توقيع الصانع: ___________ توقيع المستصنع: __________ 1

دغ هللا ثشف ثشف٤ سكخوحذح استصبعػمذ تطىش أسض و

:دؼذ ،،،عطقذ قذ ػ٠ آ ذ٤ج ؛ثقذ هلل ثظالر ثغال ػ٠ سع هللا

ثثكــن ــ ......./.../... .......... دضجس٣خ ث٤ ثز ثؼشد٤ز ثغؼد٣ز دذز ؽذر دذ٣ز صك٤وكوذ ص دؼ هللا

ثضشثػ٢ د٤ : صلجم ثال ........ / ... /...

ػذــذهللا ،شــض ثذ٤ؼــجس دــجح ؽش٣ــن ثــي ؽــذر :ػثــج ،ششكخ سؼىدخ سظ؛واألانششق إػبسال: ششكخ أو

ــذر ــض ث 266001ص.ح ، ؽـــ ـــ ــذ١ثش ــؼد٣ز 12322ذش٣ـــ ــز ثغـــ ــز ثؼشد٤ـــ ـــ ــجصق ، ، ث ، 0285066012: ـــ

ــجظ ـــ٠ ــزث ثؼوـــذ ث عـــضجر/ ،0285466012ك ــ٢ ثضه٤ـــغ ػ ـــج ك ثلـــع ػـــ دظــلض------------------- ٣غ

.لواأل انطشف أو انصبغ أو إػبسف هزا انؼمذ ثـ إنهبشبس سو ،انششكخ

ثبب:

:األفشاد (1)

ــ٤ذر/ .............................................................................................................. ــ ــ ــ ــ٤ذ/ ثغــ ــ ــ ــ . ؛ ثغــ

...ثظجدس)ر(...........………............... ثؾغ٤ز؛ دؽخ فل٤ظز ثلط / دطجهز ث٣ز / ؽثص ثغلش سه

ــ: ص.ح......................... ــ ــ ـ ــ ....................................، ػث ــ ــ ـ ــجس٣خ / / ــ ــ ــ٢ صـ ــ ــ ــض .كـ ــ ــ ـ ثش

ــذ١................ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــز..........................ثذش٣ـــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ـــ .................، ...................ذ٣ز.........................د

.......، ٣غــ كــ٢ ثضه٤ــغ ػــ٠ ــزث ثؼوــذ ...........كــجظ.................ؽث.....................................ــجصق

ــ٤ذ/ ............................................... ــ ــلض ...................................................؛ -...............ثغـــ ــ دظـــ

.............،.......................دؽخ ......

ــ٤ذر/ .............................................................................................................. ــ ــ ــ ــ٤ذ/ ثغــ ــ ــ ــ . ؛ ثغــ

...ثظجدس)ر(...........………............... ثؾغ٤ز؛ دؽخ فل٤ظز ثلط / دطجهز ث٣ز / ؽثص ثغلش سه

ــ: ص.ح......................... ــ ــ ـ ــ ....................................، ػث ــ ــ ـ ــجس٣خ / / ــ ــ ــ٢ صـ ــ ــ ــض .كـ ــ ــ ـ ثش

ــذ١................ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــز..........................ثذش٣ـــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ـــ .................، ...................ذ٣ز.........................د

.......، ٣غــ كــ٢ ثضه٤ــغ ػــ٠ ــزث ثؼوــذ ...........كــجظ.................ؽث..................................ــجصق...

ــ٤ذ/ ............................................... ــ ــلض ...................................................؛ -...............ثغـــ ــ دظـــ

.............،.............................دؽخ

.انطشف انثب أو انستصغ أو انؼمهزا انؼمذ ثـ ألغشاضفب ثؼذ / إنهب / إنهب / إنهشبس سو

:( انششكبد و انؤسسبد2)

.....................................................................................................؛ثغجدر ششز/ ؤعغز/

ــ ....................، ـــ ــجس٣خ / / ــ٢ صـــ ــ ــجدس ك ــؾج ثضؾجس١..................................طـــ ــ عـــ ــ سه

ــض ث ــ ــ ــ ــ ــ ــج: ص.ح....................ثشــ ــ ــ ــ ــ ــ ــز................. ، ػثــ ــ ــ ــ ــ ــ ذش٣ذ١...............ذ٣ز.................دــ

ــذ جصق....................كجظ....................ؽث.................... ــ ــ٠ ثؼوـــ ــ ـــ ــغ ػ ــ ــ٢ ثضه٤ـــ ــ ــج كـــ ــ ـــ ، ٣غ

.........................،........ دظلض...........................؛ دؽخ ثغ٤ذ/..............................

ثغجدر ششز/ ؤعغز/ .....................................................................................................؛

توقيع الصانع: ___________ توقيع المستصنع: __________ 2

ــ ـــ ــجس٣خ / / ــ٢ صـــ ــ ــجدس ك ــؾج ثضؾجس١..................................طـــ ــ عـــ ــ ....................، سه

ــز................. ، ــ ــ ــ ــ ــ ــض ثذش٣ذ١...............ذ٣ز.................دــ ــ ــ ــ ــ ــ ــج: ص.ح....................ثشــ ــ ــ ــ ــ ــ ػثــ

ــذ جصق....................كجظ....................ؽث.................... ــ ــ٠ ثؼوـــ ــ ـــ ــغ ػ ــ ــ٢ ثضه٤ـــ ــ ــج كـــ ــ ـــ ، ٣غ

.................................، دظلض...........................؛ دؽخ .............ثغ٤ذ/.................

.انطشف انثب أو انستصغ أو انؼمهزا انؼمذ ثـ ألغشاضفب ثؼذ / إنهب / هب نإشبس سو

) ك٢ فج أ ثغضظــغ زث ثؼوذ إدشثثخز ثؼضذشر ششػج ظجج أ٤ضدج ثطشك٤هذ أهش

ثجة٢ ػــ٠ ثضؼجهــذ كــن ــج جصلجهدد٤ صشثػ ،ؿ٤ش عؼد١ كؼ٤ ثقظ ػ٠ ثكوز ثؾجس ثخضظز(

٢٣ :-

:تهذ

ـــجس إف٤ـــظ ـــي ث سع ثضؼـــز كـــ٢ ثظـــي سهـــ ) إػ ـــذر ػـــ ـــ 8/5/2811صـــجس٣خ (5631صض ثؼض

ثل٤قــج، ، ؽش٣ــن دقــ٢ ر،ثثهغ دذ٣ز ؽذ ر،ع دجح ؽذجثؼشف د ،/ػ/ط ثؼذ888ثخطؾ ثظج٢ سه

62/1436/ 13(2) سه ثذج، سخظز ثظجدس( 5هغ ثششع ك٢ هطؼز أسع سه ) أدج ثي ػذذهللا

د٤ــغ ثفــذثس ثــشخض ــ ؾــز أدــشثػ عالعــزعــ٤ز صػــز ػــ٠ فــذثس ػــ٠ ٣شض ؽذرأجز ذ٣ز

،ثؼوجس٣ز ػ٠ ثخجسؽز دــصثسر ثضؾــجسر ثظــجػز كوــج الةقــز ثضظ٤٤ــز ذ٤ــغ ثفــذثس ثؼوجس٣ــز ػــ٠ ثخجسؽــز

ث سع سهــ هطؼــز ثضــ٢ عــضوج ػــ٠ ثؾز ثف٤ذر طــجفذز ثقــن كــ٢ د٤ــغ ــز ثفــذثس ثذــج٢ إػجسدج أ

ثــز١ ع٤شــجس ــ ؿــشثع ــزث ثؼوــذ دــ ؛خظــز ثــزسرــ قــ ثش ،اثغــ٠ دــ اإػــجس سص٣ذغــض( 5)

.ثششع

ثشــشعذ٤ــغ صث دــشثػ قــ ثشخظــز ثــزسر أػــال صشــب ثشــشععــف صطــس أسع إػــجس إف٤ظ

.غضظؼزػ٠ طلز فذثس ع٤ز

ك٢ ثذشػ (.....) سه ثطجدنك٢ ثثهؼز (...........) ثفذر سه ثعضظجعك٢ سؿذض ثطشف ثغج٢ف٤ظ أدذ

كــ ضلجطــ٤ سثم ثلــجس ثخجطــز دجفــذر، ث ؽ٤ــغػــ٠ إؽالػــري دؼذ ثششعك٢ ( ........ )سه

إػــجسدؼذ أ ػج٣ج ؼج٣ز ثغ كــ٢ وــش شــض ذ٤ؼــجس ،ك٢ زث ثؼوذ طلج هؼج ثؼ٤ ثشجس إ٤ج سهج

ثكوضــ دؼذ ثؽالػ ،ضه٤غ زث ثؼوذد إػجسهذ أدذ سؿذض ك٢ ثضؼجهذ غ ؛ؽج، طل أػال دج كن ج ذ ه

.ػ٤ ػ٠ ؽ٤غ ظط الفو

فــذر )ثؼــ٤( قــ ثعضظــجعػوــذ دجػضذجسك٢ ظ زث ثؼوذ غضظغثهذ ثكوش ػ٠ ؽخ إػجس ف٤ظ إ

.ثغضظغزث ثؼوذ ظجـ

( ج دجقج ثؼضذشر ٤ثطشك ك٤ج دؼذ د٤٤شجس ج ؾضؼع) ثطشف ثغج٢ إػجسػ٤ كوذ صؼجهذ

:كن ثضلجط٤ ث فج ثػقز ك٢ ثثد ثضج٤زثضشثػ٢ د٤ج صلجمثالص ،ششػج ظجج

:إنحبق انتهذ ثبنؼمذ و يالحمه وانتؼشفبد: نوانبدح األ

أال ٣ضؾــض أط٤ال ثثزسر أدج ؽض، ثطشك٣٤ؼضذش ثض٤ذ ثغجدن ثالفن ثشكوز ك٢ زث ثؼوذ ثهؼز

لغــش ــزث ثؼوــذ ٣ ، ثور ثلــجر ثدذجه٢ ج ج أفج، ششؽؽ٤ؼج ضز ز ، زث ثؼوذ

ثالفن ثضج٤ز: ،ثدضذثهذ أقن دجؼوذ ،ثطشك٤ؼشكز ٤ز هظذ إ٤ج ٣شؽغ ،دج ؾضؼز فذر ثفذر

توقيع الصانع: ___________ توقيع المستصنع: __________ 3

ثقن )أ( )ؽذ ثذكؼجس(

ثقن )ح( )ثخطؾ ثذع٢ غطـ ثفذر هغ ثفذر ك٢ ثطجدن هغ ثذشػ ك٢ ثششع(

ثقن )ػ( )ثطلجس ثضشط٤خ(

ثالى( ثصقجدثقن )د( )رػ الةقز

) ( )ثخذجس ثشضشز( ثقن

م الفن إػجك٤ز زث ثؼوــذ إسكج طشك٣٤ؾص ،ك٢ ز ثالفن ؽ٤غ جدضل٤ز ضضثػ٠ ثال ثطشكجهذ ثصلن

ال ٣ضؾضأ زث ثؼوذ. ثؽض،أ٣ؼج دجػضذجسجري دضؼ٤ صه٤ؼج ػ٤ج ؛ػ٤ج دؼذ ثكوضج

ج ٢٣: ثالعضذالعذ٤ ػ٠ ثظطقجس ثضج٤ز ثثسد رشج ك٢ زث ثؼوذ صؼشف

:انششوع

ثثهــغ ،اإػــجس سص٣ذغــض ثغــ٠ دــ ا ( ثثهؼــز دشــشع دــجح ؽــذر 5ز١ عــ٤وج ػــ٠ هطؼــز ث سع سهــ )ث

ثخطــؾ ــ قــ ثشخظــز ؽــذر، دــجح دجعــػ/ط ثؼــذ ثؼــشف /888ػــ ثخطــؾ ثظــج٢ سهــ

ثزس٣ ك٢ ثض٤ذ زث ثؼوذ.

:ث انىحذح / ستصبعاالث / ث انؼمذ

ضضثجصج ثظص ػ٤ج ك٢ زث ثؼوذ.ال إػجس٢ كن ششؽ أفج زث ثؼوذ ظ٤ش أدث، ثوجد ثج

:انذفؼخ انمذيخ/ انؼشثى

ــ ــج صــ طــل دجذكؼــز ،ثفذر ق ــزث ثؼوــذثعضظجع ػذ ؽخ ثغضظغشصؾغ ثز١ دكؼ ثثذؾ ؿ٤ش

.الفو أثؼشد عث، ك٢ زث ثؼوذ أثوذز

:"تحبداال" تحبد انالنا

٣جؽ ج أش إدثسر ط٤جز ث ج ثؼجز ثجكغ ثشضشز ك٢ ثذ٠. ،ثؾز ثض٢ صغ الى ثفذثس

:جهخ اإلداسح / إداسح انششوع

ثإلدثسر إلدثسر ثــجكغ ٤ــزثصلجهدؽــخ ٣ــض ثضؼجهــذ ؼــج أ إػــجسأ١ ؽز صخضجســج أ إػجس أإج ؽؼ٤ز ثالى

.ثشضشز ك٢ ثذ٠

:يطىس انششوع

٣ح ػج. أعؾ ثششم ث إػجس٢ ششز

:انج/ انجشج

ثذ٠ ثز١ ٣ؼ ثفذر ق زث ثؼوذ.

انشافك انشتشكخ: / انشتشكخ وانبفغانهكخ فذثس ثذ٠ ج ؽج، طلج صقذ٣ذ ٤ضج ك٢ زث ثؼوذ الفو.ثج ج ٣ضضغ د

:انمبونخػمذ / ػمذ انجبء ؽــض، ــ أضل٤ــز ــ ثوــجكن صوذ٣شج ثلشد غ إػجسثؼوذ ج صؼ أفج ثز١ دؽذ صؼجهذس

.ثششع

توقيع الصانع: ___________ توقيع المستصنع: __________ 4

انمبول: .ثوجزكن ػوذ ثششعؽض، أثض٢ صو دضل٤ز ػضذجس٣زثال أثشخظ٤ز ثقو٤و٤ز

:ضب ػىة انتفز

.ثوجزك٢ ػوذ ثوجثؼججس ثفز هذ

:انتبصل إنه/ انشتش

ث٤ــز ثضؼــز كــ٢ ــزث ثؼوــذ كــن أ جسضضثــثال أثلؼــز صضوــ إ٤ــ ثػضذــجس١ أــ شــخض عــث، ؽذ٤ؼــ٢

ثششؽ ث فج ثظص ػ٤ج ك٤.

:كبتت انؼذل

، ث عجعــ٢ ثخضظجطثز١ صوغ ثفذر ثششع ػ إؽجس ،كؼ٤ز جصخ ثؼذ ك٢ ثز ثؼشد٤ز ثغؼد٣ز

ثؾـشثك٢. ثخضظجطػ دثةشر إػجسصوغ

٣شؽغ فج زث ثؼوذ وذض الفو ضلغ٤ش ؽ٤غ ــج سد ك٤ــ ــ ،ثؼج العضذالأػال ش٣لجسثضؼص

ظطقجس ألجظ.

