別記第七十四号様式（第五十五条関係）

Хавсралтын 74 дугаар маягт (хууль тогтоомжийн 55 дугаар зүйлтэй холбогдолтой)

日本国政府法務省

Япон Улсын Засгийн газрын Хууль зүйн яам

法　務　大　臣　 殿

Хууль зүйн сайд танаа:

男 別名・通称名等

Эр

女

Эм

（年） （月） （日）

方 電話番号 携帯電話番号

Утас: Гар утас:

（注）用紙の大きさは，日本工業規格Ａ列４番とする。

Жич: Японы үйлдвэрийн стандартаар заагдсан А4 хэмжээний цаас хэрэглэнэ үү.

(-ынхан дахь)

発行・更新年月日

Гаргуулсан/

сунгуулсан

он сар өдөр

難　民　認　定　申　請　書

氏　　名

生年月日 現在の職業

Өөрөөр нэрлэгддэг нэртэй бол бич.

ОРОГНОГЧООР ТОДОРХОЙЛУУЛАХЫГ ХҮССЭН ӨРГӨДӨЛ

Овог нэр

出生地

住居地

番　　号

Төрсөн газар

Хаяг

Хүчинтэй

байх хугацаа

有効期限

сарТөрсөн өдөр он

国籍・地域（又は常居所を有していた国名）

Албаныхнаар бөглүүлэх булан

Гаргасан/сунгагдсан

учир шалтгаан

Эрхэлдэг ажилөдөр

特別永住者証明書

官　　用　　欄

Японы хил нэвтэрсэн

он сар өдөр

Олгогдож буй виз/зөвшөөрлийн ангилалАль боомтоос

在留カード／

Аль улсын иргэн (эсвэл

оршин суудаг байсан улс)

発行・更新理由発行機関

本邦上陸年月日 上陸港

旅　　券

Гаргасан газар

Оршин суугчийн хуудас/

Оршин суух

тусгай зөвшөөрөл

現に有する在留資格（又は許可の種類）

Гадаад паспорт

在留期間満了日（又は許可の期限）

Дугаар

Виз/зөвшөөрлийн

хугацаа дуусах өдөр

モンゴル語

　家族構成

Гэр бүлийн тухай

(注）６人以上は別紙を提出してください。

Төрсөн ах дүү (нийт.....хүн) Жич: 6-аас илүү хүнтэй бол тусдаа хуудас дээр бичиж хавсарга.

①

②

③

④

⑤

その他（配偶者，子，祖父母等） (注）６人以上は別紙を提出してください。

Бусад (эхнэр, нөхөр, хүүхэд, өвөг эцэг эх г.м.) Жич: 6-аас илүү хүнтэй бол тусдаа хуудас дээр бичиж хавсарга.

①

②

③

④

⑤

Таны хэн

болох

Суудаггүй

Суудаг

Суудаггүй

Суудаг

□在外

Суудаггүй

Суудаггүй

□在外

□在日

Суудаг

きょうだい （計 人）

職業

Эцэг

Эх

母

続柄 氏　　名 生年月日

父 □在日

Утас

国籍・地域（又は常居所を有していた

国）

Эрхэлдэг

ажил

Байнга оршин

суудаг хаяг

在日，在外の別

居住地

Аль улсын иргэн

(оршин сууж бай

сан улс)

Овог нэр Төрсөн он

сар өдөр

性別 電話番号

Суудаг

Суудаг

Суудаггүй

Японд

суудаг

эсэх

Суудаггүй

□在外

□在日

□在外

Хүйс

□在日

Суудаггүй

Суудаг

Суудаггүй

Суудаг

Суудаггүй

□在日

□在外

□在日Суудаг

□在外

Суудаггүй

□在日

□在日

□在外

□在日

□在外

Суудаг

□在日Суудаг

□在外

Суудаггүй

□在日Суудаг

□在外

□在外

□在日Суудаг

□在外

Суудаггүй

モンゴル語

～

～

～

～

～

～

～

□ Бусад ( )

～

□ Бусад ( )

～

□ Бусад ( )

～

□ Бусад ( )

～

□ Бусад ( )

