( 三 ) 抗原组成 HBV主要有下述 4种抗原 1.HBsAg 为 HBV 3 种颗粒所共有，是机

体受 HBV 感染的标志。代表 HBsAg 的结构单位。 HBsAg大量存在与感染者血清中 , 是 HBV感染者的主要标志。 HBsAg刺激机体产生的抗HBs 为 NT 抗体，能与 HBV 表面结合，使其失去感染性。 HBsAg也是制备疫苗的最主要的成分

SHBsAg有不同的亚型，他们有一个共同抗原表位 a 和二组互相排斥的亚型抗原表位d/y和 w/r。因此， HBsAg可分为adr、 adw、 ayr、 ayw等 4种亚型。可用于流行病学调查。这些亚型在世界各地分布不同。欧美各国以 adw为主，中东以 ayw为主。我国内地和沿海各省汉族主要为 adr型；在广西壮族以 adw为主；在西藏、内蒙和新疆以ayw为主； ayr在我国罕见

2.HBcAg 系 HBV 的核心蛋白，存在于Dane核心结构颗粒表面，为内衣壳成分。由于HBcAg 外面包裹 HBsAg ，以及少量游离的HBcAg可被抗 HBc结合形成免疫复合物，因此用一般方法不能从患者血清测出 HBcAg，而只有在肝细胞核中才能检出。肝细胞膜表面的HBcAg ， 是 宿 主 CTL 作 用 的 主 要 靶 抗原。 HBcAg刺激机体产生的抗 HBcIgG在血流中存在时间比较长 , 为非保护性抗体，无中和作用。但检出高效价抗 HBc 、特别是抗 HBC IgM 表示 HBV在肝内处于复制状态

3.HbeAg 由 PreC 及 C 基因编码，整体转录及转译后成为 e 抗原 ( 如仅由 C 基因转录转译则为 HBcAg) 。是一种可溶性抗原，游离存在于血清中 ,由于 HBeAg出现较 HBsAg短暂，并且和 Dane 颗粒出现时间相一致，与 HBV DNA 多聚酶在血流中的消长动态也基本一致，因此一般把 HBeAg作为 HBV复制及血清具有传染性的标志。急性乙型肝炎进入恢复期时HBeAg消失，抗 HBe阳性；但抗 HBe亦见于携带者及慢性乙型肝炎血清中。

4.PreSAg 分为 PreS1 和 PreS2 两种抗原。他们具有吸附与肝细胞受体的表位，其抗原性比 HBAg 更强，因其抗体能阻断 HBV 与肝细胞结合而其抗病毒作用

( 四 ) 动物模型与细胞培养 只有黑猩猩对 HBV易感，接种后可发生与人类相似的急慢性感染。体外细胞培养尚未成功。近年来应用基因克隆技术，可使 HBV基因转移给小鼠或转染细胞株。将病毒 DNA导入肝癌细胞后，病毒可复制并在细胞中表达HBsAg 、 HBcAg 和 HBeAg 。有此细胞株可持续地产生 Dane 颗粒。这些细胞培养可用于抗HBV药物的筛选、疫苗制备及 HBV致病机制研究等

(五 ) 抵抗力 HBV 对理化因素的抵抗力相当强，对低温、干燥、紫外线、醚、氯仿、酚等均有抵抗性。不 被 70% 乙 醇 灭 活 。 高 压 灭 菌 (121℃10min) 、 0.5% 过氧乙酸、 5% 次氯酸钠、 3% 漂白粉液、 0.2% 新洁尔灭等均可使HBV失活 但应指出， HBV的感染性与 HBsAg的抗原活性并非一致。如 100℃10min 或 pH2.4处理6h 均可使 HBV 失去感染性，但仍保持 HBsAg的抗原活性

二 致病性与免疫性

( 一 ) 传染源 急性、慢性乙肝患者及HBsAg无症状携带者均为传染源，特别是无症状的 HBsAg 携带者 , 做为传染源危害性更大 （二）传播途径 乙型肝炎主要是经血液或注射途径传播 ,即非胃肠道的感染。据报道少至10 － 6-10 － 9 ／ ml HBeAg 的阳性血清即可引起感染常见的途径有以下几种：

1. 血液、血制品传播输血、血浆和各种血制品 ( 包括丙种球蛋白等 ) 均可传播乙型肝炎 2.医源性传播 通过注射、手术、采血、拔牙、内窥镜检查、预防接种、针刺、纹身、各种医疗器具、甚至工作人员的手，均可传播乙型肝炎 3.母婴传播 主要是在围产期，分娩时新生儿经产道接触或吸吞入含 HBV 的母血、羊水、或分泌物所致，少数可由于宫内感染，也可通过母乳、体液或密切接触而传播

