宫颈宫颈 HPVHPV 感染感染及其它宫颈感染及其它宫颈感染

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宫颈概述

子宫颈子宫的下部较窄呈圆柱状的部分

宫颈粘液栓宫颈管内粘膜腺体分泌的碱性粘液机械阻挡作用化学屏障作用

鳞柱交界宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上

皮共同组成，两者交接部位在宫颈外口，称原始鳞 -- 柱交接部或鳞柱交界

此交接部随体内雌激素水平变化而移位，移位的鳞 -- 柱交接部称生理性鳞柱交界

在原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界间所形成的区域称移行带区或转化区

鳞状上皮化与鳞状上皮化生 鳞状上皮化生 ---- 转化区柱状上皮下未分化储备细胞开始增

生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，被复层鳞状细胞替代

鳞状上皮化 ----- 宫颈阴道部鳞状上皮可直接长入柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代

化生的鳞状上皮一般均为未成熟鳞状细胞

鳞状上皮化的上皮与宫颈阴道部的鳞状上皮无区别

宫颈 HPV 感染

HPV

乳头瘤病毒科属小 DNA 病毒

乳头瘤病毒的基因组主要编码三组基因三个癌基因，包括 E5 、 E6 和 E7 ，负责调节癌细胞转

化过程；

两个调节基因，包括 E1 和 E2 ，负责调节转录和病毒基因组的复制；

两个结构蛋白基因，包括 L1 和 L2 ，组成病毒颗粒

HPV 感染

属于常见的性传播感染

直接的皮肤 - 皮肤接触是传播的最有效的途径

病毒不通过血液或体液传播（例如精液）

会阴部的接触是获得 HPV 的必要条件，而性交并不是必要的

HPV 感染 生殖器 HPV 感染的潜伏期变化极大。一般来说，生殖器

疣在 HPV 感染 3~6 月后显现，然而也有研究表明潜伏期有数个月甚至几十年

绝大多数的 HPV 感染是一过性的，新发感染大多 1-2 年内会发生自愈

仅有少数的 HPV 感染会保持潜伏性，几年或几十年后会再激活

多数生殖道 HPV 感染无临床症状

与 HPV 相关的宫颈疾病包括：宫颈湿疣、宫颈病变和宫颈癌等

从 HPV 感染到释放病毒约有 3 周。但是， HPV 感染至出现损伤之间可能数周到数月。病毒感染的早期可能存在免疫逃逸，故没有炎症反应

完整的 HPV 感染循环

HPV 感染颗粒突破下肛殖道表皮

HPV 感染颗粒进入表皮细胞的基底层

随着基底层干细胞的子细胞分裂以及在垂直方向上的成熟化，病毒在基底层以上鳞状细胞中复制

成熟的病毒在表面细胞分离时释放到环境中

HPV 最重要的分类学单元是型 (type)

与宫颈癌相关程度较为清楚的 HPV型归为高危型HPV 和疑似高危型 HPV

与尖锐湿疣等良性疾病相关的 HPV 被归入低危型HPV ，一般认为这类 HPV 的感染不会诱导宫颈癌的发生

高危型 (15)

16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73,

82

疑似高危型 (3)

26, 53, 66

低危型 (12)

6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, candHPV 89

流行病学 HPV 感染是一种普遍现象，同时由于 HPV 感染常常无临

床症状， HPV 的流行病学评估比较困难

迄今为止，我国并没有组织成规模的 HPV 分子流行病学调查。 2008 年中国疾病预防控制中心和北京市卫生局合作，首次在我国的发达城市进行大规模的 HPV 分子流行病学调查，初步结果分析，全人群的 HPV 感染率为 8.6%

，其中高危型 HPV 感染率为 7.0% 。

分布前 3 位的亚型： 16 、 58 、 52

低危型 HPV引起的疾病谱 外生殖器疣 ：

一般位于肛殖部位以及粘膜外观上呈现外生型叶状或菜花状样丘疹样生长多部位、无规则形状且多形态可引起出血、瘙痒和局部溢液典型的病例不必活检确诊

异常细胞学 ：主要为 ASCUS 、 LSIL

高危型 HPV引起的疾病谱

宫颈癌及其癌前病变持续的高危型 HPV 感染是最重要的危险因子

阴道癌、 外阴癌、肛门癌

平疣

辅助诊断方法

宫颈细胞学

病变部位活检

阴道镜、肛门镜、尿道镜

HPV核酸检测

HPV核酸检测方法 通过 PCR检测

灵敏，还可以鉴定特殊的 HPV型别以及变异株

临床上 HPV 分型检测可以有效地监测 HPV 感染后的变化 CIN 及宫颈癌治疗后，监测治疗效果

疫苗应用上， HPV 分型检测是评估疫苗最有效的方案

杂交捕获 2 代（ HC2 ）

适用于对于细胞学结果为 ASC-US患者的分流，但不能具体分型

检测 /诊断系统 出品公司 可以检测的 HPV型别 应用情况

HC2 Digene

HR(13, A探针 cocktail): 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68LR(5, B探针 cocktail): 6,11, 42, 43, 44