:ستصبعاال انبدح انثبخ:

طــشف ثغــج٢ أدــجثفــذر ثطــكز كــ٢ ثــجدر ثغجغــز جعضظــجعد ثطــشف ثغــج٢دــج،ث ػــ٠ ؽــخ إػجسصو

ثثسدر ك٢ زث ثؼوذ. ث فجري كن ثششؽ ؛دجأ ثشثدؼزثوجد دزي دجغ ثزس ك٢ ثجدر

:انبدح انثبنثخ: وصف انىحذح )انؼ(

( 5)سهــ ثز١ عــ٤وج ػــ٠ هطؼــز ث سع ثثهؼز ك٢ ثششع ( ...........) ٢ ثفذر سهثؼ٤ ق زث ثؼوذ

غــجفضج ، (...........) سهــثطــجدن كــ٢ ..(......) كــ٢ ثذــشػ سهــسص٣ذغض دشــشع دــجح ؽــذر ثغ٠ إػجس

سعــج ــ٢ ثطــكز صلظــ٤ال ضــش شدــغ ، ------------------------------------ .....( ............) ثإلؽج٤ز

(.ثؼ٤ أ ثفذر ٤شجس ج ك٢ دؼذ د )ع ،ك٢ ثقن )ح( زث ثؼوذ

:ث انؼمذ انبدح انشاثؼخ:

ؿ٤شال ).………………………………………(هذسذؾ عضظجعثالػ٠ أ ع ثطشكج ثصلن

كوؾ. لاير عؼد١.…………………………………………………………………………

ؾذ ثذكؼجس دجطش٣وــز ثذ٤ــز كــ٢ ثقــن )أ( ــ ــزث ثؼوــذ كوج عضظجعثال ع ػجسإل ثغضظغ٣ذكغ -2

، ثلــشع ثشة٤غــ٢ دذ٣ــز ( ؽــشف ؾػــز عــجذج ثج٤ــز4420468836دئ٣ــذثػج كــ٢ فغــجح ثؼــج سهــ )أ

. ؽذر

دجطش٣وــز ثضــثس٣خ ثذ٤ــز كــ٢ ؽــذ ثفــذر ه٤ــزدــجه٢ عــذثد ثؼشدــدؼــذ عــذثد ثغضظــغ٣ضؼــ٤ ػــ٠ -1

رــي دضغــ٤ شــ٤ي ظــشك٢ ؛هذــ صــجس٣خ ثعــضقوجم ثوغــؾ أثــذكؼجس ثشكــن كــ٢ ثقــن )أ( ــ ــزث ثؼوــذ كــ٢

شــخض ، صغــ٤جس ث٤ــ كــ٢ ــز ثــجدر فغجح ثؼج ثخجص دجششع ثشدئع ظذم دجش٣ج ثغؼد١

ػــ ؽش٣ــن ثقثــز أثػـــ دظــذس ــزث ثؼوــذ إػــجسثــجة دؼــث إػــجسدضــخ إػــجسثلــع ــ هذــ

توقيع الصانع: ___________ توقيع المستصنع: __________ 5

( ؽــشف ؾػــز عــجذج ثج٤ــز ، 4420468836) ثؼج ششع سهــ فغجح إ٠ثإل٣ذثع ثذجشش أثذ٤ز

ثلشع ثشة٤غ٢ دذ٣ز ؽذر .

ج شــ٤ي ثظــذم ثعــضال أثإل٣ذثع ثذ٢ ك٢ فغجدج أج قثز ثذ٤ز ثعضالدؼذ صأذج إػجس و ص -3

سع٤ج ج دجغذثد. إهشثسثعذ هذغ سع٢ ٤ ثطشف ثغج٢ك٢ ضذج دئػطج،

:إػبس بدانتضاي: خبيسخانانبدح

ذــجدا ؾ٤ــغ قــ ــزث ثؼوــذ ث٤ــز ثشــضشز كوــج ثؼــ٤ثضشص٤ذــجس ثالصــز إلشــج، جصخــجرد إػــجسصضؼــذ .2

صــ أدــ إػــجســج صضؼــذ ،ثذج٢ ثطذوز هذــ ثؾــجس ثشعــ٤ز رثس ثؼالهــزهثػذ ثةـ هث٤

ثثد ثؼذثس طجدوز خططجس ثثطلجس ثشكوز دزث ثؼوذ.ؽ٤غ

دــج كــ٢ رــي ؛صش٤ذــجس ؼ٤ذــز أــثص أرــي ك٤ــج ٣ضؼــن دــأ١ ــثد ؼــج ػ٤ــح ثضل٤ــز ثؼــ٤صخؼــغ .1

صــجس٣خ إدــالؽ ثغضظــغ ــ شــشث ثع٢ ػشش ( 21)ثشدجة٤ز ذر ث ػجثضش٤ذجس ث٤ج٤٤ز ثغذجز

أػــج ثؼــض ٣ــ ثؼــج ػــ٠ ث٤ــ ثإلشــجة٢ ،دؽــخ خطــجح ــ إػــجس دؾجض٣ز ثفــذر ضغــ٤

.ثذ٠ ثوج ذر ػشش عثس صجس٣خ إعضال ذشػ ثجة٢ غطـ ث

وذــز ثؼججس ثدؽخ ػجسإلثجكغ ثخز ؽ٤غ ػ غضظغ إػجسدؽخ زث ثؼوذ صضجص .3

.ثؼ٤ضؾ٤ضثس ثثص ثضش٤ذجس ثشذز ك٢ ثظؼ٤ ثلز٣

شــش٣طز أ صلــز ؛كــن شــشؽ ،ك٢ ثضجس٣خ ثقذد كــ٢ ــزث ثؼوــذ غضظغ ثؼ٤صغ٤ إػجس٣ضؼ٤ ػ٠ .8

ثشــشػ٤ز ثثــغ ؽ٤ــغخج٤ــز ــ ؽــجضر العــضخذث ثؼــ٤ صــ أ ،دطش٣وــز ٤ــز وذــز ث ػج ؽ٤غ

لزر كوج خططجس ثثطلجس ثذ٤ز ك٢ زث ثؼوذ. ،ثض٢ صغ إعضخذثج

دثخــ شــشع إػــجس سص٣ذغــض صط٣ش ثإلػج،ر ثــشثس أػــج ثغــجفجس ثخؼــشث، إػجس ٣ضؼ٤ ػ٠ .5

.أهشصج إػجس. ثض٢ خطز ثضط٣ش كوج

جؼ٤دــخجطــز هــق عــ٤جسر ( --ػــذد )أ صخظــض ثجة٤ــز ؼــ٤ ث ػــج ثضــجػــذ إػــجس٣ضؼــ٤ ػــ٠ .0

ؽجــج ــج جــج فــذرقــ ــزث ثؼوــذ كوــؾ إلعــضخذث جــي ثفــذر ــزث ثهــق خظــض٣ ،إلعــضخذث . دوثػذ ثظز إصقجد ثالى ط٤جز ث دشثػ صشـ٤ج ضضج دغذثدسع ثظ٤جز ج ضض

إــضث ؽ٤ــغ ثــالى فــذثس ثغــ٤ز دؽــخ ــزث ثؼوــذ أ ٣ــ ثالضلــجع ــ فــذثص إػــجس٣ضؼــ٤ ػــ٠ .7

.ػ٠ ثغ وظسث

غــتز دــأ١ ؽــ إػــجس، ك ص ك٢ ز ثجدرأػال ثذد ثذ٤ز دػؿ ك٢ إػجس جسثضضث دجعضغج، .0

أخش. جسثضضث١ أ١ ؽشف آخش ػ أ ثغضظغ ثؽ صؾج

:انستصغ بدانتضاي: سبدسخانانبدح

قــ ــزث ثؼوــذ ٤ــز صــشصذؾ دؾ٤ــغ ثــج٤ ػــ هثػــذ ثشــشع ثفــذرػــ إؽــجس ثؼ٤ ٤ز إف٤ظ

ثصقــجد ثــالى) إدثسر ثشــشع صــي ثظــجدسر ــ ،صظ٤٤ز رؽ٤ز فذر ؼذر كن ث ظز ثثةـ ثشع٤ز

ثشــجس إ٤ــ كــ٢ ثؼوــذ طــ٤جض ثشــشعإدثسر شــؤ رــي ضــأ٤ فغــ ( إػــجســ صؼ٤ــ أ/ إػــجس أ/

ثظــجدسر ــ ث ظــز ثــثةـ رــي فغــخ كــن ؛غ ثالضلجع د دج ؽضث، ثشضشز ثشــجةؼز ك٤ــػج ف

توقيع الصانع: ___________ توقيع المستصنع: __________ 6

ػــ٠ ــج سدخط٤ز صجــز ثكوز ٣ؼذ ػ٠ زث ثؼوذ ثغضظغػ٤ كئ صه٤غ ؛ثثةـ ثشع٤ز ثششع إدثسر

:جششؽ ثضج٤زد ضضثجصؼذث دك٢ ز ثجدر

،كــ٢ ــزث ثؼوــذ ثعــثــذ ثغضظــغ( ٤جدــز ػــ أ) دجعــ ثؼــ٤ ثعضظجعدأ هذ ص ثغضظغ٣ضض ٣وش -2

.ثؼ٤عف ٣ ثجي ثغضل٤ذ صي ثغضظغأ

.كوؾ ثغ ثؼ٤ أؽ ثشضش ػ٠ أ ثـشع ثز١ ثغضظغ٣ثكن -1

ثضو٤ذ دجضج٢: ثؼ٤ك٤ج ٣ضؼن ح ثغضظغ٣ضؼ٤ ػ٠ -3

ثضــ٢ ؽ٤ــغ ثشعــ إــ٠دجإلػــجكز ،صــفذثضــ٢ ٣غــضخذج كــ٢ دــذكغ ؽ٤ــغ سعــ كــثص٤ش ثخــذجس ضــضثثالأ(

ــ سعــ قــ ثؼوــذ ثفــذرػــ٠ ثخــذجس )ثــجصق ثــج، ثشدــج،( شــشجسصلشػج ثؾــجس ثق٤ــز

ــغ دجضجعخ ثلجصسر ك٢ ثشز ثذ٠ فذثس ؾػز ثفذر ظ٤خ ٣قضغخ ،ىثعضال صشـ٤ كثص٤ش

رفذ طزث شدجة٤زث وذسرث أ ٤جث٤ز أ ضشثجسشث أوجؽ رػذ صش ثض٢ جثخذجس ثوذز غذز

ثغضظــغ لظز فذر ك٤ضــض خذجس ك٢ فج أ جى ػذثدثس ،ثلثص٤ش ك٢ ثذ٤ز ثشع إؽج٢

.دغذثد ه٤ز ثعضالز ثخذجس ث٠ ثششجس ضدر ثخذز

إػــجسثكوــز إــ٠ ثغضظغ٤قضجػ ك ؛ثغضظؼ٣٤شؿخ دج أفذ جز ؽد خذز ؽذ٣ذر ؿ٤ش إضث٤زك٢ ف (ح

هــذ خضظــز زؽــ ــضطذــجس د جضو٤ــذد ثغضظــغرــي ٣ضــض ض ــػ٤ــج، فــ٤ ٣ــفــج صأع٤غــ ثصقــجد ثــالى أ

سعــ صطــ٤ ــ فلــش ثضلــز ثج٤ــز ــز ثخذــز صقضغــخ؛ كــ٢ ــزث ثخظــصضطذــجس صلــشع ػ٤ــ

ثشــز كــ٢ ثلــجصسر ثذــ٠ــ ؾػــز فــذثس ثفــذر٣قضغــخ ظــ٤خ ،ػ٠ ثفــذثس وغزظجس٣ق

ثشعــ ثذ٤ــز كــ٢ إؽــج٢ ــ٤ضثس خجطــز شضشثجسثدجضجعخ غ غذز ثخذجس ثوذز ج ػذد وجؽ

ثلثص٤ش.

كــ٢ ثــز ثؼشد٤ــز ثغــؼد٣ز ثوث٤ ثشثع٤ ثوثػذ ثــثةـ ث ظــز ثغــجس٣ز دأفج صجج ضو٤ذ صو٤ذث ث (ػ

أ ٤ثؼــدج ك٢ ري ثثةـ ث ظــز ضطذــجس أ١ ؽــز خضظــز ك٤ــج ٣ضؼــن ح ؛ثشع٤زصلشػج ثؾجس ثض٢ ػ٠ ــرػ ــثةـ ثؽغأ ثغضظغ٣وش ،ج ظج كشص ثفذثس ثؼوجس٣ز صثةش٣ج أج جع أدجعضؼجج

، دج ك٢ ري أ١ صؼذ٣الس ػ٠ دجضض ػ٠ ؼج ثشكوز دزث ثؼوذ دجقن )د( أ ثكن ثصقجد ثالى

ػضذــجسجد ثفــذرجــي زشــجسد ػذ طذسج دظسر جة٤ز جالفوثصقجد ثالى قن رػ الةقز ؽؼ٤ز

ؽؼ٤ــز ــالى ثؼوــجس فغــخ ظــج ٤ــز ــ أػؼــج،ؼؼــ هــدجــ فو فضلجظــثثصقــجد ثــالى كــ٢ ػؼــث

.ثفذثس ثؼوجس٣ز كشصج

ك٤ــج ٣خــض ثطــشك٤ضضثــجس ث أ ،دأ زث ثؼوذ فذ ٣غ ثإل٣ؾــجح ثوذــ دــ٤ ث ؽــشثف ثغضظغ٣وش -8

صلــجم ػ٤ــ ضجد٤ــج دــ٤ ث ؽــشثف دشػــج ــ ــج٣ض ثال ،ػع زث ثؼوذ ــ٢ ثظــص ػ٤ــج كــ٢ ــزث ثؼوــذ

، أ ؽ٤ــغ ثشثعــالس ثؼــشع ثذػجة٤ــز ثشة٤ــز ثضدــز ثضــ٢ صــش دــ٤ ؽشكــ٢ ــزث ثؼوــذ هذــ ثشــضشى

.ال ٣ؼضذ دج ١ عذخ ج ذثضه٤غ ػ٤ صؼضذش الؿ٤ز دؽخ زث ثؼو

ثشــشؽ ثضطذــجس ثوج٤ــز )دــج كــ٢ ؾ٤ــغ دأــ غــضف إلػــجس ٣ؼــ ػــ٠ غــؤ٤ض ثغضظــغ٣وــش -5

ــز ،رــي ــجس ثضل٣ؼــجس ثثكوــجس رثس ثؼالهــز( ثطد ــج ال ثقظــش ثقظــ ػــ٠ ث ر ػــ٠ عــذ٤ ثغ

، ػ٤ــ أ ٣وــ ضؼجهــذ ثــذخ كــ٢ غــ ــزث ثــع ــ ثؼوــد٣ؤــ ثوــج٢ أ ػــؼ ،ثؼــ٤ عضظــجعال

دجقظ ػ٠ ثثكوجس ثالصز ششث، ثفذر إعضظجػج ثؾجس ثخضظز إرث ــج ؿ٤ــش عــؼد١ أ ــ

.ؿ٤ش ثؽ٢ د ؾظ ثضؼج ثخ٤ؾ٢

عكؼــ٠ ؛ثؼ٤ عضظجعال٣ح ػ ٣غ شخظج ثغضظغإرث كع -0 ػــ٠ ثغــخز إػــجس ٣طــغ أ ثلــ

؛ دششؽ أ ص:ؽذن ث ط أ ٣ضد دظسر ج جز ،ثث ط٤ز

دون تمييز :منسق

توقيع الصانع: ___________ توقيع المستصنع: __________ 7

.جصخ ثؼذ ثز ثؼشد٤ز ثغؼد٣ز هذ طجدسر ()أ

أ

أ علجسر ري ثذذري ك٢ هذ ثغلجسر ثغؼد٣ز ػ٤ج ظذم ،دذ آخشضجدز ثؼذ ك٢ أ١ طجدسر (ح)

ظــذهز ــ صثسر ثغــؼد٣ز صثسر ثخجسؽ٤ــزــ هذــ طــقز خــض ثغــلجسر ٠ ػــظــجدم ،ثذــذ كــ٢ ثغــؼد٣ز

.ثؼذ ثغؼد٣ز

، ػ٤ــ صقــ عــش٣جج هــش ثضه٤ــغ ،دظــقز ثجــز ثشــشػ٤زــ إهــشثسػــ٠ ــزث ثؼوــذ ثغضظــغصه٤ــغ

.ػذ طقز ريثج٤ز ثوج٤ز ػ غت٤ز ث

دئػــجكز ؛دــأ١ شــ ــجأ إػــجدر ؽالةــج صؼذ٣ج أ فذر ش ثثؽجس ثخجسؽ٤ز٤دؼذ صـ٤ ثغضظغ٣ضض -7

أ ٣وــ دضؼــذ٣ ثإلشــج،ثس أ أ إػــجكز هثؽــغ أ فــثؽض أ ث٤ــ دــ أ صـ٤٤ــش ــ أفلــش أفزف أ

أػــج ثؾــذظ دثخ ثفــذر ثطال،ثذثخ٤ز ثخل٤لز غ ثذ٣سثسري صغضغ٠ ،ث عجع٤ز ثذثخ٤ز ؼ٤

أ إلػــجس ٣وــذ أ ٤ــصؼــذ٣الس ؿ٤ــش إشــجة٤ز كؼ أدجو٤ــج دأػــج د٣ــس دثخ٤ــز ثغضظــغ كــ٢ فــج سؿذــز

إكــجدر خط٤ــز ػــ٠ غــت٤ز ،ــشخضسعــجس ذعــ٤ز ؼضــذر ــ هذــ ــذط صأع٤غــ فــجثــالى الصقــجد

ثذــ٠كــ٢ دجه٢ ثفذثس ث هغج ثشــضشز ػ٠ س دؼذ ؽد أ١ ػش ري ثذط ثشخض ثغضظغ

دظــلضج إػــجسري خز ثثكوز ثخط٤ــز ػ٤ــج عــث، ــ ، ك٢ ػج ثغضظغؽشث، ثضؼذ٣الس ثض٢ ٣شؿخ

