4547480487274 4547480488158

4547480480244 4547480481128 4547480482002 4547480482880 4547480483764 4547480484648 4547480485522 4547480486406 4547480487281 4547480488165

4547480480251 4547480481135 4547480482019 4547480482897 4547480483771 4547480484655 4547480485539 4547480486413 4547480487298 4547480488172

4547480480268 4547480481142 4547480482026 4547480482903 4547480483788 4547480484662 4547480485546 4547480486420 4547480487304 4547480488189

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4547480485256 4547480486130 4547480487014 4547480487892 45474804887764547480480862 4547480481746 4547480482620 4547480483504 4547480484389 4547480485263 4547480486147 4547480487021 4547480487908 45474804887834547480480879 4547480481753 4547480482637 4547480483511 4547480484396 4547480485270 4547480486154 4547480487038 4547480487915 45474804887904547480480886 4547480481760 4547480482644 4547480483528 4547480484402 4547480485287 4547480486161 4547480487045 4547480487922 4547480488806

21

Page 23: 保医発0630第2号 平成23年6月30日‚»ルセーバー エリート 処理セット (225mL) 4582102781712 分離キット 4582102781743 廃液バッグ 4582102781729 22300BZX00196000

別表4② 別表5製品名 製品コード 製品コード 製品名 製品コード

HOYA アイサート Micro Clear 4547480488813 4547480489698 IDEAL EYES, 1.9 mm, 0° Jロック, オートクレーブ対応 4546540589521

4547480488820 4547480489704 IDEAL EYES, 1.9 mm, 30° Jロック, オートクレーブ対応 4546540589538

4547480488837 4547480489711 IDEAL EYES, 2.3 mm, 0° Jロック, オートクレーブ対応 4546540589545

4547480488844 4547480489728 IDEAL EYES, 2.3 mm, 30° Jロック, オートクレーブ対応 4546540589552

4547480488851 4547480489735 IDEAL EYES, 2.3 mm, 70° Jロック, オートクレーブ対応 4546540589569

4547480488868 4547480489742 IDEAL EYES, 2.3 mm, 30° リバース, Jロック, オートクレーブ対応 4546540589576

4547480488875 4547480489759 IDEAL EYES, 2.7 mm, 0° ショート, Jロック, オートクレーブ対応 4546540589446

4547480488882 4547480489766 IDEAL EYES, 2.7 mm, 30° ショート, Jロック, オートクレーブ対応 4546540589453

4547480488899 4547480489773 IDEAL EYES, 2.7 mm, 70° ショート, Jロック, オートクレーブ対応 4546540589460

4547480488905 4547480489780 IDEAL EYES, 2.7 mm, 0° スピードロック, オートクレーブ対応 4546540589583

4547480488912 4547480489797 IDEAL EYES, 2.7 mm, 30° スピードロック, オートクレーブ対応 4546540589590

4547480488929 4547480489803 IDEAL EYES, 2.7 mm, 70° スピードロック, オートクレーブ対応 4546540589606

4547480488936 4547480489810 IDEAL EYES, 4 mm, 0° スピードロック, オートクレーブ対応 4546540589477

4547480488943 4547480489827 IDEAL EYES, 4 mm, 30° スピードロック, オートクレーブ対応 4546540589484

4547480488950 4547480489834 IDEAL EYES, 4 mm, 45° スピードロック, オートクレーブ対応 4546540589491

4547480488967 4547480489841 IDEAL EYES, 4 mm, 70° スピードロック, オートクレーブ対応 4546540589507

4547480488974 4547480489858 IDEAL EYES, 4 mm, 30° リバース, スピードロック, オートクレーブ対応 4546540589514

4547480488981 4547480489865 IDEAL EYES, 4 mm, 0° ロング, スピードロック, オートクレーブ対応 4546540589613

4547480488998 4547480489872 IDEAL EYES, 4 mm, 30° ロング, スピードロック, オートクレーブ対応 4546540589620

4547480489001 4547480489889 IDEAL EYES, 4 mm, 70° ロング, スピードロック, オートクレーブ対応 4546540589637

4547480489018 4547480489896 IDEAL EYES, 1.9 mm, 0° Cマウント, Jロック, オートクレーブ対応 4546540589354

4547480489025 4547480489902 IDEAL EYES, 1.9 mm, 30° Cマウント, Jロック, オートクレーブ対応 4546540589361

4547480489032 4547480489919 IDEAL EYES, 2.3 mm, 0° Cマウント, Jロック, オートクレーブ対応 4546540589378

4547480489049 4547480489926 IDEAL EYES, 2.3 mm, 30° Cマウント, Jロック, オートクレーブ対応 4546540589385

4547480489056 4547480489933 IDEAL EYES, 2.3 mm, 70° Cマウント, Jロック, オートクレーブ対応 4546540589392

4547480489063 4547480489940 IDEAL EYES, 2.3 mm, 30° リバース, Cマウント, Jロック, オートクレーブ対応 4546540589408

4547480489070 4547480489957 IDEAL EYES, 2.7 mm, 0° Cマウント, Jロック, オートクレーブ対応 4546540589088

4547480489087 4547480489964IDEAL EYES, 2.7 mm, 30° Cマウント, Jロック, オートクレーブ対応 4546540589095

4547480489094 4547480489971IDEAL EYES, 2.7 mm, 70° Cマウント, Jロック, オートクレーブ対応 4546540592729

4547480489100 4547480489988IDEAL EYES, 2.7 mm, 30° リバース, Cマウント, Jロック, オートクレーブ対応 4546540589644

4547480489117 4547480489995IDEAL EYES, 2.7 mm, 0° Cマウント, スピードロック, オートクレーブ対応 4546540589415

4547480489124 4547480490007IDEAL EYES, 2.7 mm, 30° Cマウント, スピードロック, オートクレーブ対応 4546540589422

4547480489131 IDEAL EYES, 2.7 mm, 70° Cマウント, スピードロック, オートクレーブ対応 4546540589439

4547480489148

4547480489155

4547480489162

4547480489179

4547480489186

4547480489193

4547480489209

4547480489216

4547480489223

4547480489230

4547480489247

4547480489254

4547480489261

4547480489278

4547480489285

4547480489292

4547480489308

4547480489315

4547480489322

4547480489339

4547480489346

4547480489353

4547480489360

4547480489377

4547480489384

4547480489391

4547480489407

4547480489414

4547480489421

4547480489438

4547480489445

4547480489452

4547480489469

4547480489476

4547480489483

4547480489490

4547480489506

4547480489513

4547480489520

4547480489537

4547480489544

4547480489551

4547480489568

4547480489575

4547480489582

4547480489599

4547480489605

4547480489612

4547480489629

4547480489636

4547480489643

4547480489650

4547480489667

4547480489674

4547480489681

22

Page 24: 保医発0630第2号 平成23年6月30日‚»ルセーバー エリート 処理セット (225mL) 4582102781712 分離キット 4582102781743 廃液バッグ 4582102781729 22300BZX00196000

別表6 別表7①製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品名 製品コード

ラジフォーカスガイドワイヤーM 4548453252998 4548453253872 4548453254756 4548453255630 4548453256514 ラジフォーカスガイドワイヤーM 4548453257108

4548453253001 4548453253889 4548453254763 4548453255647 4548453256521 4548453257115

4548453253018 4548453253896 4548453254770 4548453255654 4548453256538 4548453257122

4548453253025 4548453253902 4548453254787 4548453255661 4548453256545 4548453257139

4548453253032 4548453253919 4548453254794 4548453255678 4548453256552 4548453257146

4548453253049 4548453253926 4548453254800 4548453255685 4548453256569 4548453257153

4548453253056 4548453253933 4548453254817 4548453255692 4548453256576 4548453257160

4548453253063 4548453253940 4548453254824 4548453255708 4548453256583 4548453257177

4548453253070 4548453253957 4548453254831 4548453255715 4548453256590 4548453257184

4548453253087 4548453253964 4548453254848 4548453255722 4548453256606 4548453257191

4548453253094 4548453253971 4548453254855 4548453255739 4548453256613 4548453257207

4548453253100 4548453253988 4548453254862 4548453255746 4548453256620 4548453257214

4548453253117 4548453253995 4548453254879 4548453255753 4548453256637 4548453257221

4548453253124 4548453254008 4548453254886 4548453255760 4548453256644 4548453257238

4548453253131 4548453254015 4548453254893 4548453255777 4548453256651 4548453257245

4548453253148 4548453254022 4548453254909 4548453255784 4548453256668 4548453257252

4548453253155 4548453254039 4548453254916 4548453255791 4548453256675 4548453257269

4548453253162 4548453254046 4548453254923 4548453255807 4548453256682 4548453257276

4548453253179 4548453254053 4548453254930 4548453255814 4548453256699 4548453257283

