-Curs-5-AHAI.ppt

download

of 50

  • date post

    14-Apr-2016
  • Category

    Documents
  • view

    7
  • download

    0

Embed Size (px)

transcript

<ul><li><p>ANEMIILE HEMOLITICE AUTOIMUNE</p><p>DR. TATIC AURELIA</p></li><li><p>Hemoliza = procesul de indepartare a eritrocitelor din circulatie</p><p>Hemoliza fiziologica = indepartarea eritrocitelor imbatranite (cu varsta peste 120 de zile)Eritrocitele imbatranite :- devin mai rigide cordoanele S stress metabolic-hemoliza extravasculara (intratisulara) indeparteaza aproximativ 90% din eritrocitele senescente - 5 10 % hemoliza intravasculara</p></li><li><p>Hemoliza patologica actioneaza asupra tuturor eritrocitelor aflate in circulatie distrugere prematura a unui numar crescut de eritrocite pe unitatea de timp scurtarea duratei de viata a eritrocitelor cresterea compensatorie a productiei de eritrocite de catre maduva osoasa hiperplazia seriei eritrocitarecresterea numarului de reticulocite.Hemoliza compensata = distructie cronica compensata in totalitate de productia de eritrociteHemoliza decompensata = distructia este mai mare decat productia de eritrociteanemie</p></li><li><p>Hemoliza extravasculara (h.e.v,)</p><p>mediata de fagocitarea eritrocitelor in macrofage tisulare - liza eritrocitelor -degradarea Hb recuperare pentru noi sinteze a componentelor structurale - globina aminoacizi folositi in sinteza de noi proteine - hemul Fe inelul protoporfirinei CO aerul expirat bilirubina bila. BI conjugare ac. glicuronic BD intestinul urobilinogen (hepatocite) subtire reciclare enterohepatica</p><p> excretie in urina </p></li><li><p>Hemoliza intravasculara (h.i.v.)- reprezinta liza eritrocitelor in circulatie si eliberarea Hb direct in plasma- Hb libera disociaza in dimeri care vor fi eliminati din circulatie pri doua mecanisme: 1) legarea de proteine transportoare: haptoglobina hemopexina serumalbumina 2) eliminarea renala</p></li><li><p>Haptoglobina (Hp)</p><p>se leaga specific de globina prima proteina care intra in actiunetitrul plasmatic 50-200 mg/dl- complexul Hp- este eliminat in ficat- scaderea titrului haptoglobinei este indicatorul cel mai fidel al hemolizei intravasculare ( al aparitiei Hb in circulatie) liberi in plasma coloratia roz a plasmei</p></li><li><p>Hemopexina( Hpx) si serumalbumina se ataseaza specific pe hemmoleculele de care nu se leaga de Hp sufera un proces de oxidare a Fe ( Fe 3+) si dezasamblare in methem si globinamethemul se combina cu Hpx ficatBI Serumalbumina methemalbumina (bruna)Albumina nu poate transfera methemul in hepatocit si persista in circulatie pana la aparitia altor molecule de Hpx</p></li><li><p>Eliminarea renala a dimerilor : filtru glomerular resorbiti de celulele epiteliale din tubii proximali unde sunt degradatiFe ramane la acest nivel celulele epiteliale din stratul superficial, prin descuamare ajung in urina finala si in sedimentul urinar ( hemosiderina urinara , coloratia Perls) </p></li><li><p>Puseu unic de h.i.v. Hb este decelata in plasma si urina cateva ore scaderea Hp dureaza cateva zile - hemosiderina urinara dureaza cateva saptamaniindicator valoros al h.i.v. cronic - h.i.v brusca , masiva mecanismul de resorbtie este depasit Hb in urina finala urina rubinie (hemoglobinurie)carenta martiala </p></li><li><p>DIAGNOSTICUL DE ANEMIE HEMOLITICA:</p><p>Semne si simptome nespecifice: