Subiectul 44 Explorarea radioimagistic a retroperitoneului median. Tehnici. Aspecte radioimagistic normale. Diagnosticul radioimagistic al afeciunilor ganglionilor, vaselor sanguine i esuturilor de mpachetare. Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti Noiuni de anatomie anatomie Spaiul retroperitoneal este ntins n sens cranio-caudal ntre sinusurile costofrenice (cranial) i pelvis unde se continu cu spaiul pelvisuberitoneal, delimitat anterior de peritoneul parietal posterior iar dorsal de fascia transversalis. Spaiul retroperitoneal cuprinde 3 compartimente: *spaiul pararenal anterior (ntre peritoneul parietal posterior i fascia perirenal anterioar,) spaiul perirenal *spatiul perirenal (ntre fascia perirenal anterioar i posterioar) spatiul perirenal *spatiul pararenal posterior (ntre fascia perirenal posterioar i fascia transversalis). spatiul perirenal Lateral, aceste dou fascii se unesc pentru a forma o singura fascie fascia latero-conal . Spaiul retroperitoneal cuprinde: o Compartiment median: aort, VCI, ggl, esut de mpachetare o Compartiment psoas iliac o Rinichii i spaiul perirenal o Compartimentul pararenal Metode radio-imagistice o Ecografia bidimensional- metoda de prim intenie (limite la obezi, la cei cu distensie aeric marcat; eco Doppler/ power Doppler: studiul vaselor RP vaselor o Computer-tomografia i angio-CT cu PCNI (faz arterial: 25-30 sec, timp cav: 60-70 sec) o IRM i angio-RM 3D FSPGR cu Gd o Rg abdominal simpl: calcificri, deplasarea lumenelor digestive, tergerea umbrei psoasului. o Angiografia cu substracie digital i arteriografia selectiv emergene Ao prin tehnica Seldinger o Cavografia o Limfografia (n trecut metoda de evaluare a ductelor limfatice i arhitecturii ggl) nlocuit actualmente de IRM cu USPIO (Ultra Small Particles Iron Oxide) o Limfoscintigrafia: Tc99m cuplat cu albuminele serice. PET; SPECT Coninutul retroperitoneului median *Ganglioni - diametru axial N: 10 mm - creterea n dimensiuni poate fi secundar infiltraiei neoplazice sau proceselor inflamatorii. *Aorta abdominal abdominal - diam axial mai mic de 3 cm - scderea progresiv a diam pn la nivelul bifurcaiei la niv. L3-L4

241

*VCI - se formeaz din vv iliace caudal de bifurcaia aortei; traiect paralel cu Ao abd pe marginea dreapt - diametru axial variabil: de la un aspect aplatizat linear pn la un aspect globulos de 2-3 cm; se modific cu respiraia. - colaps VCI: hipovolemie; dilataie VCI: insuficien cardiac *esut de mpachetare Rolul imagisticii n evaluarea patologiei spaiului RP median patologiei o Localizarea i extensia cranio-caudal a leziunilor RP o Densitometria CT/analiza semnalului IRM n T1 i T2 a proceselor lezionale - Fluide - Hematice - Mixte: urohematoam, abces, flegmon - Solide - Vasculare o Etiopatogenia leziunilor RP o Bilanul leziunilor asociate intraabdominale o Existena sau nu a cii de abord percutanat (ptr coleciile RP): eco/ CT Patologie RP- metode radioimagistice Limfoame - Mrirea de volum a ggl, uneori conflueni. - Atingerea unui singur grup ggl sau a 2 grupe ggl de aceeai parte a diafragmului are prognostic mai bun dect implicarea ggl de-o parte i de alta a diafragmului cu sau fr afectarea organelor extralimfatice. CT cu contrast oral (Gastrografin) metoda de elecie: stadializare la debut/ monitorizarea evoluiei n timp; analizeaz doar topografia i dimensiunile ggl, fr a da relaii despre structur; n 5-10% din BH ggl sunt de dimensiuni normale. RM- omogeni izo/discret hipersemnal T1 fata de muchi; hipersemnal T2, uneori izo/discret heterogeni hiper/hiposemnal. Tratai: hiposemnal fa de muchi, uneori heterogeni. Calcificrile apar n hiposemnal. Tumorile testiculare - Mrirea ggl paraaortici din apropierea hilului renal; cea mai comun neoplazie la brbaii ntre 20-34 ani. 95% sunt seminoame, tumori cu cel embrionare, teratocarcinoame, tumori cu componenta mixt. Alte tumori metastatice - Marirea ggl RP abdomino-pelvini. Orice nodul mai mare de 1 cm este suspect. 1. Limfadenopatii benigne (HIV, imunosupresie). - nodulii reactivi pot atinge 2 cm mai ales n cazul pacienilor imunodeprimai. caz pacien imunodeprima 2. Tuberculoza - adenopatii n rad mezenterului i peripancreatice; adenopatii necrotice: hipodense cu inel iodofil periferic-CT; hipersemnal T2, inel periferic in hipersemnal postGdhipersemnal

