老年人 PCI 术后合理用药

广州军区广州总医院 向定成

病例介绍• M,86• DM,HPT, LDL-C 4.62mmol/L• Mini-stroke, Pacemaked 5ys ago• SAP more than 10y. UAP for 3d (Class 3) resistant to

anti-ischemic, triple-antiplatelets and LMWH. ST v1-

6,II,III,avF 1~3mm• TnI:1.2ng/L• Cr 185umol/L• US: LVED: 58mm, LVEF43%

• Strategy– Loading dose of dual-antiplatelet

therapy– PCI within 2 hours after admitted

Diagnosis ：NSTEMI (very high risk group)

冠脉造影LM-LAD99%,LM-LCX95%,LAD 近中 85%*45mm

RCA 近 95%, 中 70%, 远 90%

介入治疗LM-LAD 病变高度迂曲 , 在球囊支撑下先后使用 Zinger 和 Runthrough 均未通过

介入治疗在球囊支撑下 PT Graphix2 较艰难地通过病变进入 LAD,Runthrough 进入 LCX

介入治疗

介入治疗

介入治疗

同期完成右冠近段介入治疗

术后情况• 术后胸痛消失 , 尿量正常 , 气促逐渐好转 , 监护 3 天后回

到普通病房， 12 天后出院

• 出院处方• 阿司匹林 100mg+ 氯吡格雷 75mg ， 1/ 日• 阿托伐他汀 20mg ， 1/ 日• 依那普利 10mg ， 1/ 日• 倍他乐克 23.75 增至 47.5mg ， 1/ 日• 呋塞米 20mg ， 1/ 日• 兰索拉唑 30mg ， 1/ 日• 氨氯地平 5mg ， 1/ 日• 胰岛素 + 降糖药物

PCI 术后：虎口脱险，仍被狼追？

AS 是多种危险因素作用下的全身性进展性疾病， PCI 只解决了最严重的局部狭窄，对基础病变并不起作用，治疗后患者的心血管风险仍较高

— PCI 治疗后 4 年内， 30 ％的患者将会发生严重心血管事件

— PCI 治疗后 5 年随访中无心脏事件生存率仅为 50%

— 有 PCI 治疗史的患者发生心血管事件的风险是没有明确动脉硬化性

疾病的普通人群的 5 ～ 7 倍

PCI 术后的药物治疗很重要

• 出院处方• 阿司匹林 + 氯吡格雷 • 阿托伐他汀 • 依那普利 • 倍他乐克 +CCB+DM• 呋塞米• 兰索拉唑

哪些与P

CI

有

关？

老年人 PCI 术后合理用药

• 双联抗血小板治疗– 老年人特点– 哪些药可以选择？– 用多久？

• PPI– 为什么用？– 哪些药可以用？

• 他汀– 有必要吗？– 安全吗？– 药物相互作用

老年人 PCI 术后合理用药

• 双联抗血小板治疗– 老年人特点– 哪些药可以选择？– 用多久？

• PPI– 为什么用？– 哪些药可以用？

• 他汀– 有必要吗？– 安全吗？– 药物相互作用

动脉粥样硬化疾病显著减少老年高危患者的生存时间

Analysis of data from the Framingham Heart Study. Peeters A, et al. Eur Heart J. 2002;23:458-466.

弗明汉研究： 60 岁男性平均生存时间减少 8-12 年

0

4

8

12

16

20

健康

年

急性心梗史

-9.2 年

心血管病史

-7.4 年

中风史

-12 年

年龄与 ACS 患者住院死亡风险：年龄越大，死亡风险越高

调整后比数比 ( 95% CI )

55-64 2.77 (1.53 - 4.99) 65-74 4.95 (2.78 - 8.79) 75-84 8.04 (4.53 - 14.3) > 85 15.7 (8.77 - 28.3)