subicter hemoliza necompesata- anemie: paloare, astenie, ameteli, acufene, palpitatii, dispneeConfirmarea hemolizei: 1) cresterea BI 2) cresterea urobilinogenului urinar 3) reticulocitoza 4) hiperplazie eritroblastica a MO precizarea mecanismului hemolizei</p><p>- inspectia plasmei in tubul de VSH (roz in h.i.v., icterica in h.e.v) urinei galben inchis ( urobilinogen ) in h.e.v. / rubinie in h.i.v. </p></li><li><p>Diferentierea de alte tipuri de anemie:</p><p>anemie+ Ret, fara BI = hemoragie - anemie+ Ret+tablou leuco-eritroblastic : infectie severa, invadarea maduvei cu celule neoplazice, mielofibroza- anemie+ BI +Ret= eritropoieza ineficienta ( liza intramedulara a Ebl)</p></li><li><p>Inspectia frotiului de sange periferic AHAI anemie normocromaHipocromia - hemoglobinopatie - asocierea carentei de fier accidental sau h.i.v.Sferocite: SE AHAI AH cu corpi Heinz Hemoliza indusa de medicamente Hipersplenism Arsuri intinse HipofosfatemieSchizocitoza - h.i.v. - AHM : CID, PTT, SHU, HTA maligna, cancere diseminate, eclampsie, hemangioame diseminate, purtatori de valve metalice sau proteze vasculare</p></li><li><p>Frotiu de sange periferic</p></li><li><p>CLASIFICAREA ANEMIILOR HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE:</p><p>I. PRIN ANTICORPI: ALLOANTICORPI: posttransfuzional,boala hemolitica a nou-nascutuluiAUTOANTICORPI: anemii hemolitice autoimune ( AHAI ) cu anticorpi la cald si la rece , idiopatice si secundareII. PRIN AGENTI INFECTIOSI: malarie, toxoplasma, Clostridiu WelchiiIII. PRIN MEDICAMENTEIV. PRIN AGENTI CHIMICI: Pb, Cu, Zn, As, V. PRIN AGENTI FIZICI: arsuri intinse, radiatii ionizanteVI. PRIN FACTORI TRAUMATICI: proteze valvulare, CID, SHU, PTT, hemoglobinuria de marsVII. HIPERSPLENISM</p></li><li><p>ANEMII HEMOLITICE IMUNEFormarea allo-Ac= raspuns imun normal fata de antigene straine Formarea auto-Ac= stare de boala, se produc Ac impotriva Ag Er proprii. Hemolizeaza atat asupra Ag Er proprii, cat si Er izocompatibile (randament scazut al transfuziilor)</p></li><li><p>ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE (AHAI) </p><p>Atasarea auto-anticorpului ( auto-Ac) pe antigene (Ag) ale membranei eritrocitare initierea hemolizei</p><p> AHAI CU ANTICORPI LA CALD Ig G, h.e.v</p><p>AHAI CU ANTICORPI LA RECE-doua tipuri de auto-AcBoala cu aglutinine la rece (BAR) auto-Ac Ig M anti Ii, h.e.v Hemoglobinuria paraxistica a frigore (HPF)auto-Ac bifazici Donath- Landsteiner de tip Ig G, anti Ph.i.v. a eritrocitelor</p></li><li><p>AHAI AHAI CU AC. LA CALDAHAI IDIOPATICE 50%AHAI SECUNDARE 50%Boli cu substrat autoimun: boli de colagen, miastenia, rectocolita hemoragica, tiroidita, anemia BiermerNeoplasme limfoide:LLC, LMNH, MM, LHAlte tumori: Chist dermoid de ovar, cancer de ovar, cecal, renal, mamarInfectii:CMV, MI, hepatita, varicela, gripaMedicamente:-metl dopa, levodopa, AHAI CU ANTICORPI LA RECEAHAI IDIOPATICE 10%AHAI SECUNDARE 90%:Boli cu substrat autoimun:LEDNeoplasme limfoide:LLC LMNH , MWAlte tumori: Cancer pulmonar, colonic, ovarian, sarcom KaposiInfectii:CMV, MI, hepatita, varicela, gripa, Mycoplasma pneumonie, HIV, spirocheta, tripanosoma</p></li><li><p>Testul CoombsTestul Coombs direct: - anti-ser preparat la animal imunizat cu Ig umane ( ser uman total/ Ig purificate Ig G, Ig M, Ig A ) sau cu fractiuni ale C- Er invelite in Ac. + anti ser preparat la