4548453253186 4548453254060 4548453254947 4548453255821 4548453256705 4548453257290

4548453253193 4548453254077 4548453254954 4548453255838 4548453256712 4548453257306

4548453253209 4548453254084 4548453254961 4548453255845 4548453256729 4548453257313

4548453253216 4548453254091 4548453254978 4548453255852 4548453256736 4548453257320

4548453253223 4548453254107 4548453254985 4548453255869 4548453256743 4548453257337

4548453253230 4548453254114 4548453254992 4548453255876 4548453256750 4548453257344

4548453253247 4548453254121 4548453255005 4548453255883 4548453256767 4548453257351

4548453253254 4548453254138 4548453255012 4548453255890 4548453256774 4548453257368

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Page 25: 保医発0630第2号 平成23年6月30日‚»ルセーバー エリート 処理セット (225mL) 4582102781712 分離キット 4582102781743 廃液バッグ 4582102781729 22300BZX00196000

別表7② 別表8①製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品名 製品コード 製品コード 製品コード

ラジフォーカスガイドワイヤーM 4548453257986 4548453258860 4548453259744 ラジフォーカスガイドワイヤーM 4548453252998 4548453253872 4548453254756

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4548453258686 4548453259560 4548453253698 4548453254572 4548453255456

4548453258693 4548453259577 4548453253704 4548453254589 4548453255463

4548453258709 4548453259584 4548453253711 4548453254596 4548453255470

4548453258716 4548453259591 4548453253728 4548453254602 4548453255487

4548453258723 4548453259607 4548453253735 4548453254619 4548453255494

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4548453258747 4548453259621 4548453253759 4548453254633 4548453255517

4548453258754 4548453259638 4548453253766 4548453254640 4548453255524

4548453258761 4548453259645 4548453253773 4548453254657 4548453255531

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4548453258853 4548453259737 4548453253865 4548453254749 4548453255623

24

Page 26: 保医発0630第2号 平成23年6月30日‚»ルセーバー エリート 処理セット (225mL) 4582102781712 分離キット 4582102781743 廃液バッグ 4582102781729 22300BZX00196000

別表8② 別表9製品名 製品コード 製品コード 製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード

ラジフォーカスガイドワイヤーM 4548453255630 4548453256514 ラジフォーカスガイドワイヤーM 4548453257108 4548453257986 4548453258860 4548453259744

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4548453255937 4548453256811 4548453257405 4548453258280 4548453259164 4548453260047

4548453255944 4548453256828 4548453257412 4548453258297 4548453259171 4548453260054

4548453255951 4548453256835 4548453257429 4548453258303 4548453259188 4548453260061

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4548453256057 4548453256934 4548453257528 4548453258402 4548453259287 4548453260160

4548453256064 4548453256941 4548453257535 4548453258419 4548453259294 4548453260177

4548453256071 4548453256958 4548453257542 4548453258426 4548453259300 4548453260184

4548453256088 4548453256965 4548453257559 4548453258433 4548453259317 4548453260191

4548453256095 4548453256972 4548453257566 4548453258440 4548453259324 4548453260207

4548453256101 4548453256989 4548453257573 4548453258457 4548453259331 4548453260214

4548453256118 4548453256996 4548453257580 4548453258464 4548453259348 4548453260221

4548453256125 4548453257009 4548453257597 4548453258471 4548453259355 4548453260238

4548453256132 4548453257016 4548453257603 4548453258488 4548453259362 4548453260245

4548453256149 4548453257023 4548453257610 4548453258495 4548453259379

4548453256156 4548453257030 4548453257627 4548453258501 4548453259386

4548453256163 4548453257047 4548453257634 4548453258518 4548453259393

4548453256170 4548453257054 4548453257641 4548453258525 4548453259409

4548453256187 4548453257061 4548453257658 4548453258532 4548453259416

4548453256194 4548453257078 4548453257665 4548453258549 4548453259423

4548453256200 4548453257085 4548453257672 4548453258556 4548453259430

4548453256217 4548453257092 4548453257689 4548453258563 4548453259447

4548453256224 4548453257696 4548453258570 4548453259454

4548453256231 4548453257702 4548453258587 4548453259461

4548453256248 4548453257719 4548453258594 4548453259478

4548453256255 4548453257726 4548453258600 4548453259485

4548453256262 4548453257733 4548453258617 4548453259492

4548453256279 4548453257740 4548453258624 4548453259508

4548453256286 4548453257757 4548453258631 4548453259515

4548453256293 4548453257764 4548453258648 4548453259522

4548453256309 4548453257771 4548453258655 4548453259539

4548453256316 4548453257788 4548453258662 4548453259546

4548453256323 4548453257795 4548453258679 4548453259553

4548453256330 4548453257801 4548453258686 4548453259560

4548453256347 4548453257818 4548453258693 4548453259577

4548453256354 4548453257825 4548453258709 4548453259584

4548453256361 4548453257832 4548453258716 4548453259591

4548453256378 4548453257849 4548453258723 4548453259607

4548453256385 4548453257856 4548453258730 4548453259614

4548453256392 4548453257863 4548453258747 4548453259621

4548453256408 4548453257870 4548453258754 4548453259638

4548453256415 4548453257887 4548453258761 4548453259645

4548453256422 4548453257894 4548453258778 4548453259652

4548453256439 4548453257900 4548453258785 4548453259669

4548453256446 4548453257917 4548453258792 4548453259676

4548453256453 4548453257924 4548453258808 4548453259683

4548453256460 4548453257931 4548453258815 4548453259690

4548453256477 4548453257948 4548453258822 4548453259706

4548453256484 4548453257955 4548453258839 4548453259713

4548453256491 4548453257962 4548453258846 4548453259720

4548453256507 4548453257979 4548453258853 4548453259737

25

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別表10 別表11製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

距骨コンポーネント 4547081075580 1.5mm×3mm スクリュー 4560197545075 2.8mm×19mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545891

4547081075597 4560197545082 1.5mm×4mm プッシュスクリュー 4560197545907

4547081078895 4560197545099 4560197545914

4547081078901 1.5mm×4mm スクリュー 4560197545105 1.5mm×5mm プッシュスクリュー 4560197545921

4547081078918 4560197545112 4560197545938

4547081078925 4560197545129

4547081075603 1.5mm×4mm スクリュー(1pk) 4562194955758

4547081075610 1.5mm×5mm スクリュー 4560197545136

4547081078932 4560197545143

4547081078949 4560197545150

4547081078956 1.5mm×5mm スクリュー(1pk) 4562194955765

4547081078963 1.5mm×6mm スクリュー 4560197545167

4547081075627 1.5mm×7mm スクリュー 4560197545174

4547081075634 1.5mm×8mm スクリュー 4560197545181

4547081078970 2.0mm×5mm スクリュー 4560197545198

4547081078987 4560197545204

4547081078994 2.0mm×5mm スクリュー(1pk) 4562194955772

4547081079007 2.0mm×7mm スクリュー 4560197545211

4547081075641 4560197545228

4547081075658 4560197545235

4547081079014 2.0mm×7mm スクリュー(1pk) 4562194955789

4547081079021 2.0mm×9mm スクリュー 4560197545242

4547081079038 4560197545259

4547081079045 2.0mm×11mm スクリュー 4560197545266

4547081079052 4560197545273

4547081079069 2.0mm×13mm スクリュー 4560197545280

4547081079076 4560197545297

4547081079083 2.0mm×15mm スクリュー 4560197545303

4547081079090 4560197545310

4547081079106 2.0mm×17mm スクリュー 4560197545327

4560197545334

2.5mm×5mm エマージェンシースクリュー 4560197545341

4560197545358

2.5mm×5mm エマージェンシースクリュー(1pk) 4562194955796

2.5mm×7mm エマージェンシースクリュー 4560197545365

4560197545372

2.5mm×7mm エマージェンシースクリュー(1pk) 4562194955802

2.5mm×9mm エマージェンシースクリュー 4560197545389

4560197545396

2.5mm×11mm エマージェンシースクリュー 4560197545402

4560197545419

2.5mm×13mm エマージェンシースクリュー 4560197545426

4560197545433

2.5mm×15mm エマージェンシースクリュー 4560197545440

4560197545457

2.5mm×17mm エマージェンシースクリュー 4560197545464

4560197545471

2.8mm×5mm エマージェンシースクリュー 4560197545488

2.8mm×7mm エマージェンシースクリュー 4560197545495

2.8mm×9mm エマージェンシースクリュー 4560197545501

2.8mm×11mm エマージェンシースクリュー 4560197545518

2.8mm×13mm エマージェンシースクリュー 4560197545525

2.8mm×15mm エマージェンシースクリュー 4560197545532

2.8mm×17mm エマージェンシースクリュー 4560197545549

1.5mm×3mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545556

4560197545563

4560197545570

1.5mm×4mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545587

4560197545594

4560197545600

1.5mm×5mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545617

4560197545624

4560197545631

1.5mm×6mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545648

1.5mm×7mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545655

1.5mm×8mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545662

2.0mm×5mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545679

2.0mm×7mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545686

4560197545693

2.0mm×9mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545709

2.0mm×11mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545716

2.0mm×13mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545723

2.0mm×15mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545730

2.0mm×17mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545747

2.5mm×5mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545754

2.5mm×7mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545761

2.5mm×9mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545778

2.5mm×11mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545785

2.5mm×13mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545792

2.5mm×15mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545808

2.5mm×17mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545815

2.8mm×5mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545822

2.8mm×7mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545839

2.8mm×9mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545846

2.8mm×11mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545853

2.8mm×13mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545860

2.8mm×15mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545877

2.8mm×17mm ダイレクトドライブスクリュー 4560197545884

26

Page 28: 保医発0630第2号 平成23年6月30日‚»ルセーバー エリート 処理セット (225mL) 4582102781712 分離キット 4582102781743 廃液バッグ 4582102781729 22300BZX00196000

