1

Sistema de salud argentino

Provisin y financiamiento en busca de la cobertura universal

-INFORME FINAL-

Oscar Cetrngolo (IIEP/UBA UNTREF)

Ariela Goldschmit

Junio de 2012

2

RESUMEN

En Argentina, la cobertura de su sistema de salud alcanza a la totalidad de la poblacin.

No obstante, presenta serias deficiencias en materia de eficiencia y equidad. En parte, ello

se vincula con la falta de integracin entre los subsectores pblico, seguridad social y

privado. El sector salud argentino se caracteriza, en consecuencia, por ser muy

segmentado, heterogneo y poco equitativo tanto en relacin con la organizacin y

financiamiento como con el acceso a los servicios.

Todos los habitantes del pas tienen derecho a la provisin pblica, con independencia de

que sean beneficiarios, adicionalmente, de algn tipo de aseguramiento social o privado.

En consecuencia, los sectores de menores recursos y los que no tienen empleo formal

dependen mayoritariamente de esta cobertura. Por su parte, los trabajadores privados que

se desempean en el mercado formal y los del sector pblico nacional, as como sus

respectivos grupos familiares tienen una cobertura adicional provista por instituciones de

la seguridad social. De este segmento no participan los trabajadores que se desempean

en los sectores pblicos provinciales y sus familias, que estn asegurados en las obras

sociales provinciales. En tanto que los jubilados y pensionados y sus grupos familiares se

encuentran cubiertos por los servicios que brinda el Instituto Nacional de Servicios Sociales

para Jubilados y Pensionados, ms conocido como PAMI. Por ltimo, existen seguros

voluntarios en empresas de medicina prepaga del sector privado.

Existe la posibilidad de eleccin de la institucin de la seguridad social donde asociarse

slo para los trabajadores que son beneficiarios del sistema de obras sociales nacionales.

En consecuencia, es muy habitual la existencia de mltiple cobertura que resulta no solo de

la duplicacin de cobertura entre el sector pblico y los diferentes tipos de seguros sino

que, a su vez, puede existir triple cobertura (o ms) si los diferentes miembros de un grupo

familiar tienen derecho a diferentes tipos de instituciones y, an peor, cuando se agrega la

afiliacin voluntaria a seguros privados.

3

Adems, en la seguridad social tampoco existe una cobertura uniforme, dependiendo sta

del nivel salarial y aportes de los trabajadores, lo que contribuye a la consolidacin de un

sistema con derechos sumamente fragmentados. Si bien existe un mecanismo por el que se

asegura un conjunto de prestaciones bsicas a todos los beneficiarios del sistema, ese

mecanismo tiende a la consolidacin de un sistema con menor grado de solidaridad.

Adicionalmente, merced a una particular organizacin federal, la mayor parte de

responsabilidades en la provisin de servicios pblicos se encuentra a cargo de los

gobiernos provinciales (y en algunos casos municipales).

Los recursos que Argentina destina al sector salud resultan elevados en comparacin

internacional. Estos ascienden a un total de 9,4% del PIB en 2009, ubicndose

considerablemente por encima del promedio de Amrica Latina. Un 33,6% del total (3,2%

del PIB) es financiado por las propias familias a travs de gastos de bolsillo directos o

pagos de seguros privados, lo que conforma una fuente importante de inequidad. En tanto

que la participacin del sector pblico alcanza el 2,6% del PIB (27,3% del total), con una

clara preponderancia del gasto provincial (1,75% del PIB), que refleja la incidencia que ha

tenido el proceso de descentralizacin (devolucin) del gasto pblico desde la Nacin a los

gobiernos provinciales.

En efecto, este proceso ha contribuido a una mayor fragmentacin del sistema de salud,

multiplicando al menos por 24 la cantidad de sistemas de salud, con significativas

diferencias entre los mismos y donde se combinan diferentes grados de autonoma

hospitalaria, niveles de integracin de las redes de atencin y recursos disponibles. Esta

diversidad determina la ausencia de un nivel nico bsico de cobertura asegurada por la

atencin pblica de la salud a todos los habitantes del pas. Adicionalmente, la localizacin

de cada individuo dentro de cada jurisdiccin lo coloca en una posicin diferencial frente al

acceso a cada unidad pblica proveedora de servicios de salud.

En este contexto, si se quiere alcanzar una cobertura universal y homognea para toda la

poblacin, los principales desafos del sector pasan por integrar los distintos subsectores y

fuentes de financiamiento para alcanzar mayores niveles de equidad y eficiencia. Ello

implica, entre otras cosas, el aseguramiento de la totalidad de la poblacin, eliminacin de

mltiples coberturas, homogeneizacin de las mismas, ya sea que se financien con

4

contribuciones obligatorias sobre el salario o con recursos de rentas generales,

fortalecimiento de la regulacin efectiva del sector de la seguridad social y el privado

proveedor de servicios de manera independiente o para el resto de los subsectores, al igual

que la produccin de medicamentos y otros bienes y servicios de alta tecnologa.

Para que todo ello sea factible, el fortalecimiento del papel rector y compensador a cargo

del nivel central de gobierno aparece como ineludible. Es por ello que, teniendo en cuenta

la escasa magnitud del gobierno nacional, debern realizarse esfuerzos dirigidos a

incrementar el financiamiento tributario destinado al sector pblico, reduciendo la

dependencia del gasto privado y las cargas sobre la nmina salarial que, en mayor o

menor medida, atentan contra el objetivo de lograr un sistema equitativo e integrado que

asegure una mayor cobertura de mejor calidad.

La provisin gratuita de medicamentos para los sectores ms necesitados, los esfuerzos

para planificar de manera conjunta las polticas pblicas de diferentes jurisdicciones a

travs del Plan Federal de Salud y el avance en el aseguramiento de grupos poblacionales

con mayor vulnerabilidad (Plan Nacer) parecen iniciativas que van en el sentido sealado.

Precisamente, el Plan Nacer se distingue por introducir una poltica diseada desde el

gobierno nacional dentro de un sistema descentralizado que intenta desarrollar Seguros

Pblicos de Salud para la poblacin materno- infantil sin obra social. Adicionalmente, sigue

un modelo de financiamiento basado en resultados, que se propone promover un cambio

cultural en la visin y gestin de la salud que priorice la estrategia de la atencin primaria

de la salud (APS), la eficacia del sistema y la utilizacin efectiva de los servicios de salud

por parte de la poblacin. Estas iniciativas deben ser consideradas como pasos de un

complejo sendero de reformas que, siendo objeto de revisin permanente, tiende a lograr

un sistema de salud ms equitativo, en especial en relacin con el territorio.

5

Introduction

Aun cuando no figura de manera expresa en ninguna norma constitucional, Argentina se ha

preocupado desde la primera mitad del siglo pasado por lograr un sistema de cobertura universal,

entendida como el acceso efectivo a los servicios en tiempo y forma (incluyendo la proteccin

financiera de los riesgos). Las dificultades encontradas para lograr un sistema eficiente de cubrir

las necesidades de toda la poblacin han tenido ms que ver con la falta de coordinacin de

polticas que a la ausencia de stas. En algunos momentos, la salud pblica fue el eje de las

polticas; en otros, la seguridad social; en algunos, incluso, se confi ms en la oferta privada, y

muchas veces, en los tres de manera simultnea. Es as que hoy la sociedad argentina destina una

proporcin importante de sus ingresos al cuidado de la salud y los resultados no son los

esperables, dado ese nivel de gasto.

Este documento ofrece una serie de argumentos que pretenden servir de base para la discusin de

los desafos que debe enfrentar el sistema de salud argentino para asegurar igualdad de derechos

en materia de servicios de atencin de la salud, evitando el despilfarro de recursos1. Para ello, el

captulo 1 inicia la discusin acerca de la existencia y el alcance de la cobertura universal en el pas.

Ello remite al anlisis de los mecanismos de financiacin existentes que se estudian en el captulo

2. All se hace hincapi en la distincin entre las fuentes pblicas, privadas y de la seguridad social

as como tambin en aspectos vinculados con la organizacin federal del pas y la descentralizacin

del gasto en salud en los gobiernos provinciales, factor determinante de la configuracin del gasto

del sector. El captulo 3 presenta la organizacin, cobertura y provisin de servicios del sistema de

salud argentino, mientras que el captulo 4 explora sus implicancias en trminos de equidad.

Finalmente, el captulo 5 presenta una serie de recomendaciones para la estrategia futura del

sector.

1. Universal coverage as a policy goal

Si bien el derecho a la salud no ha sido objeto de mencin explcita en la normativa vigente, se

ver aqu que la organizacin del sector ha determinado la cobertura efectiva de la totalidad de la

poblacin. No es posible afirmar que la cobertura en riesgos de la salud no sea universal. No

obstante presenta serios problemas de equidad. Si bien la proteccin financiera est cubierta para

todos, se hace de manera diferencial. Por un lado, se ver que un grupo de la poblacin tiene

coberturas mltiples y de diferente calidad por la superposicin de la oferta pblica y la cobertura

obligatoria de la seguridad social. Por otro lado, la organizacin descentralizada y las

caractersticas territoriales del pas han determinado un acceso diferente para cada grupo

1 Algunos de los argumentos aqu presentados fueron desarrollados con mayor exhaustividad en Bisang y

Cetrngolo (1998) y Cetrngolo, Goldschmit, Lima Quintana, San Martin y Aprile (2011).

