الزواج ماقبل لمخابر الوطني البرنامج

سوريا .في

تعتبر والتي المتوسط حوض دول من سوريا ان بما

الشيوع عالية الدول للتاالسيميا previllance من

من االفتان هاتان تشكله وما المنجلي الدم وفقر

الوزارة قامت لمواجهتهما العامة الصحة على خطر

سورية من المرض هذا الزالة واسع وقائي ببرنامج

هذا في دور اخذ في االطباء نقابات وساعدت

الزواج . ماقبل مخابر المسمى الوطني المشروع

مصابين : اطفال والدة من التخفيف البرنامج هدف

التحاليل اجراء طريق عن الخطرة االمراض بهذه

حملهما حيث من وضعهما ومعرفة للخطيبين

االمراض . هذه تسبب التي للجينات

البرنامج اهداف

برنامج يشملها التي الوراثيه باالمراض ماالمقصود

المسح .

1

وتعريفات مفاهيم

من الخطورة عاليي والخطيبة الخطيب تحديد

حيث :

الوراثية- 1 باالمراض مصابين اطفال انجاب احتمال

التالية :

يلي ا- اوال مما كال التعريف هذا ويشمل لتاالسيميا

والصغرى- 1 والمتوسطة العظمى التاالسيميابيتا

العظمى- 2 الفا SYNDROME FETALISالتاالسيميا

HYDROPS الهيموغلوبين الفا , Hوداء وحامل

تاالسيميا (

وحامل- 3 والمتوسطة العظمى تاالسيميا دلتا بيتا

تاالسيميا دلتا بيتا

شاذ Eالهيموغلوبين-- 4 هيموغلوبين من ,وهو وهو

البتا خلة VARIANTنوع مع اتحاده عند ويعتبر

االهمية حيث من دلتا بيتا او بيتا التاالسيميا

العظمى التاالسيميا مثل السريرية

ليبور- 3 هيموغلوبين LEPORE الهيموغلوبين وهووجينة البيتا جينة من قطعتين انصهار عن ناتج شاذ

تاالسيميا الكروموزوم translocationالدلتا 11علىتاالسيميا . للبيتا التي السريرية االهمية نفس وله

انواعه- تحديد ويتم المنجلي الدم فقر ثانياالتالي بالشكل الخطرة

1-HBSS DISEASE المنجلي الدم فقر داء

2

السريرية االهمية حيث من ومماثالته

2 - HBSC )DOUBLE HETEROZYGOUSE) 3-HBSD ))DOUBLE HETEROZYGOUSE)

BETATHALASSEMIA - 4 SICKLE CELL BETATHALASSEMIA-PLUS - 5- SICKLECELL

6 - BETA DELTA THALASSEMIA - SICKLCELL 7-SICKLE CELL-LEPORE- DOUBLEHETERYGOUSE

8-SICKLE CELL O arab . DOUBLE HETEROZYGOUSE

: بالهيموغلوبين يقصد مهمه هناDمالحظهانجلوس punjab D الهيموغلوبين لوس او بنجاب

الهيموغلوبين انواع وبقية كهيموغلوبين DحصراD- iran. لها سريريه الاهمية عبادان او

رحالن اجهزة المخبر في يتوفر ان يجب لذلكبمرحلة تعريفات من ماسبق كافة تميز ان تستطيعخالت على التقليدي الرحالن ان نجد لذلك واحدة

قلوي بوسط HB ELECETROPHORESISEاالسيتات–ALKALINE اليفصل النه بالغرض اليفي

بمرحله بعضها عن سريريا المهمه الهيموغلوبيناتالهيموغلوبين مثل Sوالهيموغلوبين Dواحدة

العينة S-Dمنطقة ترحيل الى نحتاج ولتمييزهماحمضي وسط ومجهد CITRATEعلى مكلف وهذا

المئوية النسبة تحديد في الدقة عدم الى اضافةحملة 2Aللهيموغلوبين تحديد في جدا الهام

التاالسيميا ال بحسب االجهزه هذه الدولية ICSHعلى اللجنة

المكلفه الرسميه الهيئه وهي الدمويات في للتعييرالخصوص . بهذا العالميه الصحة منظمة قبل من

