Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG...
Transcript of Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG...
-
LỰA CHỌN THUỐC HỢP LÝ VỚI
BỆNH LÝ TIM MẠCH
Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP2
PGS.TS. Tạ Văn Bình.Chủ tịch Hội người giáo dục bệnh đái tháo đường Việt nam
Viện Đái tháo đường và Rối loạn chuyển hóa-Đại học Y Hà nội
Hà nội, 10-2018.
-
LÀM GÌ ĐỂ QUẢN LÝ TỐT BỆNH LÝ TIM MẠCH
Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP2
• Lịch sử phát triển các thuốc hạ
Glucose máu
• Thuốc hạ glucose máu như thế nào là
lý tưởng
• Mối quan tâm lớn nhất của thuốc hạ
glucose máu hiện nay là gì?
• Bác sỹ tim mạch cần phối hợp với
chuyên khoa Nội tiết- Chuyển hóa
như thế nào
-
ĐTĐtyp2 = Kháng Insulin+ Suy giảm bài tiết Insulin
Insulin
resistance
Genetic susceptibility,
obesity, Western
lifestyle
ĐTĐ typ2
IRb-cell
dysfunction
Rhodes CJ & White MF. Eur J Clin Invest 2002; 32 (Suppl. 3):3–13.
-
Lịch sử các nhóm thuốc hạ Glucose máu
1920s Insulin ra đời
1950s Biguanide (Metformin) & SUs (Tolbutamide)
1980s
1990s
2007s
2000s
2010s
SU thế hệ 2 (Glipizide, Gliclazide, Glibenclamide)
Acarbose, Meglitinides
TZD (Glitazones) , SU (Thế hệ 3) (Glimepiride), Insulin tác dụng kéo dài.
Gliptins
(Sitagliptin/vidalgliptin/saxagliptin/linaliptin…)
Ức chế SGLT-2
-
Thực trạng- Thách thức của thuốc hạ Glu.1. Nhóm kích thích bài tiết insulin
1.1. Các sulfonyl urea
1.2. Các incretin
2.3. Các insulin
2. Nhóm tác động lên sự Kháng insulin
2.1. Biguamid
2.2. Glitazon
3. Ức chế men Alphaglucosidase
3.1. Acarbose
3.2. Voglibose
4. Ức chế tái hấp thu ở ống thận( SGLT2)
5. Insulin
-
Thế nào là thuốc điều trị hạ Glu.lý tưởng?
1. Giảm tình trạng kháng insulin và thay đổinhu cầu đối với tế bào beta tụy
2. Tăng chức năng và số lượng tế bào beta tụy
3. Giảm được Glucose máu hằng định
4. Giảm nguy cơ của biến chứng
5. An toàn và giá hợp lý để điều trị được lâu dài
(Điều không may là không có một thuốc nào cóthể thỏa mãn những tiêu chuẩn trên)
-
*Hạ ĐH: đường huyết mao mạch ngón tay 50 mg/dL (2.75 mmol/L)
1Glucovance [package insert]. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company; 2004. 2UKPDS Group. Lancet. 1998; 352: 837–853.
3Draeger KE, et al. Horm Metab Res. 1996; 28: 419–425. 4McGavin JK, et al. Drugs. 2002; 62; 1357–1364.
5Metaglip [package insert]. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company, 2002.
Các Sulfonylureas
Glipizide5Gliclazide4Chlorpropamide2Glyburide1
0
5
10
15
20
25
Tỷ l
ệ b
ị h
ạ Đ
Hm
ới
(%)
21.3%
15.3%
5%
2.9%*
14%
11%
Glibenclamide3 Glimepiride3
Hạ ĐH là biến chứng thường gặp của điều trị
sulphonylureas: Các nghiên cứu
-
Hạ đường huyết nặng trong các-nghiên cứu lâm sàng
NC tuyệt đối 2% 0.3% 1% 2% 0.7%
Sự khác nhau
-
Tăng nguy cơ tim mạch khi chuyển từ Met sang SU ?