4. 接触传播 传播机制尚不十分清楚。日常生活中如共用牙刷、洗澡、刷子、剃须刀等可引起 HBV感染。通过唾液传播的可能性也应受到重视，因约 30%-50% 左右 HBV慢性感染者唾液中可检出 HBsAg。性交，尤其男性同性恋亦可传播 HBV。因此，在西方国家将乙肝列为性传播疾病 (STD)之一

( 三 ) 致病机制

HBV所致的病临床呈多样性。可表现为无症状病毒携带者、急性肝炎、慢性肝炎及重症肝炎等。病毒在体内增殖，除对肝细胞直接损伤外，还可引起机体免疫病理损伤 1 病毒致机体免疫低下 HBV感染后，诱导干扰素产生能力下降，靶细胞的 HLA-I类抗原表达低下。使 CTL杀伤能力减弱。幼龄感染HBV易形成免疫耐受

2 病毒发生变异

HBV的 Pre C基因可发生变异 , 从而不能正确转译出 HBeAg,使病毒逃逸机体对HBeAg的体液和细胞免疫。近年来发现其变异株可引起重症肝炎

3 细胞免疫引起的免疫损伤 细胞免疫以杀伤性 T 细胞 (CTL) 为主。病毒在肝细 胞 内 增 殖 后 ， 细 胞 表 面 可 有HBsAg、 HBcAg、或 HBeAg，病毒抗原致敏的 T 细胞，对细胞膜表面带有病毒抗原的肝细胞具有杀伤效应以清除病毒。 CTL 作用不仅是直接杀伤肝细胞，同时释放细胞因子，间接发挥细胞免疫效应，使肝细胞破坏，导致炎症反应，引起肝细胞损伤，这种由CTL介导的效应有双重性

细胞免疫应答的强弱与临床过程的轻重与转归有密切关系： * 当病毒感染肝细胞少时，产生的 CTL 可将病毒感染细胞全部杀伤，细胞外 HBV ，可被抗体中和。表现为急性肝炎，并可恢复而痊愈 * 若病毒感染细胞数量多，引起细胞免疫应答超过正常范围，会迅速引起大量细胞坏死，表现为重症肝炎。

* 若机体免疫功能低下， CTL不能将大量复制病毒的靶细胞杀伤，造成病毒不断释放，又无有效的抗体中和病毒，病毒则持续存在并不断感染肝细胞，构成慢性肝炎。慢性肝炎又可促进纤维细胞增生，则发生肝硬化 * 如果缺乏细胞免疫反应，既不能清除病毒，亦不导致免疫病理反应，结果出现无症状HBsAg携带状态

4 免疫复合物引起的损伤 在急、慢性乙型肝炎患者血循环中，可检出 HBsAg及抗 HBs或 HBeAg及抗 HBe的抗原抗体复合物。这些免疫复合物如沉积于周围组织的小血管壁，可引起Ⅲ型超敏反应，临床上出现各种相关的肝外表现。如肾小球肾炎、皮疹和关节炎等。免疫复合物如于肝内大量沉积，引起毛细血管栓塞，并可诱发产生肿瘤坏死因子（ TNF）导致肝坏死，可能导致重型肝炎

5 自身免疫所致的损伤 HBV感染肝细胞后，不仅病毒的特异性抗原在肝细胞表面表达，而且肝细胞表面自身抗原也发生改变，暴露出膜上肝特异性脂蛋白抗原 (LSP)。 LSP可作为自身抗原诱导机体产生对肝细胞成分的自身免疫应答。通过 CTL的杀伤作用或释放细胞因子的直接或间接作用，使肝细胞受到损害。慢性乙肝患者血清中常可测到 LSP的抗体或抗核抗体、抗平滑肌抗体等自身抗体

( 三 ) 免疫防御

HBV引起免疫病理损伤同时，还表现有免疫防御的作用 在机体受 HBV 感染后，能产生一系列抗体。其中有免疫防御作用的主要是 : 抗 HBs和抗 PreS2。抗 HBs 是 NT抗体，它可以中和体液中 HBV，使其失去感染性。抗PreS2 可以封闭病毒与肝细胞表面的 PHSA 受体，阻止病毒吸附于肝细胞，亦是 NT抗体

抗 HBe可通过与肝细胞表面 HBeAg结合后，通过补体介导而参与破坏病毒感染的肝细胞。 细胞免疫主要依靠 CTL， CTL对 HBV感染的肝细胞 (靶细胞 )有直接杀伤作用