مساعدة . كتقنية استعمالها من المانع ولكن

3

العمل (guide line)1دليلالتاالسيميا حملة كشف

ال -1 قيمة الهيموغلوبين cutt-ofتحديد لقيمةHBA2 بين %%3,5ب الطبيعي %3,5 – 2والمدى

ايضا الطبيعي الحد تحت او فوق قيمة وكلالبيتا وجود احتمال ودراسة فيها التدقيق يجب

الحديد اوعوز تاالسيميا االلفا اوال -2 قيمة الهيموغلوبين cutt-ofتحديد لقيمة

HF المقبول% 2ب الرقم ويرتفع البالغين لدى

الجنين, كريات لوجود نتيجة الحوامل لدى قليال

الجنيني الهيموغلوبين ب .Fالغنية

4

تاالسيميا البيتا حملة تشخيص معايير

الهيموغلوبين- 1 قيمة حجر A2ارتفاع هي. التشخيص في الزاوية

ال- 2 قيمة من MCHانخفاض 27اقل

من اقل وعادة بيكوغرام22بيكوغرامال قيمة ال MCVوانخفاض 77عنبين الحمر 70-55فمتولتروعادة وعدد فمتولتر

بين كرية 7-5مزداد .3مم0مليونالحجم: صغيرة خاليا الدموي الفيلم على هنا نجد مالحظه

عديدة والخاليا الهدفيه الخاليا بعض مع الصباغ ناقصةاالسسه POLY CHROMASIAااللوان المرقطه والخاليا

الخ.

والحاجة بالتشخيص نكتفي العامالن هذان توافق فاذا. اخرى الختبارات

: مؤكدة الختبارات نحتاج متى

الهيموغلوبين- 1 حدية A2 HB قيمة ايBORDERLINEقيمةمن 3,5بين % 4واقلتاكيد MCHوال MCVوال يجب حديد لعوز والوجود ناقصه

. الطفرات بتحليل التشخيص

بتحليل- 2 مؤكد تاالسيميا للبيتا مرافق حديد عوز وجودالهيموغلوبين . قيمة انخفاض يسبب المصل في الفريتين

A2 , مخازن ملئ باعادة قم الحدية للقيمة او الطبيعي للحدالهيموغلوبين قياس اعد ثم ومن ارتفع A2الحديد انه تجد

ال نسبة الطبيعي RDWوانخفضت الحد .الى

تاالسيميا- 3 البيتا مع تاالسيميا االلفا طفرة وجودالهيموغلوبين قيمة ترتفع طفرة- A2فال تقنعها

تاالسيميا من MASKااللفا البد وهنا

5

في وجودها لنفي تاالسيميا للبيتا الطفرات تحليل ) ) حامل الخطيبه او الخطيب االخر الطرف كان حال

تاالسيميا . للبيتايوجد تاالسيميا 197مالحظه البيتا تسبب طفرة

شائعة . منها عشرون

البيتا او تاالسيميا دلتا البيتا تشخيص معاييرتاالسيميا غاما دلتا

السريرية الناحية من تاالسيميا دلتا البيتا تعتبرال حالة في وهي تاالسيميا للبيتا مماثلة

HOMOZYGOUSE للمصاب دم لنقل تحتاج وقدحملتها ,, . تحديد المهم من لذلك الخ

الجنيني- 1 الهيموغلوبين %5عن HB Fارتفاعال بين %20% - 5.4وعادة

الهيموغلوبين- 2 قيمة او HBA2تكون طبيعيةقليال A2=2.4 منخفضه

الدموية- 3 القيم منخفضة BLOOD INDICESتكونتاالسيميا البيتا حملة حالة (MCV ) 65-79 وتشبه

FM والMCH )21-26) PG . بحسبHENRY,S.