Am Heart J 2005; 149: 67-73

14 国家 24165 患者资料分析

参照基准： <45 岁 , 风险比数比 =1

GRACE 注册登记研究

GRACE 研究：年龄是 ACS 患者 30 天死亡的预测因子

European Heart Journal 2005;26:2285-2293

1.27

3.641.58

0.560.45

0.73

1.21

0.76

1.70

4.27

1.98

0 1 2 3 4 5 6 7 8

95%CI1.14-1.41

2.64-5.01

1.21-2.10

0.43-0.730.34-0.780.41-1.31

1.08-1.370.72-0.81

1.46-1.892.47-7.381.62-2.43

预测因子年龄（ / 增加 10 岁）肌酐清除率（ ml/min ） <30

30-60

药物治疗 仅 LMWH

UFH+GP IIb/IIIa

LMWH+GP IIb/IIIa

临床表现 HR （ / 增加 30beat ） SBP （ / 增高

20mmHg ） Killip 分级 心脏停搏ST 偏移

* 高危 = CHD 史 , 脑卒中或 TIA, 周围血管病 , 糖尿病 , 高血压

美国 1997~2000 年 679,299 例病人资料英国 1998~2001 年 787,039 例病人资料

高危

病人

（%

）

45-64 65-69 70-74 75-79 80+年龄（岁）

100

80

60

40

20

0

Data Source: Decision Sciences Global Outcomes Research

65 岁上患者，高危患者比例越来越高

老年人对抗血小板药物的反应性相对较低

European Heart Journal (2012) 33, 1241–1250

高龄是 ACS 患者院内大出血的预测因子

European Heart Journal 2005;26:2285-2293

0 1 2 3 4 5

1.37

0.79

2.44

2.18

2.42

2.101.53

0.66

2.02

1.26

1.32

2.51

95%CI

1.04-1.800.63-0.98

1.42-4.19

1.70-2.77

1.79-3.28

1.48-2.95

1.17-1.98

0.48-0.92

1.42-2.90

0.69-2.28

1.82-3.54

1.02-1.71

预测因子人口学 年龄 >80 岁 男性疾病史 出血治疗用药 利尿剂 IV 多巴胺 右心导管 PCI

药物联合治疗 仅 LMWH

UFH+GP IIb/IIIa

LMWH+GP IIb/IIIa

肌酐清除率（ ml/min ） <30

30-60

减少梗塞面积预防复发 出血风险

获益 风险

老年 ACS 患者的抗血小板治疗—— 疗效和安全性的平衡

Reduction of death+MIin high-risk patients

Increased mortality?

行直接 PCI 患者抗血小板治疗：阿司匹林

推荐类别 证据级别

阿司匹林

162-325 mg 负荷剂量 I B

81-325 mg 维持剂量（终生） * I A

81 mg 为优选维持剂量 * IIa B

* 与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/d

J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.

STEMI 患者行溶栓治疗前给予阿司匹林（ 162-325mg 负荷剂量）和氯吡格雷（年龄≤ 75 岁给予 300mg, 年龄＞ 75 岁给予 75mg ）（Ⅰ ,A ）STEMI 患者行溶栓治疗后需无限期使用阿司匹林（ Ⅰ ,A ）

* 与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/d

老年患者在临床研究中被纳入比例少多项登记研究显示，真实世界中， ACS 多为老年患者 (≥75 岁 )而目前临床研究 (CRT) 中仍较少纳入老年患者，仅为登记研究的 1/2

NSTEACS (N=1190721) 1 STEMI (N=892236) 2

登记研究 38%

临床研究 18% 临床研究

14%

登记研究 28%

1. Circulation 2007;115;2549-2569.2. Circulation 2007;115;2570-2589.

图：不同临床试验 STEMI 患者中≥ 75 岁纳入比例 图：不同临床试验中 NSTEMI 患者中 75 岁纳入比例

COMMIT-CCS2 研究：波立维 +ASA 治疗对于老年 STEMI 患者同样有效

Chan MY et al. JACC,2008;1:369-78

普拉格雷 vs 氯吡格雷

替格瑞洛在 ACS患者所有年龄分组中均优于氯吡格雷，但主要来自 ACS患者而并非全部来自 PCI 患者。

替格瑞洛

Int J Cardiol. 2014 Mar 15;172(2):469-70.

