'[ CYO $TE6lT ;V;$TE7TC`>;@S4;TER

ทปรกษา : ปลดกระทรวงสาธารณสข(นายแพทยโสภณเมฆธน)

รองปลดกระทรวงสาธารณสขดานพฒนาการแพทย(แพทยหญงประนอมค�าเทยง)

ผอ�านวยการส�านกบรหารการสาธารณสข(นายแพทยกตตกรรภรมย)

ผเขยน : คณะกรรมการพฒนาระบบบรการสขภาพสาขาโรคหวใจ

กองบรรณาธการ : นายแพทยโตมรทองศร

ผชวยบรรณาธการ : 1.นายแพทยพจนเจยรณมงคล

2.นางสาวจตตมาภรทตกล

3.นางเกวลนชนเจรญสข

4.นางยภาคงกลนสคนธ

ผประสานงาน : นางสาวอสตนาอสนน

จดพมพและเผยแพร : ส�านกบรหารการสาธารณสขส�านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

พมพท : บรษทโอ-วทย(ประเทศไทย)จ�ากด

ปทพมพ : 2559

จ�านวน : 1,500เลม

ISBN : 978-616-11-2953-8

หวใจของเราเปนอวยวะทตองท�างานหนกทสดอวยวะหนงหวใจท�าหนาท

เปนปมสบฉดเลอดออกไปเลยงอวยวะตางๆทวรางกายตลอดเวลาโดยไมมวน

หยดพกตลอดชวตท�าหนาทตงแตเกดมาจนวนสดทายทเราหมดลมหายใจดงนน

ตวของหวใจเองกจ�าเปนตองมเลอดไปเลยงเชนกนโดยผานทางหลอดเลอดหวใจ

น�าเลอดจากหวใจไปเลยงกลามเนอหวใจเพอใหกลามเนอหวใจสามารถท�างาน

ไดอยางมประสทธภาพตลอดเวลา

ถามปญหาเกดขนกบหลอดเลอดทมาเลยงกลามเนอหวใจไมวาจะเปนการ

ตบแคบของรหลอดเลอด หรอการอดตนของหลอดเลอดกจะท�าใหกลามเนอ

หวใจขาดเลอดและตายในทสด ซงจะสงผลใหกลามเนอหวใจไมสามารถบบตว

ไดอยางเตมทท�าใหเลอดออกจากหวใจลดลงผลทตามมากคออวยวะตางๆไดรบ

เลอดไมเพยงพอและอาจท�าใหถงแกชวตได

ในปจจบนนโรคหลอดเลอดหวใจตบเปนโรคทพบไดบอย และเพมมากขน

เรอยๆโดยพบวาเปนสาเหตการเสยชวตของคนไทยล�าดบตนๆรองจากอบตเหต

และมะเรงหลอดเลอดสมองดงนนจงมความจ�าเปนอยางยงทบคลากรทางการแพทย

ในแตละระดบจะมความรความเขาใจการดแลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจแนวทาง

การสรางเครอขายการดแลผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนคณะกรรมการ

พฒนาระบบบรการสขภาพสาขาโรคหวใจรวมกบส�านกบรหารการสาธารณสข

ไดน�าความรเกยวกบโรคหลอดเลอดหวใจและแนวทางการปฏบตตวของผทเปน

โรคหลอดเลอดหวใจมารวบรวมไวโดยไดรบงบประมาณสนบสนนการพมพ

คมอนจากส�านกบรหารการสาธารณสขจงขอขอบคณไวณทน

นายแพทยศวฤทธรศมจนทร

ประธานคณะกรรมการพฒนาระบบบรการสขภาพสาขาโรคหวใจ

ค�าน�า

สารบญ

หนา

บทน�า แนวทางการสรางเครอขายการดแลผปวยกลามเนอหวใจ 1

ตายเฉยบพลน

บทท2 แนวปฏบตในการดแลผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน 7

บทท3 บทบาทหนาทในการสรางเครอขายการดแลผปวยกลามเนอ 17

หวใจตายเฉยบพลน

บทท4 แนวทางการจดท�าระบบการสงตอผปวยกลามเนอหวใจ 22

ตายเฉยบพลน(STEMI)

บทท5 แนวทางการวนจฉยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดและกลามเนอ 26


บทท6 การดแลผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน(AcuteSTEMI) 35

แผนพฒนาระบบบรการสขภาพ (Service Plan) สาขาโรคหวใจ กระทรวงสาธารณสข

1

ความเปนมา

1. การจดท�าแผนพฒนาระบบบรการสขภาพ สาขาโรคหวใจ ป 2556-2560

โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนและโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด

(Acutecoronarysyndrome)เปนสาเหตการเสยชวตทมอตราการเสยชวตสง

ทสดในกลมของโรคหวใจและหลอดเลอดทงหมดและถงแมแนวโนมการเสยชวตจะ

เรมลดลงในปพ.ศ.2552แตจากสถตของกระทรวงสาธารณสขและThaiACS

registryโดยนายแพทยสพจนศรมหาโชตะและคณะพบวาอตราการเสยชวต

กยงคงสงทงในระยะสนและระยะยาว ทงในโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน

(acuteSTelevationmyocardialinfarction;STEMI)และโรคกลามเนอหวใจ

ขาดเลอด(non-STelevationacutecoronarysyndrome;NSTEACS)

ดงภาพท1

แนวทางการสรางเครอขายการดแลผปวย

กลามเนอหวใจตายเฉยบพลน


2

ภาพท1กราฟแสดงอตราการเสยชวตดวยโรคหลอดเลอดหวใจ

ทมา:สถตสาธารณสขพ.ศ.2549-2550

STEMI:STelevationmyocardialinfarctionNSTEMI:non-STelevationmyocardial

infarctionUA:unstableanginaทมา:ThaiRegistryinAcuteCoronarySyndrome

(TRACS)anExtensionofThaiAcuteCoronarySyndromeRegistry(TACS)Group:

Lower In-HospitalbutstillHighMortalityatOne-yearจดหมายเหตทางแพทย

255595(4):508-18

ดงนนจงเปนทมาของแผนพฒนาบรการสขภาพ2556-2560(service

plan)ทมงพฒนาระบบเครอขายการดแลผปวยโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน

(STEMI)และโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด(NSTEACS)เพอคณภาพชวตทดขน

ของคนไทย


3

การพฒนาศกยภาพระดบการดแลรกษาผปวยโรคหวใจตาม Service plan

เปาหมายทางการด�าเนนการ

1. ทกโรงพยาบาลไดรบการพฒนาจนไดระดบ1,2,3ตามก�าหนดใน5ป

2. ผปวยโรคหลอดเลอดหวใจตายเฉยบพลน (STEMI) ไดรบการรกษา

ดวยการใหยาละลายลมเลอด(fibrinolyticagent)หรอการขยายหลอดเลอด

หวใจดวยบอลลน (percutaneous coronary intervention)หรอไดรบการ

สงตอเพอการรกษาดงกลาวเทากบหรอมากกวารอยละ50ในป2556และ

มากกวารอยละ75ในป2560

3. มระบบบรการสขภาพทมมาตรฐาน สามารถตอบสนองตอความ

ตองการตามปญหาสขภาพ

เปาหมายทางคลนก

1. อตราตายในโรงพยาบาลของผปวยSTEMIลดลง

2. อตราการรกษาดวยการเปดหลอดเลอดหวใจ(reperfusiontherapy)

ในผปวยSTEMIเพมขน

ตวชวด (KPI)

ตวชวดระยะสน (ภายใน ป 2558)

1. อตราตายในโรงพยาบาลของผปวยSTEMIเฉลยของเขตไมเกน

รอยละ15

2. อตราการไดรบการรกษาดวยการเปดหลอดเลอดหวใจ ไมต�ากวา

รอยละ50

ตวชวดระยะยาว (ภายในป 2560)

1. อตราตายในโรงพยาบาลของผปวยSTEMIเฉลยของเขตไมเกน

รอยละ12

2. อตราการรกษาดวยการเปดหลอดเลอดหวใจไมต�ากวารอยละ75


4

แนวทางการพฒนาเครอขาย โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน

กจกรรมและเปาหมายการด�าเนนการในโรงพยาบาลแตละระดบมดงน 1. พฒนาโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต�าบล (รพ.สต)ใหสามารถตรวจคดกรองผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนและผปวยเจบหนาอกจากภาวะอนๆ ไดอยางถกตองเหมาะสมสามารถใหการวนจฉยเบองตนจากอาการและอาการแสดง เพอสงตอผปวยไดอยางถกตองสามารถใหยาaspirinในภาวะทสงสยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนไดและสามารถใหความรประชาชน ในการดแลตนเองการปองกนโรค และการสงเกตอาการในผปวยกลมเสยงตอการเกดกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน 2. พฒนาโรงพยาบาลชมชน ระดบ M2-F2ใหมความสามารถเหมอนรพ.สต.และสามารถใหการวนจฉยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนจากอาการและคลนไฟฟาหวใจไดมระบบการปรกษากบโรงพยาบาลแมขายในรายทสงสยหรอการวนจฉยซบซอนสามารถใหการรกษาเบองตนดวยdualanti-plateletและfibrinolytictherapyไดอยางเหมาะสมและมระบบสงตอผปวยหลงจากใหการรกษาดวยfibrinolytictherapy 3. พฒนาโรงพยาบาลทวไป ระดบ S-M1 ใหสามารถดแลผปวยหลงให fibrinolytic therapy ไดอยางเหมาะสมและสามารถประเมนความเสยงหลงการรกษา(riskstratification)ดวยEchocardiographyและ/หรอexercisestresstestไดโดยอายรแพทยทผานการอบรมหรอโดยอายรแพทยโรคหวใจ 4. พฒนาโรงพยาบาลศนย ระดบ Aใหสามารถตรวจดวยการฉดสหลอดเลอดหวใจ (coronary angiogram) และใหการรกษาดวยการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลน(percutaneouscoronaryintervention;PCI)ได สามารถรกษาแบบprimaryPCI ไดตลอด24ชม.และสามารถใหการรกษาดวยการผาตดทางเบยงหลอดเลอดหวใจ(CABG)ในกรณฉกเฉนได

ดงแสดงในตารางท1


5

ตารา

งท1

แสด

งการ

วเคร

าะหภ

าพรว

มแล

ะการ

ด�าเน

นการ

(A)

(B)

(C)

(D)

ประเ

ดน

ปญหา

ขนาด

ของป

ญหา

/

ความ

รนแร

ง

มาตร

การห

ลก/

ยทธศ

าสตร

ในกา

ร

แกไข

ปญหา

วธกา

รแกไ

ขปญ

หาดา

นระบ

บบรก

าร (ใ

หหมด

,หรอ

ลดลง

)/กา

รจดก

ารแต

ละระ

ดบ

ปญหา

โรค/

ดานร

ะบบบ

รการ

/

การจ

ดการ

ขอสน

บสนน

ของป

ระเท

ศ

ภาค

เขต

จงหว

ด

รพศ

(A1)

รพท

(A2)

รพท

(S)

รพท

(M1)

รพช.

แมขา

ย

(M2)

รพช

(F1)

รพช

(F2)

รพช

รพสต

.

1.เค

รอขา

ยST

EMI

1.อ

ตราเสย

ชวตข

อง

ผปวย

STE

MI=

5.5

%

(3–

17)

2.อ

ตราก

ารได

รบกา

รรกษ

า

ดวยก

ารเป

ดหลอ

ดเลอ

ด

30%

สาเห

ต

1.วนจ

ฉยผด

2.ให

การว

นจฉย

โรคช

า

3.ให

การร

กษาท

ถกตอ

ง

และเหม

าะสม

ลาชา

การว

จย√

√√

√√

√√

√√

Cons

ulta

tion

system

√√

√√

√√

√√

×

การร

กษา

√√

√√

√√

√√

×

Dualant

iplate

let

√√

√√

√√

√√

×

Fibr

inol

ytic

ther

apy

√√

√√

√√

√op

tiona

l×

Refe

rrals

yste

m√

√√

√√

√√

√×

Postre

perfu

sion

care

√√

√√b

optio

nal

××

××

Risk

stra

tifica

tion

1.ES

T,Ec

hoca

rdio

√√

√op

tiona

lop

tiona

l√

√√

×

2.PC

I,(re

scue

,prim

ary)

√

(24/

7)

optio

nal

√√

√√

√×

3.Em

erge

ncyCA

BG√

optio

nal

××

××

××

×

Seco

ndarypr

even

tion

√√

√√

√√

√√

√

24/7

=เป

ดท�าก

ารรก

ษาดว

ยการ

ท�าบอ

ลลนถ

างขย

ายหล

อดเล

อดทก

วนตล

อด 2

4 ชว

โมง

A :ก

รณทโ

รงพ

ยาบา

ลมแพ

ทยเฉ

พาะ

ทางโ

รคหว

ใจ b

: กรณ

ม IC

U


6

2. การจดท�าแผนพฒนาระบบบรการสขภาพ (Service plan) 2561-2565

โดยมกจกรรมบรการ (Service delivery) และตวชวด (KPI) ดงน

ล�าดบ Service Delivery รายการ

1 H1 บรการใหยาละลายลมเลอดในผปวยโรค

กลามเนอหวใจตายเฉยบพลน(STEMI)

2 H2 บรการผาตดหวใจ

3 H3 บรการขยายหลอดเลอดหวใจ(Percutaneous

CoronaryIntervention–PCI)

