Сборник ситуационных задач для ...Sbornik... · 2019-12-23 · 5...

Бюджетное учреждение высшего образования

Ханты-Мансийского автономного округа- Югры

«Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»

Система менеджмента качества

Ситуационные задачи

для государственной итоговой аттестации

по основной профессиональной образовательной

программе специалитета, 31.05.01 Лечебное дело

Сборник ситуационных задач

для государственной итоговой аттестации

по основной профессиональной образовательной

программе специалитета,

31.05.01 Лечебное дело на 2020

Ханты-Мансийск, 2019

2

Содержание

№ Название

Стр.

Введение 3

Пример формирования билета и алгоритм ответа 4

1 Гастроэнтерология 10

2 Гематология 15

3 Пульмонология 19

4 Эндокринология 23

5 Инфекционные болезни 28

6 Кардиология 32

7 Ревматология 37

8 Нефрология 41

9 Хирургия 46

10 Онкология 64

11 Неврология 73

12 Педиатрия 90

13 Акушерство и гинекология 94

3

ВВЕДЕНИЕ

Решение ситуационных задач направлен на оценку умения решать конкретные

профессиональные задачи, и представлен устным собеседованием. Выпускнику

предлагается решение трех ситуационных задач (мини-кейсов) по терапии, хирургии,

акушерству и гинекологии. Ситуационные задачи по базовым клиническим дисциплинам,

составленными выпускающими кафедрами с привлечением Единой базы оценочных

средств по всем направлениям подготовки выпускников по специальностям «Лечебное

дело» Методического центра аккредитации специалистов ФГБОУ ВО Первый МГМУ

имени И.М. Сеченова.

На подготовку заданий данного этапа ГИА выпускникам отводится 60 минут.

Решение ситуационных задач проводится путем ответа на 7 вопросов, содержащихся в

каждой из 3 задач (мини-кейса), ответы на которые студент фиксирует в специальном

бланке ответа заверенным печатью. На заслушивание ответа выпускника отводится не

более 30 минут. Критерии оценивания ответа выпускника проводится по бальной шкале с

последующим переводом в проценты, и оценку («отлично», «хорошо»,

«удовлетворительно», «неудовлетворительно») с указанием сформированность (не

сформированность) компетенций. На основании полученных результатов производится

расчет рейтинга ГИА по второму этапу государственного экзамена (Rкейс) как среднее

значение по следующей формуле:

Rкейс = (Rкейс_Т + Rкейс_Х + Rкейс_АиГ) / 3,

где: Rкейс_Т – баллы за выполнение заданий к мини-кейсу по терапии; Rкейс_Х

баллы за выполнение заданий к мини-кейсу по хирургии; Rкейс_АиГ баллы за выполнение

заданий к мини-кейсу по акушерству и гинекологии.

Итоговая оценка ГИА выставляется после завершения двух этапов государственного

экзамена. При этом определяется итоговая рейтинговая оценка ГИА:

- рейтинговой оценки тестирования (Rгиа_тест);

- общей рейтинговой оценки практических умений (Rгиа_прак);

- общей рейтинговой оценки собеседования (Rгиа_собес):

RГИА = (Rгиа_тест +Rгиа_прак + Rгиа_собес) / 3

4

ПРИМЕР ФОРМИРОВАНИЯ БИЛЕТА И АЛГОРИТМ ОТВЕТА

ТЕРАПИЯ

МИНИ-КЕЙС 1

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ЗАДАЧЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ

НА ВОПРОСЫ

Основная часть Больной Т. 42 лет госпитализирован в стационар по направлению врача-терапевта

участкового с жалобами на слабость, сонливость в дневное время, желтушность кожных

покровов, чувство тяжести в правом подреберье, периодические носовые кровотечения после

физической работы, увеличение живота в объѐме, отѐки на нижних конечностях в области

стоп и голеней. Анамнез заболевания: тяжесть в правом подреберье беспокоит в течение

последних 3 месяцев. За последний месяц отметил нарастание общей слабости, увеличение

живота и желтуху.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Тест связывания чисел – 40 сек.

Рост – 178 см, вес – 62 кг. Кожа обычной влажности, желтушная. В области груди и верхней

части спины видны «сосудистые звездочки». Склеры глаз иктеричны. Отѐки стоп и нижней

трети голеней. В лѐгких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД –

18 в минуту. При аускультации тоны сердца ритмичные, шумов нет. ЧСС – 78 ударов в

минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, малиновый, сосочки сглажены. Живот

увеличен в объѐме, пупок сглажен, на передней брюшной стенке радиально от пупка

определяются расширенные, извитые вены. В положении лѐжа живот распластан. При

пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову -

15×15×13 см. Нижний край печени при пальпации плотный, бугристый. Стул оформленный,

коричневый, без патологических примесей. Размеры селезѐнки - 15×12. Мочеиспускание

свободное, безболезненное, моча тѐмно-жѐлтая.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ

ИССЛЕДОВАНИЯ: Общий анализ крови: эритроциты – 4,1×1012/л; Нb - 122 г/л; цветовой показатель – 0,9%;

тромбоциты – 98×109/л, лейкоциты – 3,2×109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные

нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, лимфоциты – 29%, моноциты – 3%,

СОЭ – 22 мм/ч. Биохимические анализы: общий билирубин – 130 мкмоль/л, прямой

билирубин – 100 мкмоль/л, АЛТ – 120 Ед/л, АСТ – 164 Ед/л. МНО – 2, альбумин – 28 г/л.

Фиброгастродуоденоскопия: варикозное расширение вен пищевода I ст. Ультразвуковое

исследование брюшной полости: переднезадний размер правой доли печени – 170 мм,

контуры чѐткие и неровные. Паренхима неравномерно диффузно-повышенной эхогенности.

Диаметр портальной вены – 16 мм. Желчный пузырь нормальных размеров, содержимое –

желчь. Гепатикохоледох не расширен. Селезѐнка расположена обычно, структура

однородная, паренхима средней эхогенности. Площадь селезѐнки – 36,1 см2. Свободная

жидкость в брюшной полости.

ЗАДАНИЕ

1.Поставьте предварительный диагноз (ПК-6).

2.Составьте план дополнительного обследования (ПК-8).

3.Сформулируйте клинический диагноз (ПК-6).

4.Обоснуйте клинический диагноз (ПК-6, ОПК-9).

5.Определите тактику ведения пациента и обоснуйте ее (ПК-10, ПК11, ПК-9).

6. На сколько дополнительно выдается листок временной нетрудоспособности при

операции кесарево сечение (ПК-7).

7.Какова будет реабилитация/диспансеризация пациента (ПК-1, ПК-2)?

5

Алгоритм ответа

№

п/п

Ответ Компете

нции

1 Цирроз печени алкогольной этиологии. ПК-6

2

Анализы крови: коагулограмма, общий белок, креатинин, мочевина,

калий, натрий, ГГТ, ЩФ, амилаза, маркеры вирусных гепатитов НВsAg,

антитела к HCV, ВИЧ-инфекции. Общий анализ мочи, копрограмма. ЭКГ.

Рентген лѐгких.

ПК-8

3

Цирроз печени алкогольной этиологии, декомпенсация, класс С по

Чайлду-Пью. Портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, ВРВ

пищевода I ст.). Гиперспленизм (тромбоцитопения). Печѐночная

энцефалопатия I ст.

ПК-6

4

У больного выявлены желтуха, цитолиз, «печѐночные знаки»: малиновые

ладони, «сосудистые звѐздочки», синдром портальной гипертензии

(гепатоспленомегалия, асцит, варикозное расширение вен пищевода,

передней брюшной стенки, расширение портальной вены), признаки

печѐночной недостаточности (гипоальбуминемия, гипокоагуляция). По

данным УЗИ – паренхима печени, неравномерно диффузно-повышенной

эхогенности. Алкогольный анамнез свидетельствует о наиболее

вероятной этиологии цирроза печени. Класс С выставлен согласно

классификации Чайльд-Пью – 11 баллов. Снижение скорости теста

связывания чисел свидетельствует о I степени печѐночной

энцефалопатии. Тромбоцитопения в данной ситуации связана с

гиперспленизмом.

ПК-6 ОПК-9

5

Отказ от алкоголя. Диета с содержанием белка 1,0 г/кг/сут. Калорийность

пищи - 1800–2500 ккал/сут. Ограничение содержания соли до 5,2 г/сут.

Санация кишечника с целью уменьшения эндтоксинемии. Лактулоза - 15-

45 мл 2-3 раза в сутки (стул до 2-3 раз в сутки). Возможен приѐм

невсасывающихся антибиотиков (Рифаксимин 1200 мг/сут. 7-10 дней).

Высокие очистительные клизмы.

Уменьшение токсического действия аммиака. Орнитин-аспартат - 5 г по

1-2 пакетика гранул, растворѐнных в воде × 3 раза в день после еды.

Мочегонная терапия. Спиронолактон - 50–200 мг/сут. Фуросемид - 40

мг/сут (повышение дозы на 40 мг каждые 7 дней до 160 мг/сут, критерий

эффективности - уменьшение массы тела на 2 кг/нед.).

Снижение давления в портальной вене. Анаприлин - 40 мг 1 раза в сутки.

ПК-10

ПК-11

ПК-9

6

Лист временной нетрудоспособности выдается на весь период стационарного

лечения и амбулаторного долечивания. Пациент нуждается в направлении на

МСЭ для установления группы инвалидности и разработки ИПР.

ПК-7

7

Пожизненное диспансерное наблюдение гастроэнтеролога, терапевта.

Частота осмотров 4 раза в год. Контроль ОАК, биохимическое исследование

крови -2-4 раза в год, по показаниям чаще.

ПК-1

ПК-2

6

ХИРУРГИЯ

МИНИ-КЕЙС 1

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ЗАДАЧЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Больной Н., 59 лет поступил в клинику с жалобами на давящие боли в

эпигастрии, правом подреберье, желтизну кожи, кожный зуд, наличие темной мочи и

светлого кала, похудание.

Данные анамнеза. Болен в течение 4 месяцев, когда впервые появились

иктеричность склер и кожных покровов, а затем - тупые давящие боли в правом

подреберье, эпигастрии, общая слабость. При обследовании исключен инфекционный

гепатит. Больной похудел на 6 кг.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы и

склеры желтушной окраски, имеются расчесы. В нижних отделах легких дыхание

ослаблено. ЧДД-18. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС -76 уд/мин, АД-

160/90 мм.рт.ст.

Язык суховат, обложен желтым налетом. Живот втянут, равномерно участвует

в акте дыхании. При пальпации печени - нижний край выступает на 2 см из-под

реберной дуги, безболезненный. Симптом Мерфи - положителеный; симптомы

Ортнера, Курвуазье, Воскресенского, Мейо-Робсона - отрицательные, симптом

поколачивания поясничных областей справа слабоположительный. Стул 1 раз в 3 дня

светло-серого цвета. Дизурии нет, моча темная, суточный диурез 1500 мл.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОАК: Hb - 109 г/л; Эр - 4,0*1012, Ht- 34%; ЦП - 0,9; Л - 8,9*109 /л, Э - 0, П- 6, С

- 74, ЛФ - 18, М -2; Тр -165,0*109/л; СОЭ- 48 мм/ч. ОАМ: мутная, желчные пигменты

+++, УВ - 1023, белок - 0,038 о/оо, кровь - отрицательный, сахар-отрицательный; Л -

11-18 в п/зр; эпителий плоский - сплошь в п/зр.; оксалаты +++.

Биохимический анализ крови: общий билирубин-350,6 мкмоль/л, прямой

билурубин - 182,0 мкмоль/л; ALT- 2,8 ммоль/л; AST- 1,8 ммоль/л; общий белок - 58,6

г/л; холестерин- 6,1 ммоль/л; мочевина - 14,0 ммоль/л; креатинин-148 ммоль/л; К-4,0

ммоль/л; Na-111 ммоль/л; Ca- 2,1;Cl-98 ммоль/л; глюкоза - 7,1 ммоль/л; ПТИ - 89%;

фибриноген - 2,7 г/л; ЩФ - 436 IU/ L.

Данные инструментальных методов исследования. ЭКГ: электрическая ось

сердца расположена горизонтально, гипертрофия левого желудочка, ЧСС -78 уд/мин.

УЗИ: печень 13*12*9см., эхоплотная, внутрипеченочные протоки расширены.

Холедох - 2,1 см, терминальный его отдел не визуализируется. Желчный пузырь 16*9

см, стенка его истончена, в просвете - мелкие (менее 1 мм) гипоэхогенные включения,

хлопья. Головка pancreas 62 мм, тела 40 мм, хвост 16 мм.

ЗАДАНИЕ


2.Составьте план дополнительного обследования (ПК-8).


4.Обоснуйте клинический диагноз (ПК-6, ОПК-9).





7


№

п/п

Ответ Компе

тенции

1 Опухоль головки поджелудочной железы. Механическая

желтуха.

ПК-6

2

Онкомаркеры: РЭА, Са 19-9.

Инструментальная диагностика: КТ ОБП, КТ ОГК, ФЭГДС с

осмотром ДПК и БДС,

ЭРХПГ(при возможности стентирование), выполнение

тонкоигольной пункции (чрезкожно или эндоскопически) для

верификации диагноза.

ПК-8

3

Рак головки поджелудочной железы. Механическая желтуха.

Блок дистального отдела холедоха.

Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит,

обострение. Артериальная гипертензия II ст.

ПК-6

4

Диагноз выставлен на основании жалоб (давящие боли в

эпигастрии, правом подреберье),общего осмотра(желтуха),

лабораторных и инструментальных данных.

ПК-6 ОПК-9

5

Панкреато-дуоденальная резекция или обходной

энтерогепатикоанастомоз; Паллиативное: выполнение ЧЧХС

или стентирование общего ЖП или холедохоэнтероанастомоз,

рассмотрение вопроса о возможности проведения ХТ - при

неоперабельном процессе.

ПК-10 ПК-11

ПК-9

6

Лист временной нетрудоспособности выдается на весь период

стационарного лечения и амбулаторного долечивания. В случае

утраты способности выполнять профессиональную

деятельность, пациент направляется на МСЭ.

ПК-7

7

Реабилитация проводится в соответствии с общими принципами

реабилитации пациентов после проведенных хирургических

вмешательств и/или химиотерапии.

Динамическое наблюдение онколога на протяжении жизни.

Контрольные осмотры каждые 3 месяца в течение первых двух

лет, каждые 6 месяцев в последующем.

ПК-1

ПК-2

8

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

МИНИ-КЕЙС 1




Роженица Р., 28 лет, находится в родовом зале первого акушерского отделения. На

момент осмотра жалобы на болезненные схватки и отсутствие самостоятельного

мочеиспускания.

Последняя менструация 15-19 сентября, беременность третья, две предыдущие

закончились медицинскими абортами до 12 недель беременности, без осложнений

Течение настоящей беременности: наблюдалась в женской консультации с 7-8 недель.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР,

ЛОКАЛЬНЫЙ ОСМОТР

Общее состояние удовлетворительное, рост 158 см, масса тела - 64 кг,

телосложение правильное. Живот овоидной формы, ОЖ - 103 см, ВСД матки над лоном

- 39 см. Размеры таза 26-29-30-18 см. Индекс Соловьева - 13,5 см. Положение плода

продольное, предлежит головка, фиксирована большим сегментом во входе в малый таз.

Сердцебиение плода справа ниже пупка, приглушенное, ритмичное, 160/мин. Индекс

Соловьева - 13,5 см.

P.V.: Внутреннее исследование: влагалище нерожавшей, шейка сглажена, края маточного

зева тонкие, раскрытие 7см. При исследовании плодные оболочки разорвались, излилось

умеренное количество светлых околоплодных вод. Стреловидный шов - в поперечном,

слегка левом косом размере плоскости входа в малый таз. Большой родничок - справа,

обращен к лобку, малый - слева, немного повернут к крестцу. Роднички стоят почти на

одном уровне, большой слегка ниже малого. Мыс крестца не достигается из-за стоящей

во входе малого таза головки плода. Размер выхода из малого таза: поперечный – 11см,

прямой – 9 см.

ЗАДАНИЕ


2.Составьте план дополнительного обследования (ПК-8, ПК-12).


4.Обоснуйте клинический диагноз (ПК-6, ОПК-9, ПК-12).





9


№ Ответ Компе

тенции

1. Основной: Роды первые срочные в сроке 39-40 недель, первый период,

активная фаза. Задний вид затылочного предлежания, вторая позиция.

ПК-6

2. Определить признаки Цангемейстера и Вастена ПК-8

ПК-12

3. Основной: Роды первые срочные в сроке 39-40 недель, первый период,

активная фаза. Задний вид затылочного предлежания, вторая позиция.

Осложнения беременности и родов: Простой плоский таз с уменьшением

прямого размера. Крупный плод. Клинический узкий таз. Гипоксия

плода.

Сопутствующий: ОАГА. Хронический эндометрит.

ПК-6

4. Жалобы женщины: отсутствие самостоятельного мочеиспускания,

болезненные схватки

Анатомический узкий таз: простой плоский таз с уменьшением прямого

размера

Тахикардия плода 160 уд/мин (гипоксия)

Длительное стояние головки во входе в малый таз

ПК-6 ПК-12

ОПК-9

5. Экстренное оперативное родоразрешение, путем операции кесарево

сечение

ПК-10

ПК-11 ПК-9

6. Листок нетрудоспособности выдается дополнительно на 16 календарных

дней. В этих случаях общая продолжительность дородового и

послеродового отпусков составляет 156 календарных дней (70+16+70).

ПК-7

7. Согласно приказу МЗ РФ №572н:

- при выписке родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе

и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6

месяцев до 2 лет с момента рождения ребенка) и профилактике

нежеланной беременности.

- после выписки из медицинской организации родильница направляется

в женскую консультацию по месту жительства для диспансерного

наблюдения в послеродовом периоде.

ПК-1

ПК-2

10

1. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

МИНИ-КЕЙС 1


НА ВОПРОСЫ

Основная часть Больной Т. 42 лет госпитализирован в стационар по направлению врача-терапевта участкового

с жалобами на слабость, сонливость в дневное время, желтушность кожных покровов, чувство

тяжести в правом подреберье, периодические носовые кровотечения после физической работы,

увеличение живота в объеме, отеки на нижних конечностях в области стоп и голеней.

Анамнез заболевания: тяжесть в правом подреберье беспокоит в течение последних 3 месяцев.

За последний месяц отметил нарастание общей слабости, увеличение живота и желтуху.

Употребляет водку по 200 г ежедневно в течение последнего года, наблюдается у нарколога.

Употребление наркотиков отрицает. Гемотрансфузий, оперативных вмешательств не было.


Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Тест связывания чисел – 40 сек. Рост

– 178 см, вес – 62 кг. Кожа обычной влажности, желтушная. В области груди и верхней части

спины видны «сосудистые звездочки». Склеры глаз иктеричны. Отеки стоп и нижней трети

голеней. В легких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД – 18 в

минуту. При аускультации тоны сердца ритмичные, шумов нет. ЧСС – 78 ударов в минуту. АД

– 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, малиновый, сосочки сглажены. Живот увеличен в объеме,

пупок сглажен, на передней брюшной стенке радиально от пупка определяются расширенные,

извитые вены. В положении лежа живот распластан. При пальпации мягкий, болезненный в

правом подреберье. Размеры печени по Курлову - 15×15×13 см. Нижний край печени при

пальпации плотный, бугристый. Стул оформленный, коричневый, без патологических

примесей. Размеры селезенки - 15×12. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча

темно-желтая.


ИССЛЕДОВАНИЯ:

Общий анализ крови: эритроциты – 4,12×1012/л; Нb - 122 г/л; тромбоциты – 98×109/л, лейкоциты

– 3,2×109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные

нейтрофилы – 63%, лимфоциты – 29%, моноциты – 3%, СОЭ – 22 мм/ч.

Биохимические анализы: общий билирубин – 130 мкмоль/л, прямой билирубин – 100 мкмоль/л,

АЛТ – 120 Ед/л, АСТ – 164 Ед/л. МНО – 2, альбумин – 28 г/л.

Фиброгастродуоденоскопия: варикозное расширение вен пищевода I ст.

Ультразвуковое исследование брюшной полости: переднезадний размер правой доли печени –

170 мм, контуры четкие и неровные. Паренхима неравномерно диффузно-повышенной

эхогенности. Диаметр портальной вены – 16 мм. Желчный пузырь нормальных размеров,

содержимое – желчь. Гепатикохоледох не расширен. Селезенка расположена обычно, структура

однородная, паренхима средней эхогенности. Площадь селезенки – 36,1 см2. Свободная

жидкость в брюшной полости.

ЗАДАНИЕ

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Составьте план дополнительного обследования.

3.Сформулируйте клинический диагноз.

4.Обоснуйте клинический диагноз.

5.Определите тактику ведения пациента и обоснуйте ее.

6.Укажите порядок выдачи листка временной нетрудоспособности при данном

заболевании.

11

7.Какова будет реабилитация/диспансерное наблюдение пациента?

МИНИ-КЕЙС 2


НА ВОПРОСЫ

Основная часть Мужчина 32 лет при обращении в поликлинику к врачу-терапевту участковому предъявляет

жалобы на неоформленный стул с примесью крови до 10 раз в сутки, схваткообразные боли

внизу живота перед дефекацией, похудание на 7 кг за 3 месяца.

Из анамнеза: примеси крови в кале и неоформленный стул беспокоят в течение 3 месяцев.

Температура не повышалась. Контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы

области не выезжал. Курил 1 пачку сигарет в сутки 10 лет, год назад прекратил.

Злоупотребление алкоголем, внутривенную наркоманию отрицает. У родственников

заболеваний желудочно-кишечного тракта нет. Работает менеджером, профессиональных

вредностей нет.


Объективно: состояние удовлетворительное. Температура 36,7°С. Кожные покровы бледные,

влажные. Рост – 175 см, вес – 58 кг. В легких везикулярное дыхание, побочных дыхательных

шумов нет. ЧДД – 18 в минуту. При аускультации – ритм сердца правильный, соотношение

тонов в норме, шумов нет. ЧСС – 98 ударов в минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. (D=S). При осмотре

живот симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в левой

фланговой и левой подвздошной области. Печень по Курлову – 9×8×7 см. Размеры селезенки –

6×4 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное.



Общий анализ крови: эритроциты – 2,71×1012/л, Hb - 108 г/л, тромбоциты – 270×1012/л,

лейкоциты – 7,0×109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные

нейтрофилы – 65%, лимфоциты – 27%, моноциты – 5%, СОЭ – 22 мм/ч.

Копрограмма: кал неоформленный, слизь +++, лейкоциты – 10-15 в поле зрения, эритроциты –

5-6 в поле зрения

Фиброколоноскопия: слизистая нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишки

диффузно гиперемирована, легко кровоточит при контакте с колоноскопом, сосудистый

рисунок смазан. В ректосигмоидном отделе выявлены множественные эрозии, покрытые

фибрином.

ЗАДАНИЕ









12

МИНИ-КЕЙС 3


НА ВОПРОСЫ

Основная часть Больной В. 43 лет обратился в поликлинику с жалобами на ноющие боли в эпигастральной

области, которые возникают через 20-30 минут после приема пищи; на тошноту и рвоту

желудочным содержимым, возникающую на высоте болей и приносящую облегчение; на

снижение аппетита.

Из анамнеза заболевания: впервые подобные жалобы возникли около 6 лет назад, но боли

купировались приемом Альмагеля и Но-шпы. За медицинской помощью ранее не обращался.

Отмечает весенне-осенние обострения заболевания. Ухудшение самочувствия около двух дней,

после употребления алкоголя и жареной пищи.

Анамнез жизни: Работает водителем такси. Питается нерегулярно, часто употребляет алкоголь.

Курит в течение 20 лет до 2 пачек сигарет в день. Наследственный анамнез: у отца – язвенная

болезнь желудка.


Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Астеник, пониженного

питания. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не

увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в минуту. Пульс удовлетворительного

наполнения и напряжения, 74 удара в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные,

ритмичные. ЧСС – 74 удара в минуту. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации

мягкий, болезненный в эпигастральной области, симптом Менделя положительный, симптом

Щеткина-Блюмберга отрицательный. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания

отрицательный с обеих сторон. Стул ежедневно, без патологических примесей.



Общий анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л. - 1, лейкоциты – 6,5×109/л,

эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 60%,

лимфоциты – 30%, моноциты – 8%, СОЭ – 10 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1018, эпителий – 2-4 в поле зрения, белок,

цилиндры, соли - не определяются.

Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,5 ммоль/л, фибриноген – 2,9 г/л, общий белок – 68

г/л.

ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая не изменена, кардиальный жом смыкается.

Желудок обычной формы и размеров. Слизистая гиперемирована, складки обычной формы и

размеров, в кардиальном отделе по большой кривизне определяется язвенный дефект 1,0-1,5

см, с ровными краями, неглубокий, дно прикрыто фибрином. Луковица двенадцатиперстной

кишки обычной формы и размеров, слизистая бледно-розового цвета. Выявлен Helicobacter

pylori.

ЗАДАНИЕ









13

МИНИ-КЕЙС 4


НА ВОПРОСЫ

Основная часть Больной К. 27 лет, военнослужащий, жалуется на боли в правой подвздошной области

постоянного характера (ночью нередко просыпается от болей). На этом фоне периодически

возникают приступы болей по типу колики. Беспокоит выраженная слабость, снижение массы

тела, диарея - стул 3-4 раза в сутки в виде жидкой кашицы, без патологических примесей,

обильный. Отмечает повышение температуры до 37,6°С ежедневно, особенно к вечеру.

Анамнез заболевания: заболел 1 год назад, когда внезапно, среди полного здоровья появились

интенсивные боли в правой подвздошной области, повышение температуры до 38,0°С.

Доставлен в приемное отделение, где осмотрен хирургом, диагностирован острый аппендицит.

При исследовании крови выявлен лейкоцитоз, пациент взят на операцию. При ревизии

обнаружены утолщенная подвздошная кишка с отечной рыхлой стенкой, увеличенные

брыжеечные лимфоузлы. Червеобразный отросток не изменен. Произведена аппендектомия. В

послеоперационном периоде появилась гипертермия до 38,5°С, на фоне введения антибиотиков

температура снизилась до субфебрильных цифр, однако полностью не исчезла. Боли в правой

подвздошной области сохранялись, стали носить тупой постоянный характер. Пациент стал

отмечать учащение стула, вначале до 2 раз в сутки, затем 3-4, каловые массы вначале имели

характер густой каши («коровий кал»), затем стали жидкими. В испражнениях периодически

появлялись слизь и кровь в небольшом количестве. Постепенно нарастала слабость, за год

болезни пациент потерял 6 кг массы тела.


Объективно: пониженного питания, кожа несколько суховата, тургор снижен. Периферические

лимфоузлы не пальпируются. Легкие и сердце без патологических изменений. Пульс - 80

ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот участвует в

дыхании, обычной конфигурации. При пальпации отмечает болезненность в правом нижнем

квадранте, здесь же пальпируется уплотненная болезненная слепая кишка и несколько выше

раздутые урчащие петли тонкой кишки. На остальном протяжении патологических изменений

не выявлено. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.


ИССЛЕДОВАНИЯ: Общий анализ крови: гемоглобин - 117 г/л, СОЭ - 34 мм/час, эритроциты - 3,2×1012/л, лейкоциты

- 12,6×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные

нейтрофилы - 51%, лимфоциты - 37%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 52 г/л, альбумины - 55%, глобулины: альфа1 - 3,7%,

альфа2 - 10,0%, бета - 11,0%, гамма -20,3%. Общий билирубин - 16,4 (прямой - 3,1; свободный

- 13,3) ммоль/л, глюкоза - 5,5 ммоль/л., холестерин - 3,9 ммоль/л, калий - 3,5 ммоль/л, натрий -

142 ммоль/л, ЩФ - 310 U/L (норма до 306).

Ректороманоскопия: в перианальной области определяются рубцы, в одном из них свищ со

скудным отделяемым. Между рубцами имеются единичные трещины. Осмотрены прямая

кишка и сигмовидная, слизистая на всем протяжении без патологических изменений.

Ирригоскопия: бариевая взвесь ретроградно заполняет все отделы толстой кишки и

подвздошную на протяжении 15-20 см. Имеется неравномерные сужения дистального отдела

подвздошной кишки и неровные контуры, отсутствие гаустр в слепой и восходящей кишках.

ЗАДАНИЕ




14






МИНИ-КЕЙС 5


НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная С. 47 лет на приеме врача-терапевта участкового по поводу постоянных,

усиливающихся после погрешностей в диете болей в верхней половине живота, временами с

иррадиацией в спину, похудание.

Анамнез заболевания: В 40-летнем возрасте перенесла холецистэктомию по поводу

калькулезного холецистита. Через полгода после операции появились почти постоянные,

усиливающиеся после погрешностей в диете боли в верхней половине живота, временами с

иррадиацией в спину. При применении спазмолитиков и при соблюдении диеты самочувствие

улучшалось. Последние 1,5-2 года присоединился практически постоянный неоформленный

стул, стала терять вес (похудела на 8 кг за 2 года). На протяжении этого же времени возникал

зуд промежности, стала больше пить жидкости, участились мочеиспускания.


При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное,

незначительно повышенного питания. Рост – 175 см, вес – 90 кг, ИМТ – 29 кг/м2. Голени

пастозны. При сравнительной перкуссии легких определяется легочный звук. Аускультативно

дыхание жесткое, проводится во все отделы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не

выслушиваются. ЧСС - 80 ударов в минуту, АД - 156/85 мм рт. ст. Язык влажный, у корня

обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живота отмечается некоторая

болезненность в эпигастрии и в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет.

При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в виде умеренно подвижного

безболезненного цилиндра, диаметром 1,5 см. Имеется болезненность в зоне Шоффара.

Положительный симптом Кера, симптом Мейо-Робсона. При перкуссии живота — тимпанит.

Размеры печени по Курлову – 15×13×11 см. Печень выступает из-под рѐберной дуги на 3-4 см,

край умеренной плотности, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих

сторон.



Не проводились.

ЗАДАНИЕ








7.Какова будет реабилитация/диспансерное наблюдение пациентки?

15

2. ГЕМАТОЛОГИЯ

МИНИ-КЕЙС 1


НА ВОПРОСЫ

Основная часть Мужчина 28 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на повышение

температуры тела до 39,2 °С с ознобами, кровоточивость десен, появление «синячков» на коже

без видимых причин, общую слабость. Считает себя больным в течение 7 дней, когда появилось

повышение температуры, принимал парацетамол с кратковременным эффектом. Слабость

стала прогрессивно нарастать, появилась кровоточивость.

Из анамнеза жизни: наличие хронических заболеваний отрицает. Родители здоровы. Имеет

специальное среднее образование, работает технологом. Служил в армии на подводной лодке.


Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,5 °С. Кожные покровы

бледные, обычной влажности. На коже нижних конечностей - экхимозы; петехии на коже плеч,

предплечий; в ротовой полости – единичные петехиальные элементы. При аускультации

дыхание везикулярное, ЧДД – 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС

– 92 удара в минуту. АД – 100/65 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Край печени пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги, размеры по Курлову – 16×10×9 см.

Селезенка пальпируется, эластичная, безболезненная, перкуторные размеры 10×8 см.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,3×1012/л, Hв - 78 г/л, тромбоциты - 30×109/л, лейкоциты –

28,9×109/л, бласты - 32%, миелоциты – 0%, юные нейтрофилы – 0%, палочкоядерные

нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы – 38%, лимфоциты – 25%, СОЭ – 30.



Общий анализ крови: эритроциты - 2,3×1012/л, Hв - 78 г/л, тромбоциты - 30×109/л, лейкоциты –

28,9×109/л, бласты - 32%, миелоциты – 0%, юные нейтрофилы – 0%, палочкоядерные

нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы – 38%, лимфоциты – 25%, СОЭ – 30.

ЗАДАНИЕ









МИНИ-КЕЙС 2


НА ВОПРОСЫ


На приеме у врача-терапевта участкового в поликлинике женщина 61 года предъявляет жалобы

на наличие безболезненных опухолевидных эластичных образований по боковой поверхности

шеи и в подмышечных областях, а также на тяжесть в левом подреберье при быстрой ходьбе,

16

повышенную потливость. Вышеуказанные жалобы появились около года назад, постепенно

нарастали.


Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые

обычной окраски. Пальпируются конгломераты увеличенных подчелюстных, шейных,

подмышечных, паховых лимфоузлов, при пальпации – эластичные, безболезненные,

малоподвижные, кожа над ними не изменена, симметрично увеличены – шейные и

подчелюстные до 2-3 см, подмышечные до 3-4 см, паховые до 4 см в диаметре. В легких

дыхание везикулярное, хрипов не слышно, ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ЧСС – 78

ударов в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Край печени не

выступает из-под края реберной дуги. Селезенка выступает на 2 см из-под края реберной дуги,

край эластичный, безболезненный.



Общий анализ крови: эритроциты – 3,6×1012/л, Нв – 129 г/л, тромбоциты – 200×109/л, лейкоциты

– 39×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 2%, лимфоциты

– 92%, моноциты – 4%, СОЭ – 30 мм/ч, тени Боткина-Гумпрехта – 1-2 в поле зрения.

ЗАДАНИЕ









МИНИ-КЕЙС 3


НА ВОПРОСЫ


Больной В. 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на общую слабость, плохой аппетит,

затруднение при глотании, одышку при минимальной физической нагрузке (вставание с

кровати, одевание), отеки ног, постоянные, несколько увеличивающиеся к вечеру.

Анамнез заболевания: больным себя считает около полугода, когда стали появляться

вышеописанные жалобы. Врач-терапевт участковый, обнаружив желтушность и бледность

кожных покровов, увеличение печени, направил больного в инфекционное отделение больницы

с подозрением на вирусный гепатит.


При осмотре: состояние больного тяжелое, значительная бледность и умеренная иктеричность

кожи и слизистых оболочек, выражены одутловатость лица, отеки голеней. Сознание ясное,

речь замедлена. Лимфоузлы не увеличены. В нижних отделах легких небольшое количество

влажных хрипов. Сердце увеличено на 2 см влево от левой среднеключичной линии. Тоны

сердца приглушены, систолический негрубый шум над всеми точками. Пульс – 109 в 1 мин,

ритмичный. АД – 90/60 мм рт. ст. Язык ярко-красный, гладкий, с трещинами. Печень выступает

на 3-4 см из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации. Пальпируется край

селезенки.

17

Неврологический статус: дистальные гиперстезии, повышение глубоких сухожильных

рефлексов, снижена сила мышц нижних конечностей.



Данные ЭКГ: ритм синусовый, блокада правой ножки пучка Гиса. Отрицательный зубец Т в V4-

V6 отведениях.

