手足口病Hand-foot-mouth disease

HFMD 永嘉县疾病预防控制中心

传防科

概述

手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇 A 群 16 ， EV71型多见）引起的急性传染病

多发于学龄前儿童，尤以 3 岁以下年龄组发病率最高 主要临床表现为手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹

重症病例可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等

传染源为现症患者和隐性感染者 主要通过人群消化道、呼吸道和分泌物密切接触等途

径传播

流行概况

1957 年新西兰首次报道该病 1958 年分离出柯萨奇病毒，主要为 Cox A16 型 1959 年将该病命名为“手足口病” 1969 年 EV71 在美国被首次确认 EV71 感染与 Cox A16 感染交替出现，为手足口病的

主要病原体 我国于 1981 年上海首次报道本病 1983 年天津发生 Cox A16 引起的手足口病暴发 1995 年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出 EV71

流行概况

EV71 1969 年首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病

的婴儿粪便标本中分离出。 1975 年保加利亚： 705 例患儿受到感染 , 其中 14

9 例发生了急性弛缓性瘫痪 ,44 例死亡。 1997 年马来西亚： 2628 例发病 ,39 例急性脊髓

灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎 ,30 多例患儿死亡 。 1998 年我国台湾地区： 129106 例 HFMD , 其中 4

05 例为严重的中枢神经系统感染 ,78 例死亡 , 死亡原因主要为由中枢神经系统感染而导致的肺水肿和肺出血。

流行概况

EV71 1999 年以来 , 我国广东、福建、上海、重庆等地区

报告局部流行 EV71 感染。 2007 年山东临沂流行以 EV71 为主的手足口病。 2008 年安徽阜阳、 海南、广州 , 河北等。 2009 年河南、山东等多地流行。

民权 79 例实验室检查 97.5% 为 EV71 阳性。 荷泽 36 例实验室检查 100% 为阳性。

2008 年 2010 年中国手足口病报告情况 2008 年共报告手足口病病例 489073 例，

重症病例 1165 例，占报告病例总数 0.24% ； 死亡病例 126 例，病死率为 0.26 ‰ 。

2009 年共报告手足口病病例 1155525 例 死亡病例 352 例，病死率为 0.30‰ 。

2010 年共报告手足口病病例 1774669 例， 死亡病例 905 例，病死率为 0.51 ‰

丙类传染病死亡数第一位

病原学

属微小 RNA 病毒科 (picornaviridae) 无外壳、正 20面体、直径 20-30nm、单链 RNA

病原学

20 多种肠道病毒可致 柯萨奇病毒 A 组的 16 、 4 、 5 、 9 、 10 等型，

B 组的 2 、 3 、 4 等型。 埃可病毒 4 、 6 、 9 、 11 等型。 肠道病毒 71 型（ 分为 A 、 B 、 C 3 个基因型，

其中 B 型和 C 型，又进一步分为 B1 、 B2 、 B3 、B4 以及 C1 和 C2 亚型）等。

以柯萨奇病毒 A16 型（ Cox A16 ）和肠道病毒 71型（ EV 71 ）最为常见。

病原学（理化性质）

560C以上高温会失去活性 对乙醚有抵抗力， 20%乙醚， 4℃作用 18h ，仍然保留感染性

耐酸：在 PH3.5仍然稳定 75%酒精， 5% 来苏对肠道病毒没有作用 对去氯胆酸盐等不敏感 对紫外线及干燥敏感 甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性

流行病学

传染源 人是已知的唯一宿主及传染源。 流行期间，患者是主要传染源。病后 1周传染性最强，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；病后数周，仍可自从粪便中排出病毒。

带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。

流行病学

传播途径 消化道：粪 - 口传播。 呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播。 密切接触（主要途径）：可通过唾液、疱疹液、粪便等污染

的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染。

医院感染亦是造成传播的原因之一。

流行病学

易感人群 普遍易感，显性：隐性 =1 ： 100 患者多为学龄前儿童，尤其是 3 岁以下婴幼儿 成人大多已通过隐性感染获得相应抗体 不同病原型感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染

流行特征

四季均可发病，常见于 4～ 9月份。 分布极广泛，无严格地区性。 常呈暴发流行后散在发生，流行期间，托、幼机构易发生集体感染。

传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。

EV71特点

EV71 较强的传染性：爆发、流

行 较高的重症率和病死率 较为特殊的发病机制： 病

情加重突然 较难做到重症病例的早期识别

EV71 感染 手足口病 / 咽峡炎

病毒侵袭

脑脊髓炎

神经源性反应

　　　肺、心损害（非炎性损害？）

死亡或后遗症康复

临床表现

潜伏期：一般 2～ 7ｄ ,无明显前驱症状。 主要表现

急性起病，发热和／或手足口病。 口腔黏膜：小疱疹，常分布于舌、颊黏膜、硬腭，也可以出

现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成溃疡。 斑丘疹，手足部多见，皮疹主要分布于手背、指间，偶见于躯干、大腿、臀部、上臂等处，呈离心性分布，斑丘疹很快转为小疱疹，直径约 3～ 7mm ，质地稍硬，自几个至数十个不等， 2～ 3日自行吸收，不留痂可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。