4 H4 บรการใหยาวารฟารนโดยทมสหวชาชพ

5 H5 บรการดแลรกษาผปวยภาวะหวใจลมเหลวโดย

ทมสหวชาชพ

ล�าดบ KPI

1 KH1รอยละของผปวยSTEMIทไดรบยา

ละลายลมเลอดและหรอPPCI

2 KH2รอยละของผปวยSTEMIทเสยชวต

ภายในโรงพยาบาลหลงไดรบการรกษา

KPI (ตวชวด)


7

เพอใหโรงพยาบาลแตละระดบสามารถด�าเนนการใหเปนไปตามเปาหมายดงกลาวขางตนคณะกรรมการพฒนาระบบบรการสขภาพสาขาโรคหวใจจงก�าหนดแนวทางปฏบตดงน1. โรงพยาบาลชมชนทไมสามารถใหยาละลายลมเลอด(fibrinolytic agent) ใหมแนวทางปฏบตดงน 1. เมอพบผปวยมอาการเจบหนาอก หรออาการสงสยวาเปนกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนใหตรวจประเมนอาการเบองตนโดยซกประวตอาการเจบหนาอกและวดสญญาณชพ 2. ท�าECG12leadsทนทและแปลผลECGภายใน10นาท 3. ถาแปลผลECGแลวพบวาเปนSTEMIใหการรกษาเบองตนดงน 3.1. OnO2cannula3-5lite/minuteหรอO2Maskwithbag เพอให oxygen saturationมากกวารอยละ 90 และถายงม อาการเจบหนาอกควรใหmorphineเพอลดอาการ 3.2. ใหaspirin300mgเคยวแลวกลน(ส�าหรบผปวยทไมไดรบยา aspirinเดมอยกอน) 3.3. ใหclopidogrel300mg(75mg4tab)รบประทานทนท ในผปวยอาย≤75ปและ75mg(1tab)ในผปวยอาย>75ป 4. monitorECGleadIIดวยเครองdefibrillator 5. ตรวจ CBC, BUN, creatinine, electrolytes, troponin-T/troponinI(PT,PTTถาสามารถสงตรวจได)ทงนไมตองรอผลtroponinในการวนจฉยและรกษา

บทท

2แนวปฏบตในการดแลผปวยกลามเนอ



8

6. เปดหลอดเลอดดวย0.9%NSS1000mlIVdripKVOพรอมตอextension tube และ T-Way ทแขนซาย ในกรณทไมมภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน(acutedecompensatedheartfailure) 7.ตดตอโรงพยาบาลแมขาย เพอสงตอผปวยไปรบยาละลายลมเลอด โดยปฏบตตามแนวทางการรบสงตอผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน(STEMI) ซงผปวยควรไดรบยาละลายลมเลอดโดยเรวทสด 8. สงผปวยไปรกษาตอยงโรงพยาบาลแมขายโดยใหโรงพยาบาลชมชนทไมสามารถใหยาละลายลมเลอดรบสงผปวยไปยงโรงพยาบาลทสามารถใหยาละลายลมเลอดโดยเรวทสดทงนตองพจารณาถงความปลอดภยในระหวางการสงตอผปวยรวมดวยโดยเฉพาะผปวยทอยในภาวะความดนโลหตต�าทกรายควรไดรบการประเมนความรนแรงของโรคกลามเนอหวใจตายและสาเหตของความดนโลหตต�าและใหท�าการรกษาเบองตนใหถงขนทปลอดภยเพยงพอทจะสงตอไปยงโรงพยาบาลแมขายไดรวมทงประสานงานและใหขอมลผปวยกบโรงพยาบาลแมขายตลอดจนอธบายใหญาตผปวยยนยอมรบความเสยงทอาจเกดขนไดระหวางเดนทาง 9. พยาบาลผน�าสงควรใหขอมลแกผปวยและญาตระหวางเดนทางในรถพยาบาลเกยวกบความจ�าเปนในการใหยาละลายลมเลอด เพอความรวดเรวในการตดสนใจยนยอมใหยาเมอถงโรงพยาบาลแมขาย โดยอธบายผลดและภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนไดจากการไดรบยาละลายลมเลอดโดยภาวะแทรกซอนรนแรงทอาจเกดขนมนอยมากเมอเทยบกบประโยชนทผปวยจะไดรบเชนมเลอดออกในสมองพบเพยงรอยละ0.1-0.3 กรณทสามารถสงตอไปยงโรงพยาบาลแมขายทสามารถท�าPrimaryPCIไดภายในเวลา120นาทใหพยาบาลผน�าสงใหขอมลแกผปวยและญาตระหวางเดนทางในรถพยาบาล เกยวกบความจ�าเปนในการเปดหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนแบบปฐมภม (Primary PCI) เพอความรวดเรวในการตดสนใจยนยอมท�าหตถการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนเมอมาถงโรงพยาบาลแมขายโดยอธบายผลดและภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได


9

หมายเหต: โรงพยาบาลชมชนในเขตรบผดชอบของโรงพยาบาลแมขายแตละแหง ควรมระบบปรกษาผปวยภายในจงหวดและในเขตกรณทแพทยเวร ไมแนใจในการวนจฉยใหท�าEKGแผนท2ภายใน5-10นาทหลงจาก แผนแรกและ/หรอสงปรกษาโรงพยาบาลแมขายอยางไรกตาม โรงพยาบาลชมชนทกแหง ควรพฒนาศกยภาพใหสามารถใหยา ละลายลมเลอดไดทกแหง

2. โรงพยาบาลชมชนทสามารถใหยาละลายลมเลอด (Fibrinolytic Agent) ไดมแนวทางปฏบตดงน 1. เมอพบผปวยมอาการเจบหนาอก หรออาการสงสยวาเปนกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน ใหการตรวจประเมนเบองตน โดยซกประวตอาการเจบหนาอกและวดสญญาณชพ 2. ท�าECG12leadsทนทและแปลผลECGภายใน10นาท 3. ถาแปลผลECGแลวพบวาเปนSTEMIใหการรกษาเบองตนดงน 3.1. OnO2cannula3-5lite/minuteหรอO2Maskwithbag เพอใหoxygen saturationมากกวารอยละ90และถายงม อาการเจบหนาอกควรใหmorphineเพอลดอาการ 3.2. ใหaspirin300mgเคยวแลวกลน(ส�าหรบผปวยทไมไดรบยา aspirinเดมอยกอน) 3.3. ใหclopidogrel300mg(75mg4tab)รบประทานทนท ในผปวยอาย≤75ปและ75mg(1tab)ในผปวยอาย>75ป 4. monitorECGleadIIดวยเครองdefibrillator 5. ตรวจ CBC, BUN, creatinine, electrolytes, troponin-T/troponinI(PT,PTTถาสามารถสงตรวจได)ทงนไมตองรอผลtroponinในการวนจฉยและรกษา 6. เปดหลอดเลอดดวย0.9%NSS1000mlIVdripKVOพรอมตอextension tube และ T-Way ทแขนซาย ในกรณทไมมภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน(acutedecompensatedheartfailure)


10

7. ซกประวตดความเหมาะสมและขอหามในการใหยาละลายลมเลอด 8. ถาผปวยไมมขอหามในการใหยาละลายลมเลอด ใหแนะน�าญาตเกยวกบประโยชนและความเสยงของการใหยาละลายลมเลอด หลงจากนนใหยาละลายลมเลอดตามแนวปฏบตการใหยาละลายลมเลอดไดทนทโดยใหญาตเซนยนยอมใหยาละลายลมเลอด และเฝาระวงตดตามการเปลยนแปลงหลงไดรบยาละลายลมเลอด 9. หลงใหยาละลายลมเลอดแลวใหตดตอโรงพยาบาลแมขายเพอสงตอ ผปวยไปรกษาตอทงนตองพจารณาถงความปลอดภยในระหวางการสงตอรวมดวย โดยเฉพาะผปวยทอยในภาวะความดนโลหตต�าทกราย ควรไดรบการประเมนความรนแรงของโรคและสาเหตของความดนโลหตต�าและใหท�าการรกษาเบองตนใหถงขนทปลอดภยเพยงพอทจะสงตอไปยงโรงพยาบาลแมขายได รวมทงประสานงานและใหขอมลผปวยกบโรงพยาบาลแมขายตลอดจนอธบายใหญาตผปวยยนยอมรบความเสยงทอาจเกดขนไดระหวางเดนทาง 10.ใหสงผปวยมาพรอมECGmonitorsและoxygentherapyโดยไมจ�าเปนตองรอใหยาละลายลมเลอดหมดถาอาการผปวยคงท(อาจจะรอสงเกตอาการประมาณ15นาท) 11.กรณมความดนโลหตต�าหลงใหยาละลายลมเลอดใหhydrocortisone100mgหรอdexamethazone8mgIVและอาจจะใหDopamineรวมดวยได ถาความดนโลหตไมดขน 12.ในกรณทผปวยไมสามารถใหยาละลายลมเลอดไดเนองจากมขอหามในการใหยาละลายลมเลอดอยางเดดขาด (absolutecontraindication)ใหพจารณาสงผปวยไปยงโรงพยาบาลแมขายทสามารถท�าการขยายหลอดเลอดหวใจแบบปฐมภม(PrimaryPCI)โดยตดตอโรงพยาบาลแมขายตามแนวทางการสงตอผปวยโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน(STEMI)

หมายเหต: โรงพยาบาลชมชนในเขตรบผดชอบของโรงพยาบาลแมขายแตละแหง ควรมระบบปรกษาผปวยภายในจงหวดและในเขตกรณทแพทยเวร ไมแนใจในการวนจฉยใหท�าEKGแผนท2ภายใน5-10นาท


11

หลงจากแผนแรกและ/หรอสงปรกษาโรงพยาบาลแมขายอยางไร กตามโรงพยาบาลชมชนทกแหงควรพฒนาศกยภาพใหสามารถให ยาละลายลมเลอดไดทกแหง

3. โรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาลทวไปทสามารถใหยาละลายลมเลอดไดแตไมสามารถขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนได 1. เมอพบผปวยมอาการเจบหนาอก หรออาการสงสยวาเปนกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนใหการตรวจประเมนเบองตนโดยซกประวตการเจบหนาอกและวดสญญาณชพ 2. ท�าECG12leadsทนทและแปลผลECGภายใน10นาท 3. ถาแปลผลECGแลวพบวาเปนSTEMIใหการรกษาเบองตนดงน 3.1. OnO2cannula3-5lite/minuteหรอO2Maskwithbag เพอให oxygen saturationมากกวารอยละ 90 และถายงม อาการเจบหนาอกควรใหmorphineเพอลดอาการ 3.2. ใหaspirin300mgเคยวแลวกลน(ส�าหรบผปวยทไมไดรบยา aspirinเดมอยกอน) 3.3. ใหclopidogrel300mg(75mg4tab)รบประทานทนท ในผปวยอาย≤75ปและ75mg(1tab)ในผปวยอาย>75ป 4. monitorECGleadIIดวยเครองdefibrillator 5. ตรวจ CBC, BUN, creatinine, electrolytes, troponin-T/troponinI(PT,PTTถาสามารถสงตรวจได)ทงนไมตองรอผลtroponinในการวนจฉยและรกษา 6. เปดหลอดเลอดดวย0.9%NSS1000mlIVdripKVOพรอมตอextension tube และ T-Way ทแขนซาย ในกรณทไมมภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน(acutedecompensatedheartfailure) 7. ซกประวตดความเหมาะสมและขอหามในการใหยาละลายลมเลอด


12

8. ถาผปวยไมมขอหามในการใหยาละลายลมเลอด ใหแนะน�าญาตเกยวกบประโยชนและความเสยงของการใหยาละลายลมเลอด หลงจากนนใหยาละลายลมเลอดตามแนวปฏบตการใหยาละลายลมเลอดไดทนทโดยใหญาตเซนยนยอมใหยาละลายลมเลอด และเฝาระวงตดตามการเปลยนแปลงหลงไดรบยาละลายลมเลอด 9. หากผ ป วยไมมลกษณะบงชว าหลอดเลอดเปด (no sign ofreperfusion)ภายใน90นาทตามตารางท2ใหพจารณาสงผปวยไปยง โรงพยาบาลแมขายทสามารถท�าการรกษาโดยขยายหลอดเลอดหวใจแบบRescue PCIไดโดยตองค�านงถงความปลอดภยในระหวางการน�าสงรวมดวยโดยเฉพาะผปวยทอยในภาวะความดนโลหตต�าทกรายควรไดรบการประเมนความรนแรงของโรคหวใจขาดเลอดและสาเหตของความดนโลหตต�าพรอมทงเตรยมผปวยใหพรอม โดยท�าการรกษาเบองตนใหถงขนทปลอดภยเพยงพอทจะสงตอไปยงโรงพยาบาลแมขายได 10.ประสานงานกบโรงพยาบาลแมขายทรบผปวยพรอมสงขอมลอาการผปวยกบพยาบาลหอผปวยหรอพยาบาลหองปฏบตการสวนหวใจตามแนวทางการสงตอภายในเขต 11. อธบายใหญาตผปวยยนยอมรบความเสยงทอาจเกดขนในระหวางเดนทางและความเสยงในการท�าหตถการขยายหลอดเลอดหวใจกอนเดนทาง 12. สงผ ปวยไปรกษาตอยงโรงพยาบาลแมขายและเตรยมอปกรณเครองมอชวยฟนคนชพใหพรอมในการสงตอ 13.ในกรณทผปวยไมสามารถใหยาละลายลมเลอดไดเนองจากมขอหามในการใหยาละลายลมเลอดอยางเดดขาด (absolutecontraindication)ใหพจารณาสงผปวยไปยงโรงพยาบาลแมขายทสามารถใหการขยายหลอดเลอดหวใจได(primaryPCI)โดยเรวทสดและตองค�านงถงอนตรายในระหวางน�าสงรวมดวย 14.หากใหยาละลายลมเลอดแลวมลกษณะทบงชวาหลอดเลอดหวใจเปด ใหรบผปวยไวใน ICUหรอ CCU เพอ ตดตามการท�างานของคลนไฟฟาหวใจ