Анализ крови: эритроциты - 1,0×1012/л, гемоглобин - 40 г/л, МСV - 110 fL, лейкоциты - 3,6×109/л,

тромбоциты - 150×109/л, ретикулоциты - 0,1%, СОЭ – 23 мм/ч, палочкоядерные нейтрофилы –

15%, сегментоядерные нейтрофилы – 48%, лимфоциты – 31%, моноциты – 4%, эозинофилы –

2%, базофилы – 0%, анизоцитоз (макроцитоз), пойкилоцитоз, мегалоциты, тельца Жолли,

кольца Кэбота.

ЗАДАНИЕ









МИНИ-КЕЙС 4


НА ВОПРОСЫ


Больная З. 21 года, инвалид с детства (ДЦП, задержка психического развития), поступила в

клинику с жалобами матери на быструю утомляемость, выпадение волос, снижение аппетита,

бледность кожи, извращение вкуса (ест землю), неустойчивый стул.

Анамнез жизни: отказывалась от еды, если в ее состав входило мясо (со слов бабушки). Врачами

за это время не наблюдалась, ничем не болела, профилактические прививки не сделаны.


При поступлении в стационар состояние расценено как тяжелое. Больная вялая, почти

безразлична к окружающему. Сознание ясное, на осмотр реагирует вяло. Кожа и видимые

слизистые очень бледные. В углах рта «заеды». В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца

ритмичные, приглушены, на верхушке и над областью крупных сосудов выслушивается

систолический шум мягкого тембра. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах при

пальпации. Печень +3 см ниже реберного края. Селезенка пальпируется у края подреберья,

мягко-эластической консистенции. Моча светлая, стул 1-2 раза в день. Зрение и слух не

нарушены. Склеры светлые. Менингеальной, общемозговой и очаговой симптоматики не

отмечается.



Общий анализ крови: гемоглобин – 60 г/л, эритроциты – 2,6×1012/л, ретикулоциты – 0,4%,

цветовой показатель – 0,63, лейкоциты – 7,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 2%,

сегментоядерные нейтрофилы – 70%, эозинофилы – 4%, лимфоциты – 16%, моноциты – 10%,

СОЭ – 18 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, мочевина – 3,2 ммоль/л, билирубин общий

– 20,0 мкмоль/л, сывороточное железо – 4,1 мкмоль/л (норма 10,6-33,6 мкмоль/л),

железосвязывающая способность сыворотки – 103 мкмоль/л (норма 40,6-62,5), свободный

гемоглобин не определяется.

18

Анализ кала на скрытую кровь (троекратно): отрицательно.

ЗАДАНИЕ









МИНИ-КЕЙС 5


НА ВОПРОСЫ


Больная З. 22 лет жалуется на слабость, головокружение, повышенную утомляемость,

приступы сильной боли в правом подреберье.

Анамнез заболевания: с 11 лет больная отмечает периодически возникающую желтушность

кожных покровов, сменяющуюся бледностью. Эти приступы сопровождались выраженной

слабостью. В последние 8 лет больную стала беспокоить боль в правом подреберье

приступообразного характера, сопровождающаяся желтухой.


Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые

слизистые оболочки желтушные на общем бледном фоне, склеры иктеричные. Периферические

лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД – 17

в минуту. Тоны сердца ритмичные, выслушивается дующий шум на верхушке сердца. ЧСС - 84

удара в минуту. Печень при пальпации обычной консистенции, болезненная, край закруглен,

выступает на 2,5 см из-под края реберной дуги. Размеры по Курлову - 12×10×9 см. Селезенка

выступает на 3 см ниже левой реберной дуги. При поверхностной пальпации живот мягкий,

безболезненный.



Общий анализ крови: эритроциты - 3,2×1012/л, гемоглобин - 91 г/л, цветовой показатель - 0,85,

ретикулоциты - 14,8%, средний диаметр эритроцитов - 4 мкм, лейкоциты - 11×109/л,

палочкоядерные нейтрофилы - 11%, сегментоядерные нейтрофилы - 59%, лимфоциты - 30%,

моноциты - 10%, СОЭ - 20 мм/ч. Осмотическая резистентность эритроцитов (ОРЭ) - 0,78-0,56%

(в норме мин. ОРЭ - 0,44-0,48%, макс. ОРЭ - 0,28-0,36%).

Биохимический анализ крови: билирубин - 111,2 мкмоль/л, прямой - 17,1 мкмоль/л, непрямой –

94,1 мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная.

ЗАДАНИЕ









19

3.ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

МИНИ-КЕЙС 1

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ЗАДАЧЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ


Пациент А. 45 лет, инженер, предъявляет жалобы на озноб, повышение температуры тела до 39

°С, одышку инспираторного характера при обычной физической нагрузке, сухой кашель, боль

при глубоком дыхании и кашле справа в подлопаточной области, общую слабость,

утомляемость, потливость в ночное время.

Анамнез. Заболел остро три дня назад после переохлаждения, когда появились вышеуказанные

жалобы. Принимал жаропонижающие препараты с незначительным эффектом. Обратился к

врачу-терапевту участковому в поликлинику. В связи с тяжестью состояния и подозрением на

пневмонию направлен в приемный покой стационара по месту жительства. Работает 15 лет

инженером на машиностроительном заводе. Не курит. Ранее у врача не наблюдался.


Общее состояние тяжелое. Кожные покровы повышенной влажности. Цианоз губ. Рост - 175

см, вес - 72 кг. Окружность талии - 100. Периферических отеков нет. Периферические

лимфатические узлы не увеличены. Температура 39 °С. Грудная клетка нормостеническая. При

глубоком дыхании некоторое отставание в дыхании правой половины грудной клетки. ЧДД -

24 в минуту. Справа по лопаточной линии отмечается притупление перкуторного звука. При

аускультации справа ниже угла лопатки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание,

звонкие мелкопузырчатые хрипы. Ритм сердца правильный, соотношение тонов в норме, шумов

нет. ЧСС – 110 ударов в минуту. АД - 100/58 мм рт. ст. При поверхностной пальпации живот

мягкий, безболезненный. Печень по Курлову - 9×8×7 см, при пальпации нижний край гладкий,

безболезненный. Стул оформленный, без примесей. Мочеиспускание свободное,

безболезненное.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Общий анализ крови: эритроциты - 4,08×1012/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты - 13,2×109/л,

юные - 2%, палочки - 12%, сегменты - 56%, лимфоциты - 27%, моноциты - 3%, СОЭ - 38 мм/ч.

На обзорной рентгенографии грудной клетки в прямой и боковой проекциях: справа в нижней

и средней доле затемнение в виде инфильтрата.

ЗАДАНИЕ






6.Укажите порядок выдачи листка временной нетрудоспособности при данном заболевании.

7.Какова будет реабилитация/диспансеризация пациента?

МИНИ-КЕЙС 2


ВОПРОСЫ


Пациент К. 58 лет предъявляет жалобы на усиление одышки экспираторного характера при

незначительной физической нагрузке (умывании, одевании), сопровождающуюся свистом в

грудной клетке; на приступообразный кашель с увеличением мокроты до 20 мл в сутки в

утренние часы, повышение температуры до 37,8 °С.

20

Анамнез. Сухой кашель в течение последних 20 лет. Последние 10 лет стал отмечать

экспираторную одышку при ускоренной ходьбе, подъеме на 2 этаж. В течение последнего года

одышка резко усилилась и стала беспокоить при обычной нагрузке, разговоре, появилась

густая, скудная мокрота желто-зеленого цвета. Обострения 2 раза за прошедший год.

Ухудшение в течение 2 недель: поднялась температура до 37,8 °С, усилился кашель, появилась

гнойная мокрота, увеличился ее объем, усилилась экспираторная одышка. Принимал дома

ампициллин по 250 мг 3 раза в день, беродуал по 2 вдоха 4 раза в день без улучшения. Обратился

в приемный покой городской больницы.

Курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки, употребляет 1 раз в месяц 200 мл водки. Работает прорабом

на стройке. У родственников заболеваний органов дыхания нет. Аллергоанамнез не отягощен.


Кожные покровы влажные, диффузный цианоз. Температура 37,5°С. Рост – 172 см, вес – 60 кг.

Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере, сглаженность над- и подключичных ямок,

эпигастральный угол тупой. Перкуторный звук – коробочный. Подвижность нижнего легочного

края по средней подмышечной линии - 2,5 см. При аускультации – ослабленное везикулярное

дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон. ЧДД – 24 в минуту. Тоны сердца

приглушены, ритм правильный. ЧСС - 100 ударов в минуту. АД – 120/72 мм рт. ст. Живот

мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 10×9×8 см. Отеков нет.

По модифицированному опроснику британского медицинского исследовательского совета для

оценки тяжести состояния мMRSquestoinnaire - 4 балла.


Общий анализ крови: эритроциты - 4,42×1012/л, Нв -165 г/л, Нt - 50%, лейкоциты - 8,4×109/л,

эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 62%,

лимфоциты - 25%, моноциты – 4%, СОЭ - 28 мм/час.

Общий анализ мокроты – вязкая, зелѐного цвета. Лейкоциты – 100 в поле зрения, эритроцитов

– нет.

По пульсоксиметрии сатурация кислорода - 88%.

ФВД-ОФВ1 – 29%, ЖЕЛ – 52%, индекс ОФВ1/ФЖЕЛ – 57%. При пробе с Сальбутамолом 4

дозы Δ ОФВ1 – 2,12%.

ЗАДАНИЕ








МИНИ-КЕЙС 3


ВОПРОСЫ


Мужчина 23 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на приступы удушья,

возникающие 1-2 раза в месяц, с затрудненным выдохом, сопровождающиеся свистящими

хрипами и тяжестью в груди, приступообразным кашлем с трудноотделяемой мокротой. В

последнее время приступы участились до 2 раз в неделю, возникают и ночью.

Анамнез. Приступы появились около года назад, отмечаются в течение всего года, появляются

при контакте с домашней пылью, пыльцой растений, шерстью животных, резких запахах,

прекращаются самостоятельно или после приема таблетки Эуфиллина. У бабушки больного

21

также были подобные приступы удушья. В течение трех лет в мае-июне отмечает слезотечение,

заложенность носа, чихание.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР Состояние пациента удовлетворительное, частота дыхания – 24 в мин. Кожные покровы чистые,

обычной окраски. При аускультации выслушивается большое количество сухих свистящих

рассеянных хрипов на выдохе. Тоны сердца ритмичные, ясные, 90 ударов в минуту, АД – 110/70

мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка

не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с

обеих сторон.


В анализах крови: лейкоциты – 6,0×109/л; сегментоядерные нейтрофилы – 63%; лимфоциты –

23%; эозинофилы – 10%; моноциты – 4%, СОЭ – 10 мм/ч.

Общий анализ мокроты: консистенция вязкая, характер слизистый, лейкоциты – 1–5 в поле

зрения, эозинофилы – 20–30 в поле зрения, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. IgE

сыворотки крови повышен в три раза.

Спирометрия: прирост ОФВ1 после ингаляции Сальбутамола – 25%.

Рентгенография органов грудной клетки - очаговых или инфильтративных теней не выявлено.

ЗАДАНИЕ








МИНИ-КЕЙС 4


ВОПРОСЫ


Женщина 32 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на участившиеся в

течение последнего месяца приступы удушья, они сопровождаются слышимыми на расстоянии

хрипами, кашлем с выделением небольшого количества вязкой мокроты, после чего наступает

облегчение. Подобные состояния беспокоят около 2 лет, не обследовалась. В анамнезе

аллергический ринит. Ухудшение состояния связывает с переходом на новую работу в

библиотеку. В течение последнего месяца симптомы возникают ежедневно, ночью 3 раза в

неделю, нарушают активность и сон.


Общее состояние удовлетворительное. Нормостенической конституции. Кожные покровы

бледно-розового цвета, высыпаний нет. Периферические отеки отсутствуют. Над легкими

дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧДД - 18 в минуту.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 72 удара в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот

при пальпации мягкий, безболезненный.


Общий анализ крови: эритроциты - 4,2×1012/л, гемоглобин - 123 г/л, лейкоциты - 4,8×109/л,

эозинофилы - 16%, сегментоядерные нейтрофилы - 66%, лимфоциты - 18%, моноциты - 2%,

СОЭ - 10 мм/ч.

Анализ мокроты общий: слизистая, лейкоциты - 5-7 в поле зрения, плоский эпителий - 7-10 в

поле зрения, детрит в небольшом количестве, спирали Куршманна.

Рентгенограмма легких. Инфильтративных теней в легких не определяется. Диафрагма, тень

сердца, синусы без особенностей.

22

Спиротест. Исходные данные: ЖЕЛ - 82%, ОФВ1 - 62%, ФЖЕЛ - 75%. Через 15 минут после

ингаляции 800 мкг Сальбутамола: ОФВ1 - 78%.

ЗАДАНИЕ








МИНИ-КЕЙС 5


ВОПРОСЫ


Мужчина 56 лет обратился к врачу-терапевту участковому с появившимися после

переохлаждения жалобами на кашель с небольшим количеством трудно отделяемой слизисто-

гнойной мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке, повышение температуры

тела до 37,4°С.

Анамнез. Кашель с мокротой отмечает в течение 10 лет. Обострения заболевания 3-4 раза в год,

преимущественно в холодную сырую погоду. Около 2 лет назад появилась одышка при

физической нагрузке, мокрота стала отходить с трудом. Пациент курит 30 лет по 1 пачке в день.


Лицо одутловатое, отмечается теплый цианоз, набухание шейных вен на выдохе. Грудная

клетка бочкообразной формы. Над легочными полями перкуторный звук с коробочным

оттенком. Дыхание равномерно ослаблено, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие

хрипы. ЧДД - 24 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на легочной артерией, там же

выслушивается диастолический шум, ритм правильный, ЧСС - 90 ударов в минуту. АД - 120/80

мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Периферических отеков нет.


Анализ крови: гемоглобин - 168 г/л, лейкоциты - 9,1×109/л, эозинофилы - 1%, нейтрофилы - 73%,

лимфоциты - 26%, СОЭ - 28 мм/ч.

Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, легочный

рисунок усилен, деформирован, сосудистый рисунок усилен в центре и обеднен на периферии,

корни легких расширены, выбухание ствола легочной артерии. Инфильтративных изменений

не выявлено.

ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка.

Данные спирографии: снижение ЖЕЛ - до 80%, ОФВ1 - до 32% от должных величин.

ЗАДАНИЕ








23

4. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

МИНИ-КЕЙС 1


НА ВОПРОСЫ


Больной Н. 30 лет обратился в поликлинику с жалобами на общую слабость, сухость

во рту, полиурию, ухудшение зрения, онемения, парестезии в нижних конечностях, частые

гипогликемические состояния (ночью и днём).

Анамнез заболевания: Болен сахарным диабетом с 15 лет. Диабет манифестировал

кетоацидозом. Получает Хумулин НПХ - 20 ЕД утром, 18 ЕД вечером и Хумулин регулятор

- 18 ЕД/сутки. Ведёт активный образ жизни.


При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Телосложение, оволосение по

мужскому типу. Вес 66 кг. ИМТ – 19 кг/м². Кожные покровы сухие, чистые.

Периферических отёков нет. Щитовидная железа не увеличена, в лёгких – дыхание

везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс – 82 удара в минуту. АД – 120/80

мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Кожа голеней

и стоп сухая, на стопах участки гиперкератоза, пульсация на артериях тыла стопы

удовлетворительная.

Офтальмологический статус: VIS OD = 0,1 с/к sph + 2.5D = 0,3 н/к Бесконтактная тонометрия: 14 мм рт.ст.

VIS OS = 0.9 н/к Бесконтактная тонометрия: 15 мм рт.ст.

OU Положение в орбите правильное, глазные симптомы не выявлены. Движения глазного

яблока в полном объеме. Кожа, края век не изменены. Веки свободно прилежат к глазному

яблоку. Слёзный аппарат без патологии. Конъюнктива век, вид чистая, розовая Роговица

прозрачная, сферичная, гладкая, блестящая, чувствительность сохранена, Передняя камера

средней глубины, влага передней камеры прозрачная. Радужка в цвете, рисунке не

изменена, пигментная кайма сохранена, Зрачок нормальной формы и величины, реакция на

свет живая, содружественная, Циллиарное тело в области проекции безболезненное.

OD Хрусталик: помутнения в кортикальных слоях, ядре, задней капсуле. Стекловидное

тело: нежные, плавающие деструктивные изменения. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый,

границы четкие. Артерии сужены, вены расширены, ход сосудов извитой. Множественные

микроаневризмы и микрогеморрагии. MZ б/о.

OS Заднекамерная ИОЛ расположена правильно. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый,

границы четкие. Артерии сужены, вены расширены, ход сосудов извитой. Множественные

микроаневризмы и микрогеморрагии. MZ б/о. (Биомикроскопия и офтальмоскопия на

фото).



Общий анализ крови: эритроциты – 4,8×1012/л, гемоглобин – 150 г/л, тромбоциты –

130×109/л, лейкоциты – 7,6×109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 3%,

сегментоядерные нейтрофилы – 69%, лимфоциты – 25%, моноциты – 2%, СОЭ – 7 мм/ч.

Общий анализ мочи: мутная, цвет – желтый, плотность – 1,014, реакция – кислая,

белок – следы, глюкоза – отрицательная, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: креатинин – 100 мкмоль/л, мочевина – 7,8 ммоль/л,

общий белок – 67 г/л, альбумины – 30 г/л, глюкоза натощак – 10,4 ммоль/л (через 2 часа

после еды – 14,5 ммоль/л).

24

Заключение невропатолога: снижение вибрационной и тактильной

чувствительности.

ЗАДАНИЕ






6.Назначьте лечение (медикаментозное/хирургическое).




МИНИ-КЕЙС 2


НА ВОПРОСЫ


Больная К. 50 лет (на приёме у врача-терапевта участкового) жалуется на умеренную

сухость во рту, жажду (выпивает >3 литров жидкости в день), повышенный аппетит, зуд

кожных покровов, особенно в подмышечных и паховых областях, появление гнойничков в

местах расчёсов, учащённое мочеиспускание.

Анамнез заболевания: вышеуказанные жалобы в течение 1 года. С 45 лет страдает

гипертонической болезнью (АД от 160/100 до 140/90 мм рт. ст.), периодически принимала

каптоприл. У 50% родственников по материнской линии ожирение 1-3 ст. Мать страдала

гипертонической болезнью, умерла в возрасте 65 лет от инсульта. Было 3 беременности,

одни роды в 29 лет, вес ребёнка при рождении 4,3 кг.


При осмотре: состояние удовлетворительное, видны расчёсы на спине. Кожа

пониженной влажности. Рост – 168 см. Вес – 85 кг. Окружность талии – 96 см. Окружность

бёдер – 110 см. Складка на передней брюшной стенке – 8 см. В лёгких при аускультации –

везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца

ритмичные, усилен 2 тон во втором межреберье справа от грудины. ЧСС – 76 в минуту. АД

– 156/94 мм рт. ст. (D=S). Живот увеличен за счёт подкожно-жирового слоя, мягкий,

безболезненный. Пульсация на артериях стоп сохранена.

Офтальмологический статус: VIS OD = 0,4 с/к sph + 1.5D = 1,0 Бесконтактная тонометрия: 17 мм рт.ст.

VIS OS = 0,4 с/к sph + 1.5D = 1,0 Бесконтактная тонометрия: 18 мм рт.ст.








Хрусталик: факосклероз. Стекловидное тело: нежные, плавающие деструктивные

изменения. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены

25

расширены, неравномерного калибра, ход сосудов умеренно извитой. Симптом Салюса I-

II. MZ без изменений. (Офтальмоскопия на фото).







белок – 0,5 г/л, глюкоза – отрицательная, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

Суточная протеинурия: 100 мг/дл.

Биохимический анализ крови: креатинин – 90 мкмоль/л, СКФ – 64,2

мл/mмин/1,73м2, холестерин общий – 6,5 ммоль/л, ЛПНП – 3,48 ммоль/л, ЛПВП – 0,9

ммоль/л, глюкоза крови натощак – 7,7 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин (HBA1c) –

7,5%.

ЗАДАНИЕ










МИНИ-КЕЙС 3


НА ВОПРОСЫ


Пациентка Н. 28 лет доставлена в стационар с жалобами на резкую слабость, адинамию,

тошноту, рвоту.

Анамнез заболевания: в течение трёх лет страдает болезнью Аддисона. Получает

заместительную терапию: преднизолон - 5 мг утром, 2,5 мг – в 16ч. ; флудрокортизон – 0,1 мг утром.

Состояние было удовлетворительным. Четыре дня назад заболела гриппом.


При осмотре: состояние тяжёлое. Продуктивному контакту не доступна. Кожа сухая, смуглая, обращает на себя внимание выраженная гиперпигментация кожи в области сосков, на шее,

локтевых сгибах. Пульс - 128 ударов в минуту, слабого наполнения, АД - 60/40 мм рт. ст. Живот

мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Кожа голеней и стоп холодная на ощупь.






26


белок – следы, глюкоза – отрицательная, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: креатинин – 150 мкмоль/л, мочевина – 9,8 ммоль/л,

глюкоза натощак – 3,1 ммоль/л.

ЗАДАНИЕ










МИНИ-КЕЙС 4


ВОПРОСЫ


Пациентка М. 30 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на снижение

массы тела на 10кг в течение 3 последних месяцев, эпизоды учащённых сердцебиений в покое и при

физической нагрузке, ощущение дрожи в теле, раздражительность, нарушения сна, слабость.

Анамнез заболевания: ухудшение состояния в течение 3-4 месяцев – прогрессируют

вышеуказанные жалобы. Не обследовалась.


При осмотре: рост - 168 см, вес - 53 кг, ИМТ - 19 кг/м2. Кожные покровы тёплые,

«бархатистые». Мелкий тремор тела и пальцев рук. Экзофтальм с обеих сторон, симптом Грефе

положительный. Щитовидная железа при осмотре однородная, доли значительно больше

дистальной фаланги первого пальца пациентки, изменена конфигурация шеи. Тоны сердца громкие,

ритмичные, тахикардия - 120 ударов в минуту, АД - 145/70 мм рт. ст. Живот мягкий,

безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Кожа голеней и стоп влажная, пульсация на

артериях тыла стопы удовлетворительная.





Общий анализ мочи: мутная, цвет – желтый, плотность – 1,016, реакция – кислая, белок – следы, глюкоза – отрицательная, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л, альбумин – 45 г/л, общий билирубин – 14,1

мкмоль/л, креатинин – 90 мкмоль/л, мочевина – 7,8 ммоль/л, общий белок – 67 г/л, альбумины – 30

г/л, глюкоза натощак – 6,1 ммоль/л. ТТГ - 0,005 мМЕ/л, свободный Т4 - 60 пМоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 126 ударов в минуту, нормальное положение ЭОС.

УЗИ щитовидной железы: объём железы - 48 мл, эхогенность обычная, структура

однородная, усилен кровоток.

ЗАДАНИЕ



27







МИНИ-КЕЙС 5


ВОПРОСЫ


Больной М. 44 лет на приёме у врача-терапевта участкового жалуется на быструю

утомляемость, снижение памяти, сонливость, зябкость, запор, увеличение веса, снижение

слуха, осиплость голоса.

Анамнез заболевания: указанные жалобы возникли 6 лет назад без видимой причины и

развивались постепенно. За это время вес увеличился с 76 до 118 кг. В анамнезе - повторные

ангины.


При осмотре: состояние удовлетворительное, рост – 165 см, кожные покровы чистые,

сухие, особенно на локтях, холодные на ощупь. Лицо одутловатое, бледное. Кисти пастозны.

На нижних конечностях плотный отёк. Распределение жировой клетчатки равномерное.

Пальпируется перешеек и обе доли щитовидной железы, больше правая; железа плотная,

безболезненна. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Границы относительной

тупости сердца: левая - 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии; правая – на 1,5 см кнаружи

от правого края грудины. Тоны сердца резко ослаблены. Пульс - 53 в минуту, ритмичен. АД -

90/70 мм рт. ст. Язык влажный, со следами зубов. Живот увеличен за счёт жировой клетчатки

и вздутия. Пальпация его безболезненна. Печень не увеличена. Стул регулярный.


Общий анализ крови: эритроциты – 3,5×1012/л, гемоглобин – 96 г/л, лейкоциты – 5,8×109/л,

эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 60%,

лимфоциты – 35%, моноциты – 2%, СОЭ – 16 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет – желтый, плотность – 1,019, реакция – кислая, белок – отриц., глюкоза – отрицательная, лейкоциты – нет.

Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л, альбумин – 45 г/л, общий билирубин

– 23 мкмоль/л, креатинин – 90 мкмоль/л, холестерин – 8,8 ммоль/л, глюкоза натощак – 5,1 ммоль/л.

ТТГ - 14 мМЕ/л, свободный Т4 – 5,6 пМоль/л, анти-ТПО - 364 МЕ/Мл.

ЭКГ: ритм синусовый, снижение вольтажа зубцов, брадикардия, уплощения зубца Т.

УЗИ щитовидной железы: объём железы - 11 мл, эхогенность снижена.

ЗАДАНИЕ









28

5. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

МИНИ-КЕЙС 1


НА ВОПРОСЫ


Больной Б. 20 лет, студент, заболел 4 дня назад (25.09.), когда повысилась

температура тела до 38°С; появилась слабость, ломота в теле, головная боль. Обратился за

медицинской помощью. Участковый терапевт диагностировал «Острое респираторное

заболевание», назначил лечение амбулаторно. На 5-ый день заболевания пациент отметил

некоторое улучшение самочувствия, снижение температуры тела, при этом потемнела

моча, а на 6-ой день появилась желтушность кожи и склер. Повторно осмотрен терапевтом,

направлен в стационар.

Эпидемиологический анамнез: Контакт с больными, с подобной симптоматикой,

отрицает. В августе отдыхал в студенческом лагере. Пил сырую воду, употреблял фрукты

и овощи в большом количестве. Употребляет пищу в столовой и других местах

общественного питания. Проживает в общежитии, в комнате 3 человек, все здоровы.

Внутривенные инъекции, операции, посещение стоматолога в течение последних 6 месяцев

отрицает.


Состояние средней степени тяжести, температура тела 36,6°С. Иктеричность

кожных покровов и видимых слизистых. В легких и сердце патологии не выявлено. Пульс

66 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. Язык покрыт густым, белым налѐтом, влажный. Живот

обычной формы, мягкий, чувствительный в области правого подреберья. Печень увеличена

на 3 см, край плотно-эластичной консистенции, чувствительный при пальпации. Селезѐнка

не пальпируется. Моча цвета «пива», стул оформленный, ахоличный.


Общий анализ крови: эритроциты – 5,2 × 1012/л, гемоглобин – 142 г/л, тромбоциты –

206 × 109/л, лейкоциты - 3,8 × 109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 2%,

сегментоядерные нейтрофилы – 45%, лимфоциты – 48%, моноциты - 4%, СОЭ – 22 мм/ч.

ЗАДАНИЕ




4.Обоснуйте клинический диагноз (ПК-6).





МИНИ-КЕЙС 2


НА ВОПРОСЫ


Больная Б. 54 лет вызвала участкового врача-терапевта на дом на 3-ий день болезни

по поводу жалоб на повышение температуры тела до 39°С, озноб, слабость, головную боль,

мышечные боли, отечность и чувство жжения, выраженной болезненности кожи в области

правой щеки.

29

Анамнез заболевания: Заболела 15.12., когда почувствовала повышение

температуры тела (жар, повышенная потливость), головную боль, ломоту в теле,

самостоятельно принимала парацетамол с кратковременным эффектом. 16.12. температура

поднялась до 39С, к вечеру отметила появление зуда и жжения в области правой щеки.

Продолжала принимать парацетамол. 17.12. кожа правой щеки стала болезненной, появился

отек.

Эпидемиологический анамнез: Контакта, с больными с подобной клиникой,

больными с явлениями ОРЗ не отмечает. В окружении все здоровы. В анамнезе жизни

частые ангины. Сахарный диабет. Артериальная гипертония. Связывает свое заболевание

с переохлаждением.


Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. В области правой щеки

имеется разлитая гиперемия кожи с неправильными контурами, возникшая впервые. На

месте гиперемии имеется отёк ткани. При пальпации поражённого участка умеренно-

выраженная болезненность. Поднижнечелюстной лимфоузел справа увеличен до 2,5 см,

мягко-эластичной консистенции, болезненный при пальпации. В ротоглотке слизистая не

гиперемирована. Миндалины гипертрофированы до 2 степени, гиперемии, налетов нет. В

легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс - 100 в минуту, ритмичный.

АД - 140/90 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не

увеличены. Стул, мочеиспускание в норме. Менингиальных симптомов нет.



186 × 109/л, лейкоциты - 14 × 109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 4%,

сегментоядерные нейтрофилы – 74%, лимфоциты – 20%, моноциты - 0%, СОЭ – 26 мм/ч.

ЗАДАНИЕ









МИНИ-КЕЙС 3


НА ВОПРОСЫ


Больной 32 лет, на момент осмотра предъявляет жалобы на головную боль,

выраженную общую слабость, задержку стула в течение 4 - х дней.

Анамнез заболевания: Заболел 7 дней назад с повышения температуры до 38°С,

слабости, снижения аппетита. В течение 5 дней температура утром 38°С, вечером 39°С,

нарастала головная боль, слабость, исчез аппетит, задержка стула, бессонница.

Эпидемиологический анамнез: Житель Узбекистана, приехал 10 дней назад с целью

трудоустройства. Контакта с больными с подобной клиникой не отмечал. В окружении до

настоящего времени все были здоровы. Питается дома, готовит самостоятельно. Пьет

сырую воду.


30

При осмотре участковым терапевтом в поликлинике: состояние средней тяжести,

температура 38,4°С, вялый, адинамичный. Кожа бледная, сухая, на коже живота выявлена

розеолёзная единичная сыпь. В лёгких сухие рассеянные хрипы. Тоны сердца приглушены,

АД – 90/60 мм рт. ст., пульс – 78 ударов в минуту. Язык обложен густым серым налётом у

корня, на боковых поверхностях отпечатки зубов. Живот вздут, при пальпации мягкий

безболезненный. Пальпируются печень и селезёнка.



208 × 109/л, лейкоциты - 4,7 × 109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные

нейтрофилы – 35%, лимфоциты – 17%, моноциты - 17%, эозинофилы – 0%, СОЭ – 8 мм/ч.

ЗАДАНИЕ









МИНИ-КЕЙС 4


НА ВОПРОСЫ


Мужчина 25 лет жалуется на выраженную боль в горле, усиливающуюся при

глотании, повышение температуры тела до 39°С, головную боль, ломоту в теле, общее

недомогание.

Анамнез заболевания: Самостоятельно обратился в приемный покой инфекционного

отделения. Заболел вчера вечером, когда отметил появление боли в горле. Проводил

орошение зева раствором хлоргексидина. Сегодня утром состояние ухудшилось:

повысилась температура тела до 38,5°С, усилилась боль в горле. Кашля, насморка за весь

период заболевания не отмечал.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 39°С. Кожные покровы

гиперемированы. Лимфатические узлы: увеличены поднижнечелюстные до 1,5 см в

диаметре, резко болезненные при пальпации, не спаяны с окружающей клетчаткой; другие

группы лимфатических узлов не изменены. Носовое дыхание свободное. В ротоглотке –

яркая гиперемия слизистой миндалин, небных дужек и мягкого неба. Миндалины

увеличены до II степени, в лакунах обильный налет бело-желтого цвета, легко снимается

шпателем, поверхность после снятия не кровоточит. Отека в ротоглотке и мягких тканей

шеи нет. ЧД 18 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 112 уд. в мин. АД 105/70

мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот при пальпации мягкий,

безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных знаков нет.

Физиологические отправления в норме.


Клинический анализ крови: лейкоциты – 14,8×109/л, СОЭ – 17 мм/час;

лейкоцитарная формула: нейтрофилы – 65,2%, лимфоциты – 21,3%, эозинофилы – 3,1 %,

моноциты – 10%, базофилы – 0,4%.

31

ЗАДАНИЕ









МИНИ-КЕЙС 5


НА ВОПРОСЫ


Больной М. 27 лет обратился к участковому врачу-терапевту на 2 день болезни с

жалобами на сильную головную боль в лобной области, боли в глазных яблоках, мышцах и

суставах, общую слабость, отсутствие аппетита, частый сухой кашель, заложенность носа

и незначительные выделения из носа, чувство першения и царапанье за грудиной.

Анамнез заболевания: заболел 15 января в первой половине дня, когда почувствовал

озноб, повысилась температура до 39,0°С, появилась головная боль в области лба, боль при

движении глазными яблоками. Ночью не спал, озноб сменялся чувством жара. На

следующий день появился сухой кашель, заложенность носа, чувство першения за

грудиной, температура повысилась до 39,5°С, головная боль усилилась.

Эпидемиологический анамнез: за 2 дня до заболевания навещал друзей в

общежитии, среди которых были лица с подобными симптомами.


Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Лицо одутловатое,

несколько гиперемировано. На теле сыпи нет. Носовое дыхание затруднено. В зеве яркая

гиперемия задней стенки глотки и её зернистость, отмечаются единичные кровоизлияния

на слизистой мягкого нёба. В лёгких – жёсткое дыхание, единичные сухие хрипы. Пульс –

102 удара в минуту, ритмичный, АД – 115/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот

мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены.


Нет данных.

ЗАДАНИЕ









32

6. КАРДИОЛОГИЯ

МИНИ-КЕЙС 1


НА ВОПРОСЫ


Больной Р. 59 лет, водитель такси, предъявляет жалобы на жгучие боли за грудиной, которые

возникли во время быстрой ходьбы, иррадиируют в левую руку и нижнюю челюсть. Пытался

купировать болевой синдром нитроглицерином, эффекта не было. Суммарная

продолжительность болевого синдрома более 20 минут, пациент вызвал скорую медицинскую

помощь.

Анамнез заболевания: в течение последних 10 лет у пациента повышается артериальное

давление, максимально до 185 и 110 мм рт. ст. Курит 20 сигарет в сутки в течение последних

20 лет. В течение месяца впервые отметил появление загрудинных болей после интенсивной

физической нагрузки и проходящих в покое, боли длились около 5-7 минут. Не обследовался,

лечение не получал. Наследственность: мать – 76 лет, страдает артериальной гипертензией,

перенесла инфаркт миокарда в возрасте 56 лет, отец – умер в 54 года от инфаркта миокарда.


Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Рост – 168 см, вес – 90 кг, ИМТ

– 32 кг/м2. Тоны сердца приглушены, выслушивается акцент второго тона на аорте, ритм

правильный. АД – 160 и 90 мм рт. ст. ЧСС – 92 ударов в минуту. Дыхание везикулярное,

побочных дыхательных шумов нет. ЧДД – 22 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

Размеры печеночной тупости по Курлову - 11×9×8 см. Периферических отеков нет.