～

～

～

～

～

□Төгссөн □ Тасарсан

□Төгссөн □ Тасарсан

Хаяг Албан тушаал, ажлын агуулга

(Японд ирэхээс

өмнө болон

ирсний дараа)

Ажлын газрын нэр

所在地業　種 役職，業務内容

□ Бага □ Дунд □ Ахлах анги

□初等，□中等，□高等 □卒業，□中退

□大学，□その他（　　　） □その他（　　）

□その他（　　）

学校名 種　別

Сургуулийн нэр

□ Их сургууль □ Бусад ( )

□ Бага □ Дунд □ Ахлах анги

□大学，□その他（　　　）

□Төгссөн □ Тасарсан

卒業等

□Төгссөн □ Тасарсан

□卒業，□中退

□ Их сургууль □ Бусад ( )

Төгссөн эсэх

□その他（　　）

□初等，□中等，□高等

□卒業，□中退

□卒業，□中退

□その他（　　）

□ Их сургууль □ Бусад ( )

□ Бага □ Дунд □ Ахлах анги

Хэзээ, хаана

оршин сууж

байсан тухай

(Японд ирэхээс

өмнө болон

ирсний дараа)

学　歴 □初等，□中等，□高等

Он сар өдөр

Боловсрол

(Японд ирэхээс

өмнө болон

ирсний дараа)

□ Бага □ Дунд □ Ахлах анги

（来日前，来日後いずれも

記載）□大学，□その他（　　　）

居住歴

（来日前，来日後いずれも

記載）

□Төгссөн □ Тасарсан

Оршин сууж байсан хугацаа

□ Их сургууль □ Бусад ( )

所在地

Хаяг

□初等，□中等，□高等

□初等，□中等，□高等

□大学，□その他（　　　）

□ Их сургууль □ Бусад ( )

□大学，□その他（　　　）

会社等名

Он сар өдөр

居　住　地 居　住　期　間

□その他（　　）

期間（年月日）

□ Бага □ Дунд □ Ахлах анги

Оршин сууж байсан газар

□卒業，□中退

Сургуулийн төрөл, анги

Ажлын төрөл

Ажлын түүх

職　歴

（来日前，来日後いずれも

記載）

期間（年月日）

入　国　日

Японд орж ирсэн өдөр

本邦出入国歴

Япон Улсын

хил нэвтэрсэн

тухай

出　国　日 退去強制の有無

Японоос гарсан өдөр Албадан гаргуулж байсан эсэх

モンゴル語

～

～

～

１　もしあなたが本国に戻った場合に，迫害を受ける理由は次のどれですか。

Хэрэв эх орондоо буцсан тохиолдолд таныг ямар шалтгаанаар хэлмэгдүүлж болзошгүй вэ?

□　人種 □　宗教 □　国籍 □　特定の社会的集団の構成員であること

Арьс өнгө Шашин Иргэншлээр

□　政治的意見 □　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

Улс төрийн үзэл санаа Бусад

２

（１）上記１の理由により，あなたは誰から迫害を受けるおそれがありますか。

Дээр 1 дэхи асуулганд дурдсан шалтгаанаар таныг хэн хэлмэгдүүлж болзошгүй вэ?

□　国家機関　（名称等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 )

Төрийн байгууллага (байгууллагын нэр: )

□　上記以外　（具体的に書いてください。）

Түүнээс бусад (дэлгэрэнгүй бич)

（２）あなたが迫害を受けるおそれを感じたのはいつからですか。

Хэзээнээс эхлээд хэлмэгдүүлж болзошгүй гэж санагддаг болсон бэ?

（３）迫害を受ける理由，根拠を具体的に書いてください。

（注）この枠内に記載できない場合は別紙を提出して下さい。

Хэлмэгдүүлж болзошгүй учир шалтгаан, үндэслэлийг дэлгэрэнгүйгээр бич.

Жич: Хэрэв энэ буланд бичиж багтахгүй бол тусдаа хуудас дээр бичиж хавсарга.