13

และเฝาระวงภาวะแทรกซอนอนๆ หลงจากนน ใหประเมนความเสยง (riskstratification)ดงในบทท6

ตารางท 2 ลกษณะทบงชวายาละลายลมเลอดสามารถเปดหลอดเลอดไดส�าเรจ

Sign of successful reperfusion therapy

1.อาการปวดหนาอกลดลงหรอหายอยางรวดเรว

2.พบวาSTelevationลดลงมากกวารอยละ50ท90-120นาทหลงเรมใหยาละลายลมเลอด

3. ระดบ CK-MB จะขนสงสดประมาณ 12 ชวโมง หลงจากผปวยมอาการเจบหนาอก (ปกตถาไมม reperfusion ระดบCK-MBจะขนสงสดท24-36ชวโมง)จากการserialCKMBทก6ชวโมง

4.พบ reperfusion arrhythmia เชนNon sustain ventriculartachycardiaatrialfibrillationacceleratedidioventricularrhythm(AIVR)frequentprematureventricularcomplexes(พบไดถมากขนกวาเดม2เทาภายใน90นาทหลงใหยาละลายลมเลอด)

4. โรงพยาบาลศนยทสามารถใหยาละลายลมเลอด และสามารถขยายหลอดเลอดหวใจได แบงออกเปน 2 แนวทาง ดงน กรณผปวยมาเอง(ไมไดReferมาจากโรงพยาบาลอน) 1. เมอพบผปวยมอาการเจบหนาอก หรออาการสงสยวาเปนกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน ใหท�าการตรวจประเมนอาการเบองตน โดยซกประวต การเจบหนาอกและวดสญญาณชพ 2. ท�าECG12leadsทนทและแปลผลECGภายใน10นาท


14

3. ถาแปลผลECGแลวพบวาเปนSTEMIใหการรกษาเบองตนดงน 3.1. OnO2cannula3-5lite/minuteหรอO2Maskwithbag เพอให oxygen saturationมากกวารอยละ 95 และถายงม อาการเจบหนาอกควรใหmorphineเพอลดอาการ 3.2. ใหaspirin300mgเคยวแลวกลน(ส�าหรบผปวยทไมไดรบยา aspirinเดมอยกอน) 3.3. ใหclopidogrel300mg(75mg4tab)รบประทานทนท ในผปวยอาย≤75ปและ75mg(1tab)ในผปวยอาย>75ป 4. monitorECGleadIIดวยเครองdefibrillator 5. ตรวจ CBC, BUN, creatinine, electrolytes, troponin-T/troponin I (PT, PTTถาสามารถสงตรวจได)ทงนไมตองรอผล troponinในการวนจฉยและรกษา 6. เปดหลอดเลอดดวย0.9%NSS1000mlIVdripKVOพรอมตอextension tube และ T-Way ทแขนซาย ในกรณทไมมภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน(acutedecompensatedheartfailure) 7. หองฉกเฉนโทรประสานงานกบหองปฏบตการตรวจสวนหวใจ(Catheterizedlaboratory)เพอพจารณาท�าprimaryPCI 7.1. ถาทมหองปฏบตการตรวจสวนหวใจพรอมท�าหตถการใหปฏบต ตามแนวปฏบตการผปวยท�าprimaryPCIโดยปฏบตดงน 7.1.1. แพทยหองฉกเฉนใหขอมลผปวยและญาตเกยวกบวธ การรกษาโดยการท�าprimaryPCIโดยอธบายถงความ จ�าเปนในการท�าหตถการภาวะแทรกซอนและความเสยง ทอาจจะเกดขนได (กรณทไมมญาตมาดวยใหพยายาม ตดตอทางโทรศพท) 7.1.2. ถาผปวยและญาตยนยอมท�าหตถการใหเซนใบยนยอม ท�าหตถการ


15

7.1.3. เตรยมผปวยตามแบบฟอรมทก�าหนด(standingorder) และซกถามประวตความเสยงในการท�า primary PCI ไดแก -ประวตการแพสารทบแสงประวตการแพอาหารทะเล -มภาวะcardiogenicshock -มภาวะheartfailure -ประวตการมเลอดออก 7.1.4. สงผปวยไปหองปฏบตการตรวจสวนหวใจพรอมญาต (ใหญาตนงรอทหนาหองปฏบตการสวนหวใจขณะก�าลง ท�าหตถการ) 7.1.5 ท�าบตรadmitหอผปวยวกฤต(CCUหรอICU)และ โทรสงเวรกบหอผปวยวกฤตไวดวยเพอการเตรยมพรอม รบผปวยจากหองปฏบตการสวนหวใจหลงท�าprimaryPCI 7.2. ถาทมสวนหวใจไมพรอมท�าหตถการใหแพทยหองฉกเฉนพจารณา ใหยาละลายลมเลอดตามแนวปฏบตการใหยาละลายลมเลอด

กรณผปวยสงตอมาจากโรงพยาบาลอน ทไดรบการประสานงานทางโทรศพทลวงหนาให สงผปวยมาทหอผปวยวกฤตหรอหองปฏบตการสวนหวใจโดยไมตองผานหองฉกเฉน 1. กรณผปวยทยงไมไดยาละลายลมเลอด ใหเจาหนาทหองCCU/ICUโทรประสานงานกบเจาหนาทหองปฏบตการสวนหวใจเพอพจารณาท�าprimaryPCIถาหองปฏบตการสวนหวใจพรอมท�าหตถการใหปฏบตตามแนวปฏบตการสงผปวยท�าprimaryPCIแตถาไมพรอมท�าใหแพทยCCU/ICUพจารณาใหยาละลายลมเลอด 2. กรณผปวยทไดรบยาละลายลมเลอดจากโรงพยาบาลอนมาแลว แตไมมreperfusionภายใน90นาทใหโทรประสานงานหองปฏบตการสวนหวใจเพอท�าrescuePCI


16

แนวทางปฏบตการเตรยมผปวย STEMI เพอท�า primary PCI มแนวทางปฏบตดงน 1. โรงพยาบาลชมชนโทรตดตอโรงพยาบาลแมขายเพอประสานงานการสงตอผปวยSTEMIเพอท�าprimaryPCI 2. เมอตดตอไดแลวและพรอมท�า primary PCI ใหแพทยโรงพยาบาลชมชนใหขอมลแกผปวยและญาตเกยวกบวธการรกษาโดยการท�าprimaryPCIความจ�าเปนในการท�าหตถการอธบายผลดและภาวะแทรกซอนและความเสยงทอาจจะเกดขนได(กรณทไมมญาตมาดวยใหพยายามตดตอญาตทางโทรศพท) 3. เตรยมผปวยตามแบบฟอรมทก�าหนดดงน 3.1 ซกถามประวตความเสยงในการท�าprimaryPCIไดแก - ประวตการแพสารทบแสงประวตการแพอาหารทะเล - มภาวะcardiogenicshock - มภาวะheartfailure - ประวตการมเลอดออก 3.2 เปดIVทแขนซายดวย0.9%NSS1000ml.rate40ml./hr. พรอมตอextensionและT-way 4. ใหยาตามแนวปฏบตทางคลนกในการดแลผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนดงทกลาวแลวในเบองตนหรอใบStandingorderforSTEMInoteดงตวอยางในภาคผนวก 5. สงผปวยพรอมใบStandingorderforSTEMInoteมาทหองปฏบตการสวนหวใจโดยไมตองผานหองฉกเฉน 6. ถาผปวยมอาการเปลยนแปลงหลงจากทตดตอแลวใหโทรสงเวรเพมเตม


17

เพอใหโรงพยาบาลแตละระดบสามารถด�าเนนการใหเปนไปตามแนวทาง

ปฏบตดงกลาวขางตนคณะกรรมการพฒนาระบบบรการสขภาพสาขาโรคหวใจ

จงก�าหนดบทบาทหนาทของบคลากรในเครอขายดงน

1. คณะกรรมการพฒนาเครอขายบรการโรคหวใจระดบเขต

มบทบาทหนาทดงน

1. รวบรวมและวเคราะหสถานการณผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน

ภายในเขตและรวบรวมสวนทยงขาดจากเปาหมาย

2. ก�าหนดแนวทางการสรางและพฒนาเครอขายการดแลผปวยกลามเนอ

หวใจตายเฉยบพลนจงหวดตางๆภายในเขตสขภาพโดยเรมจาก

2.1 โรงพยาบาลแมขายควรมศกยภาพในการรกษาผปวยกลามเนอ

หวใจตายเฉยบพลนตงแตการใหยาละลายลมเลอดจนถงการขยายหลอดเลอด

หวใจดวยบอลลนอยางนอย1แหงภายในเขตสขภาพ

2.2 โรงพยาบาลลกขายควรมศกยภาพตามทก�าหนดไวในบทท1

2.3 มระบบปรกษาระหวางโรงพยาบาลแมขายและโรงพยาบาลลกขาย

ทใชไดสะดวกรวดเรวและสามารถใชได24ชวโมงเชนโทรศพทโทรสารหรอ

เทคโนโลยสารสนเทศ(socialmedia)

2.4 มระบบบรหารจดการยาละลายลมเลอดทดภายในจงหวดและ

ในเขตเนองจากโรงพยาบาลชมชนมอตราการใชยานอยท�าใหยาหมดอายกอน

หรอการซอยาในปรมาณนอยท�าไดยาก

3. ประเมนและตดตามผลการด�าเนนงานของแตละจงหวด ในแตละ

ไตรมาสเพอวเคราะหปญหาและอปสรรคการพฒนาเครอขาย

บทท

3

บทบาทหนาทในการสรางเครอขายการ

ดแลผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน


18

2. คณะกรรมการพฒนาเครอขายบรการโรคหวใจระดบจงหวด


1. รวบรวมและวเคราะหสถานการณผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน

ภายในจงหวดและรวบรวมสวนทยงขาดจากเปาหมาย

2. ก�าหนดแนวทางการสรางและพฒนาเครอขายการดแลผปวยกลามเนอ

หวใจตายเฉยบพลนของอ�าเภอตางๆภายในจงหวดโดยเรมจาก

2.1 โรงพยาบาลแมขายควรมศกยภาพในการรกษาผปวยกลามเนอ

หวใจตายเฉยบพลนดวยการใหยาละลายลมเลอด และรองรบการรกษาหลงให

ยาดงกลาวได

2.2 โรงพยาบาลลกขายควรมศกยภาพตามทก�าหนดไวในบทท1

2.3 มระบบปรกษาระหวางโรงพยาบาลแมขายและโรงพยาบาลลกขาย

ทใชไดสะดวกรวดเรวและสามารถใชได24ชวโมงเชนโทรศพทโทรสารหรอ

เทคโนโลยสารสนเทศ(socialmedia)

2.4 มระบบบรหารจดการยาละลายลมเลอดทดภายในจงหวดเนองจาก

โรงพยาบาลชมชนมอตราการใชยานอยท�าใหยาหมดอายกอนหรอการซอยาใน

ปรมาณนอยท�าไดยาก

3. ประเมนและตดตามผลการด�าเนนงานของแตละอ�าเภอ ในแตละ

ไตรมาสเพอวเคราะหปญหาและอปสรรคการพฒนาเครอขาย

3. บคลากรในโรงพยาบาลแมขายและลกขาย


แพทยและพยาบาลมสวนส�าคญในการดแลผปวยกลามเนอหวใจตาย

เฉยบพลน(acuteSTEMI)โดยมบทบาทหนาทตามล�าดบในการปฏบตดงน


19

1. แพทย

- ใหการวนจฉยโรคและปรกษาแมขายในกรณไมแนใจการวนจฉย

- ประเมนผปวยกอนใหยาละลายลมเลอดตามแบบประเมนผปวย

ทรบการรกษากอนใหยาละลายลมเลอดรวมทงขอบงชในการใหยาละลาย

ลมเลอด

- ใหขอมลผปวยและญาตเกยวกบความจ�าเปนในการใหยาละลายลม

เลอดอธบายผลดและภาวะแทรกซอนของยาละลายลมเลอดการใหยามความ

ปลอดภยสงในผปวยทมขอบงชและไมมขอหาม สามารถเปดหลอดเลอดหวใจ

ไดถงรอยละ 50 อาจมภาวะแทรกซอนทรนแรงทอาจเกดขนได แตนอยมาก

เมอเทยบกบประโยชนทผปวยจะไดรบเชนภาวะเลอดออกในสมองพบรอยละ

0.5-1.5,ภาวะเลอดออกในระบบทางเดนอาหารรอยละ4-5แตถาไมใหโอกาส

เสยชวตสงถงรอยละ13

2. พยาบาล

- ใหผ ปวยหรอญาตเซนใบยนยอมการไดรบยาละลายลมเลอด

ในแบบประเมนผปวยทไดรบการรกษากอนใหยาละลายลมเลอด

- เรมใหยาละลายลมเลอดโดยเรวทสดควรเรมใหภายใน30นาท

หลงจากผปวยมาถงโรงพยาบาลและภายใน12ชวโมงหลงจากเรมมอาการเพอ

ใหไดผลด โดยมาตรฐานจงก�าหนดใหมการพฒนาระบบการรกษาใหสามารถ

ใหยาละลายลมเลอดไดภายใน30นาท(doortoneedletimewithin30

minute)