Биохимический анализ крови: общий холестерин – 7,7 ммоль/л, ТГ – 2,8 ммоль/л, ХС-ЛПВП –

0,62 ммоль/л; глюкоза натощак – 5,2 ммоль/л; креатинин – 124 мкмоль/л, СКФ (по формуле

CKD-EPI) = 54,5 мл/мин/1,73 м2 (по амбулаторной карте снижение СКФ до 55 мл/мин/1,73 м2

также регистрировалась 4 месяца назад), альбуминурия – 40 мг/сутки.

На ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм с ЧСС – 92 в минуту, элевация сегмента ST до 4 мм

I, AVL, V1-5, депрессия сегмента ST до 2 мм II, III, AVF.

ЗАДАНИЕ









МИНИ-КЕЙС 2


НА ВОПРОСЫ


Больной К. 48 лет, экономист, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на

сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо, возникающие при ходьбе

через 100 метров, иногда в покое, купирующиеся приемом нитроглицерина через 2-3

минуты, одышку, сердцебиение при незначительной физической нагрузке. Боли в сердце

33

впервые появились около 5 лет назад. Принимает нитроглицерин для купирования болей,

аспирин 100 мг на ночь. Отмечает частое повышение АД до 160/90 мм рт. ст.

Антигипетензивную терапию не принимает. 4 года назад терапевт рекомендовал принимать

статинны, рекомендации не соблюдал. За последние полгода снизилась переносимость

физической нагрузки. Больной курит около 20 лет, по 1 пачке в день. Наследственность:

отец умер в возрасте 62 лет от инфаркта миокарда.


Общее состояние удовлетворительное. Нормостенической конституции. Периферических

отеков нет. ЧДД - 18 в минуту, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца

при перкуссии: правая – в IV межреберье на 1 см правее правого края грудины, верхняя –

III межреберье слева по среднеключичной линии; левая – в V межреберье на 1,5 см к

наружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный,

акцент II тона над аортой. ЧСС – 82 удара в минуту. АД - 135/80 мм рт. ст. Печень и

селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области

отрицательный.

Офтальмологический статус:

VIS OD = 1,0 Бесконтактная тонометрия: 16 мм рт.ст.

VIS OS = 1,0 Бесконтактная тонометрия: 17 мм рт.ст.










расширены, неравномерного калибра, ход сосудов умеренно извитой. Симптом Салюса II-

III. MZ без изменений. (Офтальмоскопия на фото).



ЭКГ в покое: ритм - синусовый, ЧСС – 80 ударов в минуту. ЭОС не отклонена. Единичная

желудочковая экстрасистола.

ВЭМ-проба: при выполнении первой ступени нагрузки появилась сжимающая боль за

грудиной, сопровождающаяся появлением депрессии сегмента ST до 3 мм в I, II, V2-V6,

исчезнувших в восстановительном периоде.

ЗАДАНИЕ









34

МИНИ-КЕЙС 3


НА ВОПРОСЫ


Больной Л. 56 лет обратился в поликлинику с жалобами на частые головные боли,

головокружения, неприятные ощущения в левой половине грудной клетки. Болен около 6

лет, периодически регистрировалось повышение АД до 190/100 мм рт. ст. Лечился

эпизодически при повышении АД (Капотен, Фуросемид). Курит по пачке сигарет в день

около 20 лет, отмечает частое злоупотребление алкоголем. Работа связана с частыми

командировками. Наследственность: у матери гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2

типа.


Общее состояние удовлетворительное. Гиперстенического телосложения, ИМТ - 34 кг/м2.

Кожные покровы лица гиперемированы. Периферических отеков нет. В легких дыхание

жесткое, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Границы сердца при перкуссии: правая – в IV

межреберье на 0,5 см правее правого края грудины, верхняя – III межреберье слева по

среднеключичной линии; левая – в V межреберье на 1,5 см к наружи от левой

среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на аорте, ритм

правильный. ЧСС - 88 ударов в мин. АД - 180/110 мм рт. ст. SCORE 19%. Печень не

увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Офтальмологический статус: VIS OD = 0,4 с/к sph - 2.5D = 1,0 Бесконтактная тонометрия: 17 мм рт.ст.

VIS OS = 0,4 с/к sph - 2.5D = 1,0 Бесконтактная тонометрия: 18 мм рт.ст.










расширены, неравномерного калибра, ход сосудов умеренно извитой. Симптом Салюса II-

III, симптом Гвиста. MZ без изменений. (Офтальмоскопия на фото).



Биохимический анализ крови: общий холестерин - 7,4 ммоль/л; триглицериды – 2,6

ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности – 5,2 ммоль/л.

ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС 78 в мин. Признаки гипертрофии левого желудочка.

ЗАДАНИЕ






35




МИНИ-КЕЙС 4


НА ВОПРОСЫ


Больная К. 58 лет страдает артериальной гипертензией (АД – 175/105–160/95 мм рт. ст.).

Отмечает повышение АД в течение 18 лет. Постоянно принимает Атенолол 50 мг в сутки,

Гидрохлортиазид 25 мг в сутки. За последние десять лет прибавила в весе 30 кг. Курит по

10 сигарет в день 5 лет.


Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные

покровы бледно-розового цвета. Подкаожная жировая клетчатка развита избыточно с

преимущественным отложением на передней брюшной стенке. Периферических отеков

нет. Рост - 158 см, вес - 91 кг. Индекс массы тела – 36,5 кг/м². Объем талии - 120 см, объем

бедер - 128 см.

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких хрипов нет.

Верхушечный толчок расположен в 5 межреберье на 1 см к наружи от срединной

ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 90 ударов в минуту.

Score 5%. Живот мягкий, безболезненный. Печень у реберного края. Область почек без

изменений. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические

отправления в норме.

Офтальмологический статус:

VIS OD = 0,2 с/к sph - 3.5D = 0,7 н/к Бесконтактная тонометрия: 14 мм рт.ст.

VIS OS = 0,2 с/к sph - 3.5D = 0,7 н/к Бесконтактная тонометрия: 13 мм рт.ст.








Хрусталик: помутнение в кортикальных слоях. Стекловидное тело: нежные, плавающие

деструктивные изменения. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии

сужены, вены расширены, неравномерного калибра, ход сосудов умеренно извитой.

Симптом Салюса II-III. MZ без изменений. (Биомикроскопия и офтальмоскопия на фото).



Биохимический анализ крови: холестерин общий – 7,2 ммоль/л; триглицериды – 3,12

ммоль/л; ХС-ЛПВП – 0,9 ммоль/л; креатинин – 95,9 мкмоль/л; глюкоза крови натощак – 6,3

ммоль/л; через 2 часа после приѐма 75 г глюкозы – 9,0 ммоль/л.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, относительная плотность – 1014,

прозрачная, реакция кислая, белок, сахар отсутствуют, лейкоциты – единичные в поле

зрения.

Анализ мочи на микроальбуминурию – 200 мг/сутки.

СКФ: 81,7 мл/мин по формуле Кокрофта-Голта.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 70 ударов в минуту, гипертрофия левого желудочка.

36

ЭХО-КГ: клапанной патологии не выявлено, полости сердца не расширены, индекс массы

миокарда левого желудочка - 121 г/м², признаки диастолической дисфункции, ФВ – 65%.

ЗАДАНИЕ









МИНИ-КЕЙС 5


НА ВОПРОСЫ


Мужчина 57 лет обратился за помощью к терапевту. Предъявляет жалобы на интенсивные

давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, левую лопатку. Вышеописанная

симптоматика появилась около 2 часов назад после интенсивной физической нагрузки.

Самостоятельно принял 2 таблетки Нитроглицерина – без эффекта. Ранее боли подобного

характера никогда не беспокоили.

В анамнезе артериальная гипертензия в течение последних 10 лет с максимальными

цифрами артериального давления 200/100 мм рт. ст. Регулярно лекарственные препараты

не принимал. Курит по 1 пачке сигарет в день в течение 30 лет. Газоэлектросварщик.

Аллергические реакции отрицает.


Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледно-розового цвета влажные.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. В легких перкуторный звук легочный,

дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких хрипов нет. Тоны сердца

ослаблены, ритм правильный, АД – 160/100 мм рт. ст., ЧСС – 88 в минуту. Живот мягкий,

безболезненный, печень по краю ребра. Область почек без изменений, симптом

поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.



На ЭКГ зарегистрировано: синусовый ритм, подъем сегмента ST > 0,2 мВ в отведениях II,

III, aVF.

ЗАДАНИЕ









37

7. РЕВМАТОЛОГИЯ

МИНИ-КЕЙС 1


НА ВОПРОСЫ


Больная У. 24 лет, фельдшер, была направлена в стационар с жалобами на боли в суставах

кистей, голеностопных суставах, наличие утренней скованности в суставах до 1 часа. Также

отмечает повышение температуры тела до субфебрильных цифр по вечерам, появление сыпи

на лице в области скул, общую слабость, выпадение волос.

Анамнез заболевания: считает себя больной в течение 2 лет, когда начала отмечать появление

гиперемии кожи лица и шеи в ответ на инсоляцию. С лета настоящего года после

гиперинсоляции (отдыхала на юге) и перегревания появились эритематозные высыпания на

шее, руках. Через две недели после возвращения домой отметила повышение температуры тела

до фебрильных цифр. По месту жительства выставлен диагноз ОРЗ, проводилась терапия

антибактериальными препаратами, без эффекта. При дополнительном обследовании выявлен

белок в моче. Направлена в стационар.


При осмотре: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы: эритематозная сыпь

в виде «бабочки» на коже лица, области декольте. Симметричные отеки до нижней трети

голеней. Слизистые чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 17 в минуту. Тоны

сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 92 ударов в 1 минуту, АД - 140/80 мм рт. ст. Живот

мягкий, безболезненный, печень не выступает из-под края реберной дуги по срединно-

ключичной линии. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный,

оформленный.

Припухлость в области II, III пястнофаланговых и II проксимальных межфаланговых суставов,

в области голеностопных суставов; ограничение движений за счет болей, деформаций нет.



Общий анализ крови: эритроциты – 3,6×1012/л, гемоглобин – 86 г/л, тромбоциты – 100×109/л,

лейкоциты - 1,6×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные

нейтрофилы – 59%, лимфоциты – 25%, моноциты - 4%, СОЭ – 22 мм/ч.

Общий анализ мочи – мутная, цвет - желтый, плотность – 1,022, реакция - кислая, белок – 0,560

г/л, глюкоза – отрицательная, лейкоциты - 20-25 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: креатинин – 118 мкмоль/л, мочевина - 8,8 ммоль/л, общий белок

– 67 г/л, альбумины - 45%, α1 – 4%, α2 – 15%, β – 9%, γ - 27%, фибриноген – 6,3 г/л. Антитела к

ДНК и антинуклеарный фактор – более 200 Ед/мл.

ЗАДАНИЕ









38

МИНИ-КЕЙС 2


НА ВОПРОСЫ


Женщина 48 лет, продавец, жалуется на выраженную слабость, недомогание, боли и

припухлость пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей,

ограничение объема движений, утреннюю скованность в указанных суставах около 2 часов,

похудание.

Анамнез заболевания. Заболела 11 лет назад. Постепенно появились боль, припухлость,

ограничение подвижности, утренняя скованность в течение 30 мин. во II-III пястно-фаланговых

суставах, преимущественно в ночное и утреннее время, периодически – общая слабость,

одышка при физической нагрузке. В последующем в процесс вовлеклись проксимальные

межфаланговые суставы обеих кистей, лучезапястные суставы, снизилась масса тела,

эпизодически отмечалось повышение температуры тела до 38,1°С. За медицинской помощью

не обращалась, периодически принимала нимесулид, отмечала хороший эффект. В течение

последнего месяца появились боли в локтевых, голеностопных суставах и мелких суставах

стоп, появилась припухлость этих суставов и увеличилась длительность утренней скованности,

что существенно затрудняет самообслуживание.


Пониженного питания. Кожа бледная, тургор снижен. На разгибательной поверхности

локтевых суставов - округлые плотные образования диаметром 1-2 см, безболезненные при

пальпации. Атрофия мышц тыльных поверхностей кистей. Определяется припухлость и

болезненность при пальпации II-IV пястно-фаланговых и II-III проксимальных

межфаланговых суставов (оценка болевого синдрома по шкале ВАШ 80 баллов, DAS 28 =

7,72), переразгибание во II-III дистальных, сгибательная контрактура II-III проксимальных

межфаланговых суставов с обеих сторон. Объем активных движений в указанных суставах

снижен. Ульнарная девиация кистей. По внутренним органам – без патологии.



Общий анализ крови: гемоглобин - 70 г/л, эритроциты – 2,2×1012/л, лейкоциты - 8,8×109/л,

эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 38%,

лимфоциты - 45%, моноциты - 9%, СОЭ - 58 мм/час, тромбоциты – 418,1×109/л.

Биохимическое исследование крови: РФ - 104 МЕ/л (N - до 16 МЕ/л), фибриноген - 6,6 г/л,

общий белок – 58 г/л, альбумины – 32%, глобулины: α1 – 6%, α2 – 16%, β – 19%, γ – 27%, СРБ

– 18,6 мг/л (N - 1-6 мг/л). АЦЦП – 74 Ед/мл (N - до 10 Ед/мл).

Рентгенограмма кистей: Сужение суставных щелей IV, V проксимальных межфаланговых

суставов и II, III, IV, V дистальных межфаланговых суставов. Множественные эррозии.

Подвывихи во II, III дистальных межфаланговых суставах. Анкилоз II, III проксимальных

межфаланговых суставов обеих кистей.

ЗАДАНИЕ









39

МИНИ-КЕЙС 3


НА ВОПРОСЫ


Больная М. 30 лет обратилась в поликлинику с жалобами на выраженные боли и припухание

пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов кистей, лучезапястных и

коленных суставов, на боли при жевании в нижнечелюстных суставах, утреннюю скованность

в суставах кистей в течение 2 часов, потерю веса на 6 кг за последние 4 месяца, выраженную

общую слабость. Анамнез заболевания. 7 месяцев назад впервые возникли боли в суставах

кистей, лучезапястных, а затем коленных суставах. К врачам не обращалась, самостоятельно

принимала диколофенак, а затем нимесулид с некоторым положительным эффектом. На фоне

приема данных препаратов возникли боли в эпигастрии, изжога.


Состояние средней тяжести. Температура тела 37,4 ºС. Кожные покровы и видимые слизистые

бледные. Отмечается отек и гиперемия в области пястно-фаланговых и проксимальных

межфалагновых суставов, при пальпации болезненны . В области левого локтевого сустава 2

подкожный плотный узелковый элемент размером 0,5×0,5 см. Коленные суставы

дефигурированы за счет экссудативных изменений, определяется гипертермия кожи при

пальпации, положительный симптом баллотирования надколенника с обеих сторон. Оценка

болевого синдрома по шкале ВАШ 80 баллов, DAS 28 = 7,72.

В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧДД - 17 в минуту. Тоны сердца

приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС - 78 ударов в минуту. АД - 132/80 мм рт. ст.

Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной

зоне. Печень и селезенка не увеличены.



В анализах крови: гемоглобин - 86,4 г/л, лейкоциты - 9,1×109/л, тромбоциты - 219 тыс., СОЭ -

76 мм/час.

Электрофорез белков: альбумины - 43,7%, глобулины: 1 - 4,9%, 2 - 12,8%, - 12,4%, - 26,2%.

СРБ - 54,7 мг/л, ревматоидный фактор (РФ) – 22,1 ЕД/л (норма 0-40 ЕД/л). Сывороточное

железо – 6,2 мкмоль/л. АЦЦП – 74 Ед/мл (N - до 10 Ед/мл).

Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз и единичные кисты в эпифизах II-III

пястный костей справа, сужение суставных щелей обоих лучезапястных суставов, II-IV слева

и II-III пястно-фаланговых проксимальных суставов справа.

ЗАДАНИЕ









40

МИНИ-КЕЙС 4


НА ВОПРОСЫ


Больной Ю. 53 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на слабость, боли по

всему позвоночнику (преимущественно ночью), в обоих тазобедренных, коленных суставах,

утреннюю скованность до 40 минут, уменьшающуюся после физических упражнений.

Анамнез заболевания: болеет с 35 лет, вначале появились боли в пояснице и крестце (особенно

ночью), позже присоединилась утренняя скованность, проходящая после непродолжительной

зарядки, повышение температуры до 37-37,5°С. Самостоятельно периодически принимал

НПВС, отмечал положительный эффект.


Состояние удовлетворительное, положение активное. АД - 150/100 мм рт. ст. ЧСС - 74 удара в

минуту. ЧДД - 18 в минуту. Температура тела 37,3°С. Отмечается выраженный грудной кифоз

и шейный гиперлордоз, сглаженность поясничного лордоза. Активные и пассивные движения

вызывают боль, которая уменьшается после выполнения физических упражнений.

Пробы: симптом Кушелевского I, II - положительный, проба Томайера – 65 см, Форестье - 22

см, проба подбородок-грудина – 5 см, экскурсия грудной клетки - 100-96 см (4 см). Оценка

активности по шкале BASDAI 4,2.



Общий анализ крови: эритроциты - 4,2×1012/л, Hb - 122 г/л, тромбоциты - 220×109/л, лейкоциты

- 10×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, моноциты

– 4%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 30%, СОЭ – 18 мм/ч.

Иммунологические тесты: С-реактивный белок – 5 мг/л, ревматоидный фактор –

отрицательный.

Общий анализ мочи – норма.

Рентгенограмма илеосакральных сочленениях: Деформирующий спондилез, двусторонний

сакроилиит, стадия 3.

ЗАДАНИЕ









МИНИ-КЕЙС 5


НА ВОПРОСЫ


Больной 64 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на припухание и

боль в правом голеностопном суставе и мелких суставах правой стопы, покраснение кожи над

ними, ограничение движений в них.

41

Анамнез заболевания: страдает внезапными приступами болей в суставах правой стопы

около 8 лет, когда впервые на фоне относительного благополучия ночью появились

интенсивные боли в первом пальце правой стопы, с максимальной выраженностью боли в

первый день, при этом испытывал большие трудности при ходьбе, не мог опереться на

пораженную конечность. В последующем артрит неоднократно рецидивировал. Боль в области

правого голеностопного сустава присоединилась в течение последних 6 месяцев. Неоднократно

безболезненно с мочой отходили конкременты желтовато-бурового цвета размером до 3–4 мм.


Телосложение правильное, повышенного питания. В области хрящевой части ушных

раковин пальпируются безболезненные плотные образования величиной 0,3х 0,2 см,

белесоватые. Отмечаются костные деформации в области 1 и 2 плюснефаланговых суставов

правой стопы, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной

температуры над этими суставами. Правый голеностопный сустав припухший, болезненный

при пальпации. Кожа над суставом блестит, синевато- багрового цвета, горячая. АД - 170/105

мм рт. ст. ЧСС - 84 удара в минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены

влево на 2 см от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены.



Мочевая кислота - 780 ммоль/л, холестерин крови - 6,7 ммоль/л, триглицериды – 2,7 ммоль/л,

ЛПВП – 1,0 ммоль/л; глюкоза натощак – 6,2 ммоль/л, через 2 часа после приема 75 г глюкозы –

6,4 ммоль/л.

ЗАДАНИЕ









8. НЕФРОЛОГИЯ

МИНИ-КЕЙС 1


НА ВОПРОСЫ


Больной М. 24 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на головную

боль, общую слабость и утомляемость, снижение аппетита.

Анамнез заболевания. В возрасте 14 лет после перенесенного ОРЗ у пациента появились

отеки лица, сохранялась субфебрильная температура в течение 3-4 месяцев, были изменения в

моче. Лечился у врача-педиатра участкового около года «от нефрита», получал преднизолон.

Последний год чувствовал себя хорошо, заметных отеков не было. Во время медосмотра

выявлено повышение АД - 140/90 мм рт. ст. и пастозность лица. Было рекомендовано

обратиться в поликлинику по месту жительства для обследования и верификации диагноза.


Нормального телосложения, ИМТ = 21 кг/м2, кожа бледная, сухая, имеются следы

расчесов на руках, пояснице, туловище, отеки лица и кистей рук. Язык сухой, с коричневатым

42

налетом. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной

тупости расширены влево на 1,5 см от срединно-ключичной линии. Пульс - 76 ударов в минуту,

высокий. АД - 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах.

Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области

отрицательный. Отмечает уменьшение выделяемой мочи. Отеков на нижних конечностях нет.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови: эритроциты – 3,2×1012/л, гемоглобин – 105 г/л, лейкоциты –

5,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 65%,

эозинофилы – 3%, моноциты – 5%, лимфоциты – 23%, СОЭ – 12 мм/ч.

Биохимические исследования крови: общий холестерин – 7 ммоль/л, креатинин крови –

170 мкмоль/л, мочевина крови – 11 ммоль/л.

В анализах мочи: удельный вес – 1009, белок – 1,1%, лейкоциты – 2-4 в поле зрения,

эритроциты выщелочные – 7-10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 2-3 в поле зрения.

Альбуминурия - 250 мг/сут. СКФ (по формуле CKD-EPI) – 55 мл/мин.

ЗАДАНИЕ


2.Составьте план дополнительного обследования .





операции кесарево сечение.

7.Какова будет реабилитация/диспансеризация пациента ?

МИНИ-КЕЙС 2


НА ВОПРОСЫ


Мужчина 37 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на головные

боли.

Анамнез заболевания. Головные боли появились два года назад. Появление головных

болей связывает с перенесением ангины. Тогда же, примерно через неделю после ангины,

отметил появление мочи цвета «мясных помоев», при этом мочеиспускание было

безболезненным, болей в поясничной области не было. Моча цвета «мясных помоев»

регистрировалась в течение 2 дней, затем приобрела обычный желтый цвет. К врачам не

обращался. Эпизод мочи цвета «мясных помоев» в течение суток повторился спустя год во

время заболевания ОРВИ. Обследование также не проводилось. Семейный анамнез: мать – 60

лет, часто болеет ангинами, в течение 2 лет – гипертоническая болезнь. Отец умер в возрасте

55 лет от онкологической патологии.


Состояние удовлетворительное. ИМТ – 24,2 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной

окраски. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены,

ритмичные. ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации

безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания

по поясничной области отрицательный.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В анализах крови: эритроциты - 4,57×1012/л, гемоглобин - 137 г/л, лейкоциты -

5,51×109/л, лейкоцитарная формула не изменена; тромбоциты - 254×109/л, СОЭ - 26 мм/час.

Общий холестерин – 4,9 ммоль/л, ТГ – 1,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПНП

- 2,8 ммоль/л; глюкоза натощак – 4,2 ммоль/л, креатинин – 135 мкмоль/л, СКФ (по формуле

CKD-EPI) - 58 мл/мин, мочевина – 9,4 ммоль/л, мочевая кислота – 0,40 ммоль/л, общий

43

билирубин - 7,4 мкмоль/л (непрямой), АЛТ - 39 МЕ/л, АСТ - 28 МЕ/л, общий белок - 70 г/л,

альбумины - 36 г/л.

В анализах мочи: относительная плотность - 1014, цвет желтый, реакция кислая, белок -

0,88 г/л, эритроциты - 10-15 в поле зрения, лейкоциты - 3-4 в поле зрения, эпителий плоский –

единичные клетки в поле зрения, бактерии отсутствуют, слизи нет, ураты +. Суточная

протеинурия - 500 мг.

УЗИ почек: положение почек обычное, размеры - 11×5,6 см, паренхима - 1,7 см.

Чашечно-лоханочный комплекс не изменен. Дополнительных образований и конкрементов не

выявлено.

ЗАДАНИЕ









МИНИ-КЕЙС 3


НА ВОПРОСЫ


Женщина 24 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на слабость,

повышение температуры тела до 39,2 °С, тянущие боли в поясничной области, частое,

болезненное мочеиспускание в малых количествах.

Анамнез. Считает себя больной с 14 лет, когда впервые отметила появление

вышеуказанных жалоб, был диагностирован острый пиелонефрит, проведено лечение.

В последующие 2 года неоднократные госпитализации с аналогичными жалобами, выставлен

диагноз хронического пиелонефрита. В 16 лет больной было предложено санаторно-курортное

лечение, которое дало положительные результаты.

Ухудшение состояния около 2 недель назад, когда после переохлаждения появились

озноб, повышение температуры тела до 39 °С, сильные приступообразные боли в поясничной

области, которые иррадиировали вниз живота, сопровождающиеся частым болезненным

мочеиспусканием.


Состояние относительно удовлетворительное. Рост - 175 см. Вес - 64 кг. Кожные

покровы чистые, обычной окраски. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 120/80 мм рт. ст. Живот

мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены.

Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа. Частое болезненное

мочеиспускание.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В анализах крови: лейкоциты - 8,9×109/л, СОЭ - 36 мм/час, мочевина - 4,3 ммоль/л,

креатинин - 72,6 мкмоль/л, общий белок - 46 г/л. СКФ - 92 мл/мин/1,73м2.

Общий анализ мочи: удельный вес – 1009, белок – 0,5, лейкоциты – вне поле зрения,

слизь, клетки плоского эпителия.

Обзорная и экскреторная урография: почки расположены обычно, теней конкрементов

не выявлено. Имеется грибовидная деформация чашечек, шейки вытянуты, лоханка атонична.

Контуры почек неровные, снижено накопление контраста справа. Уродинамика не нарушена.

44

ЗАДАНИЕ









МИНИ-КЕЙС 4


НА ВОПРОСЫ


Больная 30 лет обратилась в поликлинику с жалобами на частое и болезненное

мочеиспускание, боли в поясничной области справа, выделение мутной мочи, повышение

температуры тела до 37,6 °С.

Анамнез. Впервые подобные проявления отмечались у пациентки 10 лет назад во время

беременности. Проводилась антибактериальная терапия в стационаре, роды – без осложнений.

В последующем обострения заболевания не отмечалось. Ухудшение состояния 5 дней назад

после переохлаждения.


Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски,

периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная

клетка обычной формы. Частота дыхания - 20 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипы

не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца

приглушены, ритм правильный. ЧСС - 90 в минуту. АД – 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий,

безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания положительный

справа.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты - 4,0×1012/л, лейкоциты - 14,0×109/л,

эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 65%,

лимфоциты - 20%, моноциты - 4%, тромбоциты - 200,0×109/л, СОЭ – 24 мм/час.

Биохимические показатели крови: креатинин - 0,08 ммоль/л, мочевина - 6,5 ммоль/л.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,07 мг/л, реакция кислая, лейкоциты

- 15-20 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения.

УЗИ почек: почки обычной формы и размеров. Чашечно-лоханочная система почек

деформирована и уплотнена. Конкрементов нет.

ЗАДАНИЕ









45

МИНИ-КЕЙС 5


НА ВОПРОСЫ


Мужчина 37 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на головные

боли.

Анамнез заболевания. Головные боли появились два года назад. Появление головных

болей связывает с перенесением ангины. Тогда же, примерно через неделю после ангины,

отметил появление мочи цвета «мясных помоев», при этом мочеиспускание было

безболезненным, болей в поясничной области не было. Моча цвета «мясных помоев»

регистрировалась в течение 2 дней, затем приобрела обычный желтый цвет. К врачам не

обращался. Эпизод мочи цвета «мясных помоев» в течение суток повторился спустя год во

время заболевания ОРВИ. Обследование также не проводилось. Семейный анамнез: мать – 60

лет, часто болеет ангинами, в течение 2 лет – гипертоническая болезнь. Отец умер в возрасте

55 лет от онкологической патологии.


Состояние удовлетворительное. ИМТ – 24,2 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной

окраски. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены,

ритмичные. ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации

безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания

по поясничной области отрицательный.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В анализах крови: эритроциты - 4,57×1012/л, гемоглобин - 137 г/л, лейкоциты -

5,51×109/л, лейкоцитарная формула не изменена; тромбоциты - 254×109/л, СОЭ - 26 мм/час.

Общий холестерин – 4,9 ммоль/л, ТГ – 1,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 2,8

ммоль/л; глюкоза натощак – 4,2 ммоль/л, креатинин – 135 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-

EPI) - 58 мл/мин, мочевина – 9,4 ммоль/л, мочевая кислота – 0,40 ммоль/л, общий билирубин -

7,4 мкмоль/л (непрямой), АЛТ - 39 МЕ/л, АСТ - 28 МЕ/л, общий белок - 70 г/л, альбумины - 36

г/л.

В анализах мочи: относительная плотность - 1014, цвет желтый, реакция кислая, белок -

0,88 г/л, эритроциты - 10-15 в поле зрения, лейкоциты - 3-4 в поле зрения, эпителий плоский –

единичные клетки в поле зрения, бактерии отсутствуют, слизи нет, ураты +. Суточная

протеинурия - 500 мг.

УЗИ почек: положение почек обычное, размеры - 11×5,6 см, паренхима - 1,7 см.

Чашечно-лоханочный комплекс не изменен. Дополнительных образований и конкрементов не

выявлено.

ЗАДАНИЕ









46

9. ХИРУРГИЯ

МИНИ-КЕЙС 1


ВОПРОСЫ


Больной Р., 47 лет, поступил в клинику в экстренном порядке с жалобами на изжогу, рвоту

съеденной пищей с примесью крови, умеренные тупые боли в эпигастрии.

Из анамнеза выяснено, что считает себя больным в течение последних 3 суток, когда

впервые после приема значительного количества алкоголя, появились боли в эпигастрии,

изжога. За 6 часов до поступления общее состояние больного стало ухудшаться:

присоединились вышеуказанные беспокойства, нарастала слабость


При обследовании: общее состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и

видимые слизистые – бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту.

Тоны сердца ясные, ритмичные, Р-88 уд./мин., АД 95/60 мм. рт. ст. Язык суховат, густо

обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, слегка болезненный в

эпигастрии при пальпации. Мышечный дефанс отсутствует, перистальтика кишечника –

удовлетворительная. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Дизурии нет,

суточный диурез 1400 мл.

Per rectum: на перчатке в ампуле прямой кишки кал черного цвета, оформленный.


Анализ крови: Hb-98 г/л; Эр.-3,1 x 1012/л, гематокрит-34%; цвет. показатель – 0,8; L

- 10,9 x 109/л; э–3, п-6, с-55, л-32, м-4; тромбоцитов – 165,0 x109/л; СОЭ- 24 мм/ч.

Анализ мочи: солом.-желт.; прозрачн.; уд.вес-1021; реакция-кислая; белок- отр.;

сахар -отр.; L-14-16 в п/зр; эпит.плоский-сплошь в п/зр.; бактерии ++++.

Биохимический анализ: общий билирубин-17,8 мкмоль/л, прямой – 8,,3 мкмоль/л;

ALT- 0,6 ммоль/л; AST-0,4 ммоль/л; общий белок – 56,5 г/л; мочевина – 8,0 ммоль/л;

креатинин – 109 мкмоль/л; К- 5,0 ммоль/л; Na -101 ммоль/л; Са-1,9 ммоль/л; Cl- 98 ммоль/л;

GLU – 3,8 ммоль/л; ПТИ – 89%; фибриноген – 5,2 г/л.

При ФГДС: пищевод свободно проходим, в нижней его трети - гиперемия, отечность

слизистой, небольшие эрозии. Отмечается контактная кровоточивость слизистой пилоро-

антрального отдела желудка, в кардиальном отделе имеется разрыв слизистой 2 х 0,4 см., из

которой отмечается умеренное подтекание свежей крови. В желудке - небольшое количество

«кофейной гущи».

ЗАДАНИЕ









47

МИНИ-КЕЙС 2


ВОПРОСЫ


Больной П., 41 год, поступил в хирургическое отделение с жалобами на тупые

ноющие распирающие боли в правом подреберье, тошноту, периодическую рвоту.

Из анамнеза известно, что больной страдает язвенной болезнью ДПК в течение 12

лет. Последний год появилась рвота съеденной накануне пищей, 1 раз в 3-4 недели. Больному

была выполнена 2 года назад операция-резекция желудка. В послеоперационном периоде

пациент отмечал значительное улучшение самочувствия в течение 6 мес., но затем после еды

стало беспокоить чувство тяжести, тупые ноющие боли в правом подреберье, которые

частично купировались приемом спазмолитиков. Стал отмечать рвоту 1 раз в 5-7 дней. В

рвотных массах содержалось большого количества желчи. Последнее время прием любой

пищи вызывает вышеуказанные беспокойства.


При обследовании: больной астеничен, общее состояние - средней тяжести, кожные

покровы суховаты, тургор кожи снижен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-18

в мин.; пульс -78 уд в мин.; АД-110/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен желтоватым налетом.

При осмотре - живот втянут, послеоперационный рубец - в эпигастрии по средней линии

размером 15x0,5 см. При пальпации живот – мягкий, умеренно болезнен в эпигастрии., в

средней трети рубца определяется мягко-эластичное, вправимое образование 6 х 5 см. Живот

– мягкий, умеренно болезнен в эпигастрии. Перистальтика кишечника удовлетворительная.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Дизурии нет, суточный диурез 1100 мл.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ крови: Hb - 118 г/л; Эр.- 4,0 x 1012/л, гематокрит-34%; цветной показатель.-

0,9; L - 9,1 x 109 /л, э–0, п-4, с-75, л-19, м-2; тромбоцитов – 235 х109/л ; СОЭ- 19 мм/ч.

Анализ мочи: солом.-желт.; прозрач.; уд. вес-1012; реакция – кислая; белок – отр.;

кровь – отр.; желчь – отр.; сахар – отр.; L-2-3; эпителий плоский – 4-8 в п/ зр.

Биохимический анализ: общий билирубин - 18,8 мкмоль/л, прямой - 5,3 мкмоль/л;

ALT- 0,6 ммоль/л; AST-0,4 ммоль/л; общий белок - 60 г/л; холест. – 5,1 ммоль/л; мочевина –

8,0 ммоль/л; креатинин – 109 ммоль/л; К-5,0 ммоль/л; Nа- 115 ммоль/л; Cа-2,0 ммоль/л; Cl-98

ммоль/л, GLU-3,8 ммоль/л; ПТИ- 89%; фибриноген- 3,7 г/л.

При УЗИ: внутрипеченочные протоки не расширены, холедох 0,8 см.

Поджелудочная железа: головка 29 мм, тело 22 мм и хвост 17 мм. Структура железы

неоднородная. Желчный пузырь: размеры 12 х 8 см, стенка не утолщена – 0,3 см, в просвете -

группа конкрементов до 8 мм в диаметре. Рентгеноскопия: натощак в культе желудка

небольшое кол-во жидкость. Отмечается массивный заброс контрастной массы в приводящую

петлю, где она сохраняется в течение 1 часа. Приводящую петля неравномерно расширена,

местами до 4,0 см.