疱疹性咽峡炎。 一般病例预后良好 ,多在一周自愈。

手、足、口

重症病例

3 岁以下多见 病情进展迅速 多在病程 2－ 5 天发生 神经系统症状 心肺部症状 重症病死率： 10-25% 死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环

衰竭。

重症病例（神经系统）

出现以下情况要引起警觉 持续高热 头痛、呕吐 精神萎靡、嗜睡及抽搐 肢体无力或出现急性弛缓性麻痹

严重脑干脑炎 呼吸、循环衰竭、休克、昏迷，最终瞳孔对光反射消失、呼吸心跳停止

重症病例（呼吸系统—神经源 性肺水肿）

早期表现（非特异性） 心率增快 血压升高 呼吸急促 胸部 X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊

晚期表现（可诊断） 呼吸困难、发绀 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰 严重低氧血症 胸部 X 线片见一侧或双肺大片浸润影

重症病例（循环系统）

面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉。 指（趾）发绀；出冷汗。 心率增快或减慢。 脉搏浅速或减弱甚至消失。 血压升高或下降。

表现 出现时间（ d ） （ % ）中位数 范围

神经系统 嗜睡或昏睡 2.1 1~4 49.1

昏迷 2.9 2~3.5 43.9

抽搐 2.4 1.5~3.5 29.8

呼吸系统 呼吸促或减慢 2 1~4 97.7

肺部罗音 2.5 2~4 78.9

泡沫痰 / 血性痰 2.7 2~3.5 47.4

肺水肿 2.7 2~3.5 73.7

心血管 心率快（ >180/min

2.4 1.5~4 61.4

花纹 2.9 2~4 35.1

四肢末端凉 1.9 1~4 68.4

PICU 病例主要临床症状出现时间和构成先兆危重症状出现距起病时间 12h～ 5d （平均 2.1d ）

重症病例主要死因

神经系统表现： PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）

呼吸循环系统：全部累及。

主要死因为：肺水肿、出血；顽固性休克；脑疝。

平均死亡年龄为 1.5 岁。0

10

20

30

40

50

60

<1岁 1岁 2岁 3岁

死亡病例

实验室检查

末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。

生化检查：部分病例可有轻度 ALT 、 AST 、CK-MB(肌酸激酶同功酶 )升高，重症病例血糖可升高。

脑脊液检查（神经系统受累时）：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

实验室检查

病原学检查 肠道病毒（ CoxA16 、 EV71 等）特异性核酸阳性

或分离到肠道病毒。 咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。

血清学检查 急性期与恢复期血清 EV71 、 CoxA16 或其它肠道

病毒中和抗体有 4倍以上的升高。

病人类型 种类 采集时间和频次 采集方法 保存条件 备注

一般病例

全血1 、入院后立即采集；2 、间隔 3 － 5 天采集一次；3 、逝前采集一次。

真空采血管无菌采集血清分装 2 管血块单独保存

低温保存， -70℃最佳， -20℃亦可

血块用于细菌检测

抗凝血 入院后立即采集 真空抗凝采血管无菌采集最好在使用抗生素前采血 同上

传染病所要求如 5 天内能送达实验室，可 0℃~10℃保存，如否，可低温冷冻保存

咽拭子 入院后立即采集塑料杆拭子擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁，将拭子头分别浸入含 3ml 病毒或细菌采样液的螺口塑料管中