الحجم: صغيرة خاليا الدموي الفيلم على هنا نجد مالحظهعديدة والخاليا الهدفيه الخاليا بعض مع الصباغ ناقصة

االسسه POLY CHROMASIAااللوان المرقطه والخالياالخ

القدر بهذا نكتفي الثالثه المعايير هذه توفرت فاذا , اال تاالسيميا دلتا للبيتا الطفرات تحليل نطلب وال

تاالسيميا للبيتا حامل االخر الطرف كان حالة فيلهيموغلوبين حامل الدم LEPOREاو لفقر حامل او

للهيموغلوبين حامل او .ICSHبحسب . Eالمنجلي

6

هيموغلوبين حملة تشخيص LEPOREمعاييرHAEMOGLOBIN

الهيموغلوبين لهذا الحامل مماثل VARIANTيعتبر

تاالسيميا البيتا لحامل السريرية االهمية حيث من

متساوي غير عبور عن ناتج TRANSLOCATIONوهو

انصهار عنه ينتج مما الدلتا وجينة البيتا جينة بين

ال هذا مشكال الجينتين من .VARIANTقسم

تاالسيميا -1 للبيتا مماثل الدموية المعايير

ال قيمة من MCHانخفاض 27اقل

من اقل وعادة بيكوغرام22بيكوغرام

ال قيمة ال MCVوانخفاض 77عن

بين وعدد 70-55فمتولتروعادة فمتولتر

بين مزداد كرية 7-5الحمر .3مم0مليون

2-HB F قليال مرتفع الجنيني %.3-2الهيموغلوبين

3-HB A2 الهيموغلوبينA2 بعكس قليال منخفض

له الوسطي تاالسيمياالمعدل بحسب% 2البيتا

HENRYS

الهيموغلوبين- 4 يرحل الهيموغلوبين رحالن

LEPORE الهيموغلوبين مع او A2مستقال

حوالي لوحده HENRY,Sبحسب%. 10ونسبته

الجنيني الهيموغلوبين انتج في االستمرارHEREDITARY PERSISTENCE OF FETAL HEMOGLOBIN

7

يستمر الوراثية الحاالت من مجموعة هي

الجنيني الهيموغلوبين انتاج في فيها الجسم

الطفولة . بعد

. التشخيص معايير

االمشاج المتغاير HETEROZYGOTESحالة

1-HB F بشكل مرتفع الجنيني الهيموغلوبين

% 30 -%3,1 واضح

طبيعية- - 2 الدموية BLOOD INDICESالمعايير

بين منخفض A2الهيموغلوبين -3 -2 %تتراوح

%1

الهيموغلوبين قيم انواع Fتتفاوت بحسب

كما نقطية طفرات او حذف الطفرات

الطفرات لهذه االثنية االصول بحسب تتفاوت

ال في قيم SWISS TYPEكما تكون HB Fحيث

بين %10% -2اقل

ارباك من يشكله لما التناذر بهذا اهتتمنا وقد

الدم فقر مع ترافقة عند خاصة التشخيص في

دلتا البيتا او التاالسيميا او المنجلي

تاالسيميا .

