はじめに

　POEMS症候群（polyneuropathy，organomeg-aly，endocrinopathy，M-protein，skin changes；Crow-Fukase症候群）は，形質細胞の単クローン性増殖と血管内皮増殖因子（vascular endothelial growth factor：VEGF）の過剰産生を基に，疾患名 の 由 来 で あ る 末 梢 神 経 障 害（polyneuropa-thy），肝脾腫等の臓器腫大（organomegaly），内分泌障害（endocrinopathy），M蛋白血症（M-pro-

tein），色素沈着等の皮膚症状（skin changes）のほか，胸腹水，骨硬化性病変等を呈する全身性疾患である．　今回，我々は，末梢神経障害で発症し，胸部単純CT（computed tomography）での乳腺腫大所見からPOEMS症候群の診断に至った例を経験した．胸腹水はなく，皮膚症状や臓器腫大は軽微で，本症候群の 90％以上にみられるとされるM蛋白1）も陰性であり，初期には診断に難渋した．女性化乳房は一般に視診が重要であるが，

胸部CTでの乳腺腫大所見から POEMS症候群の診断に至った1例

前川 理沙1）　　勝又 淳子1）　　関 大成1）　　日出山 拓人1）

佐藤 望2）　　平 賢一郎3）　　清水 潤3）　　　　椎尾 康1）

要　旨

　症例は39歳，男性．亜急性に進行する下肢筋力低下で入院した．末梢神経障害を認め，ステロイドで改善したが，減量開始から1年で症状が再燃した．再入院時の胸部単純CT（computed tomography）にて乳腺腫大を認め，女性化乳房がPOEMS（polyneuropathy，organomegaly，endocrinopathy，M-protein, skin changes）症候群（Crow-Fukase症候群）を疑う契機となり，血管内皮増殖因子（vascular endothelial growth factor：VEGF）の高値や骨硬化性病変等から診断に至った．胸腹水や浮腫はなく，M蛋白は陰性であった．骨病変に対する放射線治療のみで良好な経過を得た．本例は女性化乳房の検出に胸部CTが有用であった．

〔日内会誌　107：2316～2323，2018〕

ポイント ・ 内分泌異常や胸腹水等が明らかでなく，ニューロパチーのみを示す初期の段階では，慢性炎症性脱髄性多発神経炎（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy：CIDP）と診断されている例が多く存在する．

・ POEMS症候群の男性例における女性化乳房は67％と高率であり，内分泌異常を検索するにあたり，まず確認すべきであるが，視診のみで診断するのは時に困難である．

Key words POEMS症候群，女性化乳房，血清VEGF

〔第632回関東地方会（2017/05/13）推薦〕〔受稿2018/01/15，採用2018/04/16〕1）東京逓信病院神経内科，2）東京医科歯科大学大学院脳神経病態学分野（神経内科），3）東京大学附属病院神経内科Case Report；CT findings of gynecomastia led to a diagnosis of POEMS syndrome.Risa Maekawa1）, Junko Katsumata1）, Tomonari Seki1）, Takuto Hideyama1）, Nozomu Sato2）, Kenichiro Taira3）, Jun Shimizu3） and Yasushi Shiio1）： 1）Department of Neurology, Tokyo Teishin Hospital, Japan, 2）Department of Neurology and Neurological Science, Graduate School, Tokyo Medi-cal and Dental University, Japan and 3）Department of Neurology, The University of Tokyo Hospital, Japan.

2316 日本内科学会雑誌 107 巻 11 号

今 月 の 症 例

CTで診断し得た貴重な症例と考え，報告する．

症例

　患者：39 歳，男性．主訴：両下肢筋力低下．現病歴：X年1月より，下肢筋力低下を自覚し増悪．4月下旬に当科へ第1回入院となった．遠位優位の四肢筋力低下，両下肢全感覚低下，腱反射の消失を認めた．神経伝導検査では，下肢優位の伝導速度低下と左脛骨神経で伝導ブロックがみられ（表 1），脱髄性ニューロパチーの所見であった．髄液検査で蛋白細胞解離を認め，免疫電気泳動でM蛋白は陰性であった．左腓腹神