DAPT 使用时间

包括植入所有类型支架患者， 3-6个月 (短期 ) 与 12个月（长期）使用 DAPT 复合终点事件无差异。新型支架（佐他莫司涂层支架、生物降解支架） DAPT 使用 6月安全性明确。

Int J Cardiol 172 (2014) 185–189

行直接 PCI 患者抗血小板治疗： P2Y12受体阻滞剂推荐类别 证据级别

P2Y12 受体阻滞剂

负荷剂量

氯吡格雷： 600 mg 尽早或 PCI 时 I B

普拉格雷： 60 mg 尽早或 PCI 时 I B

替格瑞洛： 180 mg 尽早或 PCI 时 * I B

维持剂量

BMS 或 DES 置入后：持续服用 1 年

氯吡格雷： 75 mg/d I B

普拉格雷： 10 mg/d I B

替格瑞洛： 90 mg/d* I B

DES 置入后

氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛 *1 年后继续服用 IIb C

有卒中或 TIA 病史患者服用普拉格雷 III: 有害 BJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.

老年人 PCI 术后双联抗血小板治疗

• 双联抗血小板治疗是基本原则• 一定要结合对患者的全面评估做出判断

– 缺血尤其是出血风险的评估始于 PCI 术前而不是术后

– 手术中的抗凝方案、手术策略和支架的选择– 新型 P2Y12受体拮抗剂尚缺乏足够老年人依据，目

前仍以阿司匹林 + 氯吡格雷为主– 原则维持 1 年，根据出血风险、支架类型决定

• 单抗维持终身

老年人 PCI 术后合理用药

• 双联抗血小板治疗– 老年人特点– 哪些药可以选择？– 用多久？

• PPI– 为什么用？– 哪些药可以用？

• 他汀– 有必要吗？– 安全吗？– 药物相互作用

高龄与消化道出血呈强相关

变量 优势比（ 95%CI ） P 值基线贫血 1.95(1.34-2.83) 0.0005

高龄 1.03(1.01-1.05) 0.0006

男性 0.70(0.48-1.02) 0.063

既往 CVA 2.08(1.17-3.69) 0.013

入院时心脏标记物阳性 1.48(1.03-2.13) 0.037

PCI 时间（每增加 1 天）

1.21(1.03-1.43) 0.024

PCI 持续时间（每增加 1 小时）

1.19(1.04-1.38 ） 0.015

3 项 ACS 研究中 30 天消化道出血的多变量预测因子。

PPI 是预防抗血小板治疗消化道损伤 / 出血的首选药物

Lanas A, García-Rodríguez LA, Arroyo MT, et al. Am J Gastroenterol. 2007;102(3):507-15.

ASA 或 NSAIDs

增加上消化道溃疡出血

减少上消化道溃疡出血

ASA (100-300mg/d)

+ PPIs

+ H2RAs

非 ASA 抗血小板药物

氯吡格雷 / 噻氯匹啶+ PPIs

+ H2RAs

HR(95%CI)

5.6 (5.0-6.3)

0.32 (0.22-0.51)

0.40 (0.22-0.73)

3.2 (2.2-4.4)

0.19 (0.07-0.49)

0.83 (0.20-3.51)

研究纳入内镜确诊的上消化道溃疡出血 (UGIB) 患者 2777 例及对照者 5532例，分析不同抗血小板药物致 UGIB 的风险，及不同抑酸剂的保护作用

氯吡格雷：与 PPI竞争共同代谢途径 CYP2C19PPI 会影响氯吡格雷抗血小板作用吗？

肝脏主要代谢酶：细胞色素 P450 (CYP3A4, CYP2C19)

ADP receptor (P2RY12)

CYP2C19 酶：氯吡格雷与 PPI 的主要共同代谢途径， PPI 可竞争性抑制 CYP2C19 活性

降低活性氯吡格雷血药浓度

降低血小板聚集抑制率

缺血性事件率可能上升

ABCB1调控药物吸收分布

Simon T, Verstuyft C, Mary-Krause M,et al. N Engl J Med. 2009; 360: 363-75.