6

poblacional. En la presente seccin sern presentados estos temas, con mencin a la normativa

que, an fragmentada, establece la cobertura en cada uno de los subsectores.

Existe una provisin pblica a la que tienen derecho todos los habitantes del pas, con

independencia de que tengan, adicionalmente, algn tipo de aseguramiento social o privado. Los

trabajadores privados que se desempean en el mercado formal y los del sector pblico nacional,

as como sus respectivos grupos familiares tienen una cobertura adicional provista por

instituciones de la seguridad social denominadas obras sociales nacionales. De este segmento no

participan los trabajadores que se desempean en los sectores pblicos provinciales y sus familias,

que estn asegurados en las obras sociales provinciales. En tanto que los jubilados y

pensionados y sus grupos familiares se encuentran cubiertos por los servicios que brinda el

Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, ms conocido como PAMI.

Por ltimo, existen seguros voluntarios en empresas de medicina prepaga. Consecuentemente, la

existencia de mltiple cobertura resulta no solo de la duplicacin de cobertura entre el sector

pblico y los diferentes tipos de seguros sino que, a su vez, puede existir triple cobertura (o ms) si

los diferentes miembros de un grupo familiar tienen derecho a diferentes tipos de instituciones y,

an peor, cuando se agrega la afiliacin voluntaria a seguros privados. Asimismo, teniendo en

cuenta que la afiliacin a las obras sociales nacionales, PAMI e institutos provinciales es obligatoria

y alcanza a algo ms de la mitad de la poblacin2, la cobertura asegurada por la normativa

existente, si bien es universal, dista mucho de ser homognea.

Con relacin a la provisin pblica, es conveniente aclarar que en la particular organizacin

federal existente en Argentina, la Constitucin Nacional define las potestades federales y

concurrentes, dejando todo aquel poder residual no especificado a cargo de los gobiernos

provinciales. Al Ministerio de Salud de la Nacin le corresponde la conduccin del sector, en su

conjunto, a travs del dictado de normas y del diseo de programas y ejecucin de acciones. Sin

embargo, dada la estructura federal del pas, los gobiernos provinciales cuentan con total

autonoma en materia de polticas de salud, lo que hace que los lineamentos del nivel nacional

tengan solamente un valor indicativo. Esto motiva que la mayor parte de responsabilidades en la

provisin de servicios se encuentre a cargo de los gobiernos provinciales. A su vez, la relacin con

los gobiernos locales o municipios es establecida de manera autnoma en cada provincia, por lo

que hay una variada gama de formas de organizacin municipal a lo largo del territorio argentino.

De este modo, el subsector pblico de atencin de la salud est compuesto por el Ministerio de

Salud Nacional y los 24 Ministerios Provinciales (o equivalentes) y sus organismos dependientes

centralizados y descentralizados y 2172 Municipios3. Se hace cargo, en forma prcticamente

exclusiva, de las tareas relacionadas con la prevencin, atencin de enfermos crnicos, internacin

2 La existencia de mltiple cobertura impide conocer el porcentaje exacto de poblacin cubierta por seguros

obligatorios. De acuerdo con el Censo de Poblacin del ao 2010 la poblacin cubierta por seguros (obligatorios y voluntarios) alcanza al 36,1 % de la poblacin, 3 Si bien son pocas las provincias que han descentralizado la provisin de salud en sus municipios, existe

algn tipo de servicio de salud a cargo de gobiernos locales en todo el territorio del pas.

7

psiquitrica, infecto contagiosos, quemados, etctera, y sostiene una red de servicios de urgencias

y atencin bsica (atencin primaria), cubriendo geogrficamente todo el pas.

Las principales funciones del Ministerio de Salud de la Nacin estn contenidas en el Decreto

355/02 entre las que se destacan:

planificacin y coordinacin con las autoridades sanitarias de las jurisdicciones

provinciales de las acciones que tiendan a implementar un sistema federal de salud;

elaboracin de normas destinadas a regular los alcances e incumbencias para el ejercicio

de la medicina, la odontologa y otras especialidades, garantizando la accesibilidad y

calidad de la atencin mdica;

coordinacin, articulacin y complementacin de servicios de salud estatales del mbito

nacional, provincial y municipal, de la seguridad social y del sector privado, en la

fiscalizacin de los regmenes de mutuales y obras sociales y en las relaciones y la

normativa de las empresas de medicina prepaga;

sancin de la normativa especfica relacionada con la elaboracin distribucin y

comercializacin de los productos medicinales, as como correccin y eliminacin de las

distorsiones que operen en su mercado interno;

acciones destinadas a promover la formacin y capacitacin de los recursos humanos

destinados al rea de la salud;

actualizacin de las estadsticas de salud y los estudios de recursos disponibles, oferta,

demanda y necesidad, as como el diagnstico de la situacin necesaria para la

planificacin estratgica del sector salud;

formulacin, promocin y ejecucin de planes tendientes a la reduccin de inequidades en

las condiciones de salud de la poblacin, en el marco del desarrollo humano integral y

sostenible mediante el establecimiento de mecanismos participativos y la construccin de

consensos a nivel federal, intra e intersectorial.

Para completar la presentacin del sector pblico, debe mencionarse un mbito relevante a nivel

institucional de discusin y coordinacin de polticas del sector. La Ley 22.373 de 1981 cre el

Consejo Federal de Salud (COFESA) en el marco del proceso de transferencia de establecimientos

hospitalarios nacionales a las provincias. Mediante el Decreto 1.269 de 1992 sobre Polticas

sustantivas e instrumentales se define una redistribucin de funciones entre jurisdicciones, de tal

forma que el Estado nacional se reserva su rol de conductor general del sistema, articulador y

distribuidor de recursos a la vez que resignaba su funcin de administrador de servicios. Ms

tarde, A fines de 1999 comienza una nueva discusin sobre los criterios para el reparto de fondos,

y el Decreto 455 del ao 2000, estableci dos grandes propsitos del Estado nacional en materia

de salud: (a) afianzar la atencin primaria; y (b) contribuir al desarrollo y fortalecimiento del

sistema federal de salud a partir de un accionar basado en la concertacin, siendo su mbito

natural de articulacin el COFESA.

En la actualidad, el COFESA est integrado por las autoridades de Salud Pblica de ms alto nivel

en el orden nacional, en cada provincia y en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. Como

8

consecuencia del tipo de organizacin federal del pas, que fuera comentado anteriormente, no

participan del COFESA los gobiernos municipales4. Su principal funcin es coordinar el desarrollo

sectorial en materia de salud en toda la Repblica, evaluando los problemas de salud comunes a

todo el pas, los de cada provincia y de cada regin en particular. En los aos posteriores a la crisis

de 2001/2002 el COFESA ha ido aumentando su protagonismo en particular con la formulacin del

Plan Federal de Salud.

La seguridad social, por su parte, est compuesta por las Obras Sociales Nacionales (OSN),

reguladas por las leyes 23.660 y 23.661 de 1988, otros regmenes especiales como las obras

sociales del personal de las FFAA, Seguridad y Universitarias, 24 Obras Sociales Provinciales (OSP) y

el PAMI. Estas instituciones son responsables de la cobertura de servicios de salud para los

trabajadores formales, activos (se incluye a los monotributistas) y pasivos, y sus grupos familiares.

Desde 1970, la Ley 18.610 extendi de la cobertura de salud a toda la poblacin en relacin de

dependencia, al hacer obligatoria la afiliacin de cada trabajador a la obra social correspondiente a

su rama de actividad. Los recursos de cada obra social servan para brindar un nivel de cobertura

homogneo a todos los beneficiarios de cada rama de actividad, aunque existan importantes

disparidades entre obras sociales, bsicamente vinculadas con los diferentes niveles de salario

medio y tamao de los grupos familiares de los trabajadores de cada rama. Los datos disponibles

muestran que la poblacin del pas cubierta por el subsector se increment en forma sustantiva,

desde aproximadamente el 37% en 1967-68 a 73% en 1985 (Cetrngolo y Devoto, 2002).

Posteriormente, las modificaciones en el mercado de trabajo y la ampliacin de la cobertura de los

otros segmentos del subsector derivaron en cambios en esa participacin que, como se ver

luego, se habra reducido hasta el 68% en el ao 2009. Por su parte, la cobertura de prestaciones

mdicas para los jubilados y pensionados fue institucionalizada a partir de la Ley 19032 de 1971,

que cre el INSSJyP.

Con la sancin del decreto 9 de 1993 se incorpor la libre eleccin, donde cada beneficiario puede

reasignar su propio aporte a la obra social de su eleccin, quebrando el esquema solidario por

segmentos, que haba prevalecido hasta entonces. Simultneamente, este decreto reafirm la

obligacin de las obras sociales de asegurar un conjunto de prestaciones bsicas para todos los

beneficiarios del sistema.