経生検では，神経内膜の軽度浮腫と大径有髄線維優位の脱落を認めた．tomaculaが散見され，脱髄性の機序が想定されたが，onion bulbはなかった（図 1）．入院後，CIDPとして免疫グロブリ ン 大 量 静 脈 注 射 療 法（intravenous immuno-globulin：IVIg）を開始したが，効果なく，歩行不能となった．ステロイドパルス療法を追加し，プレドニゾロン 60 mg/日内服を開始し奏効，8 月上旬に独歩可能となり，退院した．治療開始から約 1 年後のX＋1 年 4 月，ステロイドを 7 mg/日に減量したところで両下肢筋力低下が再燃，X＋1 年 5 月に当科へ第 2 回入院となった．既往歴：X年 8 月　原発性アルドステロン症

表 1　発症時の神経伝導検査（左）

DL（ms） CMAP（mV） MCV（m/s） SNAP（μV） SCV（m/s）

Median n. 5.0 ↑ 14/14 47.1 ↓ 2.6 ↓ 38.1 ↓

Ulnar n. 3.4 ↑ 9.4/7.9/7.3 49.4 ↓ 3.8 ↓ 34.5 ↓

Tibial n. 4.6 7.9/3.0 32.7 ↓

Sural n. 2.4 ↓ 36.3 ↓

DL：distal latency, CMAP：compound muscle action potential, MCV：motor conduction velocity, SNAP：sensory nerve action potential, SCV：sensory conduction velocity, n：nerve.

図 1　左腓腹神経 病理所見A：�有髄線維密度は 4,509�/mm2 と正常範囲であるが，大径有髄線維に目立つ有髄線維の脱落を認め，中間径の有髄線維の増加を認める．軸索変性像（myelin�ovoid）を散見する．神経内膜に軽度浮腫を認める．Bar＝100�μm.

B：�肥厚した髄鞘が萎縮した軸索を取り囲む有髄線維を認める（矢印）．Bar＝20�μm．tomacula を認める（inset,�電子顕微鏡，Bar＝3�μm）．

AA BB

2317日本内科学会雑誌 107 巻 11 号

今 月 の 症 例

（primary aldosteronism：PA），X＋1 年 2 月　転倒し左脛骨遠位端骨折，腰椎圧迫骨折，脂質異常症．家族歴：特記すべき事項なし．生活歴：飲酒　機会飲酒，喫煙　1 日 20 本×22 年．内服：プレドニゾロン 7 mg，ST合剤 1 錠，エソメプラゾール 20 mg， アムロジピンベシル酸塩10 mg，ドキサゾシンメシル酸塩 2 mg，エプレレ ノ ン 100 mg， ロ ス バ ス タ チ ン カ ル シ ウ ム2.5 mg，リセドロン酸 17.5 mg/週．身体所見：身長179 cm，体重86 kg．BMI（body mass index）26.8 kg/m2 で軽度肥満．体温 36.1℃．脈拍 74/分，整．血圧 150/94 mmHg．心音は清で雑音は聴取せず，腹部は平坦軟で肝脾を触知しない．下腿浮腫なし．皮膚色はやや浅黒く，体毛がわずかに濃かった．乳房の肥大は肥満相当程度であった．神経学的所見：意識清明で脳神経系に異常はなかった．運動系では，四肢遠位筋に徒手筋力検査 4 前後の筋力低下を認め，感覚系では，両足首以遠の触覚低下と振動覚の低下

（内果で7秒/5秒）を認めた．腱反射はほぼ消失していた．協調運動に異常なく，陰萎や排尿障害はなかった．検査所見：Hb 15.8 g/dl，白血球6,900/μl，血小板 13.6 万/μl，HbA1c 5.5％，TP 6.8 g/dl，Alb 4.5 g/dl，IgG 812 mg/dl，IgA 235 mg/dl，IgM 69 mg/dl，BUN 8.5 mg/dl，Cr 0.64 mg/dl，Na 145.6 mEq/l，K 4.2 mEq/l，Cl 108 mEq/l，AST 16 IU/l，ALT 13 IU/l，LD 142 IU/l，CK 70 IU/l，CRP 0.14 mg/dl，IL-6 1.4 pg/ml（＜4.0），抗核抗体陰性，抗ds-DNA抗体陰性，抗SS-A抗体陰性，MPO-ANCA陰性，PR3-ANCA陰性，抗AChR抗体陰性，抗糖脂質抗体陰性，sIL-2R 243 U/ml，免疫電気泳動，免疫固定法いずれもM蛋白陰性．