بقاء هو تمييزة في الزاوية حجر ويظل

سليمة . الدموية المعايير

8

VARIANT HAEMOGLOBIN

: العبارة بهذه المقصود الطافرة الهيموغلوبينات

تبدل فيها يحصل التي الحاالت من متنوعة مجموعة

للهيموغلوبين المشكلة السالسل احدى بنية في

اخر اميني بحمض االمينية الحموض احد باستبدال

بحمض الغلوتامي حمض االميني الحمض كاستبدال

من السادس الموقع في الفالين هو اخر اميني

وظيفة تبدل عنه ينتج مما بيتا السلسلة

الدم فقر بمرض والتسبب كامال الهيموغلوبين

يدعى . وهذا BETA VARIANTالمنجلي

عل التبدل حصول اما الحاالت ثلثي ويشكلحوالي

فيدعى الفا سالسل ALFA VARIANTحساب

9

على التبدالت اما الحاالت بقية تقريبا ويشكل

وقليلة نادرة فهي غاما او دلتا السلسلة حساب

عام بشكل السريرية االهمية

) العمل (2دليل

الزواج ماقبل مخبر نظر وجهة من

االهمية ذات الطافرة الهيموغلوبينات فانواهمها هيموغلوبينات عدة في تنحصر السريرية

المنجلي- 1 S H- SS DISEASEالهيموغلوبين

المنجلي- 2 C H-CC DISEASEالهيموغلوبين

حصرا D- punjab الهيموغلوبين- 3

O arab الهيموغلوبين- 4

Eالهيموغلوبين- 5

حيث من منطقتنا يخص التنازلي الترتيب وهذا

فالهيموغلوبين التواجد منطقتنا Eنسب في نادر

اسيا شرق جنوب في السائد انه علما

اخر هدف الترتيب لهذا ان فاالربعه كما

مع فيها السمة حملة بين التالقي أي منها االولى

المجلي الفقر سمة حالة Sحملة -DOUBLEيشكل

HETEROZYGOUT . سريريا خطرة

للهيموغلوبين حامال الخطيبين احد كان اذا اي

D , للهيموغلوبين حاملة ينتج Sوالخطيبه المنجلي

10

هي اما المنجلي الدم فقر تشبه سريرية حالة عنها

الهيموغلوبين أي ذاتها فتشكل DD بحد مثال

الاهمية او الخطورة منخفضة سريريه حاالت

لها . سريرية

أي الخامس الهيموغلوبين اما

من Eالهيموغلوبين السريريه اهميته فتنبع

الهيموغلوبين هذا حامل البيتا E التقاء حملة مع

دلتا بيتا أي تاالسيميا البيتا اومعادالت تاالسيميا

حالة ليبورفتتشكل الهيموغلوبين او تاالسيميا

العظمى تاالسيميا للبيتا مماثلة خطرة .سريرية

تاالسيميا دلتا للبيتا حامل الخطيبين احد وكمثال

للهيموغلوبين حاملة الزواج Eوالخطيبة هذا فان

في الزواج بعدم وينصح الطبيه الناحية من خطر

في . التشخيص من التاكد شريطة طبعا الحالة هذه

الطفرات . بتحليل الحالة هذه

11

الهيموغلوبين حملة تشخيص Sالمنجلي

واضحة- 1 بمنطقة المنجلي الهيموغلوبين يرحل

ال اجهزة اغلب ال HPLCعلى CAPILLARYاو

في اخرى طافرة هيموغلوبينات لتواجد ونظرا

باجراء تشخيصه لتاكيد ينصح لذلك المناطق نفس

مايلي

للتمنجل- 2 االنحاللية اختبار SOLUBILITYاجراء

TEST التقليدي التمنجل اختبار او االفضل وهو

االشهر في اليصلحان الختبارين ا هذين ان رغم

الن المنجلي حملة وجود العمرلتاكيد من االولى

ضعيفه حساسيتهما

فيها- 3 بما المنجلي لحملة الطبيعية النسبة

المنجلي للهيموغلوبين الغليكوزي الهيموغلوبين

ال مابن % .40% -30تتراوح

الطفرات- .4 تحليل هو المؤكد الوحيد التشخيص

12

ال حاالت -DOUBLEتشخيص

HETEROZYGOUT المنجلية للسمة

المنجلي- 1 لسمة حامل الطرفين احد كان حال فيللبيتا حامل االخر ZERO THALASSEMIAوالطرف

BETA الهيموغلوبين قيمة ان نجد ترتفع Sفانناالهيموغلوبين قيمة وتكون الرحالن على A2بشدة

قيمته او الطبيعي للهيموغلوبين والوجود مرتفعةمن اقل جدا بعدم %3ضئيلة ينصح والنتيجة

الزواج .

المنجلي- 2 لسمة حامل الطرفين احد كان حال فيللبيتا حامل االخر PLUS + THALASSEMIAوالطرف

قيمة ان الذرية في سوية تواجدهما نجدعند فانناوتكون Sالهيموغلوبين الرحالن على بشدة ترتفع

الهيموغلوبين ويوجد A2قيمة مرتفعةشدة بحسب متفاوته بكمية الطبيعي الهيموغلوبين

بعدالتأكد . الزواج بعدم ينصح والنتيجة الحالةللهيموغلوبين الطفرات .Sبتحليل

المنجلي- 3 لسمة حامل الطرفين احد كان حال فيدلتا للبيتا حامل االخر BETAوالطرف

DELTATHALASSEMIA تواجدهما عند نجد فانناالهيموغلوبين قيمة ان الذرية في ترتفع Sسوية

الهيموغلوبين قيمة وتكون الرحالن على A2بشدةمن هي والبقية غالبا اومنخفضة طبيعية

الجنيني بعدم. Fالهيموغلوبين ينصح والنتيجةللهيموغلوبين الطفرات بتحليل بعدالتأكد الزواج

S.