Bệnh nhân dùng sulfonylureas trong điều trị bậc hai có tăng nguy cơ nhồi máu cơ
tim, tử vong do tất cả nguyên nhân và hạ đường huyết nghiêm trọng so với những
người còn lại dùng đơn trị liệu metformin.
Nguy cơ bị nhồi máu cơ tim và tử vong khi chuyển từ metformin sang
sulfonylureas nhiều hơn khi thêm sulfonylurea vào sau khi dùng metformin.
Tiếp tục sử dụng metformin đơn trị và chấp nhận HbA1c cao hơn mục tiêu còn tốt
hơn khi chuyển sang sulfonylureas khi xem xét cả kết cục mạch máu lớn và hạ
đường huyết.
Miriam E. Tucker, BMJ. Published online July 18, 2018. Abstract, Editorial
http://www.bmj.com/content/362/bmj.k2693http://www.bmj.com/content/362/bmj.k3041
-
Nguyên nhân tử vong thường gặp nhất là ung thư (31%), bệnh tim mạch (31%) và bệnh đường hô hấp (10%).
Sử dụng sulfonylureas ( điều trị bậc 2) - cho dù bằng cách thêm hoặc chuyển đổi - có liên quan với tăng đáng kể
26% nguy cơ nhồi máu cơ tim so với đơn trị liệu metformin liên tục (tỷ lệ mắc là 7,8 so với 6,2 trên 1000 bệnh
nhân-năm; HR, 1,26).
Người dùng Sulfonylurea cũng có nguy cơ tử vong cao hơn 28% so với đơn trị liệu metformin (27,3 so với 21,5
trên 1000 bệnh nhân-năm; HR, 1,28) và tỷ lệ hạ đường huyết nặng gấp gần 8 lần (5,5 so với 0,7 / 1000 bệnh
nhân) -years, HR, 7.6)
Xu hướng không rõ ràng đối với nguy cơ gia tăng đột quỵ do thiếu máu cục bộ và tử vong tim mạch.
Thêm SU và tiếp tục duy trì metformin thì không làm tăng đáng kể các sự kiện mạch máu lớn so với đơn trị liệu
metformin liên tục.
Khi so sánh trực tiếp giữa những bệnh nhân được thêm vào, hoặc chuyển sang, một SU : đổi thuốc có liên quan
với tăng đáng kể nguy cơ nhồi máu cơ tim 51% so với việc thêm thuốc (HR, 1.51) và tăng 23% ở tất cả các
nguyên nhân tỷ lệ tử vong (HR, 1,23).
Không có sự khác biệt đáng kể trong đột quỵ thiếu máu cục bộ, tử vong tim mạch, hoặc hạ đường huyết nặng.
Miriam E. Tucker, BMJ. Published online July 18, 2018. Abstract, Editorial
Nghiên cứu đánh giá mức độ nguy hiểm khi chuyển từ Met sang SU
http://www.bmj.com/content/362/bmj.k2693http://www.bmj.com/content/362/bmj.k3041
-
SU làm tăng nguy cơ hay Met có tác dụng bảo vệ, hay cả hai?
Một số cơ chế tiềm tàng có thể làm tăng nguy cơ khi chuyển đổi sang sulfonylureas
so với đơn trị liệu metformin.
Sulfonylureas có tác dụng phụ liên quan đến tăng cân và cũng như hạ đường huyết,
có thể góp phần vào chứng loạn nhịp tim và thiếu máu cục bộ tim.
Ngoài ra, việc không có nguy cơ gia tăng nhồi máu cơ tim khi bổ sung sulfonylurea
vào metformin cho thấy metformin có thể có tác dụng bảo vệ.
Nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt quan sát về nguy cơ giữa việc thêm và và đổi
thuốc có thể là do việc đổi thuốc cần liều SU cao hơn. Điều này cần được nghiên
cứu thêm
Miriam E. Tucker, BMJ. Published online July 18, 2018. Abstract, Editorial
http://www.bmj.com/content/362/bmj.k2693http://www.bmj.com/content/362/bmj.k3041
-
VÀ CÒN NỮA với Insulin…….
