ภาวะเลื�อดออกผิ�ดปกติ� ( Bleeding disorder )

นทพ .ขว�ญชี�วา ธรรมสโรชี

Local BleedingVS

Bleedingdisorder

Local Bleeding•1.ม�ความชีอกชี��ามากของแผิลืถอนฟั$น

•2.ม�การอ�กเสบของเน��อเยื่�'อบ(ชี)องปากเด�มอยื่*)แลื+ว

•3.บร�เวณท�'ได+ร�บการถอนฟั$นหร�อข*ด ห�นป*น ม�การติ�ดเชี��อเป/นหนองอยื่*)

•4.Reactive Hyperemia•5.ปากแผิลืม�การขยื่�บได+อยื่*)ติลือดเวลืา

•6.ผิ*+ป0วยื่เอาลื��นไปด(นหร�อด*ดแผิลือยื่*)เสมอ

•7.ลื�'มเลื�อดถ*กรบกวนติลือดเวลืาจากเศษกระด*กหร�อห�นน��าลืายื่

Hemostatic Mechanism

• 1.VascularPhase• 2 .Platelet Phase• 3 .CoagulationPPPPP

เม�'อผิน�งหลือดเลื�อดได+ร�บอ�นติรายื่ม�การหดติ�วของหลือดเลื�อด collagen Tissue thromboplastin

เกลื5ดเลื�อดเก�ดปฎิ�กร�ยื่า

ม�การรวมติ�วอยื่)างหลืวมๆของเกลื5ดเลื�อด

ม�การกระติ(+นการสร+างลื�'มเลื�อด

ม�การอ(ดติ�นท�าให+เลื�อดหยื่(ดชี�'วคราว

ม�การอ(ดติ�นท�าให+เลื�อดหยื่(ดถาวร

Thrombin

Fibrin

ปฎิ�กร�ยื่าส��นส(ด

Hematological screening test f

or bleeding disoder• 1.Platelet count

• 2. ( ) ,Prothrombin time PT INR• 3. (Partial Thromboplastin time PT)

• 4.Venous clotting time• 5.Bleeding time

Prothrombin time (PT)

•Normal 10.0-14.0 sec•แสดงความผิ�ดปกติ�ของextrinsic pathway

•INR• อาจบ)งชี��ถ9งภาวะ severehypofibrinogenemia esp. fibrinogen< 100mg/dl

PT prolong• Hepatitis ,Cirrhosis• jaundiceจากถ(งน��าด�อ(ด

ติ�นหร�อ ลื�าไส+อ�กเสบ• VitanimK defficiency• coumarin,salicylates• impaired factor

I,II,V,VII,X

Partialthromboplastin

time(PTT)• - 3045Normal PTT sec• - PPP162 5•เป/นค)าท�'ใชี+ติรวจสอบการหยื่(ดของ

เลื�อดเบ��องติ+น ด�ท�'ส(ด• แสดงความผิ�ดปกติ�ของintrinsic pathway

PTT Prolong•Hepatitis• Vitamin K deficiency•Hemophilia• impair factor

I,II,V,X ,VIII,IX,XI,XII

Touniquet test(Hess

test)• Normal <10 จ(ด/1ติารางน��ว

• Vascular disorder eg. vascular purpura

•Platelet disoder eg. ITP

Bleedin g time (BT)• - - 2595Normal . . mins(Ivy)

•บอกถ9งความผิ�ดปกติ�ท��งจ�านวนแลืะหน+าท�'ของเกลื5ดเลื�อด

•บอกถ9งvascular disorder ได+

Ivy method

Plateletcount

• Normal- 150000400000, , ลืบ.มม.

• น+อยื่กว)า50,000ลืบ.มม . จะม�เลื�อดออกผิ�ดปกติ�ทางคลื�น�ก

severe 10,000-20,000. .ลืบมม

Spontaneousbleeding

Moderate 30,000-50,000. .ลืบมม

ฟักชี��าหร�อห+อ เลื�อดได+ง)ายื่ลื�

อดหยื่(ดยื่ากเม�'อม�บาดแผิลื

mild 60,000-100,000 .ลืบ

.มม

ไม)ม�อาการเลื�อดออกง)ายื่ยื่กเว+นได+ร�บอ(บ�ติ�เหติ(หร�อ

• PPPP PPPPPPPPPP - PP:1 2• abnormal: PLT < 50,000ลืบมม.

