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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
Lucas OtañoServicio de Obstetricia
Unidad de Medicina FetalHospital Italiano de Buenos Aires
www.hospitalitaliano.org.ar
Embarazo gemelar monocorial
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www.medicinafetal.org.ar
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Dicigotas MonocigotasDivisión de un solo ovocito fertilizado
< 3 días 5 a 8 días > 8 días(25 %) (75 %) (<1 %)
BicorialBiamniótico
Bicorial fusionadoBiamniótico
MonocorialBiamniótico
MonocorialMonoamniótico
MonocorialSiameses
Fertilización de dosovocitos diferentes
Una sola masa placentaria
2/3 1/3
Relación entre cigosidad y corionicidad
Adaptado de R Bajoria y J Kingdom, Prenat Diagn 17:1207; 1997
Bicorial Monocorial
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
Embarazo gemelarDiferencias “clínicas” entre bicorial y monocorial
• Pronóstico perinatal• Pronóstico a largo plazo• Incidencia de malformaciones• Incidencia de aneuploidías• Interpretación de las técnicas de screening• Aplicación de procedimientos invasivos de diagnóstico• Enfoque de gemelares discordantes para anomalías, RCIU, y en riesgo muerte• Patologías exclusivas de los monocriales
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
Sebire et al 1997
6x
Mortalidad según corionicidad
MC
BC
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
Incidencia Incidencia
•• Argentina:Argentina: 700.000 nacimientos/a700.000 nacimientos/aññoo
•• 1,8 % son m1,8 % son múúltiples (12.600): 1 de cada 55 ltiples (12.600): 1 de cada 55
•• Nacen entre 3150 a 4150 MC (25 a 33% de todos los Nacen entre 3150 a 4150 MC (25 a 33% de todos los mmúúltiples)ltiples)
•• MC: 1 de cada 168 a 222 nacimientos es MCMC: 1 de cada 168 a 222 nacimientos es MC
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
Complicaciones del los monocoriales
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
Gemelar “complicado”Condiciones presentes desde el inicio del embarazo
• Monoamnióticos
• Anomalías genéticas: génicas y cromosómicas (los dos afectados)
• Anomalías multifactoriales: > riesgo de DTN, cardiopatías, etc. (uno afectado)
• Malformaciones exclusivas de los MC
– Gemelo acárdico‐acéfalo (TRAP)
– Siameses
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
Gemelar “complicado”Condiciones que se desarrollan durante el embarazo
• Síndrome transfundido‐transfusor
• RCIU selectivo
• Secuencia de anemia‐policitemia: TAPS
• Muerte de un gemelo
• Cuello corto
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
Historia natural de los gemelares monocoriales
• MC tienen más riesgo que los BC por las anastomosis.
• Pueden producir complicaciones únicas: STT, TAPS, muerte o daño neurológico si se muere un co‐gemelo.
• Obligan a manejos clínicos diferentes porque la salud fetal de ambos está interrelacionada (RCIU, anomalías discordantes).
Lewi L et al Fetal Diagn Ther 2010
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
Placenta de los monocoriales
Lewi et al. AJOG 2007
AnastomosisSuperficiales (bidireccionales)
Arterio-Arteriales: AAVeno-Venosas: VV
Profundas (unidireccionales)Arterio-Venosas AV
Distribucióntorta placentaria
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
Placenta de los monocoriales
• Anastomosis vasculares
• Distribución de la torta placentaria
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
Placenta de los monocoriales
• Anastomosis vasculares
• Distribución anormal
STTMuerte fetalDaño neurológico
RCIU s
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
Placenta de los monocoriales
• Anastomosis vasculares con hemodinamia equilibrada
• Distribución de la torta placentaria parecida
Gemelar nocomplicado
¿Cómo evaluamos si la hemodinamia está compensada y si la torta placentaria tiene una distribución parecida?