同上 详见表下注。

漱口液 入院后立即采集 10ml 不含抗菌素的采样液漱口，无菌螺口塑料管收集 同上 详见表下注。

尿标本 1 、入院后立即采集；2 、临床检查采集标本时留样 无菌管采集中段尿标本 10ml 同上 详见表下注。

便标本 1 、入院后立即采集；2 、临床检查采集标本时留样 无菌管采集粪便标本 同上 详见表下注。

下呼吸道标本 气管插管时采集 采集呼吸道抽取物或分泌物 同上 详见表下注。

痰液 有痰液时采集 同上 详见表下注。

有出疹症状病例

疱疹液 有疱疹时 无菌采集低温保存， -70℃最佳， -20℃亦可

脑炎症状病例 脑脊液 急性期 无菌采集 同上

死亡病例 尸检标本

2 份同上， 1份福尔马林充分固定后， 4℃保存

标本采集和保存技术要求

物理学检查

胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。

磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可

出现棘（尖）慢波。 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过

缓， ST-T改变。

诊断

临床诊断病例 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。

重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部 X线、超声心动图检查可有异常。

极少数重症病例皮疹不典型，需综合上述重症病例的临床和一般实验室和物理学检查进行临床诊断，或结合病原学或血清学检查进行实验室诊断。

诊断

确定诊断病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

肠道病毒（ CoxA16 、 EV71 等）特异性核酸检测阳性。 分离出肠道病毒，并鉴定为 EV71 、 CoxA16 或其它可引

起手足口病的肠道病毒。 急性期与恢复期血清 EV71 、 CoxA16 或其它可引起手足

口病的肠道病毒中和抗体有 4倍以上的升高。

病原学或血清学阳性可确诊，阴性不能排除！

鉴别诊断

口蹄疫：由口蹄疫病毒引起，目前有 7个血清型、 65个亚型。主要侵犯猪、牛、马等家畜。人感染口蹄疫较少见。主要为饮用未经消毒的病牛乳或接触病牛而感染。 潜伏期 2至 18 天，一般 3至 8 天 发热、头晕、头痛、恶心、呕吐，口腔粘膜疱疹，易融合成较大溃疡；指 (趾 )尖皮肤上出现小水疱和溃烂，有痒痛感，有时也出现于手掌、鼻翼和面部；病程通常一周左右，愈后良好。

鉴别诊断

水痘：向心性分布，以头、面、胸、背为主，随后向

四肢蔓延；斑疹、丘疹、疱疹、结痂疹可同时存在。

单纯疱疹：多分布在颊黏膜、舌及牙龈，继发感染常

见于口唇、眼睑、鼻周，为粟粒状水疱，没有其他部

位的皮损。

鉴别诊断

重症病例 其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病的

中枢神经系统症状相似，但罕见同时伴有神经原性肺水肿、肺出血及皮疹。

皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是 E

V71 的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。

以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。

鉴别诊断

重症病例 与重症肺炎鉴别

重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。

循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。

重症病例早期识别

具有以下特征，尤其 3 岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 持续高热不退。 精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。 呼吸、心率增快。 出冷汗、末梢循环不良。 高血压或低血压。 外周血白细胞计数明显增高。 高血糖。

接诊病人的处置流程

接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。

临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告。

普通病例可门诊治疗，并告知患儿家长在病情变化时随诊。

接诊病人的处置流程

3 岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在 4 天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。

留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。 48 小时内病情好转可解除留观。

接诊病人的处置流程

具备以下情况之一者应住院治疗 嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。 肢体肌阵挛、无力或瘫痪。 呼吸浅促、困难。 面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良。

具备上述第 3 、 4条之一者应收入 ICU救治。

治疗

按临床表现分 4个阶段的治疗 手足口病 / 疱疹性咽峡炎 神经系统受累 心肺衰竭 恢复期

重症手足口病诊治的关键点

及早发现危重症的早期症候

高水平的救治手段

治疗（手足口病期）

重点在于病情的观察，尤其是病程在 4天以内、 3岁以下的婴幼儿。

主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。

一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。

对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合对症治疗。 可试用利巴韦林抗病毒治疗。 无细菌感染之证据不应使用抗菌素。

治疗（重症病例）

严密监测，动态观察 ,注意严重并发症 ! 生命指征 瞳孔、浅反射 CSF 末梢循环 /毛细血管再充盈 有条件 CVP 、 ABP监测 白细胞计数 快速血糖 / 血气＋电解质 胸片 /MRI

治疗（神经系统受累）

降低颅压：限制入量，给予甘露醇 0.5～ 1.0g/kg/ 次，每4～ 8 小时一次， 20～ 30min静脉注射，必要时加用速尿。

酌情应用静脉用丙种球蛋白，总量 2g/kg ，分 2～ 5 天给予。

酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙 1～2mg/ （ kg•d ）；氢化可的松 3～ 5mg/ （ kg•d ）；地塞米松 0.2～ 0.5mg/ （ kg•d ），分 1～ 2 次。

其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。

治疗（心肺衰竭） 此期治疗难度大，治愈率低，需在 PICU救治。

保持呼吸道通畅，吸氧。 确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱

和度。 呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议

呼吸机初调参数：吸入氧浓度 80%～ 100% ， PIP 20～30cmH2O ， PEEP 4～ 8 cmH2O ， f 20～ 40 次 / 分，潮气量 6～ 8ml/kg左右。根据血气、 X线胸片结果随时调整呼吸机参数。

在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压测定调整液量）。

治疗（心肺衰竭）

头肩抬高 15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。 药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、

多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。 保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。 监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。