Ямар нэгэн нийгмийн бүлэглэлийн гишүүн гэдгээр

Уншдаг

その他の可能な言語

Өөр ямар

хэлтэй

Ямар хэл

話すこと

母国語

Гадаад оронд

айлчилсан

тухай

書くこと

БичдэгЯрьдаг

海外渡航歴

使用言語 読むこと

部族・民族 宗教（宗派）

渡航先（国名） 渡航期間 渡航理由

Айлчилсан орон (улсын нэр) Айлчилсан хугацаа Айлчилсан шалтгаан

Яс үндэс Шашин шүтлэг

Эх хэл

モンゴル語

（注）この枠内に記載できない場合は別紙を提出して下さい。

Жич: Хэрэв энэ буланд бичиж багтахгүй бол тусдаа хуудас дээр бичиж хавсарга.

４

（１）あなたは上記１の理由により逮捕，抑留，拘禁その他身体の拘束や暴行等を受けたことがありますか。

Дээр 1 дэхид дурдсан шалтгаанаар таныг баривчлах, хорих болон өөр хэлбэрээр саатаж хүчирхийлэх явдал гарав уу?

□　はい □　いいえ

Тийм Үгүй

「はい」と答えた場合は，すべての事情について，具体的に書いてください。

Хэрэв “Тийм” гэж хариулсан бол бүх учрыг дэлгэрэнгүй бич.

（注）この枠内に記載できない場合は別紙を提出して下さい。

Жич: Хэрэв энэ буланд бичиж багтахгүй бол тусдаа хуудас дээр бичиж хавсарга.

（２）あなたは上記１の事情以外に，逮捕，抑留，拘禁その他身体の拘束や暴行等を受けたことがありますか。

Дээрх 1 дэхиэс бусад шалтгаанаар таныг баривчлах, хорих болон өөр хэлбэрээр саатаж хүчирхийлэх явдал гарав уу?

□　はい □　いいえ

Тийм Үгүй

「はい」と答えた場合は，すべての事情について，具体的に書いてください。

Хэрэв “Тийм” гэж хариулсан бол бүх учрыг дэлгэрэнгүй бич.

（注）この枠内に記載できない場合は別紙を提出して下さい。

Жич: Хэрэв энэ буланд бичиж багтахгүй бол тусдаа хуудас дээр бичиж хавсарга.

Хэрэв эх орондоо буцсан тохиолдолд танд ямар хэрэг явдал гарах вэ? Түүний агуулга болон шалтгааныг

дэлгэрэнгүй бич.

場　所 行為者 行為の内容

理　　由

Хэзээ, хэр хугацаа

Хэзээ, хэр хугацаа Газар

Үйлдэгч Үйлдлийн агуулгаГазар

Үйлдлийн агуулга

行為者 行為の内容

Үйлдэгч

時期・期間 場　所

３　あなたが本国に帰国するとすれば，いかなる事態が生じますか。その具体的内容及び理由を書いてください。

時期・期間 理　　由

Шалтгаан

Шалтгаан

モンゴル語

５

Дээр 1 дэх шалтгаанаар таны гэр бүлийг баривчлах, хорих болон өөр хэлбэрээр саатаж хүчирхийлэх явдал гарав уу?

□　はい □　いいえ

Тийм Үгүй

「はい」と答えた場合は，すべての事情について，具体的に書いてください。

Хэрэв “Тийм” гэж хариулсан бол бүх учрыг дэлгэрэнгүй бич.

□　はい □　いいえ

Тийм Үгүй

「はい」と答えた場合は，すべての事情について，具体的に書いてください。

Хэрэв “Тийм” гэж хариулсан бол бүх учрыг дэлгэрэнгүй бич.

６　あなたは本国政府に敵対する組織（本邦を含む。）に属していましたか。

Та эх орны Засгийн газарт эсэргүүцэх бүлэглэлд гишүүнээр элсэж байсан уу? (Япон дахь бүлэглэл бас хамаарагдана)

□　はい □　いいえ

Тийм Үгүй

「はい」と答えた場合は，具体的に書いてください。

Хэрэв “Тийм” гэж хариулсан бол дэлгэрэнгүй бич.

（注）この枠内に記載できない場合は別紙を提出して下さい。

Дээрх 1 дэхиэс бусад шалтгаанаар таны гэр бүлийг баривчлах, хорих болон өөр хэлбэрээр саатаж хүчирхийлэх явдал

гарав уу?

