13η Πανελλήνια Εκπαιδευτική Συνάντηση ΕΛΙΓΑΣΤ23 Φεβρουαρίου 2018

Έχουν θέση τα προϊόντα ελεύθερα γλουτένης σε ασθενείς χωρίς κοιλιοκάκη;

Ειρήνη Μπαθρέλλου, PhDΔιαιτολόγος – Διατροφολόγος

Τμήμα Επιστήμης Διαιτολογίας-ΔιατροφήςΧαροκόπειο Πανεπιστήμιο

Καμία σύγκρουση συμφερόντων

Δημοτικότητα3

Reilly 2016

4

Δημοτικότητα

Λόγοι

Προβολή: διαφήμιση, διασημότητες, διαθεσιμότητα, διατροφική επισήμανση

Απόδοση αυξημένου σωματικού βάρους σε αλλεργίες/υπερευαισθησίες

Προσδοκία για έλεγχο άλλων συμπτωμάτων

Επιτυχημένο μοντέλο «ελεύθερο από»

5

O’Neil 2010

Μελέτες επιπολασμού για αποφυγή γλουτένης

6

Catassi 2017

Γλουτένη7

Προλαμίνες + Γλουτενίνες

Catassi Nutrients 2017

Γλουτένη

Φυσιολογία πέψης

Γλιαδίνη αυξάνει διαπερατότητα εντέρου

Υγιή άτομα: καμία αντίδραση

Δυσανεκτικά άτομα: αντιληπτά ως παθογόνα, ανοσολογική απόκριση, φλεγμονή

8

Leonard JAMA 2017

Τρόφιμα ελεύθερα γλουτένης

Φυσικά τρόφιμα

Δημητριακά: ρύζι, πατάτα, καλαμπόκι, όσπρια, αμάραντος, κεχρί, φαγόπυρο, λινάρι, σουσάμι, κινόα, σόργο, σόγια, ταπιόκα

Σε απλή μορφή: γαλακτοκομικά, λαχανικά, φρούτα, κρέας & ψάρια

Προϊόντα Ελεύθερα Γλουτένης (ΠΕΓ)

Χωρίς γλουτένη: έως 20 mg/kg

9

ΕΚ 41/2009, ΕΚ 828/2014

Δίαιτα ελεύθερη γλουτένης (ΔΕΓ)10

Fasano Gastroenterology 2015

Non-Celiac Gluten/Wheat Sensitivity11

Ορισμός

Σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από γαστρεντερικά και εξω-γαστρεντερικά συμπτώματα μετά την κατανάλωση τροφίμων με γλουτένη, και υποχώρηση αυτών μετά από αποκλεισμό τους, σε άτομα που δεν έχουν κοιλιοκάκη ή αλλεργία στο σιτάρι.

Απουσία διαγνωστικών βιολογικών δεικτών

Leonard JAMA 2017, Catassi & the Salerno experts Nutrients 2015

Συμπτώματα12

Cabrera-Chavez Nutrients 2017

N SR-GS = 92

Παθοφυσιολογία13

γλιαδίνη

ΑΤΙs ?

Igbinedion WJG 2017

Άλλοι αιτιακοί παράγοντες14

Catassi Nutrients 2017

FODMAPs

WGA

Non Celiac Wheat

Sensitivity

Διάγνωση15

Catassi & the Salerno Experts 2015

30 %, για 3 w

A, B: placebo or gluten

E = evaluation (questionnaire). The evaluation is performed weekly during

Step 1 and daily during Step 2.

Διάγνωση

Διπλά τυφλές placebo-ελεγχόμενες προκλήσεις σε άτομα με υποψία NCG/WS

6 μελέτες (5 διασταυρούμενες)

Διάγνωση Ν=115/518

16

Volta ERGH 2017

22 %

Διαχείριση17

Tovoli Clin Nutr 2017

Μετά: 66 % & 73% με ΓΕ και εξω-ΓΕ

συμπτώματα

ΔΕΓ: 12-60 mo, 50%: 37-48 mo

Διαχείριση

Διάρκεια θεραπείας

Παροδική, μεταβατική ή μόνιμη κατάσταση;

Άλλες μέθοδοι

Προβιοτικά: παράλληλα ΔΕΓ, ελεγχόμενη εισαγωγή γλουτένης

AN-PEP (ενδοπρωτεάση): διάσπαση γλουτένης, στόμαχος

Διπλοειδή είδη σιταριού: μικρότερη τοξικότητα

Άξονας εγκεφάλου-εντέρου : αίσθημα πόνου

18

Igbinedion WJG 2017

Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου

Αλληλοκάλυψη IBS-NCG/WS IBS: λειτουργική διαταραχή ΓΕ, 10-20%

οι περισσότεροι NCG/WS αναφέρουν συμπτώματα τύπου IBS & ~1/3 με IBS έχουν NCG/WS

NCG/WS υποκατηγορία IBS;