242

IRM. 3. Sarcoidoza - adenopatii asociate cu hepatosplenomegalie; nu au tendina s conflueze; diagn dif cu limfomul. 4. Amilodoza - afectarea tractului gastrointestinal+ adenopatii - depozite de polizaharide+proteine in organe variate depozite Mase chistice perirenale/ perigrefon Comprima ureterul / vasele iliace hidronefroza si edem membrul inferior Eco/CT/MRI o Limfocelul: cea mai comuna colecie Limfocelul: mai - se produce secundar ntreruperii limfaticelor extraperitoneale sau renale, dup cteva sptmni-luni de la intervenia chirurgical. - cele mici asimptomatice - localizate la polul inferior si medial, pot contine septuri. CT: acumulare fluid neiodofil, delimitat de un perete subire uneori cu septuri n interior. IRM: acumulare circumscris de un perete subire uneori cu septuri n interior; hiposemnal/semnal intermediar-T1, hipersemnal T2, dependent de coninutul proteic. o Urinomul- colecie fluid ce se ncarc tardiv cu contrast iodat (CT) sau Urinomulparamagnetic (IRM); Cauze: posttraumatic/iatrogen/ischemic/ obstrucie sever. Extravazarea urinei din - bazinet - ureter - jonciune uretero-vezical Localizare extraperitoneal / intraperitoneal sau ambele o Abces Cauze: perforaia de colon, abcesele pancreatice, perforaia duodenal, iatrogen, suprainfecie a unei colecii preexistente sau complicaie posttransplant renal (la 4-5 sptmni) CT: aspect heterogen, bule de gaz. IRM: perete gros, zon central de necroz; peretele hiposemnal T1, semnal variabil in T2; o Hematomul: Hematomul: - extrarenal - subcapsular Complicaie imediat a rinichiului transplantat. Cauze: postbiopsie/ prin ruptura unui anevrism/ pseudoanevrism, spontan, tumori vasculare, tratament anticoagulant, hemodializa Eco, CT, IRM: aspectul hematomului este variabil funcie de vechimea sa; unele aspect hetrogen. func Eco: ecogen n faza acut. CT: hiperdens precoce cu diminuarea densitii n timp. IRM - acut: hipoT1, hiperT2 - subacut: hiperT1, hipo/hiperT2 - cronic: hipoT1/hipoT2