別表12 別表13 別表14製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品コード 製品名 製品コード

1.5mm Tレギュラー 4560197546003 センリ 4987350482136 4987350482877 トラベキュラーメタルモノブロック ティビアC 4547038339185

1.5mm Xレギュラー 4560197546010 4987350482334 4987350483072 4547038339192

1.5mm Xエクステンド 4560197546027 4987350482532 4987350483270 4547038339208

1.5mm L右レギュラー 4560197546034 4987350482730 4987350483478 4547038339215

1.5mm L左レギュラー 4560197546041 4987350482938 4547038339222

1.5mm 2×2スクエア 4560197546058 4987350483133 4547038339239

1.5mm 曲6穴 4560197546065 4987350483331 4547038339246

2.0mm L右 4560197546072 4987350483539 4547038339253

2.0mm L左 4560197546089 4987350483690 4547038339260

2.0mm Xレギュラー 4560197546096 4987350483812 4547038339277

2.0mm Xエクステンド 4560197546102 4987350482174 4547038339284

2.0mm Tレギュラー 4560197546119 4987350482372 4547038339291

2.0mm 曲6穴 4560197546188 4987350482570 4547038339307

2.0mm 曲6穴エクステンド 4560197546195 4987350482778 4547038339314

2.0mm 4穴Z右レギュラー 4560197546201 4987350482976 4547038339321

2.0mm 4穴Z左レギュラー 4560197546218 4987350483171 4547038339338

2.0mm 4穴Z右ロング 4560197546225 4987350483379 4547038339345

2.0mm 4穴Z左ロング 4560197546232 4987350483577 4547038339352

2.0mm 4穴L右ロング 4560197546249 4987350483737 4547038339369

2.0mm 4穴L左ロング 4560197546256 4987350483850 4547038339376

4987350482211 4547038339383

4987350482419 4547038339390

4987350482617 4547038339406

4987350482815 4547038339413

4987350483010

4987350483218

4987350483416

4987350483614

4987350483775

4987350483898

4987350482259

4987350482457

4987350482655

4987350482853

4987350483058

4987350483256

4987350483454

4987350483652

4987350482099

4987350482297

4987350482495

4987350482693

4987350482891

4987350483096

4987350483294

4987350483492

4987350482112

4987350482310

4987350482518

4987350482716

4987350482914

4987350483119

4987350483317

4987350483515

4987350483676

4987350483799

4987350482150

4987350482358

4987350482556

4987350482754

4987350482952

4987350483157

4987350483355

4987350483553

4987350483713

4987350483836

4987350482198

4987350482396

4987350482594

4987350482792

4987350482990

4987350483195

4987350483393

4987350483591

4987350483751

4987350483874

4987350482235

4987350482433

4987350482631

4987350482839

4987350483034

4987350483232

4987350483430

4987350483638

4987350482075

4987350482273

4987350482471

4987350482679

27

Page 29: 保医発0630第2号 平成23年6月30日‚»ルセーバー エリート 処理セット (225mL) 4582102781712 分離キット 4582102781743 廃液バッグ 4582102781729 22300BZX00196000

別表15 別表16 別表19製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

MIC-KEYバルーンボタン 0609038020747 MICジェジュナルチューブ 0609038159294 脛骨ポリエチレンプレート 4547081075788

0609038020754 0609038159300 4547081075795

0609038020761 0609038159317 4547081075801

0609038020778 0609038159324 4547081075818

0609038020785 0609038159331 4547081075825

0609038020792 0609038159348 4547081075832

0609038020808 0609038159355 4547081075849

0609038020815 MICガストロエンテリックチューブ 0609038159393 4547081075856

0609038020822 0609038159362 4547081075863

0609038020839 0609038159409 4547081075870

0609038020846 0609038159379 4547081075887

0609038020853 0609038159416 4547081075894

0609038020860 0609038159423 4547081075900

0609038020877 0609038159430 4547081075917

0609038020884 0609038159447 4547081075924

0609038020891 0609038159454 4547081078758

0609038020907 0609038159461 4547081078765

0609038020990 MIC-TJ 0609038008615 4547081078772

0609038020983 0609038008622 4547081078789

0609038020976 0609038008639 4547081078796

0609038020969 0609038008608

0609038020952 0609038008653

0609038020945 0609038008660

0609038020938 0609038008646 別表200609038020921 0609038008677 製品名 製品コード0609038020914 距骨コンポーネント 4547081079922

MICシングルポートGチューブ 0609038006345 4547081079915

0609038006369 4547081079946

0609038006383 別表17 4547081079939

0609038006390 製品名 製品コード 4547081079960

0609038006413 Blom気管切開チューブシステム (サイズ4) 4560261603090 4547081079953

0609038006420 Blom気管切開チューブシステム (サイズ6) 4560261603106 4547081079861

0609038006437 Blom気管切開チューブシステム (サイズ8) 4560261603113 4547081079854

MIC-Gチューブ 0609038276946 Blom気管切開チューブシステム (サイズ10) 4560261603120 4547081079885

0609038276953 Blom気管切開チューブカフ付 (サイズ4) 4560261603137 4547081079878

0609038276960 Blom気管切開チューブカフ付 (サイズ6) 4560261603144 4547081079908

0609038276977 Blom気管切開チューブカフ付 (サイズ8) 4560261603151 4547081079892

0609038276984 Blom気管切開チューブカフ付 (サイズ10) 4560261603168 4547081079809

0609038276991 スタンダードカニューレ (サイズ4) 4560261603212 4547081079793

MIC-KEYバルーンボタン 0609038020518 スタンダードカニューレ (サイズ6) 4560261603229 4547081079823

0609038020525 スタンダードカニューレ (サイズ8) 4560261603236 4547081079816

0609038020532 スタンダードカニューレ (サイズ10) 4560261603243 4547081079847

0609038020549 Blomスピーチカニューレ (サイズ4) 4560261603250 4547081079830

0609038020556 Blomスピーチカニューレ (サイズ6) 4560261603267 4547081079649

0609038020563 Blomスピーチカニューレ (サイズ8) 4560261603274 4547081079632

0609038020570 Blomスピーチカニューレ (サイズ10) 4560261603281 4547081079700

0609038020587 Blomスピーチバルブ (サイズ4) 4560261603298 4547081079656

0609038020594 Blomスピーチバルブ (サイズ6) 4560261603304 4547081079724

0609038020600 Blomスピーチバルブ (サイズ8) 4560261603311 4547081079717

0609038020617 Blomスピーチバルブ (サイズ10) 4560261603328 4547081079748

0609038020624 4547081079731

0609038020631 4547081079311

0609038020051 4547081079762

0609038020068 別表18 4547081079755

0609038020075 製品名 製品コード 4547081079786

0609038020082 Blom気管切開チューブシステム (サイズ4) 4560261603090 4547081079779

0609038020099 Blom気管切開チューブシステム (サイズ6) 4560261603106

0609038020105 Blom気管切開チューブシステム (サイズ8) 4560261603113

0609038020112 Blom気管切開チューブシステム (サイズ10) 4560261603120

0609038020129 Blom気管切開チューブカフ付 (サイズ4) 4560261603137

0609038020136 Blom気管切開チューブカフ付 (サイズ6) 4560261603144

0609038020143 Blom気管切開チューブカフ付 (サイズ8) 4560261603151

0609038020150 Blom気管切開チューブカフ付 (サイズ10) 4560261603168

0609038020167 スタンダードカニューレ (サイズ4) 4560261603212

0609038020174 スタンダードカニューレ (サイズ6) 4560261603229

0609038020648 スタンダードカニューレ (サイズ8) 4560261603236

0609038020655 スタンダードカニューレ (サイズ10) 4560261603243

0609038020662 Blomスピーチカニューレ (サイズ4) 4560261603250

0609038020679 Blomスピーチカニューレ (サイズ6) 4560261603267

0609038020686 Blomスピーチカニューレ (サイズ8) 4560261603274

0609038020693 Blomスピーチカニューレ (サイズ10) 4560261603281

0609038020709 Blomスピーチバルブ (サイズ4) 4560261603298

0609038020716 Blomスピーチバルブ (サイズ6) 4560261603304

0609038020723 Blomスピーチバルブ (サイズ8) 4560261603311

0609038020730 Blomスピーチバルブ (サイズ10) 4560261603328

28

Page 30: 保医発0630第2号 平成23年6月30日‚»ルセーバー エリート 処理セット (225mL) 4582102781712 分離キット 4582102781743 廃液バッグ 4582102781729 22300BZX00196000