un animal imunizat</p><p>Testul Coombs indirect: - incubarea serului bolnavului cu Er normale compatibile (fixarea pasiva) Ac+AgEr efectuarea testului Coombs</p></li><li><p> AHAI CU ANTICORPI LA CALD - poate precede cu luni, ani semnele bolii de baza - poate debuta concomitent cu boala de baza - poate fi o complicatie tardiva a bolii de baza Clinic: - semnele bolii de baza- debut insidios triada: anemie, subicter, urini hipercrome- rar debut exlploziv: hipertermie, adinamie, dispnee, paloare, icter, +/- hemoglobinurie( infectie virala)- hemoliza pote fi declansata de stres: interventii chirurgicale, sarcina, suprasolicitare psihica - 1/3 din cazuri splenomegalie ( distrugere intrasplenica a eritrocitelor/ boala limfoproliferativa)</p></li><li><p> AHAI CU ANTICORPI LA CALD(2)Examene de laborator:Hemograma : - anemie+ reticulocitoza - +/- leucocitoza, trombocitozaFrotiul de sange periferic: eritrocite policromatofile ( reticulocitoza) modificari eritrocitare: microsferociteMarkeri biochimici ai hemolizei : BI, LDH, urobilinogenurie</p><p>Examenul de maduva este obligatoriu: - hiperplazia seriei eritrocitare, morfologie normala/ semne ale deficitului de folati( hemoliza intensa, de lunga durata)- infiltrare limfoida moderata ( dereglare imuna) pronuntata ( boala limfoproliferativa) </p></li><li><p>AHAI</p></li><li><p>AHAI cu LLC</p></li><li><p>AHAI cu PTI sdr Evans</p></li><li><p>Auto-ac la cald : </p><p>auto-ac IgG - au specificitate anti Rh (E/e) - nu activeaza C- Ag Er (Rh E/e ) + Ig G imunoaderenta la nivelul macrofagelor de le nivelul splinei prin rec Fch.e.v. + aparitia sferocitelor -1 Mcf ingera 4-5 Er , Er care scapa in circulatie microsferocite-Ig G are doua brate scurte nu produc aglutinarea Er ( Ac incompleti)</p></li><li><p>AHAI CU ANTICORPI LA CALD (3)Confirmarea mecanismului imun testul COOMBS = element cheie de diagnostic- ser antiglobulinic total (polispecific) +- ser monospecific IgG+ (Ac IgG fixati pe eritrocite):- antiserurile standard sunt necesare 200 molec IgG / er test +( densitate mai Ig test -)TCI + 80% auto-Ac liberi de plasma (% in circulatie de molecule de auto-Ac)IgG specificitate pentru Ac anti Rh e, mai rar E; exceptional alte specificitati</p></li><li><p>AHAI CU ANTICORPI LA CALD Tratament: - forme minore blocarea mecanismului hemolizei-tintele tratamentului macrofagele supresia receptorilor de pe macrofage: - corticosteroizi - Danazol - Ig i.v. limfocitele producatoare de Ac: - corticosteroizi - Ciclofosfomida - Azatioprina</p></li><li><p>Prednison </p><p>- doza de atac: 12 mg / kg/zi raspunsuri promte in 5-7 zile in 80% din cazuri ameliorare clinica, cresterea Hb. - dozele se mentin 3-4 saptamani remisiune (Hb normala, disparitia semnelor de hemoliza) scaderea lenta a dozelor cu 5-10 mg / saptamana pana la 10-15 mg in lunile 3-4.</p><p>- remisiunile sunt durabile in cca. 1/5 din cazuri.