El “sistema” de salud argentino ante las transiciones · de los complejos industriales...
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El “sistema” de salud argentino ante las transiciones
Carlos VassalloUniversidad de San Andrés
Universidad Nacional del Litoral
Córdoba – Septiembre 2017
-¿Qué puerta debo abrir Maestro?-Preguntó Alicia.
-Eso depende de adonde quieres ir - Respondió el Gato.
-Entonces todas dan igual.(Lewis Carrol)
-No lo se.
Lo que no podemos permitirnos es carecer de unplan que defina la dirección, la intensidad y laviabilidad de los cambios y adecuaciones
El sistema sui generis: basado en el consumo y no en el concepto del seguro. • Fue históricamente construido teniendo como categoría política
central la enfermedad y no la salud (modelo biológico para el control de las endemias)
• El eje organizativo fue la reparar la enfermedad y no cuidar y mantener – esa impronta se observa en todos los financiadores: estado, seguridad social y empresas de medicina privada.
• Fueron construidos y cimentados por el saber médico, que tiene como parámetro central de referencia las patologías.
• Se promovió el “consumo” de la tecnologías y los servicios y ahora se han dado cuenta que han creado un monstruo que qué “compra” las tecnologías, los servicios y los estudios para alargar la vida.
Como y quien financiara los bienes y servicios de salud como objeto de consumo y con un marco de
derechos que se sigue ampliando de manera irresponsable
Envejecimiento de la población: enfermedades crónicas, pacientes portadores de múltiples patologías, con síndrome metabólico, cuidados diferentes no necesariamente médicos (longterm care).
Gran impacto sobre nuestros sistemas de salud organizados sobre una estructura de atención de urgencia, de emergencia, de atención a las enfermedades agudas.
DEMOGRAFICA
Epidemiológica
Cambios en la carga de enfermedad, en el perfil de mortalidad y morbilidad.
Enfermedades crónico degenerativas en conjunto con enfermedades infecto contagiosas (doble carga de enfermedad).
Violencia urbana, homicidios, agresión interpersonal, accidentes de tránsito y de trabajo.
Morbilidad relacionada con demencia senil, enfermedades neuropsíquicas, depresiones y disturbios bipolares.
Morbilidad relacionada con el deterioro del medio ambiente (contaminación).
Source: European Observatory on Health Systems and Policies (2017). Trends in amenable mortality for selected countries, 2004 and 2014. Data for 2014 in all countries except Canada (2011), France (2013), the Netherlands (2013), New Zealand (2012), Switzerland (2013), and the U.K. (2013). Amenable mortality causes based on Nolte and McKee (2004). Mortality and population data derived from WHO mortality files (Sept. 2016); population data for Canada and the U.S. derived from the Human Mortality Database. Age-specific rates standardized to the European Standard Population (2013).
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Mortality Amenable to Health Care, 2004 and 20142004
2014
Deaths per 100,000 population
Patrón alimentario
Crecimiento de los casos de obesidad infanto-juvenil. Cambios en los hábitos de alimentación (mujer
incorporada al mercado de trabajo, industrialización de alimentos, alimentación fuera de casa con alto tenor de sodio, azúcar y grasas.
Epidemia de diabetes tipo 2 y de hipertensión arterial. Escasa gimnasia y ejercicios físicos. Encuesta de Factores
de Riesgo de Argentina (2013) .
Tecnológica Medicina del futuro:
biodrogas, robótica, nanodispositivos, vacunas terapéuticas, tratamientos personalizados.
Genómica médica: medicina predictiva, personalizada y preventiva.
Ya enfrentamos un mundo dividido que accede o no las diferentes tecnologías (hipocresía de aprobar leyes sin verificar luego en que medida esos derechos se hacen operativos para todos).
Alto costo de los medicamentos biológicos y las nuevas tecnología generan dudas acerca de cómo se van a financiar.