رقم- 4 مع ( 3وتميزالحالة تاالسيميا البيتادلتا سمةالمنجلي الدم فقر مرض عن عادة المنجلي سمة

SS هي االولى الحالة في الدموية المعايير بانال قيمة انخفاض أي MCHوال MCVتاالسيميائية

13

الهيموغلوبين نسبة انخفاض الدم Fمع فقر فيالحالة .. بهذه مقارنة المنجلي

مع- 5 تاالسيميا البيتادلتا سمة الحاله هذه تمييز اماسمة مع المنجلي سمة وجود عن المنجلي سمة

HPFH )الخضاب توليد في الشخص استمرارالحالة( ان طريق عن بالغالب فتميز الجنيني

الخضاب وقيمة سليمة التناذر هذا في السريريةالتأكد . بعد الزواج من والمانع للطبيعي اقرب لديه

ل الطفرات .HPFHبتحليل

مع- 6 المنجلي سمة وجود تمييز يلزم كماال LEPOREالهيموغلوبين بين نسبتة تكون حيث

الهيموغلوبين % 15 -10% مع A2ويرحلقيمة الحالة هذه في وترتفع منه اوقريبا

التاالسيميائية Sالهيموغلوبين التناذرات في كماأي تاالسيميائية الدموية المعالم وتكون االخرى

ال قيمة ينصح . MCHوال MCVانخفاض والنتيجةلكليهما . الطفرات بتحليل التأكد بعد الزواج بعدم

الهيموغلوبين- 7 حملة من الطرفين احد Sتمييزالهيموغلوبين حملة من تحمل Cواالخر SCالذرية

DOUBLE HETEROZYGOUTهدفيه- .1 وخاليا منجلية خاليا تحوي الدموية الصيغةالمنجلي- 2 الهيموغلوبين لكشف االنحاللية اختبار

ايجابي يرحل- : 3 منهما كل منهما لكل الرحالنية الخصائص

وبنسبة ZONEاو RETENTION TIMEب به خاصهال بين % 40 – 30%تتراوح

المنجلي- 4 الدم فقر تشبه السريرية الحالةبتحليل التأكد الزواجبعد بعدم ينصح النتيجة

. لكليهما الطفرات

الهيموغلوبين- 8 حملة من الطرفين Sتمييزاحدالهيموغلوبين حملة من والذرية D Punjab - واالخر

أي المختلط المنجلي الدم فقر نوعية من تكون قد واي SD DOUBLE HETEROZYGOUTالمنجلية

14

الهيموغلوبين من اخرى ال Dانواع Dpunjabغيرك . لها سريرية او Dالاهمية عبادان او طهران

ايران .وخاليا- 1 منجلية خاليا تحوي قد الدموية الصيغة

هدفيه .المنجلي- 2 الهيموغلوبين لكشف االنحاللية اختبار

ايجابي يرحل- : 3 منهما كل منهما لكل الرحالنية الخصائص

وبنسبة ZONEاو RETENTION TIMEب به خاصهال بين % 40 – 30%تتراوح

المنجلي- 4 الدم فقر تشبه السريرية الحالةالنوعين هذين من الحملة زواج بعدم ينصح النتيجة

لكليهما . الطفرات بتحليل التأكد بعد

الهيموغلوبين- 9 حملة والهيموغلوبين SتمييزOarab DOUBLE HETEROZYGOUT

وخاليا- منجلية خاليا تحوي قد الدموية الصيغةهدفيه .