行為者

Жич: Хэрэв энэ буланд бичиж багтахгүй бол тусдаа хуудас дээр бичиж хавсарга.

行為者

組織名 役　職 活動内容

行為の内容続柄 時期・期間 場　所

Үйлдэгч Үйлдлийн агуулга

期　間

Албан тушаал Үйл ажиллагааны агуулгаХэр хугацаа Бүлэглэлийн нэр

（１）あなたの家族は上記１の理由により逮捕，抑留，拘禁その他身体の拘束や暴行等を受けたことがありますか。

時期・期間 行為の内容

Газар

Таны хэн

болох

Үйлдэгч Үйлдлийн агуулга

場　所氏　名 続柄

（２）あなたの家族は上記１の事情以外に，逮捕，抑留，拘禁その他身体の拘束や暴行等を受けたことがありますか。

氏　名

Таны хэн

болох

Овог нэр Хэзээ, хугацаа Газар

Овог нэр Хэзээ, хугацаа

モンゴル語

７　あなたは本国政府に敵対する政治的意見を表明したり，行動をとったことがありますか（来日後にとった

　行動を含む。）。

□　はい □　いいえ

Тийм Үгүй

「はい」と答えた場合は，具体的に書いてください。

（注）この枠内に記載できない場合は別紙を提出して下さい。

Хэрэв “Тийм” гэж хариулсан бол дэлгэрэнгүй бич.

Жич: Хэрэв энэ буланд бичиж багтахгүй бол тусдаа хуудас дээр бичиж хавсарга.

８　上記１の理由によりあなたに対して逮捕状の発付又は手配がなされていますか。

Дээр 1 дэхид дурдсан шалтгаанаар таныг баривчлах гэсэн тушаал гарсан буюу гарах төлөв байна уу?

□　はい □　いいえ

Тийм Үгүй

「はい」と答えた場合は，具体的に書いてください。

Хэрэв “Тийм” гэж хариулсан бол дэлгэрэнгүй бич.

上記事実をどのような方法で知ったのですか。

Дээр дурдсанаа ямар аргаар мэдсэн бэ?

９　来日前，刑法犯罪を犯したことにより警察に逮捕され，検察官に起訴されたことがありますか。

Японд ирэхээс өмнө эрүүгийн хэргийн улмаар баривчлагдан, прокуророор шүүх үүсгэж байсан удаа бий юү?

□　はい □　いいえ

Тийм Үгүй

「はい」と答えた場合は，その刑事裁判の結果を書いてください。

Хэрэв “Тийм” гэж хариулсан бол тухайн эрүүгийн шүүхэд ямар шийдвэр гарснаа бич.

Танд эх орныхоо Засгийн газрыг эсэргүүцэхээр улс төрийн үзэл бодол илэрхийлэх болон үйл ажиллагаа хийсэн

тохиолдол бий юү? (Японд ирсний дараа үйлдсэн зүйл бас хамаарагдана)

判決内容

Шүүхийн шийдвэрийн агуулга

年月日 裁判所名 罪　名

年月日 機関名 罪　　状

Он сар өдөр Байгууллагын нэр Ялын нэр

Он сар өдөр Шүүхийн нэр Оногдсон ял

モンゴル語

10　あなたは他の国に庇護を求めたことがありますか。

Та бусад улс оронд тусламж гуйсан удаатай юу?

□　はい □　いいえ

Тийм Үгүй

「はい」と答えた場合は，具体的に書いてください。

Хэрэв “Тийм” гэж хариулсан бол тэр тухай дэлгэрэнгүй бич.

11　外国大使館，国連（ＵＮＨＣＲ）に庇護を求めたことがありますか（来日前，来日後いずれも記載）。

□　はい □　いいえ

Тийм Үгүй

「はい」と答えた場合は，具体的に書いてください。

Хэрэв “Тийм” гэж хариулсан бол тэр тухай дэлгэрэнгүй бич.

12　あなたは，上記１から11までに記載した内容を裏付ける資料を提出することができますか。

Та дээрх 1-11-д хариулсан зүйлийг нотлохоор бичиг баримтаа өгөх боломжтой юу?