( 四 ) HBV 与原发性肝癌 近年研究资料表明， HBV感染与原发性肝癌的发生有密切关系，其依据是： ① 经流行病学调查表明，乙型肝炎患者及HBsAg携带者的原发性肝癌发生率明显高于未感染人群。有资料报道，感染人群比未感染人群发生肝癌的危险性高 217倍；

②用与 HBV分子生物学相似的土拨鼠肝炎病毒 (WHV) 可诱发土拨鼠原发性肝癌。新生土拨鼠感染 WHV后，经 3 年饲养 100%发生肝癌；而未感染鼠则无一只发生肝癌； ③用 HBVDNA探针与肝癌组织进行Southern 印迹核酸杂交时，获得阳性结果，说明肝癌细胞染色体上整合有 HBV DNA。以上各点说明 HBV可能是原发性肝癌的原因病毒

三 微生物学检查法

( 一 ) HBV抗原、抗体的检测 检测 HBV抗原、抗体常用的方法有 RIA、 ELISA法，间接血凝、反向间接血凝，对流免疫电泳、双向琼脂扩散法等，其中最敏感的方法是RIA、 ELISA 。

( 二 ) HBV 抗原、抗体的检测检测结果的分析

1 HBsAg和抗 HBs HBsAg 是 HBV 感染的一种特异标志。检

出 HBsAg表示机体感染了 HBV,血清 HBsAg阳性见于 ①急性乙型肝炎的潜伏期和急性期； ②HBV 所致的慢性肝病如慢性乙型肝炎、肝硬化和原发性肝癌； ③无症状 HBsAg携带者

抗 HBs 是一种 NT抗体，因此检出抗 HBs表示机体感染过 HBV，并获得对 HBV的免疫力。如为患者则标志已恢复，预后良好；如为乙肝疫苗接种者则标志对 HBV产生了免疫力

2. 抗 HBc 无中和作用，抗 HBcIgM 检出阳性 可提示仍有病毒复制 3.HBeAg和抗 Hbe HBeAg阳性是体内有

HBV 复制和血液传染性强的标志。急性乙肝HBeAg呈短暂阳性。如持续阳性提示转为慢性，预后不良。抗 HBe见于急性乙肝的恢复期，可持续较长时间，表示机体获得一定免疫力

( 二 ) 血清 HBV DNA检测

应用核酸杂交技术来检测血清中有无 HBV DNA 进行疾病诊断，采用 PCR 来检测血清中HBV DNA，由于 PCR法过于敏感，不能单独依靠 PCR进行临床诊断。应根据需要选用

四 防 治 原 则

预防乙型肝炎要采取切断传播途径为主的综合性措施。加强传染源的检测和管理，对乙肝患者及携带者的血液、分泌物和用具等严格消毒灭菌；防止血液传播，严格筛选献血员；重视医源性传播，凡手术操作、注射、使用接触过血液的医疗器械等必须严格消毒，特别是要防止病人与医务人员间的相互传播；对高危人群要进行特异性预防。

( 一 ) 自动免疫 乙型肝炎疫苗是以纯化的HBsAg 所组成，目前已应用的疫苗有 HBsAg 血源疫苗、重组 DNA基因工程疫苗。血源疫苗是从HBsAg 无症状携带者血清中提纯的 HBsAg ，经甲醛灭活制成，安全有效，应用后抗 HBs阳转率达 90%以上。 另有痘苗重组乙肝疫苗、多肽疫苗、哺乳动

物细胞来源的重组乙肝疫苗均在研究之中 我国 1992 年开始纳入计划免疫，从 2002 年 7月开始新生儿免费接种

( 二 ) 被动免疫 乙肝人血清免疫球蛋白 (HBIG) 可用于紧急预防 HBIg是取自含有高效价抗 HBs的人血清，经提纯制成。 0.08mg/kg ， 8d 以内均有预防效果。两个月重新注射一次