Con el objeto de acompaar el lanzamiento de la libre eleccin de obras sociales por parte de los

beneficiarios y frente al descreme resultante de esa poltica, mediante el Decreto N 292/19955

se modificaron las funciones de redistribucin asignando automticamente parte de la

recaudacin a los grupos familiares de menores ingresos con el fin de garantizar un valor mnimo

4 Algunas provincias han creado consejos similares dentro de su propio territorio. Un ejemplo es el Consejo

de Salud de la Provincia de Buenos Aires (COSAPRO) creado en 2008. La novedad, en este caso, es que adems de los representantes de los municipios de la provincia tambin participa el Instituto de Obra Mdico Asistencial de la Provincia. 5 Actualizado por Decretos 1867/2002 y Decreto 741/2003, garantizndose a los agentes del seguro de

salud la percepcin de una cotizacin mnima mensual por cada uno de sus beneficiarios.

9

de cotizacin mensual, con el que se debiera financiar el Programa Mdico Obligatorio6. Este

mecanismo tiende a la consolidacin de un sistema con menor grado de solidaridad, ya que se

trata de un mnimo asegurado en lugar de una cobertura homognea para los beneficiarios de la

seguridad social (como ocurre en la mayor parte de los pases desarrollados y muchos de Amrica

Latina) o al interior de cada sector de actividad, como ocurra previo a las reformas de 1993. En

tanto que la resolucin 684/1997 de la ANSES extendi la libre eleccin a los titulares de una

prestacin previsional otorgada por el actual Sistema Previsional Argentino (ex SIJP).

A partir del ao 2002, mediante decreto 486, se modificaron los porcentajes de aportes al Fondo

Solidario de Redistribucin, estableciendo diversos valores (entre 10% y 20%) en funcin de los

niveles salariales de los aportantes. Por otra parte, en 2006 a partir de la sancin del Decreto N

1.901 se modific la distribucin de la recaudacin del Fondo Solidario de Redistribucin, que deja

de cubrir una cpita uniforme y, en su lugar, incorpora la distribucin por ajuste de riesgo,

tomando en consideracin los diferentes costos segn edad, sexo y nivel de ingreso de los

beneficiarios, definiendo de este modo el subsidio que percibe el 40% de los titulares de menor

contribucin por grupo familiar.

Con relacin al sector privado se encuentra vigente la Ley 24.754 que obliga a las empresas de

medicina prepaga a garantizar una cobertura igual a la vigente para las Obras Sociales Nacionales

(PMOE), y las establecidas por la Ley 24.455, que las obliga a cubrir los tratamientos mdicos,

psicolgicos y farmacolgicos de los pacientes afectados HIV/SIDA y de los que dependan fsica o

psquicamente del uso de estupefacientes. Asimismo, la Ley 26.682 de 2011 brinda un marco

regulatorio a la actividad de las empresas privadas de seguros mdicos, los planes de adhesin

voluntaria y los planes superadores que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS).

En sntesis, se ha visto que la cobertura universal es realmente efectiva, aunque restringida. Brinda

proteccin contra los riesgos financieros para toda la poblacin, pero de manera sumamente

desigual debido a la fragmentacin de derechos derivada de su particular organizacin. En la

seccin siguiente se presentar la fragmentacin financiera como fuente importante de esas

inequidades.

2. Health financing system

a) Health expenditure

6 Durante la crisis de principios de siglo, se declar la emergencia sanitaria y se aprob el Programa Mdico

Obligatorio de Emergencia (PMOE).

10

De acuerdo con las ltimas estimaciones (para el ao 20097), los recursos destinados al

financiamiento de la salud en Argentina han sido considerables. Medidos como porcentaje del PIB,

ascenderan a un total de 9,4% (cuadro 1)8, considerablemente por encima del promedio de

Amrica Latina, y acercndose a los valores de pases europeos (Grfico 1). No obstante, la

composicin del gasto difiere mucho de la de estos ltimos. Obviamente, se trata de sistemas con

un diseo diferente, donde la preocupacin por alcanzar una cobertura universal y homognea en

esos pases se traduce en un mayor peso del gasto pblico (en torno al 76% del gasto total del

sector). En Argentina un 33,6% del gasto en salud sera financiado por las propias familias a travs

del gasto de bolsillo directos o pagos de seguros privados (como se ver ms adelante, en el

Esquema 1) segn estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para 2009, mientras

que en los pases desarrollados el aporte familiar se ubica alrededor del 20% del gasto total. La

necesidad de incurrir en gastos de bolsillo para acceder a servicios de salud o al consumo de

medicamentos es una fuente importante de inequidad. Cuanto mayor sea la contribucin del

gasto pblico, ms equitativo y redistributivo ser el gasto en salud, mientras que una mayor

participacin del gasto privado da cuenta de un menor grado de solidaridad del sistema. (PNUD,

2010)

Cuadro 1

Gasto en salud en Argentina 2009

% del PIB Estructura

%

Gasto en Salud Pblico (1) 2,57 27,31

Nacional 0,47

Provincial 1,75

Municipal 0,35

Gasto en Seguridad social en Salud (2) 3,64 38,74

Obras Sociales Nacionales 1,87

INSSJyP 0,90

Obras Sociales Provinciales 0,87

Subtotal Pblico y Seguridad social ( (1) + (2) ) 6,21 66,06

Gasto en Salud Privado (3) 3,19 33,94

Total Gasto en Salud ( (1) + (2) + (3) ) 9,40

Fuente: Gasto pblico y Seguridad social: Secretara de Poltica Econmica y Planificacin del Desarrollo del Ministerio de Economa y Finanzas Pblicas. Gasto privado: Estadsticas sanitarias mundiales 2012 de la OMS.

La elevada magnitud de los recursos volcados al sector salud da cuenta de la universalidad de la

cobertura y tambin de la multiplicidad de cobertura para una proporcin importante de la

poblacin. De este modo, la fragmentacin del sistema, al incrementar los servicios de

7 Lamentablemente, al momento de redaccin del presente informe, este es el ltimo ao para el que se

cuenta con informacin de todos los subsectores. 8 La informacin de gasto pblico y de la seguridad social, en este cuadro, corresponde a registros

administrativos provenientes de fuentes pblicas. En el caso del gasto privado, la ltima estimacin oficial data del ao 2000. El dato consignado en este cuadro surge de la ltima estimacin realizada por la OPS.

11

intermediacin, puede dar lugar a un aumento del gasto del sector que no tiene, necesariamente,

correlato con un mayor producto, es decir, que no se ve reflejado en mayores prestaciones de

atencin sino que corresponde a una duplicacin de costos y servicios.

Adems, del gasto privado directo9 que, obviamente, no se integra al financiamiento de los

objetivos de la poltica pblica de salud ni cumple funciones redistributivas, una gran proporcin

del resto del gasto en salud (1,9% del PIB) queda en manos de instituciones sin fines de lucro,

pero con motivaciones difusas con esquemas redistributivos en retroceso y solo parcialmente

reguladas (las obras sociales), como se ver ms adelante.

Grfico 1

Gasto en salud (2009). Comparativo internacional

Fuente: Elaboracin propia sobre la base de Estadsticas sanitarias mundiales 2012 - OMS

b) Level of decentralization: provincial resources, expenditures and coverage by provinces

Habida cuenta de la configuracin del sector y como resultado del proceso de descentralizacin

(devolucin) del gasto pblico desde la Nacin a los gobiernos provinciales, las provincias tienen el

mayor peso relativo del componente pblico del gasto en salud. Como se seala en Bisang y

Cetrngolo (1998), a pesar de la organizacin provincial que emerge de las normas

constitucionales, el fuerte impulso de la poltica sanitaria durante los aos cuarenta y cincuenta

9 Cuotas por seguros de salud voluntarios, compra de bienes, pago de honorarios a profesionales de la salud,

etc.

66,4 54,5

76,1

33,6

45,5

23,9

9,4

7,5

10,4

0

2

4

6

8

10

12

0%

10% 20% 30% 40%

50% 60%

70% 80%

90%

100%

Argentina Amrica Latina EU 15

Pblico y Seg. Soc.

Privado Gasto en salud en % del PIB - eje der. -

12

obedeci al impulso determinante del gobierno central. Recin a fines de los aos cincuenta, se

comenzaron a plantear los procesos de descentralizacin, a partir de la transferencia a provincias y

municipios de las responsabilidades tcnicas y administrativas de los establecimientos pblicos en

manos del gobierno nacional. Otro conjunto de hospitales fueron transferidos a las provincias

desde mediados de los aos sesenta a inicios de los setenta con el consiguiente traspaso de

fondos. Posteriormente, en el marco de una declinacin de la participacin pblica en el rea de

salud (con aumentos en los otros dos subsectores), se retom en la segunda mitad de los aos

setenta la tendencia a la descentralizacin fiscal de varios de los hospitales que an dependan de

la Nacin, de modo que por Ley 21.883 se transfirieron 65 hospitales desde el Gobierno Nacional a

la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires y las provincias de Buenos Aires, Catamarca,

Crdoba, Entre Ros, Salta, Santa Fe, Santiago del Estero y Tucumn10. Por ltimo, a principios de

los aos noventa, fueron transferidos veinte establecimientos que quedaban en manos de la

Nacin. Las motivaciones que guiaron las ltimas etapas de este proceso obedecieron a razones

meramente fiscales sin contemplar las especificidades propias de la poltica sectorial ni se vieron

alentados por objetivos vinculados con la bsqueda de mayores niveles de equidad y eficiencia.11

Como se observa en el grfico 2, el gasto pblico provincial en salud absorbe en promedio entre

1990 y 2009 ms del 70%12 del gasto pblico del sector. Contrariamente, sobresale la escasa

participacin que detenta el nivel nacional de gobierno (14,5%), que insume una proporcin del

gasto pblico en salud inferior a la registrada en promedio por los gobiernos municipales en el

mismo perodo (15,2%), si bien la participacin del gasto nacional creci entre los aos 2003 y

2004 (pasando del 15% al 18%) en detrimento del gasto provincial, que se redujo del 70% al 67%.