□　はい □　いいえ

Тийм Үгүй

「はい」と答えた場合は，具体的に書いてください。

Хэрэв “Тийм” гэж хариулсан бол тэр тухай дэлгэрэнгүй бич.

Гадаадын элчин, НҮБ-ын Дүрвэгсдийн асуудал эрхэлсэн дээд комиссараас (UNHCR) тусламж гуйж байсан уу?

(Японд ирэхээс өмнө болон ирсний дараа)

Өгөх боломжтой хугацааБичиг баримтын нэр Агуулга Өгөх учир шалтгаан

Ямар үр дүнд хүрсэн бэ?

資料名 内　容

Байгууллагын нэр Ямар үр дүнд хүрсэн бэ?

提出予定時期

Он сар өдөр

提出理由

国　名 手続内容 結　　果

Ямар өргөдөл гаргасан бэ?Улсын нэр

年月日 機関名 結　　果

モンゴル語

13　あなたが迫害を受けるおそれのあった国から脱出した日から日本に上陸するまでの経緯について具体的に

　書いてください。複数の国を経由した場合は，すべて書いてください。

今回の日本への入国について該当するものにチェックしてください。

Энэ удаа ямар замаар Японд орж ирсэн бэ? Нийцэх хариултад тэмдэг тавь.

□　直行 □　第三国経由

Шууд ирэв Гуравдагч орныг дамжсан

第三国経由の場合は，該当するものにチェックしてください。

Хэрэв гуравдагч орныг дамжсан бол нийцэх хариултад тэмдэг тавь.

□　乗換え □　滞在

Зорчихдоо дамжин өнгөрсөн Сууж байсан

第三国に定住した場合は，具体的に書いてください。

Хэрэв гуравдагч оронд сууж байсан бол дэлгэрэнгүй бичнэ үү.

14　あなたは，日本で難民認定申請ができることを，いつ，どこで，どのようにして知りましたか。

Та Японд орогногчоор тодорхойлуулах өргөдөл өгөх боломжтой гэдгийг хэзээ хаана яаж мэдсэн бэ?

（　　　～　　　）

便名又は船名年月日

（電話番号）

Аль улс Суусан хугацаа

( ......-аас ..... хүртэл)

滞在場所

出国港 年月日 入国港 運送業者名

(хаана хүрсэн)

（出発地）

国　名 滞在期間 滞在目的 生活状況

Амьдралын

нөхцөл байдал

Сууж байсан газрын хаяг

(утасны дугаар)

Ямар учраас

суусан

Он сар өдөр Он сар өдөрТээвэрлэгч буюу онго

цны компаний нэр

Нислэгийн дугаар эсвэл

усан онгоцны нэрАль боомтоос

(хаанаас)

Аль боомтоор

（到着地）

Та хэлмэгдэж болзошгүй улс орноос гарсан өдрөөс Японд ирэх хүртэл хугацаанд хаана байснаа дэлгэрэнгүй

дурд. Хэрэв олон орноор дамжсан бол тус бүрийг нь бич.

モンゴル語

15　現在の生活費用について何によって賄っているのか書いてください。

Өнөөдөр та өдөр тутмын амьдралд хэрэгтэй зардлаа хаанаас гаргаж байна вэ?

□　給与 □　預金 □　その他（　　　　　　　　　　　　）

Цалин Хадгаламжийн мөнгө Бусад

「給与」と答えた場合は，書いてください。

Хэрэв “цалин” гэж хариулсан бол доорх зүйлийг бөглө.

□　月給

Сард

□　日給

Өдөрт

「預金」と答えた場合は，書いてください。

Хэрэв “хадгаламжийн мөнгө” гэж хариулсан бол доорх зүйлийг бөглө.

「その他」と答えた場合で，第三者から金銭的支援を受けている場合は，書いてください。

Хэрэв “бусад” гэж хариулсан бөгөөд гуравдагчаас санхүүгийн тусламж авдаг бол доорх зүйлийг бөглө.

（円／年）

（円／月）

16　在外親族に送金したことがありますか。

Гадаадад байгаа хамаатандаа мөнгө шилжүүлж байсан удаатай юу?