ЗАДАНИЕ









48

МИНИ-КЕЙС 3


ВОПРОСЫ


Больной Н., 59 лет поступил в клинику с жалобами на давящие боли в эпигастрии,

правом подреберье, эпигастрии, пожелтение кожи, кожный зуд, наличие темной мочи и

светлого кала, похудание.

Из анамнеза известно, что болен в течение 4 месяцев, когда впервые появились

иктеричность склер и кожных покровов, а затем - тупые давящие боли в правом подреберье,

общая слабость. При обследовании исключен инфекционный гепатит. Больной похудел на 20

кг.


При осмотре: общее состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и склеры

желтушной окраски, имеются расчесы. В нижних отделах легких дыхание ослаблено. ЧДД-18.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, Р-76 уд\мин, АД-160/90 мм.рт.ст.. Язык суховат,

обложен желтым налетом. Живот втянут, равномерно активен в дыхании. При пальпации

печени-нижний край выступает на 2см. из-под реберной дуги, безболезненный. С-м

Курвуазье, Мерфи-положительны; симптомы Ортнера, Воскресенского, Мейо-Робсона-

отрицат., с-м поколачивания – справа слабо положит. Стул 1 раз в 3 дня светло-серого цвета.

Дизурии нет, моча темная, суточный диурез 1500 мл.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ крови: Hb-109 г/л; Эр.-4,0 x 1012, гематокрит-34%; цв. показ.-0,9; L-8,9 x 109

/л, э–0, п-6 с-74, л-18, м-2; тромбоцитов -165,0 x109/л; СОЭ- 48 мм/ч.

Анализ мочи: мутн., желчные пигменты +++; уд.вес -1023; белок - 0,038 о/оо; кровь ,

сахар-отр.; L-11-18 в п/зр; эпит. плоск.-сплошь в п/зр.; оксалаты +++.

Биохимический анализ: общ.билируб. -350,6 мкмоль/л, прямой-182,0 мкмоль/л;

ALT- 2,8 ммоль/л; AST-1,8 ммоль/л; общ.белок – 58,6 г/л; холест.- 6,1 ммоль/л; мочев.-14,0

ммоль/л; креатин.-148 ммоль/л; К-4,0 ммоль/л; Nа-111 ммоль/л; Cа- 2,1;Cl-98 ммоль/л; GLU-

7,1 ммоль/л; ПТИ – 89%; фибриноген – 2,7 г/л; щелочная фосфатаза - 436 IU/ L.

Онкомаркер СА 19-9 – 633 Ед/л.

ЭКГ: электрическая ось сердца расположена горизонтально, гипертрофия левого

желудочка, ЧСС-78 уд./мин.

УЗИ: печень 13х12х9см., эхоплотная, внутрипеченочные протоки расширены.

Холедох - 2,1 см, терминальный его отдел не визуализируется. Желчный пузырь 16 х 9 см,

стенка его истончена, в просвете - гипоэхогенные включения (песок ?), хлопья. Головка

pancreas 54 мм., тела 40 мм., хвост 16мм.

ЗАДАНИЕ









49

МИНИ-КЕЙС 4


ВОПРОСЫ


Больная К., 48 лет жалуется на выраженные приступы болей в эпигастральной

области, правом подреберье, вкус горечи во рту, изжогу после приема «острой» и жареной

пищи.

Из анамнеза: болевые приступы 1-2 раза в год (чаще - весной), несмотря на

регулярное санаторно-курортное лечение. Диету обычно не соблюдает. Данное обострение

больная отмечает в течение 1 недели. Лечилась амбулаторно спазмолитиками, без стабильного

улучшения. Больная – жительница Тюменской области, любитель речной рыбы. Мама и сестра

страдают жёлчекаменной болезнью.


При осмотре: больная – гиперстеник, ожирение 2 степени, общее состояние

удовлетворительное. Кожные покровы бледноваты. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов

нет. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум на верхушке. ЧСС 78 в 1

минуту. Р-80 уд./мин., АД-130/80 мм. рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот

округлой формы, равномерно активен в дыхании. При пальпации - мягкий, умеренно

болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Симптомы Ортнера, Курвуазье

отрицательны, симптом Мэрфи положителен. Размеры печени по Курлову:13х10х8 см. Стул –

1 раз в 2-3 суток, оформлен, обычной окраски. Пальпация, перкуссия поясничных областей

безболезненна. Дизурических явлений нет.


Анализ крови: Hb – 104 г/л; Эр. – 3,9 х1012/л; Ht – 36%; Цв. п. – 0,9; СОЭ – 18 мм/ч;

L – 8,8 х109/л; э – 16, п – 5, с – 47, л – 30, м –2.

Анализ мочи : с/желтая; прозрачная; 1018; сах.-отр.; бел.-отр.; L -2- 3 в п/зр.; эп. -1 -

2 в п/зр.

Биохимический анализ: Общ.белок – 62 г/л; общ.билирубин – 19,4 мкмоль/л; ЩФ –

612 ед; L-амилаза – 80 U/L; Alt – 0,5 ммоль/л; Ast – 0,7 ммоль/л; Мочев. – 6,8 мкмоль/л;

креат. – 78 мкмоль/л; К+ - 4,2 мкмоль/л; Na++ - 138 ммоль/л; Cl- - 113 ммоль/л.

При УЗИ: внутрипеченочные протоки не расширены, холедох 0,6 см. Желчный

пузырь: размеры 10 х 6см, стенка – 0,3см, перегиб в средней трети, в просвете мелкие

конкременты от 0,4 до 0,8 см., песок. Поджелудочная железа: головка 29 мм, тело 22 мм и

хвост 17 мм. Структура железы неоднородная.

ЗАДАНИЕ









МИНИ-КЕЙС 5


ВОПРОСЫ

50


Мальчик Т., 5 мес., доставлен в экстренном порядке скорой медицинской помощью

в клинику. С жалобами на беспокойство, рвоту, задержку стула, газов.

Из анамнеза известно: 6 часов назад среди полного здоровья ребенок внезапно начал

кричать, сучить ножками в течение нескольких минут, затем успокаивался на 20-30 минут и

вновь начинал кричать. За 6 часов была дважды рвота, однократно за час до поступления стул

со слизью красного цвета. Установлено, что мама утром за 12 часов до обращения впервые

кормила ребенка кашей с фруктовым пюре.


Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. При осмотре ребенок

вялый, адинамичный, кожные покровы бледные. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет.

Пульс 140 уд, в мин. АД 90/40мм.рт.ст. Язык чистый сухой. Живот не вздут, симметричен,

участвует в акте дыхания. При пальпации брюшная стенка мягкая, в правой подвздошной

области пальпируется эластичное образование 4x5 см. болезненное. Аускультативно

перистальтика усилена. Газы не отходят. Стул жидкий со слизью цвета «малинового желе».

Ректально: ампула прямой кишки зияет, тонус анального сфинктера снижен, на

перчатке

слизь с кровью.


Анализ крови (ОАК): Hb -114г/л ; Эр.-3,2 x 1012 /л; Ht — 37%, L – 7,2 109/л; э-

0, п-7, с-45, л- 35, м-3., тромбоциты -240,0 х 109/л; СОЭ- 5 мм /час.

Анализ мочи (ОАМ) : белок -отр., сахар- отр., уд.вес- 1022., L 1-2 в п /зр., Эр. -1-2 в

п /зр., эпителий плоский 3-4 в п/зр.

ЗАДАНИЕ









МИНИ-КЕЙС 6


ВОПРОСЫ


На прием обратилась мама 4х месячного ребенка А., с жалобами на частую рвоту у

ребенка, плохую прибавку в весе.

Из анамнеза: мальчик родился доношенным с весом 3100 гр. Грудное кормление. У

ребенка в возрасте 3 недели стала возникать обильная рвота после каждого кормления

створоженным молоком без примеси желчи. Значительная потеря в весе. Редкий стул и

уменьшение мочеиспускания.


Объективно: Общее состояние тяжелое. Вес 2900 гр. Кожные покровы бледно-серые.

Тургор тканей снижен, кожа легко собирается в складку. Подкожно-жировая клетчатка не

развита. Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 140

в мин. Живот вздут в эпигастральной области. При пальпации живот мягкий, безболезненный.

51

При пальпации в верхней части образуется ладьевидное углубление. Во время

осмотра произошла рвота створоженным молоком с выбрасыванием рвотных масс на большое

расстояние в виде «фонтана».

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ крови (ОАК): Hb -145 г/л. Эр.- 3,9x 1012 /л; Гематокрит 47%, L – 7,2 109/л;

э-1, п-1, с-42, л-45, м -11.СОЭ 10мм.час.

Анализ мочи (ОАМ): белок- отр., сахар -отр., уд.вес- 1024, L 1-2 в п/ зр., Эр. - 1-2 в

п/ зр., эпителий плоский 2-3 в п/ зр.

ЗАДАНИЕ









МИНИ-КЕЙС 7


ВОПРОСЫ


Больной С., 59 лет жалуется на постоянную тупую боль, ноющего характера в

эпигастральной области, отрыжку пищей, изжогу, периодическую рвоту, слабость.

Из анамнеза: болеет в течение 4 лет, отмечает сезонные обострения вышеуказанных

беспокойств. Последний год боли стали постоянными. Похудел за последний год на 8 кг.

Раннее лечился самостоятельно.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров

физиологической окраски, сухой, тургор кожи снижен. Телосложение астеническое,

пониженного питания, дефицит веса 12 кг. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны

сердца ритмичные, чистые. ЧСС 76 в 1 минуту. Артериальное давление 135/80 мм рт. ст. Язык

суховат, обложен белым налётом. В левой надключичной области пальпируется плотное,

опухолевидное образование до 2,0 см. в диаметре. Живот втянут, участвует в дыхании, мягкий

болезненный в эпигастральной области, нижняя граница желудка перкуторно на 3 см. ниже

пупка. Печень – не увеличена, безболезненна. Стул – 1 раз в двое суток, оформлен, обычной

окраски. Пальпация, перкуссия поясничных областей безболезненна. Дизурических явлений

нет.


Общий анализ крови: Hb – 112 г/л; Эр. – 3,9 х 1012/л; Ht – 34%; Цв. п. – 0,9; СОЭ – 42

мм/ч; L – 7,2 х 109/л; э – 1, п – 3, с – 57, л – 32, м – 7.

Общий анализ мочи: с/ж; прозр.; кисл.; 1018; сах. – отр.; бел. – отр.; L – 2 – 3 в п/зр.;

эп. – 1 – 2 в п/зр.

Биохимическое исследование: Общий белок. –41 г/л; Общий билирубин – 12,4

мкмоль/л; ЩФ – 325 ед; L-амилаза – 123 U/L; Alt – 0,3; Ast – 0,5; мочев. – 5,8 мкмоль/л; креат.

– 68 мкмоль/л; К+ - 3,3 ммоль/л; Na++ - 121 ммоль/л; Cl- - 92 ммоль/л.

52

При рентгеноскопии ж.к.т. обнаружено: увеличение желудка в размере, деформация

луковицы двенадцатиперстной кишки, эвакуация бариевой взвеси из желудка замедлена и

задержана из желудка- на 17 часов.

При УЗИ выявлены признаки хронического калькулёзного холецистита на фоне

жёлчно-каменной болезни.

ЗАДАНИЕ









МИНИ-КЕЙС 8


ВОПРОСЫ


Больной Т., 48 лет, самостоятельно обратился в приёмное отделение дежурного

хирургического стационара с жалобами на боль в околопупочной области постоянного

характера, периодически схваткообразные, тошноту, сухость во рту, подъём t до 37,40С.

Из анамнеза: Со слов больного боль появилась 10 часов назад после поднятия

тяжести - по всему животу, затем локализовалась в области пупка и в правой мезагастральной

области. Страдает хронической язвой желудка с весенне-осенними сезонными обострениями

в течение 7 лет, лечится амбулаторно у гастроэнтеролога.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски.

В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, чистые. ЧСС 84 в 1

минуту. Артериальное давление 130/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налётом.

Живот умеренно вздут, мезогастральная область несколько отстает в дыхании. Печень

– не увеличена, безболезненна. Аускультативно – перистальтика кишечника несколько

усилена.

В области пупка имеется опухолевидное, невправимое , болезненное образование до 5

см. в диаметре. Грыжевые ворота не определяются. Симптом кашлевого толчка отрицателен.

Симптомы раздражения брюшины сомнительны.



мм/ч; L – 12,8 х 109/л; э – 0, п – 9, с – 55, л – 30, м – 6.


эп. – 1 – 2 в п/зр.

Биохимическое исследование крови: Общ. белок – 72 г/л; Общ.билир. – 12,4

мкмоль/л; ЩФ – 115 IU/ L; L-амилаза – 80 ммоль/л; Alt – 0,5 ммоль/л; Ast – 0,7 ммоль/л;

мочев. – 6,8 ммоль/л; креат. – 78 ммоль/л; К+ - 4,2 ммоль/л; Na++ - 123 ммоль/л; Cl- - 101

ммоль/л

ЗАДАНИЕ



53







МИНИ-КЕЙС 9


ВОПРОСЫ


Больной И., 64 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли в верхней половине

живота, иррадиирущие в область сердца, за грудину, сухость во рту, желтушное окрашивание

кожных покровов.

Из анамнеза: Болеет 4 дня, появились острые боли в эпигастрии после приема

жирной пищи. Затем присоединились вышеуказанные беспокойства. Учитывая, что последние

6 лет периодически беспокоили боли в правом подреберье, больной самостоятельно принимал

но-шпу. Через 2 суток отметил повышение Т до380С., появилась желтушность кожи, которая

периодически усиливалась и вновь уменьшалась, но не проходила, потемнение мочи,

ахоличный кал.


Объективно: состояние больного средней тяжести, гиперстеник. Кожные покровы

желтушной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов - нет, ЧДД-22. Тоны сердца

приглушены, аритмичные, Р – 92 уд/мин, АД –150/90 мм./рт.ст. Язык сухой, обложен белым

налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации напряжение мышц и болезненность в верхних

его отделах. Симптом Курвуазье-отрицателен, с-мы Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Мейо-

Робсона положительны. Печень - не увеличена. Перистальтика кишечника

удовлетворительная. Стул серого цвета, оформленный. Симптом Пастернацкого отрицателен,

дизурии нет, суточный диурез 1300 мл.


Анализ крови: Hb- 154 г/л; Эр. – 4,6 x 1012, гематокрит – 34%; цветной показатель –

1,0; L – 16,9 x 109, э–0, п-24, с-55, л-19, м-2; тромбоцитов – 175 x109/л; СОЭ- 26 мм/ч.

Анализ мочи: желт.,мутн.; уд.вес-1019; белок – 0,067 о/оо ; кровь – отр.; желчь +++;

сахар – отр.; L-12-18; эпит. плоский – сплошь в п/ зр.; оксалаты+++; бактерии+++. Диастаза

мочи: 2048 ед.

Биохимический анализ крови: общ.билир.- 186 мколь/л, прямой – 98,5 мколь/л;

ALT- 2,6 мкмоль/л; AST-1,4 мкмоль/л; общ.белок - 66 г/л; холест.- 5,1 ммоль/л; мочев.-8,0

ммоль/л; креат.-79 мкмоль/л; K- 6,0 ммоль/л; Nа-141 ммоль/л; Са-2,1 ммоль/л; Cl-110 ммоль/л;

глюкоза – 3,8 ммоль/л; ПТИ – 89%; фибриноген – 3,7 г/л; щелочная фосфатаза – 168 ммоль/л.

ЭКГ - электрическая ось сердца горизонтальная, единичные экстрасистолы,

гипертрофия левого желудочка.

При УЗИ: печень неоднородная, внутрипеченочные протоки расширены, холедох 1,3

см, терминальный отдел холедоха не лоцируется. Поджелудочная железа: головка 45 мм, тело

и хвост не лоцируются. Желчный пузырь: размеры 12 х 8 см, стенка утолщена – 0,4 см, имеет

двойной контур, в просвете множество конкрементов 0,6 см., от 1,0 до 1,5 см. в диаметре.

ЗАДАНИЕ


54








МИНИ-КЕЙС 10


ВОПРОСЫ


Больная К., 13 лет, поступила по скорой помощи в хирургическое отделение с

жалобами на боли внизу живота, тенезмы, учащенное мочеиспускание, повышение Т до

37,8-38 град.С.

Из анамнеза: По поводу острого гангренозного аппендицита, местного серозно-

фибринозного перитонита больной 8 дней назад была выполнена аппендэктомия,

дренирование малого таза. Дренажная трубка удалена через 2 дня. Через 4 дня после операции

стала повышаться Т до 37,6 град. С., появилось учащенное мочеиспускание, тенезмы. Больную

беспокоил сухой кашель. Больная выписана в удовлетворительном состоянии, через 7 дней

после операции с рекомендацией лечить острый бронхит. Сняты швы-заживление первичным

натяжением. В течении последующих 2-х дней по вечерам сохранялась Т до37,8-38 град.С.,

тенезмы и дизурия.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски.

В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, чистые. ЧСС 92 в 1

мин., Т- 37,6 С. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым

налётом. Живот округлой формы, при пальпации умеренно напряжен и болезнен в

гипогастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Печень – не увеличена,

безболезненна. Был разовый жидкий стул. Пальпация, перкуссия поясничных областей

безболезненна. Сохраняется дизурия.

Per rectum: нависание передней стенки прямой кишки, резкая болезненность при

пальпации в данной области.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови: Hb – 129 г/л; Эр. – 5,1 х 1012/л; Ht – 34%; Цв. п. – 1,0; СОЭ –26

мм/ч; L – 18,7 х 109/л; э – 1, п – 12, с – 57, л – 26, м –4.


эп. – 1 – 2 в п/зр.

Биохимическое исследование: Общий белок – 82 г/л; Общий билир. – 12,4 мкмоль/л;

ЩФ –166ед; Alt – 0,4 мкмоль/л;; Ast – 0,5мкмоль/л;; мочевина-8,5 ммоль/л, креат. – 78 ммоль/л;

Na++ - 128 ммоль/л; Cl- - 106 ммоль/л.

осле осмотра дежурным врачом, больная была госпитализирована в хирургический

стационар.

ЗАДАНИЕ





55







НА ВОПРОСЫ


Больная В., 38 лет, поступила по скорой помощи в хирургическое отделение с

жалобами на постоянные тупые боли внизу живота, больше справа, повышение Т до 37,6

С.

Из анамнеза: Считает себя больной в течение 3-х суток, когда впервые появились

боли в эпигастрии, 2-х кратная рвота, не приносящая облегчения. Через 16 часов боли

спустились вниз живота, больше справа. Больная самостоятельно принимала но-шпу,

баралгин. В течение 5 лет страдает хроническим воспалением придатков, наблюдается у

гинеколога.

В связи с уменьшением беспокойства первые 3 суток за медицинской помощью не

обращалась.


Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной

окраски. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, чистые.

ЧСС 882 в 1 мин., Т- 37,6 С. Артериальное давление 125/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен

белым налётом. Живот округлой формы, при пальпации умеренно напряжен и болезнен в

правой гипогастральной области. Симптом Щеткина – Блюмберга здесь слабо

положителен. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное, умеренно

болезненное, не смещаемое образование до 9 см. в диаметре. Аускультативно -

перистальтика кишечника удовлетворительная. Печень – не увеличена, безболезненна.

Стула не было 1 сутки. Пальпация, перкуссия поясничных областей безболезненна, дизурии

нет.



мм/ч; L – 17,8 х 109/л; э – 1, п – 11, с – 58, л – 26, м –4.


эп. – 1 – 2 в п/зр.


ЩФ –158 ед; Alt – 0,6 U/ L; Ast – 0,7U/ L; мочев. – 6,8 ммоль/л; креат. – 78 ммоль/л; Na++ -

128 ммоль/л; Cl- - 106 ммоль/л.

После осмотра дежурным врачом, больная была госпитализирована в хирургический

стационар.

ЗАДАНИЕ









56



НА ВОПРОСЫ


Больной Ж., 43 лет доставлена по скорой помощи с жалобами на боли по всему

животу, возникшие после гастрономического эксцесса (приема «острой» пищи), рвоту,

вздутие живота, неотхождение стула и газов через 12 часов с момента начала заболевания.

Из анамнеза выяснено: на протяжении последних 5 лет многократно лечился в

терапевтических отделениях по поводу приступообразных болей в животе, метеоризма,

учащенного жидкого стула до 3-5 раз в сутки. Кал - кашицеобразный с примесью слизи,

гноя, реже крови. На фоне консервативной терапии состояние улучшалось, во время

ремиссии получал поддерживающую профилактическую терапию. При колоноскопии,

выполненной месяц назад, выявлена отечность, гиперемия, очаговые геморрагии на

слизистых оболочках сигмовидной и прямой кишки, слизистая - зернистая, контактно

кровоточит. На слизистой сигмовидной кишки имеются эрозии, рубцующиеся язвы и язвы

3х5 мм с некротическим налетом, слизью, гноем,

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР При поступлении: состояние больного тяжелое, t -37,50 С; кожные покровы бледные,

сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-22.Тоны сердца ясные,

ритмичные, пульс-106 ударов в минуту, АД-100/70 мм. рт. столба. Язык обложен сероватым

налетом, сухой. Живот асимметричен, за счет умеренного увеличения левой половины,

которая несколько отстает в акте дыхания. При пальпации определяется болезненный

инфильтрат, занимающий левую подвздошную область; умеренный мышечный дефанс;

симптом Щеткина-Блюмберга положителен во всех отделах. Перкуторно выявлено

исчезновение печеночной тупости. Перистальтика кишечника отсутствует. Газы не

отходят. Вчера был жидкий стул, со слизью прожилками крови, гноем. Симптом

поколачивания-отрицательный, дизурии-нет, суточный диурез 800 мл.


Анализ крови: Hb-98 г/л; Эр.-3,1 x 1012 /л, гематокрит-30 %; цветной показатель - 0,9;

L-25,9 x 109/л, э-0, п-24, с-55, л-19, м-2; тромбоцит.-175,0x109/л; СОЭ- 26 мм/ч.

Анализ мочи: солом.-желтая; прозрач.; уд.вес-1012; реакция - кислая; белок- отр.; кровь-

отр.; желчь-отр.; сахар-отр.; L- 2-3 в п/зр.; эпит.плоск.- 4-8 в п/зр.

Биохимический анализ: общ, билирубин- 20,2 мкмоль/л, прямой - 9,3 мкмоль/л;

ALT- 0,6 ммоль/л ; AST-0,4 ммоль/л ; общий белок – 51,4 г/л; холестерин – 5,1 ммоль/л;

мочевина-8,0 ммоль/л; креатинин-109 ммоль/л; К-5,0 ммоль/л; Na-121 ммоль/л;Ca-1,3

ммоль/л; Cl-96 ммоль/л; GLU-3,8 ммоль/л; ПТИ-89%; фибриноген –3,7 г/л.

ЗАДАНИЕ









57



НА ВОПРОСЫ


Больная К., 52 лет, поступила в клинику в плановом порядке по поводу узлового,

безболезненного образование в левой молочной железе.

Из анамнеза: больная случайно обнаружила узловое образование в левой молочной

железе 1 месяц назад. Каких – либо других беспокойств не отмечала. Обратилась к

маммологу. После амбулаторного обследования больную направили в онкологическое

отделение.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР При обследовании: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и

видимые слизистые – обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД

18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, Р-76 уд./ мин., АД 130/80 мм. рт. ст. Язык

чистый, влажный. Живот равномерно активен в дыхании, мягкий, безболезненный. Печень

– не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Дизурии нет,

суточный диурез 1400 мл.

При осмотре молочных желез: на границе верхних квадрантов левой молочной

железы отмечается изменение ее контуров за счет втяжения кожи и высокого расположения

левого соска. При пальпации определяется плотный, бугристый безболезненный узел,

размером 4 х 3см., спаенный с кожей. Симптомы Кенига, Прибрама и умбиликации

положительны. В левой подмышечной области определяется одиночный плотный округлой

формы лимфатический узел до 1,8 см. в диаметре, подвижный.


Анализ крови: Hb-118 г/л; Эр.-4,2 x 1012/л, гематокрит-38%; цвет. показатель – 1,0;

L - 7,6 x 109/л; э–3, п-4, с-61, л-28, м-4; тромбоцитов – 185,0 x109/л; СОЭ- 19 мм/ч.

Анализ мочи: солом.-желт.; прозрачн.; уд.вес-1021; реакция-кислая; белок- отр.;

сахар -отр.; Эр 3-4 в п/зр.; L-2-5 в п/зр; эпит.плоский-ед. в п/зр.;


ALT- 0,4 ммоль/л; AST-0,4 ммоль/л; общий белок – 58,2 г/л; мочев.- 6,0 ммоль/л; креатин.-

82 мкмоль/л; К- 4,0 ммоль/л; Na -126 ммоль/л; Са-1,9 ммоль/л; Cl- 136 ммоль/л; GLU – 6,8

ммоль/л; ПТИ – 89%; фибриноген – 5,2 г/л.

При УЗИ: печень неоднородная, имеется 3 гипоэхогенных образования в правой

доле 1х1,5 см., внутрипеченочные протоки не расширены, холедох 0,8см. Желчный пузырь:

размеры 8 х 5 см, стенка не утолщена – 0,3 см, в просвете песок, в с/3 перегиб.

Пункционная биопсия очаговых образований печени – данных за злокачественный процесс

нет.

ЗАДАНИЕ









58



НА ВОПРОСЫ


Больной К., 58 лет, поступил в клинику в плановом порядке с жалобами на сухой

упорный кашель, тупые боли за грудиной справа, одышку.

Из анамнеза выяснено, что считает себя больным в течение последних 3 месяцев,

когда впервые появились вышеуказанные беспокойства. За медицинской помощью не

обращался, т.к. первоначально сухой кашель связывал для себя с курением. Стаж

курильщика - 40 лет. За последние 3 месяца похудел на 6кг. Стала нарастать слабость.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР При обследовании: общее состояние удовлетворительное. Больной – астеничен.

Кожные покровы и видимые слизистые – бледные. Увеличения подмышечных, шейных

лимфоузлов не выявлено. В нижних отделах правого легкого по заднее аксилярной линии

отмечается некоторое притупление легочного звука, дыхание жесткое, в межлопаточной

области выслушиваются рассеянные сухие хрипы. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные,

ритмичные, Р-78 уд./ мин., АД 120/80 мм. рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом.

Живот равномерно активен в дыхании, мягкий, безболезненный. Мышечный дефанс

отсутствует, перистальтика кишечника – удовлетворительная. Симптом Пастернацкого

отрицателен с обеих сторон. Дизурии нет, суточный диурез 1400 мл.


Анализ крови: Hb-109 г/л; Эр.-4,0 x 1012/л, гематокрит-38%; цвет. показатель – 0,9; L

– 7,8 x 109/л; э–3, п-5, с-56, л-32, м-4; тромбоцитов – 286,0 x109/л; СОЭ- 46 мм/ч.

Анализ мочи: солом.-желт.; прозрачн.; уд.вес-1016; белок- отр.; сахар -отр.; L-2-5 в

п/зр; эпит.плоский – ед. п/зр.;


ALT- 0,6 ммоль/л; AST-0,4 ммоль/л; общий белок – 56,2 г/л; альбум.- 32,4 г/л, мочевина –

8,0 ммоль/л; креатинин – 109 мкмоль/л; К- 4,2 ммоль/л; Na -121 ммоль/л; Са-2,3ммоль/л;

Cl- 102 ммоль/л; GLU – 3,8 ммоль/л; ПТИ – 89%; фибриноген – 5,2 г/л.

При R – графии легких: в нижней доле правого легкого выявлена округлой формы

негомогенная тень, до 5 см. в диаметре с нечеткими контурами. Данное образование связано

«отходящей дорожкой» с корнем легкого.

ЗАДАНИЕ











НА ВОПРОСЫ


Больной Н., 50 лет, обратился в поликлинику к травматологу с жалобами на боль в

области правого коленного сустава после удара, отечность.

59

Из анамнеза выяснено, что во время ремонта машины больной ударился правым

коленным суставом, после чего почувствовал резкую боль по его внутренней поверхности.

Ночью из-за болей плохо спал.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР.

При обследовании: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и

видимые слизистые – обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, влажных хрипов

нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, Р-80 уд./ мин., АД 150/90 мм. рт. ст.

Язык суховат, обложен белым налетом. Живот равномерно активен в дыхании, мягкий,

безболезненный, перистальтика кишечника – удовлетворительная. Симптом

Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Дизурии нет. При осмотре: выявлен отек

правого коленного сустава, пальпаторно определяется наличие свободной жидкости и

баллотирование надколенника, локальная болезненность с медиальной стороны коленного

сустава на уровне суставной щели. Полное разгибание в суставе невозможно из-за резкой

боли. Отведение голени кнутри усиливает боль (симптом Бурхарда).


Анализ крови: Hb-119 г/л; Эр.-4,0 x 1012/л, гематокрит-38%; цвет. показатель – 0,9;

L – 7,8 x 109/л; э–3, п-5, с-56, л-32, м-4; тромбоцитов – 286,0 x109/л; СОЭ- 18 мм/ч.

Анализ мочи: солом.-желт.; прозрачн.; уд.вес-1016; белок- отр.; сахар -отр.; L-0-5 в

п/зр; эпит.плоский – ед. п/зр.;


общий белок – 61,2 г/л; альбум.- 32,4 г/л, мочевина – 8,0 ммоль/л; креатинин – 109

мкмоль/л; К- 4,2 ммоль/л; Na -121 ммоль/л; Са-2,3ммоль/л; Cl- 102 ммоль/л; GLU – 3,8

ммоль/л;

При R – графии коленного сустава: патологии – не обнаружено.

ЗАДАНИЕ











НА ВОПРОСЫ


Больной П., 67 лет поступил в клинику с жалобами на умеренные тупые боли в

эпигастрии, усиливающиеся после еды, пожелтение кожи, кожный зуд, наличие темной

мочи и светлого кала.

Из анамнеза известно, что болен в течение 3 месяцев, когда впервые появились

иктеричность склер и кожных покровов, а в дальнейшем - тупые боли в правом подреберье,

слабость. При обследовании исключен инфекционный гепатит. В анамнезе – по УЗИ кисты

до 1-2 см. в диаметре в поджелудочной железе.


При осмотре: общее состояние - средней тяжести. Кожные покровы и склеры

желтушны, имеются расчесы. В нижних отделах легких дыхание ослаблено. ЧДД-18. Тоны

сердца приглушены, ритмичные, Р-78 уд\мин, АД-150/80 мм.рт.ст.. Язык суховат, обложен

60

желтым налетом. Живот втянут, равномерно активен в дыхании. При пальпации печени -

нижний край выступает на 3см. из-под реберной дуги, безболезненный. С-м Курвуазье,

Мерфи-положит. симптомы Ортнера, Мейо-Робсона- отрицат., с-м поколачивания –справа

слабо положит. Стул 1 раз в 3 дня серого цвета. Дизурии нет, моча темная, сут. диурез 1500

мл.


Анализ крови: Hb-106 г/л; Эр.-3,8 x 1012, гематокрит-34%; цв. показ.-0,9; L-8,9 x 109

/л, э–0, п-6 с-74, л-18, м-2; тромбоцитов -145,0 x109/л; СОЭ- 56 мм/ч.

Анализ мочи: мутн., желчные пигменты +++; уд.вес -1021; белок - 0,038 о/оо; кровь

, сахар-отр.; L-12-18 в п/зр; эпит. плоск.-сплошь в п/зр.; оксалаты +++.

Биохимический анализ: общ, билируб.-215,3 мкмоль/л, прямой-108,5 мкмоль/л;

ALT- 2,6 ммоль/л; AST-1,4 ммоль/л; общ. белок – 58,1 г/л; холест.- 5,1 ммоль/л; мочев.-18,0

ммоль/л; креатин.-169 ммоль/л; К-5,0 ммоль/л; Nа-113 ммоль/л; Cа- 2,1;Cl-99 ммоль/л;

GLU-7,8 ммоль/л; ПТИ – 89%; фибриноген – 2,7 г/л; щелочная фосфатаза - 468 IU/ L.

ЭКГ: электрическая ось сердца расположена горизонтально, гипертрофия Л.Ж.,

ЧСС-78.

УЗИ: печень 14х12х10см., эхоплотная, внутрипеченочные протоки расширены.

Холедох - 2,5 см, терминальный его отдел не визуализируется. Желчный пузырь 18 х 10 см,

стенка его истончена, в просвете - гипоэхогенные включения (песок?), хлопья. Размеры

поджелудочной железы: головка - 91 мм, тела -43 мм, хвост 20мм. Выявлена киста головки

поджелудочной железы 90х72 мм.

ЗАДАНИЕ











НА ВОПРОСЫ


Больная Т., 41 лет, обратилась по скорой помощи в приёмное отделение

хирургического стационара с жалобами на боль внизу живота, больше справа, сухость во

рту, 2-х кратную необильную рвоту.

Из анамнеза: Считает себя больной последние сутки, когда примерно 14 часов назад

появилась боль в эпигастральной области, затем переместилась вниз живота, больше

справа. Больная самостоятельно приняла 2 таблетки но-шпы, промыла себе желудок, что

привело к кратковременному уменьшению болей. В связи с присоединением

вышеуказанных беспокойств и сохранением болей в животе, она обратилась в дежурный

хирургический стационар.


Объективно: общее состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы

обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные,

чистые. ЧСС- 88 в 1 минуту. Т- 37,8 С. Артериальное давление 150/90 мм рт. ст. Язык

61

суховат, обложен белым налётом. Живот обычной формы, участвует в дыхании, мягкий

болезненный в эпигастральной и правой подвздошной областях. Печень – не увеличена,

безболезненна. Симптомы раздражения брюшины слабо положительны. Симптомы

Ситковского, Ризваша, Ровзинга - сомнительны, с-м Бартомье-Мехельсона, Образцова -

положительны. Стул был 1 сутки назад, обычной окраски. Пальпация, перкуссия

поясничных областей безболезненна. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Дизурических явлений нет.


Общий анализ крови: Hb – 121 г/л; Эр. – 5,2 ´ 1012/л; Ht – 39%; Цв. п. – 1,0; СОЭ – 18

мм/ч; L – 18,7 ´ 109/л; э – 1, п – 12, с – 56, л – 25, м – 6.

Общий анализ мочи: с/ж; прозр.; уд.вес- 1021; сах. – отр.; бел. – отр.; L – 1 – 3 в п/зр.;

эп. – 1 – 2 в п/зр, оксалаты ++.


ЩФ –170 U/L; L-амилаза – 163 U/L; Alt – 0,5 ммоль/л;; Ast – 0,7 ммоль/л; мочев. – 6,8

ммоль/л; креат. – 78 ммоль/л; К+ - 4,2 ммоль/л; Na++ - 138 ммоль/л; Cl- - 106 ммоль/л.