別表21製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

CMSスクリュー 4046826378488 マイクロスクリュー 4046826346140 ミニスクリュー 4046826343507

4046826378455 4046826346157 4046826343514

4046826378462 4046826346164 4046826343521

4046826378479 4046826346171 4046826343538

4046826378486 4046826346188 4046826343545

4046826378493 4046826346195 4046826343552

4046826378509 4046826345822 4046826343569

4046826378516 4046826345839 4046826343576

4046826378523 4046826345846

4046826378530 4046826345853

4046826378547 4046826345860

4046826378554 4046826345877

4046826378561 4046826345884

4046826378578 4046826345891

4046826378585 ミニスクリュー 4046826349431

4046826378592 4046826349448

4046826378608 4046826349455

4046826378615 4046826349462

4046826378622 4046826349479

4046826378639 4046826349486

4046826378646 4046826349493

4046826378653 4046826349509

4046826378660 4046826349516

4046826378677 4046826349523

マイクロスクリュー 4046826345907 4046826349530

4046826345914 4046826349547

4046826345921 4046826349554

4046826345938 4046826349561

4046826345945 4046826349578

4046826345952 4046826349585

4046826345969 4046826349592

4046826345976 4046826349608

4046826345983 4046826349707

4046826345990 4046826349714

4046826346003 4046826349721

4046826346010 4046826349738

4046826346027 4046826349745

4046826346034 4046826349752

4046826346041 4046826349769

4046826346058 4046826349776

4046826346065 4046826350413

4046826346072 4046826350420

4046826346089 4046826350437

4046826346096 4046826350444

4046826346102 4046826350451

4046826346119 4046826350468

4046826346300 4046826350475

4046826346317 4046826350482

4046826346324 4046826350499

4046826346331 4046826350505

4046826346348 4046826350512

4046826346355 4046826350529

4046826346362 4046826350536

4046826346379 4046826350543

4046826345600 4046826343323

4046826345617 4046826343330

4046826345624 4046826343347

4046826345631 4046826343354

4046826345648 4046826343361

4046826345655 4046826343378

4046826345662 4046826343385

4046826345679 4046826343392

4046826345686 4046826343408

4046826345693 4046826343415

4046826345709 4046826343422

4046826345716 4046826343439

4046826345723 4046826343446

4046826345730 4046826343453

4046826345747 4046826343460

4046826345754 4046826343477

4046826345761 4046826343484

4046826345778 4046826343491

4046826345785 4046826343583

4046826345792 4046826343590

4046826345808 4046826343606

4046826345815 4046826343613

4046826346201 4046826343620

4046826346218 4046826343637

4046826346225 4046826343644

4046826346232 4046826343651

4046826346249 4046826349615

4046826346256 4046826349622

4046826346263 4046826349639

4046826346270 4046826349646

4046826346287 4046826349653

4046826346294 4046826349660

4046826346126 4046826349677

4046826346133 4046826349684

29

Page 31: 保医発0630第2号 平成23年6月30日‚»ルセーバー エリート 処理セット (225mL) 4582102781712 分離キット 4582102781743 廃液バッグ 4582102781729 22300BZX00196000

別表22①製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

マイクロプレート 4046826321123 マイクロプレート 4046826125912 ミニプレート 4046826318345

4046826125509 4046826321550 4046826120412

4046826321130 4046826125929 4046826318390

4046826314286 4046826321567 4046826120467

4046826321161 4046826125936 4046826318413

4046826125530 4046826321574 4046826120481

4046826321192 4046826125943 4046826318239

4046826125561 4046826321581 4046826120306

4046826321215 4046826125950 4046826318833

4046826125585 4046826305628 4046826121075

4046826321383 4046826305635 4046826318222

4046826125752 4046826305642 4046826120290

4046826321147 4046826125196 4046826318840

4046826125516 4046826340049 4046826121082

4046826321154 4046826125233 4046826318314

4046826125523 4046826125202 4046826120382

4046826321260 4046826125240 4046826318352

4046826125639 4046826125219 4046826120429

4046826321376 4046826125257 4046826318383

4046826125745 4046826381967 4046826120450

4046826321208 4046826125226 4046826318857

4046826125578 4046826125264 4046826121099

4046826321222 4046826381912 4046826318086

4046826125592 4046826381929 4046826120153

4046826321239 ミニプレート 4046826318673 4046826318093

4046826125608 4046826120887 4046826120160

4046826321246 4046826318000 4046826318734

4046826125615 4046826120054 4046826120979

4046826321253 4046826318017 4046826318741

4046826125622 4046826120061 4046826120986

4046826321277 4046826318024 4046826318109

4046826125646 4046826120078 4046826120177

4046826321284 4046826120603 4046826318116

4046826125653 4046826318680 4046826120184

4046826321420 4046826120894 4046826318758

4046826125790 4046826318697 4046826120993

4046826321291 4046826120900 4046826318765

4046826125660 4046826120085 4046826121006

4046826321307 4046826120917 4046826318123

4046826125677 4046826120092 4046826120191

4046826321314 4046826120924 4046826318130

4046826125684 4046826318956 4046826120207

4046826321321 4046826121198 4046826318772

4046826125691 4046826318970 4046826121013

4046826321338 4046826121211 4046826318789

4046826125707 4046826318994 4046826121020

4046826321345 4046826121235 4046826318147

4046826125714 4046826319069 4046826120214

4046826321352 4046826121303 4046826318154

4046826125721 4046826318031 4046826120221

4046826321369 4046826120108 4046826318796

4046826125738 4046826318062 4046826121037

4046826321437 4046826120139 4046826318802

4046826125806 4046826318055 4046826121044

4046826321444 4046826120122 4046826318550

4046826125813 4046826318079 4046826120726

4046826321178 4046826120146 4046826318567

4046826125547 4046826318703 4046826120733

4046826321185 4046826120948 4046826318574

4046826125554 4046826318727 4046826120740

4046826314101 4046826120962 4046826318635

4046826314118 4046826318710 4046826120825

4046826314125 4046826120955 4046826318642

4046826321390 4046826318949 4046826120832

4046826125769 4046826121181 4046826318659

4046826321406 4046826318963 4046826120849

4046826125776 4046826121204 4046826318581

4046826321413 4046826318987 4046826120764

4046826125783 4046826121228 4046826318666

4046826321451 4046826319076 4046826120863

4046826125820 4046826121310 4046826120801

4046826321468 4046826318048 4046826120870

4046826125837 4046826120115 4046826318284

4046826321505 4046826120610 4046826120351

4046826125875 4046826120627 4046826318901

4046826321512 4046826120931 4046826121143

4046826125882 4046826318864 4046826318918

4046826321475 4046826121105 4046826121150

4046826125844 4046826318871 4046826318925

4046826321482 4046826121112 4046826121167

4046826125851 4046826318888 4046826318932

4046826321499 4046826121129 4046826121174

4046826125868 4046826318895 4046826318161

4046826321529 4046826121136 4046826120238

4046826125899 4046826318321 4046826318178

4046826321536 4046826120399 4046826120245

4046826125905 4046826318338 4046826319007

4046826321543 4046826120405 4046826121242

30

Page 32: 保医発0630第2号 平成23年6月30日‚»ルセーバー エリート 処理セット (225mL) 4582102781712 分離キット 4582102781743 廃液バッグ 4582102781729 22300BZX00196000

別表22② 別表25 別表26①製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ミニプレート 4046826319014 マトリックス モノアクシャルスクリュー 7611819366992 マトリックス ポリアクシャルスクリュー 7611819365391