ظــقز ــالى ثشــشع ؽذ٤ؼــزرــي قجكظــز ػــ٠ ؛(ششؽ)كن ثصقجد ثالى أ ثششعطسر

ػــ ضــخ ذعــ٢ آخــش ثغضظــغإفجــز ثشعــجس ثإلكــجدر ػــ٠ لوــز أخــز ثؼــ ثضذثد٤ش ثصخجرثفذثس

ػــ٠ فوــم ثــالى ثضــأع٤ش ػــذ ثضأذ الع ثثكوز ػ٠ ري ثضؼذ٣؛ الؽثصقجد ثالى أ إػجسؽش٣ن

ثؾــز ثــجؽ دــج صظــ٤ صل٤ــز أ إػــجسكــ٢ فــج ثثكوــز ثخط٤ــز دــزي ــ ،ثقوــم ثشــضشز ث٥خــش٣

ثوــث٤ ضطذــجس أ٣ــز فــج ث أ ٣ضض دــ دهــز دجشــشؽ ثغضظغكؼ٠ ؛ثششعثثةـ ث ظز ك٢

صــضؼ ثشعــ ثضلــز ثضــ٢ ؽ٤ــغأ ٣ــذكغ ثغضظــغػــ٠ ،هذ صلشع ػ٤ ك٢ ــزث ثخظــص زخضظ ؽز

. ج ٣ضشصخ ػ٤ ش٤ػ زث ثضـ٤

أ١ ؽــز أ / إػــجس أ / ثشــشعإدثسر أ /ثصقجد ثــالى ثثةـ ث ظز ثظجدسر ػ دؾ٤غ ضضثثال -0

ــجص ػــ ،خــش سعــ٤زأ ــذ دغجدــز ثض ــي ثإلهــشثس ث أ٣١ؼضذــش صه٤ؼــ ػــ٠ ــزث ثؼو ــ٠ ر ػضــشثع غــضوذ٢ ػ

.د ضضثثالدؼ

إػــجس فــن صؾؼػ٠ ثغ٠ كوؾ، أ أ١ خجلز زث ثششؽ ثفذردوظش ثضلجػ ح ثغضظغ ٣ضض -4

دجكــز ثطــشم ثغضظــغثقن ك٢ ثــضث صأع٤غ دؼذثالى ثصقجد أ/إلػجس ،ثؼوذ زث كغخ ثالى ثصقجد أ/

دوظش ثضلجػ دجفذر ػ٠ ثغ٠ كوؾ ، ك٢ فج أ ؾأس إػجس أ ثصقــجد ثــالى ثغضظغثز ك٢ ثضث

٣ضق جكز ثضج٤ق ثضشصذز ػ٠ ري ثغضظغث٠ ثوؼج، أ ثؾجس ثق٤ز إللجر زث ثششؽ كئ

. صغذخ ك٢ زث

ثضــضثكــ٢ فجــز ػــذ ، ثغجط دقوــم سثفــز ثــالى ث٥خــش٣ أدؼذ ثإلػشثس صثس ثغضظغ ٣ضض -26

ؽ٤ــغ ثصخــجر ،ثؼطــ ثؼــشسؼع ػــ جضثطجذز دــصقجد ثالى ال أ/ إلػجسدزي ٣قن صثس ثغضظغ

.ظج كشص ثفذثس ثؼوجس٣ز ثصقجد ثالىؽشث،ثس ثظج٤ز ثظص ػ٤ج ك٢ ظ وشسثس ثإل

كــشص ثؼوــجسثس ثثهؼــز ػــ ثخطــؾ ثؼضــذ ثؼــذ ٣ثكــن ػــ٠ أ ػ٤ــجس صطــ٣ش ثغضظــغ٣وش -22

ــج سد ــج ؛ أسهــج ثفــذثس أأسهج ثؼوجسثس / أصـ٤ش ك٢ غ٤جس إ٠هذ ٣ؤد١ ،ثزس ك٢ ثض٤ذ أػال

ػ٤ــ كــئ ثؾــجس ثشعــ٤ز؛ ــ ذغوــزغــضذثس أض٤ؾــز صؼ٤ــجس أرــي ض٤ؾــز عــ٤ش ثؼــ ؛كــ٢ ــزث ثؼوــذ

دون تمييز :منسق

توقيع الصانع: ___________ توقيع المستصنع: __________ 8

،ثغــ٤جس ثــزسر كــ٢ ــزث ثؼوــذ أكــ٢ أ١ ــ ث سهــج صقــذط صــي ثضؼــذ٣الس ثضــ٢ هــذ٣ثكــن ػــ٠ ثغضظغ

ػــ٠ غ دوج، ثؼوذ عجس٣ج ؛ػع زث ثؼوذ ثفذرسه أ/ ششعدج خض أسهج هطؼز ث سع ثضؼز

( غــجفضج ثطــلجصج كوــج ــج ــ ثؼ٤) ثفذر هغ ثششعهغ ثض٢ ص ثضؼجهذ ػ٤ج ثفذرلظ

.ك٢ زث ثؼوذ الفو ظص ػ٤

:انهىائح واألظخ :انسبثؼخانبدح

أ ثــالىثصقــجد ــثةـ أ/ إػــجس أ ثــثةـ ثضؼ٤ــجس ثظــجدسر ــ ثؾــجس ثخضظــز /أدــ ثغضظــغ٣وش صؼضذــش صــي ،ث٤ــز ثــجكغ ثشــضشز ثؼــ٤عــضؼج جضؼــ ثوثػــذ ثخجطــز دص ظج كشص ثفذثس ثؼوجس٣ــز

٣ثكــن ،كن ؾ رؽ٢ فــذ دفذثصخش٣ زي صضغ ثغج ث٥ ،جؼ٤د ثغضظغثوثػذ ز ضضغ

دؾ٤ــغ صــي فذصــصثس ،ثغج٤ ث٥خش٣ ؼؽ٤غ ٣ضو٤ذ أ ػ٠ ،ػ٠ غت٤ض دجضو٤ذ شخظ٤ج ثغضظغ

غــذثد ج سعــ ثشــشعز ثثةـ عــف ٣لــشع ػــ٠ ــ فــذر كــ٢ أ كوج ثغضظغ٣وش ،ث ظز ثثةـ

ـــ ثلوـــجس ثشصذطـــز ألدـــشثػ لوـــجس ثضشــــ٤ ثظـــ٤جز ثخجسؽ٤ـــز ـــي ـــجكغ جشـــشعدؿ٤ـــش ر ث٤ـــز ث

ثظــشكجس ؽ٤ــغ ػــ٠ عــذثد ثغضظــغ٣ثكــن ،ثشــضشز ثشثكــن رثس ثؼالهــز ثذ٤ــز كــ٢ ــزث ثؼوــذ

هذــ ثغج٤ــز عــضقذد سعــ ثظــ٤جز ػــ ثغــز ث ــ٠ ،ثصقــجد ثــالى أ إػجسثض٢ ٣ض صوذ٣شج هذ ثشع

وطــع ذــؾ ػــع ثؼوــذ ػ ضش شدغ غجفز ثفــذر ػذ صغ٤ ثفذر ، صقغخ سع ثظ٤جز

ثصقــجد ٣قــذدج غــثس ثضج٤ــزج دؼــذ ،ــ٤ظ فــذر لغــج ــ ثــذثخ كوؾ ظ٤جز ثذس٣ز خذجس ثشضشز صقــجد ثــالىال٣ؾــص ) ثصقــجد ثــالىج ٣ثكن ػ٠ أ عــف ٣ــ ــ عــطجس ،أ إػجس صأع٤غدؼذ ثالى

دوضؼــ٠ صــي ثــثةـ عــذثد ضــضثأ١ إؽــشث، ٣ــشث ػــشس٣ج إللــجر ثال ثصخــجر (صل٣غ صي ثغــطجس ؾــز أخــش

ػــ ثخجلــجس ثجصؾــز أ إػــجس ثصقــجد ثــالىفغخ ــج ٣ضلــن ػ٤ــ ثغضظغثظشكجس ثض٢ صغذد صـش٣

دــج كــ٢ رــي ظــجس٣ق ؛ كــشص ثفــذثس ثؼوجس٣ــزكــ٢ الةقــز ثصقــجد ثــالى أ ظــج ػ ػذ ثضو٤ــذ دــجثةـ ثذ٤ــز

ري ػــ٠ إ٠ دجإلػجكز ثغضظغ٣ثكن ، ثظج٤ز ثالصز لغخ زث ثؼوذ إرث ض ث ش ؽشث،ثسثإل ؽ٤غ ثصخجر

٣ثكــن ،ؿشثــجس ؿ٤ــش غــذدر أسعــ أظ٤ــش أ١ ظــشكجس ثؼــ٤ػــ٠ ثض٤ــجصفــن صقجد ثالى الأ ٣

إللــجر صقظــ٤ ثظــجس٣ق ثؼــ٤ذجشــشر دــجقؾض ػــ٠ إؽــشث،ثسكــ٢ أ ٣ضخــز ثصقجد ثــالىػ٠ فن ثغضظغ

ــج دــزث ثخظــص ثغضظــغذجشــشر ػــذ إؽــشث،ثسأ١ إــ٠دجإلػــجكز ،ثشعــ ثـشثــجس ؿ٤ــش ثغــذدر

وــ ٤ــز ثفــذر ث٤ــ إدالؽ ششز ثؼجس ثإلةضج٤ز )ع( دضؼغش ثغضظــغ كــ٢ عــذثد سعــ ثظــ٤جز ػــذ

غــ ثهــق هق ثخذجس ثوذز ث٠ فذص ؼ صثس ثغج٤ ؼ ــ إعــضخذث شثكــن ثشــشع

صــ خــز ؾــز أخــشد ثإلخــال دــأ١ فوــم ؛ؿ٤شــجثظــجػذ ثغ٤جسثس أــج ثش٣جػــ ثغــجدـ

ػ٠ طــالف٤جس صــي ثؾــز ػــ٠ صلــ٣غ طــالف٤جصج ١ ــذ٣ش ؼــ٤ ــ هذــ ثغضظغ٣ثكن ،رثس ثغطز

٣ؼضذــش صه٤ؼــ ػــ٠ ــزث ثؼوــذ دغجدــز ثثكوــز ثضــجص ــ ؽشكــ ،ػــ٠ ــزث ثؼوــذ صه٤ؼؾظ إدثسصج دؾشد

ج ؽج، ك٤.دثإلهشثس

:انؼ: يؼبخ انثبيخانبدح

ثض٢ ــج ثقــن كــ٢ إػجسصل٣غ خط٢ غذن هذ دؼذ ثقظ ػ٠ ثؼ٣٤و دؼج٣ز أ غضظغ ٣ؾص .سكغ ري إرث جش جى خطسر ػ٠ ثغضظغ

:األػبلوإكبل اتهبء: تبسخ انتبسؼخانبدح

ثضــجس٣خ دجضــجس٣خ ــزث هذــ ثغضظغ إػجس ضخطشع ،٤٣1624 36 ثؼ٤ك٢ ث ػج إج صجس٣خ -2

عــضو ػــذثضــجس٣خ ثــزس كــ٢ ــز ثــجدر هذــ ٣ هذ ثز١ ثفذر،صغ٤ ث ػج ضج،ثقذد الثلؼ٢ فغــخ ؽــذ ثغــذثد ــ ه٤ــز ثفــذر ث خ٤ش ٤و دغذثد ثذكؼز ضغ٤ ثفذر دؾجض٣ز ثغضظغ دئشؼجس إػجس

.كسث دذ صأخ٤ش ثفذر إعضال غض٤ ث ٠ ثغج٤ز عذثد سع ثظ٤جز

توقيع الصانع: ___________ توقيع المستصنع: __________ 9

هذــ ــذر شــش ثفــذ عــجدوز غضظــغفغــخ صوــذ٣شج ثلــشد دؽــخ إخطــجس خطــ٢ ؽــ إلػــجس٣ؾــص -1

أصــجس٣خ إــ٠ث٥خــش د٤ ثق٤ ث ػج ثضج،أ صذد صجس٣خ ثشجس ث٤ أػال ث ػج ضج،ضجس٣خ ثضوش٣ذ٢ ال

ث ػــج ثضــج،ــ صــجس٣خ أشــش عــضز ( 0)ص ــذر صــي ثضذ٣ــذثس جشــش٣طز أال صضؾــ ؛إػــجسأخش صقذدج صثس٣خ

هذــ شــش ثفــذ ثغضظــغأ صخطــش إػــجسك٢ فج ثضذ٣ذ كن ج سد أػــال كؼــ٠ ، ثضوش٣ذ٢ ثزس أػال

كــ٢ فجــز ، غضظــغ ثؼــ٤أ ٣ــض ك٤ــ صغــ٤ إػــجسدجضجس٣خ ثضوش٣ذ٢ ثؾذ٣ذ ثز١ صضهغ ث ػجإج ضجس٣خ

صؼــجدــ شــش صــأخ٤ش ػــه٤ــز ثفــذر ــصضؼــذ دــذكغ غــذز إػــجس كــئ ، أشــش عضز ( 0ص٣جدر ثضذ٣ذثس ػ )

كــ٢ غــذزث ــز صجصضؾــ الأ ػــ٠ أشــش ثظــص ػ٤ــج أػــال غــضزدؼــذ ث صــأخ٤ش شــش ــ ػــ ثغــ ثؽــشر

ػ٤ــ دــ٤ أؽــشثف ــزث صلــجمثالغــذن ضؼــ٣غ%( ه٤ز ثفــذر 5ؾػج دأ١ ش ث شج ج ه٤ض )

ػــ ــ شــش ثغضظــغثغــز ػــذج ٣ــض صؼــ٣غ ــزدؼذ صــأخش صغــ٤ ثفــذر إرث ، ذر عز ثفذر كوؾ ثؼوذ

ضؼــ٣غ خجػــؼز غــؼش ثغــمص ؿ٤ش قــذدر دــأ١ غــذز صأخ٤ش صأخ٤ش دأؽشر ثغ ػ شش

ــ أ١ أخــش صؼ٣ؼــجسأ أ ٣طجــخ دــأ١ ؿشثــجس غضظــغ٣قــن ال ػ٤ د٤ أؽشثف ثؼوــذ ثإلصلجمغذن

هــذثال إرث ــج ثغضظــغ ثضؼــ٣غ ــزث٣ــذكغ ال ،أ ٣طجخ دئهجض ــ ــزث ثؼوــذ ج جش ث عذجح ع جش

أ١ د ثــذكؼجس ؽــذ كــ٢قــذد ــ ــجكــ٢ ثػ٤ــذج ثقــذدر ثغضقوز ػ٠ ثفــذر ذكؼجسث ه٤ز دغذثد هج

ػ أ١ صؼ٣ؼجس أ طجذجس أخش صه٤ؼ ػ٠ زث ثؼوذ دغجدز ثثكوز ثضجص ؽشك ٣ؼضذش ، صأخ٤ش

.ك٤ ؽج، جدثإلهشثس أ١ ع جش

:نهستصغاإلفشاؽ و إتمبل انهكخ :انؼبششحانبدح

ثضج٤ز: جسضضثدجال ك٠أهذ ثغضظغ٣ أشش٣طز ،ث ػج ثضج،صجس٣خ دؼذ -2

.ث ثؼوذ الفوهجس ثضثس٣خ ثقذدر دؽخ زث ك٢ إلػجس ثفذرع أ( عذد ج

.غ سع ثظ٤جز دؽخ زث ثؼوذ الفو إلػجسغضقوز ث ث خشذجؾ ث ؽ٤غح( عذد

دج كــ٢ رــي ػــ٠ عــذ٤ ثغــج ال ثقظــش ثقظــ ػــ٠ ث رــجس ثوج٤ز ؽشث،ثسثإلثششؽ ؾ٤غػ( صو٤ذ د

.٤إضوج ٤ضج ث ثؼ٤طدز ششث، ثثضشثخ٤ض ثضل٣ؼجس ثثكوجس ثالصز

لجرج. دجعضشثسدد زث ثؼوذ هذ ؾ٤غد( صو٤ذ د

صــ ثــزسر أػــال أ صذــز ثؼج٣ــز جضضثجــ ث ثغضظــغدؼــذ أدث، ث ػــج ثضج،دؼذ إػجسكئ ٣ضؼ٤ ػ٠

الضوــجثغــضذثس ثضــ٢ صضطذــج ث ظــز ــ العــضج صجس٣خ صغ٤ ثفذرأشش عضز( 0)ذر خال زثالص

