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294 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

십이지장 게실염 1예

석창현ㆍ김해경ㆍ박태일ㆍ전병민ㆍ조현우ㆍ김재승ㆍ김기범*ㆍ나병수*

광명성애병원 내과, *성애병원 내과

A Case of Duodenal DiverticulitisChang Hyeon Seock, M.D., Hae Kyung Kim, M.D., Tae Il Park, M.D., Byung Min John, M.D., Hyeon U Jo, M.D., Jae Seung Kim, M.D., Kee Bum Kim, M.D.* and Byung Soo Na, M.D.*

Department of Internal Medicine, Kwangmyung Sungae Hospital, Gwangmyeong, *Sungae Hospital, Seoul, Korea

Duodenal diverticulitis is difficult to diagnose because it can mimic other common diseases such as cholecystitis and perforated ulcer. Recently, we experienced a rare case of duodenal diverticulitis that was initially suspected on abdominal computed tomography as focal pancreatitis. Although duodenal diverticulitis has been increasingly recognizable before surgery, with the advent of multi-detector computed tomography, misdiagnosis remains problematic since duodenal diverticulitis is commonly not considered in the differential diagnosis of acute abdominal pain. We have to consider this rare disease entity because delayed diagnosis might be a cause of substantial morbidity and mortality. (Korean J Gastrointest Endosc 2010;41:294-297)

Key Words: Duodenum, Diverticulum, Diverticulitis

교신저자.김해경광명성애병원 내과(423-711), 경기도 광명시 철산3동 389 전화: 02-2680-7202팩스: 02-2680-7755이메일: kimhkgi@naver.com ································································접수. 2010년 4월 14일승인. 2010년 10월 12일

서론

십이지장 게실은 위장관 조영술에서 약 5%, 내시경에서 약

25%에서 발견되며 대개 무증상이나 드물게 담석증, 담관염, 천

공, 출혈 등의 합병증을 일으킬 수 있다. 대장 게실과 달리 십

이지장 게실은 그 크기가 크고 장관 내 통과 속도가 빠르며 장

내 세균이 거의 없는 환경으로 게실염이 발병하는 경우는 드물

지만 합병증으로 천공이 발생한 경우 사망률이 30%에 달해 조

기 진단이 매우 중요하다.1,3,5,6 저자들은 응급실 내원 당시 임

상적 소견에서 담관염을 의심하였고 복부 CT에서는 췌장염 소

견을 나타냈던 환자에서 ERCP 후 십이지장 게실염을 진단하여

문헌고찰과 함께 보고한다.

증례

52세 여자가 이틀 전부터 시작된 상복부 통증을 주소로 내

원하였다. 15년 전 본원에서 급성담낭염으로 담낭절제술을 받

았다. 동반 증상으로 발열, 전신쇠약감 외에 특이 소견 없었고

신체검사에서 우상복부 압통을 보였으나 반발압통은 없었다.

일반혈액 검사에서 백혈구 12,100/mm3, 혈색소 10.7 g/dL, 혈

소판 391,000/mm3로 경도의 빈혈 및 백혈구증가 소견을 보였

다. 혈청 생화학검사에서 total bilirubin 2.34 mg/dL, direct

bilirubin 0.75 mg/dL, indirect bilirubin 1.59 mg/L, AST 822

IU/L, ALT 1,043 IU/L, alkaline phosphatase 669 U/L, γ-GTP

225 U/L, CRP 9.1 mg/dL로 증가되어 있었으나 amylase와

lipase는 정상이었다. 응급실에서 촬영한 복부 CT에서 췌 두부

와 구상돌기 주변으로 부분적인 췌장종대, 부종과 이차적으로

발생한 십이지장 주위의 염증성 변화가 의심되었다(Fig. 1). 담

관 폐쇄 및 담관의 결석은 확인되지 않았으며 담관염, 췌장염

의심 하에 항생제 투여 및 금식을 시행하였다. 2일째 시행한

MRCP에서 부분적인 췌장종대 및 십이지장 제 2부 벽의 비후

소견이 있었으며 총담관의 경도 확장 소견이 보였으나 담관 내

결석은 관찰되지 않았다(Fig. 2). 4일째 ERCP를 하였으며 바터

팽대부에서 약 2 cm 근위부에 농이 배출되는 십이지장 게실이

확인되었고 담관 조영술에서 총담관 폐쇄 소견은 관찰되지 않

았다(Fig. 3, 4). 5일째 복통은 소실되었고 CBC에서 백혈구

5,200/mm3로, 그 밖에 CRP 1.2 mg/dL, AST 19 IU/L, ALT 207

IU/L로 호전되었다. 항생제 치료 후 식이 섭취에도 복통을 호

소하지 않아 12일째 퇴원하였다.

십이지장 게실염 1예석창현 외

295Vol. 41, No. 5 November, 2010 (294-297) 295

Figure 1. Abdominal CT findings.(A) Axial CT image sho-ws focal swelling of thepancreas head and unc-inate process mimickingacute pancreatitis (arrowheads). (B) Coronal CT image reveals diffuse sw-elling of pancreas, duo-denal wall thickening andmild dilatation of com-mon bile duct (arrow). Periampullary diverticu-lum was also noted.

Figure 2. Abdominal MRI finding. Diffuse swelling of the duodenal wall and pancreas head is noted. Single diverticulum along the medial surface of duode-num second portion is also seen (arrow). This image was obtained two days after medical treatment.