4046826121259 7611819367005 7611819365407

4046826318185 7611819367012 7611819365414

4046826120252 7611819367029 7611819365421

4046826318192 7611819367036 7611819365438

4046826120269 7611819367043 7611819365445

4046826319021 7611819367050 7611819365452

4046826121266 7611819367067 7611819365469

4046826319038 7611819367074 7611819365476

4046826121273 7611819367081 7611819365483

4046826318208 7611819367098 7611819365490

4046826120276 7611819367104 7611819365506

4046826318215 7611819367111 7611819365513

4046826120283 7611819367128 7611819365520

4046826319045 7611819367135 7611819365537

4046826121280 7611819367142 7611819365544

4046826319052 7611819367159 7611819365551

4046826121297 7611819366916 7611819365308

4046826318819 7611819366923 7611819365315

4046826121051 7611819366930 7611819365322

4046826318826 7611819366947 7611819365339

4046826121068 7611819366954 7611819365346

4046826126353 7611819366961 7611819365353

4046826305383 7611819366978 7611819365360

4046826305390 7611819366985 7611819365377

4046826305420 7611819470606 7611819365384

4046826305475 7611819367166 7611819365568

4046826305406 7611819367173 7611819365575

4046826305482 7611819367180 7611819365582

4046826305413 7611819367197 7611819365599

4046826305499 7611819367203 7611819365605

7611819367210 7611819365612

7611819367227 7611819365629

7611819367234 7611819365636

別表23 7611819367241 7611819365643

製品名 製品コード 7611819367258 7611819365650

Sterling SL MR 2.0-150/3.8T/150 8714729782612 7611819367265 7611819365667

Sterling SL MR 2.0-150/3.8T/90 8714729782810 7611819367272 7611819365674

Sterling SL MR 2.5-150/3.8T/150 8714729782650 7611819367289 7611819365681

Sterling SL MR 2.5-150/3.8T/90 8714729782858 7611819367296 7611819365698

Sterling SL MR 3.0-150/3.8T/150 8714729782698 7611819367302 7611819365704

Sterling SL MR 3.0-150/3.8T/90 8714729782896 7611819367319 7611819365711

Sterling SL MR 3.5-150/3.8T/150 8714729782735 7611819367326 7611819365728

Sterling SL MR 3.5-150/3.8T/90 8714729782933 7611819367333 7611819365735

Sterling SL MR 4.0-150/3.8T/150 8714729782773 7611819367340 7611819365742

Sterling SL MR 4.0-150/3.8T/90 8714729782971 7611819367357 7611819365759

Sterling SL OTW 2.0-150/3.8/150 8714729782230 7611819367364 7611819365766

Sterling SL OTW 2.0-150/3.8/90 8714729782414 7611819367371 7611819365773

Sterling SL OTW 2.5-150/3.8/150 8714729782278 7611819367388 7611819365780

Sterling SL OTW 2.5-150/3.8/90 8714729782452 7611819367395 7611819365797

Sterling SL OTW 3.0-150/3.8/150 8714729782315 7611819367401 7611819365803

Sterling SL OTW 3.0-150/3.8/90 8714729782490 7611819367418 7611819365810

Sterling SL OTW 3.5-150/3.8/150 8714729782353 7611819367425 7611819365827

Sterling SL OTW 3.5-150/3.8/90 8714729782537 7611819367432 7611819365834

Sterling SL OTW 4.0-150/3.8/150 8714729782384 7611819367449 7611819365841

Sterling SL OTW 4.0-150/3.8/90 8714729782575 7611819367456 7611819365858

7611819367463 7611819365865

7611819367470 7611819365872

7611819367487 7611819365889

別表24 7611819367494 7611819365896

製品名 製品コード 7611819367500 7611819365902

ワグナーコーンステム 135° 4547038175349 7611819367517 7611819365919

4547038175356 7611819367524 7611819365926

4547038175363 7611819367531 7611819365933

4547038175370 マトリックス リダクションスクリュー 7611819368521

4547038175387 7611819368538

4547038175394 7611819368545

4547038175400 7611819368552

4547038175417 7611819368569

4547038175424 7611819368576

4547038175431 7611819368583

4547038175448 7611819368590

4547038175455 7611819368606

ワグナーコーンステム 125° 4547038175462 7611819368613

4547038175479 7611819368620

4547038175486 7611819368637

4547038175493 7611819368644

4547038175509 7611819368651

4547038175516 7611819368439

4547038175523 7611819368446

4547038175530 7611819368453

4547038175547 7611819368460

4547038175554 7611819368477

4547038175561 7611819368484

4547038175578 7611819368491

7611819368507

7611819368514

7611819368668

31

Page 33: 保医発0630第2号 平成23年6月30日‚»ルセーバー エリート 処理セット (225mL) 4582102781712 分離キット 4582102781743 廃液バッグ 4582102781729 22300BZX00196000

別表26② 別表28 別表29製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

マトリックス リダクションスクリュー 7611819368675 キャニュレイテッド ポリアクシャル スクリュー 4580146704018 ニィーオーパスパテラコンポーネント 4580136308387

7611819368682 4580146704025 4580136308394

7611819368699 4580146704032 4580136308400

7611819368705 4580146704049 4580136308417

7611819368712 4580146704056 4580136308424

7611819368729 4580146704063 4580136308431

7611819368736 4580146704070 4580136308448

7611819368743 4580146704087 4580136308455

7611819368750 4580146704094 4580136308462

7611819368767 4580146704100 4580136308479

7611819368774 4580146704117 4580136308486

7611819368781 4580146704124 4580136308493

7611819368798 4580146704131 4580136308509

7611819368804 4580146704148 4580136308516

7611819368811 4580146704155 4580136308523

7611819368828 4580146704162 4580136308530

7611819368835 4580146704179 4580136308547

7611819368842 4580146704186 4580136308554

7611819368859 4580146704193 4580136308561

7611819368866 4580146704209 4580136308578

7611819368873 4580146704216 4580136308585

7611819368880 4580146704223

7611819368897 4580146704230

7611819368903 4580146704247

7611819368910 4580146704254 別表307611819368927 4580146704261 製品名 製品コード7611819368934 4580146704278 ニィーオーパスプラスティックインサート(ホール) 4580136307755

4580146704285 4580136307762

キャニュレイテッド サクラル スクリュー 4580146704292 4580136307779

4580146704308 4580136307786

別表27 4580146704315 4580136307793

製品名 製品コード 4580146704322 4580136307823

カーブ ド  ロッド 4580146704445 4580146704339 4580136307830

4580146704452 4580146704346 4580136307847

4580146704469 4580146704353 4580136307854

4580146704476 4580146704360 4580136307861

4580146704483 4580146704377 4580136307892

4580146704490 4580146704384 4580136307908

4580146704506 4580146704391 4580136307915

4580146704513 4580146704407 4580136307922

4580146704520 4580146704414 4580136307939

4580146704537 4580146704421 ニィーオーパスプラスティックインサート(スロット) 4580136307960

4580146704544 4580146704438 4580136307977

4580146704551 4580136307984

4580146704568 4580136307991

4580146704575 4580136308004

4580146704582 4580136308035

4580146704599 4580136308042

4580146704605 4580136308059

4580146704612 4580136308066

4580146704629 4580136308073

4580146704636 4580136308103

4580146704643 4580136308110

4580136308127

4580136308134

4580136308141

ニィーオーパスプラスティックインサートエクストラフレクション(スロット) 4580136308172

4580136308189

4580136308196

32

Page 34: 保医発0630第2号 平成23年6月30日‚»ルセーバー エリート 処理セット (225mL) 4582102781712 分離キット 4582102781743 廃液バッグ 4582102781729 22300BZX00196000

別表31 別表32 別表33製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ウロシステム 4548453264878 ウロシステム 4548453264847 ウロシステム 4548453264878

4548453264885 4548453264854 4548453264885

4548453264892 4548453264861 4548453264892

4548453264908 4548453265028 4548453264908

4548453264915 4548453265035 4548453264915

4548453264922 4548453265042 4548453264922

4548453264939 4548453265059 4548453264939

4548453264946 4548453265066 4548453264946

4548453264953 4548453265073 4548453264953

4548453264960 4548453265080 4548453264960

4548453264977 4548453265097 4548453264977

4548453264984 4548453265103 4548453264984

4548453264991 4548453265110 4548453264991

4548453265004 4548453265127 4548453265004

4548453265011 4548453265134 4548453265011

ウロシステム (オールシリコーンフォーリーカテーテル) 4548453265196ウロシステム (オールシリコーンフォーリーカテーテル)