ขนตอนการเตรยมยา Streptokinase ดงน

1 ละลายดวย0.9%NSSควรฉดสารละลายอยางชาๆดานในบรเวณ

ขางขวดยา

2 กลงขวดยาอยางชาๆเพอใหยาผสมเขากน หามเขยา เนองจาก

ท�าใหเกดฟองได


20

3 น�าสารละลายทไดเจอจางผสมใน0.9%NSS100ml

4 ตรวจสอบดวามอนภาคหรอการเปลยนสกอนใหยาละลายลมเลอด

กบผปวย

5 หามผสมยาอนในภาชนะเดยวกน

6 ควรใชสารละลายหลงผสมทนทเนองจากยาไมมสวนผสมของสาร

กนเสยและเกบไดนาน8ชวโมงเทานนทงนโรงพยาบาลทใชยาละลายลมเลอด

ตวอนเชนr-TPA,tenecteplaseใหปฏบตตามแนวทางการเตรยมยานนๆ

- เฝาระวงผลขางเคยงและภาวะแทรกซอนจากการใหยาละลายลมเลอด

โดยตดตามผปวยทไดรบยาละลายลมเลอดดงน

- สงเกตอาการเจบหนาอก อาการเหนอยของผปวยและอาการทวไป

ตลอดจนตดตามสญญาณชพและตดตามECGmonitoringอยางใกลชดหลง

ผปวยไดรบยาละลายลมเลอด

- ตองตดตามECG12leadsท90นาทเพอประเมนการเปดหลอด

เลอดหวใจ (reperfusion) หากมลกษณะตามตารางท 2 แสดงวาหลอดเลอด

หวใจนาจะเปด

- รายงานแพทยหากอาการเจบหนาอกไมดขนหรอไมมลกษณะของการ

เปดหลอดเลอด(reperfusion)ภายในชวงเวลา90-120นาทหลงเรมใหยา

ละลายลมเลอดเพอพจารณาท�าการขยายหลอดเลอดหวใจ(rescuePCI)ตอ

ขอควรระวงในการใหยาละลายลมเลอด

1. หามใหยาstreptokinaseซ�าอกในผปวยทเคยไดรบยาstreptokinase

มากอนภายใน5วนถง2ปโดยใหเลอกใชยาละลายลมเลอดชนดอนหรอวธ

การขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนแทน


21

2. ควรใหสารน�าแกผปวยใหเพยงพอรวมกบพจารณาหยดยาทมฤทธลด

ความดนโลหตชวคราวและ/หรอพจารณาใหยาเพมความดนโลหตพรอมกบการ

ใหยาstreptokinaseในผปวยทมความดนโลหตต�า

3. ควรพจารณาท�าการขยายหลอดเลอดหวใจชนดปฐม(primaryPCI)

ในผปวยภาวะหวใจลมเหลว หรอผปวยทพบหรอคาดวาจะเกด cardiogenic

Shock หากผปวยสามารถรบการขยายหลอดเลอดหวใจไดในเวลาทเหมาะ

สมคอไมเกน120นาทหลงจากมาโรงพยาบาล(firstmedicalcontactto

balloon<120minute)

4. ควรรกษาดวยการใหเลอดและสวนประกอบของเลอดทดแทนในผปวย

ทเกดภาวะเลอดออกรนแรงหลงไดรบยาละลายลมเลอด

5. แพทยควรประเมนผปวยหลงไดรบยาละลายลมเลอดแลวประมาณ

90–120นาทวาสามารถเปดหลอดเลอดไดหรอไมหากไมมสญญาณของการ

เปดหลอดเลอดภายในชวงเวลา90-120นาทหลงเรมใหยาละลายลมเลอดเพอ

พจารณาท�าการขยายหลอดเลอดหวใจ(PCI)


22

การรกษาผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน (STEMI) ใหไดผลดนน

จ�าเปนตองด�าเนนการอยางรวดเรว เพอใหสามารถเปดหลอดเลอดหวใจใหเรว

ทสดกอนทกลามเนอหวใจสวนนนจะตายไปทงหมดการสงตออยางมระบบและ

มการเตรยมความพรอมไวกอนจงเปนสงจ�าเปนอยางมากส�าหรบทกพนททงโรง

พยาบาลชมชนทเปนผสงผปวยและโรงพยาบาลแมขายทเปนผรบผปวย

การจดท�าระบบการสงตอผปวย STEMI ควรจดท�ารวมกนระหวางโรง

พยาบาลลกขาย และโรงพยาบาลแมขาย โดยมคณะกรรมการพฒนาระบบ

บรการสขภาพ (serviceplan)สาขาหวใจ เปนผด�าเนนการ เชนคณะกรรม

การพฒนาฯ ระดบจงหวด มบทบาทหนาทในการจดท�าระบบการสงตอผปวย

STEMIภายในจงหวดคณะกรรมการพฒนาฯระดบเขตมบทบาทหนาทในการ

จดระบบการสงตอฯภายในเขตโดยใชหลกการดงน

1. โรงพยาบาลชมชนทไมสามารถใหยาละลายลมเลอดได

ใหพจารณาสงตอโรงพยาบาลทสามารถเปดหลอดเลอดหวใจได

อนดบแรกคอพจารณาสงตอโรงพยาบาลทสามารถขยายหลอดเลอดหวใจ

ดวยบอลลนแบบฉกเฉน(primarypercutaneouscoronaryintervention;

PPCI)ไดภายในเวลา120นาท(นบเวลาตงแตผปวยมาโรงพยาบาลวนจฉย

ปรกษา ตามทมสงตอและรถพยาบาล เขาหองสวนหวใจ จนถงขยาย

บอลลน)

อนดบสองถาไมสามารถสงตอเพอท�าPPCIไดตามเวลาดงกลาวให

พจารณาสงตอโรงพยาบาลทสามารถยาละลายลมเลอดได ทอยใกลทสดและ

สามารถใหยาไดเรวทสด โดยมาตรฐานการรกษา ผปวยควรไดรบยาละลาย

บทท

4

แนวทางการจดท�าระบบการสงตอผปวย

กลามเนอหวใจตายเฉยบพลน (STEMI)


23

ลมเลอดภายในเวลา 30 นาท โดยนบเวลาตงแตผปวยมาโรงพยาบาลจนถง

เรมใหยาละลายลมเลอด(doortoneedletime)ดงนนการสรางแนวทาง

การประสานงานระหวางโรงพยาบาลชมชนและโรงพยาบาลแมขายจงตองชดเจน

รวมทงการประสานงานเตรยมรถพยาบาล ระยะเวลาในการเตรยมทมสงตอ

จงเปนสงจ�าเปนอยางไรกตามโรงพยาบาลในกลมนควรพฒนาใหสามารถใหยา

ละลายลมเลอดไดโดยรวมมอกบโรงพยาบาลแมขายตอไป

2. โรงพยาบาลทสามารถใหยาละลายลมเลอดได แตไมสามารถท�า

PPCI ได

ใหพจารณาแนวทางการเปดหลอดเลอดหวใจดงน

อนดบแรกคอพจารณาสงตอโรงพยาบาลทสามารถท�าPPCIไดภายใน

เวลา120นาท(นบเวลาตงแตผปวยมาโรงพยาบาลวนจฉยปรกษาตามทม

สงตอและรถพยาบาลเขาหองสวนหวใจจนถงขยายบอลลน)

อนดบสอง ถาไมสามารถสงตอเพอท�า PPCI ไดตามเวลาดงกลาว

ใหพจารณาใหยาละลายลมเลอดโดยเรวทสด โดยมาตรฐานการรกษา ผปวย

ควรไดรบยาละลายลมเลอดภายในเวลา 30 นาท โดยนบเวลาตงแตผปวยมา

โรงพยาบาลจนถงเรมใหยาละลายลมเลอด(doortoneedletime)จงตองม

แนวทางการรกษาผปวยSTEMIภายในโรงพยาบาลทชดเจนรวมทงมาตรการ

ดานความปลอดภยในการใหยาเชนใบตรวจสอบขอบงชใบตรวจสอบขอหาม

การใหยาละลายลมเลอด

ภายหลงการใหยาละลายลมเลอดควรสงเกตอาการในICU/CCUและ

มการตดตามคลนไฟฟาหวใจ (ECGmonitoring) ดงนนในโรงพยาบาลทไมม

ICU/CCUควรสงตอไปยงโรงพยาบาลแมขายทมICU/CCUสวนโรงพยาบาลทม

ICU/CCUอยแลวใหสงเกตอาการในICU/CCUทโรงพยาบาลนนๆระหวางท

สงเกตอาการควรสงเกตsignofreperfusionในกรณทมsignofreperfusion

(ดงตารางท 2) ใหสงเกตอาการและเฝาระวงภาวะแทรกซอน แลวประเมน


24

ความเสยง(riskstratification)และพจารณาขอบงชในการสวนหวใจดงใน

บทท6ถามขอบงชควรสงตอผปวยไปยงโรงพยาบาลทสามารถท�าPCIได

ในเวลาราชการ

ในกรณทไมมsignofreperfusionท90-120นาทหลงใหยาละลาย

ลมเลอดใหพจารณาสงตอผปวยไปยงโรงพยาบาลทสามารถท�าPCIไดในทนท

โดยควรเปนโรงพยาบาลทอยใกลทสดหรอระยะเวลาในการเดนทางสนทสดและ

มแนวทางการสงตอระหวางโรงพยาบาลทง2แหงอยางชดเจนเชนถาไมมsign

ofreperfusionใหปรกษาเพอการสงตอทCCUหรอไลน(line)กลมปรกษา

จะเหนไดวาการสงตอและประสานงานจะเปนไปไดอยางรวดเรวจ�าเปนตองม

ระบบการปรกษาทสะดวกชดเจนเปนไปในแนวทางเดยวกนทงระดบจงหวด

และระดบเขตโดยระบบการปรกษาอาจเปนโทรสาร(Fax),socialmedia(line

group,wechat)หรอการโทรศพทอยางไรกตามการโทรศพทเพยงอยางเดยว

อาจท�าใหมความผดพลาดในการสงขอมลจงควรมระบบทควบคกบโทรศพทดวย

เชนโทรสารเพอความครบถวนของขอมลและสามารถทบทวนไดเมอเกดปญหาขน

3. โรงพยาบาลทสามารถใหยาละลายลมเลอดได และท�า PCI ได

ใหพจารณาแนวทางการเปดหลอดเลอดหวใจดงน

อนดบแรกคอพจารณาการท�าPPCIภายในเวลา90นาท(doorto

balloontime)ถาสามารถท�าไดควรสงผปวยไปท�าโดยเรวทสด

อนดบสองถาไมสามารถท�าPPCIไดตามเวลาดงกลาวใหพจารณา

ใหยาละลายลมเลอดโดยเรวทสด โดยมาตรฐานการรกษา ผปวยควรไดรบยา

ละลายลมเลอดภายในเวลา30นาทโดยนบเวลาตงแตผปวยมารพ.จนถงเรม

ใหยาละลายลมเลอด(doortoneedletime)จงตองมแนวทางการรกษาผปวย

STEMIภายในโรงพยาบาลทชดเจนรวมทงมาตรการดานความปลอดภยในการ

ใหยาเชนใบตรวจสอบขอบงชใบตรวจสอบขอหามการใหยาละลายลมเลอด

หลงการใหยาละลายลมเลอดควรสงเกตอาการและตดตามคลนไฟฟาหวใจ


25

ECGmonitoringในICU/CCUและถาไมมsignofreperfusionควรพจารณา

การท�าrescuePCIตอไปจะเหนไดวาในโรงพยาบาลทสามารถใหยาละลาย

ลมเลอดและท�าPPCIไดตองมการเลอกวธการรกษาอยางเรงดวนจงจ�าเปนตอง

มแนวทางการรกษาภายในโรงพยาบาลทชดเจนเชนกน เชนกรณทผปวยมา

โรงพยาบาลเองและวนจฉยทหองฉกเฉน ใหตดตอระบบปรกษาภายใน (line)

ดงแบบฟอรมและตวอยางในภาคผนวก

ในการท�าแนวทางการสงตอจ�าเปนตองมขอมล ระยะทางและระยะ

เวลาในการเดนทางจากโรงพยาบาลลกขายถงโรงพยาบาลแมขายรวมถงระยะ

เวลาในการเตรยมทมรกษาของโรงพยาบาลลกขายแตละแหง เชน เวลาในการ

ตามทมสงตอ เวลาในการเตรยมรถพยาบาล และระยะเวลาในการเตรยมทม

รกษาของโรงพยาบาลแมขาย เชน เวลาในการเตรยมทมสวนหวใจ ระยะเวลา

ในท�าหตถการ


26

โรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารหมายถงกลมโรคทมกลามเนอหวใจขาดเลอด