HBV的治疗 目前治疗乙型肝炎尚无肯定有效的药物，一般用广谱抗病毒药物和免疫调节药物 同时治疗肝炎可能效果会更好。贺普丁、病毒唑、干扰素和中草药等对部分病例有效

HBV 抗原抗体检测结果的临 床分析

HBsAg HBeAg 抗 -HBS 抗 -HBeAg 抗 -HBc 结果分析

+ —　　 — — — 感染或无症状携带者

+ +　　 — — — 急或慢肝炎、携带者

+ +　　 — — + 急或慢肝炎传染性强

（大三阳）

+ — — + + 急性感染趋向恢复

（小三阳）

— — + + + 既往感染恢复期

— — + + — 既往感染恢复期

— — — — + 既往感染

—　　— + — — 既往感染或接种过疫苗

第三节 丙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（ HCVHCV））是是 19891989年初在美年初在美国夏威夷召开的国际肝癌会议上命名的，国夏威夷召开的国际肝癌会议上命名的， 19919911 年年 HCVHCV 被归属于黄病毒科丙型肝炎病毒属，被归属于黄病毒科丙型肝炎病毒属，由它引起的肝炎称为丙型肝炎（过去称非甲由它引起的肝炎称为丙型肝炎（过去称非甲非乙型肝炎）。非乙型肝炎）。 HCVHCV 主要经血或血制品传播，主要经血或血制品传播，目前占输血后肝炎的目前占输血后肝炎的 80%-90%80%-90% 。在我国丙型。在我国丙型肝炎流行率为肝炎流行率为 2.2%2.2%。其临床和流行病学特点。其临床和流行病学特点类似乙型肝炎，但症状较经，演变为慢性者类似乙型肝炎，但症状较经，演变为慢性者多见，部分患者可发展至肝癌 多见，部分患者可发展至肝癌

一、生物学性状

HCV是一类有脂蛋白包膜结构的单正链RNA病毒，病毒体呈球型，其大小约为 40-60nm。至今 HCV的细胞培养尚未成功。黑猩猩是 HCV唯一易感动物。 HCV对氯仿、乙醚等有机溶剂敏感， 100℃5min、 20%次氯酸、福尔马林 (1∶1000)均可使 HCV失活

HCV基因型与流行情况： 根据基因序列不同，可将 HCV 分为不同的基因型。其中欧美各国流行竹多为Ⅰ型：亚洲地区以Ⅱ为主，，Ⅲ 为辅；Ⅴ、Ⅵ型主要在东南亚（泰国等）。 Ⅳ型与Ⅲ型接近，我国以Ⅱ型为主。目前认为 Ⅱ 型 HCV复制产生的病毒量多，较难治疗

二、致病性和免疫性

HCV主要通过输血或血制品、注射、性交和母婴传播。潜伏期为 2-26w，平均 7.4w，但由输血或血制品引起的丙型肝炎潜伏期较短，大多数在输血后 5-12w 发病。大多数患者不出现症状或症状较轻，多为无黄疽型， 90%以上的患者演变为慢性肝炎，进而发展为肝硬变（约 20% ），甚至原发性肝癌。部分患者可出现肝外损伤，如肾小球肾炎，由免疫复合物引起

HCV感染后，虽然可产生抗体，但免疫力不强。急性丙型肝炎患者抗 HCV IgM则出现较早，在出现肝炎症状后 1-2w 便可以检出。其检出率可达 90%。抗 HCV IgG出现较迟，一般于病后 2-4 个月才呈阳性。抗体的检出对诊断有意义

三、微生物学检查法

1. 抗 HCV 抗体的检测 用基因重组克隆获得表达的 HCV蛋白质或以合成的多肽作为已知抗原，通过 ELISA法、放射免疫法检测抗 HCV IgG或 IgM。若抗 HCV IgM阳性时可对 HCV感染进行早期诊断 2.HCV RNA检测 多采用 RT-PCR扩增患者

血清后，检测 HVC RNA。该法敏感性和特异性好，可以提高 HCV RNA检出率，供诊断时做参考

四、防治原则

预防主要通过检测抗 HCV或 HCV RNA筛选献血员来降低输血后丙型肝炎的发病率。自 1998年 10月 1日我国已开始实施义务献血法。该法的实施将会提高血源的质量和降低血液的HBV及 HCV感染率。目前还无特异性防治措施，一般治疗原则与乙型肝炎相同

第四节 丁型肝炎病毒

丁型肝炎病毒 (HDV)，曾称 δ肝炎病毒。是丁型肝炎的病原体。通过黑猩猩实验感染证明它是一种缺陷性病毒，必须依赖于 HBV才能复制，因此其致病必须同时有 HBV感染，病情较单纯感染 HBV的患者严重

一、生物学性状

HDV为直径 35nm-37nm的球形颗粒，核心含有环状单股负 RNA和 HDAg (δ抗原 ) 。 HDV表面为 HBV包膜，主要含有 HBsAg 。 HDV不能独立复制，须在 HBV或其他嗜肝 DNA病毒辅助下才能增殖。 HDV RNA可编码 HDAg，刺激机体产生抗 HD。 HDV仅有一血清型，敏感动物是黑猩猩、土拨鼠和北京鸭等