4548453265141 ウロシステム (オールシリコーンフォーリーカテーテル) 4548453265196

4548453265202 4548453265158 4548453265202

4548453265219 ウロシステム (オールシリコーンフォーリーカテーテル) 4548453265165 4548453265219

4548453265226 4548453265172 4548453265226

4548453265233 4548453265189 4548453265233

4548453265240 4548453265349 4548453265240

4548453265257 4548453265356 4548453265257

4548453265264 4548453265363 4548453265264

4548453265271 4548453265370 4548453265271

4548453265288 4548453265387 4548453265288

4548453265295 4548453265394 4548453265295

4548453265301 4548453265400 4548453265301

4548453265318 4548453265417 4548453265318

4548453265325 4548453265424 4548453265325

4548453265332 4548453265431 4548453265332

ウロシステム (ウロキット) 4548453265516 4548453265448 ウロシステム (ウロキット) 4548453265516

4548453265523 4548453265455 4548453265523

4548453265530 4548453265462 4548453265530

4548453265547 4548453265479 4548453265547

4548453265554 ウロシステム (ウロキット) 4548453265486 4548453265554

4548453265561 4548453265493 4548453265561

4548453265578 4548453265509 4548453265578

4548453265585 4548453265660 4548453265585

4548453265592 4548453265677 4548453265592

4548453265608 4548453265684 4548453265608

4548453265615 4548453265691 4548453265615

4548453265622 4548453265707 4548453265622

4548453265639 4548453265714 4548453265639

4548453265646 4548453265721 4548453265646

4548453265653 4548453265738 4548453265653

4548453265745

4548453265752

4548453265769

4548453265776

4548453265783

4548453265790

33

Page 35: 保医発0630第2号 平成23年6月30日‚»ルセーバー エリート 処理セット (225mL) 4582102781712 分離キット 4582102781743 廃液バッグ 4582102781729 22300BZX00196000

別表34 別表35 別表36製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ウロシステム 4548453264847 テノデシススクリュー 4.75*15mm 8466380055375 スムース ロッド 4580335190806

4548453264854 テノデシススクリュー 5.5*15mm 8466380027051 4580335190813

4548453264861 靭帯用スクリュー 6*20mm 8466380004014 4580335190820

4548453265028 靭帯用スクリュー 6*25mm 8466380004137 4580335190837

4548453265035 靭帯用スクリュー 6*30mm 8466380004168 4580335190844

4548453265042 靭帯用スクリュー 7*20mm 8466380004182 4580335190851

4548453265059 靭帯用スクリュー ソフトグラフト用 7*25mm 8466380004229 4580335190868

4548453265066 靭帯用スクリュー ソフトグラフト用 7*30mm 8466380004243 4580335190875

4548453265073 靭帯用スクリュー ソフトグラフト用 7*35mm 8466380004267 4580335190882

4548453265080 靭帯用スクリュー フルスレッド 7*20mm 8466380004328 4580335190899

4548453265097 靭帯用スクリュー 7*25mm 8466380004373 4580335190905

4548453265103 靭帯用スクリュー フルスレッド 7*25mm 8466380004397 4580335190912

4548453265110 靭帯用スクリュー 7*30mm 8466380004427 4580335190929

4548453265127 靭帯用スクリュー フルスレッド 7*30mm 8466380004441 4580335190936

4548453265134 靭帯用スクリュー 8*20mm 8466380004540 4580335190943

4548453265141 靭帯用スクリュー ソフトグラフト用 8*25mm 8466380004588 4580335190950

4548453265158 靭帯用スクリュー ソフトグラフト用 8*30mm 8466380004595 4580335190967

ウロシステム (オールシリコーンフォーリーカテーテル) 4548453265165 靭帯用スクリュー ソフトグラフト用 8*35mm 8466380004618 4580335190974

4548453265172 靭帯用スクリュー フルスレッド 8*20mm 8466380004632 4580335190981

4548453265189 靭帯用スクリュー 8*25mm 8466380004717 4580335190998

4548453265349 靭帯用スクリュー フルスレッド 8*25mm 8466380004731 4580335191001

4548453265356 靭帯用スクリュー 8*30mm 8466380004762 4580335191018

4548453265363 靭帯用スクリュー フルスレッド 8*30mm 8466380004786 4580335191025

4548453265370 靭帯用スクリュー 8*40mm 8466380004816 セミリジッド ロッド 4580335191032

4548453265387 靭帯用スクリュー 8*50mm 8466380004854 4580335191049

4548453265394 靭帯用スクリュー 9*20mm 8466380004984 4580335191056

4548453265400 靭帯用スクリュー ソフトグラフト用 9*25mm 8466380005028 4580335191063

4548453265417 靭帯用スクリュー ソフトグラフト用 9*30mm 8466380005035 4580335191070

4548453265424 靭帯用スクリュー ソフトグラフト用 9*35mm 8466380005042 4580335191087

4548453265431 靭帯用スクリュー フルスレッド 9*20mm 8466380005066 4580335191094

4548453265448 靭帯用スクリュー 9*25mm 8466380005141 4580335191100

4548453265455 靭帯用スクリュー フルスレッド 9*25mm 8466380005165 4580335191117

4548453265462 靭帯用スクリュー 9*30mm 8466380005196 4580335191124

4548453265479 靭帯用スクリュー フルスレッド 9*30mm 8466380005219 ダブルセミリジッド ロッド 4580335192305

ウロシステム (ウロキット) 4548453265486 靭帯用スクリュー 9*40mm 8466380005240 4580335192312

4548453265493 靭帯用スクリュー 9*50mm 8466380005264 プリベンド ロッド 4580335192329

4548453265509 靭帯用スクリュー 10*20mm 8466380005349 4580335192336

4548453265660 靭帯用スクリュー ソフトグラフト用 10*25mm 8466380005370 4580335192343

4548453265677 靭帯用スクリュー ソフトグラフト用 10*30mm 8466380005387 4580335192350

4548453265684 靭帯用スクリュー ソフトグラフト用 10*35mm 8466380005394 4580335192367

4548453265691 靭帯用スクリュー フルスレッド 10*20mm 8466380005417 4580335192374

4548453265707 靭帯用スクリュー 10*25mm 8466380005493 4580335192381

4548453265714 靭帯用スクリュー フルスレッド 10*25mm 8466380005509

4548453265721 靭帯用スクリュー 10*30mm 8466380005530

4548453265738 靭帯用スクリュー フルスレッド 10*30mm 8466380005547

4548453265745

4548453265752

4548453265769

4548453265776

4548453265783

4548453265790

34

Page 36: 保医発0630第2号 平成23年6月30日‚»ルセーバー エリート 処理セット (225mL) 4582102781712 分離キット 4582102781743 廃液バッグ 4582102781729 22300BZX00196000

別表37 別表38 別表39製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ドーサル ペディクル U スクリュー 4580335190219 多軸型 U スクリュー 4580335191179 (4)プリベンドロッド ②ヘキサゴン 4046963357771

4580335190226 4580335191186 4046963357788

4580335190233 4580335191193 4046963357795

4580335190240 4580335191209 4046963357818

4580335190257 4580335191216 4046963357801

4580335190264 4580335191223 4046963127480

4580335190271 4580335191230 4046963127497

ハイ ルンバー ペディクル U スクリュー 4580335190288 4580335191247 4046963127503

4580335190295 4580335191254 4046963127510

4580335190301 4580335191261 4046963127527

4580335190318 多軸型 ハイ U スクリュー 4580335191278 4046963127534

4580335190325 4580335191285 4046963127541

4580335190332 4580335191292 (5)ロッド ②ヘキサゴン 4046963357825

4580335190349 4580335191308 4046963357832

4580335190356 4580335191315 4046963357849

4580335190363 4580335191322 4046963357863

4580335190370 4580335191339 4046963357856

4580335190387 4580335191346 4046963460235

4580335190394 4580335191353 4046963460242

4580335190400 4580335191360 4046963460259

スポディロ ペディクル U スクリュー 4580335190417 4580335191377 4046963460266

半球 ハイ スクリュー 4580335190424 4580335191384 4046963460273

4580335190431 4580335191391 4046963460280

4580335190448 4580335191407

4580335190455 4580335191414

4580335190462 4580335191421

4580335190479 4580335191438 別表404580335190486 4580335191445 製品名 製品コード4580335190493 4580335191452 (2)モノアキシャルスクリュー ③キャニュレイト 4046963319410