Drones y equipos para control individual de las enfermedades (diabetes, cardiología)
Cultural Compleja y paradójica: diseminación de información sobre salud en
los medios de comunicación. Ampliación de la información (positiva) trae aspectos negativos, los
espacios mediáticos expresan intereses y estrategias económicas de los complejos industriales vinculados a salud (médico industrial, alimentos, bebidas, cosméticos, seguros, etc.)
Y las personas no están en condiciones de discriminar que existe detrás del mensaje.
Dr. Google es el médico de familia más nuevo. Medicalización, autoconsumo de
medicamentos, autoderivación, etc. Judicialización de la salud: población estimulada a entrar en la
justicia para exigir sus derechos o lo que considera que son sus derechos.
Organizacional y gerencial Mejorar la gestión de unidades de
salud, hospitales, centros de salud. Organizar redes, instituciones de manera
integrada y articulada. Gestión del conocimiento, colocar el
conocimiento a disposición de los profesionales de la salud, de las organizaciones es un aspecto fundamental.
Innovación: los sistemas de salud con mayor capacidad de innovar producirán mejores resultados.
Económica, científica y de innovación • Hay que pensar en las relaciones entre salud y desarrollo. La salud
trae una dualidad distinta de otra política pública, al mismo tiempo es una política fundamental para la mejora de las condiciones de vida, pero también es una dimensión económica, generadora de empleo, de desarrollo y de innovación importante.
• Salud es parte de la política social y fuente de generación de la riqueza (innovación en procedimientos, turismo médico, patentes, etc.)
• El déficit de conocimiento, la falta de capacidad de nuestros países para desarrollar internamente tecnologías para enfrentar nuestros principales problemas de salud nos deja atrás en la generación de las tecnologías que requerimos, definidas a través de directrices clínicas pensadas a partir de nuestras realidades, nuestras poblaciones, nuestras necesidades de salud y nuestros pacientes reales.
• Mayor vinculación entre Salud, Ciencia y Tecnología. Experiencia exitosa con la vacuna contra el Chagas y otras innovaciones que es
i
Financiamiento Los sistemas de salud (seguridad social) en
América Latina fueron financiados por aportes y contribuciones vinculados al trabajo.
Al ser prociclico cuando existe pleno empleo no hay mayores problemas, los mismos comienzan cuando aumenta el desempleo con el cual hoy conviven las sociedades modernas.
Trabajo en negro, problemas de educación y acceso al conocimiento grandes innovaciones científico tecnológicas que requieren otros recursos humanos, impacta sobre el financiamiento de la salud.
Hay sistemas que pasaron a ser financiados por rentas generales pero no es un proceso fácil de conseguir si bien tiene grandes ventajas.
(1) La estimación no incluye los datos referidos a la provincia de Formosa.Fuente: INDEC, Encuesta Nacional de Gastos de los Hogares 2004/2005
Gasto de consumo de los hogares por región y finalidad del gasto Aglomerados urbanos de 5000 habitantes y más. Total del país. ENGH 1996/1997 - ENGH 2004/2005
Gasto en salud de los hogares
La estrategia en salud que tiene el país se llama: Cobertura Universal
Acces0
Conjunto de prestaciones
que cubran necesidades
• Calidad y equitativo
• Protecciones garantizadas
• Prevención • Promoción • Tratamiento
Los modelos universales de salud son más eficaces en la conquista de resultados sanitarios
TMM5
Gasto público en salud como % del PBI
Fuente: Savedoff, W. “What Should A Country Spend On Health care? Health Affairs (26)4:962-970.Julio/Agosto 2006
Nuevo entorno sanitario
Transición epidemiológica, enfermedades crónicas, envejecimiento, soledad , adicciones, salud mental
Cambios tecnológicos, informáticos, científicos (medicamentos biológicos, medicina genómica, etc.)
Ampliación del derecho a la salud ??? Hasta donde se puede hacer sin hacerlos operativos. Garantías explícitas de salud (caso chileno)
En que estamos invirtiendo ?
