循環系統 (Circulation)

• 血液循環– 心臟：幫浦– 動脈：把血打出心臟– 靜脈：把血收回心臟– 肺臟：氣體交換– 排泄器官：腎、汗腺

• 淋巴循環– 組織液 淋巴管 靜脈

「血液」的來源 & 分布• 製造

– 卵黃囊 : 胚胎 2 週後– 肝臟﹝ + 脾臟﹞ : 胚胎

6 週﹝ 10 週﹞後– 骨髓 : 胚胎 24 週後

成人• 四肢腸骨造血 ( 20 歲以

前 )

• 分布– 骨髓– 循環系統– 脾臟、肝臟

血液組成• 血液

– 佔體重 7%• 3500cc /50Kg; 5000cc/ 70kg.

– 細胞 45% volume• 紅血球數 ~ 5,000K/ul (95%)• 白血球數 ~ 5K/ul (0.1%)• 血小板數 ~ 250K/ul (5%)

– 血漿 55% volume

貧血 (anemia)

• 定義：紅血球 ( 血紅素 ) 不足。– Hb (g/dL): <13.5 (male), <12 (female)

• 骨髓代償 BM compensation– Acute: 3 x– Chronic: 5-8 x

Diagnosis of Anemia – Important Tools

• History– FH, diet, 排泄 , MC, Pb, 苯 , 電廠 , 喘 , 發

燒• Physical examination

– 臉 (chipmunk), 眼 , 舌 , nail, LN, L/S, DRE

• Blood routine• PB smear• Reticulocyte

Anemia : MCV 分類法• Microcytic 小球 : Hb 缺乏 dec cytoplasm

– IDA, thalassemia

• Macrocytic 大球 : Nu 分化障礙 , reticulocyte– Megaloblastic, hemolysis, aplastic anemia

• Normocytic 正球 : stem cell (Nu, Hb 異常 )– Hemolysis, acute blood loss, aplastic anemia

microcytic macrocyticnormocytic

EPO & Hematopoiesis ( 造血 )

• EPO 紅血球生成素– 34 Kd 醣蛋白– Kidney: 80-90%

• Liver: 10-20%

• Tissue O2 不足– Artery O2 ( 腎 )– Anemia– Poor blood flow– Low blood volume 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Hb level

EP

O le

ve

l (lo

g)

IDA (micro, normocytic)

<Oc> common; esp. in child, poor, female, or elderly

<Pa> diet, mal-absorption (duodenum), bleed

<Co> Fe depletion – deficiency – IDA– Dec BM Fe/ferritin, inc TIBC dec Fe dec Hb

dec MCV/MCH inc RDW

<Dx> – Dec RBC#; ferritin <12ng/ml; Fe/TIBC <10%– BM Fe(-)

<Mx> oral Fe (>8mo); BT rarely indicated.

Thalassemia ( 海洋性貧血 )

<Oc> alfa 4%, beta 2% in Taiwan

<Pa> dec globin Hb imbalance HA

<Dx> dec MCV; inc HbA2 ), HbF (

), target cells +- N-RBC

<Mx> supportive, folate, antenatal Dx

Hemolytic anemia 溶血性貧血 (1)

• G6PD ( 葡萄糖 6- 磷酸去氫酶 ) deficiency– 最常見的酵素缺乏症– 發燒 , 蠶豆 , 藥品 氧化傷害 溶血– 藥物：阿斯匹靈 aspirin, 瘧疾藥 , 磺銨藥 ,

氯黴素 , 維生素 C,K

紅血球增多症• 相對性 : 水分減少造成• 絕對性 : 紅血球增多造成

– 真性 : 即 「原發性」骨髓增生造成• Polycythemia vera• 黏稠度 = 10x water 微血管阻塞

– 續發性：• Secondary polycythemia• 高地 (4km) 、吸煙、心肺疾病 tissue hypoxia• 腎臟、肝臟癌症 EPO activity

白血球疾病• 數量改變 (7000 +/- 3500/ul)

– 增多：發炎、感染、過敏– 減少：製造不足、消耗太快、脾臟腫大

• 結構異常– 白血病 ( 血癌 )

• 急性、慢性• 骨髓性、淋巴性

– 骨髓瘤、淋巴瘤– 表現：貧血、發燒、出血、肝脾腫大

白血病 ( 血癌 )

骨 髓 性 淋 巴 性急性

AML 好發於年輕人 (FAB: M0 M7)Auer rod ( 除 M6 外 )

ALL 好發於兒童及年輕人 (FAB: L1, L2, L3)L3 = Burkitt leukemia

慢性

CML 好發於中年人90% 費城染色體 t(9;22)