После осмотра дежурным врачом, больная была госпитализирована в хирургический

стационар под динамическое наблюдение.

ЗАДАНИЕ











НА ВОПРОСЫ


Больной В.,18 лет, обратился в клинику с болями в правой половине грудной клетки,

одышкой, с чувством общей слабости.

Анамнез заболевания: заболел остро 3 часа назад, при выполнении физической

нагрузки (пробежал около 100 метров) после чего возникли вышеперечисленные жалобы.


При осмотре: больной астенического телосложения, при росте 183 см вес 68 кг.

Кожные покровы бледные, умеренной влажности, температура тела 36,80С. Грудная клетка

астеническая, правая половина отстаёт в акте дыхания, голосовая проба отрицательная

справа, аускультативно дыхание слева везикулярное, справа не определяется. Тоны сердца

ритмичные, приглушены. Пульс 110 ударов в минуту, АД 105/67 мм рт. ст. Живот мягкий

без болезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Физиологические отправления в норме.


Анализ крови общий: Нb - 137 г/л; СОЭ - 23.0 мм/ч; Лейкоциты - 8.98 109/л;

Эритроциты - 4.83 1012/л; Тромбоциты - 319 109/л; Гематокрит - 40.8 %;Нейтрофилы - 48.7

%;Лимфоциты - 32.8 %; Моноциты - 5.9 %; Эозинофилы - 11.1 %;;Базофилы - 0.4 %;

62

Анализ мочи общий: Сахар – отр. ; Билирубин – отр.; Удельный вес - >=1.030;

Эритроциты – ед.; pH - 6.0; Белок – отр.; Уробилиноген - 0.2; Нитриты – отр.; Лейкоциты –

отр. в поле зрения; Реакция на белок количественно - 0.0 г/л; Реакция на сахар качественно

- 0; Эритроциты - 4-6; Лейкоциты - 5-7 в поле зрения; Клетки эпителия - 6-8 ;Слизь - +++;

По ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 110 в минуту. Нормальное положение

электрической оси сердца. Замедление атриовентрикулярной проводимости. Неполная

блокада правой ножки пучка Гиса. Выраженные нарушения процессов реполяризации.

Нагрузка на левое предсердие.

Рентгенография легких обзорная: На R-грамме органов грудной клетки в прямой

проекции левое легкое поджато за счет воздуха на 2/3 от своего объема, частично

ателектазировано. Корни справа структурны, слева - четко не определяются на фоне

ателектаза. Тень средостения не смещена. Сердце митрально - аортальной конфигурации,

не расширено. Купола диафрагмы ровные, четкие. Синусы свободные. Костно -

травматической патологии не выявлено.

ЗАДАНИЕ











НА ВОПРОСЫ


Больной Р., 52 лет, обратился в приёмное отделение дежурного хирургического

стационара с жалобами на острую боль в правой паховой области, дизурические явления, t

до 37, 60С.

Из анамнеза: боль в правой паховой области появилась 5 часов назад во время

работы на строительстве дома. Затем присоединились вышеуказанные беспокойства. В

течение 10 лет наблюдается у участкового терапевта по поводу артериальной гипертензией.


Объективно: общее состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы

обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные,

чистые. ЧСС 88 в 1 минуту. Артериальное давление 160/80 мм рт. ст. Язык суховат, обложен

белым налётом. Живот обычной формы, гипогастральная область несколько отстает при

дыхании. Печень – не увеличена, безболезненна. Симптом покалачивания справа слабо

положителен.

В правой паховой области пальпируется болезненное опухолевидное, невправимое

образование до 3 см. в диаметре, при перкуссии над ним определяется притупление, выше-

локальное умеренное мышечное напряжение передней брюшной стенки. Симптом

Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом кашлевого толчка отрицателен.


Общий анализ крови: Hb – 129 г/л; Эр. – 5,5 ´ 1012/л; Ht – 37%; Цв. п. – 1,0; СОЭ – 18

мм/ч; L – 10,8 ´ 109/л; э – 0, п – 7, с – 55, л – 30, м – 6.

63


эп. – 1 – 2 в п/зр.

Биохимическое исследование: Общ. белок – 72 г/л; Общ.билир. – 12,4 мкмоль/л; ЩФ

– 115 IU/ L; L-амилаза – 139 U/L; Alt – 0,5; Ast – 0,7; мочев. – 6,8 ммоль/л; креат. – 78

ммоль/л; К+ - 4,2 ммоль/л; Na++ - 123 ммоль/л; Cl- - 101 ммоль/л.

ЗАДАНИЕ











НА ВОПРОСЫ


Больной Ф., 56 лет, доставлен в стационар по экстренным показаниям Жалобы на

общую слабость, недомогание, головокружение, боли в правой половине грудной клетки.

Анамнез заболевания: около 1.5 суток назад находясь в алкогольном опьянении был

избит неизвестными.


Объективный статус: Температура тела 38,00С; ЧДД 22в мин.; пульс 90; АД справа

(мм.рт.ст.) 136\89; Общее состояние средней тяжести; Сознание ясное; Кожные покровы с

множественными кровоподтёками (грудной клетки справа по заднебоковой поверхности,

параорбитальных областей, ссадины на левой половине лица, на затылочной области

волосистой части головы) не повреждённые участки физиологической окраски смуглые,

чистые; В легких жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах слева и справа по всем

полям; Пальпаторно определяется по задне-боковой поверхности правой половины грудной

клетки симптом «хруста снега», боль при пальпации; SpO2 89 %; Тоны сердца

приглушенные, ритмичные; Язык влажный; Живот мягкий, безболезненный; Печень не

выступает из-под края реберной дуги; Поколачивание по поясничной области

безболезненное с обеих сторон; Физиологические отправления в норме.


Анализ крови общий: Нb - 111 г/л; СОЭ - 40.0 мм/ч; Лейкоциты - 12.7 109/л;

Эритроциты - 3.81 1012/л; Тромбоциты - 310 109/л; Гематокрит - 35.5 %; Палочкоядерные -

1.0 %; Сегментоядерные - 66.0 %; Лимфоциты - 12.0 %; Моноциты - 10.0 %; Эозинофилы -

10.0 %; Плазматическая клетка - 1.0 %;

Анализ мочи общий: Цвет - желтый; Прозрачность - слабо мутная; Реакция - кислая;

Удельный вес - 1030; Реакция на белок количественно - 0.03 г/л; Реакция на сахар

качественно - отрицательная; Эритроциты - измен 0-3-6 ; Лейкоциты - ед в поле зрения;

Клетки эпителия - ед ;

Биохимический анализ крови: Общий билирубин: - 7.4 мкмоль/л; Прямой

билирубин: - 1.2 мкмоль/л; Общий белок:- 48 г/л; Альбумины:- 19 г/л; Мочевина крови: -

2.51 ммоль/л; Креатинин крови: - 42.56 мкмоль/л; АЛТ:- 34 U/L; АСТ:- 40 U/L; Глюкоза

крови - 5.2 ммоль/л; Амилаза крови:- 16 U/L;

64

Рентгенография легких обзорная в прямой проекции определяется перелом 3,5,6

ребер справа по подмышечной линии. Правое легкое поджато, в правой плевральной

полости газ и незначительное количество жидкости. Слева в среднем и нижнем поле

прозрачность легочной ткани неоднородно снижена. Синус слева свободен. Срединная тень

не расширена, не смещена. Эмфизема мягких тканей.

ЗАДАНИЕ









10. ОНКОЛОГИЯ

МИНИ-КЕЙС 1




Больной Н., 59 лет поступил в клинику с жалобами на давящие боли в эпигастрии,

правом подреберье, желтизну кожи, кожный зуд, наличие темной мочи и светлого кала,

похудание.

Данные анамнеза. Болен в течение 4 месяцев, когда впервые появились

иктеричность склер и кожных покровов, а затем - тупые давящие боли в правом

подреберье, эпигастрии, общая слабость. При обследовании исключен инфекционный

гепатит. Больной похудел на 6 кг.


Общее состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы и склеры

желтушной окраски, имеются расчесы. В нижних отделах легких дыхание ослаблено.

ЧДД-18. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС -76 уд/мин, АД- 160/90 мм.рт.ст.

Язык суховат, обложен желтым налетом. Живот втянут, равномерно участвует в

акте дыхании. При пальпации печени - нижний край выступает на 2 см из-под реберной

дуги, безболезненный. Симптом Мерфи - положителеный; симптомы Ортнера,

Курвуазье, Воскресенского, Мейо-Робсона - отрицательные, симптом поколачивания

поясничных областей справа слабоположительный. Стул 1 раз в 3 дня светло-серого

цвета. Дизурии нет, моча темная, суточный диурез 1500 мл.


ОАК: Hb - 109 г/л; Эр - 4,0*1012, Ht- 34%; ЦП - 0,9; Л - 8,9*109 /л, Э - 0, П- 6, С -

74, ЛФ - 18, М -2; Тр -165,0*109/л; СОЭ- 48 мм/ч. ОАМ: мутная, желчные пигменты +++,

УВ - 1023, белок - 0,038 о/оо, кровь - отрицательный, сахар-отрицательный; Л -11-18 в

п/зр; эпителий плоский - сплошь в п/зр.; оксалаты +++.

Биохимический анализ крови: общий билирубин-350,6 мкмоль/л, прямой

билурубин - 182,0 мкмоль/л; ALT- 2,8 ммоль/л; AST- 1,8 ммоль/л; общий белок - 58,6 г/л;

холестерин- 6,1 ммоль/л; мочевина - 14,0 ммоль/л; креатинин-148 ммоль/л; К-4,0

ммоль/л; Na-111 ммоль/л; Ca- 2,1;Cl-98 ммоль/л; глюкоза - 7,1 ммоль/л; ПТИ - 89%;

фибриноген - 2,7 г/л; ЩФ - 436 IU/ L.

65

Данные инструментальных методов исследования. ЭКГ: электрическая ось

сердца расположена горизонтально, гипертрофия левого желудочка, ЧСС -78 уд/мин.

УЗИ: печень 13*12*9см., эхоплотная, внутрипеченочные протоки расширены. Холедох -

2,1 см, терминальный его отдел не визуализируется. Желчный пузырь 16*9 см, стенка

его истончена, в просвете - мелкие (менее 1 мм) гипоэхогенные включения, хлопья.

Головка pancreas 62 мм, тела 40 мм, хвост 16 мм.

ЗАДАНИЕ









МИНИ-КЕЙС 2


НА ВОПРОСЫ


Пациент 54 лет, предъявляет жалобы на слабость, боли в поясничном отделе

позвоночника, независящие от физической нагрузки и от движений, снижение массы тела.

Данные анамнеза. Считает себя больным в течение 4-х месяцев.


Рост - 158см. Вес - 61кг. Температура тела 37,2ºС. Кожные покровы

физиологической окраски и влажности. Склеры без иктеричности. Язык влажный, обложен

сероватым налетом. АД - 110/70 мм.рт.ст. ЧСС - 88 уд/мин. В легких при аускультации

везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.

Размеры печени по Курлову: 12*11*9 см. Селезенка не пальпируется.


ОАК: Эр - 2,6*1012/л; Нв - 99 г/л;Тр - 290,0*109 л, Л - 11,0*109/л; Э - 0, П - 1, С - 46,

ЛФ - 49, М - 4, СОЭ - 52мм. ОАМ: белок - 2 г/л, глюкоза - отрицательный.

Исследование плазмы крови: общий билирубин-16,0мкмоль/л, амилаза-42U/L,

глюкоза -5,3ммоль/л, АLТ-28U/L, АSТ-26U/L, холестерин-6,5ммоль/л, общий белок-90г/л,

общий IgA- 2 г/л, IgG - 45 г/л.

Данные инструментальных методов исследования. Миелограмма: плазмоциты 35%.

УЗИ: гепатомегалия, селезенка 24см², воротная вена 9мм.

ЗАДАНИЕ









66

МИНИ-КЕЙС 3


НА ВОПРОСЫ


Пациент 34 лет, предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38,5ºС,

нарастающую слабость, головокружение, кашель по утрам без мокроты.

Данные анамнеза. Вышеуказанные жалобы в течение 2-х недель.


Рост - 169см. Вес - 68кг. Кожные покровы бледные, влажные. Склеры без

иктеричности. Язык влажный, умеренно обложен беловатым налетом. АД - 130/90

мм.рт.ст. ЧСС - 78 уд/мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный. В легких при

аускультации везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий, умеренно

болезненный в эпигастрии, правом подреберье. Симптом Ортнера - отрицательный.

Размеры печени по Курлову: 13*11*10см.


ОАК: Эр - 2,4*1012/л; Нв - 80/л; Тр - 800,0*109л;Л - 52,0*109/л; Б - 5, Э - 8, Миел -

2, Ю - 3, П - 10, С - 50, Л - 16, М - 4, бластные клетки - 2%; СОЭ - 39мм. Общий анализ

мочи: белок отрицательный, глюкоза - отрицательный. Исследование плазмы крови:

общий билирубин-10,0мкмоль/л, амилаза-43U/L, глюкоза -5,1 ммоль/л, АLТ-15U/L, АSТ-

22U/L, холестерин-4,5ммоль/л, ПТИ - 76%.

Данные инструментальных методов исследования. Активность щелочной

фосфатазы нейтрофилов: снижена. УЗИ: селезенка - 30см², воротная вена -13мм.

ЗАДАНИЕ









МИНИ-КЕЙС 4


НА ВОПРОСЫ


Пациентка 32 лет, предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, повышение

температуры тела до 38 °С, боли в горле при глотании, «синяки» на коже живота,

конечностях, грудной клетке.


Рост - 166см. Вес - 61кг. Температура тела 38ºС. Кожные покровы бледноватые,

влажные. Склеры без иктеричности. АД - 115/75 мм.рт.ст. ЧСС - 90 уд/мин. Тоны сердца

приглушены, ритм правильный. В легких при аускультации везикулярное дыхание. Живот

при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, правом подреберье. Размеры печени по

Курлову: 11*9*9см. Периферических отеков нет.

67

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОАК: Эр - 2,1*1012/л; Нв - 80г/л;Л - 33,0*109/л; Э - 0, П - 0, С - 5, ЛФ - 18, М - 11,

бластные клетки - 20%,СОЭ - 44мм. ОАМ: белок -отрицательный, глюкоза -

отрицательный. Исследование плазмы крови: общий билирубин- 21,0мкмоль/л, глюкоза -

4,1ммоль/л, АLТ-34U/L, АSТ-22U/L, холестерин-4,9ммоль/л, ПТИ - 88%.

Данные инструментальных методов исследования. Миелограмма:

лейко/эритроидное соотношение - 36,8, бластоз - 66%. Морфоцитохимическое

исследование: в бластных клетках обнаруживается миелопероксидаза «++», «+» реакция на

липиды, кислая фосфатаза диффузная. Иммунофенотипирование: СD33 «+», СD11 «+»,

CD13 «+». УЗИ: диффузные изменения в печени, селезенка 22см², воротная вена 10мм.

ЗАДАНИЕ









МИНИ-КЕЙС 5


НА ВОПРОСЫ


Больной С., 59 лет жалуется на постоянную тупую боль, ноющего характера в

эпигастральной области, отрыжку пищей, изжогу, периодическую рвоту, слабость.

Данные анамнеза. Болеет в течение 4 лет, отмечает сезонные обострения вышеуказанных

беспокойств. Последний год боли стали постоянными. Похудел за последний год на 8 кг.

Раннее лечился самостоятельно.


Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров физиологической окраски,

сухой, тургор кожи снижен. Телосложение астеническое, пониженного питания, дефицит

веса 12 кг. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, чистые.

ЧСС - 76 уд/мин, АД- 135/80 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налётом. В левой

надключичной области пальпируется плотное, опухолевидное образование до 2,0 см в

диаметре. Живот втянут, участвует в акте дыхания, мягкий болезненный в эпигастральной

области, нижняя граница желудка перкуторно на 3 см ниже пупка. Печень - не увеличена,

безболезненная. Стул - 1 раз в двое суток, оформлен, обычной окраски. Пальпация,

перкуссия поясничных областей безболезненные. Дизурических явлений нет.


ОАК: Hb- 112 г/л; Эр- 3,9*1012/л; Ht- 34%; ЦП - 0,9; СОЭ - 42 мм/ч; Л- 7,2*109/л; Э-

1, П- 3,С- 57, ЛФ - 32, М- 7.ОАМ: цвет соломенно-желтая; прозрачная; реакция - кислая;

УВ - 1018; глюкоза- отрицательный; белок - отрицательный; Л - 2-3 в п/зр; эпителий- 1-2 в

п/зр.

Биохимический анализ крови: общий белок - 41 г/л; общий билирубин - 12,4

мкмоль/л; ЩФ - 325 ед; L-амилаза - 123 U/L; ALT- 0,3; AST- 0,5; мочевина - 5,8 мкмоль/л;

креатинин - 68 мкмоль/л; К- 3,3 ммоль/л; Na - 121 ммоль/л; Cl - 92 ммоль/л.

Данные инструментальных методов исследования. При рентгеноскопии ЖКТ:

умеренное увеличение желудка в размере, деформация луковицы двенадцатиперстной

68

кишки, эвакуация бариевой взвеси из желудка замедлена и задержана из желудка- на 10

часов. УЗИ: выявлены признаки хронического калькулёзного холецистита на фоне

жёлчнокаменной болезни.

ЗАДАНИЕ









МИНИ-КЕЙС 6


НА ВОПРОСЫ


Больная В., 45 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами па появление

кровянистых выделений из влагалища после коитуса.

Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. Было пять беременностей, две из

них закончились физиологическими родами и три искусственными абортами без

осложнений. Пятая беременность наступила в 38 лет. Последний раз на осмотре у

гинеколога была шесть лет назад.


Осмотр при помощи зеркал: шейка матки гипертрофирована. На передней губе

имеется мелкобугристая опухоль в виде "цветной капусты" размерами 2*2 см,

кровоточащая при дотрагивании до нее инструментом.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно.

Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки гипертрофирована, плотная, подвижная.

Тело матки обычных размеров. Область придатков свободна.

Ректальное исследование: в малом тазу опухолевые инфильтраты и образования не

определяются.

ЗАДАНИЕ








7.Какова будет реабилитация/диспансеризация пациента

69

МИНИ-КЕЙС 7


НА ВОПРОСЫ


Больной 69 лет обратился с жалобами на изъязвленное кожное образование в

области лба.

Анамнез заболевания: со слов больного образование существует в течение

нескольких лет. Отмечает медленный рост образования. 4 месяца назад образовалась

маленькая язвочка в области образования, которая постепенно увеличивается.


Локально: в области лба экзофитное узловое новообразование 1,5х2,5 см, с

изъязвлением в центре. Шейные лимфатические узлы не увеличены.

ЗАДАНИЕ









МИНИ-КЕЙС 8


НА ВОПРОСЫ


Пациентка 48 лет обратилась с жалобами на отек, болезненность левой молочной

железы.

Анамнез заболевания: жалобы возникли 2 недели назад, симптоматика постепенно

нарастала. Температура тела 36,6 С.


Локально: Левая молочная железа больше правой, кожа железы диффузно отечна,

гиперемирована. Отмечается повышение локальной температуры. При пальпации

умеренно болезненна, диффузно уплотнена за счет отека. Узловые образования не

определяются. В левой подмышечной области определяются увеличенные подмышечные

лимфатические узлы, плотной консистенции, безболезненные.

ЗАДАНИЕ









70

МИНИ-КЕЙС 9


НА ВОПРОСЫ


Пациентка 43 лет обратилась с жалобами на обильные выделения из соска правой

молочной железы.

Анамнез заболевания: выделения из соска правой молочной железы беспокоят в

течение 2х месяцев. Вначале выделения были светло-желтого цвета, в последнее время

приобрели бурый оттенок. Во время последней маммографии, выполненной 6 месяцев

назад, патологии не обнаружено.


Локально: Молочные железы симметричны. При надавливании на правый сосок

отмечается наличие выделений бурого цвета. Выделения из левого соска отсутствуют. При

пальпации узловые образования не определяются. Региональные лимфатические узлы не

увеличены.

ЗАДАНИЕ











НА ВОПРОСЫ


Больной А. 56 лет, профессор истории. Жалобы на похудание, тошноту, редко рвоту,

боли в эпигастральной области, за последнюю неделю отметил желтушность кожи.

Похудел за 3 месяца на 7кг.


Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, при перкуссии грудной

клетки ясный легочный звук, аускультативно: дыхание проводится во все отделы. Живот

мягкий, доступен пальпации, отмечается болезненность в эпигастральной области.


ЭГДС: слизистая нижней трети желудка инфильтрирована, кровоточит при

пальпации, инфильтрация распространяется на луковицу 12п.к. Гистологическое

заключение: низкодифференцированная аденокарцинома. УЗИ органов брюшной полости:

в печени в области 7 сегмента имеется округлое образование, без четких границ, в головке

поджелудочной железы определяется объемное образование 3х3см, поджелудочная железа

имеет неоднородную структуру, отечна, забрюшинные лимфоузлы не увеличены. РКТ

органов брюшной полости: отмечается объемное образование, размерами 3х3 см в головке

поджелудочной железы, с признаками прорастания стенки желудка.

Маркер СА 19-9 753 Ед/мл.

71

ЗАДАНИЕ











НА ВОПРОСЫ


Больной Х. 56 лет, инженер.

Жалобы на неустойчивый стул, периодические боли в правой половине живота,

слабость.

В анамнезе хронический колит. Отец умер от рака толстой кишки.


Объективно: больной пониженного питания, кожные покровы бледные, живот

мягкий, болезненный в правой половине живота, где пальпируется опухолевое

образование.


Ирригоскопия: в правом отделе толстой кишки сужен просвет за счет

симметричного дефекта наполнения.

Фиброколоноскопия: в прямой кишке патологии не выявлено, в правой половине

кишки просвет сужен за счет экзофитного образования, легкокровоточащего при

пальпации.

Гистологически: аденокарцинома.

УЗИ брюшной полости: печень, почки без патологии.

ЗАДАНИЕ











НА ВОПРОСЫ


Больная К. 65 лет. Жалобы на запоры, боли в прямой кишке, лентовидный стул. За

последние 3 месяца похудела на 8 кг.

72

В анамнезе хронический геморрой в течение 20 лет. В прошлом работник

химкомбината в течении 45 лет.


Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, живот мягкий,

безболезненный.

Ректально: перианальная область не изменена. На 3,6,12 часах определяются

наружные геморроидальные узлы, спавшиеся, без признаков воспаления, безболезненные.

Ампула прямой кишки деформирована, просвет сужен за счет плотного, болезненного,

неподвижного новообразования с неровными краями. Верхний край опухоли не достижим.

На перчатке следы крови.


ОАК: Hb- 102 г/л; Эр- 3,1*1012/л; Ht- 35%; СОЭ - 42 мм/ч; Л- 7,2*109/л; Э- 1, П-

3,С- 57, ЛФ - 32, М- 2.ОАМ: цвет соломенно-желтая; прозрачная; реакция - кислая; УВ -

1018; глюкоза- отрицательный; белок - отрицательный; Л - 2-3 в п/зр; эпителий- 1-2 в п/зр.

Ирригоскопия: ампула прямой кишки уменьшена в объеме, деформирована за счет

инфильтрации.

Ректороманоскопия: слизистая инфильтративно изменена, ригидна в нижней и

средней трети. Биопсия.

Гистологически: инфильтративный рак, низкодифференцированная

аденокарцинома.

УЗИ органов брюшной полости: без патологии

ЗАДАНИЕ











НА ВОПРОСЫ


Анамнез заболевания: больной 62 лет в течение последних 3-х лет отмечает

затрудненное мочеиспускание, выделение мочи вялой и тонкой струей.


ПСА — 21,4 нг/мл.


Объективно: кожные покровы обычной окраски, язык влажный, не обложен. Живот

мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицателен

с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. Наружные половые

органы не изменены.

Рректально: простата умеренно увеличена, правая доля ее бугристая, каменистой

консистенции, безболезненная. Слизистая прямой кишки над правой долей неподвижна.

ЗАДАНИЕ


http://www.zubstom.ru/docs/index-16213.html

73








11. НЕВРОЛОГИЯ

МИНИ-КЕЙС 1


НА ВОПРОСЫ


Жалобы при поступлении - на слабость в левых конечностях, головную боль

Анамнез заболевания

Пациент П. 42 лет доставлен в стационар по экстренным показаниям, по направлению

поликлиники. Считает себя больным с 13.01.19г. когда на фоне полного здоровья,

появилась слабость в левой ноге, за медицинской помощью не обращался. 14.01.19

присоединилась слабость в левой руке. За мед. помощью обратился 16.01.19 в поликлинику,

осмотрен неврологом, выставлен диагноз - Дисциркуляторная энцефалопатия 1 ст,

декомпенсация. Назначена сосудистая терапия. Рекомендовано КТ головного мозга.

19.01.19г, самостоятельно обратился к уч. терапевту, направлен в приемное отделение.

Анамнез жизни - Наследственность не отягощена; Вредные привычки: курение - более 10

сиг/день, стаж курения много лет. Метеотропность: метеостабилен. Сопутствующие

заболевания - Первичная открытоугольная глаукома OU. Аденома левого надпочечника

гормональнонеактивная. Атеросклероз артерий нижних конечностей. ХАН 1 ст.

Повышение АД в течение 10 лет, максимально до 160/100 мм рт.ст. Антигипертензивную

терапию принимает эпизодически (индапамид), АД постоянно не контролирует.


Общий осмотр - Рост - 199 см. Вес - 79 кг. Т тела 36,7 С. Общее состояние

удовлетворительное. Сознание ясное. Продуктивный контакт доступен. Кожные покровы

обычной окраски, чистые, нормальной влажности и эластичности. Периферические отеки

отсутствуют. ЧДД 16 в мин. При перкуссии легких - звук ясный, легочный. При

аускультации дыхание в лёгких везикулярное, над всей поверхностью легких. Хрипы не

выслушиваются. АД = 160 / 100 мм.рт.ст. ЧСС = 76 уд./мин. Пульс 76 в мин. Тоны сердца

приглушенные, ритмичные, ритм правильный. Систолический шум на сонных артериях не

выслушивается. Пульсация на бедренных, правой подколенной артерии есть, на левой

подколенной артерии. На тыльных артериях стоп пульс резко ослаблен (коллатеральный).

При пальпации живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации, не вздут.

Печень не выступает из-под края реберной дуги. Мочеиспускание свободное,

безболезненное.

Неврологический статус: Общемозговые симптомы (+) - головная боль. Менингеальные

симптомы (-). Пациент эмоционально стабилен. Умственное развитие соответствует

возрасту и образованию. Критика сохранена. Память на текущие и отдаленные события

сохранена. Речь, гнозис, праксис, мышление в пределах нормы. Сон: спокойный. Черепные

нервы - глазные щели симметричны, объем движений глазных яблок не ограничен,

конвергенция сохранена, зрачки - правильной формы, фотореакция живая, корнеальные

рефлексы сохранены, легкая сглаженность левой носогубной складки, нистагма нет, акт

глотания и фонации не нарушен, небные дужки симметричны, язычок по средней линии,

74

глоточные рефлексы живые, глотание не нарушено, язык по средней линии. Сухожильные

и периостальные рефлексы: живые, D<S. Брюшные рефлексы живые, D=S. Подошвенный

рефлекс живой, D=S. Рефлексы орального автоматизма: отрицательные. Патологические

рефлексы: (+) Бабинского слева. Мышечная сила снижена в левой руке проксимально 3

балла, в кисти 4 балла, в ноге 3 балла. Мышечный тонус повышен по пирамидному типу

слева. Гиперкинезы на момент осмотра не выявлены. Поверхностная и глубокомышечная

чувствительность - левосторонняя гемигипестезия. Проба Ромберга: не устанавливался.

Походка: гемипаретичная. Координаторные пробы выполняет ПНП слева с

мимопопаданием, справа удовлетворительно. Проба Барре слабо (+) по гемитипу слева.

Функция тазовых органов: не нарушена. Стато-вертебральный статус: клинически не

значим

КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Офтальмолог - OU Ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу.

Кардиолог - Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, риск 4. Гипертонический криз

от 13.01.2019г, осложненный. ХБП С2. Дерматофиброма кожи правого локтевого сустава.

Аденома левого надпочечника гормональнонеактивная. Атеросклероз артерий нижних

конечностей. ХАН 2а ст.

Сосудистый хирург - Атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия левой

бедренной артерии, стенозы берцовых артерий справа и слева. ХАН н/к 2А ст.


Анализ крови общий: СОЭ 10 мм/ч, Эритроциты - 4,8*1012/л, Нв - 140 г/л, Лейкоциты –

9,86*109/л, Тромбоциты – 249 *109/л, Гематокрит – 42,1% Лейкоцитарная формула: С –

53%, Л-45%, М-2%

Анализ мочи общий: цвет – желтый, прозрачная, рН 7,0, уд.вес 1012, ре-я на сахар – отр.

Кислотно-щелочное состояние: рН- 7.352, pCO2 - 48.2 mmHg, pO2 - 60.0 mmHg, SO2% -

89.0%, Hct-49.0 g/dl, Na - 144.3 ммоль/л, К-3.67 ммоль/л.

Общая биохимия: глюкоза крови – 4.93 ммоль/л, креатинин 91.9 ммоль/л

Малая коагулограмма: АПТВ 30.9 С, ТВ – 16.2 с, фибриноген 4.36 г/л, МНО – 0.93

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 68/мин. ЭОС расположена нормально (La=+30°). Поворот

сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки.

Магнитно-резонансная томография головного мозга: МРТ-признаки ОНМК по

ишемическому типу в бассейне правой СМА, дисциркуляторной энцефалопатии.

УЗИ периферических сосудов шеи: Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных

артерий, гемодинамически незначимый. Ассиметрия кровотока позвоночных артерий. ПА

слева малого диаметра.

ЭХОКГ: Атеросклероз аорты. Сократительная и насосная функция ЛЖ не снижена.

Диастолическая дисфункция ЛЖ. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Органическое поражение

аортальных створок без нарушения гемодинамики.

УЗИ сосудов нижних конечностей:Эхо-признаки гемодинамически значимого

атеросклероза н/к. Эхо-признаки окклюзии с/3 ПБА слева. Эхо-признаки окклюзии ЗББА

справа.

Коронарография: тип коронарного кровоснабжения правый. Ствол ЛКА не изменен.

Стеноз ПМЖВ в средней трети 50-70%. Неровности контуров ЛОА в средней трети. ВТК

на всем протяжении не стенозирована. ПКА диффузно изменена на протяжении,

стенозирована в проксимальной трети на 70%. Рекомендовано проведение нагрузочного

теста. При доказанной ишемии возможна ТБКА ПКА.

ЗАДАНИЕ



75




6.Порядок выдачи листка временной нетрудоспособности при данном заболевания.

7.Какова будет реабилитация/диспансеризация пациента.

МИНИ-КЕЙС 2


НА ВОПРОСЫ


Жалобы при поступлении: на слабость в левых конечностях, онемение в левой половине

лица и левых конечностях, нарушение речи

Анамнез заболевания:

Пациентка С. 56 лет доставлена в приемное отделение. Около 12:00 11.04.2019, на фоне

повышения АД до 240 мм.рт.ст. развились данные жалобы, вызвала бригаду скорой

медицинской помощи. На догоспитальном этапе АД 240/120 мм.рт.ст, ЧСС 60 уд. в мин.

Магнезия 25% 4 мл в\в стр, Церекард 2,0 в\в кап.

Анамнез жизни: Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, 3

степени, риск 4. Кризовое течение. Недостаточность митрального клапана 2-3 ст. ХСН IIА,

ФК III.Дислипидемия. Перенесенные заболевания: туберкулёз, гепатит отрицает.

Перенесенные травмы: отрицает. Перенесенные операции: Тотальное замещение

коленнного сустава слева. Перенесенные инфаркты, инсульты, гемотрансфузии отрицает.

Принимаемые препараты: бисопролол 10мг утром, лизиноприл 20мг 2р/д, гидрохлортиазид

12,5мг утром, амлодипин 10мг вечером, аспирин 100мг после ужина, верошпирон 50мг в

обед. Аллергологический анамнез: не отягощён. Эпиданамнез - не отягощен.


Общий осмотр: Т- 36.6 гр.С. Общее состояние средней степени тяжести. Положение

активное. ШКГ 15 баллов. Обращенную речь понимает в полном объеме. Команды

выполняет в полном объеме. В месте, времени и пространстве ориентируется. Кожные

покровы обычной окраски, нормальной влажности, тургор снижен. Тоны сердца

приглушены, ритмичные, границы сердца расширены влево до +1 см. АД 200/ 110 мм.рт.ст.

ЧСС -78 в минуту. Абдоминальный тип ожирения.

Неврологический статус Общемозговые симптомы - головокружение, головная боль.

Менингеальные симптомы (-). Критика сохранена. Речь: Дизартрия. Черепные нервы

глазные щели симметричны, конвергенция ослаблена с 2-х сторон, зрачки - равномерные,

правильной формы, фотореакция живая, равномерная, корнеальные рефлексы сохранены,

чувствительность на лице сохранена, сглаженность носогубной складки слева, нистагма

нет, язык по средней линии, глотание сохранено. Сухожильные и периостальные рефлексы:

D<S, живые. Рефлексы орального автоматизма: отрицательные, Патологические рефлексы:

(-). Мышечная сила снижена в левых конечностях - до 3б, в правых достаточная

Гиперкинезы на момент осмотра не выявлены. Чувствительная сфера: левосторонняя

гемигипестезия. Координация: Проба Ромберга: не устанавливалась. Проба Барре (+) слева.

Функция тазовых органов: не нарушена.


Офтальмолога : Офтальмологический статус: Объективный осмотр OU: Веки не

изменены, слизистые чистые, конъюктива век и глазных яблок спокойна, оптические среды

прозрачные, реакция зрачка на свет живая. Движение глазных яблок в полном объеме.

Глазное дно OU: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, пигментация по краю диска,

76

артерии среднего калибра, вены расширены, полнокровные, а/в = 1/2, макулярная зона и

периферия без особенностей. Заключение: Ангиопатия сетчатки гипертоническая OU.

Кардиолога : Диагноз Сопутствующий: Ожирение 3 ст. ИБС. Стенокардия напряжения 2

ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4. Гипертоническое сердце.

Гипертонический криз осложненный от 11.04.2019г. Недостаточность митрального клапана

незначительная . ХСН I, ФК II. Дислипидемия.