غــ ثضــأخ٤ش ثؼجةــذ ثــ٠ أ١ ؽــز ــج ٣قــذط ــجى صــأخ٤ش دغــذخ خــجسػ ػــ إسثدر إػجس غضظــغ ثؼــ٤٤ــز وــ ػــ٠ صع٤ــن ػوــذ ثذ٤ــغ أ ٣هــغ ثغضظــغ٣ضؼــ٤ ػــ٠ ،ضجدــز ػــذ ؽــذر ر أغ أجز ذ٣ز ؽــذف٤ز

٣ضــض ،ثإلكــشثؽ إؽــشث،ثسضــأخش كــ٢ إــج، دؼــذ ث ثغضظــغ٣ضــض ، أ ٣و وجــ جصخ ثؼذػذ ث٤ز

ثــزس أ ثإلكــشثؽ دؾشد ثضه٤غ ػ٠ صع٤ن ػوذ ثذ٤ــغ ، جصخ ثؼذثز١ ع٤قذد ػذ دجقؼس ك٢ ثػذ

ثثسد ك٢ ز ثجدر. ضضث ثال إػجسأػال كئ ٣ؼضذش دغجدز إخال، إدشث، زز

ثشــضشز دــ٤ ث٤ــز ثشــجػز أ إػجس ٤ز دو٤ز ثثهغ صذو٠ لغج ثفذرالصضؼذ ثغضظغ٤ز -1

١ ثشــشع، ك٢ فجز ؽد أش ف٢ دشــشث، هــغ فغخ ج ظص ػ٤ ك٢ زث ثؼوذ ؽ٤غ ثالى

ظ٤ذ ث٤ز ثشجػز ثشــضشز دــ٤ ؽ٤ــغ الصضؼذ ٤ز فذص ق ثؼوذ ثطشف ثغج٢عذخ كئ ٤ز

.الىث

:( واتمبل انخبطشانىحذح استالوػشش: انحبصح ) خحبدانانبدح

:الخط أصفر لون :منسق

:الخط أصفر، تمييز لون :منسق

:الخط أصفر، تمييز لون :منسق

:الخط أصفر، تمييز لون :منسق

دون تمييز :منسق

دون تمييز :منسق

توقيع الصانع: ___________ توقيع المستصنع: __________ 10

ػــذ أػــج ثذــج، جضــج،ػ٠ آخش ػث غؾ ذ٣ج د ثغضظغ إػجس صخطش ػذ ثضج دج، ثفذر -2

ث ــ٠ ثغج٤ــز ثذــجدسر دغذثد ه٤ز ثذكؼــز ث خ٤ــشر عــذثد سعــ ثظــ٤جز ضغــ ػ٤ ثذجدسر ،صغ٤ ثفذر

، ثؼــ٤ثعــضال كــ٢ ثغضظــغجصؾــز ػــ صــأخش ــ أ١ ــع جــش ٣ز غــت٤ز أ إػجس، صضق ثؼ٤ جعضالد

إفضغــجدج ذذأ ٤ثض٢ عــ ثغج٤ز ط٤جز ثغز ث ٠سع عذثد ه٤ز ػذ إخطجس ثفذر جعضالد ثغضظغ٣ضض

دجضو٤ــذ ثغضظــغــج ٣ضــض ،فضــ٠ ــ ــ ٣ضغــ ثفــذر ١ عــذخ ــج صجس٣خ إخطجس دػــذ صغــ٤ ثفــذر

خــض إدثسر ٣دــج ثصقــجد ثــالى أثؾــجس ثخضظــز / أ/ إػــجســ هذــ ثثةـ ثضؼ٤جس ثظــجدسر دؾ٤غ

دؼذ صأع٤غ جكغ ث هغج ثشضشز ؽش٣وز ثالضلجع ج صظ٤ــج ٣ؼــد ػــ٠ ثغــج٤ ثصقجد ثالى أ إػجس

.ضذث، صجس٣خ ثضغ٤ثد ري الفو ثغجس٣ز ثصقجد ثالى دجلغ صل٤ز وشثسثس ثةـ

ــذر ثغضظــغهذــ دغطز طوز ؿ٤ش هجدــز غـــج، ــ إػجس ثغضظغ٣لع ٣ صلجمدؽخ زث ثال -1

ثــجكغ طــ٤جز دوجدــ ضضــ٠ )أ١ ؽــز أخــش ألغــج (كــ٢ صؼ٤ــ٤ هجدــز ضؾذ٣ــذ ثذــج، ثضــجػج٤ صجس٣خ

فؼــس ،ثصقــجد ثــالى ػــغ طــ٤جؿز هثػــذ ثصقجد ثالى ثغجػذر ك٢ صأع٤ظ صش٤ ،ثشضشز ثؼجز

،فغــخ ث طــ ثصقــجد ثــالى ٢ هثػــذ كــصؼــذ٣ أ١ ثشــجسز كــ٢ ثضظــ٣ش ػــ٠ ثصقــجد ثــالى ثؽضجػــجس

دؼــغ طــالف٤جس ثضلــ٣غ ثــؿ ــج ــ أضوذ٣شج صق٣ ــ ض٠ ج سأس ري جعذج كوج إلػجس٣ؾص

.ؽز ثإلدثسر أ ثصقجد ثالى إ٠كوج ز ثجدر ثغضظغ

أالةــج أخلــج أظل٤ــج أ إػــجسخلــ طجذــز أ ظل٤ــ أ ال ٣ــح ػــ غضظغال ٣قن -3

ثفــذرخل٤ــز ح أؿ٤ش ذجشــشر ض٤ؾــز ١ أػطــج ظــجشر أأ١ أػشثس ذجششر صؼ٣غ أ١ ششز صجدؼز ج ػ

غضظــغ ــ أ١ ػ كؼ ضجعث أصغذخ ك٤ كؼ أ ،ك٤ إلػجس١ عذخ آخش ال ٣ذ أ أض٤ؾز ١ عذخ هجش أ

ج ػذث صي ث ػــشثس ثضــ٢ صضشصــخ ض٤ؾــز ، ،ج شضش١ ؽذ٣ذأ أ غضأؽش أ فجةض آخش فذر عج دجفذر أ

.دجضطذجس ث٤ز ثؼضجدر ضضثثؾغ٤ دثؽخ ثق٤طز ثقزس ثال إػجسإلخال

:انتؼهذاد وانضببد ػشش: خانبدح انثب

٣ضضــغ دج ٤ــز ثشــشػ٤ز ــ، ثلؼز صــؤ إ٤ــ ثؼ٤٤ز ،ظقض دجع ثفذر ٣غضظغ ثغضظغأ(

.ثض٢ صخ إدشث زث ثؼوذثظج٤ز فظ ػ٠ ؽ٤غ ثثكوجس ثضشثخ٤ض ثالصز

ــج٢ ثح( ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــشف ثغ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ثطــ ــ ــ ــ ــ ــ ــذ ػــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــزث ثؼو ــ ــ ــ ــ ــ ــ٠ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــغ ػ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــغ٣ ه ــ ــ ــ ــ ــ ــذر غضظــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ثفــ ــ ــ ــ ــ ــ دجعــ

ــقض؛ ........................................................................... ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــخظـ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ دؽـ

.ثلؼز صؤ ألط٤ ثؼ٤٤ز ......................................... ثجز

.ششؽ زث ثؼوذ و ث٤ز إال كوج أدجذ٤غ ثفذر ٣و دجضظشف ك٢ ثغضظغ( ػ

ػــشس أهالهــ أإصػــجػ أػــطشثح ث ٣شصخ أ١ كؼ ٣ضشصخ ػ٤ أ غضجؽش ثفذر صثس ثغضظغ( د

.عج٤ أ ثششعأ١ ؽض، آخش أسر جفذثس ثؾ

أ ١ ؿــشع أ شثكــن ث دــشثػ ثفــذرــ ٣غــضخذ أ غــضأؽش ثفــذ ــ ثغضظــغ صثس ثغضظــغ(

ث ظــز ثوــشثسثس ثإلعــال٤ز،ثشــش٣ؼز دأفــجعــف ٣ضو٤ــذ ،ق٤ــذرث ث خــالم أخــجق ظــج دــأ١ شــ

.ثغجس٣ز ثؼ دج ك٢ ثز ثؼشد٤ز ثغؼد٣ز ث خش

صغــضقن إػــجسكــئ طــشف آخــشقــ ــزث ثؼوــذ ثفــذرأش ثضعؾ ك٢ د٤ــغ إػجس ثغضظغك٢ فج ص٤ (

٣طذــن ــزث ،٣ذكؼج ثشضش١ ثؾذ٣ــذ ؛د٤غ ثفذر ه٤ز جتزعج ظق دث%( 1.5)ػ ري ػز هذسج

دؼــغ ــج ــش ك٤ــ سد أك٢ ثو٤ــج دــ جص٤ ؿ٤ش إلػجس٣ؾص ،ثفذرصجص ػ أثذذ ػ٠ أ١ د٤غ

.٤ذكغ ج فوهج ج٤ز أخش وجد ػج ثغضظغأ صضلن غ إلػجس، ٣ؾص ك٢ زث ثذذ

توقيع الصانع: ___________ توقيع المستصنع: __________ 11

ثل٤ــ٤ ثضــجدؼ٤ ــ ــ أذد٤ــ أ ثصقــجد ثــالى أ ثلػــز ثإلدثسر أ إػــجسأ ٣ــ ثغضظــغػــ٠ (ص

؛دــج دشثػ خــذجس ثشــضشزفــذر أثس٣ز ضؼوــز دجػــش جسصقغــ٤ أ جسإطــالف أ١ ؼــ فذصــ إــ٠ثــذخ

.ػ٠ ري ثالػضشثع غضظغال ٣ؾص ،ثغضظغغ ثػذ ري دؼذ صغ٤ن

صه٤ــغ ــزث أصغــ٤ أغ ػ٠ زث ثؼوذ ٣وــشس دــأ صل٤ــز ثه كئ ؛)شأر( ػضذجس٣ج ث شخظج ثغضظغ( إرث ج ؿ

، ػوــذ صأع٤غــج ضــ٢ صضطذــج أظــز ــثةـ ثشــأرث ؽــشث،ثسثؼوــذ صــش ثثكوــز ػ٤ــ ثضظــش٣ـ دــ كوــج غ

ضل٤ــز ــزث ثؼوــذ، أ ثشــخض ثــز١ هــج دضه٤ــغ ــزث ثؼوــذ ثغضظــغأ١ إؽشث، آخش هذــ ثصخجر إ٠الفجؽز

غــؤ٤ز ج٤ــز أ هج٤ــز صــضؼ شــأر ال صضقــ إػــجس أ١ث دجعخ لع هذ ثشأر إلدشث زث ثؼوذ .خطأ أ صؾجص ض٤ؾز ؼذ ثضو٤ذ دثةـ ػوذ صأع٤ظ ثشأر ػ أ١

. دؽخ زث ثؼوذ ظج٤ز جكزر ضز ثغضظغثض٢ صؼذ دج جسضضث( ثالؽ

أ١ أ ثؼــز دــ ال ٣ضؼــجسع ــغ ث ظــز عــجس٣ز ثلؼــ جصــثضضثك٢ ــزث ثؼوــذ صل٤ــز ثغضظغ( دخ ١

.غضظغأخش ض ثصلجم

:اتحبد انالن ػشش: خثبنثانانبدح

إدثسر ــ صقــجد ثــالىال ث عجعــ٢ثــز١ ٣قــ ٣ــظ أػجــ ثظــج ثصقجد ثالىؿشع دأ ثغضظغ٣وش -2

،ػ٠ ق ع٤ دج ٣ؼــ ظــقز ؽ٤ــغ ثــالىضأذ أ ط٤جضج صض ألدشثػ ث ط٤جز ث ؽضث، ثشضشز

عــذثد سعــ إصقــجد ثــالى جــز ثصقجد ثالى٣ضض دذد ظج صأع٤ظ ، ثصقجد ثالىػؼ٣ز إ٠أ ع٤ؼ ــ إعــضخذث شثكــن ثشــشع ــ صثس ثغــج٤ ؼــ ــغ فذص ثال أهلش ثخذجس ػ دذ أ١ صأخ٤ش

.ج ثهق ثغ٤جسثس ثض٢ ك٢ ث دشثػ

ثصقــجد ثــالى دؾــشد صه٤ؼــ ػــ٠ ــزث ثؼوــذ ػــ٠ دخــ ثصقجد ثــالىػؼث ك٢ دجػضذجس ثغضظغ٣ثكن -1

هــذسج ػــج٤ هجدــز ضؾذ٣ــذ ثدضذثة٤ــزصض٠ إدثسر ث٤ز ذر إػجسأ١ ؽز صقذدج أ إػجس٤ز إدثسر غ ثصلجهك٢

عــضقذد ،دــ٤ ث ؽــشثف صلــجمدجالري وجد سعــ ؛ثفذرصذذأ صجس٣خ صغ٤ ؛كن ششؽ زث ثؼوذ الفو

هذ ػذ صغ٤ ثفذر ، صقغخ سع ثظ٤جز ػ ــ ضــش شدــغ ــ ثغج٤ز سع ثظ٤جز ػ ثغز ث ٠

دؼــذ ثصقــجد ثــالىعــ٤قذد ،وطع ظ٤جز ثذس٣ز خذجس ثشضشز كوــؾذؾ غجفز ثفذر ػع ثؼوذ

، كــ٢ فــج ؽش٣وز صص٣غ سعج ػ٠ ــالى ثفــذثس غثس ثضج٤ز صلز ثظ٤جز ثذس٣ز جسأ إػ صأع٤غ

ػــذ عــذثد ثغضظــغ شعــ ثظــ٤جز كئــ ٣قــن إلػــجس أ ؽــز ثإلدثسر أ إصقــجد ثــالى دؼــذ صأع٤غــ ثصخــجر أ١

ـــجس ثغضظـــغإؽـــشث،ثس ذجشـــشر ػـــذ ــج إدـــالؽ شـــشز ثؼ ـ ــزث ثخظـــص ـ ثإلةضج٤ـــز )عـــ( دضؼغـــش د

ثغضظغ ك٢ عذثد سع ثظ٤جز ػــذ وــ ٤ــز ثفــذر ث٤ــ هــق ثخــذجس ثوذــز ثــ٠ فذصــ ؼــ ــ

ثظجػذ صثس ثغج٤ ؼ إعضخذث شثكن ثششع غ ثهق ثغ٤جسثس أج ثش٣جػ ثغجدـ

.إلدثسر ثصخجر أ١ إؽشث،ثس ػذ ثغضظغ ضقظ٤ سع ثظ٤جز إلصقجد ثالى أ إػجس ث ؽز ثؿ٤شج

ث٤ــز أ١ أظــز أخــش هثػــذ صطــ٣ش الفوــ صقــجد ثــالىالدجضو٤ــذ دجظــج ث عجعــ٢ ثغضظــغ٣ضــض -3

.ثشضشزثجكغ ث٤ز صقجدجعذز إلدثسر ثال ثصقجد ثالى٣شثج

صؼضذش ؽز ثإلدثسر غتز ػ إدثسر ط٤جز ث ؽضث، ثــجكغ ثشــضشز ــذر ػــج٤ ػشش؛ زغجغثكوج جدر -8

ثإلدثسر هذــ صــجس٣خ ٤ــزثصلجهصذ٣ــذ أدضؾذ٣ــذ ثصقــجد ثــالىــج ــ ٣وــ ،ثفــذرصذــذأ ــ صــجس٣خ صغــ٤ ؛هجدــز ضؾذ٣ــذ

ثــجكغ غتال ػــ إدثسر طــ٤جز ث ؽــضث،ثصقجد ثالى عف ٣ ،٣و دضؼ٤٤ ؽز إدثسر أخش أ ،ثضجةج

.ثشضشز

جــي ــ فــذر أ الفوــ صقــجد ثــالىالػ٠ ػــ إؽــالع دأــ كوــج ظــج ث عجعــ٢ دأ ثغضظغ٣وش –5

سع ثغثس ثض٢ ص٤ــج فغــخ ــج ثغج٤ز ز ث ٠غثزسر أػال ثصقجد ثالى دذكغ سع خذجس ٣ضض

توقيع الصانع: ___________ توقيع المستصنع: __________ 12

ثصقــجد أ غــثس ثضــ٢ ص٤ــج، ثصقــجد ثــالى أطــفغــخ ثظــج ثصقجد ثــالى ثض٢ ع٤قذدج أ صقذد إػجس .ثجعذز ثض٢ ٣شثج ػشس٣ز ضقظ٤ ز ثشع ؽشث،ثسثإل ثصخجر٣قن ثالى