หรอกลามเนอหวใจตายจากหลอดเลอดแดงโคโรนารตบหรออดตนโรคกลามเนอ

หวใจขาดเลอดมอาการแสดงได3ลกษณะคอ

1. Chronic stable angina (CSA)หมายถงกลามเนอหวใจขาดเลอด

แบบเรอรง เกดจากหลอดเลอดหวใจคอยๆ ตบอยางชาๆ ใชเวลานานเปนป

อาการมกไมรนแรง

2. Silent ischemia (SI)หมายถงกลามเนอหวใจขาดเลอดแบบไมม

อาการผดปกตแตตรวจพบโดยบงเอญเชนการตรวจสขภาพประจ�าปการเตรยมตว

กอนการผาตดเปนตน

3. Acute coronary syndrome (ACS)หมายถงกลามเนอหวใจ

ขาดเลอดเฉยบพลน เกดจากการตบหรออดตนของหลอดเลอดหวใจในเวลา

อนสนท�าใหกลามเนอหวใจขาดเลอดอยางรวดเรวผปวยจงมอาการเจบหนาอก

รนแรงโดยสามารถแสดงออกได4รปแบบคอ

- กลามเนอหวใจตายเฉยบพลน (ST elevationmyocardial

infarction;STEMI)

- กลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน(non-STelevationACS;

NSTEACS)

- unstableangina,

- non-ST-elevationmyocardialinfarction;NSTEMI)

- หวใจหยดเตนกะทนหน(suddencardiacarrest)

บทท

5

แนวทางการวนจฉยโรคกลามเนอหวใจ

ขาดเลอดและกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน


27

พยาธก�าเนด

เรมตนจากการสะสมของไขมนทผนงหลอดเลอดหวใจท�าใหหลอดเลอด

หวใจ คอยๆตบอยางชาๆ ในกรณนผปวยจะมอาการแบบ chronic stable

angina เมอเกด plaque rupture และตามมาดวย platelet aggregation

และthrombusformationท�าใหหลอดเลอดตบอยางรวดเรวจงเกดACSโดย

ในกรณทเกด near total occlusion ผปวยจะแสดงอาการแบบ unstable

anginaหรอNSTEMIแตถาเกดtotalocclusionผปวยจะแสดงอาการแบบ

STEMIดงรปท1

รปท 1 พยาธก�าเนดและอาการทางคลนกในโรคหวใจโคโรนาร

อยางไรกตามโรคหวใจโคโรนารอาจเกดจากสาเหตอนไดเชน การหดเกรง

ของหลอดเลอดโคโรนาร,erosioncoronaryplague,coronaryvasculitis,

coronary emboli หรอจาก hypercoagulable state, systemic

hypoperfusionแตพบไดนอยประมาณรอยละ5ของผปวยโรคหลอดเลอด

หวใจโคโรนารเทานน


28

อาการและอาการแสดง

ผปวยโรคหวใจโคโรนารมกมาพบแพทยดวยอาการเจบหนาอกเปนสวนใหญ

อาการเจบหนาอกทเกดจากกลามเนอหวใจขาดเลอด มลกษณะทส�าคญ คอ

ในรายทอาการเจบหนาอกนนเปนจากโรคหวใจโคโรนารนยมเรยกอาการนนวา

angina การประเมนวาอาการเจบหนาอกนนเปนจากหลอดเลอดหวใจหรอไม

สามารถประเมนจากลกษณะของการเจบและปจจยเสยงของผปวย โดยเฉพาะ

อายและเพศดงตารางท3ในรายทโอกาสเปนโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารต�า

ควรตรวจหาสาเหตอน สวนรายทโอกาสเปนโรคปานกลาง ควรสงเกตอาการ

หรอตรวจสบคนเพมเตมเพอการวนจฉยโรคเชนการท�าstresstestตรวจคลน

ไฟฟาหวใจหรอcardiacbiomarkerในรายทมลกษณะของACSสวนในราย

ทโอกาสเปนโรคสงควรใหการวนจฉยแยกโรคตอดงแผนภมท1อยางไรกตาม

ในผปวยเบาหวานผปวยสงอายผปวยทมperipheralneuropathyอาจมเจบ

หนาอกทผดแปลกออกไปจากนกได

ตารางท 3 โอกาสเปนโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารจากลกษณะเจบหนาอก

และเพศ


29

หมายเหต :typicalanginaคอการเจบหนาอกทมลกษณะครบทง3ขอคอ

1. substernalpain2.painonexertion/stress3. relievedby rest/

nitroglycerineatypicalanginaคอการเจบหนาอกทมลกษณะเพยง2ใน3

ขอโอกาสเปนโรคสงหมายถงโอกาสเปนโรคมากกวารอยละ90โอกาสเปนโรค

ปานกลางหมายถงโอกาสเปนโรครอยละ10-90โอกาสเปนโรคต�าหมายถง

โอกาสเปนโรคนอยกวารอยละ10(ดดแปลงจากMKSAP14,Cardiovascular

Medicine)

สวนการบอกความรนแรง ของ angina นยมใช Canadian Cardiac

Societyclassification(CCSC)ดงน

CCSCI : สามารถท�ากจวตรประจ�าวนไดจะเจบหนาอกเมอออกแรง

อยางหนกมาก

CCSCII : สามารถท�ากจวตรประจ�าวนไดแตเจบหนาอกเมอออกแรง

เพยงเลกนอย

CCSCIII : เจบหนาอกเมอท�ากจวตรประจ�าวน

CCSCIV : อยเฉยๆกมอาการเจบหนาอก

การตรวจรางกาย

ในผปวยโรคหวใจโคโรนารเฉยบพลนจะมอาการเจบรนแรงอาจนานถง

30นาทอาจเกดขณะพกหรอท�าใหตนขนกลางดกกไดนอกจากนนอาจมาดวย

ภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน หรอ หวใจหยดเตนเฉยบพลนหลงมอาการแนน

หนาอก

สวนใหญในchronicstableanginaตรวจรางกายไมพบความผดปกต

สวนในโรคหวใจโคโรนารเฉยบพลนอาจปกตหรอพบความดนโลหตต�าเหงอแตก

ผวหนงซดและเยนหวใจเตนเรวฟงเสยงหวใจไดยนเสยง3และ4gallopหรอ


30

ไดยนnewmurmurและฟงปอดไดbasilarraleบงชวามภาวะหวใจลมเหลว

เฉยบพลน

ดงนนเมอพบผปวยทมาดวยอาการเจบหนาอก และสงสยโรคหวใจ

โคโรนารควรพจารณาดงแผนภมท1ตอไปน

แผนภมท 1แนวทางการวนจฉยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร

UA; unstable angina, ACS; acute coronary syndrome, STEMI; ST

elevationMI,NSTEMI;non-STelevationMI,ECG;electrocardiography

NSTEACS;non-STelevationacutecoronarysyndrom


31

Acute coronary syndrome

การวนจฉย

การวนจฉยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนตองอาศยสงเหลาน

ดงแผนภมท1ประกอบดวย

1. ประวตและการตรวจรางกาย

2. คลนไฟฟาหวใจ

3. Cardiacbiomarker

ในการวนจฉยกลามเนอหวใจตาย (Myocardial Infarction)ตองใช 2

ใน3ขอโดยตองมcardiacbiomarkerสงขน

ประวตและการตรวจรางกาย

ค�านยามของunstableangina

คออาการเจบหนาอกทมลกษณะขอใดขอหนงตอไปน

- เจบหนาอกทเกดขนใหมในชวง2เดอน(newonset)CCSC>III

- เจบหนาอกรนแรงขนหรอบอยขน(increasingangina)CCSCI, II

ไปเปนCCSCIII,IV

- เจบหนาอกขณะพก(anginaatrest)

- postMIangiaตงแต24ชวโมง–2สปดาห

ลกษณะการเจบหนาอกแบบunstableanginaเปนตวบงชวามacute

coronarysyndromeเกดขน

สวนNSTEMIและSTEMIอาการคลายunstableanginaแตรนแรงกวา

และเจบหนาอกนานกวาอาจนานกวาครงชวโมง ในผปวยทมประวต chronic

stableanginaและมประวตเปนกลามเนอหวใจขาดเลอดมากอนเมอมอาการ

เจบหนาอก ถงแมคลนไฟฟาหวใจจะปกต กมโอกาสเปน unstable angina


32

คอนขางมากซงตางจากผปวยทไมเคยมประวตเจบหนาอกมากอนไมมปจจยเสยง

พรอมกบคลนไฟฟาหวใจปกตอาจตองระวงในการวนจฉยแยกโรค เชน

หลอดเลอดแดงเอออรตาฉกและเยอหมหวใจอกเสบเฉยบพลนซง2ภาวะน

มขอหามในการใหยาเฮปารน

คลนไฟฟาหวใจพบการเปลยนแปลงไตหลายแบบดงน

1. SignificantSTdepression(≥0.1mV)

2. STelevationindomeshapepatternในleadทเขาไดกบผนง

ดานใดดานหนงของกลามเนอหวใจหองลางซายซงตรงกบการเลยงของหลอดเลอด

โคโรนาร

3. T wave change แตไมจ�าเพาะส�าหรบหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

โดยเฉพาะถานอยกวา0.3mV

ปจจบนการแยกวาเปนSTEMIหรอNSTEMIใชคลนไฟฟาหวใจเปนหลก

บางครงไมพบความผดปกตของคลนไฟฟาหวใจในผปวยunstableanginaหรอ

NSTEMIท�าใหการวนจฉยคอนขางยาก

Cardiac biomarker

การแยกภาวะNSTEMIออกจากunstableanginaซงอาการเจบหนาอก

คลายกนและการเปลยนแปลงคลนไฟฟาหวใจอาจจะคลายกนไดสามารถ

แยกกนดวยcardiacbiomarkerโดยในNSTEMIคาจะสงขนสวนในSTEMI

ตองมการเปลยนแปลงในคลนไฟฟาหวใจและcardiacbiomarkerสงขนทกราย

cardiac biomarker ทนยมตรวจคอ CK-MB, troponin T หรอ I การใช

troponin พบวาความไว และความจ�าเพาะสงกวา CK-MB การสงขนของ

cardiacbiomarkerมลกษณะดงรปท2


33

รปท 2แสดงระยะเวลาการเปลยนแปลงของcardiacbiomarker

ดดแปลงจากACC/AHA2007GuidelinesfortheManagementofPatients

WithUnstableAngina/Non-ST-ElevationMyocardialInfarction

จะเหนไดวาcardiacbiomarkerไมไดขนทนทเชนtroponinTจะตรวจ

พบ4ชวโมงหลงเกดกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนดงนนในการรกษาSTEMI

ซงตองการความเรงดวนจงไมไดใชcardiacbiomarkerมารวมในการดดสนใจ

การรกษา


34

การตรวจทางหองปฏบตการอน ๆ

- ภาพถายรงสทรวงอกมความจ�าเปนในการวนจฉยภาวะน�าคงในปอด

หรอน�าทวมปอดซงพบในNSTEMIและSTEMIมากกวาunstableangina

- ระดบไขมนในพลาสมา เปนการหาปจจยเสยงของหลอดเลอดแดงแขง

ควรสงตรวจทนททผปวยมอาการหรอภายใน24ชวโมงเพราะระดบโคเลสเตอรอล

จะลดลงหลง24ชวโมงแรกของโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

- การตรวจเพอหาสาเหตทตยภมของ unstable angina ในบางราย

เชน ตรวจการท�างานของไทรอยดในกรณทผปวยมอาการหวใจเตนเรวตลอด

เวลาและสงสยโรคไทรอยดเปนพษหรอสงตรวจระดบฮโมโกลบนในกรณทผปวย

มอาการซด


35

กลามเนอหวใจตายเฉยบพลน (Acute STEMI) เปนกลมโรคหวใจ

โคโรนารเฉยบพลนทตองการการรกษาอยางเรงดวน เนองจากหลอดเลอดอดตน

ท�าใหกลามเนอหวใจขาดเลอดอยางรนแรง และมอตราการตายสงเฉลยถง

รอยละ13การวนจฉยSTEMIคลายในNSTEMIคอประวตเจบหนาอกคลนไฟฟา

หวใจแสดงSTelevationรวมกบcardiacbiomarkerขนสงอยางไรกตาม

เนองจาก cardiac biomarker อาจขนชา การรกษาผปวยกลามเนอหวใจ

ตายเฉยบพลน(AcuteSTEMI)จงไมค�านงถงcardiacbiomarkerแตจะเนน

ทประวตเจบหนาอกและการเปลยนแปลงของคลนไฟฟาหวใจเปนหลก

การรกษา

1. การรกษาเบองตน

1.1 ลดอาการเจบหนาอกดวยการใหมอรฟน (morphine sulfates)

(M)1-5มก.ทางหลอดเลอดยกเวนมความดนโลหตต�ายากลมน

มฤทธทงระงบอาการปวดและคลายความวตกกงวล

1.2 การใหออกซเจน(O)โดยเฉพาะผปวยทมอาการเขยวขาดออกซเจน

หรอมภาวะหวใจลมเหลว

1.3 หลงใหมอรฟนถายงมเจบหนาอกอยควรใหไนเตรท(N)ทางปาก

หรอเขาหลอดเลอดด�า

1.4 ใหแอสไพรน(A)ขนาด162-325มก.เคยวแลวกลนทนท

บทท

6การดแลผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน

(Acute STEMI)


36

1.5 ใหclopidogrel(75mg)4taboralในอาย≤75ป,75mg

(1tab)ในอาย>75ปรวมขอ1.1-1.5เปนใชตวยอเปนMONAC

1.6 ส�าหรบผปวยทกรายควรใหนอนพกผอนเตมทและควรนอนในหอง

ทเงยบสงบ

1.7 หลกเลยงการออกแรงหรอการเบงถาย

1.8 ควบคมความดนโลหตใหต�ากวา140/90 มม.ปรอท,ระดบน�าตาล

ในเลอดนอยกวา<180มก./ดล.