FDA认证并被使用

凯普 HPV 分型诊断系统

凯普HR(13): 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68PHR(2): 53, 66LR(6): 6, 11, 42, 43, 44, 81

欧盟及SFDA认证

并被使用

Amplicor WMP 罗氏分子诊断 HR(13): 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68

-

罗氏 HPV 分型检测 罗氏分子诊断

HR(13): 16, 18, 31, 33, 35, 39,45, 51, 52, 56, 58, 59, 68LR (24): 6, 11, 26, 40, 42, 53, 54, 55, 61, 62, 64, 66, 67, 69, 70, 71, 72, 73, 81, 82, 83, 84, 89,c89

-

临床上常见的 HPV核酸诊断系统

当前的 HPV检测策略 常规的 HPV核酸筛查不应该面向 30岁以下的女性较年轻的女性会拥有多次重复周期的 HPV 感染这类感染往往仅与微小的细胞学变化相关这个年龄层的女性往往会自我清除病毒感染并恢复

细胞学变化至正常检测一过性感染的 HPV 是没有意义的，会给女性

带来不必要的焦虑

当前的 HPV检测策略HPV筛查宫颈癌

与细胞学方法相比，高危型 HPV核酸检测筛查宫颈癌具有较高的灵敏度和较低的特异性

如果首先进行 HPV 的筛查，同时，保留在 HPV阳性人群中的细胞学检测，这样可降低筛查成本，同时增加了阴性预测值。这一策略目前正在研究中

目前推荐在有条件的地区进行宫颈细胞学与 HPV双筛查， 30岁以上的妇女普查，两种检查均阴性，每3 年复查 1次；若 HPV阳性，每 1 年复查 1次

当前的 HPV检测策略高危型 HPV检测

无法用来对 LSIL 、 HSIL 和 SCC 分诊 ASC-US

对患有 ASC-US 的 30岁或 30岁以上的女性分诊，使这些妇女进行诊断性阴道镜检查

对 AGC追踪的潜在益处 阴道镜、宫颈活检、颈管内诊刮、子宫内膜采样排除了肿瘤性病

变后，高危型 HPV核酸检测阴性结果容许较为不积极的随访

CIN治疗后，监测治疗效果使用疫苗者的监测

HPV 感染的处理建议 HPV阳性且细胞学阴性

对于 30岁以上女性，适宜 1 年间隔的反复筛查对于青少年高危型 HPV筛查是不太需要的 ≧30岁妇女，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞， HPV16

， 18 ， 33 ， 31 ，建议阴道镜 ASCUS

对于 30岁以上的 ASC-US女性，可以采用 HPV核酸检测或者反复的细胞学检查作为管理策略。如果某一项检查为阳性结果，则推荐阴道镜进一步检查

30岁以下 ASC-US女性最好进行每 6 个月的细胞学检测 LSIL 、 HSIL以及 SCC

由于 LSIL 、 HSIL以及 SCC女性中高危型 HPV 的流行率很高，不使用 HPV检测对上述患者分流，必须行阴道镜检查

HPV 感染的处理建议妊娠状态

没有证据显示宫颈癌及其癌前病变由于妊娠而改变ASC-US

除非怀疑浸润癌，在应用 HPV核酸检测或反复的细胞学检测，管理方法与非妊娠女性完全一样

阴道镜检查，推荐产后 6 周后进行。HSIL 、 AGC以及 SCC 的管理应该交由具有对妊娠女性进行阴道镜评估经验的临床医生进行

HPV 感染的处理建议围绝经期女性

在这一人群中的 ASC-US进行 HPV核酸检测会是高度有效的，这样的检测会导致相对更少的女性转至阴道镜检查

HIV 感染者以及免疫抑制病例 在这一人群中， HPV 感染倾向于持续感染 感染常包含多重病毒型别 在兼顾抗病毒治疗影响下的 HPV筛查和管理方案还需要进一步的研究