• PPPPPPPP PPP P - 515: mins

• PPPPPP PPPPP• PPPPP PPP PPP P

• TT prolong : Fibrinogen<

100mg/ml abnormalfibrin,antithrombin

Hemostatic Disorder

• 1.Vascular disorder• 2.Platelet disorder• 3.Coagulationdisorder

1.ความผิ�ดปกติ�ของผิน�งหลือด

เลื�อด(Vascular disorder)

ความผิ�ดปกติ�ของผิน�งหลือดเลื�อด

•Scurvy• Hereditary hemorrhagic telangiectasia

• senile purpura•Henoch-schoenlien purpura

•Drug: corticosteriods ,iodine, qninine

•Artherosclerosis

การติรวจ•1.ม�ประว�ติ�เลื�อดออกง)ายื่,รอยื่

ชี��า ,Epistaxis• 2. Positive touniguet test•3. ติรวจความผิ�ดปกติ�ของเกลื5ดเลื�อดก)อนแลื+วจ9งติรวจหาความพ�การของหลือดเลื�อด

•4.normal ascorbic acid level 0.4-1.5มก./ดลื.

Dentalmanagement•Consult• telangiectasiacryosurgery

• suture ?

2.ความผิ�ดปกติ�ของเกลื5ดเลื�อด(Platelet disorder)

ความผิ�ดปกติ�ของเกลื5ดเลื�อด

•ภาวะขาดเกลื5ดเลื�อด(Thrombocytopenia)

•ความผิ�ดปกติ�ในการท�างานของ เกลื5ดเลื�อด

(Thrombocytopathia, platelet dysfunction)

21. ภาวะขาดเกลื5ด

เลื�อด(Thrombocytopenia)

Cause of Thrombocytop

enia•1.สร+างไม)เพ�ยื่งพอ•2.ท�าลืายื่เร5วหร�อมากเก�นไป•3.ใชี+plateletจ�านวนมากอยื่)างเฉี�ยื่บพลื�น

•4.ปร�มาณเกลื5ดเลื�อดถ*กเจ�อจาง•5.Hypersplenism

1.สร+างไม)เพ�ยื่งพอ–Drugs: Chloramphenical,antineoplastic,alcohol

–Infection:TB, Bacteremia

–Myeloproliferative : leukemia,myeloma,carcinoma

–Megaloblastic anemia–Bone marrow aplasia

2.ท�าลืายื่เร5วหร�อมากเก�นไป•ITP

•Drugs:Sulfonamides,thiazides,quinine, penicillin, quinidine,cimetidine

•Toxin, Alcohol•Infection: rubella ,dengue hemorrhagic fever,HIV

•SLE

3.ใชี+เกลื5ดเลื�อดจ�านวนมากอยื่)างเฉี�ยื่บพลื�น

•ม�บาดแผิลืกระด*กห�กจากอ(บ�ติ�เหติ(•DIC (Disseminated intravascular coagulation)

•severe gram negative septicemia

Clinical feature• Cutaneousbleeding:Petechiae,Ecchymosis

• Intracranial bleeding• Bleeding aftertrauma

• Mucosal bleeding

•epitaxis• gingival bleeding• GU tract bleeding• GI tract bleeding

Clinical feature• Acute thrombocytopenia : พบใน

เด5กท�'เป/นโรคห�ดเยื่อรม�น ม�petechiaeหร�อecchymosis แลืะacute spontaneous bleeding

•Chronic thrombocytopenia :พบ ได+ใน ITP หร�อ เป/นผิลืจาก SLE Hodgin’s disease แลืะ

chronic lymphocytic leukemia

•Drug associated Thrombocytopenia

2.2 ความผิ�ดปกติ�ในการท�างานของ

เกลื5ดเลื�อด(Thrombocyto

pathia, platelet

dysfunction)

Cause of Thrombocytop

athia•1. โรคทางพ�นธ(กรรม ท�'เกลื5ดเลื�อดไม)สามารถผิลื�ติ

Adenosine diphosphate (ADP)• 2 Acute/Chronic renal failure• 3. Patient longterm using Aspirin,NSAID