،ثصقــجد ثــالى أ إػــجسكــ٢ ثهــش ثــج ثــز١ صقــذد ،صقجد ثالىال أ إلػجسدأ ٣ذكغ ثغضظغ٣ضض -0

ــ ثــالى صقــجدال أ إلػــجسثغــضقوز ط٤جز ث دشثػ ثخــذجس ثؽــدر ك٤ــج وجد ثزسر أػال ثشع

كــ٢ فــج ػــذ عــذثد ثغضظــغ شعــ ثظــ٤جز كئــ ٣قــن إلػــجس أ ؽــز ٣ــض صقظــ٤ج ػــ ؽش٣ــن أ١ ــج

دزث ثخظص ج إدالؽ ششز ثغضظغ إصقجد ثالى دؼذ صأع٤غ ثصخجر أ١ إؽشث،ثس ذجششر ػذ ثإلدثسر أ

ثؼجس ثإلةضج٤ز )ع( دضؼغش ثغضظغ ك٢ عذثد سع ثظ٤جز ػذ و ٤ز ثفذر ث٤ هق ثخذجس

شثكن ثششع غ ثهق ثغــ٤جسثس أــج ثوذز ث٠ فذص ؼ صثس ثغج٤ ؼ إعضخذث

، ٣وش ثغضظغ دضه٤ؼ ػ٠ زث ثؼوذ دأــ ٣ضــض دغــذثد سعــ ثظــ٤جز ثشثكنثش٣جػ ثغجدـ ؿ٤شج

هذ إعضال فذر غثس ثضج٤ز ك٢ ثػــذ ثــز١ صقــذد إػــجس أ ؽــز ثإلدثسر أثصقــجد ثغج٤ز غز ث ٠

. ى دؼذ صأع٤غ ثال

دخــالف ،ذــ٠ ثشــضشز ث٤ز ثشجػزثز١ ٣ؼذ ػ ثفذرعطـ ثعضخذثدؼذ ثغضظغ٣ضض -7

ػــجأ ٣ضــغ ــ صل٤ــز، ثصقــجد ثــالىدثكوــز ج ثظــ٤جز ألؽــضر ثؽــدر ػ٤ــػــأج خظض ــ ــ

. ١ ؿشع جثعضخذث أأخش أ١ ع جش

ؿ٤شــج ــ أ١ ــع خطجدــجس أ فــجس أ أدؼــذ ػــغ إػالــجس صؾجس٣ــز ثغــج٤ ؼــ ثغضظــغ٣ضــض -0

أ دثخــ ثذــ٠ ثــز١ صوــغ ك٤ــ ثفــذر أ خجسؽــ أ دثخــ ث دــشثػ أ خجسؽــج أ سؽــججخ أ ثفذرجش دثخ

ثال كــئ ــج دــأ١ ؽش٣وــز جــش أ صص٣ؼــج ػــ٠ ــالى ثفــذثس ث خــش٣ ١ عــذخ دثخ ششع دــجح ؽــذر

ػــذ ثغضظــغ ؼــ ــ ــزث إلػجس أ إصقــجد ثــالى دؼــذ صأع٤غــ ثقــن كــ٢ ثصخــجر أ١ إؽــشث،ثس ٣شثــج جعــذز

جعــذج ػــذ إلصخجر جصشث ثضظشف غ فن إػجس أ إصقجد ثالى ك٢ ثدالؽ ثؾجس ثخضظ ػ ري ثضظشف

. ثغضظغ ثغج٤ ؼ

:سسىو انصبخ انذوسخ نهخذيبد انشتشكخ ػشش: خشاثؼانانبدح

، غــثس صغــ٤ ثفــذر هذــغــز ث ــ٠ ثغج٤ــز سعــ ثظــ٤جز ثذس٣ــز خــذجس ثشــضشز صــ صقذ٣ــذ ١-2

ثغضظــغ٣ضــض ــج سد أػــال، دؼذ صأع٤غ أ ؽز ثإلدثسر ثصقجد ثالى إػجس أ ثضج٤ز ٣ض صقذ٣ذج هذ

هذــ إعــضال ثػــقز دؾــذ ثــذكؼجس ثشكــن )قــن أ(ثفــذر ه٤ز دغذثد ز ثشع غ ثذكؼز ث خ٤شر

.ثفذر

ثضــ٢ عــ٤ض صقظــ٤ج ــ ــالى ثظــ٤جز خــذجس ثشــضشز ثدؼــذ صأع٤غــ سعــ ثصقــجد ثــالىعــف ٣قــذد -1

ظــجس٣ق ثصقــجد شــشز ثظــ٤جز ٣هؼــ ــغ ثــز١ ثصقــجد ثــالىػوــذ ثظــ٤جز ثوــشس ــ أعــجطػــ٠ ثفــذثس

.وجسز دغجفز ثفذثس ثفذر، دؼذ ثضه٤غ ٣وغ ثذؾ ثإلؽج٢ ػ٠ غجفز ثالى ثض٢ ٣وشسج ثإلصقجد

:انؼبيخ و انخذيبد األخشيانخذيبد ػشش: خخبيسانانبدح

ــجس٣خ ثغضظــغإدــالؽ ػوــخ ــ٠ ثعــضالدجضــج، ث ػــج ص ــ٤ظ ػ ــ ك ـــ أ١ ثصقــجد ثــالى أ إػــجسفذص صق

غــ ثــج، أ ثشدــج، أ ثظــ٤جز أ ثفــذرثشعــ خــذجس ثضــ٢ صؼــج أثالعــضالى أظجس٣ق ضشـ٤ ال خذجس خجطز إػجك٤ز كــئ ػ٤ــ أ٣ؼــج صقــ ظــجس٣ق صشـــ٤ج ثعــض ثغضظغ، ك٢ فجز ؽخ ثظجكز

.ج ثشع

:انتبصلو انجغ ػشش: خسبدسان انبدح

:انىحذحانجبء وتسهى اكتبل)أ( لجم

دون تمييز :منسق

توقيع الصانع: ___________ توقيع المستصنع: __________ 13

كــن ــزث ثؼوــذ كــ٢ ثضــثس٣خ ثقــذدر ــج ذــجؾ ثــذكؼجس ثثؽذــز ػ٤ــغــذثد د ثغضظــغ جضضثغ ػذ ثإلخال دــ

الفو:

ــج ٣ضــض دؼــذ د٤ــغ ،ؽ٤شأثض أثضجص أذ٤غ ق زث ثؼوذ ثفذرصغ٣ن أدؼذ ػشع ثغضظغ٣ضض -2

ثضشصذــز ػــ٠ ــزث جسضضثصق٣ ثقوم ثال أ١ ؽش٣وز ثضظشف ك٤ج دأ أؽ٤شج صأ أثضجص ػج أ ثفذر

غضظــغثضــ٢ ٣ــ قــج ،ثضدــز إػــجسثذج، ثقظ ػ٠ ثكوز ثضج،أ١ ؽشف آخش هذ إ٠ثؼوذ

ثطــشف فــج ٣ؾــخ أ ٣ــ ــد ،جعــذز إػــجسكوــج ١ شــشؽ صشثــج ــج صــشث جعــذج إػــجسج ضوــذ٣ش كوــ ثظــص ػ٤ــ عضظــجعثال ع جتزد عالع%( 30)ج ٣ثص١ صوذ٣شأه دكغ ػ٠ ك٢ زث ثؼوذ هذ ثغج٢

أذ٤ــغ ثفــذردــأ ٣ؼــشع ثغضظــغ٣ضــض إػــجسػــ٠ ثكوــز ثغضظــغكــ٢ فجــز فظــ ، كــ٢ ــزث ثؼوــذ

ؽجــخ ثضظــشف ثغضظغك٢ فجز ج إرث ج ،إػجس٤ صغ٣ن ؼضذ هذ أ إػجسثضجص ػ ؽش٣ن

عــف ٣ؼضذــش ضــج ــج٢ إػــجسؽذــج ثكوــز دــج، ػــ٠ ثفــذر، كــج أ١ صظــشف ٣ــض كــ٢ ثػضذجس٣ــزشخظــ٤ز

ك٢ ؽ٤غ ، فظظج

ثشــشؽ ثعــض٤لج،إال دؼــذ ث٤ــز ــ ٣ــ جكــزث أأ١ صظشف أخش جه ق٤ــجصر أصجص أث فث كج أ١ د٤غ

:ثضج٤ز

دــلظ إػــجسثــز ــ هذــ ثإلدثسر أ إػــجسثضــجص إ٤ــ ػــ٠ ػوــذ ؽذ٣ــذ ــغ أ ،ث( صه٤ــغ ثشــضش١ ثؾذ٣ــذ

ــذ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــزث ثؼوـ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ـ ــشؽ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــز شـ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ث٤ـ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ وـ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــذثد سعـ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ ــ عـ

دغذثد ؽ٤غ ثضج٢: ثغضظغح( أ ٣و

أأ١ ؽز ف٤ز دثخــ أ إػجسثضجص ثض٢ صطذج أ عضظجعثالثضشصذز ػ٠ هغجؽثشع ث ج ( 2)

.ثذ٤غ و ث٤ز أخجسػ ثز ثؼشد٤ز ثغؼد٣ز ضل٤ز ثضجص ٣ؾــخ ػــ٠ ،ثصقــجد ثــالى إػــجسدؽخ زث ثؼوــذ دــج كــ٢ رــي سعــ ثغضظغ( أ١ ذجؾ غضقوز ػ٠ 1)

.عذثد ز ثذجؾ إعذجس ثغضظغثصقــجد جصلــجم دجضضثــد ٣وــش ٣وذــ دؽذــ ثصقجد ثالىغ ثصلجمثضجص إ٤ ػ٠ أثؾذ٣ذ ثغضظغػ( صه٤غ .ثغجس٣ز الفو ظج ث عجع٢ ثالى

( أػال ج 2:٢٣صجص ٣ض كوج ذذ ) أري ٣شضشؽ ك٢ أ١ د٤غ إ٠إػجكز -1

ثضــجص أ ٣ح ػ دــجضه٤غ دجضؼــج ــغ ثشــضش١ ثؾذ٣ــذ أ ثغضظغدجقن ك٢ إضث إػجسأ( صقضلع

دؽــخ ــزث ثؼوــذ دجشــ ثشــشؽ ثضــ٢ صوذــج إلػــجسثذــجؾ ثغــضقوز ؽ٤ــغصؼذ دأ ٣ذكغ ثضضثإ٤ ػ٠

.إػجسصقذدج

إؽــشث،ثس أ ،ؼ٣ؼــج ػــ أ١ طجذــزص إػــجسدقج٣ــز ــغ ثشــضش١ ثؾذ٣ــذ أ سعــض ثغضظغ( أ ٣ضض ح

دــج ك٤ــج أصؼــجح ثقجــجر خغــجةش ألوــجس أطجذجس أػشثس أأ١ سع أ ،صل٤ز٣ز أشذ هؼجة٤ز أهؼجة٤ز

ثشــضش١ ػــذج ــ ثغضظــغ أصوــج ثضــ٢ عــضضقج ــذكغ ػــ لغــج كــ٢ أ١ دػــ ج ظجس٣ق ثضقــ٤

.ثغضظغصجص ٣و د أ أ١ د٤غ أدش ؿ٤شثؾذ٣ذ أ سعض

:انجبء اكتبل)ة( ثؼذ قــ ــزث ثؼوــذ ثفذردج، إشج، ثضجأ١ صظشف أخش جه ٤ز ٣وغ دؼذ أ ثفذرصجص ػ أأ١ د٤غ

( كــن ؽــذ ثــذكؼجس )ثغــذثد( دجطش٣وــز ثذ٤ــز كــ٢ ثقــن )أ( ثفــذر) ثؼــ٤ ثعضظجعغ ثغضظغعذثد

ثششؽ ثضج٤ز: ثعض٤لج،ثشكن دزث ؼوذ، ك ٣ جكزث إال دؼذ

ثجه ٤ز هذ هج دغذثد ث٥ص٢: أثضجص أثضظشف دجذ٤غ ثغضظغأ ٣ أ(

أأ١ ؽــز ف٤ــز دثخــ أ إػجسثضجص ثض٢ صطذج أ عضظجعثضشصذز ػ٠ ثال هغجؽثشع ث ج ( 2)

.ثذ٤غ و ث٤ز أخجسػ ثز ثؼشد٤ز ثغؼد٣ز ضل٤ز ثضجص

دون تمييز :منسق

توقيع الصانع: ___________ توقيع المستصنع: __________ 14

ــجؾ غــضقوز ػــ٠ 1) ــذ دــج كــ٢ رــي سعــ ثغضظــغ( أ١ ذ سعــ ثصقــجد ثــالى إػــجسدؽــخ ــزث ثؼوثؾــز ثضــ٢ صضــ٠ إدثسر ث٤ــز أ ثصقــجد ثــالىصوــذ٣ شــجدر ؼضــذر ــ ثطــشف ثغــج٣٢ؾــخ ػــ٠ ،ثظــ٤جز

.دجعض٤لجةج جز

ػوذ ؽذ٣ذ فذر غ إػجس ثرث سؿذش إػجس كــ٢ رــي ثضه٤ــغ ثضجص إ٤ ػ٠ أثؾذ٣ذ ثغضظغ( صه٤غ ح

ظجــ ثصقــجد ثــالى ثصلــجمشــشؽ هثػــذ ــح ٣ضــض دؽذــثصقــجد ثــالى أــغ ؽــز ثإلدثسر ثصلــجم ػــ٠

.الفو ثغجس٣ز ث عجع٢

:انستصغإلشاس

.

ــج ــ ٣ــض فن جشب دؽخ ــزث ثؼوــذ ــ ٣ــ جكــزث أأ١ صظشف دأ١ ظقز أأ أ١ صجص ثغضظغ٣وش

كــ٢ ؿجذ٤ــز أغــ ثشــشجس ػضذجس٣ــزــج ٣وــش دــأ أ١ صـ٤٤ــش كــ٢ ٤ــز ثشخظــ٤جس ثال ،إػــجسدثكوز خط٤ز

١دــج، ػ٤ــ دقــغ صوــذ٣شج أ صؼضــشع ػــ٠ أ١ صـ٤٤ــش ر إلػــجس٣ؾــص ،ؽش٣ــج الج عف ٣ش صـ٤ــشث

إلػــجسثضظشف ك٢ أ٣ز ظقز ك٢ زث ثؼوذ ؽجج ج أج أ صشكغ أ١ ؽخ ثكوز ػ٠ ثضجص ،طز

.ق زث ثؼوذ ثؼ٤فوم ؼوز ػ٠ أدكؼجس غضقوز

:سبثؼخ ػشش: انتأيانانبدح

ثلؼــ٢ أ صــ أػــج ثذــج، ؼــ٤ ؤــز ػــذ ضــج،صــجس٣خ ثال إــ٠ؽــث ــذر أػــج ثذــج، إػــجسصضؼــذ -2

ثذج، ثض٢ ٣ض صق٣ــ ج٤ وجعذج ػ ؽش٣ن عجةن صأ إػجسث كن ج صش ثوجزث خطجس ثذسؽز ك٢ ػوذ

.إػجسفوهج ظجـ

دجعــ٤ ث٤ــجس ثشــضشز أدضــ إػــجسصضــض ؛ثلؼ٢ ػج ثذج، ذر ػج جــ ضج، صجس٣خ ثال ثدضذث، -1

، دؼــذ صأع٤غــجعــذج ثصقــجد ثــالى٣ــشث أ إػــجس)دؼذ صأع٤غ( ػذ ث خطجس كن ج صشث ثصقجد ثالى أ إػجس

ه٤ــز د٤ظــز ثضــأ٤ ــ سعــ ثخــذجس ثضــ٢ عــ٤ذكؼج أطــقجح خظــد ثصقــجد ثــالى أ إػــجسعــف صوــ

دجضجعــخ ــغ غــذز غــجفز فذصــ ــ ثقــذدر ثفــذر٣قضغــخ ظــ٤خ ،إلػــجس أ صقــجد ثــالىالثفــذثس

كــن ــج أػ٠ ثشجسز فغخ هثػــذ ث٤ــز ثشــضشز ثغضظغدؼذ ري ٣ثكن ،ثغجفجس ثؤز إؽج٢

.ك٢ صغذ٣ذ ه٤ز ثضأ٤ ػ٠ ث٤جس ثشضشز إػجسصطذ

ــز ػــ غــت٤ز ث ثغضظــغ٣ضقــ -3 ــز ثوج٤ ــ غــت٤ض ػــ لغــ غــضخذ٢ ثج٤ ــغ أكؼج ثفــذرؽ٤