CLL 好發於歐美老年人95% B-CLL

FAB = French-American-British classification

血小板• 2-3 u, 負責血液凝固• 無細胞核 , 但含有許多與發炎 , 及血液凝

固有關之化學物質

血小板疾病• 血小板減少

– 因製造不足、消耗太快、稀釋、脾臟腫• 血小板異常

– NSAID (non-steroid anti-inflammatory drug)• aspirin

• 血小板增多– Reactive– Essential thrombocythemia: anagrelide

惡性淋巴球疾病• 淋巴性白血病

– 急性 , 慢性• 惡性淋巴瘤：淋巴腺腫大

– 何杰金氏– 非何杰金氏

• 漿細胞腫瘤– 單發性、多發性骨髓瘤

Blood Component ( 血品 )

Whole Blood全 血

CellularComponents

Fresh Plasma新鮮血漿

RBCPlatelets

WBC

FFP冷凍新鮮血漿

CryoprecipitateSupernatant

F VIIIOther

albuminIg, other.

血型 ( 紅血球 )

•血型超過 300 種•胞膜之蛋白質或醣化脂質 glyco-lipid•重要抗原： ABO( 醣化脂質 ) & Rh( 蛋白質 )

RBC

Acute hemolytic transfusion reactions

• Very severe, esp. ABO incompatibility. • 1/600~1/250k• Hemolysis:

– Intravascular: A, B, Kell, Kidd, Fya C9– Extravascular Rh.

• S/S: C/F > N/V, SOB, chest pain, back pain• Mx: stop BT, report, blood/urine test, check bloo

d bag & set, IVF, diuretics (keep UO >100ml/h)

癌症防治巫宏博

血液及腫瘤科義大醫院

什麼是癌症？• 一種細胞異常繁殖的現象

– 正常的細胞繁殖：有計劃、有節制• 胚胎發育、兒童生長、青春期發育、細胞修復

– 癌細胞繁殖：紊亂、無節制• 吸食宿主營養、破壞器官功能

癌症知多少？• 全人口四分之一會得到• 高居十大死因第一名• 越來越多

– 壽命延長：老年人發生癌症機會較高– 癌症病患年輕化

• 生活習慣• 環境因素

致癌因子內 因外 因

抑癌因子內 因外 因

影響癌症的因子

致癌因子 (1) 內因• 基因：

– 細胞生長的基因突變成為 ‘致癌基因’• 性荷爾蒙：

–源自膽固醇 刺激第二性徵發育– 雌性素 乳房、子宮內膜– 雄性素 攝護腺

致癌因子 (2) 外因• 物理因：輻射線、紫外線• 化學因﹝致癌物質﹞

–直接致癌物﹝ 破壞基因﹞：吸煙、有機溶劑、石化廢氣、亞硝胺、黃麴毒素、檳榔…

–間接致癌物﹝加速致癌物吸收﹞：酒• 生物因

• 慢性肝炎 肝癌• 人類乳突病毒 宮頸癌、咽喉癌• 幽門桿菌 胃癌

抑癌因子• 內在

–抑癌基因 (控制細胞生長 ) ： 如 p53 、 Rb基因

– 修補基因： 能修正基因異常–免疫系統： 能消滅異常細胞

• 外來–防癌食物？ 「大哉問」– 阿斯匹林：減低大腸癌–抗雌性素：減低乳癌

2003年癌症統計• 92年全國癌症新發生個案為六萬二千多人，比 91年增加三千多人

• 男性每十萬人口 288.98 人，女性則為 212.02 人，同樣比 91年增加

• 發生年齡則以男性六十五歲、女性六十歲最常見。

2003年癌症統計• 男性增幅最高的是口腔癌，增加了 16.9%，女性增加幅度較高的是乳癌，增加 7.1% 。

• 有吸菸、喝酒與嚼檳榔者，得到口腔癌的機率是都不接觸者的 123倍

• 女性罹癌的五年存活率就達約 62%，遠高於男性的約 38%

2003 年國人主要癌症死因

1. 肝癌2. 肺癌3. 大腸癌4. 女性乳癌5. 胃癌

6. 子宮頸癌7. 口腔癌8. 攝護腺癌9. 非何杰金淋巴癌10.胰臟癌

「台灣第一」： 肝癌• 主要病因

– 慢性肝炎 ─ 肝癌的溫床、「國病」• 慢性 B型肝炎：三百萬人• 慢性 C型肝炎：三十萬人

– 幫凶：吸煙、黃麴毒素、肝硬化• 途徑：母子垂直感染 (B型 90%)• 診斷：胎兒蛋白、腹部超音波、切片

– 早期症狀：不明顯• 治療：手術切除

– 預防法： B 肝預注、新鮮蔬果

肺癌 ─ 全球首要癌症殺手• 國人癌症死因第二位• 主要病因：吸煙、氡氣 ( ？ )