Fuente: White, K. The Ecology of Medical Care: Origins and implications for population-based healthcare research. HSR Health Serv Res 1997;32:11-21
Que es el sistema de salud en Argentina
Pluralismo desestructurado
Plan Sumar, Incluir Salud y prestadores públicos nacionales, provinciales y
municipales
Cobertura de la Seguridad Social (OOSS Nacionales, Institutos
Provinciales, PAMI, COSUN, Direcciones FFAA y de Seguridad, Legislativo, Poder
Judicial Prestadores de la Seguridad Social
Medicina Prepaga (con y sin fines de lucro) con integración vertical
Prestadores privados (con o sin fines de lucro) propiamente dichos.
Gasto en salud, fragmentación y equidad
Fuente: Gasto público y Seguridad social: Secretaría de Política Económica y Planificación del Desarrollo del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas. Gasto privado: Estadísticas sanitarias mundiales 2012 de la OMS.
% del PIB Estructura %
Gasto en Salud Público (1) 2,57 27,31
Nacional 0,47
Provincial 1,75
Municipal 0,35
Gasto en Seguridad social en Salud (2) 3,64 38,74
Obras Sociales Nacionales 1,87
INSSJyP 0,90
Obras Sociales Provinciales 0,87
Subtotal Público y Seguridad social ( (1) + (2) ) 6,21 66,06
Gasto en Salud Privado (3) 3,19 33,94
Total Gasto en Salud ( (1) + (2) + (3) ) 9,40
E. C. Schneider, D. O. Sarnak, D. Squires, A. Shah, and M. M. Doty, Mirror, Mirror: How the U.S. Health Care System Compares Internationally at a Time of Radical Change, The Commonwealth Fund, July 2017.
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1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
United States (16.6%)Switzerland (11.4%)Sweden (11.2%)France (11.1%)Germany (11.0%)Netherlands (10.9%)Canada (10.0%)United Kingdom (9.9%)New Zealand (9.4%)Norway (9.3%)Australia (9.0%)
GDP refers to gross domestic product. Data in legend are for 2014.Source: OECD Health Data 2016. Data are for current spending only, and exclude spending on capital formation of health care providers.
Percent
Health Care Spending as a Percentage of GDP, 1980–2014
55%45%
El desafío
INFORMALFORMAL
Total empleo
Pequeños empleadores
1.400.000
Empleo informal
Rurales
950.000
Domésticos
900.000Otros
1.200.000
Trabajo informal: es necesario disminuir los aportes y contribuciones para las pymes
Fragmentación territorial y equidad
Fuente: O. Cetgrangolo la base de CEPAL, Ministerio de Economía, DEIS, Estadísticas Vitales (2009) y Censo 2011.
Indicadores por grupos de provincias
Las reformas centradas en servicios públicos han encontrado más dificultades en conquistar
calidad uniforme de las prestaciones
Sector Público
Seguros Sociales
Seguros Privados
• El desafío es lograr protecciones universales con calidad homogénea y acceso equitativo para los cuidados de salud: es necesario dar forma a un plan de beneficios único para toda la población
¿ Es posible encontrar un sistema de salud donde
convivan estos tres elementos al mismo tiempo ?