صؼــ٣غ ــج ٣وــغ ــ أػــشثس ذجشــشر طــ٤جضج ظجكضــج ػــ ٣ــ غــتال ، ــجعــضالثصثسج ــ صــجس٣خ

قــ ــزث ثؼوــذ ال ثفــذر٣ــ شــأج ثضــ٢ وؼــج٣جثضل٤ــجس ثثقثدط ج٤ز أ ؿ٤ش ج٤ز ػ ؿ٤ش ذجششر

أغــضخذج أفــ٤ صضؼــشس فذصــ غضظــغأ١ غــت٤ز ١ ثصقــجد ثــالى ال إػــجسال صضقــ هــذس هللا

أ ػــ أ١ أػطــج أ ػ٤ــح دــج ،صثســج أغــضخذ فذصــ أآخــش غضظــغصثســج دضؼــذ١ ٣ضغــذخ دــ

أ ٣ــؤ ػــ٠ فذصــ غضظــغ٣قــن ١ ثــذثخ دؼــذ ثضــج، كضــشر ثؼــج ثظــص ػ٤ــج كــ٢ ــزث ثؼوــذ

ــ شــشجس ثضــأ٤ ثــشخض ــج دضوــذ٣ ــزث ثــع ــ ثضــأ٤ كــ٢ ثــز ثؼشد٤ــز عــجج صثســج صأ٤ــج

.ثغؼد٣ز

:ثبيخ ػشش: انسؤونخ ػ انؼىةانانبدح

دــد ثؼ٤ــح كــ٢ ػوــذ ثذــج، ؼ٤ــح ــج سد كــ٢ ــزث ثؼوــذ كــن كــن ثضظــ٤غدؼــج ػ٤ــح إػــجسصضض -2

. ق زث ثؼوذ ث٤جس ثشضشز ثفذرثخجطز ح

دون تمييز :منسق

توقيع الصانع: ___________ توقيع المستصنع: __________ 15

ثفــذرهذــ صغــ٤ إػــجسثؼــ٤ ــ هذــ ثشــشعدــأ ثلش٣ــن ثذعــ٢ ثشــشف ػــ٠ صل٤ــز إػــجسصضؼــذ -1

أ ٣و دؼ ثضج٢: غضظغ

أػــج ثذــج، ثضــج،ػ٤ــح ثذــج، ثضــ٢ صظــش هذــ ؽ٤ــغق ثؼوذ إػذثد ؽذ ٣ضؼ ثفذرأ( ثشق ػ٠

.صظق٤قج ثؼجز دـشع أص جصؾز ػ ثثد ثغضخذز

إلطــالؿ ثؼ٤ــح ثوــج إــ٠ ثفــذردــجؼ٤ح ثخجطــز ح )إ ؽذس( ثضؼوز ثغضظغ جسح( صغ٤ الفظ

ــثفــذ شــش خــال إلػــجس٣ؾخ صغــ٤ج ثغضظغ جسػج دأ الفظ؛ ششؽ زث ثؼوذ ثوجزكوج ؼوذ

١ ــذرث ــز دؼــذشــج صخــض كــ٢ ثفــذر أال صوذــ أ١ طجذــجس غعــضالدؾجض٣ــز ثفــذر شؼجسثصجس٣خ

، ثوظد دجالفظــجس ــ ثخــضالف صظــ٤ ثفــذر دجعضغج، ج٣خؼغ لضشر ثؼج فغخ زث ثؼوذ ج عذخ

.خطؾ ثفذر ػ

٣ض إطــالفج ثغت٤ز ػ أ٣ز ػ٤ح إػجسؽشف ثغضظغ٣خ٢ ؛أػال ؽشث،ثسغ إػجس جعض٤لج،د -3

ــ٢ ثــذر ثقــذدر كــ٢ ــزث ثؼوـــذ ــ أأ رشــج إلػــجس ك ــذ إطــالفج ص ــج ؼو ــزكو ــذ إخطــجس ،ثوج ـــجسػ إػ

ػ٠ ثلس ــغ ج جعضالكوج ثد ثظص ػ٤ج ك٢ زث ثؼوذ كئ ٣ضض د ثفذر جعضالدأ ٣و د غضظغ

عــضخذثالصقــ د ثالق زث ثؼوذ إ ؽذس دؼغ ثؼ٤ح ثضــ٢ ثفذر ثعضالضجع ػ ػذ أفو٤ض ك٢ ثال

.صؼ٤ن أ

ثؼــججس ثضؼــذثس )إ ؽــذس( ؽ٤ــغأػــج ثذــج، دضق٣ــ ثضــج،خــال ــذر ؼوــز ػوــخ إػــجسصضــض -8

.فغخ هجد٤ز ثضطذ٤ن ثغضظغ إ٠ أدؼذ صأع٤غ ثصقجد ثالى إ٠ ثوجزثظص ػ٤ج ك٢ ػوذ

:ػششح: انتؼذالد وانسبحخ وانهكخ انشبػخ ختبسؼانانبدح

أكوــج ضوــذ٣شج ،خــشأ صوــ دــ٤ ثقــ٤ ث٥ إلػــجسص ٣ثكــن ػــ٠ أــ ٣ؾــ إػــجس٣لع ثغضظغش ٣و -2

أدضـ٤٤ــش ،ذ٣ــز ؽــذر أ ثشــشز ثغــؼد٣ز شدــج، أ شــشز ث٤ــج ثؽ٤ــزغــ أجــز كوج ضطذــجس أ٣ــز ؽــز

صؼذ٣ ثخططجس ث ث ثثد ثضشط٤ذجس ثؼذثس ثضش٤ذجس ثثطلجس رثس ثؼالهز دضط٣ش أصذذ٣

ــشع ــ٤ ثشـ ــشم ثؼـ ــشث، ثطـ ــجفجس ثخؼـ ــج ثغـ ـ ــجة٤ز أػ ــز ثإلشـ ــجس ثؼجس٣ـ ــي ثخططـ ـ ــ٢ ر ــج كـ ـ )د

ـــثد ثضشـــط٤ذجس ثؼـــذثس ثخططـــجس ث٤ج٤٤ـــز ـــث ث ـــ ثخططـــجس ث ـــي( ثشدجة٤ـــز ؿ٤ـــش ر

كــ٢ ثقــن )ػ( كــن ــج ؽــج، أزث ثؼوــذ / ثغضظغثضش٤ذجس ثثطلجس ثض٢ أصلن ػ٤ج ك٢ هش إدشث

ـــي ثخططـــجس ثؼـــز كـــ٢ أ١ ض٤ذـــجس د٤ـــغ أـــزث ثؼوـــذ ـــ ـــجرػ أص ثؼـــ٤صلجطـــ٤ أثؾغـــجس أث

أخــز أ ثغضظــغؿ٤ش ري ػ٠ أ ٣ض ري د ثقجؽز إلخطــجس أ إػجسثؼشػز دشض ذ٤ؼجس ششز

جعــذج كوــج إػــجسػ٤ــز أكؼــ كــن ــج صــشث أ شــش٣طز أ صــ ثذــد ثذذ٣ــز ــ ػ٤ــز جعــز ؛ثكوضــ

، عضذذثالسثال أثضؼذ٣الس / أػ٠ أ١ صي ثضـ٤٤شثس ثغضظغدؽخ زث ثؼوذ ٣ثكن ، ضوذ٣شج ثلشد

ج ٣ثكن ػ٠ إج زث ثؼوذ دـغ ثظش ػ ثضؼذ٣الس كوــج ــج ــ ــزس أػــال ٣ؼضذــش صه٤ؼــ ػــ٠ ــزث

.ثفذرصـ٤٤ش ؽذ٤ؼز إ٠صذذ٣ أ ٣ؤد١ أ١ صؼذ٣ ، دزي إلػجسثؼوذ دغجدز ثضجص ج ثضل٣غ

ثفــذرصقــذد غــجفز ،ق زث ثؼوذ ج ٢ ػقز دجقن )ح( ثؼ٤ػ٠ أ غجفز ثغضظغ٣ثكن -1

ضوــج ثعــط٠ ؾــذسث ثضــ٢ صلظــ ــ فــذر ػــ ث خــش ثغــطـ ثخــجسؽ٢ ثالدجغــجفز ثقــذدر دخطــؽ

(ــزثذثشــشكز )صوــجط غــجفز ، ثفــذرؾذسث ثخجسؽ٤ز ثغطـ ثخجسؽ٢ ؾذثس ثــش ثــز١ ٣ؼــ ٣ضــجخ

ثض٢ صلظ د٤ ثفذثس ثؽ ثذجسص ــ ؽــذسث ثقج٣ــز ضوج ثعط٠ ؾذسثثقذدر دخطؽ ثال دجغجفز

ثغــجفز ثذ٤ــز كــ٢ ــزث ثؼوــذ أهــ ــ ثفــذرؽج٢ غــجفز كئرث ج إششكز؛ ثؽ ثخجسؽ٢ ؾجؿ ثضجخ

رث إــ ٣ــض صؼــذ٣ عــؼش ثشــشث، ، ز غــذ٤زكغف ٣ض صخل٤غ عؼش ثششث، دطش٣وــ ك٢ ثتزعالعز %( 3) غش دأ

.ك٢ ثتزعالعز %( 3) ه ي ثغجفز دأإرث ص صخل٤غ ص أصش ص٣جدر ثغجفز ثلؼ٤ز

دون تمييز :منسق

توقيع الصانع: ___________ توقيع المستصنع: __________ 16

ثذــ٣٠وش أ ث٤ز ثشجػز ألسع عض قظسر كــ٢ غــجفز ث سع ثوــج ػ٤ــج ثغضظغ٣ثكن -3

ــج أ ،ثشــشع زإؽــج٢ غــجف ــثزسر ك٢ ثؼوذ فذصؽج٢ غجفز صقغخ دجضجعخ غ إ ثششعك٢

١ جى دجضغؽ٤غ ثال ضلجعال ٢ ث٤ز ثشجػز ذ٣٠خض ج ٣ضي جي ك٢ ثؼوجس ٤ز شجةؼز ــ

ث ؽــضث، ثشــضشز ــ دــج، قوــجس ثخظظــز الضلــجع ــ غــجفز دغذز ظ٤خ فذص ثغ٤ز ثز

هثػــذ ث سػــ٤جس ٤ــغ ثــالى، دظــلز خجطــز ث سع ث عجعــجس ث ػــذر ثؾــذسث ثشة٤غــ٤ز ثشــضشى ؾ

ثذثخ ثغ ال ث ك ٤ز ث شثس ثذج٤ض ث ع طـ ثظ جػذ ثــ شثكن ثخــ ضثجس ثؼ٣ــز ثغــل٤ز

خجس ؼــثؿــشف عــضوذجدــ ثالــج ثــذثخ٢ خــجسؽ٢ غــذـ ثث ؿثؽذجس ث٤ ج ؿشف ثلج٣جس ثش

ة٤ــز ثشدجثظــز ــ أــثع أجد٤ــخ ث٤ــج ث٤ج٤ــي ظــج إؽلــج، قشثةــن ٤ــج ثشدــج، ثخضثــجس

إال ــج صــ ، ثذثخ٤ــز ثغــجفجس ثخؼــشث،ثطــشم ــ ــثد ــثص ؼــذثس دثخ٤ــز خجسؽ٤ــز ٤ــز ٤ث٤ج

ــذث ــشصر صقذ٣ ــز ثل ــز ثعــضغج، دؽــخ ث٤ ــز ثقــالس ثغــجفجس صشــ ثطــشم ثخجسؽ٤ ؿــشف ثضؾجس٣

٤جهــز ؿــشف قؼــجز طــجز ثثطــجز طــجز ثجعــذجسؿــشف ثغــجةو٤ ثقشثع ثظ٤ج ثغــضدػجس

شــ ؿــشف ثغــجةو٤ صــج ال ،ثض٢ ٢ ٤ز ثطشف ث قوجصج زثخظظقججس ثالدظ ثصذذ٣

ــي ػــجسإل ثضــ٢ عــضذو٠ ــج ث ثطــشفصظــشف صقــش أثــز ثهــق ثغــ٤جسثس عــضقذد غــذز ص

ــشثسثس ثزسػــز ث ثغضظــغ ــي دؼــذ ضــ٢ عضظــذس دــزث ثخظــص ــ ؽــجس ثالكــن ه عــضج ثخضظــجص ر

.ثظج٤ز ششع دظلز غضوز ػ ثخطؾ أج ثؾجس ثؼ٤زسثم ث

:انستصغي جبت واإلخالل تفبلانبدح انؼشش: انفسخ اال

؛ ١ عــذخ ــج ثضشصذز ػ٤ جسضضثإهجض ثال أ ذ صه٤غ زث ثؼوذ ثطجذز دجلغخدؼ غضظغال ٣ؾص -2

ضؼــج ضه٤ؼــج صه٤ــغ ثطــشك٤هشثس ثكوز ثصلجم خط٢ دئري دؽخ ثطشك٤ػ٠ أ ك٢ فجز صشثػ٢

فج ثضج٤ز:ػ٠ ثلغخ عف صطذن ػ٠ ري ث شجذ٣

.إػجسظجـ ١ عذخ ج ؿ٤ش غضشؽغ ثغضظغثذكع هذ ثؼشد فث ٣ؼضذشأ( ك٢ ؽ٤غ ث

أغــش ــ أ ٣ــج عالعــ36) ذرػ٤ دؽخ زث ثؼوذ ثثؽذزػ عذثد ثذكؼجس ثغضظغفجز صأخش ك٢ -1

إػــجســ ثضــجس٣خ ثــز١ صوــ ك٤ــ أثذكؼــز دقغــخ ــج ــ ذــ٤ دــجقن )أ( ثشكــن دــزث ثؼوــذ عــضقوجمثصجس٣خ

ك٤ــج ٣خــض ثغضظــغطــذس أ١ إخــال ــ فــج ك٢ أ ،دغذثد ثذؾ ثغضقن ػ٠ ثفذر ثغضظغدئخطجس

صطخ ك٤ ثغضظغ إ٠ ج خط٤ ث إخطجس صؽ أ ثلشدكوج ضوذ٣شج إلػجس٣قن ؛ ١ عذخ ج صل٤ز زث ثؼوذ

( 36) ــذر خــال ثغــذثد ثخــ صظــق٤ـ ٣ــض ــ إرث ،صظق٤ـ ثخ عــذثد ثذــؾ ثغــضقن ػ٤ــ ثغضظغ

صخــجرال ثقجؽــز د لغــ صوج، لغخج ض٤ج ثؼوذ زثصؼضذش أ أ غػجسثقذدر غخطجس ك ٣ج عالع

هــق ثصخجر أ١ إؽــشث، صــشث جعــذج قلــع أ / ثطجذــز دقوهــج ــج ك٢ إػجس فن ػ كؼال زث ،أ١ إؽشث، ثغضظــغــ ٣ضــض إرث أؽ٤ــ ػــذ صغــ٤جأ ثضشــط٤ذجس كــ٢ ثفــذر كــ٢ أ١ شفــز جــش أ/ ص أػــج ثذــج،

)عــ( ثإلةضج٤ــزإدالؽ ثشــشز ثغــؼد٣ز ؼــجس دغذثد ه٤ز ثفذر ك٢ ثثػ٤ذ ثقذدر ك٢ ؽذ ثذكؼجس ػــ٠ ثؼوجس٣ــز ثفــذثس د٤ــغ ؾــز إدــالؽ كغــخ ــزث ثؼوــذ كــ٢ عــذثد ث هغــجؽ كــ٢ ثػ٤ــذج ضظــغغثػ صؼغــش ثعــج ظــق دججةــز ــ %( 1.5) هذس صؼ٣ؼج إػجسصغضقن ثقجزز ك٢ ، ثلغخ هذ ثلغخ دزث ثخجسؽز

ــ ؽ٤غ ثذجؾ ثذكػــزثضؼ٣غ ٣خظ ه٤ز زث ثؼوذ دجإلػجكز ث٠ ج جرس أػال ك٢ ز ثجدر

ثغــذز ثــزسر جعــض٤لج،٣ضــض د ثغضظــغإال كــئ ،صثدس ػــ رــي أضــي ثغــذز غج٣زإرث جش ثغضظغ

أ صأؽ٤شــج أ ثفذرد٤غ إػجدر إػجسػذج فن ،ػ٤ د٤ أؽشثف زث ثؼوذ صلجمأػال ضؼ٣غ غذن ثال

إػــجس دــجه٢ؼ٤ــذ ال ص ثغضظــغ أ إػضشثػــ ػــ٠ رــي ١ عــذخ ــجثضظشف دج ــج صشــج، دــذ صــذخ ــ