1.9 ควรนอนพกในโรงพยาบาล เพอทจะตดตามคลนไฟฟาหวใจ

แบบตอเนองภายใน24ชม.แรกทงนเพอเฝาระวงการเกดภาวะ

หวใจเตนผดจงหวะ

2. Reperfusion therapy

คอการเปดหลอดเลอดทอดตนกอนทกลามเนอหวใจบรเวณนนจะตาย

ดงนนจงตองท�าอยางเรงดวนในปจจบนม2วธหลกคอ

2.1 การเปดหลอดเลอดดวยยาละลายลมเลอด(fibrinolytictherapy)

2.2 การเปดหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนอยางเรงดวน (primary

percutaneouscoronaryintervention;PPCI)

การเปดหลอดเลอดดวยยาละลายลมเลอด

คอการใหยาละลายลมเลอด(fibrinolyticagent)เพอละลายลมเลอด

ทอดตนอยในหลอดเลอดมขอบงชดงน

1. ระยะเวลาจากเรมตนของอาการเจบหนาอกถงใหยาไมเกน12ชวโมง

2. STelevationหรอnewLBBB

3. ไมมขอหามของการใชยาละลายลมเลอด


37

- ระยะเวลาจากเรมตนของอาการเจบหนาอกถงใหยา (Onset to

needletime)ไมเกน12ชวโมงพบวาการใหยาละลายลมเลอดภายหลง

12ชม.ไปแลวไดประโยชนนอยไมคมกบความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน

อยางไรกตามในรายทระยะเวลาเรมตนของอาการเจบหนาอกเกน12ชม.แตไม

เกน24ชม.และยงมอาการเจบหนาอกอยพบวายงไดประโยชนถงแมวาประโยชน

ทไดจะนอยกวาการใหภายใน12ชม.กตามการใหยาละลายลมเลอดเรวจะยงม

ประโยชนตอผปวยโดยเฉพาะการใหภายใน4ชม.หลงเรมมเจบหนาอกสามารถ

ลดอตราการตายไดมากถง3เทาดงนนเมอพบผปวยASTEMIควรพจารณา

การรกษาดวย reperfusion therapy อยางเรงดวน โดยมาตรฐานการรกษา

ควรใหภายใน30นาทหลงผปวยมาโรงพยาบาล(firstmedicalcontactto

needletime≤30นาท)

- ST elevation หรอ new LBBB

โดยทSTelevationตองยกสงขนอยางนอย1มลลเมตรในlimbleads

หรอ2มลลเมตรในchestleadและเปนleadทสมพนธกบผนงกลามเนอ

หวใจดวยไมมขอหามใชยาละลายลมเลอดไดแก

absolute contraindication:

1. เคยมประวตเลอดออกในสมองเมอไรกตามหรอมโรคหลอดเลอดสมอง

อนๆทเกดขนภายในระยะเวลา1ป

2. เนองอกในสมอง

3. ก�าลงมเลอดออกภายในสวนหนงสวนใดของรางกาย ยกเวน การม

ประจ�าเดอน

4. ผปวยทสงสยวาอาจจะมการฉกขาดของหลอดเลอดแดงเอออรตา

(Aorticdissection)

5. ในผปวยทไมทราบชนดของโรคหลอดเลอดสมอง ควรเลอกตดสนใจ

ระหวางความเสยงของการไมใหยากบความเสยงของการเกดภาวะแทรกซอน


38

Relative contraindications:

1. ความดนโลหตสงทยงควบคมไมได หรอมประวตความดนโลหตสง

ขนรนแรงแบบเรอรงมากอน

2. มโรคเลอดออกงายผดปกตหรอก�าลงไดรบการรกษาดวยยาตานการ

แขงตวของเลอดทมINRเทากบ2-3

3. ไดรบอบตเหต หรอมเลอดออกภายในสวนหนงสวนใดของรางกาย

ภายในระยะเวลา 2-4 สปดาห หลงไดรบการผาตดใหญ ไมสามารถหามเลอด

ในต�าแหนงทเจาะเลอดไดและก�าลงมแผลในกระเพาะอาหาร

4. ตงครรภ

5. เคยไดรบการรกษาดวยstreptokinaseในชวงระยะเวลา5วนจนถง

2 ป หรอเคยแพยามากอน สวนใน diabetic retinopathy นน เปนขอหาม

เฉพาะในรายทมหลกฐานของการเกดเลอดออกทจอตามากอน

วธการใหและขนาดยาละลายลมเลอดทนยมใชในปจจบน

1. Streptokinase1.5ลานยนตin0.9%NSS100mlหยดเขาหลอด

เลอดด�าใน1ชม.ครงเดยว

2. Acceleratedr-TPA15มก.ฉดเขาหลอดเลอดด�าทนทตามดวย

- 50มก.(0.75มก/กก)ฉดเขาหลอดเลอดด�าใน30นาทหรอ

- 35มก.(0.5มก/กก)ฉดเขาหลอดเลอดด�าใน60นาท

3. Tenecteplase30-50mgIVbolusนานกวา5วนาทขนไปครงเดยว

ภาวะแทรกซอนจากยาละลายลมเลอด

- ปฏกรยาภมแพอยางรนแรง

- อาการแพยา

- ความดนโลหตต�า


39

- อาการสญเสยเลอดเพยงเลกนอยพบไดรอยละ5-30

- อาการสญเสยเลอดจ�านวนมากพบไดรอยละ0.75

- เลอดออกภายในกะโหลกศรษะพบไดรอยละ0.5-0.6

การให reperfusion therapy ดวยยาละลายลมเลอดมขอจ�ากดอยบาง

ไดแกoptimalreperfusionท90นาทของยาstreptokinaseเกดขนประมาณ

รอยละ50เทานนและมโอกาสเกดการอดตนซ�าไดรอยละ28-41อาจมระยะ

เวลาในการเปดหลอดเลอดชาคอมากกวา90นาทและไดผลนอยลงในกลมผปวย

ทม cardiogenic shock โดยลกษณะทบงชวายาละลายลมเลอดสามารถ

เปดหลอดเลอดไดส�าเรจดงในตารางท2

การเปดหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนแบบปฐมภม (PPCI)

คอการเปดหลอดเลอดดวยการใสสายสวนเขาไปในหลอดเลอดหวใจเพอ

ใชบอลลนขยายหลอดเลอดในสวนทอดตนดงรปท3วธนเปดหลอดเลอดไดถง

รอยละ90-95สามารถลดอตราการเสยชวตโอกาสเกดกลามเนอหวใจขาดเลอด

ซ�าซอนรวมทงโอกาสเกดภาวะแทรกซอนหลงเปดหลอดเลอดนอยกวาการใหยา

ละลายลมเลอดโดยเฉพาะภาวะเลอดออกลดลงจากรอยละ0.5-1เหลอเพยง0.01

จะเหนไดวาการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนดกวาทงดานประสทธภาพ

และภาวะแทรกซอนจากการรกษาปจจบนนจงเปนมาตรฐานในการรกษา

อยางไรกตามการรกษาจะไดประสทธภาพดงขางตนจะตองปฏบตตาม

มาตรฐานการรกษาคอท�าการขยายบอลลนอยางรวดเรวภายใน90-120นาท

หลงจากผปวยมาโรงพยาบาล(firstmedicalcontacttoballoontime<

120min)และท�าโดยผทมความช�านาญในสถานทมหองสวนหวใจ


40

รปท 3การขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลน

ปญหาในปจจบน คอ โรงพยาบาลทสามารถสวนหวใจและขยายหลอด

เลอดหวใจดวยบอลลนมนอยไมสามารถปฏบตตามมาตรฐานการรกษาขางตน

ไดจงตองมแนวทางการเลอกวธรกษาเพอเปดหลอดเลอดหวใจในผปวยacute

STelevationMIดงตารางท4

นอกจากน ยงมการเปดหลอดเลอดหวใจดวยการผาตดท�าทางเบยง

หลอดเลอดหวใจ(coronaryarterybypassgraft;CABG)มขอบงชคอ

1. urgentCABGในผปวยทไมสามารถท�าPCIและยงคงมเจบหนาอก

เจบหนาอกซ�าcardiogenicshockภาวะหวใจลมเหลวรนแรงหรออยในกลม

ความเสยงสง

2. ผปวยทมmechanicaldefectรวมดวยเชนVSD,severemitral

regurgitation,freewallrupture


41

ตารางท 4 หลกการเลอกวธรกษาเพอเปดหลอดเลอดหวใจ (reperfusion

therapy)ในผปวยSTEMI

PPCI:primaryPCI,CAG:coronaryangiogramstablepatients:ผปวยทไมมลกษณะ

ดงน lowoutput,hypotension,persistenttachycardia,apparentshockhigh-

grade ventricular or symptomatic supraventricular tachyarrhythmia และ

spontaneousrecurrentischemia

ดดแปลงจาก2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofST-Elevation

MyocardialInfarction


42

การรกษาหลงผปวยหลงไดรบการรกษาดวยการเปดหลอดเลอด

ในผปวยกลามเนอหวใจตายหลงไดรบการรกษาดวยการเปดหลอดเลอด

ไมวาดวยวธใดกตามมโอกาสหลอดเลอดอดตนซ�าไดและตองรกษาประคบประคอง

กลามเนอหวใจในระหวางการฟนตวโดยมหลกการดงน

1. การรกษาเพอปองกนการอดตนซ�าของหลอดเลอดหวใจ(Maintenance

patentinfarctartery)หลงการใหยาละลายลมเลอดนยมใหเฮพารนตอไปอก

2-3วนเพอปองกนการเกดการอดตนซ�าสวนในPTCAพจารณาใหเฮพารน

ในบางรายทมโอกาสเกดการตบของหลอดเลอดซ�าสงหรออาจใหGPIIb/IIIA

plateletsantagonistโดยพจารณาเปนรายๆไป

1.1 แอสไพรน (aspirin)

ออกฤทธยบยงเอนไซม cycloxygenaseลดการเกาะกลมของ

เกลดเลอด ลดอตราตาจากโรคหลอดเลอดหวใจ ลดอตราเกด non - fatal

myocardialinfarctionขนาดทใหเรมตน162-325มก./วนตามดวย81

-162มก./วนไปตลอดขอหามใชคอแพแอสไพรนโรคหอบหดหรอก�าลงม

อาการเลอดออก(activebleeding)

1.2 ยาตานเกลดเลอดกลม P2Y12 receptor inhibitor

ไดแกclopidogrel,ticagrelor,prasugrelออกฤทธยบยงการ

เกาะกลมของเกลดเลอดใหรวมกบaspirinชวยลดอตราตายจากโรคหลอดเลอด

หวใจ,ลดอตราการเกดnon-fatalMIและโรคหลอดเลอดสมองไดแตมโอกาส

เลอดออกเพมขนรอยละ1.8-2.4และควรใหยากลมนนาน12เดอนเปนอยางนอย

โดยมขอบงชในผปวยตอไปน

1.ผปวยทรกษาดวยการท�า PCI สามารถเลอกใหตวใดตวหนง

คอclopidogrel,prasugrelหรอticagrelor


43

2.ผ ปวยทรกษาไมไดรบการท�า PCI ใหตวใดตวหนง คอ

clopidogrelหรอticagrelor

ขนาดยา : clopidegrel600mgloading(ในรายทท�าPCI)

หลงจากนนให75มก.วนละครง

clopidegrel300mgloading(ในรายทไมไดท�า

PCI)หลงจากนนให75มก.วนละครง

prasugrel60mgloadingหลงจากนนให10มก.

วนละครง

ticagrelor180mgloadingหลงจากนนให90มก.

วนละ2ครง

1.3 Low molecular weight heparin (LMWH)

ยาLMWHตางจากunfractionatedheparin (UFH)คอม

high bioavailability คาครงชวตนานกวาและงายตอการใหโดยฉดใตผวหนง

และไมตองตดตามaPTTอตราการเกดcompositeendpointของdeath,

MIหรอ recurrentanginaจะต�าในผปวยทไดEnoxaparin เทยบกบUFH

แตไมมความแตกตางของอตราตายสวนยา Fondaparinux ไมมผลท�าใหเกด

heparininducedthrombocytopenia(HIT)สามารถใชในACSไดโดยให

ในชวงทรกษาในโรงพยาบาลหรอจนกระทงไดรบการท�าPCI

ขนาดยา : Enoxaparinเรมตนดวย30มก.เขาหลอดเลอดด�า

หลงจากนนให1มก./กก.ฉดเขาใตผวหนงทก12ชม.