La introduccin de nuevos programas nacionales destinados a fortalecer la provisin de salud a los

sectores ms necesitados de cada territorio (en especial los Programas Nacer y Remediar) explican

una buena parte de estos cambios.

10

A partir de los aos noventa se retoma la poltica descentralizadora con la transferencia de 20 establecimientos hospitalarios que el estado nacional conservaba, especialmente en la Ciudad de Buenos Aires. 11

En Bisang y Cetrngolo (1998) se ofrece un anlisis exhaustivo de las polticas de transferencia de responsabilidades de la Nacin a las provincias durante las dcadas de los aos setenta y noventa. Adicionalmente a la provisin de salud, estos procesos tambin involucraron otras reas del gasto social como educacin y provisin de agua, entre otros. 12

Lamentablemente no existe una serie de largo plazo que permita evaluar la evolucin del gasto en salud por niveles de gobierno como resultado de los procesos de descentralizacin. No obstante, resulta significativo consignar que el primer dato disponible de gasto pblico por nivel de gobierno y por finalidad y funcin corresponde al ao 1961, ya iniciados esos procesos. Ese ao, el gasto pblico en salud de la Nacin alcanzaba al 54,3% del total. Vase Secretara de Hacienda (1982).

13

Grfico 2 Gasto pblico en salud por nivel de gobierno, 1980-2009

Como % del PIB

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

19

80

19

81

19

82

19

83

19

84

19

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19

86

19

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19

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19

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19

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19

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19

94

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95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

Municipal

Provincial

Nacional

Fuente: Secretara de Poltica Econmica y Planificacin del Desarrollo del Ministerio de Economa y Finanzas Pblicas.

De todas formas, debe notarse que, como contracara de los procesos de descentralizacin

instrumentados, cada provincia opera con sus propias particularidades, constituyendo un espacio

de recepcin diferente con sus propias restricciones presupuestarias, polticas sanitarias -locales y

regionales-, perfiles diferenciados de demandas y marcos regulatorios especficos (por lo general

cuentan con regulaciones sanitarias propias, legislaciones laborales nicas para el personal de la

administracin pblica, etc.) (Cetrngolo et al, 2011).

La descentralizacin del gasto en salud en Argentina durante la segunda mitad del siglo pasado ha

contribuido a una mayor fragmentacin del sistema de salud, multiplicando al menos por 24 la

cantidad de sistemas de salud, con significativas diferencias entre los mismos y donde se

combinan diferentes grados de autonoma hospitalaria y niveles de integracin de las redes de

atencin, teniendo en consideracin que estos procesos han ocurrido sobre territorios con

marcadas disparidades. En efecto, las fuertes brechas de desarrollo hacia el interior del pas han

derivado en un agravamiento de las diferencias internas al ser muy diferentes las posibilidades

financieras de cada regin. Por tal motivo, el sistema de transferencias financieras entre niveles de

gobierno as como el rol compensador del gobierno nacional desempean un papel fundamental

en la tarea de avanzar en polticas de cobertura universal e igualitaria entre regiones.

14

Como se ha dicho, esta diversidad determina la ausencia de un nivel nico bsico de cobertura

asegurada por la atencin pblica de la salud a todos los habitantes del pas. Adicionalmente, la

localizacin de cada individuo dentro de cada jurisdiccin lo coloca en una posicin diferencial

frente al acceso a cada unidad pblica proveedora de servicios de salud (Cetrngolo et al, 2011).

El cuadro 2 refleja esta heterogeneidad de situaciones. All se presentan cinco indicadores

relevantes de la situacin sanitaria en cada jurisdiccin: i) el gasto pblico en salud (provincial y

municipal) per cpita 2007, ii) el ratio de gasto pblico en salud (provincial y municipal) sobre PBG

2007, iii) el porcentaje de poblacin sin cobertura de seguros de salud (2010), iv) las tasas de

mortalidad infantil (2009), v) el cociente habitantes/mdicos.

Cuadro 2.

Indicadores de la situacin de salud segn provincias

Gasto en Salud Pblica p/c 2007 (en

$)

Gasto en Salud

Pblica/PBG 2007 (en %)

TMI 2009 (%o nac.

vivos)

Poblacin sin seguro 2010

(%)

Hab/Med 2001

CABA 958 2,7 8,5 17,7 94

Buenos Aires 367 3,2 12,5 35,4 422

Catamarca 693 3,8 14,5 39,1 550

Crdoba 457 3,8 10,7 32,9 244

Corrientes 321 5,5 15,3 48,4 448

Chaco 520 9,2 17,8 57,9 608

Chubut 796 3,6 9,4 27,3 528

Entre Ros 526 6,5 11,8 35,7 519

Formosa 507 10,6 20,5 56,9 734

Jujuy 566 9,2 11,5 45,2 587

La Pampa 825 6,0 13,7 32,3 456

La Rioja 574 8,5 14,6 38,1 428

Mendoza 331 2,7 9,9 37,0 389

Misiones 281 4,9 13,0 43,6 759

Neuqun 1.203 4,7 7,6 34,7 421

Ro Negro 672 5,9 8,8 34,4 442

Salta 375 5,7 14,0 47,6 563

San Juan 564 9,1 11,0 44,0 439

San Luis 535 4,4 12,9 39,6 465

Santa Cruz 1.967 5,3 10,3 16,9 553

Santa Fe 407 3,2 11,1 31,7 338

Santiago del Estero 487 9,4 12,1 55,9 708

Tierra del Fuego 1.462 5,2 4,6 21,5 376

Tucumn 452 7,6 13,1 36,5 385

Total pas 486 3,8 12,1 36,1 331 Fuente: Elaboracin propia sobre la base de CEPAL, Secretara de Poltica Econmica y Planificacin del Desarrollo,

DEISMinisterio de Salud y Censo 2010-INDEC.

15

Los datos presentados permiten, por un lado, apreciar las diferencias estructurales entre

jurisdicciones y, por el otro, identificar grupos de provincias de rasgos relativamente similares. De

este modo, es sencillo comprobar, la asociacin fuertemente positiva que existe entre mayor

desarrollo y bajas tasas de mortalidad infantil, mayor cobertura de salud y menor cantidad de

habitantes/mdicos. Ello, asimismo, se ve acompaado de elevados ratios de gasto en salud per

cpita. De este modo, es posible identificar los siguientes tres grupos de jurisdicciones, en lnea

con el agrupamiento de provincias que presenta Cetrngolo et al (2011), y tomando como

referencia el ndice de Desarrollo Humano de las jurisdicciones que elabora el PNUD y la posicin

de cada una de ellas en el ranking nacional:

I- De elevado IDH, producto por habitante, reducida proporcin de poblacin sin cobertura

de salud, bajas tasas de mortalidad infantil, reducido ratio de habitantes/mdicos y elevado gasto

pblico en salud per cpita (aunque el gasto en salud como porcentaje del PBG del grupo se ubica

por debajo del total pas, habida cuenta de los elevados niveles de actividad que se concentran,

fundamentalmente, en la Ciudad de Buenos Aires). Aqu se encuentran, precisamente, la Ciudad

de Buenos Aires y las provincias patagnicas de Tierra del Fuego, Santa Cruz y Neuqun con muy

baja densidad poblacional;

II- De niveles medios de IDH y valores promedio para los indicadores presentados. En este

grupo se renen cuatro provincias que explican la mitad de la generacin del producto y cerca del

60% de la poblacin del pas (Buenos Aires, Santa Fe, Crdoba y Mendoza) junto con las provincias

de San Luis, Rio Negro, La Pampa, Chubut, Entre Ros, La Rioja y Catamarca.

III- De reducido IDH, menor desarrollo relativo, elevada proporcin de poblacin sin cobertura

de salud, altas tasas de mortalidad infantil y mayores cocientes de habitantes/mdicos junto a un

reducido nivel de gasto en salud per cpita (e inversamente a lo observado en el grupo I niveles

ms elevados de gasto en salud/PBG debido a la menor concentracin de produccin en estas

jurisdicciones, que absorben menos del 10% del PBI). Integran este grupo de mayores problemas

Jujuy, San Juan, Tucumn, Misiones, Corrientes, Chaco, Formosa, Santiago del Estero y Salta.

16

Grfico 3 Agrupamiento de provincias

-

50

100

150

200

250 GP Salud p/c

GP Salud / PBG

Pob. sin seguro

TMI

Hab./Med

GRUPO I (T.d.F., S.C., Neu, CABA)

GRUPO II (Bs.As, Cr, Men, R Negro, S.L., L.P., S.Fe, Chu, Cat, E.R.y L.Ri)

GRUPO III (Ju, S.J., Tuc, Mis, Corr., Cha, For, S.d.E, Sal.)

Total pas

Fuente: Elaboracin propia sobre la base de CEPAL, Secretara de Poltica Econmica y Planificacin del Desarrollo, DEISMinisterio de Salud y Censo 2010.