ثال دؼــذ د٤ــغ صثدس ػــ ه٤ــز ثضؼــ٣غ ثؼشدــ ثغــضقن ــج ث٤ صغضج ثغضظغثذجؾ ثض٢ هذ ص

دون تمييز :منسق

دون تمييز :منسق

دون تمييز :منسق

توقيع الصانع: ___________ توقيع المستصنع: __________ 17

دثكوضــ سػــج ثغضظغ٣وش ثفذر شر أخش ث٠ شضش١ أخش إعض٤لج، ج ه٤ضج ثشضش١ ثؾذ٣ذ

.دزي

:وانؼشش: انمىح انمبهشح حبدخ انبدح ان

ال ٣ــ ؛ه٤ز ثعضظجع ثفذر ك٢ ثػ٤ــذج ثقــذدر كــ٢ ثشكــن )أ( ــغ ــزث ثؼوــذ دغذثد ثضضثأ١ ،دجعضغج -2

ض٠ ج ري عــذجح خجسؽــز ػــ ث ػج ثضج،صجس٣خ صأخش أػ كش صل٤ز زث ثؼوذ غتال ثطشك٤أ١

ثالػــطشثدجسغــ ثقــشح ؛جشرــج ٣ؼــشف دــجور ثوــعــ٤طشر وج٤ــ أ أ عــ٤طشصإسثدص أ إسثدر وج٤ أ

أ٣ــج ــ ثضـ٤ــش كــ٢ ثإلؽشث٤ز ثغ٤ ثضالص ثذــشث٤ ث ػجأػج ثشـخ ثظجشثس ثإلػشثدجس جصغــ٤ ثز١ شأ إػجهز أ صأخ٤ش إػجس أ أ٣ج وج٤ــج كــ٢ دــج، أ صشــط٤خ ثفــذر ثضؼ٤جس ث ظز

إــخ، .....إسصلجع أعؼجس ــثد ثذــج، ث أؽــس ث ٣ــذ١ ثؼجــز دشــ ؿ٤ــش ػــجد١ ؿ٤ــش ضهــغأ ك٢ ػذ ثضغ٤

.ك٢ زث ثؼوذ دقجالس )ثور ثوجشر( ج٣ؼذش ػ

ثوــر ثوــجشر ــج هــذ ثــزسر أػــال كــ٢ ــز ثــجدر أ أ٣ــج ــ فــجالس قــجالس ثفجز أ١ ك٢ فجز فذط -1

دضــي ثقجــز صقــذد ثغضظــغأ صو دئخطجس إػجسكئ ٣ضؼ٤ ػ٠ ؛صغ٤ ثفذر ث ػج ثضج،٣ؤخش صجس٣خ

ضــج،صو دضوذ٣ش ذر ثضــأخ٤ش صقذ٣ــذ صــجس٣خ صوش٣ذــ٢ ؽذ٣ــذ ال أ ،صغ٤ ثفذر ؽذ٣ذ ألػج ثضج،صجس٣خ إػجس

صقــ ثضــثس٣خ ثقــذدر كــن ــز ثــجدر قــ صــي ثضــ٢ ٣ــض صقذ٣ــذج دؽــخ ــزث ،ض٠ ج ري ج ث ػج

ــجظــغ ،ثؼوــذ ــ٢ دقوــج إػــجس ثفضل ــي ثعــضخذثك ــذ دــج خض ص ــذ ثظــص ػ٤ــج كــ٢ ــزث ثؼو كضــشثس ثضذ٣

.ثظص ػ٤ج ك٢ ثجدر ثضجعؼز

ــز -3 ــر ثوــجشرفــذط أ١ كــ٢ فج ــ٢ ــ فــجالس ثو ــجى أ١ ؽش٣وــز غــذثد ث هغــجؽ ثغــضقوز ك ــ ٣ــ إرث

ؤهضــج فضــ٠ صث فجــز ثوــر ثالعــضقوجمثضؼوز دجغذثد ك٢ صــجس٣خ ثغضظغ جسثضضثعف صضهق ؛ثػ٤ذج

عــذثد ثــذكؼجس ثضذو٤ــز ــغ جسثضضثــدؼــذ رــي صغــضأق ،دؽخ إخطجس خطــ٢ إػجسثوجشر ثض٢ صقذد صثج

كــن إػــجسصؼــذ ٣ض ثغذثد كــن ؽــذ عــذثد ؼــذ، ثضأخ٤ش ثجشب ػ فجز ثور ثوجشر ثالػضذجسخز دؼ٤ ث

.د أ١ إػضشثع غضظغ ضج ثؾذ خط٤ج ٣ ثغضظغخطش د ص جعذج إػجسج صشث

ثضــج،فجــز هــر هــجشر كــ٢ صــأخ٤ش أ١ فجز ثقجالس ثزسر أػال ك٢ ــز ثــجدر أػــال أ أ١ صغذذش ثإر -8

ج ك٢ زث ثؼوذ، كلــ٢ ــز ثقجــزلضشثس ثضذ٣ذ ثظص ػ٤ إػجس ثعضخذثأغش دؼذ أ ض٤ذر ع ث ػج

دــأ ثغضظــغ٣وــش ،ث٥خــشكوج ضوذ٣ش إج، ــزث ثؼوــذ دؽــخ إخطــجس خطــ٢ طــشف ثطشك٣٤ؾص ١

صلــجمإػجدر ثذكؼجس ثذكػز دؼذ إخؼجػج فــج ــزث ثؼوــذ ٣ؼضذــش ــ ثغــذ٤ ثف٤ــذ ضؼــ٣غ ثغــذن ثال

ػــ ــج ػــج ٣ــج أخــش أدــأ١ صؼ٣ؼــجس أ ؿشثــجس أ١ طجذجس غضظغػ٤ د٤ ث ؽشثف د أ ٣

.أ١ أػشثس قوش ث عضقن د

د٤غ ثغضظغػذج ٣ؾخ ػ٠ ؛ عذثد ؽ٤غ ثذكؼجس ثج٤ز ثذجه٤ز ثغضظغثور ثوجشر شك٢ فجز ؼ -5

شــشؽ فغــخ ــ صــجس٣خ فــذط ثوــر ثوــجشر ٣ــج ٤عــض( 60)ال صض٣ــذ ػــ خال ــذر ثضجص ػج أ ثفذر

٣ؼــذق هــذ ثغضظــغ خــال ــز ثــذر كــئ ػج ثضجص أ ثفذررث ٣ض د٤غ كئ؛ ثغجدعز ػشش زث ثؼوذثجدر

ذ كــئ ؽذ٣ــأ غضظــغ شــضش١ إػــجس فــ٤ صؾــذ، ثغضظــغدذ صذخ ــ ذ٤غ ثفذرؼشع د إػجسكع

عــ د٤ــغ كشم د٤ ثز١ هذ ٣ضؼ كشم ثغؼش ثغضظغ٣ضق أ٣غضل٤ذ ؼ، ثالعضظجع أػ٤ز ثذ٤غ ج إصج

ثعــ٤ %( ٣1.5ؼــجد غــذز ) أ صخظــ ذـــج إلػجس٣قن ثؼوذزث ثظص ػ٤ج ك٢ ثفذر ه٤ز ثفذر

.ج ػ٠ إدثسصج زث ث ش صؼجحأ ثذ٤غ ه٤زظق دجتز

:انتؼبلذ استشاسوانؼشش: خانبدح انثب

توقيع الصانع: ___________ توقيع المستصنع: __________ 18

ضوــج عــضال ثث ث ػــج ثضــج،٣ثكن ػ٠ أ ششؽ أفج زث ثؼوــذ صغــضش جكــزر دؼــذ صــجس٣خ ثغضظغ٣وش

أكوــج شــشؽ ــزث ثؼوــذ دــجذ٤غ ثغضظــغإال إرث هــج ،طــشك٤عف صظ ضز ،ثغضظغ إ٠ ثؼ٤٤ز

ضــضث ثضو٤ــذػــ٠ ثإل ) ثشــضش١ ثؾذ٣ــذ( ث٥خــشطــشف آخــش دشــشؽ أ ٣ثكــن رــي ثطــشف ثؼــ٤دجضــجص ػــ

فج صؼزس إلجر أ١ ثد زث ثؼوذ ١ عــذخ ك٢ ج أ ، ثظص ػ٤ج ك٢ زث ثؼوذ ثغضظغ جسجضضثد

ــزر كــ٢ ثؽــز أؽشثكــ ــز ــثد جك ــج ــ ، ال ٣ؼضذــش ػــذ جسعــز إػــجس ــ ث عــذجح كغــضذو٠ دو٤ فوهــج ٣

.دؽخ زث ثؼوذ صجصال ج ػج ثلشػز ج

:كبيم انؼمذ وانؼشش: ثبنثخانبدح ان

دــ٤ ث ؽــشثف طز أ ٣ــ ضجد٤ــج شــش٣ ػ٤ــ الفوــج صلــجمــزث ثؼوــذ دــج كــ٢ رــي ثالفــن ثشكوــز ــ ــج٣ض ثال

صــ أ١ ،ــزث ثؼوــذعــ ــج سد كــ٢ ــج ال ٣ؼضــذ د ،ثطــشك٤ك٤ج دــ٤ صلجم ثشضشى ٣ش ج ثالدشػج

أعــجدوز ػــ٠ ــزث ثؼوــذ أ شثعــالس أ ػــشع شة٤ــز أ ضدــز جس ثصلجهــ أشــشؽ أػــججس أصؼــذثس

جــش خط٤ــز أ شــل٤زأعــث، ؛كــ٢ أ١ غــضذثس أخــش ػ٤ج طشثفز أ ػج ج ظطج ؼ عث، ضضثز

ج شجذ دثخ وش إػجس أ ج رس كــ٢ هؼــج ػــ٠ أ ك٢ ط٤ـز ثد صغ٣و٤ز أ صش٣ؾ٤ز دج ك٢ ري

أ صغــ٣ن أ١ ٤ــ أ إػــجســ هذــ ،شــذز ثإلضشــش أ كــ٢ ثشعــجة ثظــ٤ز أ ثإلػالــجس أ٣ــج ــج جــج

ج ك٢ ري ػ٠ عذ٤ ثغج ال ثقظش صي ثجشتز هذ أ١ شخض أخش، د أ إلػجس أ ٤ غ أظق

جس ؼشػــجس طــجالس ثؼــشع ثإلكــجدثسثؼ٤ــدــج كــ٢ رــي ض٤ذــجس ثذ٤ــغ ثــجرػ ،ــثد صغــ٣و٤ز ػ أ٣ــز

غؽــالع ثضجفــز ــ أشــشؿ ثشــشع ثوــذ ــ ــظل٢ ثذ٤ؼــجس ــظل٢ ثذ٤ؼــجس غضظغثوذز

وــذ عــف ٣ظــذـ ــزث ثؼوــذ ضــج ؼػــ٠ ــزث ث ثغضظــغ إػــجسدؾشد صه٤غ ،ػ٤ج إدذث، ؽز ظش ك٤ج

. أعجط ثؼالهز ك٤ج د٤ج كن ث فج ثششؽ ثؼز ك٤ ؽشثك

:وانؼشش: تفسش انؼمذ وحم انضاػبد شاثؼخانبدح ان

ثضثػــجس ثضــ٢ ال ٣ــض ؽ٤ــغ٣خؼــغ ــزث ثؼوــذ ٣لغــش كوــج وــث٤ أظــز ثــز ثؼشد٤ــز ثغــؼد٣ز صقــج

وــج ك ،جـــز ثؼشد٤ــزد صلغــ٤ش ــزث ثؼوــذ ضقــ٤ كــ٢ ذ٣ــز ؽــذر أثضــ٢ صشــأ دغــذخ صل٤ــز فج د٣ج ثطشكج

٣ؼــ٤ ؛( عالعــز قــ3٤هثػذ ثضق٤ دجـشكز ثضؾجس٣ز ثظجػ٤ز دذ٣ز ؽذر ــ هذــ )ظج ثضق٤ ثغؼد١

( عالعــ36٤ثقــ ثغجــظ خــال ) ثطــشك٣٤ؼــ٤ ثقــج ثخضــجسث ــ هذــ ،ثفذث قج ثطشك٤

ؽــشثف كــ٢ صؼ٤ــ٤ ثقــ كش ثق٤ ثؼ٤٤ هذــ ث ك٢ فجز ،ثطشكج صجس٣خ صؼ٤٤ج هذ ٣ج

٣ــج ــ ثضــجس٣خ ٤ع( عال36ك٢ صؼ٤٤ قز خال ) ثطشك٤إرث كش أ١ أثغجظ خال صي ثذر ثقذدر

ثضششــ٤ـ عــف ٣ــض ــ هذــ ثإلدثسر أــ ثو٤ــج دــزي ضجدــز كــج رــي ثضؼ٤ــ٤ ث٥خــشثــز١ ٣طــخ ك٤ــ ثطــشف

عــف ٣ؼضذــش هــشثس ثضقــ٤ ، ٤ثطــشكــ ج ثخضظز دجـشكز ثضؾجس٣ــز ثظــجػ٤ز دذ٣ــز ؽــذر دــج، ػــ٠ ؽــخ أ٣ــ

.ج ٣خجق أفج ثشش٣ؼز ثإلعال٤ز ألؽشثف صلجر ضج هجدال جة٤ج

:خطبسادوانؼشش: اإل خبيسخانبدح ان

خــز صه٤ؼــ أ ث٥خشثضغ٤ ػ ثطشف عذجس٣ؼضذش إل، صض ثإلخطجسثس ثشثعالس ثؽز د٤ ث ؽشثف خط٤ج

صؼضذش آخش ػث دش٣ذ١ إ٠ أ ثإلضش٢ أ ثغش٣غ إسعج ػذش ثذش٣ذ ثغؾ أفذ صجدؼ٤ ثلػ٤ أ أ

، إ٤ــػــ ثشعــز إــ٣٠ ثزسر دظذس زث ثؼوذ ضز ج فؾز ك٢ ط ثذالؿــجس ثإلخطــجسثس جثؼ

ػذــش ثذش٣ــذ ثغــش٣غ، إال ضجدــز دؼثــ ثؾذ٣ــذ ث٥خــشإدــالؽ ؛ صـ٤٤ــش ػثــ أػ٠ ثطــشف ثشثؿــخ كــ٢ صؼــذ٣

٣ضقــ ،د كــ٢ ــزث ثؼوــذ فؾــز هجؽؼــز ال ٣ــ ثالػضــذثد دخالكــج ١ عــذخ ــجأطذـ ثضغ٤ ػ٠ ثؼث ثثس

.ػذ إعضال شثعالس ثض٢ صض ػ٠ ػث ج٣ضؼ ػ فذ غؤ٤ز ري

:وانؼشش: فبر انؼمذ وانسئىنخ انتضبيخ دسخانبدح انسب

توقيع الصانع: ___________ توقيع المستصنع: __________ 19

إرث ص صغ٤ز أغش ،غ٤ج ثشخظ٤٤ سعضج خلج ثضجص إ٤ طشك٤ لز زث ثؼوذ، ٣ ضج ٣

.لشثد ك٤ج د٤دجال أدجضؼج / ثغضظؼ٤ جسثضضث ؽ٤غثفذ ك٢ زث ثؼوذ كغف صظذـ غضظغ

:إلشاس انؼمذ وػذد انسخ وانؼشش: سبثؼخانبدح ان

صلــ ،دــذث ــجدر ــجدر دــذث ؽ٤ــغ شكوجصــ ٤ــغ ظــص دــد ــزث ثؼوــذ الفوــ أ هذ هــشأ ؽ ثغضظغ٣وش

ؽ٤ــغ ــج ٣وــش دــأ ثـــز ثؼشد٤ــز ــ٢ ثـــز ث عجعــ٤ز ــزث ثؼوــذ ،هذ ثضو٤ذ دــج ؽــج، دــج ،قضثج ؼج

،شد٤ــز صؼضذــش ــ٢ ـــز ثؼوــذكئ ثـز ثؼ أ١ ـز أخش إ٠فج صشؽض ك٢ ، زي ٣لغش ػ٠ أعجعج ،الفو

إال دؽخ قــن خــجص ٣هــغ إػجسصـ٤٤ش ك٢ زث ثؼوذ ال ٣ أعش ال ٣ؼضذ د ك٢ ثؽز أأ أ١ صؼذ٣