□　はい □　いいえ

Тийм Үгүй

「はい」と答えた場合は，具体的に書いてください。

Хэрэв “Тийм” гэж хариулсан бол тэр тухай дэлгэрэнгүй бич.

支援団体又は支援者名 期　間 支援金額

Банк, хадгаламжийн газрын нэр Дансанд үлдэж буй мөнгөний хэмжээ Дансны төрөл, дугаар

金融機関名

氏　　名

(иен/жил)

(иен/жил)

Тусламж үзүүлдэг байгууллага

эсвэл хувь хүний нэр Хугацаа ( ...-аас ... хүртэл)

Овог нэр Таны хэн болох Мөнгөний хэмжээ Банкны нэр

続柄

会　社　名 給与の額 月給・日給の別

預金残高 口座の種類・番号

Компани пүүсийн нэр Цалингийн хэмжээ Сард/өдөрт

Тусламжаар авдаг мөнгөний хэмжээ

金融機関名

（　　　　～　　　　）

送金額

モンゴル語

17　来日後6月以内に難民認定申請を行っていない人は，申請が遅れた理由を具体的に書いてください。

18　来日後，刑法犯罪を犯したことにより警察に逮捕され，検察官に起訴されたことがありますか。

Японд ирснээс хойш эрүүгийн хэргээр баривчлагдан, прокуророор шүүх үүсгэж байсан удаатай юу?

□　はい □　いいえ

Тийм Үгүй

「はい」と答えた場合は，その刑事裁判の結果を書いてください。

Хэрэв “Тийм” гэж хариулсан бол тухайн эрүүгийн шийдвэр хүртсэн тухайгаа бич.

19　第三国への渡航を希望しますか。

Та гуравдагч орон руу зорчихыг хүсэж байна уу?

□　はい □　いいえ

Тийм Үгүй

「はい」と答えた場合は，渡航先国及びその理由を具体的に書いてください。

20　迫害を受けるおそれ以外の理由で，本国に帰国できない理由があれば，具体的に書いてください。

（注）この枠内に記載できない場合は別紙を提出して下さい。

Хэлмэгдлээс өөр эх оронд буцаж боломгүй учиртай бол тэр тухай дэлгэрэнгүй бич.

Жич: Хэрэв энэ буланд бичиж багтахгүй бол тусдаа хуудас дээр бичиж хавсарга.

年月日 裁判所名 罪　名 判決内容

Оногдсон ял Шүүхийн шийдвэр

Японд ирснээс хойш 6 сарын дотор орогногчоор тодорхойлуулах өргөдөл өгөөгүй байгаа бол учир шалтгаанаа бич.

Хэрэв “Тийм” гэж хариулсан бол зорчихыг хүсэх орон болон шалтгаанаа дэлгэрэнгүй бич.

Он сар өдөр Шүүхийн нэр

モンゴル語

21　現在の健康状態はどうですか。

Одоогийн эрүүл мэндийн байдал ямар вэ?

□　良好

Сайн

□　不良 「不良」と答えた場合は，その状況を具体的に書いてください。

Муу （注）この枠内に記載できない場合は別紙を提出して下さい。

Хэрэв “муу” гэж хариулсан бол ямар шинж тэмдэгтэйгээ дэлгэрэнгүй бич.

Жич: Хэрэв энэ буланд бичиж багтахгүй бол тусдаа хуудас дээр бичиж хавсарга.

22　難民調査官がインタビューする場合，通訳は必要ですか。

Орогногчоор тодорхойлуулах аман байцаалт өгөхөд танд орчуулагч хэрэгтэй юү?

□　はい □　いいえ

Тийм Үгүй

必要とする場合は何語を希望しますか。 語

хэл

その他通訳に関して希望する事項があれば，書いてください。

Түүнээс гадна хэрэв орчуулагчийн талаар хүсэх зүйл байвал бич.

以上の記載内容は，事実と相違ありません。

Миний бие, дээр дурдсан зүйл үнэн зөв гэдгээ амлаж байна.

申請者（代理人）の署名 年 月 日

Өргөдөл гаргагч (орлон төлөөлөгч)-ийн гарын үсэг он сар өдөр

Хэрэв хэрэгтэй гэвэл ямар хэлний орчуулагч авах вэ?

モンゴル語