周围动脉疾病( PAD )
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周围动脉疾病( PAD )
定义、PAD 是动脉粥样硬化的一种类型 , 脂肪沿动脉管壁沉积 , 导致管腔的狭窄和阻塞性病变,主要损伤下肢和足部的动脉。流行病学有症状的 PAD 患者占 55-74 岁年龄段人群的 4.5% ,大约 20% 的老年人患有症状的或无症状的PAD 。
—— 德国血管学协会和血管医学协会
周围动脉疾病( PAD )
危险因素糖尿病高血压高脂血症
Level I Level II Level III Level IV
血流减少 功能降低 溃疡和坏死
无症状麻木冷感
雷诺氏综合征间歇性
跛行 静息痛 溃疡坏死
PAD
颈动脉
主动脉
肠系膜上动脉 & 腹动脉肾动脉
髂总动脉
缺血:血供减少引起疼痛和功能障碍
动脉狭窄
血小板
50% 的直径狭窄75% 的面积狭窄
60% 的直径狭窄84% 的面积狭窄
主要动脉狭窄 狭窄进展 闭塞
疼痛或静息疼 间歇性跛行
肢冷皮肤颜色改变
下肢 PAD 的主要临床表现
间歇性跛行 (IC) 行走痛疼,休息后消失
最大行走速度
最大行走距离
血氧峰值
• 正常 = 3 - 4 mph( 英里 / 小时 )• PAD = 1 - 2 mph
• 正常 = 无限制• PAD, 31% 家中行走困难 • PAD, 66% 难以行走半个街区
• PAD, 减少 50%
Otsuka data set. WR Hiatt et al. J Appl Physiol. 1992;73:346-353
PAD 与间歇性跛行
PAD 的分级
PAD 的分类 :Fontaine’s 分期和 Rutherford’s 分类
Fontaine Rutherford
分期 症状 分级 分类 临床特点I 无症状 0 0 无症状
IIa 轻度跛行 I 1 轻度跛行
IIb 中重度跛行I 2 中度跛行I 3 重度跛行
III 缺血性静息痛II 4 缺血性静息痛III 5 小块组织缺损
IV 溃疡或坏疽 III 6 大块组织缺损
J Vasc Surg. 2000;31(1 part 2):S38-S39Am J Cardiol. 2001;87(12A):3D-13D
PAD 的类型
血栓闭塞性脉管炎( Thromboangiitis Obliterans , TAO )
动脉硬化闭塞症( Arteriosclerosis Obliterans , ASO )
Takayasu’s 动脉炎(高安氏动脉炎)雷诺氏病( Raynaud’s Disease)
其它
项目 TAO ASO
吸烟史 几乎全有 不一定始发年龄 平均 35 岁 平均 60-65 岁
下肢病变位置 股髂动脉以上少 股髂动脉以上多病变进程 急性恶化者少 占 20%-25%
高血压 很少 30%-60%
高脂血症 罕见 36%-40%
糖尿病 罕见 10-20%
冠心病 罕见 30%-40%
脑血栓病 罕见 较多见影像检查 动脉闭塞外多属正常 动脉闭塞外有迂曲、扩张、狭窄和钙化动脉病理 免疫病理学炎症变化 AS 变化生命预后 良 不良
TAO 与 ASO 的主要鉴别
下肢 PAD 的诊断
病史和临床表现静息 ABI— 流行病学调查和临床工作常用的客观标准
运动试验血管造影—诊断下肢 PAD 的金标准
计算机断层扫描血管成像( CTA )
磁共振血管显像
左肱动脉收缩压
DPPT右踝动脉收缩压 DP
PT 左踝动脉收缩压
ABI 测量值说明
0.91-1.30 正常0.41-0.90 轻至中等程度 PAD
0.00-0.40 严重程度 PAD
左 ABI =
左踝动脉收缩压
左肱动脉收缩压右 ABI =
右踝动脉收缩压
右肱动脉收缩压
DP: 足背动脉 , PT: 胫后动脉 Hiatt, WR. N Engl J Med, 2001;344(21):1608-21
右肱动脉收缩压
踝臂指数( ABI )
下肢 PAD 评估年龄 50-69 岁并吸烟或糖尿病患者
年龄大于 70 岁劳累后腿痛 下肢血管检查异常冠状动脉、颈动脉或肾动脉疾病