243

o Pseudochistul pancreatic: pancreatic: Eco: acumulare hipoecogen delimitat de un perete ecogen. Eco CT: acumulare fluid/parafluid delimitat de un perete propriu (Ps matur) IRM: colecie rotund n hiposemnal T1, hipersemnal T2, peretele se poate ncarca dup adm de Gd. IRM: colecie rotund dup Gd. Chistul hemoragic apare n hipers T1/hipers T2. Cauze: apare postpancreatit acut sau cronic; rar posttraumatic; rmne n afara spaiului Gerota. Anomalii vasculare o Anevrism de Ao abdominal - sacular - fuziform (diam peste 3cm), calcificri parietale (+++ CT)/ greu vizibile n IRM (hiposemnal) Cauze: ATS, traumatic, inflamator, infecios (micotic/ sifilitic); anevrisme asociate sclerozei tuberoase. Eco bidimensional/Eco Doppler : imagine transonic omogen, uneori cu turbulene endolumenale (Doppler); trombul apare ca o mas hipoecogen sau ecogen parial obstructiv, parietalizat; calcificrile parietale: imagini hiperecogene cu umbr posterioar. CT nativ i angio-CT cu PCI iv : extensia cranio-caudal a anevrismului, tipul de anevrism, dimensiuni, contur (calcificri/ ateroame moi parietale), opacifiere (delimitarea lumen circulant- tromb: imagine n croissant/ tromb circumferenial), coletul (superior/inferior) anevrismului, aspectul emergenelor vasculare : trunchi celiac, AMS, artere renale ; aspectul bifurcaiei aorto- iliace ; modificri osoase (atrofie prin presiune eroziuni) corpi vertebrali lombari. IRM i angio-RM cu Gd iv: aceleai informaii semiologice ca i explorarea CT; dificultate n evidenierea calcificrilor parietale. Indicaii : pacienii cu alergie la iod i cu insuficien renal avansat. Complicaii: ruptura anevrismului. Riscul de ruptur este corelat cu dimensiunea anevrismului. CT : acumulare hiperdens periaortic, fuzat parapsoic (hematom retroperitoneal) ; postcontrast : extravazarea contrastului iodat.

o Disecie Ao abdo (clasificarea Standford) Definiie. Disecia de Ao reprezint un clivaj longitudinal al peretelui aortic la nivelul mediei, cu formarea unei caviti intraparietale, lumenul fals, separat de lumenul adevrat prin intim. Acest lumen fals comunic cu lumenul adevrat prin unul sau mai multe orificii de intrare i reintrare. Exist disecii acute i cronice (tipul B) - Tip A: urgen chirurgical (Ao ascendent+ cros+ desendent toracoabdominal) - Tip B: tratament medical ( cros+Ao descendent; Ao ascendent respectat) - Hematomul parietal- std predisecie Lumenul adevrat circulaie rapid, lumenul fals: circulaie lent sau proces trombotic. lumenul circula lent trombotic. Eco bidimensional- et abdominal/eco transesofagian- Ao toracic desecendent : ecou linear flotant endolumnal (intima decolat) ce creeaz imaginea de dublu lumen aortic. Eco Doppler : flux inversat n lumenul fals. Tromboza lumenului fals: mas ecogen cu eventuale calcificri. CTnativ i angio-CT: examenul de elecie n bilanul preterapeutic; CT n: hematom disecant (acumulare hiperdens spontan a crei densitate variaz ntre 60 -80 UH sau ngroare parietal hiperdens. Calcificrile intimale sunt