– Aspirin 1 คร��ง -300600mg ม�ผิลืติ)อเกลื5ด เลื�อด - 79 ว�น

– NSAID : indomethacinSulfinpyrazone,Naproxen,Ibuprofen4. ยื่าท�'ใชี+ท� 'วๆไปในผิ*+ป0วยื่โรคอ�'นๆ เชี)น

propanolol,TCA,Furosemide antihistamines,Theophylline,phenothiazide,Dextran,Dipyridamole

penicillin,gentamicin

การติรวจ• ว�น�จฉี�ยื่แยื่กความผิ�ดปกติ�ของปร�มาณ

แลืะค(ณภาพของเกลื5ดเลื�อดด+วยื่การติรวจbleeding timeแลืะติรวจหา

ปร�มาติรของเกลื5ดเลื�อดจากการติรวจCBCติามปกติ�ก)อน

• ติรวจหาความผิ�ดปกติ�ของปร�มาณ หร�อค(ณภาพของเกลื5ดเลื�อด

การตรวจนับจ�านัวนัเกล็�ดเล็�อดการตรวจนับจ�านัวนัเกล็�ดเล็�อด

ปร�มาณเกล็�ดเล็�อดปกต�ปร�มาณเกล็�ดเล็�อดปกต�

1.ตรวจไขกระด�ก2.ตรวจหาantibodyของเกล็�ดเล็�อด3.ตรวจทางห�องปฎิ�บต�การแยกโรคจากการเก�ดDIC

1.ตรวจไขกระด�ก2.ตรวจหาantibodyของเกล็�ดเล็�อด3.ตรวจทางห�องปฎิ�บต�การแยกโรคจากการเก�ดDIC

1. ตรวจbleeding time2. ศึ$กษาplatelet aggregationด�วยADP,epineprine,collagen,ristocetin3.Factor VIII assay

1. ตรวจbleeding time2. ศึ$กษาplatelet aggregationด�วยADP,epineprine,collagen,ristocetin3.Factor VIII assay

ปร�มาณเกล็�ดเล็�อดต�&าปร�มาณเกล็�ดเล็�อดต�&า

การให+เกลื5ดเลื�อด•น�าไปใชี+ภายื่ในเวลืา - 624 ชี�'วโมง แลืะไม)

เก�น 48 ชี�'วโมง• เกลื5ดเลื�อด1 ถ(ง เพ�'มระด�บเกลื5ดเลื�อดได+

10000 ลืบ.มม.• จ(ดประสงค<ในการให+แติ)ลืะคร��ง เพ�'อเพ�'มระด�บ

เกลื5ดเลื�อดให+ได+อยื่)างน+อยื่ท�' -40000,50000, ลืบ.มม -. (4 8ถ(ง/คร��ง)

Dental management•1. ถ+าม�ประว�ติ�อยื่*)แลื+ว ติรวจ bleeding time แลืะ

จ�านวนเกลื5ดเลื�อดก)อนถอนฟั$น หร�อผิ)าติ�ด• 2. การร�กษาทางท�นติกรรมใดๆควรงดไว+ก)อน จนกว)าจะ

ทราบสาเหติ( หร�อได+ร�บเกลื5ดเลื�อดทดแทนจนเข+าส*)ภาวะปกติ�

• 3. กรณ�ท�'ผิ*+ป0วยื่ยื่�งม�เกลื5ดเลื�อดติ�'า อยื่*) แติ)จ�าเป/นติ+อง ถอนฟั$น หร�อ ท�าศ�ลืยื่กรรม ให+platelet-rich

concentrate(PRC) อยื่)างน+อยื่4 ถ(งหร�อ50,000 ลืบ.มม . โดยื่ให+ผิ*+ป0วยื่นอนใน โรงพยื่าบาลืชี)วงส��นๆ

การถอนัฟั)นัหร�อผ่+าตดเล็�ก

1.ควรท�าโดยให�เนั�-อเย�&อเก�ดความชอกช�-านั�อยท/&สุ1ด ไม+พยายามเป3ดแผ่+นัเหง�อก หร�อท�าให�เนั�-อเย�&อฉี/กขาด2. แผ่ล็ควรเย�บแผ่ล็ให�เร/ยบร�อย เย�บเหง�อกโดยรอบ กระด�กเบ�าฟั)นั3. ใช�สุารเร+งการแข�งตวของเล็�อด เช+นั thrombin,surgicel 4.ใช�แผ่+นัเฝื6อกพล็าสุต�กกดบร�เวณแผ่ล็

5 . ผ่��ป7วยอาจม/ประวต�การได�รบ steriod ควรทราบขนัาดยา เพ�&อพ�จารณาให�เพ�&ม6. ควรให� antibiotics ชนั�ด bactericidal ระวงการใช�ยาท/& สุ+งเสุร�มภาวะนั/-7 . ไม+ควรฉี/ดยาชาเฉีพาะท/&แบบ nerve block8. อาจให� EACA 100mg/kg ก�นัหร�อฉี/ด ก+อนัถอนัฟั)นั หร�อผ่+าตด ตามด�วย50mg/kg ท1ก6 ช&วโมง นัานั - 810 วนั หล็งถอนัฟั)นัหร�อผ่+าตด