고찰

십이지장 게실은 혈관이 고유근층으로 들어가는 부위의 십

이지장 벽이 약해져 점막이 내강 바깥쪽으로 낭모양으로 돌출

된 것으로 건강한 성인에서 5∼22% 빈도로 흔하게 발견되며

약 75%는 바터팽대부 주위에 25%에서는 십이지장 제 3부와 4

부에 위치한다.1 십이지장 게실의 대부분은 증상이 없으나 약

5%에서 천공, 출혈 또는 게실염이 발생한다.2

게실염이 발생하면 복막 또는 후복막강 내로 천공, 농양, 주

위 장기와 누공을 형성하기도 하며 이차적으로 담관 폐쇄를 일

으킨 경우 황달, 담관염, 췌장염 등이 발생하기도 한다.4 특히

급성담낭염과 췌장염, 십이지장 궤양 천공 등의 방사선 소견과

유사하게 보일 수 있어 이러한 질환과 감별을 요하는데 주로

십이지장 궤양 천공이 구부에 호발하는 것과 달리 십이지장 게

실염에 의한 천공은 십이지장의 제 2부 또는 3부에서 발생한

다.1,3-5

십이지장 게실염은 매우 드물어 과거 영상학적 진단기술이

발달하기 전에는 수술 후에야 진단되는 경우가 많았으며 임상

증상이 특징적이지 않고 방사선 검사도 췌장염 등 복강 내 다

른 질환과 유사한 경우가 많아 정확한 진단을 내리기 쉽지 않

다.6-8 Gore 등6은 십이지장 게실염 7예를 보고하였는데 7예 모

두 입원 당시 진단이 쉽지 않았으며 대개 이 질환에 특이적인

증상이 없기 때문에 담낭염이나 십이지장 궤양 천공 등 흔히

다른 질환으로 오인하였음을 보고한 바 있다. 주로 췌장 주변

에 심한 염증반응을 보이므로 원발 병소가 십이지장임을 명확

히 구분하기 쉽지 않으나 조영제를 주입하면 염증이 있는 십이

지장 주변 구조물을 조금 더 자세히 관찰할 수 있다.9,10 본 증

례는 내원 당시 우상복부 통증과 발열, 간기능 검사상 담즙 정

체 소견이 있어 임상적으로 담관염을 진단하였고 복부 CT 후

췌 두부와 구상돌기 종대를 보여 급성 췌장염을 의심했으나 리

파아제 정상으로 임상소견과 영상 소견이 차이를 보였다.

초기 진단에 조영증강 복부 CT는 중요한데 십이지장 게실염

이 드문 질환이므로 본 증례처럼 췌장염이나 담관염으로 오인

될 수 있으며 본 증례에서는 MRCP와 ERCP 후 후향적으로 검

토한 CT의 관상면 영상(coronal image)에서 십이지장 게실염

에 합당한 소견이 관찰되었다. 따라서 축상면 영상(axial image)

만으로 명확하지 않을 때 비축상면(nonaxial), 관상면(coronal)

및 시상면(sagittal) 영상과 삼차원 영상이 진단에 도움이 된

다.11 또한 복통을 호소하는 환자에서 CT상 췌장주변에 공기를

포함하는 연부조직 종대 및 종괴 소견을 보이면 십이지장 게실

염을 반드시 감별해야 한다.11 최근에는 나선 CT의 발달로 후

복막강의 적은 양의 공기나 체액 고임을 진단할 수 있어 다른

십이지장 게실염 1예석창현 외

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Figure 3. Duodenoscopic findings.(A) Small duodenal div-erticular orifice is noted on 11 o’clock direction from ampulla (arrow). (B) Purulent discharge isnoted from the periam-pullary diverticulum (ar-row). These images are obtained three days aft-er antibiotic therapy.

Figure 4. ERCP finding. ERCP demonstrates no specific abnormality on common bile duct.

질환과의 감별진단이 용이해졌다. CT 외에 종종 십이지장 측시

경은 유용한 진단방법으로 본 증례처럼 게실 내에서 농이 흘러

나오는 것을 관찰할 수 있다.

십이지장 게실염 환자에서 천공은 가장 심각한 합병증으로

13∼34%의 사망률을 보이는데 천공 증상은 매우 다양하여 임

상적인 소견만으로는 감별이 어려워 Miller 등3은 십이지장 게

실염 천공 환자 101명 중 13명에서만 수술 전 진단이 가능했음

을 보고한 바 있다. 실제로 천공 환자의 50%는 복부 X선 촬영

에서 정상 소견을 보이며 약 27%에서만 후복막강의 유리 가스

가 관찰된다.3

십이지장 게실염의 치료는 금식, 항생제 사용 등 보존적 치

료를 기본으로 하지만 게실염이 천공을 동반하여 급성 복증의

양상을 나타내는 패혈증 또는 다량의 체액 고임이 영상의학적

으로 관찰될 때, 진단이 불확실한 경우에는 수술이 권고된다.2

그 외 고령이거나 심각한 동반 질환으로 수술 위험이 높은 경

우에는 선별적으로 비수술적 방법을 선택할 수 있다.3

십이지장 게실염은 드물지만 임상 소견만 가지고 진단하기

어려우며 급성 복통을 주소로 내원한 환자에서 반드시 감별해

야 할 질환이다. 진단과 치료가 늦어지면 천공으로 인한 이환

율과 사망률이 높은 질환이므로 복통을 호소하는 환자에서 드

물지만 이 질환의 가능성을 꼭 염두에 두어야 한다.

요약

십이지장 게실염은 임상증상이 비특이적으로 종종 췌장염이

나 담관염으로 오인되기도 한다. 최근 저자들은 복부 CT 후 급

성 담관염, 췌장염을 의심했던 환자에서 MRCP와 ERCP 후 십

이지장 게실염을 진단하여 이를 보고한다. 십이지장 게실염은

진단이 용이하지 않지만 천공 등 합병증 동반 시 사망률이 높

아 급성 복통 환자에서 반드시 감별해야 할 질환으로 생각한

다.

색인단어: 십이지장, 게실, 게실염

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