2011权威指南最新推荐：对于双联抗血小板治疗者，应谨慎评估 PPI 使用适应症

Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. Circulation. 2011;124(23):e574-651.Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.

I IIa IIb III

有既往消化道出血史需接受 DAPT 的患者应使用 PPIC

C 不推荐在下消化道出血患者中常规使用 PPI ，这些患者因PPI 预防治疗所得潜在获益较少。

2011 年 ACCF/AHA/SCAI PCI指南

在消化道出血风险增高（例如高龄、联用华法林 /激素 / 非甾体消炎药 /HP感染等）的患者中使用 PPI是合理的

C

I IIa IIb III

对于 DAPT 治疗者，如有既往消化道出血或胃溃疡史推荐联用 PPI( 尽量避免选用奥美拉唑 ) ，如伴有多个出血危险因素适合使用 PPI

A

2011 年 ESC NSTEACS指南

双联抗血小板 +PPI

老年人往往同属缺血和出血高危人群，双抗在降低缺血风险的同时必然增加消化道出血风险

若消化道出血高危患者联合使用 PPI 可降低出血风险

目前无证据表明 PPI会降低氯吡格雷的抗血小板治疗效应

不同 PPIs之间是否存在差异尚无统一意见

老年人 PCI 术后合理用药

• 双联抗血小板治疗– 老年人特点– 哪些药可以选择？– 用多久？

• PPI– 为什么用？– 哪些药可以用？

• 他汀– 有必要吗？– 安全吗？– 药物相互作用

治疗现状与心血管风险的 悖论老年高危患者他汀治疗率低下

JAMA. 2004;291:1864-1870

老年高危患者他汀处方率： 19%

Raffel OC et al. (2006) Drug Insight: statin use in the elderly. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 3: 318–328

辛伐他汀 40mg 老年患者获益与 CTT荟萃分析一致

老年患者亚组：主要冠脉事件

9.2

6.2

14.2

11.1

8.5

6.1

9.5

11.9

2007 中国成人血脂异常防治指南并未区分患者年龄

危险等级 TLC开始(mg)

药物治疗开 (mg) 治疗目标值(mg)

低危 : （ 10 年危险性 <5% ）

TC>240

LDL-C>160

TC>280

LDL-C>190

TC<240

LDL-C<160

中危 : （ 10 年危险性 5%-10% ）

TC>200

LDL-C>130

TC > 240

LDL-C > 160

TC<200

LDL-C<130

高危 :冠心病或其等危症 , 或 10 年危险性 10-15%

TC > 160

LDL-C > 100

TC > 160

LDL-C > 100

TC<160

LDL-C<100

极高危 : 急性冠脉综合征 ; 或缺血性心血管病加糖尿病

TC>160

LDL-C>100

TC >160

LDL-C >100

TC<120

LDL-C<80

CARDS－老年亚组：老年糖尿病患者中，他汀治疗耐受性良好

≥65 岁 <65 岁

治疗相关不 良事件阿托伐他汀 10mg/ 天 25% 21%

安慰剂 24% 27%

严重不良事件阿托伐他汀 10mg/ 天 1.2% 0.9%

安慰剂 1.6% 0.8%

因不良事件退出研究

阿托伐他汀 10mg/ 天 3% 2.8%

安慰剂 3.9% 3%

肌痛阿托伐他汀 10mg/ 天 3.5% 4.3%

安慰剂 4.8% 4.7%

H.ANDREW et al. Diabetes Care 2006,29:2378-2384

下列事件无一例报道：持续肝酶升高超过 X3ULN ，持续肌酶升高超过 X10ULN ，横纹肌溶解

MIRACL ：大剂量阿托伐他汀用于 ACS 老年人群，肝脏安全性良好

Anders G. Olsson, et al. Am J Cardiol 2006 online

患者 <65 岁 患者≥ 65 岁

阿托伐他汀（ n=689)

安慰剂（ n=725)

阿托伐他汀（ n=849 ）

安慰剂（ n=823

）ALT≥3 倍正常上限 3.3% 0.2% 3.2% 0.5%

AST≥3 倍正常上限 2.7% 0.0% 2.2% 0.5%

注意事项——他汀与药物相互作用

PROSPER Study Group. Lancet. 2002; 360:1623-30.