دؽــخ ؼشكضــ ثشخظــ٤ز دظــجدس ثخجطــز دػ ثـــذ ثـــشس ثؾجــز ثغضظغهذ أعوؾ ،ثطشك٤

صخــذ ــزث ثؼوــذ إػــجسدأ ؽ٤غ ثالصلجهجس ثض٢ أدشج غ ،ثض٢ ثخضجسج غؼشج ثطلجصج ثفذردجعذز

.ػ٤ ششػ٤ج الصقون ػشسث ،ظجق ثشخظ٤ز

ػــ٠ ؽ٤ــغ طــلقجس ثطشكــجهــذ هــغ ،د٤ــذ ــ ؽــشف غــخز ــ ؼــ دؽذــجفشس زث ثؼوــذ ــ غــخض٤؛

ػــجدث ــج ؽــج، ك٤ــج دؼــذ أ أدز ثإلهــشثس ثضجس٣خ ثغذض٤ أػال ري دجثكوــك٢ ث٤الفوج ثغخ ثزسر

ػــ٠ آــ طــقذ أؽؼــ٤ ــج قــذذ٤طــ٠ هللا ػــ٠ ،هذ أرــث ــ ٣شــذث،صج هشث،ر ثك٤ز جك٤ز ؾجز، هش

،،،هللا ٢ ثضك٤ن

سظوانششق األ إػبسششكخ انستصغ

............................................ االسى: ............................................ االسى:

............................................ انتىلغ: ............................................ انتىلغ:

............................................ انتبسخ: ............................................ انتبسخ:

و

............................................ االسى:

............................................ انتىلغ:

............................................ انتبسخ:

شبهذ ثب لأوشبهذ

االسممى: ............................................ ............................................ االسى:

............................................ انتىلغ: ............................................ انتىلغ:

............................................ انتبسخ: ............................................ انتبسخ:

توقيع الصانع: ___________ توقيع المستصنع: __________ 20

ششكخ إػبس انششق األوسظ

يهحك ( أ ) -جذول انذفؼبد

جذول انذفؼبد انخبص ثئستصبع وحذح سكخ سلى: ..... ف انطبثك سلى:..... ف انجشج سلى : .……

(طهت ششاء سلى .……... (

يششوع إػبس سصذسض انز سمبو ػه لطؼخ األسض سلى )5(

ست اإلجبص

انتىلؼخ

)*(نهششوع

ذفؼخان وسذاد تبسخ استحمبقسجخ انذفؼخ ي لخ

انىحذح انذفؼخ

ػشثى سذد ػذ حجض انىحذح

أل سجت وهىغش لبثم نإلستشجبع% 5

ػشثى سذد ػذ حجض انىحذح وهىغش

لبثم نإلستشجبع أل سجت )*(

ػذ تىلغ انؼمذ خالل 33 ىيب 15 % ىيب 33خالل ػذ تىلغ انؼمذ

انذفؼخ األون 5.5 % و6231-يبسط-31 % 4.53

انذفؼخ انثبخ 5.5 % و6231-ىى -31 % 12.65

انذفؼخ انثبنثخ 5.5 % و6231-سجتجش - 31 % 23.53

انذفؼخ انشاثؼخ 5.5 % و6231-دسجش- 31 % 36.13

انذفؼخ انخبيسخ 5.5 % و5231-يبسط-31 % 45.51

انذفؼخ انسبدسخ 5.5 % و5231-ىى-31 % 62.55

انذفؼخ انسبثؼخ 5.5 % و5231-سجتجش- 31 % 54.57

انذفؼخ انثبيخ 5.5 % و5231-دسجش- 31 % 75.15

انذفؼخ انتبسؼخ 5.5 % و7231-يبسط- 31 % 52.33

انذفؼخ انؼبششح 5.5 % و7231-ىى- 31 % 133.33

انذفؼخ األخشح ػذ تسهى انىحذح 5 % ػذ تسهى انىحذح % 133.33

نهست األون وانثبخ تسذد كبيهخ

لجم تسهى انىحذح

سسىو انصبخ تحذد لجم تسهى انىحذح

) انشتش / انشتش ( يالحظبد هبيخ نهستصغ

( / ؾػز عجذج ثج٤ز / 4420468836افغجح ػج سه ) ثذكؼجس إج دش٤جس ظشك٤ز دئع دجه٢ ثؼشد عذثد ٣ض)*(

عضظجع أ ثز١ ك٢ ػوذ ثإل جششز إػجس ثششم ث عؾا أ ػ ؽش٣ن ثقثز ثظشك٤ز ث٠ لظ فغجح ثؼج ثشجس ث٤

) ثشضش١( ١ عذخ ج. غضظغث هذ غعضشؽجعدأ ثؼشد ؿ٤ش هجد ػأػجس ثششم ث عؾ إرث ص صـ٤ش. إصضد د

أ دقغخ ثإلعضظجعػوذ ك٣٢ؾخ فؼس ثغضظغ أ ٣ح ػ جز ضه٤غ ػ٠ ػوذ ثالعضظجع ك٢ ثضجس٣خ ثقذد -

جصو إػجس ثششم ث عؾ دئخطجس ثغضظغ د.

٤ ثفذر إ٠ ثغضظغ صقذد فغخ آ٤جس ثغم، ج صغ هذ٤ض صقذ٣ذج هذ إػجس عسع ثظ٤جز ثخذجس ثشضشز -

خذجس ثشضشز .ث٣قن ششز إػجس )أ صلػ ضغ٤ج أ إصقجد ثالى( إػجدر ثظش ك٢ ه٤ز سع ثظ٤جز

ز ثفذر إؾجص ػ صؼذش ال ثششع ج ثضهؼز ثششع إؾجص غخ صغ أػال ثؾذ ك٢ ثزسر ثإلؾجص غذز -

٣ؾص صقذد غذز ثإلؾجص هذ إعضشجس١ ثششع ثؼضذ ثلؼ٢ ثؼ ع٤ش وج ثض٢ ؾذ صخؼغ ضـ٤شر ثغخ

ثرث ج ػذ ثطجذز دغذثدج ري دضأؽ٤ عذثد دؼغ ثذكؼجس إلػجس صؼذ٣ ؽذ ثذكؼجس ٤ضثكن غ غخ ثإلؾجص ثضهؼز

. جى صأخ٤ش ذ٤ش ك٢ ثششع

)ثشضش١/ ثشضش٣( ثغضظؼ٤ثغضظغ / ػ إػجس ثششم ث عؾ ) ثظجغ/ ثذجةغ(

ثإلع :____________________ ثإلع :____________________

دون تمييز :منسق

توقيع الصانع: ___________ توقيع المستصنع: __________ 21

ضه٤غ : ___________________ ثضه٤غ : ___________________ ث

ثضجس٣خ : ___________________ ثضجس٣خ : ___________________

شركة إعمار الشرق األوسط

Emaar Middle East Annex (B)انهحك )ة(

)انخططبد انخبصخ ثبنىحذح( مشروع إعمار رزدنسز الذي سقام ف قطعة األرض رقم )5(

Unit Floor Plan Emaar Residenses Plot (5)

يالحظبد:

أج ثهغ أدج دظلض٢ ثطشف ثغج٢ ػ٠ ؽ٤غ ثشعجس ثشخض ق زث ثقن ثثكن ػ٤ج إؽؼش

دؼذ أ كضج هذ إعضششس أ ثخذشر هذ ثوذ دج.

Remarks:

I the undersigned being in the capacity of the Second Party, have examined and

approved the attached drawings and licenses included in this Annex after

understanding its content and consulting with experts prior to approval.

يكىبد انهحك )ة (:

.سعجس خطؾ ثفذر ذ٤ دج هغ ثفذر خجسؽز صقذ٣ذ هغ ثذ٠ خطؾ ثششع

Contents of the Annex (B):

Unit Floor Plan showing the unit location and the Tower location in the Project Plan.

The Cleint’s Signature صه٤غ ثغضظغ

دج٤جدز ػ إػجسثششم ث عؾ

For and on Behalf of EMAAR

Date ثضجس٣خ

توقيع الصانع: ___________ توقيع المستصنع: __________ 22

إعمار الشرق األوسطشركة

ملحق (ج)- جدول المواصفات والتشطبات

مشروع " اعمار رزدنسز( E5 ) " ف قطعة أرض رقم )5(

المدخل / الموزع: -1

بالط رخام األرضات بالط رخام الوزرات دهان بالستك الجدران دهان بالستك األسقف

المجلس الرئس/ الطعام: -2

بالط بورسالن األرضات بالط بورسالن الوزرات دهان بالستك الجدران دهان بالستك األسقف

غرفة المعشة: -3

بالط بورسالن األرضات بالط بورسالن الوزرات دهان بالستك الجدران دهان بالستك األسقف

غرف النوم: -4

بالط بورسالن األرضات بورسالنبالط الوزرات دهان بالستك الجدران دهان بالستك األسقف

المطبخ: )وفق التصممات الداخلة( -5

بالط بورسالن األرضات بالط بورسالن الوزرات دهان بالستك + جرانت الجدران ألواح جبسة مع تشطب دهان بالستك األسقف خشبة الخزائن

توقيع الصانع: ___________ توقيع المستصنع: __________ 23

التصممات الداخلة(الحمامات: )وفق -6

بالط سرامك األرضات بالط سرامك الوزرات بالط سرامك ودهان بالستك الجدران ألواح جبسة مع تشطب دهان بالستك األسقف

غرفة نوم الخادمة: )إن وجدت وفق التصممات الداخلة( -7

بالط سرامك األرضات بالط سرامك الوزرات دهان بالستك الجدران دهان بالستك أو ألواح جبسة مع تشطب دهان بالستك األسقف

حمام الخادمة: )إن وجد وفق التصممات الداخلة( -8

بالط سرامك األرضات بالط سرامك الوزرات بالط سرامك ودهان بالستك الجدران ألواح الجبس مع تشطب دهان بالستك األسقف

اسات )البلكونات(:التر -9

بالط بورسالن األرضات بالط بورسالن الوزرات دهان خارج الجدران دهان خارج األسقف

األبواب: )وفق التصممات الداخلة( -11

خشب صلب مقاوم للحرق مع قشرة مدهونة باب المدخل خشب مع قشرة مدهونة األبواب األخرى

التكف: -11

التكف بنظام المجرى المنفصلSplit Ducted )دكت سبلت( .نظام شفط مركزي للمطابخ والحمامات

وحدات اإلنارة: )وفق التصممات الداخلة( -12

.إنارة ساقطة للمطابخ وللحمامات

فقط مخرج لإلنارة. –لن تم تزود المناطق األخرى بأي نوع من اإلنارة

)وفق التصممات الداخلة(األدوات الصحة: -13

.أدوات صحة من اللون األبض وخالطات كروم

وحدات المغاسل: )وفق التصممات الداخلة( -14

.وحدات مغاسل تتكون من سطح علوي من الرخام ومغسلة من البورسالن

النوافذ وأعمال الزجاج: -15

توقيع الصانع: ___________ توقيع المستصنع: __________ 24

.إطارات من األلمنوم

.زجاج مزدوج مع شبك حماة

اإلتصاالت: -16

.مخارج تلفزون

.مخارج بانات

.مخارج تلفون

.نظام اإلنتركوم

أعمال الجبس ف األسقف )وفق التصممات الداخلة(: -17 وفق تصمم (جبس لالنارة المخفة و كورنش مع تشطب دهان بالستك ف المدخل والمجلس الرئس

.خشػ فذر إجسر خل٤ز ك٢ ثغوقالشقة( مع

خزائن المالبس: -18 خشب مضغوطMDF .مع قشرة مدهونة

.التشطب الداخل طبقة من المالنن

خارات ألوان التشطبات )الوان األرضات واألعمال الخشبة(: -19 . )الخار األول ) اللون الفاتح

.)الخار الثان ) اللون الغامق

أقر أنا .................................مستصنع الوحدة رقم ...... ف البرج رقم ....... بمشروع باب جدة ) إعمار رزدنسز ( بأنن اطلعت على خارات الوان التشطبات المعروضة بمقر مركز مبعات باب جدة وعله

أرغب بإختار اللون ..........

مالحظة:

ورة أعاله تقربة وقابلة للتغر بدون سابق إنذار.جمع المواد المذك

.المواد المركبة فعلا قد تختلف عن المواصفات المذكورة

إختارالوان الدهان للجدران واألسقف واألرضات واألعمال الخشبة ف الوحدة هو نهائ عند توقع عقدمستقبال ألي سبب كان ، وف حال عدم اختار األلوان اإلستصناع وال مكن تغره من قبل المستصنع

فستم تشطب الوحدة وفقا للون المعتمد لدى شركة اعمار الشرق األوسط .

_________ ____________________ صه٤غ ثغضظغ ثضه٤غ ٤جدز ػ إػجس ثششم ث عؾ

___________________ثضجس٣خ:

توقيع الصانع: ___________ توقيع المستصنع: __________ 25

شركة إعمار الشرق األوسطEmaar Middle East

Annex (D)انهحك )د(

نموذج الئحة جمعية المالك Sample Owners Association Regulation

(5يششوع إػبس سصذسض ، لطؼخ أسض سلى )

Emaar Rsidences Plot (5)

s

يالحظبد:

أهش أج ثهغ أدج دظلض٢ ثطشف ثغج٢ دج٥ص٢:

.أ٢ أكع إػجس ثششم ث عؾ دأػج إصقجد ثالى كن ج سد ك٢ زث ثؼوذ ثذش د٤ج

أ٢ كوؾ ك٤ج ٣خض هثػذ إصقجد ثالى ه يثبل ىرجأ ثثةـ ثشكوز دزث ثقن

دج ك٢ ري أ١ صؼذ٣الس ػ٠ قن رػ الةقز ؽؼ٤ز ثالى ) إصقجد ثالى ثكن ػ٤ج،

( ثشكن ػذ طذسج دظسر جة٤ز.

در ث ؽشثف كئ٢ أ إلػجس ك٢ فج إعضقجز صأع٤ظ إصقجد ثالى ١ عذخ خجسػ ػ إسث

إدثسر شؤ ثإلصقجد كن ششؽ زث ثؼوذ ثذش د٤ج.

Notes:

I the undersigned being in the capacity of the Second Party, acknowledge the following:

That I delegate Emaar Middle East to perform the duties of the Owners Association

according to the conditions of this contract signed between us.

That the Association Regulations attached to this Annex is only a Sample for what

is going to be implemented as regards to the Owners Association Regulations and

that I approve of them and agreed to comply with all the provisions to be stipulated

and amended therein upon its final preparation.

In the case that the Owners Association ceases to establish, for any reasons not

related to the parties hereto, I then delegate Emaar Middle East to carry the duties

of the Owners Association in accordance with this contract signed between us.

صه٤غ ثغضظغThe Client’s Signature

صه٤غ دج٤جدز ػ إػجسSignature for and on Behalf of EMAAR

Date ثضجس٣خ

توقيع الصانع: ___________ توقيع المستصنع: __________ 26

شركة إعمار الشرق األوسط

ملحق ( هـ) / الخدمات المشتركة

مشروع " اعمار رزدنسز ) E5 ( " ف قطعة أرض رقم ) 5 (

تتضمن الخدمات على سبل الذكر ال الحصر على التال :

1- مسبح خارج للكبار و األطفال 2 – نادى صحى للسدات .

3 – صالة لاقة بدنة. 4 – غرف تبدل مالبس وحمامات .

5 – صالة مناسبات . 6 – حضانة أطفال .

7 – بهو اإلستقبال والممرات داخل األبراج . 8 – المصاعد .

9 – غرفة مضخات وخزانات للماه . 11– نظام إطفاء للحرائق . 11– نظام إنذار للحرائق .

12– تجمع نفاات . 13– المساحات المشتركة ف أدوار مواقف السارات.

يالحظبد هبيخ نهشتش :

سع ثظ٤جز ٢ ذؾ وطع غز ث ٠ خذجس ثشضشز ثزسر أػال ال صش ط٤جز ثفذر ثذثخ - 2

ع٤ض صقذ٣ذ ثشع هذ صغ٤ ثفذر ٣ؾخ عذثدج غز ث ٠ هذ ثعضال ثفذر صقغخ ػ٠ أعجط ثضش ثثفذ

غجفز ثفذر.

جس ثشضشز غثس ثضج٤ز دؼذ ثغز ث ٠ ٣ض صقذ٣ذج هذ إػجس أ ثصقجد ثالى ػذ سع ثظ٤جز خذ - 1

ف ػذج ٣ضض ثغضظغ دغذثدج ك٢ ف٤ د أ١ ثػضشثع.

_____________________ _____________________

ثضه٤غ ٤جدز ػ إػجس ثششم ث عؾ صه٤غ ثغضظغ

___________________ : ثضجس٣خ