真实世界的研究 - FUMED

真实世界的研究瑞典SWEDEHEART前瞻性多中心队列研究解读

ZINC: CNRX/FDS/0015/16, EXP:Apr2018

瑞典SWEDEHEART研究发表于2015年出版的JAMA杂志

Karolina Szummer, et al. JAMA. 2015;313(7):707-716. ZINC: CNRX/FDS/0015/16, EXP:Apr2018

研究背景：瑞典广泛应用磺达肝癸钠-安卓®

ESC和SNBHW推荐磺达肝癸钠作为NSTEMI抗凝治疗的首选药物

Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.

Karolina Szummer, et al. JAMA. 2015;313(7):707-716.

2006到2010年间瑞典使用磺达肝癸钠情况

磺达肝癸钠使用率

从2006年9月到2010年6月各家医院（共74家）由LMWH改用磺达肝癸钠的患者比例。粗线表示登记系统收录的所以治疗患者。

磺达肝癸钠使用率从第一年只有0.7%，到第四年升至84.8%

ESC：欧洲心脏病学会SNBHW：瑞典国家卫生和福利局NSTEMI：非ST段抬高型心梗LMWH：低分子量肝素


已有随机临床试验证实磺达肝癸钠-安卓®的疗效和安全性

与LMWH相比减少院内重度出血事件

与LMWH相比降低短期和长期死亡率

在减少缺血事件方面非劣效于LMWH

Yusuf S, et al. N Engl JMed. 2006;354(14):1464-1476.


观察性队列研究再次验证

患者人群来源首选能完全覆盖有关适应症的连续登记系统

病例登记库研究的结果可能更加接近临床实际

在NSTEMI 患者中开展的OASIS-5研究显示，磺达肝癸钠：


前瞻性队列设计使患者人群更接近临床实际

王建华, 《流行病学》第七版，2008: 47

Philip A. Wolf, Arch Neurol. 2012 May ; 69(5): 567–571.Syed S. Mahmood, et. al，Lancet. 2014 March 15; 383(9921): 999–1008.陈韵岱等, 美国医学会杂志：中文版, 2007(6): 372-373.

前瞻性队列研究的最大优势：

• 研究者可直接获取关于暴露与结局的第一手资料

• 资料偏倚较小，结果可信

• 患者人群更接近临床实际

心血管领域著名的前瞻性队列研究举例：

• 弗雷明汉心脏研究(Framingham Heart Study)：是美国医学史上最为悠久、持续时间最

长的前瞻性流行病学研究，在深入探索心血管疾病及其危险因素方面贡献卓著。

• GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)研究：世界上首个有多国参与的

关于ACS的前瞻性观察研究，已成为ACS诊治领域的里程碑研究，结论载入全球性指

南。


研究纳入瑞典全国4年内接受抗凝治疗的NSTEMI患者


SWEDEHEART：瑞典按推荐治疗方法评价心脏疾病的循证医疗促进和发展网络系统

SWEDEHEART登记系统瑞典72家医院 40616例NSTEMI患者

Start2006-9-1

End2010-6-30


在实际治疗中比较磺达肝癸钠-安卓®与LMWH的临床结局


研究目的：在瑞典NSTEMI患者中，比较磺达肝癸钠与LMWH的临床结局

前瞻性多中

心队列研究在瑞典全国范围内广

泛纳入磺达肝癸钠或

LMWH治疗的

NSTEMI患者（非选择

性、非试验性）

评估磺达肝癸钠或

LMWH治疗后的缺血

和出血事件发生率

研究目的

患者人群

临床结局：

出血事件和缺血事件的发生率


结局指标


1. 院内重度出血事件、死亡

院内重度出血事件包括：致死性出血事件、脑出血事件、需要输血或

手术治疗的出血事件。

2. 30天内的主要出血事件、死亡、卒中、复发性MI

3. 180天内的主要出血事件、死亡、卒中、复发性MI


两组患者的主要基线特点无显著差异


0

20

40

60

80

100

女性

比例

糖尿病高血压当前

吸烟

既往

心梗

充血性

心衰

出血慢阻肺癌症 Killip>1

%

磺达肝癸钠

LMWH

作为协变量纳入Logistic回归分析的基线参数

* eGFR数据另行显示

0

20

40

60

80

100

年龄

岁


接受磺达肝癸钠治疗的人群比例小于LMWH，但行PCI的患者中比例更高


磺达肝癸钠组患者人数少于LMWH组

治疗患者人数(例)