Alta calidad de los cuidados médicos
Amplia cobertura de atención médica para todos los ciudadanos en base al juicio médico profesional (integralidad)
sin barreras financieras para acceder (gratuidad)
NO EXISTE SOLUCION ÓPTIMA A LA TRIADA
Nunca erradicaremos las enfermedades y la escasez y dado que minimizar el
impacto de la enfermedad requiere utilizar recursos escasos, jamás
eliminaremos la necesidad de definir prioridades (explicitar
Hay que convivir con el dilema e intentar minimizar los errores
Instrumentos para mejorar la equidad y calidad en el acceso y resultados
Plan de beneficios
únicos Acreditación de
la Calidad
Financiamiento por resultado (compromisos
de gestión)
Fondo para Enfermedades catastróficas
Priorizar es complejo y polémico pero no hacerlo o dejarlo que lo haga el mercado es hipócrita
Sociedad y políticos se niegan a establecer parámetros a considerar para priorizar
Los médicos y los jueces terminan imponiendo sus propios criterios
En el mejor de los casos basados en componentes éticos de su formación
Preguntas a realizar para considerar una cobertura integral en salud
• La cobertura solicitada esta en la lista positiva de medicamentos, procedimientos y terapias existente
• Existen alternativas a la cobertura solicitada
• Existe alguna evidencia de organismos públicos que la recomienden como efectiva y eficaz
• Existen cuidados paliativos o previos a la realización del procedimiento solicitado
• Cual es el costo de los procedimientos solicitados y como afectarían el presupuesto para el financiamiento de otras acciones prioritarias de salud de naturaleza colectiva.
Es posible todo, para todos, en todo lugar: no pero si es posible mejorar la distribución y la asignación considerando:
Calidad
Uso racional
Eficiencia
Como los pacientes podrían conseguir más soberanía
Ciudadanos pacientes
Elección, información
Mayor tutela derechos
Mecanismos de supervisión
Pago para establecer preferencias
Tres formas de racionar
• Estado • Interviene para
corregir fallos • Conseguir
mejoras de equidad
• Asignar según necesidad
• Mercado • Asigna según
disposición a pagar
• Normas clínicas • Reglas de juego
que articulan la interacción social
• Discrecionalidad profesional sujeto a una ética y apoyo en la evidencia científica.
Racionamiento equivalente asignación de recursos
Cada país adopta el racionamiento según el peso de:
Decisiones de
mercado Decisiones
políticas Decisiones
clínicas
Países que han hecho explícito el racionamiento
Holanda
Suecia
Nueva Zelanda
Noruega
estableció principios en el Parlamento (dignidad humana, necesidad y solidaridad, coste-efectividad) para guiar el establecimiento de prioridades.
racionamiento mediante guías de buena práctica, sin exclusiones categóricas, que pueden adaptarse a las circunstancias individuales de cada paciente
Holanda ha mezclado los dos enfoques
Tiende al racionamiento por exclusión (se especifican los servicios cubiertos),
Establecimiento de prioridades
Proporcionar información sobre efectividad y calidad de los servicios • introducir copagos para servicios de baja prioridad, con las exenciones y
techos que sean adecuados;• utilizar listas de espera
Definir establecimiento de prioridades• limitar la disponibilidad de algunos servicios a través de listas positivas o
negativas • concentrar los recursos en servicios de efectividad probada
Transferir servicios al sector privado • introducir la valoración y regulación de tecnologías• desarrollar guías de buena práctica clínica para establecer prelaciones de
acceso
Judicialización de la salud
Imprecisiones operativa del derecho a la salud que ni la sociedad ni los políticos están dispuestos asumir, abrió una puerta a los amparos
Potencia la inequidad financiera entre ricos y pobres
Las ampliaciones de derecho terminan favoreciendo a las personas con cobertura (obras sociales y prepagas)
Complejidad de los temas de reglamentación de prestaciones de servicios de salud
Falta de explicitación del concepto de cobertura que de soporte técnico a las decisiones judiciales
Algunos amparos terminan sacando ventaja de conceptos difusos y agrandando la bolsa de algunos productores y vendedores de equipamientos médicos, medicamentos y materias
Rol del Congreso
irracionalidad
• Decide sobre recursos de la Seguridad Social y privados / responsabilidad fiscal 0
• Responde a los lobbyssectoriales
Fragmentación • Legislan considerando que el sistema de salud en único
Inequidad • Geográfica• Según la cobertura de
salud de la persona
Legislación
Discapacidad Reproducción asistida
Cambio de sexo
Enfermedades raras Obesidad
Sin cobertura universal
Aumento del financiamien
to
Inequidad distribución
Sociedad fragmentada
Ampliación derechos
Romper con el circulo de la inequidad y exclusión en salud
“Todo tratamiento efectivo debe ser gratuito” Archi Cochrane
• Establecer criterios técnicos y consensos profesionales (protocolos y guías clínicas) pero también consenso social.