4580335190509 4580335191469 4046963319427

4580335190516 4580335191476 4046963319434

4580335190523 4580335191483 4046963319441

4580335190530 4580335191490 4046963319458

4580335190547 4580335191506 4046963319465

4580335190554 4580335191513 4046963319472

4580335190561 4580335191520 4046963319519

4580335190578 4580335191537 4046963319557

4580335190585 4580335191544 4046963319595

4580335190592 4580335191551 4046963319632

4580335190608 4580335191568 4046963319670

4580335190615 4580335191575 4046963319489

4580335190622 4580335191582 4046963319526

4580335190639 4580335191599 4046963319564

4580335190646 4580335191605 4046963319601

ラウンドヘッド スクリュー 4580335190653 4580335191612 4046963319649

4580335190660 MX ポリアクシアル スクリュー 4580335191919 4046963319687

4580335190677 4580335191926 4046963319717

4580335190684 4580335191933 4046963319748

4580335190691 4580335191940 4046963319496

4580335190707 4580335191957 4046963319533

4580335190714 4580335191964 4046963319571

4580335190721 4580335191971 4046963319618

4580335190738 4580335191988 4046963319656

4580335190745 4580335191995 4046963319694

MX クローズ スクリュー 4580335191629 4580335192008 4046963319724

4580335191636 4580335192015 4046963319755

4580335191643 4580335192022 4046963319502

4580335191650 4580335192039 4046963319588

4580335191667 4580335192046 4046963319625

4580335191674 4580335192053 4046963319663

4580335191681 4580335192060 4046963319700

4580335191698 4580335192077 4046963319731

4580335191704 4580335192084 4046963319762

4580335191711 4580335192091

4580335192398 4580335192107

4580335191728 4580335192114

4580335191735 4580335192121

4580335191742 4580335192138

4580335191759 4580335192145

MX オープン スクリュー 4580335191766 ハイ ポリアクシアル ヘミスフェリカル スクリュー 4580335192152

4580335191773 4580335192169

4580335191780 4580335192176

4580335191797 4580335192183

4580335191803 4580335192190

4580335191810 4580335192206

4580335191827 4580335192213

4580335191834 4580335192220

4580335191841

4580335191858

4580335191865

4580335191872

4580335191889

4580335191896

4580335191902

35

Page 37: 保医発0630第2号 平成23年6月30日‚»ルセーバー エリート 処理セット (225mL) 4582102781712 分離キット 4582102781743 廃液バッグ 4582102781729 22300BZX00196000

別表41 別表43 別表46製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

(1)ポリアキシャルスクリュー ②キャニュレイト 4046963319007 タイプA 4580335192794 キャンセラススクリュー (OWO プレート用) 6.5*35mm 8466380049640

4046963319045 4580335192800 キャンセラススクリュー (OWO プレート用) 6.5*40mm 8466380049657

4046963319106 4580335192817 キャンセラススクリュー (OWO プレート用) 6.5*45mm 8466380049664

4046963319151 タイプB 4580335192824 キャンセラススクリュー (OWO プレート用) 6.5*50mm 8466380049671

4046963319205 4580335192831 キャンセラススクリュー (OWO プレート用) 6.5*55mm 8466380049688

4046963319250 4580335192848 キャンセラススクリュー (OWO プレート用) 6.5*60mm 8466380049695

4046963319021 タイプC 4580335192855 キャンセラススクリュー (OWO プレート用) 6.5*65mm 8466380049701

4046963319069 4580335192862 キャンセラススクリュー (OWO プレート用) 6.5*70mm 8466380049718

4046963319113 4580335192879 コーティカルスクリュー (OWO プレート用) 4.5*34mm 8466380049725

4046963319168 タイプD 4580335192886 コーティカルスクリュー (OWO プレート用) 4.5*36mm 8466380049732

4046963319212 4580335192893 コーティカルスクリュー (OWO プレート用) 4.5*38mm 8466380049749

4046963319267 4580335192909 コーティカルスクリュー (OWO プレート用) 4.5*40mm 8466380049756

4046963319014 4580335192916 コーティカルスクリュー (OWO プレート用) 4.5*42mm 8466380049763

4046963319076 4580335192923 コーティカルスクリュー (OWO プレート用) 4.5*44mm 8466380049770

4046963319120 4580335192930 コーティカルスクリュー (OWO プレート用) 4.5*46mm 8466380049787

4046963319175 4580335192947 コーティカルスクリュー (OWO プレート用) 4.5*48mm 8466380049794

4046963319229 4580335192954 コーティカルスクリュー (OWO プレート用) 4.5*50mm 8466380049800

4046963319274 タイプE 4580335192961 コーティカルスクリュー (OWO プレート用) 4.5*52mm 8466380049817

4046963319304 4580335192978 コーティカルスクリュー (OWO プレート用) 4.5*54mm 8466380049824

4046963319335 4580335192985 コーティカルスクリュー (OWO プレート用) 4.5*56mm 8466380049831

4046963357719 タイプF 4580335192992 コーティカルスクリュー (OWO プレート用) 4.5*58mm 8466380049848

4046963357740 4580335193005 コーティカルスクリュー (OWO プレート用) 4.5*60mm 8466380049855

4046963319038 4580335193012

4046963319083 タイプG 4580335193029

4046963319137 4580335193036

4046963319182 4580335193043 別表474046963319236 製品名 製品コード4046963319281 ニッケルチタンコイルスプリング クローズドコイルスプリングタイプ ウルトラライト φ1.5-1.5 8mm 4582196101847

4046963319311 ニッケルチタンコイルスプリング クローズドコイルスプリングタイプ ウルトラライト φ1.5-1.5 13mm 4582196101854

4046963319342 別表44 ニッケルチタンコイルスプリング クローズドコイルスプリングタイプ ウルトラライト φ1.5-2.0 8mm 4582196101861

4046963357726 製品名 製品コード ニッケルチタンコイルスプリング クローズドコイルスプリングタイプ ウルトラライト φ1.5-2.0 13mm 4582196101878

4046963357757 A-1(1.0ML*1) 4961333120208 ニッケルチタンコイルスプリング クローズドコイルスプリングタイプ ウルトラライト φ1.5-2.5 8mm 4582196101885

4046963319090 A-2(2.0ML*1) 4961333120215 ニッケルチタンコイルスプリング クローズドコイルスプリングタイプ ウルトラライト φ1.5-2.5 13mm 4582196101892

4046963319144 A-4(6.0ML*1) 4961333163212 ニッケルチタンコイルスプリング クローズドコイルスプリングタイプ ライト φ1.5-1.5 8mm 4582196101908

4046963319199 A-5(12.0ML*1) 4961333163229 ニッケルチタンコイルスプリング クローズドコイルスプリングタイプ ライト φ1.5-1.5 13mm 4582196101915

4046963319243 A-C0305(0.035ML*1) 4961333208357 ニッケルチタンコイルスプリング クローズドコイルスプリングタイプ ライト φ1.5-2.0 8mm 4582196101922

4046963319298 A-C0410(0.126ML*1) 4961333208364 ニッケルチタンコイルスプリング クローズドコイルスプリングタイプ ライト φ1.5-2.0 13mm 4582196101939

4046963319328 A-C0510(0.196ML*1) 4961333208371 ニッケルチタンコイルスプリング クローズドコイルスプリングタイプ ライト φ1.5-2.5 8mm 4582196101946

4046963319359 A-C0610(0.283ML*1) 4961333208388 ニッケルチタンコイルスプリング クローズドコイルスプリングタイプ ライト φ1.5-2.5 13mm 4582196101953

4046963357733 A-C0710(0.385ML*1) 4961333208395 ニッケルチタンコイルスプリング クローズドコイルスプリングタイプ ミディアム φ1.5-1.5 8mm 4582196101960

4046963357764 A-C0810(0.502ML*1) 4961333208401 ニッケルチタンコイルスプリング クローズドコイルスプリングタイプ ミディアム φ1.5-1.5 13mm 4582196101977

A-C0820(1.005ML*1) 4961333208418 ニッケルチタンコイルスプリング クローズドコイルスプリングタイプ ミディアム φ1.5-2.0 8mm 4582196101984

A-C0910(0.636ML*1) 4961333208425 ニッケルチタンコイルスプリング クローズドコイルスプリングタイプ ミディアム φ1.5-2.0 13mm 4582196101991

A-C0920(1.272ML*1) 4961333208432 ニッケルチタンコイルスプリング クローズドコイルスプリングタイプ ミディアム φ1.5-2.5 8mm 4582196102004

別表42 A-C1010(0.785ML*1) 4961333208449 ニッケルチタンコイルスプリング クローズドコイルスプリングタイプ ミディアム φ1.5-2.5 13mm 4582196102011

製品名 製品コード A-C1025(1.964ML*1) 4961333208456 ニッケルチタンコイルスプリング クローズドコイルスプリングタイプ ヘビー φ1.5-1.5 8mm 4582196102028

マイクロカテーテル 4562150390982 A-C1210(1.13ML*1) 4961333208463 ニッケルチタンコイルスプリング クローズドコイルスプリングタイプ ヘビー φ1.5-1.5 13mm 4582196102035