M蛋白の検出は，免疫電気泳動では検出できないことがある．免疫固定法の方がより感度が高い2）．

　髄液検査：細胞数 1/μl，蛋白 183 mg/dl，髄液糖66 mg/dl，Cl 129.5 mEq/l，IgG index 0.63．尿検査所見：蛋白（－），潜血（－），白血球

（－），Bence-Jones蛋白（－）．胸部X線撮影，心電図，頭部単純MRI（magnetic resonance imag-ing），腰椎単純MRI：特記すべき所見なし．胸部CTで両側乳腺の腫大を認め，1年前と比較し，明らかに増大していた（図 2A，B）．ごく軽度の肝脾腫があり，胸腹水やリンパ節腫脹はなかった．神経伝導検査：1 回目退院後と比較し，下肢優位に遠位潜時延長，神経伝導速度低下，CMAP（compound muscle action potential）とSNAP（sensory nerve action potential）低下が増悪した．伝導ブロックはなかった．

臨床経過

　IVIgは無効であり，ステロイドパルス療法 2回とプレドニゾロンの増量（20 mg/日）で筋力は改善した．胸部CTの乳腺腫大は女性化乳房の所見であり，POEMS症候群の内分泌障害を疑い，血清VEGFを測定したところ，3,240 pg/ml

（本症の診断に必要とされる値は1,000 pg/ml以上）と高値であった．また，胸部CTの骨条件で第 1 胸椎に骨硬化性病変を認め，同部位はFDG-PET（fluorodeoxyglucose positron emission tomography） に てFDGの 集 積 が み ら れ た（ 図2C，D）．その他に異常集積はなく，骨硬化性病変は単発であった．

胸腹部CTを骨条件で観察しなければ，骨硬化性病変を見落とす可能性がある．

　内 分 泌 学 的 検 査 で は，TSH 0.81 μIU/l，FT3 1.3 ng/dl，FT4 3.2 pg/mlと甲状腺機能は正常，テストステロンは 3.96 ng/mlと男性の正常範囲であったが，プロラクチンが 18.6 ng/ml（男性正常値4.3～13.7）と上昇していた．早朝のコルチゾールは 1.0 μg/dlと低値であったが，ステロイド長期内服中の検査であり，評価困難であった．骨髄穿刺では，CD56陽性形質細胞がごく少数みられたが，腫瘍性増殖はなかった．　形質細胞の単クローン性増殖は確認できなかったが，POEMS症候群の診断基準（表 2）に

一口メモ

一口メモ

2318 日本内科学会雑誌 107 巻 11 号

今 月 の 症 例

おける 3 つの大基準のうち，多発ニューロパチー，血清VEGF高値の 2 項目を満たし，小基準では骨硬化性病変と臓器腫大，内分泌異常（女性化乳房），皮膚異常の 4 項目を認め，probable

POEMS症候群と診断した．その後，ステロイドの用量依存性に筋力低下や神経伝導検査は増悪・改善し，X＋1 年 11 月に単発の骨硬化性病変に対し，放射線照射を計 40 Gy施行した．以降，約 1 年でステロイドを漸減中止したが，症状再燃はない．ステロイド中止後に測定した血清VEGFは 295 pg/mlまで低下した（図 3）．

POEMS症候群のVEGFは，血漿よりも血清で非常に高値となる．通常，VEGFは血漿で測定されるため，採血時に注意が必要．

骨 髄 で の 形 質 細 胞 の 単 ク ロ ー ン 性 増 殖がなく，骨病変が単発の場合，放射線照射のみで約半数が 4 年間再発なし3）．

考察

　ステロイドが有効な多発ニューロパチーの経過中，胸部CTにて女性化乳房が指摘され，血清

一口メモ

一口メモ

表2　POEMS症候群の診断基準（文献9より）大基準　多発ニューロパチー（必須）　M蛋白　血清 VEGF 高値

小基準　骨硬化性病変　キャッスルマン病　臓器腫大　浮腫，胸水，腹水，心嚢水　内分泌異常＊　皮膚異常　乳頭浮腫　血小板増多

Definite ：大基準 3項目と小基準 1項目以上Probable：大基準 2項目と小基準 1項目以上Possible：ニューロパチーと小基準 2項目以上＊糖尿病と甲状腺機能異常は有病率が高いため，単独では小基準の 1項目として採用しない．