Debe sealarse que el grupo I incorpora una jurisdiccin de caractersticas especiales y nicas: la

Ciudad de Buenos Aires. Se trata de una economa urbana que, por ser la capital de la Nacin,

presenta una fuerte concentracin de poblacin y de la oferta de servicios de salud, una

estructura etrea diferente y mejores condiciones socioeconmicas que el resto. Por tal motivo,

muchos de los indicadores presentados en relacin a la poblacin o el PBG resultan ms bajos en

este distrito que en otras provincias de similar IDH pero sustantivamente menor poblacin. En el

grupo II, por su parte, se encuentra la Provincia de Buenos Aires, cuyos municipios del

denominado conurbano bonaerense tienen un acceso preferencial a los servicios asistenciales de

la Ciudad de Buenos Aires debido a su cercana geogrfica.

Como toda clasificacin, sta contiene simplificaciones que pueden no reflejar situaciones

particulares especficas pero, de todos modos, tiene el valor de presentar cierto ordenamiento e

ilustrar, sin lugar a dudas, sobre la diversidad de situaciones hacia el interior del territorio del pas

y la necesidad de aplicar diferentes acciones para resolver los problemas sanitarios (Cetrngolo et

al, 2011).

Como se seala en Cetrngolo y Goldschmit (2010), lamentablemente, no existen estudios que

permitan evaluar el impacto sobre la equidad que han tenido los procesos de descentralizacin en

la regin (y en la Argentina en particular) y, asimismo, si han generado mejoras efectivas en la

provisin de los servicios de salud a nivel local. No obstante, se puede especular que muchas de

17

las mejoras que esperaban lograrse al acercar la provisin de los servicios sociales bsicos a la

poblacin beneficiaria no han podido lograrse. En algunos casos, incluso, las brechas territoriales

pudieron haberse ampliado como producto de la descentralizacin y la ausencia de capacidades

financieras y de gestin a nivel local.

Ello no implica que los procesos de descentralizacin sean un obstculo insalvable en la bsqueda

de los objetivos de cobertura, equidad y eficiencia del sector que aqu se discuten sino que marca

la existencia de tensiones que deben contemplarse y llama la atencin sobre la necesidad

imperiosa de establecer mecanismos de coordinacin de las polticas sectoriales que contemplen

la compensacin hacia las regiones ms necesitadas.

c) Revenue collection/ source of revenue and financial flow

La fragmentacin del sistema de salud en diferentes subsectores y niveles de cobertura

disponibles para la poblacin tambin se ve reflejada en las variadas fuentes que dispone el

sistema para su financiamiento (esquema 1). La salud pblica (tanto nacional como provincial), se

financia con recursos provenientes de los presupuestos respectivos. Debe tenerse en cuenta que,

la estructura tributaria argentina est conformada bsicamente, por impuestos que se cobran

desde su nivel central, aunque una parte sustantiva es transferida a gobiernos provinciales

mediante diferentes esquemas de reparto que giran alrededor del Rgimen de Coparticipacin

Federal de Impuestos (Cetrngolo y Jimnez, 2004).

El sistema de seguridad social se financia con cargas sobre la nmina salarial. Este incluye las obras

sociales nacionales, las obras sociales provinciales y el INSSJyP (ex PAMI). Las obras sociales

nacionales se financian con aportes del 9% de la masa salarial de los empleados en relacin de

dependencia (3% de aportes personales y 6% de contribuciones patronales)13. Cada trabajador

puede derivar ese aporte a la obra social de su eleccin, previo aporte de una porcin (entre el 10

y 20% dependiendo del nivel salarial) al Fondo Solidario de Redistribucin. Este brinda

financiamiento al PMOE y a ciertos tratamientos costosos de baja frecuencia incorporados en la

Administracin de Programas Especiales (APE).

Las OSP cuentan con su propia regulacin donde definieron en cada caso los aportes que deben

realizar los afiliados y el estado provincial. Por lo general, las alcuotas varan entre el 8 y el 10% de

los salarios (entre 3-5% y 4-6%, en cada caso). Tambin brindan atencin a los jubilados y

pensionados provinciales (con aportes de entre 1 y 6,4%)14. Por su parte, el INSSJyP se financia con

13

Estas constituyen la fuente principal de los ingresos de las OSN y representan aproximadamente el 87% del total. El 13% restante reconoce otras fuentes como pagos directos, cuotas de adherentes, cuotas voluntarias por planes superadores, etc. 14

Tambin reciben copagos y transferencias de los gobiernos provinciales para cubrir dficits financieros.

18

un 5% de aportes y contribuciones sobre los salarios de los trabajadores activos del sector formal y

3/6% de los haberes jubilatorios, segn el monto de los haberes percibidos15.

Finalmente, el sector privado se financia a partir de cuotas pagadas en forma de seguros

voluntarios as como gastos de bolsillo de los hogares.

Esquema 1. Gasto y financiamiento del sector salud en Argentina, 2009

En porcentaje del PIB

Presupuesto

Nacional

Presupuestos

Provinciales

Presupuestos

municipales

Cargas s/

salario

Gastos de

bolsillo

5% del salario

de activos +

3/6% de

pasivos

9% del

salario

8/10% del

salario

Salud

pblica

nacional

0,47% PIB

Salud pblica

provinciales

1,75% PIB

Salud pblica

municipales

0,35% PIB

INSSJyP

0,90% PIB

OSN

1,87% PIB

OSP

0,87% PIB

Seguros

privados

1,30%

Pagos

directos

1,89%

Gasto

Pblico

2,57% PIB

Seguridad

social

3,64% PIB

Gasto

privado

3,19% PIB

Transferencias

Gasto pblico y seguridad social

6,21% PIB

Total sector salud 9,40% PIB

Transferencias

Fuente: elaboracin propia en base a datos de la Secretara de Poltica Econmica y Planificacin del Desarrollo y

Estadsticas sanitarias mundiales 2012-OMS. La informacin de gastos de bolsillo es estimada por la OMS.

Antes de pasar a comentar la oferta de servicios en cada uno de los subsectores, creemos

conveniente introducir un comentario sobre la forma de pago y distribucin de riesgos hacia el

interior del sector. En su largo desarrollo, desde el original pago por prestaciones con el riesgo

financiero concentrado en el paciente hasta la compleja organizacin actual, el sistema de salud se

ha comportado como un verdadero blanco mvil para la regulacin pblica. Sin duda, el enorme

impulso al sector privado proveniente del desarrollo de la seguridad social ha sido un factor

fundamental en esta evolucin. En un mercado caracterizado por grandes asimetras informativas

y bsqueda de importantes rentas innovativas, cada nueva forma de organizacin fue dando

15

Adicionalmente, en distintas ocasiones esta institucin ha recibido aportes del Tesoro Nacional para financiar el dficit.

19

origen a nuevas fallas asignativas y nuevas demandas de intervencin pblica. Desde finales de los

aos ochenta, algunas obras sociales, lideradas por el PAMI, inician una estrategia de delegacin

del riesgo financiero y de las funciones de aseguramiento y compra de servicios hacia otros

actores. Esta situacin se produce a travs de la implementacin de contratos capitados (importe

segn cantidad de beneficiarios) o cartera fija (importe global con una cantidad de beneficiarios

estimada de referencia pero sin explicitacin) en reemplazo de los contratos de pago por

prestacin. Estos nuevos contratos de riesgo tienen implicancias relevantes en cuanto a la

configuracin institucional de la oferta integral de servicios, la definicin de precios finales y la

distribucin del riesgo entre los actores involucrados (Bscolo, 2008). En las ltimas dcadas, el

desarrollo de nuevos intermediarios organizadores de la oferta y diferenciadores de la demanda,

ha derivado en un nuevo modo organizacional que demandar nuevos esfuerzos regulatorios.

3. Health care delivery

Como resultado de la falta de organizacin global del sector salud que aqu se ha explicado -e

impide que sea considerado como un verdadero sistema- existe una importante superposicin

de coberturas. De hecho, los tres subsectores ofrecen los tres niveles de atencin, existiendo, en

algunos casos, subcontratacin de ciertas prestaciones con diferente grado de complejidad, entre

los subsectores. Lamentablemente, la informacin estadstica disponible resulta muy deficiente

para lograr un diagnstico acabado del sector y, en especial, no es posible contar con una

cuantificacin de los servicios de salud por nivel de atencin y, mucho menos entre subsectores,

ya que las mayores complejidades se encuentran en la identificacin de la oferta sanitaria. Existe

alguna informacin sobre los efectores del sector pblico y sobre su nivel de produccin (consultas

y egresos) pero, an en ese caso la clasificacin por nivel de complejidad difiere entre provincias y,

adicionalmente, toma como base la informacin de recursos humanos. En la presente seccin se

ofrecer alguna informacin disponible sobre la organizacin de la oferta y los recursos del sector.

a) Provider organization and health coverage

Como se ha sealado, la provisin de salud en Argentina es cubierta por tres subsectores: pblico,

seguridad social y privado. La informacin disponible no permite presentar la evolucin de la

poblacin beneficiaria de seguros de salud. La segmentacin del sistema y la ausencia de

articulacin impiden contar con un nico sistema de registro de poblacin asegurada. Teniendo en

cuenta estas deficiencias, resulta conveniente hacer una primera referencia a partir de la

informacin censal. De acuerdo con esta, la poblacin sin cobertura de seguros de salud se ubic

en torno a 36,9% en 1991, subi a 48,1% en 2001 y se redujo a 36,1% en 2010.