1. Increased Cancer-Related Mortality for Patients With Type
2 Diabetes Who Use Sulfonylureas or Insulin (DIABETES CARE, VOLUME 29, NUMBER 2, FEBRUARY 2006 – Samantha Bowker, cs): Với 10,309 đối tượng dùng
metformin or sulfonylureas; thời gian theo dõi TB 5.4 +/- 1.9 năm. Tuổi TB 63.4+/-13.3
năm; Nam giới 55% . Đơn trị liệu
- Tỷ lệ ung thư ở nhóm SU=4,9% ; nhóm Met.=3,5% ; nhóm insulin=5,8%
- Ở người ĐTĐ type 2 điều trị sulfonylureas and exogenous insulin thì tỷ lệ tử vong liên
quan đến ung thư cao hơn nhóm sử dụng metformin
2. Doses of Insulin and Its Analogues and Cancer Occurrence
in Insulin-Treated Type 2 Diabetic Patients (DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 9, SEPTEMBER 2010).
Thời gian theo dõi TB 75.9 months, VỚI 112 đối tượng; tỷ lệ- incident cancer so sánh với 370
người- nhóm chứng. Thấy nhóm sử dụng Glagin (0.24 IU/kg/day [0.10–0.39] versus-nhóm chứng
0.16 IU/kg/day [0.12– 0.24], P 0.036). Incident cancer was associated with a dose of glargine 0.3
IU/kg/day
-
VÀ CÒN NỮA…….
3. Effect of Elevated Basal Insulin on Cancer incidence and Mortality in Cancer Incident Patients (DIABETES CARE, VOLUME 35, JULY 2012)- Rachel Dankner và CS- Israel trong 29 năm.+ Với 1,695 người- nam+nữ, tuổi TB 51.8 6 ± 8.0 years. Tổng số người chết 317 (18.7%) phát triển đến cancer kể từ
năm thứ 2 của NC
+ CONCLUSIONS: Không thấy có mối liên quan giữa ung thư và nồng độ insulin máu cao. Nói cách khác nồng độ
insulin nội sinh cao KHÔNG CÓ Ý NGHĨA TIÊN LƯỢNG KHẢ NĂNG MẮC UNG THƯ.
4. Prevalence of Diagnosed Cancer According to Duration of
Diagnosed Diabetes and Current Insulin Use Among U.S. Adults With
Diagnosed Diabetes (Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online January 8, 2013): Long Duration of Diabetes, Insulin Use,
Ups Risk of Cancer- CHAOYANG LI. So sanh người ĐTĐ 2 trên và dưới 15 năm
+ Tỷ lệ ung thư ở tất cả các vị trí của cơ thể cao gấp 1.6-fold ở NAM và 1.8-fold ở NỮ
+ Người bệnh ĐTĐ type 2 SỬ DỤNG insulin, tỷ lệ ung thư ở tất cả các vị trí gấp 1.3 lần cao hơn so với nhóm KHÔNG
dùng insulin, ĐIỀU NÀY KHÔNG CÓ Ở ĐTĐ typ 1
+
Identifying an association between insulin use and cancer may provide useful
insight for both patients and healthcare providers regarding choice of diabetes
medications”
-
Tỉ lệ trung bình ESRD
(5757/1463762 = 3.9‰ mỗi
năm)
Insulin Non Insulin
Source: American Society of Nephrology’s Kidney Weekmeeting
Patients with ESRD related to InsulinES
RD
inci
den
ce
VỚI CÁC BỆNH KHÁC
BỆNH NHÂN SỬ DỤNG – KHÔNG SỬ DỤNG INSULIN
-
Tóm tắt và kết luận về sử dụng insulin-2018
• Có nhiều bằng chứng mạnh mẽ cho thấy những lợi ích của
việc kiểm soát tốt đường huyết trong điều trị ĐTĐ typ 2
• Các Guidelines khuyên nên cá thể hóa điều trị
• Cần vượt qua các rào cản của Insulin trong thực hành lâm
sàng
• Lựa chọn đúng loại insulin khi khởi đầu, trong quá trình ĐTrị
• Ưu điểm của insulin nền và các loại insulin thế hệ mới
• Các bước đơn giản trong chỉnh liều insulin để đạt mục tiêu
cho từng cá nhân
• Dạng bào chế thế hệ mới khi kết hợp insulin và GLP-1
-
KẾT QUẢ……vui hay buồn????