Διαιτητική διαχείριση

Δίαιτα χαμηλή FODMAPs

RCTs & non-RCTs: 56% και 97% ανακούφιση συμπτωμάτων

ΔΕΓ

19

Rome IV criteria 2016, Zanini Food Res Int 2018, Marsh EJN 2016, Biesiekierski Gastroenterology 2013

Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου20

2 διπλά-τυφλές, τυχαιοποιημένες, placebo-ελεγχόμενες δοκιμές: διασταυρούμενη και επαναπρόκλησης

συνήθης δίαιτα

LFD

Biesiekierski Gastroenterology 2013

Γλουτένη & εξωΓΕ συμπτώματα

Καταθλιπτική συμπτωματολογία

Επιδείνωση, χωρίς αλλαγή σε ΓΕ συμπτώματα

Μηχανισμοί;

Χαρακτηριστικό προσωπικότητας: αγχώδης διαταραχή, κατάθλιψη επαγρύπνηση για συμπτώματα

έκκριση σεροτονίνης, εξορφίνες γλουτένης, βακτήρια ?

21

Peters APT 2014

Νευροψυχιατρικά νοσήματα

Διαταραχές φάσματος αυτισμού (ASD) GFCFD, Cochrane μεθοδολογία

Δεν υποστηρίζεται η εφαρμογή τους, μόνο ελάχιστες μεμονωμένες βελτιώσεις

Σχιζοφρένεια Μελέτες παρέμβασης με αντικρουόμενα αποτελέσματα,

προβληματική μεθοδολογία

Ανεπαρκή δεδομένα για σύσταση ΔΕΓ, ενδεχόμενο όφελος σε υποπληθυσμό

22

Piwowarczyk EJN 2017, Ergun Nutr Neuroscience 2017, Brietzke 2018

Παχυσαρκία

Απουσία παθοφυσιολογικού μηχανισμού

Στοιχεία σχέσης γλουτένης – σωματικού βάρους

ΔΕΓ κοιλιοκάκη: ομαλοποίηση ΣΒ, αλλά και αύξηση

NHANES 2009-14, 155 ΔΕΓ χωρίς CD

οριακή διαφορά κατά μία μονάδα ΔΜΣ, > άτομα με υγιές σωματικό βάρος

ίδιος επιπολασμός ΜΣ και καραδιαγγειακός κίνδυνος

Ελεύθερο γλουτένης - θερμίδες

23

Potter JGH 2017, Kim Dig Dis Sci 2017

Φορτίο ΔΕΓ24

Reilly J Pediatr 2017, Raehsler 2018

ΔΕΓ-Διατροφική επάρκεια25

Vici Nutrients 2016

ΠΕΓ-Διατροφική επάρκεια26

Newberry Curr Gastroenterol Rep 2017

ΔΕΓ/ΠΕΓ-Κόστος27

Panagiotou J Hum Nutr Diet 2017

Καρδιαγγειακός κίνδυνος28

Lebwohl BMJ 2017

Συμπερασματικά

NCG/WS επιστημονικά όπου CD 40 χρόνια πριν

Άτομα που αναφέρουν ανακούφιση συμπτωμάτων ΔΕΓ: έλεγχος για κοιλιοκάκη

Καμία βάση ότι όφελος ΔΕΓ σε άτομα χωρίς διαταραχή γλουτένης

Αντιθέτως: πιθανή επιζήμια επίδραση

Ρόλος επαγγελματιών υγείας: εκπαίδευση, έγκυρη διάγνωση, διατροφική επάρκεια

29

23 Φεβρουαρίου 2018

Έχουν θέση τα προϊόντα ελεύθερα γλουτένης σε ασθενείς χωρίς κοιλιοκάκη;

Ειρήνη Μπαθρέλλου, PhDΔιαιτολόγος – Διατροφολόγος

Τμήμα Επιστήμης Διαιτολογίας-ΔιατροφήςΧαροκόπειο Πανεπιστήμιο

13η Πανελλήνια Εκπαιδευτική Συνάντηση ΕΛΙΓΑΣΤ

31

Aziz 2016

Διαταραχές σχετικές με γλουτένη

32

Catassi Nutrients 2017

FODMAPs

WGA

33

34

Catassi Nutrients 2017

Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου

35

36

ΠΕΓ-Κόστος37

38

Πρόκληση γλουτένης39

Bascunan Nutr Rev 2018

40

Catassi 2015

41

Βascunan 2017

CD pathogenesis: Once in the lamina propria, glutamine residues in the

gliadin peptide are deamidated to glutamic acid by tissue

transglutaminase 2 (tTG2), a phenomenon that results in a complex with

high affinity for the DQ2 or DQ8 pockets presents in antigen-presenting

cells.

The tolerable daily intake level for gluten in individuals with CD was

calculated at 0.4 mg gluten/day for adverse morphological effects and at

0.015 mg gluten/day for adverse clinical effects

42

NCGS-Διάγνωση43

Bascunan Nutr Rev 2018

44

Zanini APT 2015

Διπλά-τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη “According to your symptoms, do you think that gluten was in the sachets labelled A, or in those labelled B?”

(34 %) (49 %)

45

Biesiekierski Nurt Clin Pract 2014

46

47