磺达肝癸钠

LMWH

•磺达肝癸钠治疗患者14793例（36.4%）•LMWH患者25825例（63.6%）

磺达肝癸钠组行院内PCI患者比例高于LMWH组

0

10

20

30

40

50

磺达肝癸钠 LMWH

院内行

PC

I患者比例

%

46.4%

38.9%


Logistic回归比较磺达肝癸钠-安卓®和LMWH的事件率


估计各时点磺达肝癸钠组vs

LMWH组发生某事件的OR

值和95%CI *基线特点包括：年龄，性别，当前吸烟状态，糖尿病诊断，高血压，既往MI，充血性心力衰竭，周围血管病，缺血性卒中，出血，慢阻肺，癌症；Killip评分大于1，eGFR

磺达肝癸钠

暴露

LMWH

协变量

医院

日历时间

基线特点*

Logistic回归主模型


研究通过开展三项敏感性分析确保结果可靠


• 完整病例分析：只纳入2号模型调整的各个协变量都有完

整数据的患者（n=35427）*

第一项敏感性分析

• 倾向得分匹配分析

第二项敏感性分析

• 只纳入登记系统中的MI首发病例

第三项敏感性分析

*注：

1号模型协变量包括：医院和日历时间

2号模型协变量包括：医院、日历时间和基线特点

3号模型协变量包括：2号模型协变量+PCI或CABG


4年观察期内入选患者的治疗情况


患者总数

40616例

磺达肝癸钠治疗

14791例 (36.4%)

PCI治疗

6858例 (46.4%)

LMWH治疗

25825例 (63.6%)

PCI治疗

10043例 (38.9%)

• 虽然LMWH治疗人数多于磺达肝癸钠，但是磺达肝癸钠使用

率从第一年只有0.7%，到第四年升至84.8%

• 磺达肝癸钠组院内行PCI的患者比例高于LMWH组 (46.4% vs

38.9%)。


磺达肝癸钠-安卓®组的出血事件发生率显著低于LMWH组


0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

院内 30天 180天

Od

ds

Rati

o

事件数/总人数(%)

院内 30天 180天

磺达肝癸钠组 165/14791 (1.1) 204/14791 (1.4) 285/14791 (1.9)

LMWH组 461/25825 (1.8) 547/25825 (2.1) 712/25825 (2.8)

两组各时点的出血事件发生率(%)

出血事件OR及其95%CI（磺达肝癸钠组vs LMWH组）

LMWH

更优

磺达肝癸钠更优


磺达肝癸钠-安卓®组的死亡率显著低于LMWH组


0.6

0.8

1

1.2

院内 30天 180天

Od

ds

Rati

o


院内 30天 180天

磺达肝癸钠组 394/14791 (2.7) 628/14791 (4.2) 1234/14791 (8.3)

LMWH组 1022/25825 (4.0) 1508/25825 (5.8) 3041/25825 (11.8)

两组各时间点的死亡率(%)

死亡OR及其95%CI（磺达肝癸钠组vs LMWH组）

LMWH

更优



磺达肝癸钠-安卓®组发生缺血事件发生率与LMWH相似

0.5

1

1.5

30天 180天


Od

ds

Rati

o


30天 180天

磺达肝癸钠组 1326/14791 (9.0) 2100/14791 (14.2)

LMWH组 2463/25825 (9.5) 4077/25825 (15.8)

两组的复发性心梗发生率(%) 两组的卒中发生率(%)


30天 180天

磺达肝癸钠组 75/14791 (0.5) 258/14791 (1.7)

LMWH组 153/25825 (0.6) 511/25825 (2.0)