図 2　乳腺 CTと骨硬化性病変A：X 年の胸部 CT では，乳腺は正常．B：X＋1 年入院時．腫大した両側の乳腺．C：第一胸椎の骨硬化性病変．D：PET-CT にて FDG の集積（SUV max＝7.01）．

A B

DC

2319日本内科学会雑誌 107 巻 11 号

今 月 の 症 例

VEGF高値や骨硬化性病変等からPOEMS症候群の診断に至り，良好な転帰を得ている症例である．本疾患は多発ニューロパチーのほか，臓器腫大や内分泌障害，皮膚の色調変化や下腿浮腫等のさまざまな病態を併発するが，約半数は本症例のようにニューロパチーで発症し，病初期には診断に難渋する例も多い．内分泌異常を合併する頻度は 80％以上と高率であるが4），甲状腺機能低下症や耐糖能異常といった有病率の高いものが多く，本疾患を疑う契機となりにくい．男性例においては，陰萎等の性腺機能低下症が約 80％4），女性化乳房は 67％との報告5）もあり，これらは問診や視診で比較的確認しやすい．本症例では陰萎はなく，肥満のため，視診で女性化乳房を疑うことは困難であったが，CTの乳腺腫大所見が非常に有用であった．POEMS症候群では，アンドロゲンからエストロゲンへの変換が加速しており6），男性の性腺機能低下症や高プロラクチン血症，女性化乳房の原因の1 つと考えられている．本症例では高プロラクチン血症を認め，女性化乳房の一因と考えられ

た．なお，本例はPAを合併したが，検索した限り，本症の内分泌障害としてPAの報告はなく，偶然の合併と考えた．

POEMS症候群にみられる副腎障害は，通常，副腎機能低下症である4）．

　POEMS症候群の神経伝導検査所見は，遠位潜時（distal latency：DL）の延長は軽度であるのに対し，神経伝導速度（nerve conduction veloc-ity：NCV）低下が目立つこと，下肢に強い軸索変性，伝導ブロック所見がみられない等の特徴をもつ．これは，神経幹のびまん性脱髄と，長さに比例して強くなる軸索障害という病理所見を反映している7）．本症例では発症時，下肢でCMAP低下が目立ち，DL延長よりNCV低下が目立った点はその特徴に合致した．しかし，上肢では逆にNCV低下よりDL延長が目立ち，脛骨神経では伝導ブロックも認め，M蛋白が陰性であったことも相まって，初期にPOEMS症候群を積極的に疑わない一因となった．本症の末梢神経病理は，軸索変性と脱髄所見の共存と強い浮腫であり，onion bulbがみられないことを特徴

一口メモ

図 3　経過図

入院① 入院② 入院③IVIgmPSL IVIgmPSL

pulse pulsemPSLpulse

7 20 17.5PSL中止

2.5

X 年1 月

X＋1 年1 月

X＋2 年1 月 12 月

30

放射線治療40 GyPSL

60（mg）

筋力低下転倒・骨折

血清 VEGF（pg/ml）3,240 29530

40

50左正中神経MCV（m/s）

女性化乳房を指摘

2320 日本内科学会雑誌 107 巻 11 号

今 月 の 症 例

とする8）．本症例においても，ほぼ同様の所見であった．tomaculaが目立つ点が特異であったが，臨床経過からは遺伝性ニューロパチーは否定的であり，脱髄に関連した非特異的な所見と考えられた．

最終診断

POEMS症候群

おわりに

　初期にはCIDPとして加療していたが，CTでみられた乳腺腫大から本症の診断に至り，骨硬化性病変への放射線治療のみで良好な経過を得ている症例を経験した．POEMS症候群では，骨髄腫に準じた治療を必要とするため，早期の診断が望ましい．ニューロパチー以外の症状は後から出現することも多いが，内分泌障害は頻度が高く，積極的に疑って検索すべきである．

著者のCOI（conflicts of interest）開示：本論文発表内容に関連して特に申告なし

文 献

1） 桑原　聡：Crow-Fukase（POEMS）症候群．日本臨牀 別冊 新領域別症候群シリーズ　34 : 65―70, 2015.2） 三澤園子：POEMS（クロウ-深瀬）症候群．医学のあゆみ　255 : 479―483, 2015.3） Dispenzieri A : CME Information : POEMS Syndrome : update on diagnosis, risk-stratification, and management.