12,63*109/л, Тромбоциты – 303 *109/л, Гематокрит – 43,6% Лейкоцитарная формула: С –

77.5%, Л-13.8%, М-7.5%,Э-1%, Б-0.2%

Кислотно-щелочное состояние: рН- 7.416, pCO2 - 31.9 mmHg, pO2 - 143.6 mmHg, SO2% -

99.3%, Hct-47.0 g/dl, Na - 142.9 ммоль/л, Mg -0.5 ммоль/л, Glu - 5.73 ммоль/л

Общая биохимия: глюкоза крови – 6.03 ммоль/л, креатинин 46 ммоль/л, АСТ-15.8 U/L, АЛТ

– 15.2 U/L, альбумины 40.7 г/л, холестерин 4.37 ммоль/л, триглицериды 1.14 ммоль/л,

ЛПВП – 1,21 mmol/l, ЛПНП – 2,64 mmol/l.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: Рентгенография легких: Признаков очаговых и инфильтративных изменений легких не

выявлено.

КТ головы: КТ-картина ишемии в правой гемисфере.

КТ головного мозга с контрастом: Виллизиев круг замкнут, дефектов наполнения и

сужения сосудов не определяется.

КТ шеи с внутривенным болюсным контрастированием: - выраженных дефектов

наполнения сосудов не выявлено, проходимы.

ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 65/мин.ЭОС отклонена влево (La=-26°).Гипертрофия миокарда

левого желудочка?Нарушение процессов реполяризации в миокарде.Высокоамплитудная

экг.

УЗИ периферических сосудов шеи: Признаки гипертонической макроангиопатии.

Ассиметрия кровотока по позвоночным артериям .

УЗИ абдоминальное+почки: Гепатомегалия., Диффузные изменения печени., Признаки

хронического холецистита., Диффузные изменения поджелудочной железы.

ЭХОКГ:Атеросклероз аорты., Сократительная и насосная функция ЛЖ не снижена.,

Диастолическая дисфункция ЛЖ., Диастолическая дисфункция ПЖ., Гипертрофия

миокарда ЛЖ., Органическое поражение аортальных створок без нарушения

гемодинамики. Дисфункция митрального клапана., Недостаточность митрального клапана

незначительная .

ЗАДАНИЕ








77

МИНИ-КЕЙС 3


НА ВОПРОСЫ


Анамнез заболевания

Пациент К. 47 лет. 05.12.2019г около 22-00 часов отметил нечеткую, смазанную речь.

Вызвали бригаду скорой медицинской помощи, зафиксировано АД 160/90 мм.рт.ст,

введено 200 мг церекарда, магнезии сульфат 4мл, доставлен в приемное отделение.

Госпитализируется в неврологическое отделение.

Анамнез жизни - Вредные привычки: табакокурение более 10 лет, до 2х пачек в сутки.

Наследственность отягощена - отец в 48 лет перенес ОИМ. Из анамнеза- повышение АД, со

слов периодически, максимальные цифры указать не может, регулярно АД не

контролирует. Дебют ИБС в 2004г с передне-распостраненного крупноочагового ОИМ,

лечился в кардиологическом отделениеи, выполнялось экстренное стентирование ПМЖВ,

в дальнейшем эпизодов болей не отмечал, чувствовал себя хорошо. Возврат болей болей в

сентябре 2007г. Находясь на сан.-кур. лечении перенес ОИМ задне-нижней локализации с

зубцом Q лечение стационарное (ТО гор.больницы г.Сочи). После выписке рецидив

ангинозных болей в рамках 2 ФК. Госпитализация в ОКБ в декабре 2007г, по КАГ выявлена

окклюзия ПКА, выполнена неудачная попытка реканализации окклюзии, осложнившаяся

перипроцедурным ОИМ правого желудочка. 26.05.13 вновь госпитализирован в КО с

клиникой ОКС, по данным КАГ выявлена острая окклюзия ПНА, выполнена одномоментно

ангиопластика истентирование.


Объективный статус- Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание

ясное. Положение активное в пределах каталки. Телосложение правильное. Питание

удовлетворительное. Кожный покров обычной окраски (бледно-розовые), чистые,

нормальной влажности и эластичности. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.

АД 155/90 мм.рт.ст. ЧСС 74 уд./мин. Частота пульса - 74 уд./мин. Сатурация 98%. Область

сердца без видимой патологии. Артериальный пульс ритмичный, симметричный на обеих

руках. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Сосудистые шумы не

выслушиваются. Сердечные шумы отсутствуют. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм

правильный.

Неврологический статус - ОМС (-), МЗ(-) ВНД: на момент осмотра речь не нарушена

,ориентован во времени, пространстве и собственной личности. ЧМН - зрачки Д=S,

фотореакция живая, движения глазных яблок в полном объеме, лицо асимметричное за счет

сглаженности левой носогубной скаладки, язык по средней линии.Глоточные рефлексы

живые, глотание сохранено. Сухожильные рефлексы Д=S, живые, патологических

рефлексов нет. Мышечная сила в конечностях достаточная. Мышечный тонус не изменен.

Чувствительность - на момент осмотра не предъявляет. В позе Ромберга не устанавливлся.

Функция тазовых органов не нарушена.


Кардиолога Диагноз заключительный Основной: ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда с

з. Q нижне - задней, передней стенки левого желудочка от 2004г., 2007г.. Пароксизмальная

неустойчивая желудочковая тахикардия. ХСН I. ФК I. (I22.1)

Офтальмолога

vis OD = 0.5 с/к Sph + 0.75D Cyl-1.5D ax 148=0.9

vis OS = 0.5 с/к Cyl-1.0D ax 55=0.8

ВГД OD = 15 мм рт.ст., OS = 19 мм рт.ст. Внешний осмотр: OИ - передний отдел, среды

глаз в норме. На глазном дне артерии сужены, соотношение а:в = 1:3, в остальном б.о.

Диагноз cпециалиста: Основной: Астигматизм смешанный ОД, простой миопический ОS

(H52.2) Сопутствующий: Ангиопатия сетчатки (H35.0)

78



8,95*109/л, Тромбоциты – 197*109/л, Гематокрит – 40,9% Лейкоцитарная формула: С –

56.8%, Л-32.2%, М-7.9%,Э-2.8%, Б-0.3%

Кислотно-щелочное состояние: рН- 7.44, pCO2 - 29.9 mmHg, pO2 - 56.7 mmHg, SO2% - 90%,

Hct-44.0 g/dl, Na - 141.1 ммоль/л, Mg -0.43 ммоль/л, Glu - 5.33 ммоль/л, лактат 1.9 mmol/l.

Общая биохимия: глюкоза крови – 5.45 ммоль/л, креатинин 151 мкмоль/л, холестерин 4.95

ммоль/л, триглицериды 2 ммоль/л, ЛПВП – 0,89 mmol/l, ЛПНП – 3,15 mmol/l.


Компьютерная томография головы: В скорлупе справа единичная киста до 8,4 мм. КТ-

данных за кровоизлияние не выявлено.

Компьютерная томография головного мозга с контрастом: При КТ-артериографии

головного мозга дефектов наполнения и стенотических изменений не выявлено. Вилизиев

круг замкнут.

Компьютерная томография шеи с контрастированием: При КТ-артериографии шеи

определяется гипоплазия левой позвоночной артерии на всем протяжении.

ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 80/мин.Рубцовые изменения в обл. нижней стенки,

переднеперегородочной области ЛЖ.Нарушение процессов реполяризации в миокарде.

УЗИ абдоминальное+почки:.Перегиб желчного пузыря., Диффузные изменения

поджелудочной железы., Уролитиаз.

УЗИ периферических сосудов шеи: Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных

артерий, гемодинамически незначимый.

ЭХОКГ: Атеросклероз аорты., Сократительная и насосная функция ЛЖ снижена.,

Диастолическая дисфункция ЛЖ., Диастолическая дисфункция ПЖ., Органическое

поражение аортальных створок без нарушения гемодинамики . Дисфункция митрального

клапана., Недостаточность митрального клапана незначительная. Нарушение локальной

сократимости по вышеописанным сегментам. Линзообразная аневризма ЛЖ.

Магнитно-резонансная томография головного мозга: МРТ- картина НМК в теменной

доле справа. Дисциркуляторные изменения.

ЗАДАНИЕ








МИНИ-КЕЙС 4


НА ВОПРОСЫ


Пациент Ж. 58 лет доставлен БСМП в приемное отделение 13.11.2019 г. в 19:40 из анамнеза

известно: со слов жены все началось в 19.30 13.11.2019 г. с внезапных головных болей в

правой височной области, через несколько минут присоединилось туманность и чувство

двоения перед глазами, затем мужчина резко посинел и потерял сознание. Жена отмечает,

что больной целый день был очень эмоционально перенапряжен из-за трудностей на работе.

На этапе оказания СМП: проведено измерение АД (зафиксированное АД-160/100

79

мм.рт.ст.), проведена кубитальная венепункция слева, Проведена кислородотерапия –

100%-5 л/мин. начата инфузия Натрия хлорида 0,9%-500 мл;


Осмотр врача невролога При поступлении жалобы на: со слов жены все началось с

внезапных головных болей в правой височной области, через несколько минут

присоединилось туманность и чувство двоения перед глазами, затем мужчина резко

посинел и потерял сознание.

Из анамнеза известно: в течение 5 лет артериальная гипертензия с повышением цифр

артериального давления до 190/100 мм рт. ст. Со слов жены на протяжении 5 лет

соответствующей гипотензивной терапии придерживался редко, принимал бисопролол,

нормодипин (дозировку затрудняется назвать). По данным МИС-пациент в 2014 г.

Проведено Эхо-КГ,УЗИ БЦС. До данным Эхо-КГ: полости сердца не расширены.

Глобальная сократительная способность миокарда сохранена. Диастолическая функция ЛЖ

не нарушена. Незначительная гипертрофия стенок ЛЖ. По данным УЗИ БЦС:

Гемодинамически незначимые изменения сосудов. Не явка на приём к терапевту в 2014 г.в

связи с чем диагноз на протяжении 5 лет не выставлялся.

При поступлении состояние-тяжелое. Сознание – кома. МЗ(-). Контакт с больным

отсутствует. Реакция на болевые раздражители сохранена по типу отдёргивания

конечностей. Зрачковые и роговичные рефлексы относительно сохранены. Снижение всех

сухожильных рефлексов. Снижение мышечного тонуса. Сохранена болевая

чувствительность в виде отдергивания конечностей.

Рост-199 см. Вес-78 кг. ИМТ-24,3. Кожный покров багрово-синюшного цвета, холодный,

липкий пот. АД 165/100 мм рт. ст. ЧСС 109 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные,

патологические шумы отсутствуют. Аускультативно по всей поверхности легких дыхание

везикулярное, хрипов нет. ЧДД 23/мин. SpO2 без дотации кислорода 98%. Живот мягкий,

не вздут, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Печень не выступает из – под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Диурез при

поступлении по катетеру 350 мл, моча соломенно-желтого цвета.



9,0*109/л, Тромбоциты – 249*109/л, Гематокрит – 42,1% Лейкоцитарная формула: С – 53%,

Л-45%, М-2%

Кислотно-щелочное состояние: рН- 7.352, pCO2 - 42.2 mmHg, pO2 - 90 mmHg, SO2% - 73%,

Hct-49.0 g/dl, Na - 144.3 ммоль/л, К – 3.67 ммоль/л.

Общая биохимия: глюкоза крови – 4.93 ммоль/л, креатинин 91.9 мкмоль/л, холестерин 6.28

ммоль/л, триглицериды 1.8 ммоль/л, ЛПВП – 0,91 mmol/l, ЛПНП – 4,55 mmol/l.

ЗАДАНИЕ








80

МИНИ-КЕЙС 5


НА ВОПРОСЫ


Пациент Ф. 63 года доставлен БСМП в приемное отделение в 22:30. Из анамнеза известно:

Со слов жены, что днем после посещения бани возникла интенсивная головная боль,

которая продолжалась около 5 часов и сопровождалась рвотой. Также ослабли правые

конечности, перестал разговаривать и понимать обращенную к нему речь. Артериальное

давление повышено до 190/100 мм рт.ст. при обычном АД – 150/80 мм рт.ст., пульс – 95

ударов в минуту, ритм правильный.


Осмотр врача невролога При поступлении жалобы на: интенсивную головную боль,

тошнота, ослабление правых конечностей.

Неврологический статус:ОМС - Головная боль, тошнота, рвота. Менингеальные

симптомы Кернига и Брудзинского (верхний и нижний) отрицательные, имеется

ригидность шейных мышц затылка - 2 пальца. Черепные нервы:1) Запахи не различает

(аносмия); 2)снижение зрения на оба глаза; 3) Глазные щели симметричны, объем движений

глазных яблок не ограничен, конвергенция с аккомодацией сохранена. Зрачки

равномерные, правильной формы, фотореакция живая, равномерная. 5) Корнеальные

рефлексы сохранены, чувствительность на лице сохранена, триггерные точки

безболезненны, гипотрофии жевательных мышц отсутствуют; 7) Асимметрии мимических

мышц в покое не наблюдается, сглажена правая носогнубная складка, поднятие бровей,

зажмуривание глаз, оскаливание зубов выполняет хорошо. Движение мышц лица при смехе

симметричное. Амимия, подергивания, контрактура лица, тики не выявляются.; 8) Слух

субъективно не нарушен. 9) Небные дужки симметричны, язычок по средней линии,

глоточные рефлексы живые, равные; 10)Акт глотания и фонации не нарушен; 11) сила и

тонус ГКС и трапециевидных мышц сохранены, положение головы не нарушено,

произвольные движения головы не ограничены; 12) Наблюдается девиация языка вправо.

Рефлексы орального автоматизма – отрицательные. Речь - понимание своей и чужой речи

практически отсутствует. В следствие чего плохо выполняет задания.Двигательная

система: Объем активных и пассивных движений слева полный на верхних и нижних

конечностях, а справа движения затруднены в проксимальных участках правой руки и ноги

- парез, в дистальных участках правой руки и ноги движения невозможны - плегия.

Мышечный тонус в правых конечностях повышен по спастическому типу. Мышечная сила

4 баллов. Повышение сухожильных рефлексов справа, слева без изменений. Рефлекс

Бабинского справа. Выявить координаторные и чувствительные нарушения не возможно

из-за отсутствия должного контакта с больным.Расстройств поверхностной и глубокой

чувствительности нет.

ВНД : Не удалось оценить из-за отсутствия должного контакта с больным.При

поступлении состояние тяжелое. Сознание - умеренное оглушение. Контакт с больным

трудно доступен, не понимает задаваемых вопросов. Реакция на болевые раздражители

сохранена в виде целенаправленных движений, глаза на боль открывает. Зрачковые и

роговичные рефлексы сохранены. Зрачки OD=OS. Температура тела 36,6оС. АД 190/100 мм

рт. ст. ЧСС 95 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы отсутствуют.

Аускультативно по всей поверхности легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД

25/мин. SpO2 без дотации кислорода 98%. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте

дыхания. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не выступает из – под

края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

81

Из анамнеза жизни: известно, что страдает артериальной гипертензии в течение 10 лет,

препараты для снижения АД принимает не регулярно.

Оценка по шкале ком Глазго (12 баллов)

Оценка по шкале NIHSS (14 баллов тяжелые неврологические нарушения)



4.86*109/л, Тромбоциты – 249*109/л, Гематокрит – 42,1% Лейкоцитарная формула: С – 53%,

Л-45%, М-2%



Общая биохимия: глюкоза крови – 4.93 ммоль/л, креатинин 91.9 мкмоль/л, холестерин 6.28

ммоль/л, триглицериды 1.8 ммоль/л, ЛПВП – 0,91 mmol/l, ЛПНП – 4,55 mmol/l.

КТ головного мозга с контрастированием:

Дифференциация белого и серого вещества сохранена. В левом таламусе

визуализируется участок патологического сигнала размерами 33х19х30 мм. В белом

веществе лобных и теменных долей с обеих сторон многочисленные очаги диаметром

3-5 мм., здесь же - расширенные периваскулярные пространства.

Субараконвекстиальные пространства расширены. Боковые желудочки расширены,

симметричные, не деформированы. Ширина III желудочка 10 мм. Перивентрикулярно

выражены широкие зоны лейкоареоза. В заднем роге левого бокового желудочка следы

крови. Срединные структуры не изменены. Базальные цистерны свободные. Гипофиз

нормальных размеров, расположен в полости турецкого седла. Воронка гипофиза

хорошо просматривается, не смещена. Супраселлярная цистерна свободна.

Параселлярные структуры не изменены.

УЗИ БЦС:Признаки артериосклероза с начальным стенозированием устьев обеих

внутренних сонных артерий.

ЭхоКГ: Полости сердца не расширены. Нарушений локальной сократимости миокарда

ЛЖ не выявлено. Диасталическая функция миокарда ЛЖ не нарушена. Жидкости в

полости перикарда не выявлено.

Осмотр офтальмолога: OU: спокоен, роговица прозрачная, п/к средней глубины, влага

чистая; зрачок круглый; хрусталик прозрачный. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый,

границы четкие. Артерии сужены, вены расширены, неравномерного калибра, ход сосудов

умеренно извитой. Симптом Салюса I-II. MZ без изменений. Заключение: Ангиопатия

сетчатки OU.

ЭКГ исследование: Ритм синусовый, ЧСС - 100 уд. мин, регулярный. ЭОС горизонтальная.

ЗАДАНИЕ








82

МИНИ-КЕЙС 6


НА ВОПРОСЫ


Анамнез заболевания: Пациент Б. 37 лет Жалобы: перекосило лицо (асимметрия лица).

Ухудшение состояния сегодня с 13-00, когда перекосило лицо.За медицинской помощью не

обращался, самостоятельно в сопровождении супруги обратился в ПО ОКБ. Считает себя

больным с мая 2018г, когда впервые появилась слабость в левой ноге, за мед помощью не

обращался, в течение 2-х мес. с-ка регрессировала.

19.06.2018 МРТ головного мозга в 3х-взаимно- перпендикулярных проекциях, срединные

структуры головного мозга не смещены, субарахноидальные пространства не расширены,

желудочки не увеличены в размерах, III-IV желудочки не деформированы, не расширены.

Определяется киста промежуточного паруса, прозрачной перегородки. В мозолистом теле,в

полуовальных центрах, перивентрикулярно в лобных, височных и затылочных долях

определяется множество очагов демиелинизации размером от 2мм до 15мм, большинство с

гиперинтенсивным сигналом на DW. По правому краю шишковидной железы определяется

дополнительное жидкостное образование размерами до 7,4мм в диаметре.

Краниовертебральный переход не изменен.

Заключение:МРТ- картина демиелинизирующего заболевания в стадии обостения.

Второе обострение с начала апреля (после перенесенного ОРЗ) получал лечение в Н/О с

диагнозом: Демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы неуточненное,

легкий нижний парапарез, умеренно-выраженная мозжечковая атаксия. Получил пульс-

терапию Метипред 1000 Мг В/В Кап На 200 Мл Физ. Раствора , перенес хорошо,

восстановление в течение 1 мес.

Анамнез жизни Уроженец ХМАО. 1-й ребенок в семье, возраст матери 33г.

Наследственность не отягощена; Вредные привычки: курил 8л, не курит с сентября 2019.

Метеотропность: метеостабилен. Семейное положение: женат. Дети: 1. Перенесенные

заболевания: - в/о в 19л. сальмонеллез, ангина, инфекционный мононуклеоз, хр. тонзиллит.

грипп, пиелонефрит. Перенесенные травмы отрицает. Перенесенные операции:

тонзилэктомия. Сопутствующие заболевания отр. Гемотрансфузии: отрицает.

Экспертный анамнез: образ. высшее, экономист, ЛВН с момента госпитализации

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР Общий осмотр: Общее состояние средней степени тяжести, самочувствие

удовлетворительное. Сознание ясное. Продуктивный контакт доступен. Ориентация

полная, в пространстве, времени и личности ориентирован. Положение активное.

Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы чистые,

смуглые. Периферические отеки отсутствуют. Периферические лимфоузлы нормальных

размеров, безболезненные при пальпации не спаяны между собой и окружающими тканями.

ЧДД 16 в мин. При аускультации дыхание в лёгких везикулярное, Хрипы не

выслушиваются. АД = 120/70 мм.рт.ст. ЧСС = 72уд./мин. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Аппетит сохранен. Язык розовый, чистый, влажный. Живот правильной формы,

симметричный, всеми отделами участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации.

Стул ежедневный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание свободное безболезненное.

Неврологический статус ОМС (-). МЗ(-). ВНД: Эмоциональный фон: Пациент

эмоционально стабилен, Умственное развитие соответствует возрасту и образованию,

Критика сохранена, Память на текущие события не снижена, По MMSE 30 баллов. Сон:

спокойный. ЧМН: глазные щели симметричны, полуптоз, объем движений глазных яблок

ограничен кнаружи, конвергенция ослаблена с обеих сторон. лева, зрачки - равномерные,

правильной формы, фотореакция живая, равномерная, корнеальные рефлексы сохранены,

83

лицо асимметрично, сглажена левая носогубная складка, нистагм горизонтальный в

крайних отведениях, акт глотания и фонации не нарушен, небные дужки симметричны,

язычок по средней линии, глоточные рефлексы живые, язык по средней линии.

Рефлекторная сфера: Сухожильные и периостальные рефлексы: высокие с акцентом в

ногах. Рефлексы орального автоматизма: отрицательные. Патологические рефлексы:

(+)разгибательные, сгибательные. Двигательная сфера: Мышечная сила сохранена.

Мышечный тонус повышен по пирамидному типу. Чувствительная сфера: четко не

нарушена. Проба Ромберга: легкая атаксия. Координаторные пробы выполняет с рук

удовлетворительно, с ног- с интенцией. Аиадохокинез, гиперметрия слева. Проба Барре

отр. Тазовые расстройства: нет.


26.10. 2019 Консультация: Офтальмолога. Офтальмологический статус: OU Веки не

изменены, слизистые чистые, конъюктива век и глазных яблок спокойна, оптические среды

прозрачные, реакция зрачка на свет живая. Движение глазных яблок ограничены кнаружи.

Конвергенция ослаблена. Dev = 00. Глазное дно OU: ДЗН бледно-розовый, границы четкие,

артерии сужены, вены расширены, полнокровные, а/в = 1/4, макулярная зона и периферия

без особенностей. Заключение: Ангиопатия сетчатки OU. Синдром глазодвигательных

нарушений.



10.2*109/л, Тромбоциты – 137*109/л, Гематокрит – 43,5% Лейкоцитарная формула: С – 60%,

Л-33%, М-5%,Э-2%.

Общий анализ мочи: кетоны +, уд. вес 1034, рН – 6.5, белок 0.2 мг/дл, нитраты 2+,

лейкоциты 25 в п/з, цвет – желтый, слабо-мутная.

Общая биохимия: АЛТ – 18.7 U/L, АСТ – 16.4 U/L, альбумины 33.1 г/л, глюкоза крови –

3.45 ммоль/л, креатинин 95 мкмоль/л, мочевина 6.5 ммоль/л.

Иммунограмма: IG A (Иммуноглобулин А) – 1.9 г/л, IG G (Иммуноглобулин G) – 11.3 г/л,

IG M (Иммуноглобулин М) – 1.34 г/л, Большие циркулирующие иммунные комплексы –

41.1 ед. опт. пл., Малые циркулирующие иммунные комплексы – 10.4 ед. опт. пл, Средние

циркулирующие иммунные комплексы – 34.4 ед. опт. пл.


ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 67/мин.ЭОС расположена нормально (La=+63°).

МРТ головного мозга с контрастированием. Контрастирование: проводилось Гадовист - 7,5

мл Способ ввода: в/венно. При контрольном МРТ ГМ с КУ от 2018года(с артефактами на

некоторх последовательностях). Динамика отрицательнная в виде появления

дополнительных очагов демиелинизации в конвекситальных отделах лобных долей, правой

височной доли перифокаьным отеком разно степени выражености, размерами максимально

до 8мм. При контрастирование определяется по большей части интенсивное

периферическое накопление КВ очагами в лобных, височных долях.

ЗАДАНИЕ








84

МИНИ-КЕЙС 7


НА ВОПРОСЫ


Анамнез заболевания: Пациентка Е. 49 лет Жалобы на шаткость походки, слабость в

ногах, императивные позывы на мочеиспускание, периодически задержку и недержание

мочеиспускания, головные боли периодически, снижение памяти. Доставлена в стационар

в плановом порядке. Считает себя больной с августа 1996года, когда внезапно появилась

слабость в ногах, которая сохранялась в течении 1 мес.; в 2004г внезапно появилось

невнятность речи и слабость в правых конечностях; периодически - императивные позывы.

Анамнез жизни Наследственность отягощена по линии отца (АГ, ИБС); Вредные привычки:

отрицает. Метеотропность: метеолабильна. Семейное положение: замужем. Дети: 2.

Перенесенные заболевания: корь, краснуха, ветряную оспу. Перенесенные травмы

отрицает. Перенесенные операции 2001г. холецистэктомия. Сопутствующие заболевания

АГ 2, риск 3 в течение нескольких лет, макс АД 190\100 мм рт ст. Принимаемые препараты:

лозартан 50 мг в сут, амлодипин 10 мг в сут, АД на уровне 130-140-150\90 мм рт ст.

Экспертный анамнез: инвалид 2 группы, не работает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР Общий осмотр Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Продуктивный

контакт доступен. Ориентация полная, в пространстве, времени и личности ориентирован.

Положение активное. Телосложение правильное. Питание повышенное. Гирсутизм.

Кожные покровы обычной окраски, чистые, нормальной влажности и эластичности.

Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Периферические л\у не пальпируются.

Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Склеры белые, чистые. ЧДД 16 в мин.

Дыхание ритмичное, нормальной глубины. При аускультации дыхание в лёгких

везикулярное, над всей поверхностью легких, перекуторно легочный звук. АД = 140 / 90

мм.рт.ст., ЧСС = 76 уд./мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. Границы

сердца не расширены. Аппетит сохранен. Язык розовый, чистый, влажный. При пальпации

живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации, не вздут. Печень не

выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный 1р в

3 дня. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание -

императивные позывы, периодически задержка мочеиспускания.

Неврологический статус Общемозговые симптомы периодическое головокружение.

Менингеальные симптомы (-). Пациентка эмоционально лабильна. Критика снижена.

Память на текущие и отдаленные события снижена. По шкале MMSE 27 баллов, что

соответствует умеренным когнитивным нарушениям. Мимика: живая, речь-замедленная,

скандированная. Сон: спокойный. Черепные нервы - глазные щели D=S, зрачки D=S,

слабость конвергенции с обеих сторон, нистагм горизонтальный в обе стороны, легкая

лицевая ассиметрия, легкая девиация языка вправо, глотание, фонация не нарушена.

Сухожильные и периостальные рефлексы: оживлены, D=S.

Патологические рефлексы: Бабинского с 2-х сторон.Мышечная сила снижена в правой ноге

до 3-3,5 баллов, в левой ноге 3-3,5 балла, Мышечный тонус повышен по пирамидному

типу.Чувствительная сфера: правосторонняя легкая гемигипестезия. Координаторно-

статическая сфера - в п.Ромберга неустойчива, ПНП мимопопадание с обеих сторон,

больше слева. Походка атактическая, парапаретическая. Функция тазовых органов:

императивные позывы на мочеиспускание, периодически задержка мочеиспускания,

недержание мочи.


23.02.2019 Консультация: Офтальмолога Жалоб на момент осмотра не предъявляет.

Офтальмологический статус OU: передний отрезок глаз без патологии. Глазное дно: ДЗН -

85

бледно-розовый, границы четкие, артерии сужены вены расширены, макулярный рефлекс

розовый, равномерный. Заключение: Гипертоническая ангиопатия сетчатки OU.



6.84*109/л, Тромбоциты – 225*109/л, Гематокрит – 36% Лейкоцитарная формула: С – 53%,

Л-45%, М-2%.

Общий анализ мочи: уд. вес 1025, рН – 5.5, белок количественно 0.28 г/л, цвет – желтый,

прозрачная.

Общая биохимия: АЛТ – 38.6 U/L, АСТ – 25.9 U/L, глюкоза крови – 5.56 ммоль/л, креатинин

74 мкмоль/л, мочевина 4.9 ммоль/л, общий билирубин – 9,8, холестерин 4.73 ммоль/л.

Иммунограмма: IG A (Иммуноглобулин А) – 3.77 г/л, IG G (Иммуноглобулин G) – 12.23

г/л, IG M (Иммуноглобулин М) – 1.41 г/л, Большие циркулирующие иммунные комплексы

– 45.7 ед. опт. пл., Малые циркулирующие иммунные комплексы – 13.8 ед. опт. пл, Средние

циркулирующие иммунные комплексы – 25.5 ед. опт. пл


ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 90/мин. ЭОС горизонтальная (La=+2°).Поворот сердца вокруг

продольной оси по часовой стрелке. Нарушение процессов реполяризации в боковых отд.

ЛЖ.

Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием:

Исследование выполнено с в\венным введением раствора *гадовист* в обьеме 7.5мл.

Срединные структуры не смещены, субарахноидальные пространства расширены,

расширение периваскулярных пространств. Желудочки увеличены, ширина 3желудочка

15мм. Перивентрикулярно, в полуовальных центрах, в мозолистом теле в левой ножке

мозжечка и левой ножке мозга очаги демиелинизации размером от 4мм до 12мм(в общем

количестве более 47очагов),при контрастировании единичное патологического накопления

контраста по колцевому типу в области белого вещества постцентральной извилины.

Хиазмально-селлярная область не изменена, кранио-вертебральный переход обычный.

Пневматизация пазух сохранена. Параорбитальная клетчатка не инфильтрирована,

структура зрительного нерва сохранена с обеих сторон.

ЗАДАНИЕ








МИНИ-КЕЙС 8


НА ВОПРОСЫ


Пациент З. 30 лет. 19.01.2019г. доставлен бригадой скорой медицинской помощи в

приемное отделение в 10:00 с жалобами на боль в пояснично-крестцовом отделе

позвоночника, на слабость и онемение в нижних конечностях, задержку мочи,

головокружение и пошатывание при ходьбе.

Из-за острой задержки мочи был госпитализирован в урологическое отделение, где была

проведена катетеризация мочевого пузыря и выполнено УЗИ почек (без патологии). Был

86

переведен в неврологическое отделение в связи с сохраняющейся очаговой симптоматикой

для дальнейшего обследования и лечения.


Осмотр врача невролога

При поступлении жалобы на: боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, на

слабость и онемение в нижних конечностях, головокружение и пошатывание при ходьбе.

Из анамнеза известно: со слов пациента 15 дней назад заболел ветряной оспой, что

проявлялось общей слабостью, температурой 37,8ºС, высыпаниями в течении 2-х дней,

лечился амбулаторно.

Объективно: при поступлении состояние среднетяжелое. Сознание ясное. Общемозговые

симптомы: головокружение. Контакт с больным сохранен. Менингеальные симптомы

отрицательные. ЧМН: Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены. Зрачки OD=OS.

Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм в обе стороны. Сглажена левая носогубная

складка. Дисфония. В течение последних 3 дней отмечает снижение памяти. Реакция на

болевые раздражители сохранена в виде целенаправленных движений, глаза на боль

открывает. Активные движения в нижних конечностях ограничены. Нарушение

чувствительности по спинально-проводниковому типу (гипестезия) с уровня Тh 8.

Мышечная сила в нижних конечностях снижена до 3х баллов. Кожные брюшные рефлексы

отсутствуют. При проведении координаторных проб на верхних конечностях

(пальценосовая проба) – интенционный тремор, колено-пяточную пробу невозможно

оценить из-за пареза. Адиадохокинез слева. Нарушение функции тазовых органов по

центральному типу (острая задержка мочи).

Телосложение правильное, кожные покровы физиологической розовой окраски,

нормальной влажности, чистые. Периферические лимфатических узлы не пальпируются.

Температура тела 36,7оС. ЧДД 19/мин. SpO2 98%. В легких дыхание везикулярное,

проводится по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца ясные и ритмичные. АД 125/70 мм рт.

ст. ЧСС 80 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы отсутствуют.

Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, не вздут.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень по краю рёберной дуги.

Селезенка не пальпируется. Диурез при поступлении по катетеру 500 мл, моча соломенно-

желтого цвета.



9.86*109/л, Тромбоциты – 284*109/л, Гематокрит – 41.7% Лейкоцитарная формула: С – 53%,

Л-45%, М-2%.

Общая биохимия: АЛТ – 16.3 U/L, АСТ – 20.4 U/L, мочевина 5.5 ммоль/л, холестерин 6.28

ммоль/л, общий белок 70.9 г/л, триглицериды 1.8 ммоль/л.



Анализ ликвора: реакция Панди ++.

Результаты инструментальных методов исследования:

МРТ головного мозга с контрастированием (Т2 взвешенные изображения): крупные

сливные гомогенные симметричные участки демиелинизации с нечеткими границами,

расположенные в белом веществе головного мозга перивентрикулярно, в стволе мозга, в

левом полушарии мозжечка, в спинном мозге с Тh8 сегмента размером до 2 см. Все очаги

свежие, одинаково копят контрастное вещество.

ЗАДАНИЕ





87




МИНИ-КЕЙС 9


НА ВОПРОСЫ


Пациент Ю. 54 лет поступил в приемное отделение ОКБ 01.09.19 в 19:00. Жалуется на

снижение остроты зрения на правый глаз, слабость, скованность, онемение в ногах,

учащенное мочеиспускание и ложные позывы на мочеиспускание.

Из анамнеза известно, что первый приступ произошел в 2012 году, когда появилось резкое

снижение остроты зрения на левый глаз и в дальнейшем с наступлением полной слепоты

на левый глаз в течение недели. Был госпитализирован с диагнозом неврит зрительного

нерва в офтальмологическое отделение, где после оказываемого лечения, произошло

частичное восстановление зрения на левый глаз (определяет направление света). В сентябре

2016 года начал замечать слабость, скованность и жжение в ногах. Было проведено МРТ

поясничного отдела позвоночника, на котором были обнаружены грыжа L1-2,

спондилоартроз L2-S1. На фоне терапии симптомы исчезли. В июле 2016 года появилась

резкое снижение остроты зрения на правый глаз, госпитализирован в офтальмологическое

отделение с диагнозом неврит зрительного нерва справа и частичная атрофия зрительного

нерва слева.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР Осмотр врача невролога

Положение больного активное, телосложение нормостеническое. Кожные покровы

физиологической окраски, чистые. Правый коленный сустав увеличен в объёме, отечен,

безболезненный. Отеки голеней и стоп. Щитовидная железа не увеличена. ЧД 19 в мин; АД

140/80 мм.рт.ст.

Неврологический статус. Больной в сознании, ориентирован во времени и пространстве,

собственной личности. Память внимание, сон, мышление, не нарушены. Эмоциональный

статус: настроение ровное, речевая функция не нарушена. Менингеальные симптомы

отрицательные.

Двигательная сфера. Мышечный тонус в руках нормальный, сила 5 баллов, рефлексы с рук

живые, симметричные, D=S. Достоверно оценить силу в ногах невозможно из-за высокого

тонуса. Мышечный тонус нижних конечностей резко повышен S=D, из-за чего ограничен

объем активных движений. Атрофии мыщц нет. Сухожильные рефлексы с ног высокие,

ахилловы повышены до клонусов. Патологические стопные рефлексы Бабинского,

Россолимо положительны с двух сторон. Походка спастическая.