生殖器疣的处理 以局部治疗为主

药物治疗：咪喹莫特药膏、足叶草毒素 物理治疗：冷冻治疗、激光治疗、电烙术和透热疗法 手术切除

治疗前，应对整个下生殖道进行评估（包括宫颈细胞学检查）以排除宫颈病变等

如果疣体在表现上呈现不典型性，必须通过活检或切除排除VIN 的可能性

4-6 周疗效欠佳应重新诊断、更换治疗方法 成功治疗 3 个月后，应复诊评价是否复发 注意治疗其它 STI

宫颈癌前病变及宫颈癌的处理

参考中华医学会妇产科学会妇科肿瘤学组《妇科常见肿瘤诊治指南》， 2007 年第2版、《中国实用妇科与产科杂志》第 23

卷，第 7 期《WHO （ 2006 年）宫颈癌综合防治实践指南简介》

HPV 感染的关键点

鳞柱交界的概念

HPV高危型、低危型都有哪些？主要会造成哪类疾病？

HPV 感染的主要检测方法

HPV 感染后的处理

要 点患者可以同时感染多个型别 HPV ，既往感染

过某一型别 HPV 的个人仍可能再次获得同种型别的感染

绝大多数的 HPV 感染是一过性的多数生殖道 HPV 感染无临床症状90%以上特定型别的 HPV 的清除在 2 年以

内持续的 HPV 感染对于宫颈癌进展具有非常重

要的意义

要 点 常规的 HPV核酸筛查不应该面向 30岁以下的女性 目前推荐在有条件的地区进行宫颈细胞学与 HPV双筛查 ≧30岁妇女，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞， HPV16

， 18 ， 33 ， 31 ，建议阴道镜检查 使用高危型 HPV 的核酸检测可对患有 ASC-US 的 30岁或

30岁以上的女性分流 CIN 及宫颈癌治疗后，使用分型 HPV 的核酸检测可监测治疗效果

能够明确型别的 HPV检测方法更有利于临床应用

宫 颈 炎

宫颈炎

宫颈炎很常见，在性传播疾病的门诊人群中发病率高达 30-45%

主要由沙眼衣原体及淋菌感染所致

很多则是其他原因的感染，包括支原体、细菌、病毒、滴虫等

宫颈炎的临床表现

大部分患者无症状有症状者阴道分泌物增多，呈粘脓性，并

有经间期出血、性交后出血等不适。可合并尿路感染

局部检查可见宫颈充血、水肿及触血，有脓性分泌物从颈管流出

宫颈炎 -- 白细胞检测

宫颈管脓性分泌物，革兰染色，中性粒细胞＞ 30/HP （亦有采用中性粒细胞＞ 15/HP诊断）

阴道分泌物中性粒细胞＞ 10/HP

两项具备其中之一即可注意观察是否合并阴道炎

宫颈炎—病原学检测

淋菌

沙眼衣原体

细菌

支原体

病毒

新观念 宫颈糜烂 宫颈肥大 宫颈腺囊肿

宫颈息肉

宫颈管黏膜炎

宫颈柱状上皮外移 /异位 （生理性）

增生性疾病

炎症

宫颈柱状上皮外移“ 宫颈糜烂” →“ 宫颈柱状上皮外移 /异

位” columnar ectopy 不是病理改变 , 应该属于宫颈生理变化阴道镜下所谓的“ 糜烂面” , 实为被完整的宫

颈管单层柱状上皮覆盖 , 柱状上皮菲薄 , 其下间质呈红色 , 肉眼看似糜烂 , 并非上皮脱落、 溃疡的真性糜烂

是鳞柱交界外移形成的宽大转化区及内侧的柱状上皮

宫颈柱状上皮外移注意患者是否合并感染、 有无症状无症状、 未合并感染者

不需治疗 定期宫颈细胞学检查

有症状、 合并感染细胞学检查宫颈炎相关病原检测根据结果，给予药物治疗或物理治疗

宫颈淋菌感染属性传播疾病典型体征：宫颈口有脓液、充血分泌物涂片检查

革兰染色查找淋菌，急性期可见多核白细胞内有 6对以上革兰阴性双球菌，阳性率仅为 50%～ 60%

分泌物培养 诊断淋病的标准方法，阳性率可达 80～ 90% 取材后应注意保温、保湿、立即接种，离体时

间越短越好

宫颈淋菌感染以抗生素治疗为主

原则是及时、足量、规范、彻底，同时治疗性伴侣，并兼治其他性传播疾病，治疗首选头孢三代抗菌素

常同时合并沙眼衣原体感染：在女性约占 40% ，故须同时治疗

性伴管理人体对淋球菌感染无有效的特异性免疫，易重复感染

对确诊为淋菌感染的全部患者应进行性伴追踪

宫颈淋菌感染 随访

对接受正规治疗，没有再接触新性伴或未治疗的性伴，临床症状和体征全部消失而达到临床痊愈的患者，不必常规做病原学检查进行判愈

有下列情况时应做淋球菌培养检查以前有治疗失败史；对抗生素耐药；未遵医嘱治疗；咽部或直肠淋球菌感染；接触未经治疗的性伴；怀疑非培养试验结果为假阳性；妊娠期感染；并发盆腔炎症性疾病或播散性淋球菌感染；儿童患者