• Nuevos instrumentos de evaluación de tecnologías sanitarias (agencias)
• Determinar los paquetes básicos considerando efectividad, costos y sustentabilidad financiera del sistema
• Análisis costo utilidad para establecer prioridades presupuestarias (costo por avac)
• Análisis costo efectividad para informar las mejores políticas de salud
• Copagos para servicios de dudosa efectividad, sensibles al precio y sin impacto de equidad
• Listas positivas o negativas (como las utilizadas para medicamentos)
• Información a los ciudadanos (transparencia / rol del NICE en Inglaterra)
www.inclusionensalud.org
Es un acuerdo básico sobre temas claves para mejorar el sistema de salud que hemos firmado un grupo de sanitaristas, gestores, economistas, abogados, sociológos y otros profesionales que trabajan en el sector y pertenecen a diferentes partidos políticos y tienen diferentes ideas políticas
El enfoque intentan integrar los sistemas reconociendo los aportes de cada uno, trabajando en la rectoría fuerte del estado, y mayor financiamiento del sector con destinos específicos.
Algunos consensos básicos
No es necesaria una ley para avanzar en el camino de construir un sistema
No tiene sentido si no se plantea en términos políticos .- cuales son las barreras para el cambio
Enfoque realista para un país donde salud no es prioridad ni de la sociedad ni de la política
Consensos
• Una ley de salud no asegura el cambio. Existe legislación que nunca se aplicó.
• Hay que evitar que se legisle solo para una parte del sistema de salud (obras sociales y prepagas)
ley
• No tiene sentido el debate si no se plantea en términos políticos
• Cuales son las barreras con las cuales nos encontraremos para llevar adelante estas líneas
Política
• Como se gobierna un sistema tan pluralista y diversificado Federalismo
13 propuestas
Derecho a la salud
Integración
Distribución de recursos
Acceso equitativo
Derecho a la salud
Nueva relación nación provincias para
fortalecer la rectoría / gobernanza
Agencia regulatoria de salud
Reglas de juego comunes a nivel nacional
Derecho a la salud
Acceso equitativo Jerarquización de problemas de salud: para cada etapa del ciclo de vida, mediante prestaciones de salud expresadas en líneas de cuidado y garantizadas a través de un nuevo PMO.
Seguro enfermedades catastróficas Redes de complejidad creciente y responsabilidad nominada sobre población a cargo.
Comprometer al paciente: la salud involucra derechos y deberes de los ciudadanos Participación social de los beneficiarios
Acceso equitativo
Distribución adecuada de recursos
• Corregir desigualdades en infraestructura y recursos humanos
Mapa sanitario y calidad
• Programa integral de Recursos Humanos Coordinación
• Evaluar desempeños en función de resultados: compromisos de gestión
• Mayor autonomía de los efectores públicos: empresas sociales de salud
Gestión
Distribución de recursos
Integración del sistema
• es una estrategia no indicación de cómo hacerlo
• Rol clave de la atención primaria de la salud
• Promover rectoría y cooperación
Sistemas integrados de
salud
• Clave para mantener una mirada nacional de la problemática de la calidad y el acceso a la salud
Fondo nacional para
compensar desigualdades
Integración
• “El hombre puede ahora volar en el aire como un pájaro, nadar en el océano como un pez, puede excavar la tierra como un topo. Ahora bien, si solo podría caminar por la tierra como un hombre, esto sería el paraíso. Tommy Douglas.
• Primer ministro de Saskatchewan desde 1944 a 1961
• Padre de la reforma sanitaria canadiense.