244

inconstant ntlnite la nivelul faldului de disecie, Angio-CT: faldul de disecie apare ca o structura hipodens net conturat ce separ dou "canale " a cror ncrcare este de regul asimetric, rapid n lumenul adevrat; lumenul adevrat este comprimat de lumenul fals, excentric semilunar; lumenul fals voluminos, uneori trombozat n totalitate; precizarea permeabilitii i a extensiei procesului disecant la nivelul emrgenelor arteriale aortice sau pe iliacele comune. IRM i angio-RM cu Gd: indicaii la pacienii cu contraindicaie de explorare CT; mai sensibil n evaluarea hematomului disecant n stadiul de methemoglobin (hipersemnal T1/T2). Anomalii congenitale - Hipoplazia Ao abdominale - Coarctaia atipic Ao abdominale: foarte rar CT/ IRM: evaluarea n ansamblu a Ao i a gradului de ngustare. Stenoze i ocluzii Ao abdominal i emergene vasculare - focale sau segmentare Stenoz arter renal: HTA renovascular Stenoze trunchi celiac i AMS: infarct de mezenter celiac Cauze: ATS, displazia fibro-muscular, boala Takayasu (ngroarea peretelui aortic peste 5 mm, hipodens spontan, iodofil, asociat uneori cu calcificri i cu fibroz periaortic; alternan de dilataii fuziforme i zone de stenoz la acelai pacient cu afectarea trunchiurilor supraaortice) vasculitele. Angio-CT i angio-RM: bilan neinvaziv Aortografia pe cale femural (Seldinger): limitele stenozei /ocluziei, implicarea arterelor viscerale i aprecierea vascularizaiei medulare (artera Adamkiewicz); tratament endovascular; stenturi, proteze, dilataii. Aortopatie emboligen. CT este indispensabil n evidenierea trombilor parietal moi ce apar sub forma unor imagini lacunare ce confer conturului intern al aortei un aspect festonat, neregulat asimetric. Ulcerul ateromatos penetrant realizeaz o imagine de adiie ce bombeaz sub adventice-ulcer perforant sau poate diseca media ulcer disecant crend un hematom parietal sau un veritabil canal circulant. Localizarea de elecie: aorta descendent Patologia aortic rar Traumatismele aortice: CT spiral metoda de elecie n cazul politraumatizailor Pseudoanevrismul: imagine adiional, proiectat n dreptul zonei de ruptur; se poate nsoi de hematom periaortic. Tumorile aortice: leiomiosarcoame (extrem de rare) Supravegherea protezelor aortice CT metoda de elecie/ IRM (n caz de contraindicaii CT) Ocluzia: hipodensitate endolumenal, neiodofil (trombus) Infecia protetic: colecie periprotetic cu densiti intermediare, contur imprecis i iodofilie periferic, cu mici imagini aerice incluse; puncie biopsie sub CT ptr stabilirea etiologiei infeciei periprotetice. Fistula proteto-digestiv: prezena aerului n protez i un eventual pasaj al PCI din protez n lumenul duodenului. Falsele anevrisme anastomotice: apar la nivelul suturilor sub form de colecii hipodense excentrice n raport cu proteza pe care-o comprim, cu iodofilie

245

sincron cu grefa; se pot complica cu tromboze intrasaculare. Anomaliile embriologice ale VCI Angio-CT/ angio-RM: bilan complet Transpoziia VCI (segment infrarenal) - pe marginea stg a Ao abdo, trece la dreapta la nivelul vv renale, anterior sau posterior de Ao. Incidenta: 0,2-5% o Duplicaia VCI (segment infrarenal) - o a 2-a VCI stg ce continu v iliac stg pna la nivelul continu iliac p VR unde se anastomozeaz cu VCI ; Incidena: 0,2-3%; poate mima o anastomozeaz ncidena vena gonadica dilatat. dilatat o Anomalie de VRS (segment renal) - ant i post de Ao (forma inelar) sau traiect retroaortic; incidena: 1,5-8,2%; se poate asocia cu ret inciden ureterul retrocav, malf.cardiace (dextrocardie), situs inversus i polisplenie. retrocav, (dextrocardie) polisplenie o Agenezie de VCI continuat de vena azygos (segment suprarenal) - absena VCI n segm intrahepatic; dilataie de v azygos i hemiazygos. Segment terminal VCI - ngustare sau obstrucie prin membran congenital n segmentul intrahepatic al VCI cu dilataie important supraiacent. - anomalii de vrsare ale VCI: vrsare dubl AD, AS; n AS; n vena port. Hipoplazia VCI: dezvoltarea de colaterale Compresia VCI: tumori hepatice, tumori retroperitoneale Traumatismele VCI Tumorile VCI: CT/RM bilanul extensiei afectarea sau respectarea vv hepatice. Tromboza de VCI: tumoral (tumori hepatice, renale, suprarenaliene)/ cruoric (hematic) Parial/ total Eco/ eco Doppler: dilataie de VCI cu imagine ecogen n lumen Angio-CT n timp venos (60-70 sec de la debutul injectrii) Angio-RM 3D FSPGR sau 3D PC - imagine lacunar hipodens, neiodofil, total sau parial obstructiv; VCI dilatat; circulaie colateral; o trombul vechi: hipodens parial repermeabilizat. o trombul tumoral; aspect semiologic identic cu tumora mam. Tumori retroperitoneale primitive Majoritatea sunt voluminoase n momentul descoperirii. Clinic : simptomatologie srac n stadiile incipiente; n tumorile mari simptomatologie de tip compresiv. Bilanul preterapeutic realizat de CT nativ i cu sc: - dimensiune, structur (densitometrie) omogen/ heterogen, contur net/ infiltrativ, gradul de iodofilie, extensie cranio-caudal; - compresia versus infiltraia structurilor adiacente (mai bine evideniabil IRM) - calcificrile+++ - liposarcomul calcificri rare, structur hetrogen/ hemangiopericitomul: calcificri frecvente