Intramuscular
Intrahepatic
Subcutaneous
Intra-abdominal
1. BMI2. Hypoglycemia3. Nguy cơ tim mạch
-
See notes for abbreviations
1. Nissen SE. Ann Intern Med 2012;157:671; 2. Nissen SE et al. JAMA 2005;294:2581;
3. Nissen SE et al. N Engl J Med 2007;356:2457; 4. ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545–59;
5. http://www.fda.gov/downloads/drugs/guidancecomplianceregulatoryinformation/%20guidances/ucm071627.pdf;
6. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2012/06/WC500129256.pdf;
7. http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm376683.htm?
source=govdelivery&utm_medium=email&utm_source=govdelivery
Các biến cố ngoại ý tim mạch khiến FDA yêu cầu chứng minh
tính an toàn tim mạch của các thuốc hạ đường huyết mới
Nghiên cứu UGDP: tolbutamide bị ngưng do tử vong tim mạch
tăng so với các nhánh điều trị khác1
• Nhà sản xuất rút lại
đơn đệ trình1
• Ngưng lưu hành ở EU1
• Dùng hạn chế ở Mỹ1*
*In 2013, FDA panel voted to reduce
safety restrictions on rosiglitazone7
1961
2005
2007
2008
2008
2012
Muraglitazar có khả năng tăng nguy cơ tim mạch
trong qui trình đánh giá của FDA2
Rosiglitazone có liên quan với tăng nguy cơ
NMCT và chết do nguyên nhân tim mạch3
Nghiên cứu ACCORD: hạ đường huyết tích cực
có liên quan với tử vong do mọi nguyên nhân4
HR 1.22 (95% CI 1.01, 1.46); p=0.04
Các yêu cầu mới của FDA5
Các yêu cầu mới của EMA6
Các thuốc hạ đường huyết mới phải được chứng minh là
an toàn về tim mạch bởi phân tích gộp và một TNLS với
TCĐG là biến cố tim mạch (CVOT)
-
Yếu tố tim
mạch được
ưu tiên trong
lựa chọn
thuốc điều
trị ĐTĐ
-
Nhóm ức chế DPP4
Các hoạt chất đã được FDA
phê duyệt
• Alogliptin
• Linagliptin
• Saxagliptin
• Sitagliptin
Đặc điểm chính
• Đường uống
• Tăng nồng độ GLP1 và
GIP nội sinh
• Tăng tiết insulin phụ
thuộc vào nồng độ
glucose
• Giảm tiết glucagon
DPP4, dipeptidyl peptidase 4; GIP, glucose-dependent insulinotropic polypeptide; GLP1, glucagon-like peptide 1.
Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2016;22:84-113.
-
DPP4i: An toàn
Biến cố bất lợi trên
đường tiêu hóa• Rất ít gặp
Viêm tụy cấp
• Viêm tụy được báo cáo ở một số thuốc DPP4i sau khi được lưu hành, tuy nhiên chưacó kết luận về mối quan hệ nhân quả giữa việc sử dụng DPP4i và viêm tụy .
• Nghiên cứu của FDA trên hơn 80,000 bệnh nhân không tìm thấy bằng chứng đáng tin cậy nào về việc DPP4i làm tăng nguy cơ viêm tụy so với các thuốc khác.