20

Respecto a la distribucin geogrfica de la poblacin sin cobertura de seguros, ese porcentaje

surge de promediar situaciones muy diversas, que van desde las que registran provincias con

niveles por encima del 50% de poblacin total y otras en las que el porcentaje reduce por debajo

del 20% (cuadro 2). En algunos casos la cobertura depende, mayormente, del empleo pblico a

cargo de los institutos provinciales, en otros del empleo privado formal, mientras que, en otras

situaciones, debido a la mayor edad de la poblacin, tiene un papel ms preponderante el PAMI.

Con relacin a la provisin pblica de servicios de salud, sta tiene a toda la poblacin como

potenciales beneficiarios, con independencia de la disponibilidad de algn tipo de seguro o de

capacidad de pago. Como se coment previamente en los aos 70 se desarroll una fuerte

descentralizacin de servicios de salud, que en el campo sanitario ha tenido como contrapartida

una multiplicidad de respuestas locales en lo referido tanto a la forma en que adopta el proceso

como a sus resultados en trminos de equidad y eficiencia. La experiencia argentina muestra que

la ausencia de coordinacin desde el nivel central permite una gran heterogeneidad de conductas

a nivel provincial y municipal que responde, a grandes rasgos, a dos conjuntos de razones que no

dependen, solamente, de las diferentes preferencias de cada comunidad: por un lado, la

configuracin previa de cada sistema de salud16, y, por el otro, la poltica de salud adoptada, en

cada lugar, como respuesta al propio proceso descentralizador (Cetrngolo et al, 2011).

Si bien el Ministerio de Salud de la Nacin es responsable de acciones vinculadas con la

planificacin y coordinacin con las autoridades sanitarias de las jurisdicciones provinciales, de las

acciones que tiendan a implementar un sistema federal de salud, as como la articulacin y

complementacin entre los servicios pblicos de salud con la seguridad social y el sector privado,

los lineamentos del nivel nacional tienen valor indicativo. Los gobiernos provinciales tienen total

autonoma en materia de polticas de salud y son responsables de la provisin de servicios. De este

modo, el acceso a las prestaciones de salud de la poblacin depende de la capacidad de

produccin y distribucin de bienes y servicios de los gobiernos provinciales17, de la estructura

fsica, del equipamiento disponible, de la dotacin de sus recursos humanos especializados y de la

capacidad de gestin.

Dentro del subsector correspondiente a la seguridad social se encuentran numerosas instituciones

que muestran, tambin, importantes diferencias entre s. Estas instituciones cuentan con marcos

normativos propios que delimitan los recursos, los beneficiarios y los beneficios generando, como

consecuencia, variaciones en el acceso y utilizacin de los servicios.

16

Ello vara regionalmente de acuerdo con la importancia del sector pblico como prestador, del desarrollo del sector privado, de la relacin entre ambos, de la dinmica del modelo de atencin de la seguridad social (en especial de las OSP), y del perfil socio-econmico sobre el que se asienta la demanda por servicios de salud. 17

Ms del 60% de los establecimientos con internacin son provinciales y en ellos se encuentra ms de la

mitad de las camas disponibles.

21

La seguridad social est compuesta por aproximadamente 280 Obras Sociales Nacionales (OSN),

otras Obras Sociales como las correspondientes al personal de las FFAA, Seguridad y

Universitarias, 24 Obras Sociales Provinciales (OSP) y el INSSJyP (ex PAMI) (jubilados y

pensionados).

Existen diferencias importantes en el acceso y calidad de servicios que reciben los beneficiarios

segn la Obra Social a la que pertenecen y su lugar de residencia. Por otra parte, y debido a la

posibilidad de brindar planes suplementarios al PMO y la utilizacin de los aportes obligatorios

como parte de la cuota a un prepago (en Obras Sociales que derivan los beneficiarios), la

cobertura al interior de cada obra social comenz a depender de las cuotas suplementarias que

pagan sus afiliados, lo que empeora an ms la solidaridad dentro de cada entidad.

Adems de las OSN, integran la seguridad social las Obras Sociales Provinciales (OSP), que no

conforman un sistema articulado y no son reguladas por la Superintendencia de Servicios de

Salud18.

Por su parte la cobertura de prestaciones mdicas para los jubilados est a cargo del INSSJyP (ex

PAMI). Los beneficiarios del PAMI pueden ser las personas titulares de un beneficio de jubilacin o

pensin, los veteranos de guerra, los mayores de 70 aos y los familiares a cargo.

Finalmente, el sector privado est conformado principalmente, por los prestadores de servicios

mdico asistenciales, los financiadores o empresas de seguros mdicos, laboratorios de

especialidades mdicas, empresas de equipamiento e insumos mdicos, farmacias y centros de

diagnsticos adems de las instituciones privadas responsables de la formacin de los recursos

humanos en las distintas especialidades mdicas y no mdicas que se desempean en el sector.

El nmero total de empresas de medicina prepaga se desconoce, ya que no existe un registro

oficial, pero se estiman en alrededor de 300 entidades con una gran concentracin en Capital

Federal y Gran Buenos Aires. Relacionado con el sector privado prestador, se registran

aproximadamente 10.000 establecimientos, con y sin internacin, que representan algo ms del

60% sobre el total sectorial19. La mayora de clnicas y sanatorios y los centros de diagnstico son

pequeas y medianas empresas con fines de lucro, intensivas en recursos humanos especializados

y, por lo tanto, generadoras de empleo (aproximadamente 390.000 puestos de los cuales 252.000

se encuentran en relacin de dependencia formal).

El cuadro que sigue resume los datos de cobertura de los distintos subsectores analizados as

como el gasto promedio mensual de cada uno de ellos.

18

Estn agrupadas en la COSPRA (Confederacin de Obras Sociales Provinciales de la Repblica Argentina). 19

Ministerio de Salud y Ambiente e Indicadores Bsicos OPS y Ministerio de Salud.

22

Cuadro 3. Cobertura y gasto promedio de los diferentes grupos institucionales del sector

Sector Gobierno

Obras Sociales Nacionales

INSSJyP (PAMI)

Obras Sociales Provinciales

Seguros Voluntarios

Poblacin de referencia

Total de la poblacin

Obligatorios: Trabajadores

formales y familiares a

cargo voluntarios : Adherentes y

Jubilados

Jubilados y pensionados nacionales,

cnyuges, hijos, otros.

Empleados Pblicos

provinciales y jubilados y familiares a cargo de las

cajas provinciales.

Afiliados voluntarios*

Poblacin 40.091.359 18.685.052 3.334.599 5.500.000 3.600.000

Poblacin (%) 100% 47% 8% 14% 9%

Gasto Mensual per Cpita (2009) $ 61 $ 96 $ 259 $ 151 Sin informacin

Fuente: Elaboracin propia sobre la base de INDEC (poblacin) y Secretara de Poltica Econmica y Planificacin del

Desarrollo (Gasto pblico y en seguridad social). Fecha de consulta: 04/06/2012.

b) Resource availability and utilization

Argentina presenta, en promedio, un mdico cada 331 habitantes, lo que indica un nivel elevado

de recursos humanos en el sector, tomando como referencia los estndares internacionales. Ello

puede ser ledo como muestra y a la vez resultado de los problemas de eficiencia en el sector. Por

un lado, la mltiple cobertura tiene su reflejo en un uso ineficiente de los recursos humanos, por

el otro, y vinculado con lo anterior, la falta de patrones claros en la poltica de recursos humanos

del sector, as como la puja distributiva hacia el interior del gremio mdico, determina una

variedad de especialidades que atenta contra un uso adecuado de los recursos humanos.

Los datos disponibles20 permiten afirmar que existe un nmero creciente de habitantes por

mdico a medida que nos trasladamos hacia provincias de menor desarrollo relativo, a excepcin

del grupo de provincias patagnicas debido a caractersticas propias de esa regin (escasa

densidad poblacional). Lo mismo se observa al poner la atencin sobre la cantidad de mdicos por

cama, que desciende a medida que pasamos a provincias de menor desarrollo relativo (Cetrngolo

et al, 2011). En efecto la Ciudad de Buenos Aires, Tierra del Fuego y Mendoza son las nicas

20

Indicadores Bsicos OPS, Ministerio de Salud de la Nacin.

23

provincias con un ratio Mdicos/camas por encima de 1, mientras que en Formosa, Jujuy, Santiago

del Estero, Chubut y Entre Ros apenas asciende a 0,4.

Esta situacin da cuenta de las diferencias en el acceso a servicios segn el lugar de residencia de

la poblacin que ya fuera remarcado en distintas partes de este documento y la fuerte dispersin

de recursos a lo largo del territorio, lo que se ve agravado debido a que el nmero de

habitantes/mdicos no explica suficientemente el grado de acceso a los diversos servicios

asistenciales.