Координаторная сфера: координаторные пробы выполняет с рук удовлетворительно, с ног

не выполняет из-за повышенного тонуса. В позе Ромберга не устойчив. Проводниковое

нарушение чувствительности с уровня Th11-12.

Чувствительность на лице не нарушена. Лицо симметрично. Рефлексы роговичный,

надбровный, нижнечелюстной живые. Шепотную речь слышит на расстоянии 6м.

Дисфагии, дисфонии нет. Глоточный рефлекс живой. Рефлексов орального автоматизма

нет. Язык по средней линии, атрофии нет.

ЧН. Обоняние сохранено. Зрачки округлой формы, диаметр 1,5 мм; D=S. Зрение снижено

на правый глаз. Не доводит глазные яблоки во все стороны на 2мм, горизонтальный нистагм

при взгляде в стороны, диплопии не отмечается. Прямая фотореакция ослаблена, обратная

живая, симметричная. Пальпация точек выхода тройничного нерва безболезненна.

88

Вегетативная сфера: трофические изменения кожи кистей, голеней и стоп. Функция

тазовых органов: императивные позывы и учащенное мочеиспускание. Менингеальных

знаков нет.

МРТ грудного отдела позвоночника – признаки миелита спинного мозга на уровне D6-L1,

остеохондроз грудного отдела позвоночника. МРТ орбиты, зрительных нервов с

контрастным усилением – признаков патологических изменений со стороны орбит,

зрительных нервов не выявлено.




Л-45%, М-2%.





ЗАДАНИЕ










НА ВОПРОСЫ


Пациентка Е. 55 лет. Жалобы на частые головные боли в затылочной области,

головокружение, шаткость походки, тошноту и рвоту 2–3 раза в день. Первые симптомы

появились за три месяца до поступления, в дальнейшем наблюдалось учащение,

утяжеление приступов головных болей и рвоты. Доставлена в стационар в 2019г. в

плановом порядке.

Анамнез жизни Наследственность отягощена по линии отца (АГ, ИБС); Вредные

привычки: отрицает. Метеотропность: метеолабильна. Семейное положение: замужем.

Дети: 2. Перенесенные заболевания: корь, краснуха, ветряную оспу. Перенесенные травмы

отрицает. Перенесенные операции 2001г. холецистэктомия. Сопутствующие заболевания

АГ 2, риск 3 в течение нескольких лет, макс АД 190\100 мм рт ст. Принимаемые препараты:

лозартан 50 мг в сут, амлодипин 10 мг в сут, АД на уровне 130-140-150\90 мм рт ст.

Гемотрансфузии: отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Экспертный

анамнез: инвалид 2 группы, не работает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Продуктивный

контакт доступен. Ориентация полная, в пространстве, времени и личности ориентирован.

Положение активное. Телосложение правильное. Питание повышенное. Кожный покров

обычной окраски, чистые, нормальной влажности и эластичности. Подкожно-жировая

клетчатка развита избыточно. Периферические л\у не пальпируются. Видимые слизистые

бледно-розовые, чистые. Склеры белые, чистые. ЧДД 16 в мин. Дыхание ритмичное,

89

нормальной глубины. При аускультации дыхание в лёгких везикулярное, над всей

поверхностью легких, перекуторно легочный звук. АД = 140 / 90 мм.рт.ст., ЧСС = 76

уд./мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. Границы сердца не расширены.

Аппетит сохранен. Язык розовый, чистый, влажный. При пальпации живот мягкий,

безболезненный, доступен глубокой пальпации, не вздут. Печень не выступает из-под края

реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул, оформленный 1 раз в 3 дня. Симптом

поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание - императивные позывы,

периодически задержка мочеиспускания.

Неврологический сознание ясное, менингеальные симптомы отсутствуют. Речевой контакт

сохранён. Обоняние не нарушено. Движения глаз в полном объёме. Глазные щели и зрачки

D=S. Мелкоразмашистый двусторонний горизонтальный нистагм. Чувствительность на

лице не нарушена. Носогубные складки симметричные. Слух не нарушен. Фонация и

глотание сохранены. Язык по средней линии. Больная правша. Тонус и сила мышц в норме.

Сухожильные и периостальные рефлексы D=S. В позе Ромберга пошатывается вправо.

Патологические рефлексы отсутствуют. Координаторные пробы выполняет уверенно.

Чувствительность на туловище и конечностях сохранена.


Офтальмолог: Офтальмологический статус OU: передний отрезок глаз без патологии.

Глазное дно OD: ДЗН - бледно-розовый, границы четкие, артерии сужены вены расширены,

макулярный рефлекс розовый, равномерный Глазное дно OS: ДЗН - бледно-розовый,

границы четкие, артерии сужены вены расширены, макулярный рефлекс розовый,

равномерный. Заключение: Гипертоническая ангиопатия сетчатки OU.




Л-45%, М-2%.






ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 90/мин.ЭОС горизонтальная (La=+2°).Поворот сердца вокруг

продольной оси по часовой стрелке. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием: Исследование выполнено с в\венным введением раствора *гадовист* в обьеме

7.5мл.Срединные структуры не смещены, субарахноидальные пространства расширены,

расширение периваскулярных пространств. Желудочки увеличены, ширина 3желудочка

15мм. выявлено объёмное образование в проекции центральных и правых отделов IV

желудочка, правого мостомозжечкового угла с неровными, нечёткими контурами

(размером 32×14×23 мм). Хиазмально-селлярная область не изменена, кранио-

вертебральный переход обычный. Пневматизация пазух сохранена. Параорбитальная

клетчатка не инфильтрирована, структура зрительного нерва сохранена с обеих сторон.

ЗАДАНИЕ








90

12. ПЕДИАТРИЯ

МИНИ-КЕЙС 1


НА ВОПРОСЫ


Мальчик, 8 лет., в процедурном кабинете получил инъекцию цефтриаксона по поводу

внебольничной правосторонней неосложненной пневмонии. Через 20 минут появились

жалобы на беспокойство, сыпь по всему телу с зудом, резкую головную боль. Из анамнеза

известно, что наблюдается по поводу поливалентной пищевой аллергии (яйцо, коровье

молоко, рыба) и аллергического риноконъюнктивита, вызванного пыльцой березы. Мама

ребенка страдает бронхиальной астмой.


При осмотре ребенок заторможен. На коже лица, конечностей, туловища обильная

уртикарная сыпь на бледном фоне. Конечности холодные, липкий пот. Отмечается

затруднение выдоха. Грудная клетка правильной формы, перкуторно - коробочный звук,

при аускультации - удлиненный выдох, рассеянные свистящие хрипы. ЧД 30 в минуту.

Сердечные тоны приглушены, ЧСС 100 ударов в минуту, пульс нитевидный. АД 70/40 мм

рт. ст. Живот доступен пальпации, мягкий, безболезненный. Стула не было, не мочился.

ЗАДАНИЕ








МИНИ-КЕЙС 2


НА ВОПРОСЫ


Вы осматриваете ребенка в приемном отделении больницы. Ребенок 5 мес., болеет второй

день. Со слов матери известно, что со вчерашнего вечера была многократная рвота, жидкий

водянистый стул до 10 раз, повышение температуры тела до 38,5°С. Сегодня состояние

ухудшилось, стал вялым, отказывается от питья. У старшего брата 6 лет, посещающего

детский сад, в течение трех дней отмечались боли в животе, однократная рвота, три раза

жидкий стул.


Состояние тяжелое, ребенок вялый, адинамичный, большой родничок 2х2 см западает.

Кожный покров бледный, сухой, мраморность кожи, кожная складка расправляется плохо.

Губы сухие, на языке негустой белый налет. Грудная клетка правильной формы, в акте

дыхания участвует равномерно, дыхание пуэрильное, проводится равномерно. ЧД 38 в мин.

Сердечные тоны приглушены, ЧСС 120 в минуту. АД 90/60 мм рт. ст. Живот доступен

пальпации, при пальпации ребенок беспокоится, определяется урчание вокруг пупка. Стул

91

в памперсе желтого цвета, жидкая часть впиталась, каловых масс практически нет. Сколько

раз мочился, мама сказать не может.


ОАК: гемоглобин 95 г/л, СОЭ 20 мм/ч, лейкоциты 6,7х109/л, эритроциты 4,5х1012/л, Ht 50,

нейтрофилы 20%, лимфоциты 68%. моноциты 8%, эозинофилы 4%, MCV 65 fl, MCH 21 pg,

MCHC 320, RDW16.

ОАМ: собрать не удалось.

ЗАДАНИЕ








МИНИ-КЕЙС 3


НА ВОПРОСЫ


Ребенок 6 мес., жалобы на плохой сон, потливость, ребенок вздрагивает.

Анамнез жизни: родился от2 беременности, 2 срочных многоплодных родов, первый из

двойни, Роды оперативные, вес при рождении 2700 г,. длина тела 50 см, окружность головы

35 см, окружность груди 34 см. Оценка по шкале АПГАР 7/8 баллов. С рождения на

смешанном вскармливании, грудное молоко, докорм АМС "Нестожен", с 2 мес. - полностью

искусственное вскармливание, сейчас по 200 мл через 3,5 часа. Прикормы не введены, мама

пыталась ввести кашу, но ребенок отказывался. Получает "Аквадетрим" по 1 капле не

ежедневно. Профилактические прививки сделаны в соответствии с возрастом.


Объективно: ребенок правильного телосложения, повышенного питания, вес 9 кг. Кожный

покров бледный, затылок "облысевший", БР 2х2 см, края податливы. Выраженные лобные

бугры. Перкуторно над легкими ясный, легочный звук, аускультативно дыхание

пуэрильное. Живот мягкий, безболезненный, гипотония мышц передней брюшной стенки.

Стул ежедневно 1 раз в сутки, оформлен. Мочится безболезненно.


невролог: перинатальное поражение ЦНС, поздний восстановительный период,

гипотонический синдром.


ОАК: гемоглобин 85 г/л, СОЭ 12 мм/ч, лейкоциты 6,2х109/л, эритроциты 4,5х1012/л, Ht 36,

нейтрофилы 30%, лимфоциты 58%. моноциты 8%, эозинофилы 4%, MCV 66fl, MCH 20pg,

MCHC 342, RDW17.

ОАМ: желтая, кислая, 1012, лейкоциты 0-1 в п/зр, эритроциты - 0, белок - отр, глюкоза отр.

92


не проводились.

ЗАДАНИЕ








МИНИ-КЕЙС 4


НА ВОПРОСЫ


Ребенок 7 мес., доставлен в стационар по направлению уч. педиатра. Жалобы на стон,

появление сыпи на теле, повышение температуры тела до 39,6°С, однократную рвоту.

Анамнез заболевания: заболел вчера, беспокойство, ребенок стонал. Сегодня отмечается

повышение температуры тела до 39,6°С, однократная рвота. Утром в 10-00 вызов СМП,

сделана инъекция анальгина, в 10-30 осмотрен участковым педиатром, поставлен диагноз:

ОРВИ, гипертермический синдром. От предложенной госпитализации мама отказалась. В

12-00 мама заметила появление сыпи на плече и туловище. Доставлен в стационар.

Известно, что дома есть еще двое детей, контакт с инфекционными больными отрицает.

Листок нетрудоспособности не нужен.


Температура тела 37,4°С, вес 9 кг. Общее состояние тяжелое, сознание сопорозное.

Ребенок вялый. Положение пассивное. На осмотр, на тактильный контакт выраженное

беспокойство, стонущий крик. Кожные покровы бледные с мраморным рисунком, на

плечах, шее, верхней половине грудной клетки элементы геморрагической сыпи диаметром

2-4 мм, симптом бледного пятна 5 секунд. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые.

Носовое дыхание свободное. Cлизистая задней стенки глотки слабо гиперемирована,

зернистая. ЧДД 60 в мин. Дыхание ритмичное, поверхностное, по типу тахипноэ, по

продолжительности вдох равен выдоху. Перкуторно ясный легочный звук, аускультативно

дыхание пуэрильное, проводится равномерно. АД 96/51 мм.рт.ст., ЧСС 160 уд/мин.

Сатурация 97 % при дыхании атмосферным воздухом. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Живот правильной формы, симметричный, перкуторный звук тимпанический, над всей

поверхностью живота. При пальпации живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой

пальпации, печень не выступает из-под края реберной дуги. Край селезенки не

пальпируется. Стул ежедневный, оформленный. Мочеиспускание свободное,

безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Отмечается ригидность

затылочных мышц, положительный симптом подвешивания.


Нет


ОАК: Нb-115 г/л; СОЭ - 5.0 мм/ч; лейкоциты - 2,2х109/л; эритроциты - 4,6х1012/л;

тромбоциты - 34,0х109/л; Ht 33,1%; палочкоядерные 3.0 %; сегментоядерные - 9.0 %;

93

лимфоциты - 79.0%; моноциты - 8.0%; эозинофилы - 1.0%; MCV - 72,0; MCH - 25,0; MCHC

– 348.

Кислотно-щелочное состояние: Водородный показатель (pH) - 7.134; Напряжение двуокиси

углерода (pCO2) - 49.6 mmHg; Напряжение кислорода (pO2) - 216.7 mmHg; Сатурация

(SO2%) - 99.9 %; Натрий - 136.1 ммоль/л; калий - 4.38 ммоль/л; хлориды - 113.3 ммоль/л;

ионизированный кальций - 1.09 ммоль/л; магний - 0.47; бикарбонатный уровень (HCO3) -

16.8 ммоль/л.

Биохимический анализ: Общий белок 34 г/л, альбумины 20 г/л, мочевина 4,5 ммоль/л;

креатинин 52,0 мкмоль/л, СРБ 4,47 мг/л. Протромбиновое время по Квику – не коагулирует,

АПТВ – не коагулирует.


Не проводились

ЗАДАНИЕ








МИНИ-КЕЙС 5


НА ВОПРОСЫ


Мальчик, 12 мес., болен вторые сутки. Доставлен родителями в приемное отделение

стационара. Жалобы на повышение температуры тела до 39,5°С, влажный кашель, насморк,

снижение аппетита. Из анамнеза известно, что месяц назад получал амоксициллин в

течение 5 дней.


Общее состояние средней степени тяжести за счет интоксикации. SatO2 95 %. Температура

тела 39,5°С. Снижен аппетит. Кожный покров горячий, влажный, высыпаний нет. В зеве

гиперемия небных дужек, зернистость задней стенки глотки, язык чисты. Из носа серозно-

слизистое отделяемое. В легких перкуторно некоторое притупление легочного звука в

нижних отделах справа по задней поверхности, аскультативно дыхание справа в нижних

отделах ослаблено, хрипов нет. ЧД 40 в мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 130

в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стула не было. Мочится свободно.


Не проводились.


ОАК: Нb-125 г/л; СОЭ - 25.0 мм/ч; лейкоциты - 22,2х109/л; эритроциты - 4,6х1012/л;

тромбоциты - 234,0х109/л; Ht 38,1%; палочкоядерные 3.0 %; сегментоядерные - 70.0 %;

лимфоциты - 18.0%; моноциты - 8.0%; эозинофилы - 1.0%; MCV - 72,0; MCH - 25,0; MCHC

– 348.

ОАМ: желтая, щелочная, удельный вес 1012, глюкоза, белок отр., лейкоциты 0-1 в п/зр,

эритроциты 0, кетоны +.

94

СРБ 54 мг/л.


Рентгенография органов грудной клетки: на рентгенографии органов грудной клетки в

прямой проекции отмечается инфильтративные изменения справа в нижней доле. Синусы

свободны. Органы средостения без патологии.

ЗАДАНИЕ








13. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

МИНИ-КЕЙС 1


НА ВОПРОСЫ


Роженица Р., 28 лет, находится в родовом зале первого акушерского отделения. На

момент осмотра жалобы на болезненные схватки и отсутствие самостоятельного

мочеиспускания в течение 2-х часов.

Последняя менструация 15-19 сентября, беременность третья, две предыдущие





Общее состояние удовлетворительное, рост 158 см, масса тела - 64 кг, телосложение

правильное. Живот овоидной формы, ОЖ - 103 см, ВСД матки над лоном - 39 см. Размеры

таза 26-29-30-18 см. Индекс Соловьева - 13,5 см. Положение плода продольное, предлежит

головка, фиксирована большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода

справа ниже пупка, приглушенное, ритмичное, 170 уд/мин.

P.V.: Внутреннее исследование: влагалище нерожавшей, шейка сглажена, края маточного

зева тонкие, раскрытие 8 см. При исследовании плодные оболочки разорвались, излилось

умеренное количество светлых околоплодных вод. Стреловидный шов - в поперечном,

слегка левом косом размере плоскости входа в малый таз. Большой родничок - справа,

обращен к лобку, малый - слева, немного повернут к крестцу. Роднички стоят почти на

одном уровне, большой слегка ниже малого. Мыс крестца не достигается из-за стоящей во

входе малого таза головки плода. Размер выхода из малого таза: поперечный – 11см, прямой

– 9 см.

ЗАДАНИЕ







95


МИНИ-КЕЙС 2


НА ВОПРОСЫ


Первородящая 22 года, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в

сопровождении с мужем в приемное акушерское отделение окружной клинической

больницы в 18:00. Со слов мужа с женой собирались в больницу по поводу регулярных

схваток с 14:00, но у больной случился судорожный приступ, по поводу чего была вызвана

скорая помощь.

Прибывшая бригада застала женщину в бессознательном состоянии, у рта окрашенная

кровью пена. АД - 195/125 мм.рт.ст. Пульс - 106 уд/мин., напряжен. Выражены отеки всего

тела, одутловатость лица. Больной введены нейролептики, спазмолитики, после чего она

была транспортирована.



При поступлении больная находится под действием нейролептиков, контакту не

доступна. АД - 170/110 мм.рт.ст., 168/110 мм.рт.ст.

Положение плода продольное. Головка наружными приемами не определяется.

Сердцебиение приглушено, ритмичное, 180 уд/мин. Размеры таза нормальные.

Предполагаемая масса плода 3400 гр.

P.V.: шейка матки сглажена, раскрытие 7 см, плодный пузырь цел, напряжен.

Головка прилежит к входу в малый таз, малоподвижна, стреловидный шов в правом косом

размере. Малый родничок слева, ближе к лону.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Общий анализ мочи (взята методом катетеризации мочевого пузыря): насыщенно

желтая, белок 1,5 г/л. Лейкоциты, эритроциты отрицательно.

ЗАДАНИЕ








МИНИ-КЕЙС 3


НА ВОПРОСЫ


Роженица 31 лет, поступила в клинику 20 июня в 9 часов утра. Настоящая беременность

третья, роды первые. Обе предыдущие беременности закончились искусственными

абортами. Первый аборт осложнился острым эндометритом, лечилась амбулаторно 10 дней.

Течение настоящей беременности без особенностей. По словам роженицы, схватки

начались в 3 часа 20 июня

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР, ДАННЫЕ

ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

96

Общее состояние роженицы удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые. Рост

160 см. Вес - 67,5 кг. Отеков нет. Пульс - 78 уд/мин., ритмичный, АД - 130/80 -120/80

мм.рт.ст. Окружность живота 88 см, высота стояния дна матки над лоном 36 см. Положение

плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение

плода прослушивается справа ниже пупка ясное, ритмичное, 128 уд/мин. Воды не отходили.

Схватки через 10-15 минут по 20-25 секунд, средней силы. Размеры таза: 25-26-30-18 см.

P.V.: влагалище узкое, шейка сглажена, раскрытие около 6 см, края зева толстые. Плодный

пузырь цел, во время схваток наливается. Предлежит головка, подвижная над входом в

малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз. Мыс достижим.

Диагональная коньюгата 11см.

20 июня 15час.20мин: схватки частые, болезненные. Динамики продвижения головки нет.

Появились боли внизу живота, в области нижнего сегмента, не только во время схваток, но

и вне их. Матка напряжена, пальпируются натянутые и болезненные круглые связки. На

три поперечных пальца ниже пупка отмечается перехват идущий косо. Из половой щели

незначительные кровянистые выделения. Сердцебиение плода ясное, ритмичное в пределах

130 уд/мин.

P.V.: открытие почти полное, края зева тонкие, головка прижата ко входу в малый таз,

стреловидный шов ближе к симфизу. Роднички стоят на одном уровне. Конфигурация

костей черепа не отмечается.

ЗАДАНИЕ








МИНИ-КЕЙС 4


НА ВОПРОСЫ


Беременная 30 лет, доставлена 28 июня в 17 часов в роддом машиной скорой медицинской

помощи. Жалобы на кровянистые выделения из половых путей в течение 30 минут,

незначительные боли внизу живота и пояснице тянущего характера с 15 часов.

Последняя менструация 26-29 сентября, настоящая беременность четвертая. Первые

две - закончилась медицинским абортом до 12 недель беременности, без осложнений.

Вторая - преждевременными родами в сроке 34 недель 5 лет назад, послеродовый период

осложнился эндометритом. На учете по беременности с 26 недель. В сроке 20 и 24 недели

беременности были скудные мажущие кровянистые выделения из половых путей, за

медицинской помощью не обращалась.


Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые

бледно-розового цвета, нормальной эластичности и влажности. АД 120/80 и 110/80

мм.рт.ст., ЧСС 80 уд/мин. Отеков нет. Стул, мочеиспускание в пределах нормы.

Акушерский статус: матка при пальпации мягкая, безболезненная, овоидной формы.

Предлежащая часть плода определяется нечетко, сердцебиение приглушенное, ритмичное

170 уд/мин. ОЖ - 92 см, ВДМ - 38 см. Размеры таза 25х28х31х20. На подкладной пятно алой

крови.

ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

97

Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка матки размягчена, длиной до 1

см, цервикальный канал свободно проходим для одного пальца (1,5 см). Плодный пузырь

цел. Предлежащая часть плода плотная округлая. За внутренним зевом определяется край

плаценты. Мыс не достижим. Экзостозов нет. Выделения кровянистые, умеренные.


Общий анализ крови: Эритроциты- 3,2*1012/л, Нв - 106 г/л, ЦП - 0,8, Лейкоциты -

6*109/л. Тромбоциты – 269 *106/л

ЗАДАНИЕ








МИНИ-КЕЙС 5


НА ВОПРОСЫ


Беременная 33 года, поступила в акушерскую клинику, в связи с отхождением

околоплодных вод в сроке беременности 38 недель 5 дней. Дважды посетила женскую

консультацию в течение данной беременности. На диспансерном учете по беременности в

женской консультации с 13 недель беременности. В последние 10 дней появились отеки,

которые постепенно увеличивались. К врачу не обращалась, патронаж на дому не

проводился. За 2 часа до поступления в клинику начали подтекать околоплодные воды.



Данные объективного обследования. Общее состояние при поступлении

удовлетворительное. Температура тела 36,8 0С, ЧСС - 90 уд/мин, ритмичный, АД -140/80

мм.рт.ст., 140/75 мм.рт.ст. Вес- 58,5 кг. Рост 148 см. Отеки на ногах. ОЖ - 98 см, ВДМ - 36

см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз.

Спинка плода пальпируется спереди и слева. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 130

уд/мин. Родовой деятельности нет. Размеры таза: 24-25-29-19 см.

P.V. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки слегка укорочена, наружный зев

пропускает один поперечный палец, плодные оболочки не определяются. Предлежит

головка, подвижная над входом в таз. Отходят в небольшом количестве прозрачные

околоплодные воды.

Через 1 час 30 минут началась родовая деятельность - схватки через 10 минут по 20-25

секунд. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 142 уд/мин. АД - 140/80, 150/80 мм.рт.ст.

Жалоб не предъявляет.Через 6 часов началась потужная деятельность. Через 15 мин.

отмечает появление головной боли, «мелькание мушек» перед глазами, АД - 180/100,

190/112 мм.рт.ст. Головка плода в выходе из полости малого таза. Сердцебиение ясное,

ритмичное, 132 уд/мин.

P.V: полное раскрытие маточного зева, сагитальный шов в прямом размере, малый

родничок спереди. Небольшая родовая опухоль.

КОНСУЛЬТАЦИИ:

Данные офтальмоскопии: OU спокойные, оптические среды прозрачные. Рефлекс с

глазного дна розовый. ДЗН бледно-розового цвета, границы четкие, артерии сужены, вены

98

расширены, полнокровны, по ходу сосудистых аркад единичные микрогеморрагии.

Макулярный рефлекс четкий.


Общий анализ мочи: моча насыщенно- желтого цвета, удельный вес – 1021, белок 0,8 г/л.

Лейкоциты и эритроциты - отрицательно.

ЗАДАНИЕ








МИНИ-КЕЙС 6


НА ВОПРОСЫ


Первобеременная 19 лет, поступила в родильное отделение, в связи с доношенной

беременностью и начавшейся родовой деятельностью. При поступлении предъявляет

жалобы на головную боль, «мелькание мушек» перед глазами, боли в эпигастральной

области. Жалобы появились 1 час назад, принимала но-шпу, без эффекта. Спустя 30 мин.

после поступления роженица потеряла сознание, начался судорожный припадок.



При поступлении общее состояние средней степени тяжести. Пациентка

возбуждена, отмечаются небольшие подергивания мышц левой щеки, периодически

возникающий цианоз лица (проходит самостоятельно), покашливание. АД – 165/110 –

168/120 мм рт ст. ЧСС – 108 в мин. ЧДД – 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные.

В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Живот мягкий,

доступен глубокой пальпации, болезненный в эпигастральной области. Симптомы

раздражения брюшины отрицательные.

Схватки через 5-6 минут, по 35 секунд, матка между схватками расслабляется

полностью. Положение плода продольное. Предлежит головка, прижата к входу в малый

таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 170 уд/мин. Воды целы. Выделений из

половых путей нет. Размеры таза 25х28х31х21. Индекс Соловьева 14 см. Предполагаемая

масса плода 3000 г.

P.V.: шейка матки сформирована, несколько укорочена. Цервикальный канал

проходим для двух поперечных пальцев. Внутренний зев открыт на 2 см. Плодный пузырь

цел. Костных экзостозов нет.



глазного дна розовый. ДЗН гиперемирован, границы стушеваны, артерии резко сужены,

вены расширены, полнокровны, по ходу сосудистых аркад множественные

микрогеморрагии. В макулярной области отек сетчатки.


1. Общий анализ мочи: моча бледно-желтая, уд вес – 1002, белок – 0,8 г/л, глюкоза –

отрицательно, лейкоциты и эритроциты – отрицательно.

2. Общий анализ крови: эритроциты – 3,8 х 1012 /л, гемоглобин – 104 г/л, гематокрит –

29 %, тромбоциты – 86 х 109/л, лейкоциты – 8,4 х 109/л, лейкоформула в норме.

99

3. Гемостаз: Фибриноген – 6,8 г/л, ПТИ-81%, АЧТВ - 21 сек

ЗАДАНИЕ








МИНИ-КЕЙС 7


НА ВОПРОСЫ


Женщина 29 лет, поступила в родильный дом с доношенной беременностью и начавшейся

родовой деятельностью в 13 час 31 декабря. Схватки начались в день поступления в 8 часов,

воды не отходили. Первая и вторая беременность закончились родами без осложнений, в

последние два месяца появились отеки на ногах и лице. В женской консультации была 9

недель назад, тогда же получила отпуск по беременности и родам.



Состояние при поступлении удовлетворительное. Отеки на ногах и лице. Температура тела

36,6 0С, ЧСС - 90 уд/мин., АД 140/95, 142/91 мм. рт. ст. Положение плода продольное.

Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное,

ритмичное 130 уд/мин. Схватки через 8-10 минут по 30-40 секунд, средней силы. Матка

между схватками расслабляется. Окружность живота 105 см, высота стояния дна матки над

лоном 34 см. Размеры таза: 26-29-30-21 см.

P.V.: шейка матки сглажена, раскрытие зева на 3-4 см, плодный пузырь цел. Высоко

предлежит головка над входом в таз. Мыс не достижим, деформаций таза нет.

В процессе наблюдения за роженицей развилась хорошая родовая деятельность. Начались

потуги. Головка большим сегментом во входе в малый таз, в небольшом количестве отошли

околоплодные воды, окрашенные кровью. Сердцебиение плода 170 уд/мин, аритмичное.

Роженица жалуется на усиление болей внизу живота, преимущественно слева. Пальпация

живота в этом месте болезненная. Матка в гипертонусе. Между схватками полностью не

расслабляется. Появилась бледность кожных покровов, легкое головокружение. ЧСС - 105

уд/мин., АД - 98/69- 93/61 мм.рт.ст.

P.V.: полное открытие маточного зева, плацентарная ткань и пуповинный канатик не

определяется. Сагиттальный шов в правом косом размере выхода из малого таза, малый

родничок слева спереди ближе к лонному сочленению.






ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОАМ: удельный вес –1010, лейкоциты единичные, эритроциты 1-2 в поле зрения, белок 0,7

г/л.

100

ЗАДАНИЕ








МИНИ-КЕЙС 8


НА ВОПРОСЫ


Повторнородящая 24 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи по поводу

доношенной беременности. Со слов мужа и медработников, дома у больной был

судорожный приступ. Прибывшая бригада застала женщину в бессознательном состоянии,

у рта окрашенная кровью пена. АД - 205/135 мм.рт.ст. Пульс - 100 уд/мин., напряжен.

Выражены отеки всего тела, одутловатость лица. Больной введены нейролептики,

спазмолитики, после чего она была транспортирована.



При поступлении больная находится под действием нейролептиков, контакту не

доступна. АД - 170/110 мм.рт.ст., 168/110 мм.рт.ст.

Положение плода продольное. Сердцебиение выслушивается слева нижу пупка

приглушено, ритмичное, 180 уд/мин. Размеры 25-28-30-21 см. Предполагаемая масса плода

3200 гр.

P.V.: шейка матки укорочена, раскрытие 2 см, плодный пузырь цел. Головка

прилежит к входу в малый таз, малоподвижна.


Общий анализ мочи (взята методом катетеризации мочевого пузыря): насыщенно

желтая, белок 1,5 г/л. Лейкоциты, эритроциты отрицательно.

ЗАДАНИЕ








МИНИ-КЕЙС 9


НА ВОПРОСЫ


Женщина, 25 лет, поступила в родильный дом экстренно в 14.00, по поводу начавшейся

родовой деятельности с доношенной беременностью.

Предъявляет жалобы на схваткообразные боли в животе в течение 6 часов, слабость,

отеки верхних и нижних конечностей.

101

ДАННЫЕ АНАМНЕЗА

Из анамнеза: беременность первая. Бесплодие в течение 4 лет. В течение 2 лет

страдает гипотиреозом, наблюдается у эндокринолога, получает лечение. Настоящая

беременность осложнилась угрожающим поздним выкидышем с 24 недель беременности.


Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, сухие. Отеки нижних и

верхних конечностей. АД= 110/70 и 110/60 мм.рт.ст., Ps= 90 уд/мин.

Наружное акушерское исследование: таз 26-29-31-21 (см). Пальпаторно: схватки

через 4-5 минут по 15-20 секунд. Токограмма: схватки силой 20-30 мм.рт.ст., по 15-20 сек.,

через 4-5 мин., базальный тонус 5 мм.рт.ст., за 10 минут 2 схватки.


Влагалищное исследование: шейка матки сформирована, средней плотности,

отклонена кзади от проводной оси таза. Наружный зев раскрыт на 1 см.

ЗАДАНИЕ










НА ВОПРОСЫ


В женскую консультацию обратилась беременная 25 лет в сроке 26 недель, с

жалобами на желтушность кожных покровов легкий кожный зуд, слабость, сонливость,

плохой аппетит, утомляемость.

Из анамнеза выяснено, что 3 месяца назад лечилась у стоматолога: экстракция зуба

под местной анестезией.

Условия труда и быта удовлетворительные. Менструация с 14 лет, умеренная,

безболезненная, продолжительностью 3-4 дня через 30 дней. Замужем с 20 лет, муж здоров.

Беременность вторая. Первая на втором году замужества закончилась самопроизвольным

выкидышем в сроке 7 недель. Начиная с 8 недель настоящей беременности находилась под

наблюдением в женской консультации. Беременность протекала без осложнений.



Общее состояние удовлетворительное. При осмотре — желтушность кожных

покровов, склер глаз, твердого неба. Вес – 65 кг. Рост – 163 см. АД – 120/80 – 125/82 мм

рт ст. пульс – 84 в мин. ЧДД – 19 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание

везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. ОЖ – 98 см. ВДМ – 26 см. Размеры

таза женщины: 24х26х29х20 см. Ромб Михаэлиса правильной формы, его размеры 11х11

см.

Матка в нормальном тонусе, положение плода продольное, предлежит головка,

сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин.

Влагалищное исследование: вход во влагалище нерожавшей женщины, ёмкое,

шейка матки сформирована, отклонена кзади, длиной 3 см. предлежит головка, подвижна

над входом в малый таз. Мыс не достигается, экзостозов нет, выделения слизистые,

светлые.

102


ОАМ: Моча — темная пенистая, уд вес – 1012, белок 0,03 г/л, лейкоциты 1-3 в п/зр,

эритроциты 3-5 в п/зр, желчные пигменты (+)

Общий анализ крови: эритроциты 3,1 * 10 12/л, НЬ 114 г/л, лейкоциты 4,4 * 10/л,

эозинофилы — 6%, палочкоядерные — 10% сегментоядерные — 34% лимфоциты — 42%

моноциты -8% СОЭ — 28 мм/час

Биохимические анализы: ACT — 90 МЕ/л, АЛТ — 120 МЕ/л, билирубин общий —

128,8 мг/л прямой — 2,6 мг/л непрямой (связанный) -126,2 мг/л, ПТИ – 80%, общий белок

— 63 г/л, австралийский антиген — положительный.

ЗАДАНИЕ










НА ВОПРОСЫ


Роженица Н., 29 лет, находиться в родильное отделение окружной клинической

больницы из районного родильного дома по поводу затянувшихся (до 23 ч) срочных родов.

Воды излились 2 ч назад при почти полном раскрытии маточного зева, после чего сразу

начались слабые, непродолжительные, малопродуктивные потуги. Продвижение головы

замедлилось, потуги стали еще слабее.

Данные анамнеза: в детстве перенесла корь и скарлатину, будучи взрослой ничем не

болела. Условия труда и быта удовлетворительные. Менструация с 13 лет, умеренная,

безболезненная, продолжительностью 3-4 дня через 28 дней. Замужем с 23 лет, муж здоров.

Последняя менструация с 8 сентября по 13 сентября.