多种药物合用临床常见且不可避免患

者数

药物治疗数

0

100

200

300

400

500

600

700 安慰剂 (n=2913)

普伐他汀 (n=2891)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 160

平均伴随药物治疗数 = 3.6最大伴随药物治疗数 : 安慰剂 = 14

普伐他汀 = 16

PROSPER 研究中合并药物数

正在应用药物数

发生

相互

作用

比例

(%)

0

25

50

75

100

2 4 8

18%

50%

90%

Williams et al. Ir J Med Sci. 1999.Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33:835-840.

联合用药产生药物间相互作用的机率

药物相互作用主要发生在药物代谢的过程中

• 多数药物需要进行代谢后，生产水溶性物质后，从肾脏排出

• 部分药物被称为“前药”，需经代谢后产生活性成份，发挥作用

• 现有 60% 以上的药物是通过细胞色素 P450酶代谢的−细胞色素 P450酶 3A4 是主要的同工酶

• 多种药物通过同一酶代谢时，易产生相互作用。

他汀的药物相互作用

Ballantyne C et al. Arch Intern Med 2003;163:553–64Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257–77

与 CYP 450 3A4 相互作用的常用药物 • 心血管药物 (华法令、钙离子拮抗

剂、氯吡格雷、贝特类、地高辛、烟酸 )

• 抗菌药 (克拉霉素、红霉素 )• 抗哮喘药物 (茶碱 )• 免疫抑制剂 (环孢素 )• 胃肠道药物 (奥美拉唑 )

阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀

CYP 450 3A4CYP 450 2C9

氟伐他汀瑞舒伐他汀

他汀与氯吡格雷的药物相互作用阿托伐他汀引起氯吡格雷抗凝作用的减弱呈剂量反应效应

阿托伐他汀Lau et al, Circulation 2003;107:32-37

血小板凝集比例％

他汀与氯吡格雷的药物相互作用对终点事件的影响 (CREDO 研究 )

Circulation 2003;108:921-4

细胞色素 P450 代谢药物

他汀 常用心血管药物 常用其他药物

CYP450 3A4

阿托伐他汀 ( 立普妥 )

洛伐他汀 (美降脂 )

辛伐他汀 (舒降之 )

胺碘酮、地高辛、 氯吡格雷（波利维）、氨氯地平（洛活喜）、地尔硫卓、 硝苯地平 、异搏定、非洛地平、氯沙坦（科素亚）

伊曲康唑（斯皮仁诺） 、奥美拉唑（洛赛克）、 环胞霉素 A 、葡萄汁，大环内酯类抗生素

CYP450 2C9

氟伐他汀（来适可 )

瑞舒伐他汀 ( 可定 )

维拉帕米 奎尼丁 硝苯地平 华法林、吉非罗齐、那格那格列奈（唐力）、波生坦、格列苯脲、 格列美脲、 甲苯磺丁脲

氟西汀（百优解） 舍曲林（左洛复） 诺氟沙星 大蒜 苯妥英钠 赛来考昔

老年人 PCI 术后他汀PCI 他汀时防治动脉硬化进展最有效的药物，无绝对禁忌症的患者均应使用

老年人使用他汀的总体安全性与非老年人群无显著差异

但老年人联合使用药物种类繁多，应高度重视药物相互作用、避免相同代谢途径的药物联用，严密监测不良反应

总 结PCI 仅仅解决了冠状动脉最严重的局部狭窄问题，并未解决基础疾病问题，术后规范用药至关重要

术后用药主要包括 PCI相关药物、二级预防以及并发症防治双联抗血小板、他汀、 ACEI/ARB

各种危险因素的控制PPI

高度关注药物相互作用、监测不良反应很重要

谢 谢 ！