Am J Hematol 90 : 951―962, 2015.4） Gandhi GY, et al : Endocrinopathy in POEMS Syndrome : The Mayo Clinic Experience. Mayo clin proc 82 : 836―

842, 2007.5） 岩下　宏：クロウ・深瀬症候群（POEMS症候群）．Brain and Nerve 63 : 131―139, 2011.6） Matsumine H : Accelerated conversion of androgen to estrogen in plasma-cell dyscrasia associated with poly-

neuropathy, anasarca, and skin pigmentation. N Engl J Med 313 : 1025―1026, 1985.7） 三澤園子：Crow-深瀬症候群の電気生理．Brain and Nerve 60 : 595―601, 2008.8） 神田　隆：Crow-深瀬症候群の末梢神経病理．Brain and Nerve 60 : 603―610, 2008.9） Misawa S, et al : Polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammopathy, and skin changes

（Crow-Fukase）syndrome : Diagnostic criteria and treatment perspectives. Clin Exp Neuroimmunol 4 : 318―325, 2013.

　

2321日本内科学会雑誌 107 巻 11 号

今 月 の 症 例

【当科の概要】　旧逓信省の職域病院として，1938年に設立され，80周年を迎える歴史ある病院であり，現在は日本郵政株式会社が経営する病床数 477 床の中規模総合病院です．皇居外濠に面し，JR飯田橋駅に近く，交通の便が良いため，千代田区や新宿区等の地域住民だけでなく，主に首都圏から多くの患者が集まります．

【スタッフ】　神経内科のスタッフは常勤医 7 名（うち総合内科専門医5名，内科指導医6名，神経学会専門医 6 名）で，3 年目の専修医と初期研修医の教育にあたっています．多様な人材を集めるため，ス

タッフは公募による採用を重視しています．

【研修内容】　神経内科の入院患者数は 600 名程度で増加傾向にあり，脳卒中，痙攣等の救急疾患はもちろん，神経変性疾患，末梢神経，筋疾患等幅広く診療しています．当院では神経内科病棟のほかに，呼吸器，消化器，循環器・腎臓，血液・内分泌代謝の 5 病棟をローテーションすることで，内科系の各領域の疾患を経験でき，総合内科専門医の取得を目指します．　当科の特徴として，神経疾患患者の内科的合併症（感染症，心不全等）も含めて総合的に診療しているため，内科全般の知識・経験が必須

症例掲載施設紹介

東京逓信病院　神経内科

後方の額は，石原式色覚検査表で知られる石原忍先生（3代目院長）の書．

2322 日本内科学会雑誌 107 巻 11 号

今 月 の 症 例

であり，内科の一分野としての神経内科という立場で運営しています．神経内科の診療のなかでは，末梢神経疾患，筋疾患の電気生理学的検討に力を入れており，他院からの紹介患者も集まってきます．また，剖検率は 40%を超え，院内でのCPCのほか，日本神経学会，日本神経病理学会で貴重な剖検例の報告を行っています．　日本内科学会，日本神経学会，日本脳卒中学会，日本臨床神経生理学会の教育施設であり，当科での研修により，専門医資格取得に必要な症例を十分に経験できます．新・専門医制度に

おいては，当院は基幹施設としての内科専門医研修プログラムをもっており，主に都内の13施設と連携しながら，内科専門医の養成に取り組んでいきます．

ホームページ　https://www.hospital.japanpost.jp/tokyo/shin ryo/shinnai/index.html

文責：神経内科部長　　椎尾　　康

2323日本内科学会雑誌 107 巻 11 号

今 月 の 症 例