Беременность четвертая. Первая на втором году замужества закончилась срочными

родами живого плода массой 3500 г, вторая — медицинским абортом без осложнений,

третья — 3 года назад срочными родами, продолжающимися, со слов роженицы, более

суток, во время которых родился живой мальчик массой 3900 г. Начиная с 12 недель

настоящей беременности находилась под наблюдением в женской консультации.

Беременность протекала без осложнений. Прошла физио-, психопрофилактическую

подготовку к родам.


Объективно: состояние роженицы при поступлении удовлетворительное.

Температура тела — 36,6 °С. Рост-162 см, масса тела — 79 кг. Телосложение правильное.

Кожа и видимая слизистая оболочка нормальной окраски. Отеков нет. Пульс-78 в 1 мин,

правильный, АД -120/80- 125/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не

обнаружено.

Матка овоидной формы. Размеры таза: 26-29-32-21 см. Положение плода

продольное, спина — слева, мелкие части плода- справа. Предлежащая часть — голова,

большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд./мин, ясное,

ритмичное, слева ниже пупка. Ориентировочная масса плода- 4100 г. Потуги короткие,

слабые, не эффективные. Роженица утомлена, беспокойна, мочится самостоятельно. Моча

прозрачная, соломенно-желтого цвета. Индекс Соловьева — 15 см; лобковый угол — 100°;

103

размеры выхода таза: поперечный — 11,5 см, прямой — 10,5 см; крестцовый ромб имеет

правильную форму, продольный размер — 11 см, поперечный- 10 см: прямой размер

головы — 12 см; длина полуовала плода, измеренная тазомером, равна 26 см

(ориентировочная длина плода — 52-54 см); размер Цангемейстера — 21 см; признак

Генкеля — Вастена сомнительный.


Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно.

Влагалище рожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное.

Плодного пузыря нет. Голова плода большим сегментом стоит во входе в малый таз,

стреловидный шов в поперечном размере входа. Стреловидный шов слегка отклонен к мысу

крестца, немного ниже опущена правая теменная кость, на которой определяется

небольшая родовая опухоль. Емкость таза хорошая. Экзостозов нет. Показатели крови и

мочи без патологических отклонений.

ЗАДАНИЕ










НА ВОПРОСЫ


Беременная М., 27 лет поступила в отделение патологии беременности по

направлению врача женской консультации. Жалоб на момент поступления не предъявляет.

У беременной имеет место третья резус-отрицательная группа крови.


Данные анамнеза: из перенесённых заболеваний отмечает корь, редкие ОРВИ. В

возрасте 11 лет двухсторонняя пневмония. Менструации с 14 лет, через 28 дней, по 4 дня,

безболезненные. Последняя менструация 16 - 20 октября. Половая жизнь с 20 лет. Первая

беременность наступила через 2 года после начала половой жизни и закончилась

искусственным абортом при сроке беременности 10 недель в возрасте 23 лет. У мужа резус-

положительная принадлежность крови. Данная беременность вторая. На диспансерном

учёте состоит со срока беременности 8 недель. Посещает ж/к регулярно. С 20 недель

гестации ведётся в женской консультации как беременная с резус-отрицательной

принадлежностью крови. С 31 недели в крови определяется титр антител к резус-фактору

(31 нед. — 1:2, 33 нед. — 1:16, 35 нед. — 1:32). В стационар на дополнительное

обследование направляется впервые. УЗИ плода выполнялось только в сроке гестации 22

недели.


Объективно: при обследовании матка соответствует сроку гестации, не тонизируется

при осмотре. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый

таз. Размеры таза 24-26-29-19. Сердцебиение плода ясное — 140 в минуту, выслушивается

справа ниже пупка. КТГ: по Фишеру 8 баллов.


104

При проведении влагалищного исследования: шейка матки центрирована, укорочена

до 1,0 см., цервикальный канал проходим для пальца исследующего за внутренний зев (2

см), валик внутреннего зева отсутствует. Мыс не достигается. Экзостозов нет.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Кровь на титр антител к резус-фактору 1:32 — 1:64;

2. УЗИ плода: плод один соответствует 36 неделям беременности без аномалий развития.

СБ (+). ДВ (+). ПВП-2.700 гр. Плацента по передней стенки матки, второй степени зрелости,

толщиной 48 мм, отёчна. Имеет место увеличение размеров печени плода (63 мм.).

Количество околоплодных вод по верхней границы нормы (ИАЖ=22). Асцита нет. Лёгкие

плода "зрелой" эхо-структуры.

3. Исследование оптической плотности околоплодных вод. При проведении амниоцентеза

под контролем УЗИ, получены иктеричные околоплодные воды. Дельта ОП околоплодных

вод на длине волны 450 нм, составила 0,2, что соответствует верхней границе второй зоны

на диаграмме Лили;

4. Данные клинического анализа крови и общего анализа мочи, обследование терапевта и

данные ЭКГ без особенностей.

ЗАДАНИЕ










НА ВОПРОСЫ


Беременная 18 лет, поступила в роддом в 8 ч 10 мин на машине скорой помощи, в

экстренном порядке. Жалобы на резкие боли внизу живота и слабость в течение последнего

часа, кровянистые выделения из половых путей.

ДАННЫЕ АНАМНЕЗА Из анамнеза. Менструации с 13 лет, по 5 дней, через 30 дней, регулярные,

умеренные, половая жизнь с 17 лет. Последняя менструация 18-23 октября. Беременность

первая, вне брака. С 30-недельного срока получала стационарное лечение в отделении

патологии беременности по поводу преэклампсии умеренной (отеки, протеинурия до 0,1

г/л, АД 144/90 мм.рт.ст. и 142/88 мм.рт.ст). Две недели назад самовольно ушла из

стационара, не наблюдалась.


Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные, отеки

голеней. Вес 75 кг, рост 155 см. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца

ясные, ритм правильный АД 90/50 и 90/50 мм рт. ст., Ps 120 в мин.

Живот увеличен в объеме за счет беременной матки ОЖ 82 см, ВДМ 36 см. Матка

овальной формы, плотная, не расслабляется. Положение плода продольное. Предлежащая

часть плода не определяется из-за гипертонуса матки, сердцебиение приглушено,

ритмичное 170 уд/мин.


105

Шейка матки сформирована, длиной 3 см, цервикальный канал пропускает один

палец, предлежащая часть плода - плотная, округлая над входом в малый таз. Плодный

пузырь цел. Выделения из половых путей кровянистые, скудные.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: УЗИ беременных: плацента по задней стенке матки, мелкокистозные изменения,

ретроплацентарная гематома 3x3 см.

ЗАДАНИЕ










НА ВОПРОСЫ


В дородовом отделении находится первобеременная 25 лет. Жалобы на жажду,

одышку, отеки ног, частое мочеиспускание.


В анамнезе детские инфекции, с 21 года находится на учете у эндокринолога по

поводу заболевания. Диетотерапия оказалась неэффективной, ежедневные инъекции

лекарственного препарата.

Менструации с 13 лет, через 30 дней, по 5-6 дней, безболезненные. Последняя

менструация 19 - 24 октября. Половая жизнь с 18 лет. Беременность первая. На

диспансерном учёте состоит со срока беременности 10 недель. Посещает ж/к регулярно.


Температура тела — 36,6 °С. Рост-165 см, масса тела — 92 кг. Телосложение

правильное. Кожа и видимая слизистая оболочка нормальной окраски. Отеки ног, передней

брюшной стенки. Пульс-95 в 1 мин, правильный, АД 140/80, 145/85 мм.рт.ст. Со стороны

внутренних органов патологии не обнаружено.

Матка овоидной формы, при пальпации безболезненная, в нормотонусе. ОЖ 110 см.

ВДМ 37. Размеры таза: 25-28-31-21 см. Положение плода продольное, спина — слева,

спереди, мелкие части плода- справа. Над входом в малый таз определяется подвижное,

округлое, плотной консистенции образование. Сердцебиение плода 144 уд. /мин, ясное,

ритмичное, слева ниже пупка.

ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В зеркалах: влагалище узкое, шейка матки цилиндрической формы, до 2 см,

отклонена кзади: вокруг наружного зева участок эктопии. Выделения слизисто-молочные,

умеренные, без запаха. Мыс не достигается. Экзостозов нет.







106

Глюкоза крови натощак: 7,6 ммоль/л.

ОАМ - удельный вес 1018, прозрачная, сахар 1 мкг/мл, белок 0,04 г/л, кетоновых тел нет,

реакция кислая.

ЗАДАНИЕ










НА ВОПРОСЫ


Больная 32 года пришла в приемное отделения окружной больницы с жалобами на

схваткообразные боли в нижних отделах живота и умеренные кровянистые выделения из

половых путей.


Из анамнеза: менструации с 14 лет, установились сразу, через 28 дней по 3 — 4 дня,

безболезненные, умеренные. Последняя менструация - 31 марта по 3 апреля.

Половая жизнь с 20 лет, в браке. Всего было 4 беременности, две из которых

закончились нормальными родами, две — искусственными абортами без осложнений.

Считает себя беременной, беременность желанная.

Из перенесенных заболеваний: хронический цистит с обострениями 3 раза в год;

хронический пиелонефрит с обострениями 1 раз в год (последнее обострение 6 мес назад -

лечение амбулаторно у нефролога).


Объективно: общее состояние удовлетворительное, пульс — 72 в мин., АД -110/70

мм.рт.ст. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Живот мягкий, безболезненный.

Симптом Пастернацкого "-" с обоих сторон.

ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотична, шейка матки

цилиндрической формы, укорочена. Выделения из цервикального канала темные,

кровянистые, скудно.

Бимануально: тело матки увеличено до 11 — 12 недель беременности мягковатой

консистенции, подвижное, при пальпации слегка тонизирует, безболезненно. Шейка матки

длиной около 3 см, наружный зев пропускает кончик пальца. Придатки матки с обеих

сторон не пальпируются, область их безболезненна.


УЗИ гинекологическое: матка увеличена до 13 недель беременности. В полости

матки плодное яйцо с эмбрионом. КТР соответствует 12 неделям, С/б (+). Аномалий

развития не выявлено. Хорион с участком отслойки по нижнему полюсу плодного яйца

размером 5×10 мм. Шейка матки 35 мм, канал закрыт.

Общий анализ крови: Эр — 3,6 х 10, НЬ — 108 г/л Л- 7,8 х 109, П— 1%, С -60%, Э

— 2 %, Б — 1 %, Л — 30%, М — 7%. СОЭ — 25 мм/ч

ЗАДАНИЕ

107










НА ВОПРОСЫ


Беременная 30 лет, поступила в родильный дом 10 марта в 9 час 00 мин в связи с

излитием околоплодных вод (3 часа назад) и начавшейся родовой деятельностью (2 часа

назад). На момент осмотра жалоб не предъявляет. Последняя менструация – 6 июня. В

анамнезе 1 роды и 3 медицинских аборта.



Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски

и влажности. Вес – кг. Рост – 163 см. Отеки голеней и стоп. АД – 120/80 – 125/82 мм рт ст.

пульс – 84 в мин. ЧДД – 19 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание

везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. ОЖ – 105 см. ВДМ – 38 см. Схватки

по 10 сек через 10 мин, слабые. Положение плода продольное, головка подвижна над

входом в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное 136 уд в мин. Выделения из половых

путей – подтекают светлые околоплодные воды. Размеры таза женщины: 25х28х31х21 см.

Ромб Михаэлиса правильной формы, его размеры 11х11 см.

Через 3 часа наблюдения – схватки по 15- 20 сек, 1 раз в 8-9 мин, слабые. Начата

инфузия окситоцина. Через 1 час от начала инфузии – схватки по 30-40 сек, 1 раз в 3 мин,

хорошей силы, в динамике усиливаются, удлиняются и учащаются.

Через 6 часов от момента поступления проведено очередное влагалищное

исследование: шейка матки сглажена, открытие полное, стреловидный шов в правом косом

размере, малый родничок слева, большой не достигается, кости черепа плотные, на головке

родовая опухоль. Признак Вастена положительный. Роженица самостоятельно не мочится

в течение 3 часов.


УЗИ плода: лобно-затылочный размер головки 12,5 см

ЗАДАНИЕ








108



НА ВОПРОСЫ


Беременная 38 лет была доставлена в родильный дом в тяжелом состоянии.

Беременность 5-я, роды 3-и. Две беременности закончились самопроизвольными абортами.

Двое родов были продолжительными, дети весом 3500-3800,0 г. Послеродовые периоды

протекали без особенностей.



Роды продолжаются более 14 часов, воды отошли через 3,5 часа от начала схваток.

Схватки были интенсивными, но головка плода оставалась подвижной над входом в малый

таз . Размеры таза 27х29х31х21 см. ОЖ - 105 см, ВДМ – 40 см. Спинка плода справа,

спереди. Два часа тому назад появились потуги. После нескольких потуг у роженицы

появились жалобы на головокружение, холодный пот, боли в правой половине живота.

Температура – 35,6°С, пульс – 120 ударов в минуту, АД - 90/60 мм рт. ст. Резко

выражена бледность кожных покровов и видимых слизистых. Живот вздут, болезненный

при пальпации. Головка плода прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода не

прослушивается. Из половых путей скудные кровянистые выделения.

ЗАДАНИЕ










НА ВОПРОСЫ


Беременная К., 28 лет, в сроке беременности 28 недель доставлена в приемное

отделение с жалобами на боли в правой поясничной области, внизу живота, болезненное

мочеиспускание, повышение температуры тела до 38,2 С0.

Из анамнеза: данная беременность первая, первый триместр осложнялся острым

циститом, неспецифическим вагинитом.



Состояние удовлетворительное, температура 38,2 С0. Живот при пальпации

безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Матка увеличена до 28 недель, тонус

повышен. Симптом поколачивания поясницы в области проекции почек положительный

справа.

Тазовый конец плода над входом в малый таз смещен влево, головка пальпируется

справа в области подреберья. Сердцебиение ясное, ритмичное, справа выше пупка, 139

ударов в минуту.


При УЗИ влагалищным датчиком шейка матки укорочена до 25 мм, внутренний зев

закрыт.

109

Общий анализ крови: лейкоциты – 14х109/л, гемоглобин – 110 г/л, эритроциты –

3,44х1012/л.

Общий анализ мочи: удельный вес – 1020, белок – 1 г/л, лейкоциты – 50 – 60 в поле

зрения, эритроциты – отсутствуют, определяются бактерии в большом количестве.

ЗАДАНИЕ










НА ВОПРОСЫ


Первородящая Д., 28 лет, поступила в родильный дом по поводу начала регулярных

схваток, которые длятся в течение 8 часов с тенденцией к увеличению интервала между

схватками.

Из анамнеза: Беременность 4-я. Роды 2-е. Аборты 2 до 12 недель беременности

(выскабливание полости матки), последний осложнился эндометритом (лечение в

гинекологическом отделении).

Течение настоящей беременности: в 20 недель угрожающий поздний

самопроизвольный выкидыш (лечение в стационаре).



Размеры таза: 26х29х31х21 см. ОЖ – 114 см, ВДМ – 41 см. Схватки 2 за 10 минут по

30 с. Предлежит головка небольших размеров, подвижна над входом в малый таз. В дне

матки пальпируются еще две крупные части. Сердцебиение плода выслушивается: одно -

слева ниже пупка, 130 ударов в минуту, второе – справа выше пупка 138 ударов в минуту.

Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, открытие зева 4-5 см,

плодный пузырь цел, напряжен. Предлежит головка плода, подвижная над входом в малый

таз. Мыс не достижим.

ЗАДАНИЕ








110



НА ВОПРОСЫ


Первобеременная С., 25 лет, обратилась в женскую консультацию в сроке

беременности 8 недель с жалобами одышку при небольшой физической нагрузке. Состоит

на диспансерном учете у кардиолога с диагнозом: Ревматизм. Митральный стеноз. Н IIА.



При проведении обследования врачи-кардиологи и кардиохирурги при аускультации

сердца выслушали ранний тихий диастолический шум во II, III, IV межреберье слева у

грудины. При динамической аускультации сердца выявлены следующие особенности

шума: усиливается на выдохе и при изометрическом мышечном напряжении, при пробе

Вальсальвы через 6-8 сокращений сердца достигает прежней интенсивности.


Данных нет.

ЗАДАНИЕ










НА ВОПРОСЫ


В женскую консультацию обратилась пациентка в сроке беременности 24 недели с

жалобами на желтушность кожных покровов в течение 7 дней, легкий кожный зуд. В

течение 2 недель отмечает слабость, сонливость, плохой аппетит, утомляемость, последние

3 дня - темную пенистую мочу и светлый кал.

Из анамнеза выяснено, что 3 месяца назад лечилась у стоматолога.



При осмотре – желтушность кожных покровов, склер глаз, твердого неба. Печень

увеличена. Матка овоидной формы, в нормальном тонусе. Положение плода продольное,

предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту.

Выделений из половых путей нет.



ЗАДАНИЕ






111





НА ВОПРОСЫ


Пациентка А., 38 лет, беременность 14 недель. Доставлена бригадой скорой помощи

с жалобами на сильную боль над лоном, слабость, тошноту.

В течение 6 лет страдает миомой матки (субсерозный узел). Болеет третий день. Боль

появилась без видимой причины, нарастала по интенсивности, температура повысилась до

37,8, присоединилось вздутие кишечника.



Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, язык сухой,

обложен белым налетом. Пульс 96 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий,

умеренно вздут, резко болезненный над лоном, слабо положительные симптомы

раздражения брюшины. Перистальтика выслушивается.

При бимануальном исследовании определяется увеличенная до 17 недель матка,

бугристая, резко болезненная при исследовании. Придатки с обеих сторон не определяются,

безболезненные. Своды свободны. Параметрии не инфильтрированы. В течение 2 часов

получала лечение: инфузионная терапия в объеме 2 литра, спазмолитики, антибиотики.

Состояние не улучшилось, боли не купировались, клиника «острого живота» нарастала.



ЗАДАНИЕ










НА ВОПРОСЫ


Беременная К., 28 лет, в сроке беременности 28 недель доставлена в приемное

отделение с жалобами на боли в правой поясничной области, внизу живота, болезненное

мочеиспускание, повышение температуры тела до 38,20 С.

Из анамнеза: данная беременность первая, первый триместр осложнялся острым

циститом, неспецифическим вагинитом.



Объективно: состояние удовлетворительное, температура 38,2 0С. Живот при

пальпации безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Матка увеличена до 28

недель, тонус повышен. Симптом поколачивания поясницы в области проекции почек

положительный справа.

112


При УЗИ влагалищным датчиком шейка матки укорочена до 25 мм, внутренний зев

закрыт.

Общий анализ крови: лейкоциты – 14х109/л, гемоглобин – 110 г/л, эритроциты –

3,44х1012/л.

Общий анализ мочи: удельный вес – 1020, белок – 1 г/л, лейкоциты – 50 – 60 в поле

зрения, эритроциты – отсутствуют, определяются бактерии в большом количестве.

ЗАДАНИЕ










НА ВОПРОСЫ


Беременная Я., 25 лет, поступила на дородовую госпитализацию во 2 акушерское

отделение с диагнозом: Беременность 36 недель. Очаговый туберкулез легких в фазе

инфильтрации. Жалобы на общую слабость, утомляемость.

Больна 8 лет, состоит на учете в тубдиспансере. При сроке беременности 17 недель

после тяжелого гриппа была активизация туберкулезного процесса. После проведенного

лечения противотуберкулезными лекарственными средствами при отрицательных

результатах обследования на БК в мокроте, удовлетворительном общем состоянии была

выписана с разрешением на пролонгирование беременности.



Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски.

Температура тела 36,5°С. Пульс – 74 удара в минуту, АД – 110/60 мм рт. ст. Сердце без

патологии. В легких выслушиваются единичные влажные хрипы.

Размеры таза: 25-28-32-21 см. Положение плода продольное, головное предлежание.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, выслушивается справа ниже пупка 140 ударов в

минуту. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки сформирована, длиной

3 см, цервикальный канал закрыт. Костных изменений в малом тазу не выявлено.



ЗАДАНИЕ








113



НА ВОПРОСЫ


Роженица Г., 24-х лет, поступила в родильное отделение по поводу первых срочных

родов при доношенной беременности. Схватки через 6-7 минут продолжительностью 45 -

50 секунд. Воды не отходили.

Четыре года назад перенесла операцию митральной комиссуротомии по поводу

сужения митрального отверстия 2-й степени.



При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и

видимые слизистые нормальной окраски. В легких везикулярное дыхание. Отмечает

одышку при физической нагрузке. АД 125/85 мм рт. ст. Пульс 86 ударов в минуту,

ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы сердце расширены влево на 1,5 см.

На верхушке грубый систолический шум. Печень не пальпируется. На ногах - отеки. ОЖ -

93 см, ВДМ - 35 см. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Положение плода продольное.

Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка

136 ударов в 1 минуту, ясное, ритмичное.

При влагалищном исследовании: шейка сглажена, открытие 3 см, плодный пузырь

цел. Предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в

правом косом размере. Малый родничок слева и спереди, большой родничок справа и сзади.

Мыс недостижим.



ЗАДАНИЕ










НА ВОПРОСЫ


Первородящая С., 24 лет, поступила в родильный дом по поводу слабых схваток,

которые длятся в течение 8 часов.



Размеры таза: 26 – 29 – 31 − 21 см. ОЖ – 114 см, ВДМ – 41 см. Схватки 2 за 10 минут

по 30 с. Предлежит головка небольших размеров, подвижна над входом в малый таз. В дне

матки пальпируются еще две крупные части. Сердцебиение плода выслушивается: одно -

слева ниже пупка, 130 ударов в минуту, второе – справа выше пупка 138 ударов в минуту.

Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, открытие зева 4-5 см,

плодный пузырь цел, напряжен. Предлежит головка плода, подвижная над входом в малый

таз. Мыс не достижим.

114



ЗАДАНИЕ










НА ВОПРОСЫ


В родильный дом доставлена беременная при сроке 32 недели беременности с

жалобами на боли тянущего характера внизу живота.

Из анамнеза: беременность 8-я, роды 2 (2010, 2014г – самопроизвольные в срок),

медицинские аборты 5 на сроке 8-9 недель.



Объективно: матка при пальпации приходит в повышенный тонус. Положение плода

продольное, головка над входом в малый таз, спинка кпереди. Сердцебиение плода 140

ударов в минуту, выслушивается справа ниже пупка. Размеры таза: 24х27х29х19. Индекс

Сольвьева 16 см.

При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена до 2 см, плотная,

отклонена кзади. Цервикальный канал пропускает 1 палец на всем протяжении. Плодный

пузырь цел.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Нет данных.

ЗАДАНИЕ










НА ВОПРОСЫ


Женщина 22 лет, поступила в родильный дом с начавшейся родовой деятельностью в

14:00 24 ноября. Схватки начались в день поступления в 8 часов, воды не отходили. Первая

и вторая беременность закончились самопроизвольными родами без осложнений.

115

Течение данной беременности: в последние два месяца появились отеки на ногах и

лице. В женской консультации была 10 недель назад, тогда же получила отпуск по

беременности и родам.



Состояние при поступлении удовлетворительное. Отеки на ногах и лице, симптом

«кольца» - +. Температура тела 36,7 0С, ЧСС - 94 уд/мин., АД 150/98, 155/100 мм. рт. ст.

Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное 130 уд/мин, слева ниже пупка. Схватки через 8-10

минут по 30-40 секунд, средней силы. Матка между схватками расслабляется. Окружность

живота 110 см, высота стояния дна матки над лоном 38 см. Размеры таза: 27-29-30-20 см.

P.V.: шейка матки сглажена, раскрытие зева на 4 см, плодный пузырь цел. Высоко

предлежит головка над входом в таз. Мыс не достижим, деформаций таза нет.



— 2 %, Б — 1 %, Л — 30%, М — 7%. СОЭ — 25 мм/ч

ЗАДАНИЕ










НА ВОПРОСЫ


Беременная 24 лет предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота и пояснице.

Из анамнеза: Менструации с 14 лет, по 3 дня, через 28 дней. Последняя менструация

4 месяца назад. Беременность четвертая. Первые три закончились самопроизвольными

абортами в 14, 16 и 20 недель беременности, проводилось выскабливание полости матки.

Настоящая беременность осложнилась угрожающим выкидышем в 12 недель. Находилась

на стационарном лечение в гинекологическом отделении. Эффект от лечения

положительный.



Состояние удовлетворительное, кожа и слизистые оболочки чистые, розовые.

Температура 36.6°С, Пульс 76 в мин, АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Наружное акушерское исследование: Размеры таза 26-28-30-20 см. Матка при пальпации

мягкая. Дно матки на середине расстояния между лоном и пупком.

При осмотре: Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по

женскому типу. Per speculum: Влагалище узкое, свободное. Шейка матки чистая. Наружный

зев приоткрыт. Выделения слизистые, умеренные. Per vaginum: Шейка матки укорочена до

1,5см, цервикальный канал свободно пропускает палец (12мм), плодный пузырь не

пролабирует. Матка увеличена до 16-17 недель, мягкая. Придатки и параметрии без

особенностей. Мыс не достижим.


116


— 2 %, Б — 1 %, Л — 30%, М — 7%. СОЭ — 25 мм/ч

ЗАДАНИЕ










НА ВОПРОСЫ


В родильное отделение поступила беременная с жалобами на регулярные маточные

сокращения каждые 5-7 минут. Воды не изливались. Срок гестации по менструации - 32-33

недели.

В анамнезе два самопроизвольных выкидыша в сроках 8-9 и 14-15 недель и одни

преждевременные роды в 35-36 недель весом 2.350 гр, без осложнений. До поступления в

стационар беспокоили тянущие боли внизу живота и пояснице в течение 10-12 дней.



При влагалищном исследовании: имеются структурные изменения шейки матки -

укорочение до 1- 1,5 см, канал пропускает два пальца за внутренний зев, плодный пузырь

цел, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз, мыс не достигается, экзостозов

нет. При динамическом осмотре через 2 часа нет прогрессирующего сглаживания и

раскрытия шейки матки.


КТГ: нестрессовый тест реактивный. Сокращения матки через 6-8-10 минут

различной амплитуды длительностью 20 - 30 -40 секунд. Децелераций нет.

УЗИ: плод один, в головном предлежании, размеры плода соответствуют 32-33

неделям. Регистрируются дыхательная и двигательная активность плода Плацента в теле

матки спереди 1 степени зрелости, количество околоплодных вод в норме, шейка матки

длиной 1,5 см, лёгкие плода «переходной» эхо-структуры.

ЗАДАНИЕ








117



НА ВОПРОСЫ


Повторнородящая Б., 38 лет. Поступила в родильное отделение через 11 часов после

начала регулярной родовой деятельности. Схватки слабые, через 7-8 мин по 25-30 сек,

малоболезненные. Воды не отходили.

Из анамнеза известно: настоящая беременность 2-я, 1-я беремен кость закончилась

срочными родами 3 года назад, которые осложнились первичной и вторичной слабостью

родовой деятельности и закончились наложением выходных акушерских щипцов.

Послеродовой период осложнился эндометритом.

Настоящая беременность осложнилась анемией (НЬ - 90 г/л), обострением

хронического калькулезного холецистита при сроке беременности 27-28 нед.



При влагалищном исследовании на момент поступления обнаружено: шейка матки

сглажена, края средней толщины, ригидные, раскрытие маточного зева 3 см, плодный

пузырь цел. Предлежит головка прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим.

Ввиду слабости родовой деятельности назначена родостимуляция. Через 10 часов

родилась живая доношенная девочка с массой 3250 г, ростом 52 см, с оценкой по шкале

Апгар 7/8 баллов. Через 30 мин после рождения ребенка родился послед - без дефектов

плацентарной ткани. Оболочки все.

Сразу после рождения последа началось обильное кровотечение из половых путей.

Состояние родильницы ухудшилось. Пульс 90 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения. АД

- 80/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, стенки матки плохо контурируются, дно

ее на 1,5 поперечных пальца выше пупка. Кровопотеря составила 500 мл (масса тела

роженицы 68 кг). Кровотечение продолжается.


Общий анализ крови: Эр — 2,6 х 10, НЬ — 92 г/л Л- 7,8 х 109, П— 1%, С -60%, Э —

2 %, Б — 1 %, Л — 30%, М — 7%. СОЭ — 25 мм/ч

ЗАДАНИЕ










НА ВОПРОСЫ


Больная 28 лет, доставлена в приемное отделение многопрофильной больницы

бригадой скорой помощи с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, кровянистые

выделения из половых путей, резкую слабость, головокружение.

Считает себя больной в течение 8 часов, когда впервые стали беспокоить ноющие

боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения. За помощью не обращалась,

самостоятельно не лечилась. Утром отмечала резкое усиление болей (боль приняла

постоянный схваткообразный характер) и кровотечения. Отмечала отхождение кровяного

118

сгустка с тканью. После чего боль и кровотечение незначительно уменьшилась, но

сохраняются. Вызвала бригаду СМП.

Из анамнеза: два года назад срочные роды, без осложнений. От беременности

предохранялась. Дата последней менструации 2 августа.



Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Температура тела

36,6С, пульс 109 уд/мин, АД 80/40 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в

гипогастрии.

Влагалищное исследование: большое количество рыхлых сгустков крови во

влагалище. Шейка матки укорочена, цервикальный канал свободно проходим для 2 пальцев

(3см), из него подтекает алая кровь. Тело матки мягкой консистенции, увеличено до 6-

недельного срока беременности, умеренно болезненное при пальпации. Придатки не

изменены.



ЗАДАНИЕ










НА ВОПРОСЫ


Беременная 33 лет, наблюдалась в женской консультации регулярно, с 8 недель

беременности. В сроке 24-25 недель появились жалобы на слабость, чувство сухости во рту,

зуд наружных половых органов.

Из анамнеза: беременность вторая. Первая закончилась 4 года назад срочными

родами живой доношенной девочки, вес 4850 г, рост 54 см. Наследственность отягощена

сахарным диабетом у бабушки.



Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, сухие.

Наружное акушерское исследование: Размеры таза: 26-29-31-21 (см). ОЖ 98 см,

ВДМ 26 см. Матка в повышенном тонусе. Положение плода неустойчивое. Сердцебиение

плода приглушено, ритмичное, 152 уд/мин.


Биохимическое исследование крови: Общ. белок – 72 г/л; Альбум. - 38 г/л.

Общ.билир. – 10,4 мкмоль/л; Глюкоза крови - 5,8 г/л.

Заключение УЗИ: беременность одним плодом. Плацента гиперплазирована,

кистозно изменена, расположена по задней стенке матки. Локальный тонус матки по

передней стенке. Вод повышенное количество.

119

ЗАДАНИЕ










НА ВОПРОСЫ


Роженица 25 лет (беременность доношенная), поступила в родильный дом экстренно

в 14:00, по поводу начавшейся родовой деятельности. Предъявляет жалобы на

схваткообразные боли в животе в течение 6 часов, слабость, отеки верхних и нижних

конечностей.

Из анамнеза: беременность первая. Бесплодие в течение 4 лет. Страдает

гипотиреозом, лечится у эндокринолога 2 года. Настоящая беременность осложнилась

угрожающим выкидышем с 24 недель.



Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, сухие. Отеки нижних и

верхних конечностей. АД 110/70 и 110/60 мм рт.ст., Пульс 62 уд/мин.

Наружное акушерское исследование: Таз: 26-29-31-21 (см). Пальпаторно: схватки

через 4-5 мин. по 15-20 сек. Токограмма: схватки силы 20-30 мм рт.ст., по 15-20 сек., через

4-5 мин., базальный тонус 5 мм рт.ст., за 10 мин 2 схватки. Сердцебиение плода приглушено

110 уд/мин в течение 1 минуты после схватки.

Влагалищное исследование: шейка матки сформирована, средней плотности,

отклонена кзади от проводной оси таза. Наружный зев раскрыт на 1 см.

Начата инфузия окситоцина, эффекта нет.


Общий анализ мочи: моча бледно-желтая, уд вес – 1002, белок – 0,03 г/л, глюкоза –

отрицательно, лейкоциты и эритроциты – отрицательно.

ЗАДАНИЕ








120



НА ВОПРОСЫ


Беременная 28 лет, в сроке беременности 28 недель доставлена машиной скорой

помощи с жалобами на резкие боли в правой поясничной области, повышение температуры

тела до 38С, озноб, частое болезненное мочеиспускание в течение 3х дней.

Из анамнеза: беременность вторая. Первая закончилась самопроизвольным

выкидышем в сроке 7-8 недель 2 года назад. Часто болеет простудными заболеваниями.

Наследственность не отягощена.



Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Температура тела

38,7С. АД 130 и 120/80 мм рт.ст. Пульс 104 уд/мин. Симптом «поколачивания» резко

положительны справа. Отеки нижних конечностей, кистей рук, лица.

Наружное акушерское исследование: Размеры таза: 25-28-30-20 (см). Матка в

нормальном тонусе. Положение плода продольное. Предлежание головное. Сердцебиение

плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Шевеления плода ощущает хорошо.


В общем анализе крови: Hb 102 г/л, Эр 3,1х1012/л, Ht 34%, лейкоциты 18,2х109/л

(палочкоядерных 10%, сегментоядерных 75%, эозинофилов 2%, лимфоцитов 18%,

моноцитов 4%)

В общем анализе мочи: Удельный вес 1013, лейкоциты сплошь, эритроциты 1-2 в

поле зрения, белок 0,033%.

ЗАДАНИЕ










НА ВОПРОСЫ


Роженица Р., 25 лет, находится в родовом зале физиологическое акушерского

отделения. На момент осмотра жалобы на болезненные схватки и отсутствие

самостоятельного мочеиспускания.

Последняя менструация 15-19 сентября, беременность четвертая, две предыдущие





Общее состояние удовлетворительное, рост 158 см, масса тела - 64 кг, телосложение

правильное. Живот овоидной формы, ОЖ - 103 см, ВСД матки над лоном - 39 см. Размеры

таза 26-29-30-18 см. Индекс Соловьева - 13,5 см. Положение плода продольное, предлежит

121

головка, фиксирована большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода

справа ниже пупка, приглушенное, ритмичное, 160/мин. Индекс Соловьева - 13,5 см.

P.V.: Внутреннее исследование: влагалище нерожавшей, шейка сглажена, края

маточного зева тонкие, раскрытие 7см. При исследовании плодные оболочки разорвались,

излилось умеренное количество светлых околоплодных вод. Стреловидный шов - в

поперечном, слегка левом косом размере плоскости входа в малый таз. Большой родничок

- справа, обращен к лобку, малый - слева, немного повернут к крестцу. Роднички стоят

почти на одном уровне, большой слегка ниже малого. Мыс крестца не достигается из-за

стоящей во входе малого таза головки плода. Размер выхода из малого таза: поперечный –

11см, прямой – 9 см.



ЗАДАНИЕ








Сборник ситуационных задач для ...Sbornik... · 2019-12-23 · 5...

Documents

Transcript of Сборник ситуационных задач для ...Sbornik... · 2019-12-23 · 5...