246

-

singurele tumori cu aspect specific CT/ IRM: lipoamele: omogene, contur net cu densiti negative (peste - 20UH)

*Tumori mezodermale CT: masa solid, chistic sau mixt; priz de contrast la nivelul poriunilor solide. IRM: formaiune heterogen cu structur mixt- componenta solid n izosemnal cu muchiul; hemoragia poate fi prezent; prezena zonelor lipomatoase i conturul neregulat infiltrativ orienteaz diagn. spre liposarcom. *Tumori neurogene CT: mas policiclic omogen n tum mici/ heterogen n tum mari, majoritarea intens iodofile. IRM apreciaz mai bine extensia intracanalar (neurofibroame- tumori n bisac); masa lobulat izo/hipos T1, hipersemnal T2 de-a lungul unui nerv; tum vol aspect heterogen; majoritatea se ncarc intens postGd; ganglioneurom, feocromocitom, neurofibrom- tnr sub 30 de ani; neuroblastomul sub 6 ani. Atenie facomatozele: NF (neurofibromatoza tip II), STB (scleroza tuberoas Bourneville), boala von Hippel Lindau. Alte procese patologice *Criptorhidism: Criptorhidism: CT cu contrast oral (Gastrografin): formaiune nodular ovoidal, dens, omogen, ovoidal, net delimitat descoperit ntre nivelul proieciei venelor renale i canalul inghinal. IRM: nodul ovalar descoperit ntre VR i canalul inghinal, n izoT1 cu muchiul/hipersemnal T2; n timp mu se fibrozeaz devine hipoT1/hipoT2;. Uneori paralel cu vena gonadic.; risc crescut de malignizare, fibrozeaz gonadic torsiune, infertilitate. *Fibroza retroperitoneal: retroperitoneal - idiopatic (primitiv) in 70% cazuri, idiopatic - secundar n 30% cazuri; asociat cu tumori (75% cazuri: sn, ovar, sarcom uterin, secundar cazuri; asociat limfoame) sau anevrisme de Ao, postradic, postchirurgical, posttraumatic, postinflamatorie, iatrogen. CT: acumulare tisular ce terge demarcaia planurilor RP, contur net, iodofilie CT medie (cele inflamatorii intens iodofile) ce nglobeaz Ao i VCI fr s le decoleze semnificativ (d dif cu limfoamele i determinrile metastatice); precizeaz rsunetul asupra SPC (gradul de UHN). IRM: studiu multiplanar; mas n hipo/izosemnal T1 i T2 (datorit esutului fibros), uneori heterogen (n fenomenele inflamatorii asociate), deplaseaz ureterele spre medial; uro-RM (ssFSE cu TE scurt i TE lung) rsunetul fibrozei RP asupra SPC. Diagn incert: puncie biposie ghidat CT sau eco. Bibliografie selectiv

1. D. Buthiau. TDM et IRM cliniques. Ed Frison Roche, Paris, 1991: 693-698;759-761; 764771; 774-777. 2. R. Badea, SM Dudea, PA Mircea, F Stamatian. Tratat de ultrasonografie clinic. Ed Medical, Bucureti 2000: 402-423; 437-439.

247