المنجلي- 2 الهيموغلوبين لكشف االنحاللية اختبارايجابي

يرحل- : 3 منهما كل منهما لكل الرحالنية الخصائصوبنسبة ZONEاو RETENTION TIMEب به خاصه

ال بين % 40 – 30%تتراوحالمنجلي- 4 الدم فقر تشبه السريرية الحالة

بتحليل التأكد بعد الزواج بعدم ينصح النتيجةلكليهما . الطفرات

الهيموغلوبين Eحاالتفي وجوده ان من الهيموغلوبين هذا اهمية تنبع

مشابهاتها او تاالسيميا البيتا سمة يحمل شخصتاالسيميا البيتا تشبه وخيمه سريريه حالة يعطي

مستمر دم لنقل وتحتاج العظمىحامل- 1 واالخر تاالسيميا للبيتا حامل الطرفين احد

Eللهيموغلوبين الهيموغلوبين هذا Eحامل بخصائص يتميز

من قريبا او مع يرحل حيث الهيموغلوبينال A2الهيموغلوبين بين تتراوح % 40 – 30%وبنسبة

15

التاالسيميا- 2 معايير تشبه له الدموية المعاييرال قيمة .MCHوال MCVانخفاض

التاالسيميا- 3 تشبه المصابة للذرية السريرية الحالةالعظمى

الطفرات بتحليل التكد بعد الزواج بعدم ينصحلكليهما .

واالخر-- 2 تاالسيميا للبيتادلتا حامل الطرفين احدللهيموغلوبين Eحاملالهيموغلوبين هذا Eحامل بخصائص يتميز

من قريبا او مع يرحل حيث الهيموغلوبينال A2الهيموغلوبين بين تتراوح % 40 – 30%وبنسبة

التاالسيميا- 2 معايير تشبه له الدموية المعاييرال قيمة .MCHوال MCVانخفاض

بارتفاع- 4 تاالسيميا دلتا البيتا حالة تمييزال Fالهيموغلوبين %5فوق

معاييرالبيتا تشبه التي الدموية المعايير معال قيمة انخفاض مع.MCHوال MCVالتاالسيميا

الهيموغلوبين قيمة انخفاض وقد ارتفاع A2عدمالتاالسيميا- 3 تشبه المصابة للذرية السريرية الحالة

العظمىالطفرات بتحليل التأكد بعد الزواج بعدم ينصح

لكليهما .The views expressed in this booklet reflect experienced professional

opinion based on current

knowledge at the time of writing the document and should not be

regarded as unequivocal views

in a climate of constantly changing knowledge. There may be a range

of acceptable options. The

guide should be read as a supplement to professional

judgement with reference to current relevant data and not as a

substitute.

REFERENCES

1Bibliographic Source(s)American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Hemoglobinopathies in pregnancy. Washington (DC):

16

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2007 Jan. 9 p. (ACOG practice bulletin; no. 78). [26references[

BCSH (1988) BCSH General Haematology Task Force: guidelines forhaemoglobinopathy screening. Clinical and Laboratory Haematology,10, 87–94.BCSH (1994a) Guidelines for investigation of the alpha and beta thalassaemiatraits. The Thalassaemia Working Party of the BCSH GeneralHaematology Task Force. Journal of Clinical Pathology, 47, 289–295.BCSH (1994b) Guidelines for the fetal diagnosis of globin gene disorders.Globin Gene Disorder Working Party of the BCSH GeneralHaematology Task Force. Journal of Clinical Pathology, 47, 199–204.BCSH (1998) The laboratory diagnosis of haemoglobinopathies. BritishJournal of Haematology, 101, 783–792.Canning, D.M. & Huntsman, R.G. (1970) An assessment of Sickledexas an alternative to the sickling test. Journal of Clinical Pathology, 23,

736–737.

National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health(2008) Antenatal Care Routine Care for the Healthy PregnantWoman, 2nd edn. RCOG Press, London.

Blackwell Publishing Ltd, British Journal of 2010 ھ

Haematology, 149, 35–49

www.bcshguidelines.com/pdf/SICKLE.V4_0802.pdf

http://www.screening.nhs.uk/cpd/home.htm

ودعم باشراف الدليل هذا انجاز تم

مخابروزارة: مديرة حمود روال الدكتورة

الصحة

مخبري ماجستيرتشخيص

. واالمتنان الشكر مع التنويه اقتضى لذلك

17

: الجاعوني : كمال محمد د وتأليف اعدادالزواج ماقبل مخابر البرنامج : استشاري مسؤول

: والتاالسيميا الشاذة للخضابات بشري الوطني طبيبسريرية ماجستيركيمياء

ارسال او الرقمين على التواصل يرجى التعليق او لالستفسار : الجاعوني: كمال محمد د فاكس

Mob:00963944754306 tel:00963-15213210

18