4562150390999 A-C1230(3.393ML*1) 4961333208470 ニッケルチタンコイルスプリング クローズドコイルスプリングタイプ ヘビー φ1.5-2.0 8mm 4582196102042

4571156360011 A-C1410(1.54ML*1) 4961333208487 ニッケルチタンコイルスプリング クローズドコイルスプリングタイプ ヘビー φ1.5-2.0 13mm 4582196102059

4571156360028 A-C1430(4.618ML*1) 4961333208494 ニッケルチタンコイルスプリング クローズドコイルスプリングタイプ ヘビー φ1.5-2.5 8mm 4582196102066

4571156360035 AC16-0820(1.005ML*1) 4961333208500 ニッケルチタンコイルスプリング クローズドコイルスプリングタイプ ヘビー φ1.5-2.5 13mm 4582196102073

4571156360042 AC17-0920(1.272ML*1) 4961333208517 ニッケルチタンコイルスプリング オープンコイルスプリングタイプ 530mm 4582196102080

4571156360059 AC5-0506(0.116ML*1) 4961333208524

4571156360066 AC6-0507(0.136ML*1) 4961333208531

4571156360073 AC7-0608(0.187ML*1) 4961333208548

4571156360080 AC8-0610(0.216ML*1) 4961333208555

4571156360097 AC9-0711(0.337ML*1) 4961333208562

4571156360103 AC10-0712(0.371ML*1) 4961333208579

4571156360110 AC11-0713(0.405ML*1) 4961333208586

4571156360127

4571156360134

4571156331332

4571156331349 別表454571156331356 製品名 製品コード4571156331363 脛骨コンポーネント・ポリエチレンプレート 4547081078048

4571156331370 4547081078055

4571156331387 4547081078062

4571156331394 4547081078079

4571156331400 4547081078086

4547081078093

4547081078109

4547081078116

4547081078123

4547081078130

4547081078147

4547081078154

4547081078161

4547081078178

4547081078185

4547081078192

4547081078208

4547081078215

4547081078222

4547081078239

4547081078246

36

Page 38: 保医発0630第2号 平成23年6月30日‚»ルセーバー エリート 処理セット (225mL) 4582102781712 分離キット 4582102781743 廃液バッグ 4582102781729 22300BZX00196000

別表48 別表49製品名 製品コード 製品名 製品コード

U1R ネクサス .018 +12/+5/0 4560248674464 U1R ネクサス クリア .018 +12/+5/0 4560248674983

U1L ネクサス .018 +12/+5/0 4560248674471 U1L ネクサス クリア .018 +12/+5/0 4560248674990

U2R ネクサス .018 +8/+9/0 4560248674488 U2R ネクサス クリア .018 +8/+9/0 4560248675003

U2L ネクサス .018 +8/+9/0 4560248674495 U2L ネクサス クリア .018 +8/+9/0 4560248675010

U3R ネクサス .018 -2/+11/+4 4560248674501 U3R ネクサス クリア .018 -2/+11/+4 4560248675102

U3L ネクサス .018 -2/+11/+4 4560248674518 U3L ネクサス クリア .018 -2/+11/+4 4560248675119

U4/5R ネクサス .018 -7/0/-2 4560248674525 U4/5R ネクサス クリア .018 -7/0/-2 4560248675126

U4/5L ネクサス .018 -7/0/-2 4560248674532 U4/5L ネクサス クリア .018 -7/0/-2 4560248675133

L1/2R ネクサス .018 0/0/0 4560248674549 L1/2R ネクサス クリア .018 0/0/0 4560248675027

L1/2L ネクサス .018 0/0/0 4560248674556 L1/2L ネクサス クリア .018 0/0/0 4560248675034

L3R ネクサス .018 -11/+7/+2 4560248674563 L3R ネクサス クリア .018 -11/+7/+2 4560248675140

L3L ネクサス .018 -11/+7/+2 4560248674570 L3L ネクサス クリア .018 -11/+7/+2 4560248675157

L4R ネクサス .018 -17/0/-4 4560248674587 L4R ネクサス クリア .018 -17/0/-4 4560248675164

L4L ネクサス .018 -17/0/-4 4560248674594 L4L ネクサス クリア .018 -17/0/-4 4560248675171

L5R ネクサス .018 -22/0/-4 4560248674600 L5R ネクサス クリア .018 -22/0/-4 4560248675201

L5L ネクサス .018 -22/0/-4 4560248674617 L5L ネクサス クリア .018 -22/0/-4 4560248675218

U3R ネクサス .018 -2/+11/+4 HK 4560248674624 U3R ネクサス クリア .018 -2/+11/+4 HK 4560248675041

U3L ネクサス .018 -2/+11/+4 HK 4560248674631 U3L ネクサス クリア .018 -2/+11/+4 HK 4560248675058

U4/5R ネクサス .018 -7/0/-2 HK 4560248674648 U4/5R ネクサス クリア .018 -7/0/-2 HK 4560248675065

U4/5L ネクサス .018 -7/0/-2 HK 4560248674655 U4/5L ネクサス クリア .018 -7/0/-2 HK 4560248675072

L3R ネクサス .018 -11/+7/+2 HK 4560248674662 L3R ネクサス クリア .018 -11/+7/+2 HK 4560248675089

L3L ネクサス .018 -11/+7/+2 HK 4560248674679 L3L ネクサス クリア .018 -11/+7/+2 HK 4560248675096

L4R ネクサス .018 -17/0/-4 HK 4560248674686 L4R ネクサス クリア .018 -17/0/-4 HK 4560248675188

L4L ネクサス .018 -17/0/-4 HK 4560248674693 L4L ネクサス クリア .018 -17/0/-4 HK 4560248675195

L5R ネクサス .018 -22/0/-4 HK 4560248674709 L5R ネクサス クリア .018 -22/0/-4 HK 4560248675225

L5L ネクサス .018 -22/0/-4 HK 4560248674716 L5L ネクサス クリア .018 -22/0/-4 HK 4560248675232

U1R ネクサス .022 +12/+5/0 4560248674723 U1R ネクサス クリア .022 +12/+5/0 4560248675249

U1L ネクサス .022 +12/+5/0 4560248674730 U1L ネクサス クリア .022 +12/+5/0 4560248675256

U2R ネクサス .022 +8/+9/0 4560248674747 U2R ネクサス クリア .022 +8/+9/0 4560248675263

U2L ネクサス .022 +8/+9/0 4560248674754 U2L ネクサス クリア .022 +8/+9/0 4560248675270

U3R ネクサス .022 -2/+11/+4 4560248674761 U3R ネクサス クリア .022 -2/+11/+4 4560248675362

U3L ネクサス .022 -2/+11/+4 4560248674778 U3L ネクサス クリア .022 -2/+11/+4 4560248675379

U4/5R ネクサス .022 -7/0/-2 4560248674785 U4/5R ネクサス クリア .022 -7/0/-2 4560248675386

U4/5L ネクサス .022 -7/0/-2 4560248674792 U4/5L ネクサス クリア .022 -7/0/-2 4560248675393

L1/2R ネクサス .022 0/0/0 4560248674808 L1/2R ネクサス クリア .022 0/0/0 4560248675287

L1/2L ネクサス .022 0/0/0 4560248674815 L1/2L ネクサス クリア .022 0/0/0 4560248675294

L3R ネクサス .022 -11/+7/+2 4560248674822 L3R ネクサス クリア .022 -11/+7/+2 4560248675409

L3L ネクサス .022 -11/+7/+2 4560248674839 L3L ネクサス クリア .022 -11/+7/+2 4560248675416

L4R ネクサス .022 -17/0/-4 4560248674846 L4R ネクサス クリア .022 -17/0/-4 4560248675423

L4L ネクサス .022 -17/0/-4 4560248674853 L4L ネクサス クリア .022 -17/0/-4 4560248675430

L5R ネクサス .022 -22/0/-4 4560248674860 L5R ネクサス クリア .022 -22/0/-4 4560248675461

L5L ネクサス .022 -22/0/-4 4560248674877 L5L ネクサス クリア .022 -22/0/-4 4560248675478

U3R ネクサス .022 -2/+11/+4 HK 4560248674884 U3R ネクサス クリア .022 -2/+11/+4 HK 4560248675300

U3L ネクサス .022 -2/+11/+4 HK 4560248674891 U3L ネクサス クリア .022 -2/+11/+4 HK 4560248675317

U4/5R ネクサス .022 -7/0/-2 HK 4560248674907 U4/5R ネクサス クリア .022 -7/0/-2 HK 4560248675324

U4/5L ネクサス .022 -7/0/-2 HK 4560248674914 U4/5L ネクサス クリア .022 -7/0/-2 HK 4560248675331

L3R ネクサス .022 -11/+7/+2 HK 4560248674921 L3R ネクサス クリア .022 -11/+7/+2 HK 4560248675348

L3L ネクサス .022 -11/+7/+2 HK 4560248674938 L3L ネクサス クリア .022 -11/+7/+2 HK 4560248675355

L4R ネクサス .022 -17/0/-4 HK 4560248674945 L4R ネクサス クリア .022 -17/0/-4 HK 4560248675447

L4L ネクサス .022 -17/0/-4 HK 4560248674952 L4L ネクサス クリア .022 -17/0/-4 HK 4560248675454

L5R ネクサス .022 -22/0/-4 HK 4560248674969 L5R ネクサス クリア .022 -22/0/-4 HK 4560248675485

L5L ネクサス .022 -22/0/-4 HK 4560248674976 L5L ネクサス クリア .022 -22/0/-4 HK 4560248675492

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