二 致病性和免疫性 HDV感染呈世界性分布，主要经输血或注射传播。 HDV母婴垂直传播少见，而性传播相对重要。其感染有两种形式。一为与 HBV 同时感染，称为共同感染；另为在慢性乙型肝炎或HBsAg 携带者的基础上再感染 HDV ，称为重叠感染。 HDV 致病作用主要是病毒对肝细胞的直接损伤， HDV感染常导致 HBV感染者的症状加重与病情恶化。特别在重叠感染时可导致暴发性肝炎，成为致命因素

HDV感染 2w 后产生抗 HDV IgM，一个月后达高峰，以后随之下降。抗 HDV IgG产生较迟，一般在恢复期出现。抗 HDV不能清除病毒，其作用还有待研究。丁型肝炎发展为慢性时，抗HDV IgM和 IgG常呈持续高效价，可做为慢性丁型肝炎诊断指标

三、微生物学检查法1. 血清学方法 用 ELISA 或 RIA检测血清中

HDVAg或抗 HDV 。 HDVAg虽可于急性 HDV感染早期检出，但阳性率低；慢性病人则测不出，但肝活检 HDVAg 可呈阳性。抗 HDV IgM 于第 4-5w 检出率高，有诊断意义 2. 核酸分子杂交法 用血清斑点杂交法，以

HDV cDNA 为 探 针 ， 检 测 血 清 中 HDV RNA 。 HDV RNA 的浓度与 HDVAg平行。抗HDV出现后， HDV RNA转阴。 HDV RNA的存在标志 HDV复制以及血清有传染性

四 防 治 原 则 目前尚无特效药物，据报道用重组 αIFN或

γ IFN治疗丁型肝炎，可抑制病毒复制，且可改善临床症状。预防原则与乙型肝炎相同，主要为严格筛选献血员和血制品，防止注射或其它操作的医源性传染，开展卫生宣传教育，避免性传播

第五节 戊型肝炎病毒

1989年在美国夏威夷召开的国际肝癌会议提出，将肠道传播的非甲非乙型肝炎的病原定名为戊型肝炎病毒 (HEV)，引起戊型肝炎，主要经粪 -口途径传播，常引起大流行，我国戊型肝炎的流行率为 9.7%。其临床和流行病学特点类似甲肝

一、生物学性状 HEV呈球形，无包膜，表面呈现锯齿状，

类似杯状病毒。到目前为止，世界各地分离到的 病 毒 只 有 一 个 血 清 型 。 HEV 直径 27-38nm ， 20 面体立体对称，核酸为线形单股RNA。 该病毒在 CsCl中不稳定，对氯仿敏感，

于 4℃或－ 20℃时易破坏，在镁或锰离子存在下可保持完整性。易感染动物是猕猴，也可感染非洲绿猴、恒河猴、猫猴和黑猩猩等灵长类动物，口服或静注含有 HEV病原材料均可使之感染细胞培养尚未成功

二、致病性和免疫性

主要通过粪 -口途径传播，也可通过密切接触、食物污染等方式传播。潜伏期平均为40d 。 HEV 通过对细胞的直接损伤和免疫病理作用，引起肝细胞炎症和坏死。临床表现为急性戊型肝炎、重症肝炎以及胆汁淤积性肝炎。多数患者于病后 6w 即好转或痊愈，一般不发展为慢性肝炎 病后有一定的免疫力，主要为体液免疫

三、微生物学检查法 1. 检查 HEV颗粒 可取病人粪便标本，直接

进行常规电镜或免疫电镜观察 2. 血清学方法 如查到抗 HEV IgM则可确定

有 HEV感染 , 如查到抗 HEV IgG,不能排除既往感染 3.HEV 核酸检测 多采用 PCR 法 可取患者粪便标本或胆汁标本，应用逆转录 -聚合酶链反应 (RT-PCR法 ) 检测 HEV RNA

各型肝炎病毒的比较 HAV HBV HCV HDV HEV

大小 （ nm ） 27 42 60-80 35-37 27-34 基因住 单 + RNA 双 DNA 单 + RNA 单 - RNA 单 +RNA细胞培养 + — — — —动物模型 绒猴 黑猩猩 黑猩猩 黑猩猩 黑猩猩 黑猩猩血清型 1 4 传播方式 粪 -口 非肠道、 非肠道 非肠道 粪 -口 垂直 垂直 潜伏期 3-4w 12-14w 7w 不明 7w病毒血症时间 短 较长 较长 较长 无症状携带者 罕见 多 多 未明转慢性或肝硬化 罕见 多 多 未明病毒抗原 HAV+ HBV+ HAV— HBsAg+ HAV— HBV— HDV+ HBV— HCV+ HEV+