แตไมเกน60มก.ในผปวยทการท�างานของไตบกพรอง

ใหลดขนาดเปน1มก./กก.วนละครง

Fondaparinux2.5มก.ฉดเขาใตผวหนงวนละครง


44

2. การรกษาดวยยาประคบประคองกลามเนอหวใจในระหวางการฟนตว

(Adjuvanttherapy)ไดแกการใหยาตางๆเพอลดภาวะขาดเลอดเพมไดแก

ยากลมbetablockerยากลมไนเตรทยากลมACEInhibitorและยาในกลมstatin

2.1 ยากลมBeta-blockers

ชวยลดความตองการออกซเจนของกลามเนอหวใจและลดอตรา

การเตนของหวใจ เปนยาทชวยลดอตราตายและลดการกลบซ�า ของกลามเนอ

หวใจขาดเลอดไดชดเจน จงควรใชในผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

ทกรายทไมมขอหาม กรณทยงมภาวะขาดเลอด ไปเลยงและยงเจบหนาอก

ควรจะเรมภายใน24ชม.แรกดวยการใหbeta-blockerทางหลอดเลอดด�า

แลวตามดวยการรบประทานในกรณทหวใจบบตวนอยไมควรใหทางหลอดเลอดด�า

แตควรจะเรมดวยการใหทางปากในขนาดต�าๆกอนการเลอกชนดของยาขนอยกบ

เภสชจลนศาสตรและไมควรเลอกยาทมintrinsicsympathomimeticactivity

(ISA)เชนPindolol

ขนาดยา : Propanololเรม2.5-5มก.โดยการรบประทาน


Atenololเรม25-50มก.โดยการรบประทาน

วนละครง

Metoprololเรม25-50มก.โดยการรบประทาน


ขอหามใช : ภาวะหวใจเตนชา

advancedatrioventriclarblock

ความดนโลหตต�า

systolicdysfunctionทมภาวะน�าทวมปอด

โรคหอบหด

เปาหมายของการรกษาคออตราการเตนของหวใจอยทประมาณ60-70ครง/นาท


45

2.2 ยากลมไนเตรท

ชวยเพมปรมาณเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจ โดยฤทธขยาย

หลอดเลอดแดงโคโรนาร และลดความตองการออกซเจนของกลามเนอหวใจ

จากฤทธขยายหลอดเลอดด�า(ลดpreload)โดยฤทธขยายหลอดเลอดด�าเดนกวา

อยางไรกตามไนเตรทไมมขอมลทางคลนกทพสจนวา สามารถลดอตราการเกด

กลามเนอหวใจขาดเลอดซ�าแตชวยลดอาการเทานนปจจบนมใชหลายรปแบบ

ไดแกแบบทใหทางหลอดเลอดด�าอยางชาๆซงออกฤทธรวดเรวและหยดยาได

ทนทถามผลขางเคยงแบบการรบประทานแบบอมใตลนและแผนตดหนาอก

ขนาดยา : nitroglycerineใหทางหลอดเลอดด�าโดยเรมท5-10

ไมโครกรม/นาท (ใช non-absorbing tube)

และปรบอตรา10ไมโครกรม/นาททก3ถง5นาท

จนอาการเจบหนาอกดขน หรอความดนซสโตลก

ต�ากวา100มม.ปรอทขนาดยาสงสดไมควรใหเกน

200ไมโครกรม/นาท(คาครงชวตเทากบ3นาท)

ถาไมมอาการใน12-24ชม.สามารถเปลยนเปน

ชนดรบประทานได

ขอหามใช : ผ ป วยมความดนโลหตต�า หรอมประวตใชยา

Sildenafil(Viagra)ในระยะ24-48ชม.มากอน

2.3 ยากลมACE-inhibitors

ออกฤทธยบยงการท�างานของระบบเรนนน แองจโอเทนซน

ชวยลดremodelingของกลามเนอหวใจและลดความดนโลหตยาในกลมน

พบวาเปนclasseffectคอออกฤทธเทาเทยมกนทกตวควรเรมใน72ชม.แรก

หลงเกดอาการ


46

ขนาดยา : Captoprilเรมตน6.25มก.โดยการรบประทาน

วนละ3ครงสามารถเพมไดจนถง25มก.วนละ

3ครง

Enalaprilเรมดน2.5-5มก./วนโดยการ

รบประทานสามารถเพมไดจนถง20-40มก./วน

ผลขางเคยงทควรระวงคอโปแตสเซยมในเลอดสงไตวายและความดนโลหตต�า

2.4 ยากล ม statin ยากล มนช วยลดไขมนในเลอดและมฤทธ

stabilizeplaqueอกดวยปจจบนแนะน�าใหใชเปนhighintensitystatin

ขนาดยา : Simvastatin เรมต น 20 มก. วนละครง

หลงอาหารเยน

Atorvastat inเ รมต น 10 มก. วนละคร ง


Pravastat in เรมต น 20 มก. วนละคร ง


Rosuvastatin เรมต น 10 มก. วนละครง

หลงอาหารเชาหรอเยน

เปาหมายในการรกษาคอระดบแอลดแอล-โคเลสเตอรอลนอยกวา70มก./ดล.

2.5 ยาระบายควรเปนยาระบายอยางออนๆเชนmilkofmagnesia

มะขามแขกและหลกเลยงยาทท�าใหเกดการหดเกรงของล�าไสเชนbisacodyl

2.6 ยาลดความวตกกงวลนอกจากลดความวตกกงวลของผปวยแลว

ยงลดการท�างานของระบบประสาทอตโนมตอกดวย

2.7 ยากลมaldosteroneblockadeควรใหในผปวยpostMIท

LVEFนอยกวารอยละ40รวมกบเปนเบาหวานหรอมภาวะheartfailureโดย

ใหหลงจากปรบยาACEIและbetablockerจนไดขนาดทตองการแลวและไมม

ขอหามของการใชยา


47

ขอหาม : serumcreatinine>2.5มก./ดล.ในผชาย

serumcreatinine>2.0มก./ดล.ในผหญง

hyperkalemia

ประวตแพยากลมaldosteroneblockadeและยาอนๆทใช

เฉพาะผปวยบางราย

1. Calcium-channel blocker (CCBs)

ใชเฉพาะผปวยทมpersistentischemiaหลงจากใหการรกษาดวยไน

เตรทและbeta-blockerในขนาดเตมทแลวหรอในผปวยทมขอหามใชbeta

-blockerควรเลอกใชยาในกลมheartrate-slowingcalciumchannel

blockersเชนdiltiazemหรอverapamil

ขนาดยา: Diltiazem30มก.รบประทานวนละ3ครง

Verapamil80มก.วนละ3ครงโดยมขนาดสงสด

ท480มก./วน(longacting)

ควรหลกเลยงการใช nifedipine short acting

เนองจากมreflextachycardia

2. Platelet Glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists

ออกฤทธยบยงglycoproteinIIb/IIIareceptorยบยงการเกาะกลม

ของเกลดเลอดยากลมนมอย3ประเภทคอ

- Murine-humanchimericantibodies(Abcixinab)

- Syntheticpeptide(eptifibatide)

- Syntheticnonpeptideforms(tirofibanและlamifiban)

ขอบงชในการใชยาคอ

1. รวมกบinvasivecoronaryintervention

2. ผปวยทรกษาแบบconservativestrategyแลวยงมrecurrent

anginaภาวะหวใจลมเหลวหรอหวใจเตนผดจงหวะชนดรายแรง


48

3. Unfractionated heparin

ออกฤทธยบยงthrombinและfactorXa(antithrombinIII)ชวยลด

การขยายตวของลมเลอดเพราะฉะนนการใหantithrombinจงมประโยชนใน

การรกษาและควรใหอยางนอย48ชม.ปจจบนใชในกรณทไมมLMWHหรอ

ในผปวยทมการท�างานของไตบกพรอง

ขนาดยา : เรมตนฉดเขาหลอดเลอดด�าในขนาด60ยนด/กก.

หลงจากนนจงหยดชาๆในขนาด12ยนต/กก./ชม.

ควรตรวจactivatedpartialthrom¬boplastin

time(aPTT)แลวปรบขนาดทก6ชม. เพอให

คาAPTTอยระหวาง50-100วนาท(หรอaPTT

ratio1.5-2.0เทา)

การประเมนความเสยง (risk stratification)

ผปวยSTEMIทไดรบการเปดหลอดเลอดดวยยาละลายลมเลอดหรอผปวย

ทไมไดรบการรกษาดวยการเปดหลอดเลอดในระยะแรกควรไดรบการประเมน

ความเสยงและขอบงชในการฉดสหลอดเลอดหวใจตามตารางท4ส�าหรบ

ผปวยทคงทและไดรบยาละลายลมเลอดแลวเปดหลอดเลอดหวใจส�าเรจ แตไม

สามารถฉดสหลอดเลอดหวใจไดภายใน24ชวโมงแรกและในกลมทไมมขอบงช

การฉดสหลอดเลอดหวใจควรรกษาดวยยาและเมออาการคงทหลงรกษา3-5วน

ควรพจารณาเรองการฉดสหลอดเลอดหวใจหรอประเมนความเสยงดวยการท�า

stresstestถาผลการตรวจผดปกตอยในกลมทมความเสยงสงกควรท�าการฉด

สหลอดเลอดหวใจตอไป


49

การด�าเนนโรค

โรคหลอดเลอดโคโรนารเปนโรคทรกษาไมหายขาดหลงการรกษาACS

จนอาการเปนปกตแลวผปวยจะเขาสระยะchronicstableanginaและควร

ไดรบการรกษาแบบchronicstableanginaเพอปองกนการเกดACSซ�าซง

เปนสาเหตของการเสยชวตและภาวะแทรกซอนตางๆ

การรกษาผปวยแบบ chronic stable angina

1. การรกษาดวยยายาทพบวาไดประโยชนคอ

แอสไพรน(81-325มก./วน)

ยากลมbeta-blocker

ยากลมstatin

ยากลมACEI

สวนไนเตรทไดผลในการลดอาการเจบหนาอกเทานนจงนยมใชเฉพาะ

เมอมอาการ

2. การรกษาปจจยเสยงไดแก

- หยดสบบหร

- ควบคมความดนโลหตไมควรเกน140/90 มม.ปรอท และไมเกน

130/80มม.ปรอทในผปวยเบาหวานและโรคไต

- ควบคมระดบไขมนในเลอด โดยระดบแอลดแอล โคเลสเตอรอล

ไมเกน70มก./ดล.non-HDLไมเกน130มก./ดล.

- ออกก�าลงกายแบบแอโรบกอยางสม�าเสมอ30-60นาท/วนอยางนอย

5วน/สปดาห

- ควบคมน�าหนกและดชนมวลกายใหอยระหวาง18.8-24.9กก./ตรม.

- ควบคมเบาหวาน

- ฉดวคซนปองกนไขหวดใหญ


50


51

เอกสารอางอง

1. Christopherp.Cannon,EugeneBrauwald.BraunwaldsHeart

Disease.ATextbookofcardiovascularmedicine.7thedition.

2005.

2. BraunwaldE.Unstable angina: anetiologic approach to

management.Circulation1998;98:2219-22.

3. Fuster V., Alexander RW,O’Rourke RA., Robert R, King SB,

WellensHJ,Hurst’sTheHeart.10thed.Mcgraw-HillMedical

Publishingdivision.2008.

4. RaymondJG,Kanuc,JenniferD.etalDaley,Johnร.Douglas,

StephanD.Guidelineforthemanagementforpatientswith

Chronic Stable Angina: Executive Summary and

Recommendations : A Report of the American College

ofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceon

PracticeGuidelines.Circulation1999;99;2829-2848

5. Rouan GW, Lee TH, Cook EF, Brand DA,WeisbergMC,

GoldmanL.Clinicalcharacteristicsandoutcomeofacute

myocardial infarction inpatientswith initiallynormalor

nonspecificelectrocardiograms(areportfromtheMulticenter

ChestPainStudy).AmJCardiol1989;64:1087-92.

6. CannonCP,McCabeCH,StonePH,etal.Theelectrocardiogram

predictsone-yearoutcomeofpatientswithunstableangina

andnon-Qwavemyocardialinfarction:resultsoftheTIMI

mRegistryECGAncillaryStudy.ThrombolysisinMyocardial

Ischemia.JAmCollCardiol1997;30:133-40.


52

7. HydeTA,FrenchJK,WongCK,Straznicky IT,WhitlockRM,

WhiteHD.Four-yearsurvivalofpatientswithacutecoronary

syndromeswithoutST-segmentelevationandprognostic

significanceof0.5-mmST-segmentdepression.AmJCardiol

1999;84:379-85.

8. OhmanEM,ArmstrongPW,ChristensonRH,etal.Cardiac

troponinTlevelsforriskstratificationinacutemyocardial

ischemia. GUSTO IIA Investigators. N Engl J Med

1996;335:1333-41.

9. AntmanEM,TanasijevicMJ,ThompsonB,etal.Cardiac-specific

troponinIlevelstopredicttheriskofmortalityinpatients

withacutecoronarysyndromes.NEnglJMed1996;335:1342-9.

10.Hammcw,GoldmannBU,Heeschenc,KreymannG,BergerJ,

MeinertzT.Emergencyroomtriageofpatientswithacute

chestpainbymeansofrapidtestingforcardiactroponin

TortroponinI.NEnglJMed1997;337:1648-53.

11.GalvaniM,OttaniF,FerriniD,etal.Prognosticinfluence

ofelevatedvaluesofcardiactroponinIinpatientswith

unstableangina.Circulation1997;95:2053-9.

12.BraunwaldE.Unstableangina:aclassification.Circulation

1989;80:410-4.

13.CampeauL.Letter:gradingofanginapectoris.Circulation

1976;54:522-3.


53

14.ACC/AHA2007GuidelinesfortheManagementofPatients

with Unstable Angina/Non_ST-Elevation Myocardial

Infarction:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/

American Heart Association Task Force on Practice

Guidelines.Circulation2007;116;e148-e304

15.Antman EM. Manual for ACC/AHA Guideline Writing

Committees:MethodologiesandPoliciesfromtheACC/

AHATask Forceon PracticeGuidelines. 2004. Available

at:http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/manual/

pdfs/methodology.pdfAccessedAugust20,2007.