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
• Tamaños fetales similares
• Volumen LA similares
• Crecimiento normal
• Anatomía normal
Embarazo gemelar monocorial “no complicado”
• Longitud cervical normal (> 25 mm)
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
Placenta de los monocoriales
• Anastomosis vasculares con hemodinamia desequilibrada
• Distribución de la torta placentaria
STT
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
Estadíos de QuinteroI: Oligoamnios severo: BVM < 2cm
(Dador)
Polihidramnios: BMV > 8cm (Receptor)
II: Oligo-poli + ausencia vejiga en el Dador
III: Oligo-poli + Doppler anormal
IV: Oligo-poli + 1 feto hidrópico
V: 1 feto muerto
Embarazo gemelar monocorial “complicado”Síndrome transfundido-transfusor: STT
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
Placenta de los monocoriales
• Anastomosis vasculares con hemodinamia equilibrada
• Distribución de la torta placentaria desigual RCIU
selectivo
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
• Tamaños fetales discordantes: > 25 %
• Vol. LA normal en gemelo normal
• Vol. LA normal o disminuído en gemelo con RCIU
• Gemelo RCIU frecuentemente: – Inserción del cordón marginal
y/o velamentosa
– Doppler arteria umbilical alterado
Embarazo gemelar monocorial “complicado”RCIU selectivo
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
Placenta de los monocoriales
Dra. Mariángeles GómezDiagnóstico por Imágenes
Hospital Británico de Buenos Aires
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
STT (caso 5): Inserción velamentosadel cordón del receptor
Anastomosis A-V
Anastomosis A-A
STT con RCIU sel
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
Gemelar “complicado”¿Mayor riesgo para qué?
• Prematurez
• Muerte
• Daño neurológico
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Impacto de la muerte de un gemelo sobre el otro
Anastomosis vasculares placentarias
TA
Recuperación
Muerte
Parálisis cerebral15 – 20 %
Muerte del gemelopequeño (donante)
Bajoria R Hum Reprod 1999;14:2124
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Impacto de la muerte de un gemelo sobre el otro
Anastomosis vasculares placentarias
Recuperación
Muerte
Parálisis cerebral94 %
Muerte del gemelogrande (receptor)
Bajoria R Hum Reprod 1999;14:2124
TA
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
Taller “Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial”
y“Propuesta de Guía de Seguimiento”
Con la presencia y colaboración del Prof. Mark Kilby, Professor in Maternal & Fetal Medicine, Birmingham Women’s Hospital, University
of Birmingham
Salón del Consejo, Hospital Italiano de Buenos Aires JD Perón 4239, Buenos Aires
Miércoles, 1° de junio de 2011
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
Guidelines Internacionales
RCOG, 2008 (UK)
Vayssiery, 2011 (Francia)
Holanda, 2011
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
Encuesta InternacionalSean Daly, Dublin, Irlanda
Roland Devlieger, Leuven, Bélgica
Nick Fisk, Australia
Anthony Johnson, Baylor, Houston
Mark Kilby, Birmingham, UK
Fergal Malone, Dublin, Irlanda
Kypros Nicolaides, Londres (FMF)
Dick Oepkes, Holanda
Pran Pandya, Londres (UCL)
Waldo Sepúlveda, Chile
Peter Soothill, Bristol UK
Ron Wapner, New York (Columbia)
Yves Ville, Paris
Carl Weiner, Kansas, USA
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
Guía de Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar MonocorialGrupo Consultor
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
Objetivos de la Guía“Mejorar la asistencia del embarazo gemelar MC”
• Mejorar la detección del gemelar MC.
• Estandarizar el seguimiento del gemelar MC‐BA no complicado.
• Estandarizar las condiciones que requieren evaluación especializada (signos de alarma o de complicaciones)
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
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Corionicidad
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
• El diagnóstico de corionicidad es un objetivo primario para el manejo del embarazo gemelar
• Se realiza con una certeza cercana al 100 % durante el primer trimestre
• El diagnóstico es más difícil en segundo y tercer trimestre
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Corionicidad
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
• Por lo tanto, es esencial que todo embarazo gemelar evaluado en el primer trimestre tenga diagnóstico de corionicidad, y quede registrado en una foto
• Si no se puede establecer el diagnóstico, debe consultarse a un especialista o a alguien con mayor experiencia
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
F1: 10.1cm, F2: 1.9 cm
Bolsillo vertical máximo
Secuencia polihidramnios-oligohidramnios
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Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar, 2011www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetalUnidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar, 2011
www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
Vejigas
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
¿Cómo sabemos que se está complicando o que se complicó?