3. ความผิ�ดปกติ�ในการสร+างลื�'มเลื�อด

(Coagulopathy)

ความผิ�ดปกติ�ในการสร+างลื�'มเลื�อด•1.Hemophilia

•2.Vonwillebrand’s disease (Psuedohemophilia)

•3. vitamin K deficiency•4. liver disease•5. DIC•6. Anticoagulant patient •7. Aplastic anemia

1 .Hemophilia• ขาด coagulation factor•sex-link recessive• แบ)งได+ 3 ประเภท ค�อ• 1 .Hemopilia A (Classical Hemophilia) :

FactorVIII• 2.Hemophilia B (Chrismas disease) : Factor

IX ,10-15%• 3.Hemophilia C (Plasmathromboplastin

antecedent): Factor XI, < 5%

Hemopilia A (Classical

Hemophilia)• Congenital deficiency of the VIIIc portion of the factor VIII complex.

• - -Severe<1%,Moderate2 5%, Mild20 25%

Lab test•PTTแลืะclotting time นานกว)าปกติ�•PT แลืะ bleeding timeปกติ�•Factor assay

Clinical manifestrations• Dx comes within the first year even if no

family Hx.• Bleed spontaneous into joints , soft tissue• Most common site is into joints esp.

elbow and knees.•Painful• soft tissue bleeding can result in

neurologic compromise.• Bleeding after minor trauma

อาการแล็ะอาการแสุดง ข9�นก�บความร(นแรงของโรค ม�กม�

ประว�ติ�เลื�อดออกง)ายื่หยื่(ดยื่ากแติ) เด5ก เร�'มติ��งแติ)อายื่(6 เด�อนข9�นไป

ม�hematoma เม�'อถ*กกระแทก ป$สสาวะม�เลื�อดปน เลื�อดออกติาม

ข+อ ความร(นแรงของโรค ข9�นก�บปร�มาณcoagulation factorท�'ขาดไป

ป)ญหาทางทนัตกรรม•1.Pt.ม�กลืะเลืยื่การด*แลืส(ขภาพชี)องปาก ถอนฟั$น•2 .ป$ญหาเลื�อดออกขณะผิ)าแลืะหลื�งผิ)าติ�ด•3 .ห+าม IM /nerve block•4.เส�'ยื่งติ�ดเชี��อ HBV,HIV•5 . ยื่าบางชีน�ดท�าให+เลื�อดหยื่(ดยื่ากมากข9�น• 6 . Anxiety•7. Drug addicted

1การถอนฟั$น ติ+องเพ�'มระด�บ factor VIII ให+ม�ไม)น+อยื่กว)า หร�อ เท)าก�บ 50% ของระด�บ ปกติ�

2.FactorVIII ม� half life 8-12 ชี�'วโมงด�งน��นจ9งติ+องให+ซ้ำ��าท(ก 12ชี�'วโมง

3 .เติร�ยื่มให+การร�กษาท�นท�เม�'อ Pt.ได+ร�บFactor VIIIเพ�ยื่งพอแลื+ว

Dental management

Hemophilia B (Chrismas disease)• Inherited bleeding disorder characterised

by deficiency of factorIX.• Many cases protein antigen is notdetecable.

• The manifestration is identical to hemophilia A.

• incidence of HIV seropositivity is less than in factor VIII.

• Laboratory finding: PTT prolonged , normal BT ,PT

Ca use and Management

• Same as Hemophi l i a A• l yophi l l i zed bl ood pr oduct

of f act or I X• fresh frozen plasma• prothrombin complex conc.

Other inherited disorder ofcoagulation• Fact or XI defi ci ency

• Fact or XI I defi ci ency• FactorV ,VI I and X pr ot hr ombi n

defi ci ency• Fibrinogen deficiency• Fact or XI I I defi ci ency

2.Von willebrand’s disease

(pseudohemophilia)• Common inherited disorder in which

prolong bleeding time is associatedwith abnormalities of factor VIII.