• Nên dừng ngay việc dán nhãn các DPP4i nếu chưa có bằng chứng đầy đủ về việc làmtăng nguy cơ viêm tụy
Ung thu tụy
• Nghiên cứu của FDA trên hơn 80,000 bệnh nhân không tìm thấy bằng chứng đáng tin cậy nào về việc DPP4i làm tăng nguy cơ ung thư tụy so với các thuốc khác.
• Cần đánh giá thêm từ các nghiên cứu có thời gian đánh giá dài và các dữ liệu dịch tễ
Suy thận
• Cần theo dõi chức năng thận và giảm liều alogliptin, saxagliptin, và sitagliptin khi sửdụng trên bệnh nhân suy thận vừa đến nặng
• Linagliptin: không cần chỉnh liều hoặc theo dõi định kì chức năng thận
CHF • Alogliptin và saxagliptin: tăng nguy cơ nhập viện do suy tim sung huyết
Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2016;22:84-113. White W, et al. N Engl J Med. 2013;369:1327-1335. Scirica BM, et al. Circulation.
2014;130:1579-1588. ADA/EASD/IDF statement concerning the use of incretin therapy and pancreatic disease [news release].
Alexandria, VA: American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Diabetes Federation;
June 28, 2013. http://www.diabetes.org/newsroom/press-releases/2013/recommendations-for.html.
-
Nhóm đồng vận GLP1
Kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường
type 2: Hiệu quả và an toàn của các nhóm thuốc hạ đường
huyết thế hệ mới
-
Nhóm đồng vận GLP1
Các thuốc đã được FDA phê
duyệt
• Albiglutide
• Dulaglutide
• Exenatide
• Exenatide ER
• Liraglutide
• Lixisenatide
Đặc điểm chính
• Đường tiêm
• Bắt chước hoạt động của
GLP1 nội sinh
• Tăng tiết insulin phụ
thuộc vào nồng độ
glucose
• Ức chế tiết glucagon
• Làm chậm quá trình làm
rỗng dạ dàyER, extended release; GLP1, glucagon-like peptide 1.
Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2016;22:84-113.
-
Đồng vận GLP1: Tác dụng không mong muốn
Tác dụng trên
đường tiêu hóa
• Thường gặp• Thường phụ thuộc vào liều, xảy ra trong thời gian ngắn• Thường giảm đi khi giảm liều
Viêm tụy
• Viêm tụy được báo cáo khi sủ dụng một số đồng vận GLP1, tuy nhiên chưa kết luận được việc sử dụng đồng vận GLP1 và viêm tụy có mối quan hệ nhân quả.
• Nghiên cứu của FDA trên hơn 80,000 bệnh nhân không tìm thấy bằng chứng đáng tin cậy nào về việc tăng nguy cơviêm tụy khi sử dụng đồng vận GLP1 so với các thuốc khác.
• Nên dừng ngay việc dán nhãn đồng vận GLP1 nếu không có bằng chứng đầy đủ về việc đồng vận GLP1 làm tăng nguycơ viêm tụy.
• Xem xét dán nhãn đồng vận GLP1 trong trường hợp bệnh nhân có tiến sử viêm tụy.
Ung thư tụy
• Nghiên cứu của FDA trên hơn 80,000 bệnh nhân không tìm thấy bằng chứng đáng tin cậy nào về việc Dpp4i làm tăngnguy cơ ung thư tụy so với các thuốc khác.
• Cần đánh giá thêm từ các nghiên cứu có thời gian đánh giá dài và các dữ liệu dịch tễ
Ung thư tuyến
giáp thể tủy
• Dữ liệu thử nghiệm trên động vân cho thấy tỉ lệ khối u tế bào C gia tăng khi sử dụng liraglutide và exenatide ER, nhưng còn thiếu dữ liệu trên nghiên cứu dân số thực
• Dán nhãn albiglutide, dulaglutide, exenatide ER, và liraglutide:• Bệnh nhân nên được tư vấn về ung thư biểu mô tuyến giáp thể tuỷ và các dấu hiệu / triệu chứng của u tuyến giáp• Chống chỉ định ở những bệnh nhân có tiền sử cá nhân / gia đình của MTC hoặc u đa tuyến nội tiết type 2
Suy thận
• Suy thận được báo cáo trong quá trình hậu marketing, thường liên quan đến các tình trạng buồn nôn, nôn, tiêu chảy,
mất nước. Thận trọng khi bắt đầu hay tăng liều ở bệnh nhân suy thận. Không nên dùng Exenatide cho bệnh nhân suy
thận nặng hoặc suy thận giai đoạn cuối. Liraglutide an toàn trên bệnh nhân suy thận trung bình và có thể mang lại
nhiều lợi ích.