Discrepancias entre gemelos:• Discrepancia de tamaños• Discrepancia de líquido amniótico• Discrepancia de hemoglobina (PS‐ACM)
• Discrepancia de anomalías
Cuello cortoMonoamniótico, siameses.
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
¿Cómo se detectan las discrepancias?
• Discordante para tamaños– Biometría fetal
• Discordante para líquido amniótico– BVM‐LA (bolsillo vertical máximo de LA)
• Discordante para hemoglobina– PS‐ACM (pico sistólico art. cerebral media)
• Discordante para anomalías– Anatomía fetal
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
¿Cuándo se considera que la discrepancia es patológica?
• Discordante para tamaños– Biometría fetal: ≥ 25 %
• Discordante para líquido amniótico– BVM‐LA (bolsillo vertical máximo de LA): > 8 cm en uno y < de 2cm en el otro.
• Discordante para hemoglobina– PS‐ACM (pico sistólico art. cerebral media) < 0,8 MoM en uno y > 1,5 MoM en el otro
• Discordante para anomalías– Anatomía fetal: detección de una anomalía
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Estadíos de QuinteroI: Oligoamnios severo: BVM < 2cm
(Dador)
Polihidramnios: BMV > 8cm (Receptor)
II: Oligo-poli + ausencia vejiga en el Dador
III: Oligo-poli + Doppler anormal
IV: Oligo-poli + 1 feto hidrópico
V: 1 feto muerto
Embarazo gemelar monocorial “complicado”Síndrome transfundido-transfusor: STT
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
Historia natural de los gemelares monocoriales
• Discrepancia severa en LA típico de STT:
‐ 10 % de los MC
‐ 16 y 26 semanas
‐ la causa más importante de muerte y discapacidad
‐ criterios diagnósticos estrictos
Lewi L et al Fetal Diagn Ther 2010
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
DonanteDonante• Oligo/anihdramnios• Menor crecimiento• Hipovolemia• Vejiga vacia
ReceptorReceptor• Polihidramnios• Mayor crecimiento• Hipervolemia• Disfuncion cardiaca• Repleción vesical
Síndrome transfundido‐transfusor
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
Síndrome transfundido‐transfusor Opciones de tratamiento
• Amniorreducción
• Septostomía
• Ablación laser por fetoscopía
• Oclusión de cordón (Feticidio)
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
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Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011
Síndrome transfundido ‐ transfusor
– Láser es el único trata la causa y es la mejor opción disponible en embarazos hasta 26 semanas.
– Láser: mayor sobrevida y menor discapacidad
Lewi L et al Fetal Diagn Ther 2010
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Camisas de 3 mm recta y curva para el fetoscopio y la fibra láser
Fetoscopio
Introductor para la camisa
Instrumental para fetoscopía
Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo GemelarUnidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar
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Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar, 2010www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetalUnidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar, 2010
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Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar, 2010www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetalUnidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar, 2010
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Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar, 2011www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetalUnidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar, 2011
www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal
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[email protected]/obstetriciawww.hospitalitaliano.org.ar/obstetricia
Unidad de Medicina FetalHoracio AielloMaría CohenLaura Giménez Gustavo Izbizky Pablo MarantzJoselina Marchueta César MellerLucas Otaño Marcelo PietraniGabriela SalvatoreMariel SiriLeandro SuárezRaquel Sod Adriana Wojakowsky
Unidad de Medicina FetalHoracio AielloMaría CohenLaura Giménez Gustavo Izbizky Pablo MarantzJoselina Marchueta César MellerLucas Otaño Marcelo PietraniGabriela SalvatoreMariel SiriLeandro SuárezRaquel Sod Adriana Wojakowsky
Unidad de Diagnóstico y Tratamiento FetalG Barrios C FustiñanaF De Badiola P IwanikCO Konsol P LobosJ Makarovsky G MarianiE Ruiz
Unidad de Medicina Molecular, ICMBE
P ArgibayRomina CajalC Sesarini
Unidad de Diagnóstico y Tratamiento FetalG Barrios C FustiñanaF De Badiola P IwanikCO Konsol P LobosJ Makarovsky G MarianiE Ruiz
Unidad de Medicina Molecular, ICMBE
P ArgibayRomina CajalC Sesarini
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Guía de Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar MonocorialGrupo Consultor
Muchas Gracias