16.2007FocusedUpdateoftheACC/AHA2004Guidelinesfor

theManagementofPatientsWithST-ElevationMyocardial

Infarction:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/

American Heart Association Task Force on Practice

Guidelines.Circulation2008;117;296-329

17.O'Gara PT, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the

ManagementofST-ElevationMyocardialInfarction.

18.Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACCGuideline for the

Management of PatientsWith Non-ST-Elevation Acute

CoronarySyndromes.

ภาคผนวก


56

แบบฟอรมแนวทางการสงตอผปวยโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน

(STEMI) ระดบเขต


57

ตวอยางแนวทางการสงตอผปวยโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน

(STEMI) เขต 2


58

แบบฟอรมแนวทางการสงตอผปวยโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน

(STEMI) ระดบจงหวด


59

ตวอยาง แนวทางการสงตอและปรกษาผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอด

เฉยบพลน จงหวดพษณโลก


60

แบบประเมนผปวยทรบการรกษากอนใหยาละลายลมเลอด

โรงพยาบาล...........................................................ชอ–นามสกล.............................................อาย.......ปวนจฉย.............................วน/เดอน/ป...............

ลกษณะEKG...............................................................................................................................................

ผใหประวต()ผปวย()ญาตเกยวของเปน...................แพทย/พยาบาลผซกประวต....................................

ประวตผปวย ม ไมม หมายเหต

Absolute contraindication (หามใหอยางเดดขาด)

-เคยมภาวะintracranialhemorrhage

- มภาวะ structural cerebral vascular lesion (eg. Arteriovenous

malformation)

-มภาวะischemicstrokeภายใน3เดอน(ยกเวนischemicstrokeนน

เกดภายใน3ชวโมง

ซงถอวาจะยงไดประโยชนจากการใหยา)

-มหรอสงสยวาอาจจะมภาวะaorticdissection

-มภาวะactivebleedingหรอbleedingdiathesis(ยกเวนmenses)

-มภาวะsignificantclosed-headorfacialtraumaภายใน3เดอน

Relative contraindication

(เปนขอหามทไมถอวาหามอยางเดดขาดอาจจะพจารณาใหไดหากจะเปนผล

ดอยางมากตอผปวย)

-มประวตchronicsevere,poorlycontrolledhypertension

-BP>180/110mmHgเมอแรกรบและยงไมสามารถควบคมความดนโลหตได

(ขอนอาจจะถอวาเปนabsolutecontraindication ในกรณท STEMIนน

เปนชนดทม

ความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนต�าเชนinferiorwallMI)

-เคยมภาวะischemicstrokeแตเปนมานานกวา3เดอนหรอมdementia

หรอมภาวะIntracranialpathologyอนๆทไมจดเปนขอหามอยางเดดขาด


61

ประวตผปวย ม ไมม หมายเหต

-พงไดรบการท�าCPRทนานกวา10นาทหรอมtraumaจากการCPRหรอ

ไดรบการท�าMajorsurgeryภายในไมเกน3สปดาห

-มภาวะinternalbleedingภายในไมเกน2-4สปดาห

-มการท�าvascularpuncturesในต�าแหนงทไมสามารถกดหามเลอดได

-เคยไดยาstreptokinaseมากอน(เปนเวลานานกวา5วน)หรอเคยแพยา

streptokinase

-มภาวะตงครรภ

-activePU

-มการใชยาanticoagulantอยดวย

*ปจจยเสยงทท�าใหมโอกาสเกด Intracranialbleeding:อายมาก,เพศหญง, เชอชาตผวด�า, เคยม

stroke,SBP≥160mmHg,น�าหนกนอย(≤65Kgส�าหรบเพศหญง,≤80Kgส�าหรบเพศชาย),

excessiveanticoagulation:INR≥4,PT≥24sec,ชนดของยาfibrinolytic(tPAมโอกาสbleed

มากกวาstreptokinase)

จ�านวนปจจยเสยง:0–1ขอจะมโอกาสintracranialbleedingจากยาfibrinolytic0.69%

≥5ขอจะมโอกาสintracranialbleedingจากยาfibrinolytic4.0%

ผปวยไดรบยาละลายลมเลอด()ได()ไมไดเพราะ..................................................................................

ชอผยนยอมการไดรบยาละลายลมเลอด()ผปวย....................()ญาต..................เกยวของเปน................


62

ตวอยาง ใบสงการรกษาท รพ.ชมชนSTANDINGORDERFORSTEMINOTEโรงพยาบาล.......................................................................

PROGRESS NOTEกรณาลงชอก�ากบวนท/เวลาดวย)

ORDER FOR ONE DAY(กรณาลงชอก�ากบวนท/เวลาดวย)

ORDER FOR CONTINUATION(กรณาลงชอก�ากบวนท/เวลาดวย)

วนท............................................Onsetเวลา.............................น.ถงรพ.เวลา...........................น.แปลผลEKG(ระบwall)…..........Painscore............................Killipclass......…….............โทรตดตอรพ.พทธฯ................น.ออกจากรพ.เวลา.....................น.ถงรพ.พทธฯเวลา..................น.RiskforPCI

แพยา/สารทบรงสCadiogenicshockHistoryofbleedingHeartfailureOrther………………….............

EKG12leadเวลา………............…..น.แพทยแปลผลEKGเวลา....................น.OnO2cannula3LPM(keepO2

sat>95%)ASA(300)1tabเคยวทนท

เวลา....................น.Isordil(5mg)1tabSL

เวลา....................น.Morphine3-5mgIV

เวลา....................น.0.9%NSSIVdripKVOแขนซาย

(ตอT-WayและExtentiontube)MonitorEKGดวยเครอง

DefibrillatorกรณสงPrimaryPCI

Clopidogrel(75mg)8tab statเวลา......…........…………น.

ใหขอมลญาตและผปวยในการท�าPCIDoortoBalloon

time………....…..……min.กรณใหยาSK

Clopidogrel(75mg)Age≤75yr;4tab stat

Clopidogrel(75mg)Age>75yr;1tab statเวลา......…........…………น.

Streptokinase1.5ลานยนตin0.9%NSS100mlIVdripin1hr.at……...........….น.(ถาไมมขอหาม)

Doortoneedletime………..……min

……………………………………......Signature

ชอ-นามสกล........................................................อาย...................ปชอแพทย.........................................Tel…………………………


63

ส�าเนาค�าสงกระทรวงสาธารณสข

ท๒๐๐๗/๒๕๕๘

เรองแตงตงคณะกรรมการพฒนาระบบบรการสขภาพ(Serviceplan)

ตามทกระทรวงสาธารณสขมนโยบายการพฒนาระบบบรการในรปแบบเครอขาย

บรการสขภาพแตละเครอขายครอบคลมสถานบรการภายใน๔–๘จงหวดเพอดแลประชากร

ประมาณ๓–๖ลานคนรวมทงสน๑๒เครอขายและกรงเทพมหานครเชอมโยงการบรการ

ตงแตระดบปฐมภมทตยภมและตตยภมและศนยความเชยวชาญระดบสงทเชอมโยงในภาพ

เครอขายบรการ เนนการพฒนาประสทธภาพดานบรหารจดการวชาการและระบบบรการ

ทตอบสนองปญหาสขภาพทส�าคญ เพอใหประชาชนเขาถงบรการทไดมาตรฐาน บรการ

เบดเสรจภายในเครอขายบรการทเชอมโยงไรรอยตอเพอใหการด�าเนนการเปนไปตามเปาหมาย

และวตถประสงคทก�าหนด จงมค�าสงกระทรวงสาธารณสข ท ๑๗๕๓/๒๕๕๗ ลงวนท ๒๗

พฤศจกายนพ.ศ.๒๕๕๗เรองแตงตงคณะกรรมการพฒนาระบบบรการสขภาพเพอก�าหนด

กรอบและแนวทาง การพฒนาระบบบรการสขภาพทตอบสนองตอปญหาสขภาพ ตดตาม

ควบคมก�ากบการด�าเนนการและแกไขปญหานน

เนองจากกรรมการหลายทานไดปรบเปลยนต�าแหนงหนาทดงนนจงขอยกเลกค�าสง

กระทรวงสาธารณสขท๑๗๕๓/๒๕๕๗ลงวนท๒๗พฤศจกายนพ.ศ.๒๕๕๗เรองแตงตง

คณะกรรมการพฒนาระบบบรการสขภาพโดยแตงตงคณะกรรมการพฒนาระบบบรการสขภาพ

(Serviceplan)ใหมเพอใหสอดคลองกบสถานการณปจจบนครอบคลมหนวยงานทเกยวของ

มการบรหารจดการทมเอกภาพบรรลวตถประสงคและเกดผลอยางเปนรปธรรมโดยมองคประกอบ

และความรบผดชอบดงน


64

คณะกรรมการพฒนาระบบบรการสาขาโรคหวใจ

๑ นางจาดศรประจวบเหมาะ ผทรงคณวฒดานโรคหวใจ ทปรกษา

๒ นายด�ารสตรสโกศล คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ทปรกษา

๓ พลอากาศตรนพ.บรรหารกออนนตกลผทรงคณวฒดานโรคหวใจทปรกษา

๔ นายกสมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย ทปรกษา

๕ นายอษฎาตยพนธ ผทรงคณวฒดานโรคหวใจ ทปรกษา

๖ นายศวฤทธรศมจนทร ผอ�านวยการโรงพยาบาลพทธชนราชประธาน

จงหวดพษณโลก

๗ ผอ�านวยการสถาบนโรคทรวงอก ประธานรวม

๘ นายจตตโฆษตชยวฒน โรงพยาบาลพระปกเกลา รองประธาน

จงหวดจนทบร

๙ ประธานคณะกรรมการพฒนาระบบบรการสขภาพสาขาโรคหวใจกรรมการ

เขตสขภาพท1-13

๑๐นายเกรยงไกรเฮงรศม สถาบนโรคทรวงอก กรรมการ

๑๑พนเอก(พเศษ)เกรยงชยประสงคสกาญจน กรรมการ

โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

๑๒นายบญทนขอประเสรฐ โรงพยาบาลสราษฎรธาน กรรมการ

๑๓นายววรรธนเจย โรงพยาบาลชลบร กรรมการ

๑๔นายสมชายไวยกตตพงษ โรงพยาบาลยะลา กรรมการ

๑๕นายไพโรจนปณจเสคกล โรงพยาบาลเจาพระยายมราช กรรมการ

จงหวดสพรรณบร

๑๖นายวฒนาวงศเทพเตยน โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห กรรมการ

๑๗นายบญชาสขอนนตชย โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา กรรมการ


65

๑๘นายพธาพรหมลขตชย โรงพยาบาลสระบร กรรมการ

๑๙นายวระมหาวนากล โรงพยาบาลสรรพสทธประสงค กรรมการ

จงหวดอบลราชธาน

๒๐นางสาวธนตาบญยพพฒน โรงพยาบาลล�าปาง กรรมการ

๒๑นายสมลตงสนทรววฒน โรงพยาบาลอดรธาน กรรมการ

๒๒นายสทธเทพดวงศร โรงพยาบาลขอนแกน กรรมการ

๒๓วาทรอยต�ารวจโทหญงนภาศรวฒนากลโรงพยาบาลราชวถ กรรมการ

๒๔นายสทธลกษณวงษวนทนย โรงพยาบาลระยอง กรรมการ

๒๕นางสาวฉตรชนกรงรตนมณมาศสถาบนโรคทรวงอก กรรมการ

๒๖นางอญชลคงสมบญ โรงพยาบาลพระนครศรอยธยา กรรมการ

๒๗รองผอ�านวยการส�านกบรหารการสาธารณสขทไดรบมอบหมาย กรรมการและ

ผชวยเลขานการ

๒๘นายโตมรทองศร โรงพยาบาลพทธชนราช กรรมการและ

จงหวดพษณโลก ผชวยเลขานการ

๒๙นายบญจงแซจง สถาบนโรคทรวงอก กรรมการและ


๓๐นางกนกพรแจมสมบรณ สถาบนโรคทรวงอก กรรมการและ


๓๑นางยภาคงกลนสคนธ ส�านกบรหารการสาธารณสข กรรมการและ


๓๒นางสภาพรทพพะวฒนะ ส�านกบรหารการสาธารณสข กรรมการและ



66

โดยมหนาทความรบผดชอบ ดงน

๑.ก�าหนดกรอบและแนวทางการก�ากบ ตดตาม และประเมนผล การพฒนาระบบ

บรการสขภาพ (Service plan) ทตอบสนองตอปญหาสขภาพทส�าคญทงในระดบประเทศ

และเขตสขภาพ

๒.ก�ากบตดตามประเมนผลการด�าเนนงานพฒนาระบบบรการสขภาพรวมทงแกไข

ปญหาอปสรรคเพอใหผลการด�าเนนการเปนไปตามเปาหมายและวตถประสงค

๓.แตงตงคณะอนกรรมการและคณะท�างานไดตามความเหมาะสม

๔.ปฏบตหนาทอนๆตามทไดรบมอบหมาย

ทงนตงแตบดนเปนตนไป

สงณวนท๒๕พฤศจกายนพ.ศ.๒๕๕๘

ลงชอโสภณเมฆธน

(นายโสภณเมฆธน)

ปลดกระทรวงสาธารณสข

'[ CYO $TE6lT ;V;$TE7TC`>;@S4;TER

Documents

Transcript of '[ CYO $TE6lT ;V;$TE7TC`>;@S4;TER