继发肺脏等部位细菌感染时应用有效抗生素。

治疗（恢复期）　

做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染 支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物 功能康复治疗或中西医结合治疗

小结

初期：手足口；一般治疗（大部分病例）。 脑炎期：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱水、

重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白（少数病例）。

呼吸循环衰竭期： ICU对症处理（个别病例）。 影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干

以及病情进展速度。出现中枢性呼吸、循环衰竭，救治成功率较低。

早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入恢复期。

手足口病的报告

发现手足口病患者时，要在《中华人民共和国法定传染病报告卡》中“其他法定管理及重点监测传染病”一栏中填报该病。

实行网络直报的医疗机构应于 24 小时内进行网络直报。未实行网络直报的医疗机构应于 24 小时之内寄送出传染病报告卡。

报告病例分“临床诊断病例”和“实验室诊断病例”两类。如为实验室诊断病例，则应在报告卡片“实验室检测结果”栏内选择相应肠道病毒的具体型别，在“重症患者”一栏选择“是、否”为重症患者。

2008 年，共报告手足口病 941 例，其中 重症病例 4 例，占报告病例总数 0.43% 无死亡病例

2009 年，报告手足口病病例 1625 例， 重症病例 4 例，占报告病例总数 0.25% 死亡病例 1 例，病死率为 0.62‰

2010 年，报告手足口病病例 3279 例， 重症病例 65 例，占报告病例总数 1.98% 死亡病例 2 例，病死率为 0.61‰ 实验室检测 83 例，其中 EV71 ： 57 例， CoxA16 ： 15 例 ,

其他 11 例

我县发病概况

2011 年，截止 8月 31日，报告手足口病病例1454 例， 实验室检测 80 例，其中 EV71 ： 69 例， CoxA16 ：

3 例 , 其他 8 例 无重症病例和死亡病例， ？？？

我县发病概况

2009 年— 2011 年 8月 31日发病时间分布

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

2009年2010年2011年

2009 年— 2011 年 8月 31日病例年龄分布

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

女

男

女 165 590 540 463 256 134 63 29 19 19 30 4 6 6 2 0 0

男 345 1054 1022 776 385 192 98 54 25 18 47 7 0 2 5 1 1

0- 1- 2- 3- 4- 5- 6- 7- 8- 9- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40-

2009年— 2011年 8月 31日病例职业分布

, 1014,幼托儿童15. 95%

, 165,学生2. 60%

, 29, 0. 46%其它

, 5150,散居儿童81. 00%

2009 年— 2011 年 8月 31日病例地区分布2774

1250

579413

225 150 138 58 30 220

500

1000

1500

2000

2500

3000

   瓯北镇    上塘镇    桥头镇    乌牛镇    桥下镇    岩头镇    沙头镇    碧莲镇    岩坦镇    巽宅镇

2009 年— 2011 年 8月 31日病例地区分布65

6055 52

43 41

31 30 2724 24 23 21 21 20

0

10

20

30

40

50

60

70

2009 年— 2011 年 8月 31日病例地区分布

20 20

1715 15 15 14 14 13

10 97 7 6

0

5

10

15

20

25

手足口病防控工作要求

手足口病追踪随访 聚集性病例调查报告 托幼机构防控督导 开展健康宣传

手足口病追踪随访 浏览传染病疫情监测网，每日早上导出前一日传染病

报告卡，选择本乡镇手足口病患者，然后电话初步核实基本信息 幼托儿童或学生 告知幼托机构或学校 散居儿童 其他

手足口病调查表（责任医生协助完成） 门诊治疗：上门或村卫生室 （告知书和消毒剂） 住院治疗： （消毒剂）

掌握患者动态变化，完成随访记录 完成随访表后，防保站保存三年 病例登记目录—手足口病流调汇总表

聚集性病例调查处置 定义： 1周内，同一托幼机构或学校等集体单位发生

5 例及以上手足口病病例；或同一班级（或宿舍）发生 2 例及以上手足口病病例；或同一自然村发生 3 例及以上手足口病病例；或同一家庭发生 2 例及以上手足口病病例

登记—聚集性疫情登记表 报告—单位领导、疾控中心 现场处置—手足口病处置意见书

1周内同一班级出现 2 例及以上病例，建议病例所在班级停课 10 天； 1周内累计出现 10 例及以上或 3个班级分别出现2 例及以上病例时，经风险评估后，可建议托幼机构停课 10天

托幼机构防控督导 幼托机构手足口病防控情况督导表

组织落实情况 基本情况 开展晨检情况及缺课登记情况 宣传工作 手足口病病例登记 流动水洗手设施 消毒情况 相关人员培训情况

开展健康宣传

资料分发——登记记录 健康讲座

托幼机构家长 社区居民