</p></li><li><p>Splenectomia :</p><p>-elimina fizic Mcf responsabile de clearance-ul eritrocitelor invelite in auto-Ac si un esantion larg de limfocite imunocompetente - indicatii : - la bolnavii ce nu suporta corticoterapia - rezistenta primara la cortizon - raspunsuri partiale la doze mari de cortizon - complicatii ale cortizonului- 85% raspunsuri complete sau partiale ( + doze mici de cortizon)- vaccin antipneumococic, antimeningococic</p></li><li><p>AHAI CU ANTICORPI LA CALDImunosupresie cu - Ciclofosfamida 100-150mg/zi - Imuran 125 mg/ziAdjuvante ale tratamentului de atac: - Danazol 400-600mg/zi +/- Prednison - Ig G i.v. 400mg/kg C X 5zileTransfuzii ME la bolnavii cu risc vital datorita anemiei, eficienta moderata</p></li><li><p> BOALA CU AGLUTININE LA RECE </p><p>Clinic: -acumularea auto-Ac in plasma determina tulburari de vascozitate si curgerea sangelui-vaso-ocluzie in teritoriile expuse la frig-parestezii, acrocianoza, modificari severe tegumentare, sindrom Raynaud-like, livedo reticularis, modificari trofice tegumentare ( aspect cadaveric, degenerare trofica, necroza)auto-Ac au specificitate anti Iiauto-Ac din infectii sunt policlonaliauto-Ac din limfoproliferari sunt monoclonali</p></li><li><p>BAR fenomen Raynaud</p></li><li><p>Auto ac la rece de tip Ig M- determina aglutinarea Er. +/- activarea Cfagocitoza Er-sunt Ac. completi- aglutinarea Er- determina aglutinarea eritrocitelor-interactioneaza cu Ag de grup sanguin Ii la temperaturi scazute ( aglutinine la rece) si activeaza Cpe calea clasica - la temperaturi mai ridicate Ig M se desprinde de pe suprafata Er , dar raman moleculele de C care se activeaza din ce in ce mai mult odata cu crestera temperaturii- amplitudinea termica= temperatura la care Ig M se desprinde de pe Er ( sub 20C)- in organism aglutinarea este de obicei slaba si tranzitorie si se produce mai frecvent in zonele periferice </p></li><li><p>Auto ac Ig M (2)Ag Er(Ii) +Ig M activarea C prin atasarea C1q pe un situs specific al moleculei Ac atasarea C3 pe Er C3a si C3bEr invelite in C3b imunoaderenta pe rec. specifici de pe celulele fagocitice Kupffer</p></li><li><p>Examene de laborator</p><p>1) semne de hemoliza anemie (microsferocite) Ret BI urobilinogenurie 2) autoaglutinarea in eprubeta sau pe lama la temperatura camerei 3) aglutinarea constanta la 4C in mediu salin 4) titruri ridicate de aglutinine la rece in ser si determinarea amplitudinii termice 5)TCD pozitiv cu ser polivalent si cu ser monospecific a-C3d 6)TCD negativ cu ser monospecific a-IgG</p></li><li><p>HEMOLIZA LA RECE frotiu de sange periferic</p></li><li><p>HEMOLIZA LA RECE frotiu de sange periferic</p></li><li><p>Tratament: formele primare: - repaus in atmosfera calda - imunosupresie :-Ciclofosfamida 100-200mg/zi p.o.- - Clorambucil 2-4mg/ziAnticorpi monoclonali anti CD 20 Rituximab -Plasmafereza- Prednisonul nu este eficace (nu influenteaza activitatea celulelor Kupffer)- transfuziile trebuie evitate risc de agravare a hemolizei (eritrocitele transfuzate nu sunt invelite in C3d vor fi rapid hemolizate).- se efectueaza teste de compatibilitate la 37C, administrare de cantitati mici care vor fi incalzite.</p></li><li><p>HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A FRIGORE (HPF)</p><p>-1-2% din AHAI- forme clinice: primare foarte rare secundare: apar - la copii dupa viroze (rujeola, oreion, varicela, mononucleoza infectioasa) - dupa sifilis secundar sau tertiar- crize de hemoglobinurie declansate de expunerea la frig precedate de frison, febra, lombalgii difuze, crampe abdominale</p></li><li><p>HPF- auto-Ac IgG anti P bifazici Donath-LandsteinerAutohemolizina se ataseaza la rece de eritrocite impreuna cu CLa cald auto-Ac se detaseaza de pe eritrocite, dar raman pe eritrocite moleculele activate de C cascada activarii atacul de hemoliza...</p></li></ul>