ER, extended release.
Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2016;22:84-113. ADA/EASD/IDF statement concerning the use of incretin therapy and pancreatic disease [news
release]. Alexandria, VA: American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Diabetes Federation; June
28, 2013. http://www.diabetes.org/newsroom/press-releases/2013/recommendations-for.html. Davies MJ, et al. Diabetes Care. 2016;39:222-230.
Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016;375:311-322.
-
Nhóm ức chế SGLT2
Kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường type 2: Hiệu quả
và an toàn của các nhóm thuốc hạ đường huyết thế hệ mới
-
Nhóm ức chế SGLT2
Thuốc đã được FDA phê duyệt
• Canagliflozin
• Dapagliflozin
• Empagliflozin
Đặc điểm chính
• Đường uống
• Ức chế tái hấp thu
glucose trở lại máu tại
ống thận
SGLT2, sodium-glucose cotransporter 2.
DeFronzo RA, et al. Diabetes Obes Metab. 2012;14:5-14.
-
SGLT2i: Tính an toàn
Nhiễm trùng sinh
dục• Tăng tỉ lệ mới mắc, cần theo dõi và điều trị cho bệnh nhân nếu cần thiết
Tăng LDL-C • Trong các nghiên cứu lâm sàng cho thấy có làm tăng nhẹ LDL-C.
Ung thư bàng
quang
• Tăng tỉ lệ mới mắc ung thư bàng quang ở bệnh nhân sử dụng dapagliflozin
• Dapagliflozin được dán nhãn không sử dụng cho bệnh nhân đang có ung thư bàng quangvà nên thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử ung thư bàng quang.
Suy thận• Theo dõi chức năng thận trong suốt quá trình điều trị, đặc biệt ở những bệnh nhân có
GFR
-
So Sánh giữa các nhóm thuốc không phải insulin
Kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường
type 2: Hiệu quả và an toàn của các nhóm thuốc hạ đường
huyết thế hệ mới
-
DPP4 Inhibitors GLP1 Receptor Agonists SGLT2 Inhibitors
Alo1 Lin2 Sax3 Sit4 Alb5 Dul6 Exe7 Exe ER8 Lir9 Can10 Dap11 Emp12
Baseline A1C (%) 7.9 8.1 8.1 8.0 8.1 8.1 8.2 8.6 8.4 7.8 7.9 7.9
Hiệu quả kiểm soát đường huyết-giảm A1c
DPP4i, Đồng vận GLP1, và SGLT2i phối hợp với Metformin(Thay đổi so với ban đầu; Không phải nghiên cứu đối đầu)
1. Nauck MA, et al. Int J Clin Pract. 2009;63:46-55. 2. Taskinen MR, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:65-74. 3. DeFronzo RA, et al. Diabetes Care.
2009;32:1649-1655. 4. Charbonnel B, et al. Diabetes Care. 2006;29:2638-2643. 5. Ahrén B, et al. Diabetes Care. 2014;37:2141-2148.
6. Dungan KM, et al. Lancet. 2014;384:1349-1357. 7. DeFronzo RA et al. Diabetes Care. 2005;28:1092-1100. 8. Bergenstal RM, et al. Lancet.