ABI 检测
0.91 ~ 1.30 0.90> 1.30
脉波容积测定趾端压力测定多普勒超声图像检查
踏车试验后检测 ABI
结果正常 :无 PAD 结果异常 运动后 ABI 正常 :
无 PAD 运动后 ABI 降低
查找腿部症状的其他原因
PAD
Hiatt WR. N Engl J Med, 2001;344(21):1608-21
下肢 PAD 的病程
生活质量降低日常活动受限娱乐活动受限PAD 进展可能导致截肢
预期寿命降低 PAD 降低预期受命 10 左右
死亡率增加 与年龄性别相匹配的、具有相同危险因子但没有 PAD 的患者相比,大血管 PAD 患者全因性死亡增加 3倍,心血管性死亡增加 6倍。
IC/PAD 的病程• 75% 症状稳定或缓解• 15-20%需行血运重建
( 血管成形术 或外科旁路手术 )
• 2~4% 截肢• 常由于合并冠状动脉或脑血管疾病
死亡,而不是 PAD
Am J Cardiol. 2001;87 (suppl):3D-13D
Follow-up (years)0 5 10 150
20
40
60
80
100
IC
Control
Su
rviv
al
(%)
日本脈管学会編:「下肢閉塞性動脈硬化症の診断・治療指針」、協和企画: p20,2000
下肢 PAD 的治疗
改善功能 保存肢体 预防动脉粥样硬化进展
降低心脑血管疾病的发病率
降低心脑血管事件的发病危险改善肢体症状
降低 MI 和中风等临床事件
降低血管重建术和截肢的风
险
缓解症状改善 QOL改善运动能力
下肢 PAD 的治疗心血管危险矫正治疗对跛行症状的效果
治疗 跛行症状调节血脂 + 改善戒烟 +/- 改善ACE抑制剂 无改善阿司匹林、氯吡格雷 无改善降糖治疗 无改善降压治疗 恶化
ACE: Angiotensin Converting EnzymeHiatt WR. Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord. 2004 Sep;4(3):227-31
降低心血管危险因素的治疗通常不会改善跛行症状
辅助治疗 血管内治疗 外科治疗
‥‥‥ 锻炼,药物治疗‥‥‥ 导管或支架血管内治疗 ‥‥‥旁路手术
Fontaine 分 期
Level Ⅰ Level Ⅱ Level Ⅲ Level Ⅳ
锻炼药物治疗
处理高危因素血管内治疗
药物治疗
外科治疗血管内治疗
药物治疗
監修/星野俊一 ほか:日常みられる下肢閉塞性動脈硬化症の診療ガイドブック , p23, キタメディア , 2002
下肢 PAD 的治疗
糖尿病合并 PAD
国家 人口 糖尿病人 发病率(%)
糖尿病患者有PAD 人数
糖尿病人中 PAD 发病率
香港 6,800,000 544,000 8% 171,360 31.5%
菲律宾 86,000,000 8,400,000 10% 1,738,800 20.7%
中国 1,263,500,000 40,000,000 3% 7,600,000 19%
台湾 23,000,000 986,030 4% 172,555 17.5%
泰国 61,000,000 240,000 0.4% 38,160 15.9%
印尼 215,000,000 4,230,000 2% 549,900 13%
韩国 48,000,000 5,000,000 10% 550,000 11%
巴基斯坦 152,000,000 5,200,000 3% -
糖尿病足
糖尿病足是糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病理状态,是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果,皮肤到骨与关节的各层组织均可受累,最常见的足溃疡,严重者需要截肢。
西方国家, 5%-10% 的糖尿病患者有不同程度的足溃疡,截肢率为 1% 。
国内糖尿病足占住院糖尿病患者的 12.4% ,截肢率为 7.3% 。
糖尿病足溃疡、坏疽
糖尿病足的分类
☆ 神经性溃疡
☆ 缺血性溃疡
☆ 混合性溃疡