病原学检查宜在停药一周后进行。

宫颈衣原体感染 属性传播疾病 大多数感染者无症状或症状轻微不易被察觉，使病程迁延

宫颈黏膜炎 最常见的感染部位 70%～ 90%衣原体宫颈黏膜炎患者无临床症状 有症状者 --- 阴道分泌物增加、呈黏液脓性、性交后出血或经间期出血

伴尿道炎，可出现排尿困难、尿急、尿频等表现 可见宫颈管脓性分泌物、宫颈红肿、黏膜外翻、脆性增加

宫颈衣原体感染 诊断

培养是金标准，临床常用酶联免疫实验、 PCR 等

处理

阿奇霉素、红霉素、氧氟沙星、强力霉素等都可有效地治疗CT 感染

治疗完成后应随访 患者治疗 3 周内 , 因为有死的病原体持续排出 , 非培养方法检测仍可能为阳性 , 所以复查一般在停止治疗 3 周后进行

同时对其性伴侣进行治疗，以免反复感染

同时治疗其他并存的 STI

支原体的致病性谨慎的判断支原体的致病性关于 Uu

有宫颈炎症状体征， Uu培养阳性，未发现其它致病原，诊断为 Uu 感染性宫颈炎；

治疗后症状体征消失， Uu培养仍阳性，不需继续治疗；

无宫颈炎症状体征 ,Uu培养阳性，视为正常 Uu

携带者，不必治疗

支原体的检测培养

关于 Uu 和 Mh 有成品试剂盒 , 主要为液体培养，可同时行药物敏感试验

有一定的假阳性率，应同时接种固体培养基Mg很难培养

PCR可检测三种支原体并区分 Uu 的不同生物群

宫颈其它致病原感染

梅毒一期梅毒有可能损伤宫颈 ，形成硬下疳一期梅毒可取病损分泌物做抹片，用银染色法染色后镜检，或用暗视野法检查活螺旋体，阳性者即可确诊

治疗以青霉素为首选，要早期、足量、正规使用、追踪观察、治疗彻底 如苄星青霉素 G240 万 U ，臀部肌肉注射，每

周 1次，共 2-3次

生殖器疱疹

主要由单纯疱疹病毒 (HSV) Ⅱ型感染引起

主要靠临床表现诊断，患者有性接触史

以外阴和阴道的广泛溃疡为主，宫颈可受累及

病原体的检测以分子生物学方法为主

生殖器疱疹的治疗包括支持治疗和抗病毒治疗

宫颈结核

宫颈结核比较罕见，仅占女性生殖器结核的 5％左右

最常见的是继发于子宫内膜结核或输卵管结核

宫颈结核可分为溃疡型、乳头型、粟粒型及间质型

白带增多为其突出症状，白带为脓性，可能伴有接触性出血 ，常伴有生殖系统的其它症状

难以与宫颈癌鉴别，需靠病理确诊

宫颈炎的关键点

主要及常见的致病微生物

主要诊断方法及原则

处理关键

“宫颈柱状上皮异位”

要点 大部分患者无症状 有症状者阴道分泌物增多，呈脓性，局部检查可见宫颈充血

、水肿及触血，有脓性分泌物从颈管流出 宫颈管脓性分泌物白细胞＞ 30/HP （亦有采用中性粒细胞＞ 15/HP诊

断）；阴道分泌物中性粒细胞＞ 10/HP

注意是否合并阴道炎 病原：淋菌、沙眼衣原体等 针对病因治疗 宫颈炎≠“宫颈糜烂”

关注宫颈感染！

宫颈位于上、下生殖道中间，易受到下生殖道感染的影响，又是上生殖道门户，是反映上生殖道感染的前哨

我们在处理宫颈感染时，如果能够注意宫颈这种“承下启上”的关系，将对宫颈感染有更全面的认识

谢谢大家对妇科感染的关注！谢谢大家对妇科感染的关注！