2010;376:431-439. 9. Pratley RE, et al. Lancet. 2010;375:1447-1456. 10. Cefalu WT, et al. Lancet. 2013;382:941-950. 11. Nauck MA, et al. Diabetes
Care. 2011;34:2015-2022. 12. Haring HU, et al. Diabetes Care. 2014;37:1650-1659.
A
1C (
%)
-
Giảm cân
NR, not reported.
1. Nauck MA, et al. Int J Clin Pract. 2009;63:46-55. 2. Taskinen MR, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:65-74. 3. DeFronzo RA, et al. Diabetes Care.
2009;32:1649-1655. 4. Charbonnel B, et al. Diabetes Care. 2006;29:2638-2643. 5. Ahrén B, et al. Diabetes Care. 2014;37:2141-2148.
6. Dungan KM, et al. Lancet. 2014;384:1349-1357. 7. DeFronzo RA et al. Diabetes Care. 2005;28:1092-1100. 8. Bergenstal RM, et al. Lancet.
2010;376:431-439. 9. Pratley RE, et al. Lancet. 2010;375:1447-1456. 10. Cefalu WT, et al. Lancet. 2013;382:941-950. 11. Nauck MA, et al. Diabetes
Care. 2011;34:2015-2022. 12. Haring HU, et al. Diabetes Care. 2014;37:1650-1659.
NR
DPP4 Inhibitors GLP1 Receptor Agonists SGLT2 Inhibitors
Alo1 Lin2 Sax3 Sit4 Alb5 Dul6 Exe7 Exe ER8 Lir9 Can10 Dap11 Emp12
W
eig
ht
(kg
)
DPP4i, Đồng vận GLP1, và SGLT2i phối hợp với Metformin(Thay đổi so với ban đầu; Không phải nghiên cứu đối đầu)
-
Tác động lên huyết áp
Nhóm∆ Huyết áp tâm thu BP, mmHg
(95% CI)
∆ Huyết áp tâm trương BP, mmHg(95% CI)
Thuốc thế hệ mới
Đồng vận GLP11-3.57
(-5.49 to -1.66)-1.38
(-2.02 to -0.73)
DPP4i2-0.1
(-1.2 to 0.8)—
SGLT2 i3-3.77
(-4.65 to -2.90)
-1.75
(-2.27 to -1.23)
Thuốc truyền thống
Metformin4-1.09
(-3.01 to 0.82)-0.97
(-2.15 to 0.21)
TZDs5-4.70
(-6.13 to -3.27)-3.79
(-5.82 to -1.77)
1. Vilsbøll T, et al. BMJ. 2012 Jan 10;344:d7771. doi: 10.1136/bmj.d7771.2. Monami M, et al. Diabetes Obes Metab. 2013;15:112-120.3. Vasilakou D, et al. Ann Intern Med. 2013;159:262-274.