Cuadro 4. Recursos fsicos y humanos por provincia

Provincia

Poblacin 2010

% Mdicos % Hab / Med

Camas Hab /

camas Mdicos / cama

CABA 2.891.082 7,2 30.696 25,4 94 21.944 132 1,4

Buenos Aires 15.594.428 38,9 36.931 30,5 422 51.517 303 0,7

Catamarca 367.820 0,9 669 0,6 550 1.470 250 0,5

Crdoba 3.304.825 8,2 13.532 11,2 244 17.718 187 0,8

Corrientes 993.338 2,5 2.215 1,8 448 3.525 282 0,6

Chaco 1.053.466 2,6 1.732 1,4 608 3.537 298 0,5

Chubut 506.668 1,3 959 0,8 528 2.148 236 0,4

Entre Ros 1.236.300 3,1 2.383 2,0 519 6.751 183 0,4

Formosa 527.895 1,3 719 0,6 734 1.680 314 0,4

Jujuy 672.260 1,7 1.145 0,9 587 2.823 238 0,4

La Pampa 316.940 0,8 695 0,6 456 1.179 269 0,6

La Rioja 331.847 0,8 775 0,6 428 1.260 263 0,6

Mendoza 1.741.610 4,3 4.478 3,7 389 4.142 420 1,1

Misiones 1.097.829 2,7 1.446 1,2 759 3.125 351 0,5

Neuqun 550.344 1,4 1.308 1,1 421 1.660 332 0,8

Ro Negro 633.374 1,6 1.432 1,2 442 1.930 328 0,7

Salta 1.215.207 3,0 2.159 1,8 563 3.805 319 0,6

San Juan 680.427 1,7 1.551 1,3 439 1.742 391 0,9

San Luis 431.588 1,1 929 0,8 465 1.218 354 0,8

Santa Cruz 272.524 0,7 493 0,4 553 1.041 262 0,5

Santa Fe 3.200.736 8,0 9.469 7,8 338 11.011 291 0,9

Sgo. del Estero 896.461 2,2 1.267 1,0 708 3.033 296 0,4

24

Tierra del Fuego 126.190 0,3 336 0,3 376 286 441 1,2

Tucumn 1.448.200 3,6 3.757 3,1 385 4.520 320 0,8

Total 40.091.359 100,0 121.076 100,0 331 153.065 262 0,8

Fuente: Poblacin: Censo 2010, Mdicos: 2001 en Abramzon (2005), Camas: 2000 en Indicadores Bsicos, OPS-MS (2009)

4. Health Equity in financing and utilization of services

Lamentablemente, la informacin censal disponible no brinda informacin especfica sobre un

aspecto importante relacionado con la cobertura de seguros de la poblacin: su distribucin por

niveles de ingreso. En cambio, existen datos en ese sentido provenientes de las Encuestas de

Utilizacin y Gasto en Servicios de Salud 2003 y 2005, de la Direccin de Estadsticas e Informacin

de Salud (DEIS) del Ministerio de Salud.

Entre los resultados de la ltima encuesta, efectuada 2005, se destaca la variacin en el porcentaje

de cobertura de seguros de acuerdo con los quintiles de ingreso per capita del hogar. El estudio

registra que el porcentaje de poblacin de los quintiles de ingreso 1 y 2 agrupados era del 42,8%

mientras que la poblacin asegurada, perteneciente al 5to quintil era, aproximadamente, el

82,9%. Por lo tanto, la carencia de cobertura de seguros de salud, y, consecuentemente, la mayor

dependencia de los servicios ofrecidos por el sector pblico, aumenta a medida que disminuye el

nivel de ingresos per capita de las familias.

La necesidad de incurrir en gastos de bolsillo para acceder a servicios de salud o al consumo de

medicamentos ha sido ampliamente reconocida como una fuente importante de inequidad y es

comn definir el grado de inequidad en materia de salud de los pases segn la participacin del

gasto de bolsillo en el gasto total (OPS, 2002). Con este criterio el sistema de salud argentino

aparece como altamente inequitativo. La marcada inequidad inherente al elevado gasto de bolsillo

tambin se refleja con claridad en la proporcin del gasto familiar dedicado al consumo de bienes

y servicios de salud, que tiende a ser ms considerable en las familias de menores ingresos. Este

tipo de gasto tambin tiene un efecto importante en el empobrecimiento de los hogares,

especialmente en trminos de los gastos extraordinariamente elevados o catastrficos que

deben realizarse ante ciertas situaciones adversas (Knaul y otros, 2003 y CEPAL, 2006).

Mientras ms importante sea el subsistema pblico, mayor ser la redistribucin implcita en el

funcionamiento del sistema de salud y ms homognea ser la cobertura. Por el contrario, el

mayor peso del financiamiento de bolsillo se acompaa de una menor redistribucin y mayor

inequidad. Adicionalmente, cuanto ms desarrollada est la seguridad social en la provisin y

financiamiento de la salud, en principio, mayor sera la brecha de cobertura entre los trabajadores

formales y el resto de la poblacin que slo tenga acceso al sector pblico. No obstante, esto ser

cierto dependiendo del grado de articulacin entre la seguridad social y la provisin pblica, y el

nivel de financiamiento del sector pblico (Cetrngolo y Goldschmit, 2011).

25

Con relacin a la utilizacin de los servicios de salud, segn datos de la ltima Encuesta de

Utilizacin y Gastos de Salud (2005) se observa una mayor presencia en los quintiles ms altos de

ingreso per capita familiar. Los consumidores de medicamentos son ligeramente superiores en el

sector ms alto, mientras los consultantes al mdico tienen mayor presencia en el quintil ms bajo

respecto del ms alto y es el nico tipo de utilizacin con una ligera mayor presencia en los

sectores ms pobres. Tambin con excepcin del consumo de medicamentos, la presencia de la

utilizacin tiende a ser mayor entre los afiliados.

Cuando se consideran las consultas mdicas de los consultantes exclusivamente (1,78), no se

observan diferencias por afiliacin aunque se detecta una ligera tendencia creciente con respecto

a los quintiles de ingreso per capita familiar agregados y resultan ms elevadas con la edad, en las

mujeres y en el caso de los niveles intermedios de educacin (cuadro 6).

Cuadro 5. Usuarios de servicios de salud segn variables demogrficas, 2005

En porcentajes

CARACTERSTICAS O SEGMENTOS SOCIODEMOGRFICOS

AFILIADOS MDICO DENTISTA SALUD

MENTAL OTROS MEDICAMENTOS

TOTAL 62,7% 40,6% 15,3% 4,1% 2,7% 69,2%

SEXO Varones 61,5% 35,7% 14,0% 3,9% 2,5% 69,0%

Mujeres 63,9% 45,6% 16,8% 4,4% 2,9% 69,4%

EDAD 0-14 aos 57,3% 49,5% 11,9% 3,1% 2,9% 59,4%

15-64 aos 62,8% 35,7% 17,5% 4,7% 2,8% 71,7%

65 aos y ms 84,4% 46,0% 10,7% 3,2% 1,2% 89,0%

EDUCACIN (del adulto) Hasta secundaria incompleta 52,2% 37,0% 11,7% 2,0% 1,2% 67,2%

Estudios secundarios completos 61,1% 38,6% 14,6% 3,5% 2,3% 67,8%

Estudios superiores(universitarios o terciarios) 80,0% 48,7% 21,8% 8,1% 5,4% 74,2% QUINTILES INGRESO HOGAR (Per capita y Agrupados)

1 + 2 42,8% 44,1% 12,3% 2,5% 1,3% 70,4%

3 + 4 74,1% 42,2% 16,0% 4,0% 2,5% 66,5%

5 82,9% 39,6% 21,8% 7,9% 6,4% 79,6%

Sin especificar 66,5% 30,8% 15,1% 4,5% 3,0% 62,9%

AFILIACIN S 43,8% 16,5% 5,3% 3,0% 69,3%

No 35,2% 13,4% 2,1% 2,2% 69,1% Fuente: Encuesta de Utilizacin y Gasto de Servicios de Salud (2005), DEIS- Ministerio de Salud

26

Cuadro 6. Promedio de consultas mensuales por consultante segn variables demogrficas, 2005

CARACTERSTICAS O SEGMENTOS SOCIODEMOGRFICOS MDICAS DENTISTA

SALUD MENTAL OTROS

PROMEDIO MENSUAL 1,78 1,78 2,96 3,26

AFILIACIN S 1,78 1,72 2,99 3,87

No 1,80 1,91 2,84 1,82

SEXO Varones 1,68 1,70 3,58 2,75

Mujeres 1,87 1,84 2,39 3,72

EDAD 0-14 aos 1,58 1,59 3,34 2,89

15-64 aos 1,88 1,85 2,87 3,50

65 aos y ms 2,05 1,63 2,57 2,07

EDUCACIN (del adulto) Hasta secundaria incompleta 1,75 1,47 2,32 3,42

Estudios secundarios completos 1,82 2,08 2,84 2,25

Estudios superiores(universitarios o terciarios) 1,77 1,69 3,27 3,90

QUINTILES INGRESO HOGAR (Per capita y agrupados) 1 + 2 1,78 1,69 2,29 1,91

3 + 4 1,83 1,84 2,41 5,12

5 1,87 1,66 3,53 3,02

Sin especificar 1,58 1,94 3,82 2,07 Fuente: Encuesta de Utilizacin y Gasto de Servicios de Salud (2005), DEIS- Ministerio de Salud

5. Priority investments and health strategies 2012-2015

Se ha tratado aqu de ofrecer un rpido anlisis de los aspectos relacionados con la organizacin y

financiamiento del sistema de salud en la Argentina. Se ha visto que a pesar de que los recursos

que la sociedad argentina destina al financiamiento de la salud son cuantiosos y que los servicios

alcanzan a toda la poblacin, la modalidad predominante de financiamiento fragmentado

determina la existencia de diferentes niveles de cobertura en funcin de las posibilidades de

insercin de cada persona en el mercado de trabajo, de sus ingresos y localizacin.