– 青少年吸煙、婦女吸煙、二手煙、 油煙• 診斷： X光、驗痰、切片

–早期症狀：咳嗽、咳血• 腺癌最常見

• 治療：手術、放射、化學、標靶–預防法：戒煙、拒二手煙、排油煙

大腸癌 ─ 「吃太好」的結果• 癌症死因第三位• 主要病因：高脂肪飲食• 診斷：糞便淺血、直腸指檢、大腸鏡

–早期症狀：大便習慣改變、 糞便有血• 治療：早期切除、放射、化學治療

–預防法：低脂肪飲食、高纖食物、阿斯匹靈

乳癌 ─ 「偉大」的代價• 癌症死因第四位• 主要病因：膽固醇 雌性素

– 幫凶：吸煙• 診斷：乳房檢查、 X光、切片

–早期症狀：腫塊、異常分泌• 治療：切除、放射、化療、抗雌性素、標靶–預防法：低脂飲食、戒煙、抗雌性素

胃癌 ─ 「病從口入」• 癌症死因第五位• 主要病因：亞硝胺、幽門螺旋菌• 診斷：胃鏡、 X光

–篩檢法：無• 治療：切除、放射、化療、抗生素

–預防法：多吃新鮮蔬果、不吃燻烤醃漬物、少吃宵夜、食具清潔

子宮頸癌 ─「太保守」不行• 癌症死因第六位• 主要病因：人類乳突病毒﹝ HPV﹞ 感染

– 幫凶：吸煙• 診斷：

– 「六分鐘護一生」─ 每年子宮頸抹片–早期症狀：異常出血、分泌物

• 治療：切除、放射、化療–預防法：不宜亂性、預防性病、 HPV疫苗

口腔癌 ─ 「檳榔西施的魔咒」• 癌症死因第七位• 主要病因：嚼檳榔

– 幫凶：吸煙• 診斷：切片

–早期症狀：口腔白斑、傷口久不癒合 • 治療：切除、放射、化療、標靶

–預防法：戒煙、不嚼檳榔

鼻咽癌 ─ 南海「惡」魚• 主要病因：

– EBV 病毒﹝鹹魚？﹞– 吸煙、喝酒

• 診斷：鼻咽切片–早期症狀：鼻血、鼻塞、單側聽力衰退或耳鳴

• 治療：放射、化療、標靶–比口腔癌多，但早期療效佳。–預防法：戒菸、節酒、少吃鹹魚

如何減少外來致癌因子80% 癌症與生活習慣、環境有關• 不抽煙、不吸煙﹝香煙、臭煙、油煙﹞1. 不嚼檳榔2. 飲酒適時、適量3. 減少食物致癌物「大哉問」4. Good 陽光、空氣與飲水

吸煙 ─ 癌症猖獗之首患• 煤灰 → 煙囪工人得陰囊癌• 吸煙文化 : 二十世紀的文明病

– 煙焦油富含致癌物。「吸一支減壽六分鐘」–引起 75% 肺癌、 50% 口腔及鼻咽癌、 25% 膀胱癌、 20% 子宮頸癌

–貢獻 30% 癌症死亡數 ; 11% 全部死亡數• 戒煙永遠不會太晚！

一般人的癌症篩檢 ─ 四種• 子宮頸癌

–子宮頸抹片： 18 歲起• 乳癌

–乳房自我檢查、專家檢查： 18 歲起• 大腸癌

–糞便淺血檢查、直腸指檢、大腸鏡： 40 歲起• 攝護腺癌

–直腸指檢： 40 歲起

癌症八種警訊 ─ 趕快來看1. 疲倦、體重減輕2. 某部位長期的疼痛3. 異常出血、分泌物、腫塊4. 長期咳嗽 ─ 肺5. 排便習慣改變，糞便或尿液有血 ─ 腸、泌尿6. 單側聽力衰退或耳鳴 ─ 鼻咽7. 傷口久不癒合 ─ 皮膚、口腔8. 痣變形、變大、變色 ─ 黑色素癌

癌症之分期 – TNM system

Tumor: 腫瘤大小範圍Node: 侵犯局部淋巴結Metastasis: 遠處轉移

Cancer Treatment Modalities

• Surgery 手術–麻醉術 : local, debulking

• Radiation 放療–放射線 : local, log-kill

• Chemotherapy 化療–芥子氣 : systemic, log-kill, non-specific

• Molecular targeted therapy 標靶治療– 分子生物學 : systemic, highly selective

Response (療效 )

• Survival :– Overall Survival (OS), Disease-free

Survival (DFS), Median Survival.

• Objective Response– RR (CR, PR), SD, PD

面積 0%

CR PR (mR) SD PD

50% 125% or new lesion100%( 有效 ) (穩定 ) (加重 )

緩和 & 安寧療護之相同處• 強調尊重生命的質與量

• 提供支持系統– 協助病患，盡量積極的生活直至死亡– 協助家屬，度過整個疾病過程及哀傷期。

緩和 & 安寧療護之相異處• 緩和療護（ Palliative care）的對象可能為

非臨終患者，在疾病診斷之初即介入

• 安寧療護（ Hospice care）專注於臨終病患與其家屬之照護，介入時機較晚。