0.5

1

1.5

2

30天 180天

Od

ds

Rati

o

缺血事件OR及其95%CI（磺达肝癸钠组vs LMWH组）

心梗卒中


LMWH

更优LMWH

更优



磺达肝癸钠-安卓®在复合终点上的表现显著优于LMWH

0.4

0.6

0.8

1

1.2

院内 30天 180天


出血或死亡心梗、卒中或死亡心梗、卒中、死亡或出血

Od

ds

Rati

o

0.4

0.6

0.8

1

1.2

30天 180天

0.4

0.6

0.8

1

1.2

30天 180天

磺达肝癸钠组与LMWH组比较，复合终点OR及其95%CI


LMWH

更优


按肾功能分级开展亚组分析：出血事件


按肾功能分层比较磺达肝癸钠组与LMWH组的出血事件

有利于磺达肝癸钠有利LMWH 有利于磺达肝癸钠有利LMWH估计肾小球率过滤，

全部患者

院内出血 30天出血


按肾功能分级开展亚组分析：死亡率


按肾功能分层比较磺达肝癸钠组与LMWH组的死亡率

估计肾小球率过滤，

全部患者

院内死亡 30天死亡

有利于磺达肝癸钠有利LMWH 有利于磺达肝癸钠有利LMWH


按肾功能分级开展亚组分析：复合终点


按肾功能分层比较磺达肝癸钠组与LMWH组的复合终点

估计肾小球率过滤，

全部患者

30天心梗、卒中或死亡 30天心梗、卒中、出血或死亡

有利于磺达肝癸钠有利LMWH 有利于磺达肝癸钠有利LMWH


肾功能亚组分析总体结果


• 出血事件：各肾功能亚组均可观察到磺达肝癸钠组的院

内、 30天和180天出血率低于LMWH组。

• 死亡：除eGFR≤15 mL/min/1.73 m2组外，其余肾功能亚

组均可观察到磺达肝癸钠组的院内、 30天和180天死亡率

低于LMWH组。

在各个肾功能亚组中，磺达肝癸钠的出血事件发生率和死亡率均显著低于LMWH


三项敏感性分析结果与主要分析相符


完整病例分析

n=35427占总数87.2%

倾向匹配分析

磺达肝癸钠n=8356LMWH n=5261

首次心梗病例

磺达肝癸钠n=10625LMWH n=17512

结果与主要分析一致

4190个“有效配对”


研究结果小结

• 本研究采用瑞典全国范围内NSTEMI常规临床诊疗中的完整登记信息，比较抗凝

剂磺达肝癸钠与LMWH的出血事件、缺血事件和死亡率。

• 主要结果显示，较之LMWH，磺达肝癸钠可以降低短期和长期随访中的出血事件

风险和死亡风险。

• 类似结果同样见于各个肾功能患者亚组的NSTEMI患者。


本研究结果与OASIS-5研究结果相似


Yusuf S, et al. N Engl JMed. 2006;354(14):1464-1476.

患者人群特点有所不同研究结果相似

0

10

20

30

40

50

60

70

80

年龄

0

10

20

30

40

50

60

70

80

糖尿病高血压心梗史卒中史中度

肾功能不全

本研究

OASIS-5

• 磺达肝癸钠降低出血率和死

亡率

• 与研究总人群结果相似，磺

达肝癸钠也能降低肾功能减

退患者的出血率

• 磺达肝癸钠同样能降低PCI治

疗患者的出血率和死亡率

综上，本研究在更为广泛的实际患者人群中得出了与临床试验数据一致的结果，

从而进一步肯定了磺达肝癸钠在常规临床治疗中的应用价值。

患者

比例

岁（

中位

数）


小结

• 本研究采用前瞻性多中心队列设计，纳入2006年到2010年瑞典全国收治的40616例

NSTEMI患者

• 结果表明，在NSTEMI的常规临床诊治中，磺达肝癸钠比LMWH更能显著降低重大出血事

件和死亡的发生概率

• 磺达肝癸钠使用率从第一年只有0.7%，到第四年升至84.8%

已有大型随机临床试验的证实，磺达肝癸钠与LMWH比较减少NSTEMI患者

重大出血事件，改善生存，本研究利用更具广泛代表性的实际患者人群数

据，进一步肯定了磺达肝癸钠在常规临床治疗中的应用价值。

重要意义


谢谢

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