Consecuentemente, la integracin de los subsistemas y su financiamiento es un tema que se debe

discutir con sumo cuidado y urgencia. El desafo pasa por integrar los distintos mecanismos y

fuentes de financiamiento para alcanzar mayores niveles de solidaridad.

Aqu se entiende por cobertura universal algo mucho ms ambicioso que el enunciado de acceso

universal o el lograr algo de cobertura para cada ciudadano, sino que, habida cuenta del

financiamiento fiscal, ello implicara que todos los habitantes tengan derecho a una cobertura

homognea (tanto en cantidad como calidad). Para que la cobertura universal se constituya en un

derecho efectivo de la poblacin deberan hacerse explcitas las coberturas que se garantizan de

manera que puedan ser exigibles por todos los ciudadanos sin barreras de ingreso o informacin y

27

con independencia de la localizacin, los ingresos o el riesgo de las personas (Cetrngolo y

Goldschmit, 2011).

Solamente entendiendo profundamente las causas de la fragmentacin, se puede pensar en

buscar soluciones y caminos tendientes a alcanzar niveles y distribucin de la cobertura que

puedan disminuir las diferencias existentes, integren los subsistemas y mejoren la equidad y

eficiencia del sector.

La cobertura de los diferentes seguros es baja y dispar al interior del pas y, teniendo en cuenta las

limitaciones de los sistemas de proteccin social basados en el empleo formal, no es esperable

una expansin que permita lograr una cobertura universal de seguros basados en el aporte

obligatorio de los trabajadores, al menos en el corto plazo.

La magnitud y caractersticas de los desafos que debieran ser enfrentados para alcanzar un

sistema de salud que brinde cobertura universal homognea, suficiente, de calidad y de manera

eficiente con los recursos fiscales involucrados obligan a pensar en un perodo de reformas que se

prolongar mucho ms all de los prximos aos. Ms an, las caractersticas del sector hacen que

las reformas deban ser consideradas como un proceso permanente de adaptacin a nuevas

exigencias que provienen de los cambios en la morfologa de los mercados, la tecnologa y los

requerimientos de los ciudadanos.

No obstante, los cambios que se esperan lograr en los prximos aos debieran ser considerados

como parte de un sendero de largo plazo que incorpore, desde la puesta en marcha de cada

reforma, una visin estratgica del sector. De esta manera, aspectos que tarde o temprano

tendrn que ser incorporados en este sendero son las iniciativas tendientes a fortalecer el papel

rector y compensador a cargo del nivel central de gobierno. Solo un fortalecimiento de sus

capacidades (no exclusivamente financieras) permitir tener un sistema ms equitativo. Sin duda,

la persistencia de programas del tipo del Plan Nacer y Remediar son deseables, y deben ser

entendidos como pasos ya iniciados del sendero referido.

Asimismo, se requiere profundizar la existencia de este tipo de iniciativas tendientes a lograr el

aseguramiento de la totalidad de la poblacin sin cobertura de seguros. Un eje particular, pero

que cruza diferentes lneas de reforma, se relaciona con la necesidad de profundizar polticas de

compensacin regional frente a un esquema de provisin descentralizada en un pas tan desigual

en su desarrollo. Muchos son los aspectos a ser contemplados aqu, entre ellos, una mayor

presencia del estado nacional en la discusin, instrumentacin y seguimiento de polticas de

fortalecimiento de los hospitales pblicos y la formacin de recursos humanos del sector.

Debe ser atacada la enorme diversidad de situaciones hacia el interior de la seguridad social. Tanto

la regulacin como la definicin de niveles de coberturas asegurados deben alcanzar a todos los

beneficiarios de la multiplicidad de instituciones que componen el subsector. El proceso deber

ser cuidadosamente diseado e instrumentado para evitar reacciones negativas, pero las reformas

debern tender paulatinamente a establecer niveles de financiamiento de las coberturas en

28

funcin de las necesidades de cada grupo poblacional y no de sus niveles de ingreso u otra

caracterstica ajena al propio sector.

Asimismo, se requiere el fortalecimiento de la regulacin efectiva del sector privado proveedor de

servicios de manera independiente o para el resto de los subsectores, al igual que la produccin de

medicamentos y otros bienes y servicios de alta tecnologa.

Difcilmente pueda alcanzarse un ordenamiento efectivo del sistema de salud si no se logra una

integracin paulatina pero efectiva de los diferentes segmentos de la seguridad social entre s, y

entre ellos y el subsector pblico. Por ello, la oferta a cargo del sector pblico ser cada vez ms

importante. En este sentido, debern realizarse esfuerzos dirigidos a incrementar el

financiamiento tributario destinado al sector pblico, reduciendo la dependencia del gasto privado

y las cargas sobre la nmina salarial que, en mayor o menor medida, atentan contra el objetivo de

lograr un sistema equitativo e integrado que asegure una mayor cobertura de mejor calidad.

Finalmente, es conveniente recordar que el estado de salud de la poblacin no depende solo del

patrn de acceso a los servicios de salud, ni del modelo de atencin de las enfermedades, ni de su

forma de financiamiento. Existen numerosos factores que trascienden al sector y tienen gran

incidencia sobre el estado de salud. Ellos tambin deben ser considerados al disear las polticas

del sector.

6. Referencias bibliogrficas

Abramzon, M. (2005). Argentina: Recursos Humanos en Salud en 2004, Publicacin N

62, OPS, Buenos Aires.

Bscolo, E. (2008). Cambios de los mercados de servicios de salud en la seguridad social

en Argentina, Serie Financiamiento del Desarrollo N 206, CEPAL, Santiago de Chile

Bisang, R. y O. Cetrngolo (1998). Descentralizacin de los Servicios de Salud en

Argentina, Serie Reformas de Poltica Pblica N 47, CEPAL, Santiago de Chile.

CEPAL (2006). La proteccin social de cara al futuro: Acceso, financiamiento y

solidaridad, Trigsimo primer perodo de sesiones de la CEPAL, Montevideo.

Cetrngolo, O. y F. Devoto (2002) Organizacin de la salud en Argentina y Equidad. Una

reflexin sobre las reformas de los aos 90 e impacto de la crisis actual, documento

presentado en el Taller Regional Consultation on Policy Tools: Equity in Population

Health, PAHO-Universidad de Toronto, Toronto.

Cetrngolo, O. y Goldschmit, A. (2010). Fiscal decentralization in Latin America: increasing

social cohesion among highly unequal territorial units in Jimnez, J.P y Brosio, G. (ed.)

Decentralization and reform in Latin America: Improving intergovernmental relations.

29

Cetrngolo, O. y Goldschmit, A. (2011). El Financiamiento de Sistemas de Salud en pases

de Amrica Latina: desafos para alcanzar una cobertura universal, implicaciones fiscales y

su impacto sobre la equidad, OPS, en prensa.

Cetrngolo, O. y Jimnez, J. P. (2004). Las relaciones provinciales entre niveles de

gobierno en Argentina. Races histricas, institucionales y conflictos persistentes, Serie

gestin pblica N 47, CEPAL, Santiago de Chile.

Cetrngolo, O., Goldschmit, A. Lima Quintana, L., San Martin, M. y Aprile, M. (2011). El

sistema de salud argentino y su trayectoria de largo plazo: logros alcanzados y desafos

futuros, Aportes para el Desarrollo Humano en Argentina, OPS, CEPAL y PNUD.

Knaul, F. y otros (2003). El sistema de proteccin social en salud de Mxico: efectos

potenciales sobre la justicia financiera y los gastos catastrficos de los hogares,

Caleidoscopio de la Salud, F. Knaul y G. Nigenda, Mxico D.F., Fundacin Mexicana para la

Salud.

Ministerio de Salud OPS (varios aos). Indicadores Bsicos, Buenos Aires.

Ministerio de Salud y Universidad de Buenos Aires (2006). Encuesta de Utilizacin y Gasto

en Servicios de Salud Ao 2005, Encuestas a Poblacin Serie 10, Nmero 20.

OMS (2010). Informe sobre la salud en el mundo: La financiacin de los sistemas de

salud: el camino hacia la cobertura universal, OMS, Ginebra.

OMS (2012). Estadsticas Sanitarias Mundiales 2012.

OPS (2002). La Salud en las Amricas. Edicin de 2002, Washington D.C.

Secretara de Hacienda (1982) Erogaciones del Sector Pblico Argentino. Clasificacin por

Finalidad y Funcin. 1961-1979, Direccin Nacional de Programacin Presupuestaria,

Buenos Aires.

PNUD, (2010). Desarrollo Humano en Argentina: trayectos y nuevos desafos, Informe

Nacional sobre Desarrollo Humano 2010, Buenos Aires.

Titelman, D. (2000). Reformas al sistema de salud en Chile: desafos pendientes, Serie

Financiamiento del Desarrollo N 104, CEPAL, Santiago de Chile.