4. Wulffelé M, et al. J Intern Med. 2004;256:1-14.
5. Qayyum R, Adomaityte J. J Clin Hypertens (Greenwich). 2006;8:19-28.
Meta-analyses
-
Tiếp cận thực tế cho BS tim mạch
• Y tá/người kê đơn làm việc tại phòng khám ngoại trú
Tuân thủ phác đồ cho phần lớn các ca không phức tạp nhưng có
tham khảo lại bác sỹ lâm sàng với các ca khó hoặc khi kiểm soát ít rõ ràng
• Phòng khám có sự kết hợp giữa BS tim mạch và BS điều trị
đái tháo đường
• BS tim mạch tiến hàng điều trị bước 1 và 2, và tham khảo BS
điều trị ĐTĐ với từng ca phức tạp
-
Nguy cơ hạ đường huyết trong phác đồ chống tăng
đường huyết
Nguy cơ thấp
Metformin
Ức chế DPP-4
Chủ vận GLP-1
Các TZD
Nguy cơ cao
Insulin
Sulfonylurea
-
Bước 1: Đánh giá bệnh tim mạch
Có kèm bệnh tim mạch là chỉ định bắt buộc
HoặcGLP-1 RA đãchứng minh lợi ích timmạch1
SGLT2-i đã chứng
minh lợi ích tim
mạch nếu eGFR phù
hợp1-2
Nếu HbA1c chưa đạt mục tiêu
Nếu cần điều trị tích cực hoặc bệnh nhânkhông thể dung nạp GLP-1 RA và/hoặcSGLT2i, lựa chọn các thuốc chứng minh an toàn tim mạch:
• Cân nhắc thêm nhóm thuốc khác đãchứng minh lợi ích tim mạch
• DPP-4i nếu không đang điều trị với GLP-1 RA
• Insulin nền4
• TZD5
• SU6
Bệnh tim mạch do xơ vữa trộihơn
Nếu HbA1c chưa đạt mục tiêu
• Tránh TZD
Lựa chọn các thuốc chứng minh an toàn timmạch:
• Cân nhắc thêm nhóm thuốc khác với lợiích tim mạch đã được chứng minh
• DPP-Ivi (trừ saxagliptin) nếu không đangđiều trị GLP-1 RA
• Insulin nền4
• SU6
Suy tim trội hơn
Hoặc
GLP-1 RA đãchứng minh lợi ích timmạch1
SGLT2-i đã chứng
minh lợi ích tim
mạch nếu eGFR
phù hợp1-2
-
Các lưu ý khi có bệnh thận mạn
Mức eGFR phù hợp với thuốc SGLT2-i khác nhau giữa
các nước và các hoạt chất.
SGLT2-i được đăng kí là thuốc kiểm soát ĐH, khởi đầu
khi eGFR>45-60ml/min/1.73m2 và ngưng khi eGFR
45-60 vì hiệu quả kiểm soát ĐH giảm theo eGFR.
Các thử nghiệm CVOT của SGLT2-i bao gồm các bệnh
nhân có eGFR>30, và không có các biến cố bất lợi quá
mức ở bệnh nhân có eGFR
-
WHO-ACP GUIDELINE Annals of internal medicine 4-9-2018
1- Lựa chọn thuốc thứ 2 sau Metformin "decided that recommending these new agents [DPP-4 and SGLT2
inhibitors] for universal use as second- or third-line treatment in resource-limited settings would be premature," - Roglic and Norris
2- “the relative importance of adverse events, such as weight gain; cost; risk for symptomatic hypo- and hyperglycemia; and
patient comorbid conditions when choosing a sulfonylurea,
thiazolidinedione, an SGLT2 inhibitor, or a DPP-4 inhibitor for a second oral agent."Humphrey and colleagues
+ "the costs of these agents compared with sulfonylureas and
insulin vary more than 10-fold among different countries."
3-Use human insulin to manage blood glucose in adults with type 1 diabetes and in adults with type 2 diabetes for whom insulin is indicated (strong recommendation, low-quality evidence).
4-Consider long-acting insulin analogs to manage blood glucose in adults with type 1 or type 2 diabetes who have frequent severe hypoglycemia with human insulin (weak recommendation, moderate-
quality evidence for severe hypoglycemia)
Roglic and Norris are both WHO employees. Norris reports stock ownership in Teva, Athenahealth, and CVS Health. The editorialists, two of whom were coauthors of the 2017 ACP guidelines, had no relevant financial relationships.Ann Intern Med. Published online September 4, 2018. Guidelines, Editorial
http://annals.org/aim/fullarticle/2698900/medicines-treatment-intensification-type-2-diabetes-type-insulin-type-1http://annals.org/aim/article-abstract/2698899/world-health-organization-guidelines-medicines-diabetes-treatment-intensification-commentary-from
-
NHỮNG THÁCH THỨC CƠ BẢN- tóm tắt
1. HẠ GLUCOSE MÁU-
TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT
SAU ĂN
3. KINH TẾ Y TẾ
4. NGUY CƠ UNG THƯ
KHI DÙNG THUỐC
2. THỪA CÂN –
BÉO PHÌ
5. Tác dụng xấu
khác – suy thận
6. Biến chứng tim
mạch…
-
CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA CÁC BẠN