• Autosomal dominant trait• Lab test : normal PT

normal / prolonged PTT prolonged BT

• Etiology and pathogenesis• PPPP PP PPPPPP PPPPPPPP P PPPPP PP PPPPPPPPPPPPP.• Factor VIIIvonW is present both on the platelet and in the plasma

Clinical manifestrations• Severity is variable.

• spontaneous bruising , bleeding from mucousmembrane.

• Bleeding after dental cleaning is common•epistaxis• Menorrhagiai s common hor monal mani pul at i on.• Milder disease(typeIIa) may have only easy bru

ising or Hx of blood loss after extraction

Course andManagement

• Treatment must beindividulized.

•DDAVP•cryoprecipitate•EACA

3.Vitamin Kdeficiency

๏Gamma car boxylation of factor II, VII , IX, X

๏ most cause : Malabsorbtion and liver disease.๏ Broad spectrum antibiotics postoperative patient

๏ insufficient dietary intake+immatured h epatic mechanisms

๏ -clinical : vary from mild bruising to life threatening bleeding.๏ Dx: prologed PTT, PT(occasionally)๏ - Tx : vitamin K replacement , Fresh frozen plasma

4.LiverPPPPPPP

• Major source• activated coagulation factor and pla

sminogen activator are normally cle ar from circulation by liver.

• Decrease production of all coagulation factor except factor VIII.

• Hypofibrinogenemia severe liverdisease

5.DIC• Disseminated intravascularcoagulation• acquired consumptive

coagulopathy that results from p athologic activation of the coagul

ation system• infection• initial activation of platelet of in

travascular deposition of fibrin• organ damage

6.Acquiredanticoagulant

• Hepar i n•Coumarin•Thrombolyt

i c agent

•Thromboly tic agent

•Alcohol•Antineoplastic

Heparin• Inhibit effect of factor IX , X , XII• enhanced effect of antithrombin III• induce platelet function abnormality• immediately effective

• intrinsic and commonpathway• reversible by protamine sulphate• - half life 1 3 hrs. , - duration 4 6 hrs.• PTT should be > 1 .5 times normal

Coumarin• Warfarin , Dicunarol , Coumadin• Vitamin K antagonist interfere factor II , VII , IX , X• PIVKA = protein induced by vitamin K absence or antagonist• not immediated , depend on half life of the factor in the circulation• PP should be 1.5 times normal

• ยื่าจะออกฤทธ�@นาน 72 ชี�'วโมงหลื�งหยื่(ดยื่า• analgesics : avoid aspirin , NSAIDs

• antibiotics : avoid sulphonamides , erythromycin , metronidazole , tetracyclines

• tranqullizer : avoid barbiturates

• oral contraceptive drug

• alcohol , cimetidine , corticosteriods

Thrombolytic therapy• PPPPPPPPPPase ,PPPPPPnase• P: P PPPPPPPPPPPP , PPPPPPPP • reversible by discontinue use , FFP , cryoprecipitate

Aspirin•Antiplatelet aggregation•รบกวนการสร+าง factor II ,VIIในติ�บ •ห+ามใชี+ร)วมก�บcoumarin•ม�ผิลืเม�'อได+ร�บ Aspirin มากกว)าหร�อ

เท)าก�บ1 ,200 mg/ว�น ติ�ดติ)อก�นนาน > 1ส�ปดาห<

•หยื่(ดยื่าไม)น+อยื่กว)า 5ว�น

7. Aplastic anemia• โรคโลืห�ติจากจากการม�ไขกระด*ก

ฝ่0อ ไขกระด*กไม)สามารถสร+างเม5ดเลื�อดท(กชีน�ดรวมท��งเกลื5ดเลื�อดได+

เลืยื่ หร�อสร+างได+น+อยื่ลืงมาก• cause : genetics ,autoimmune disease , drugs , chemical agent , radiation , viral infection

• cause of dead : hemorrahge

• thrombocytopenia แติ)lymphocyte ไม)เปลื�'ยื่นแปลืง• pallor purpura , spontanoues gingival bleeding , severe ulcerative stomatitis pharynxgitis , lymphadenopathy

• lab test : CBC with differential count & PLT count

ข+อควรระว�งแลืะข+อควรปฏิ�บ�ติ�

โดยื่ท�'วไปของผิ*+ป0วยื่ท�'ม�ประว�ติ�

เลื�อดออกง)ายื่หยื่(ดยื่าก

•1.conservative treatment•2.avoid inferior alveolar nerve block

•3.avoid IM•4.avoid Aspirin ,NSIAD•5.known case•6.PT prolong cirrhosis from alcohol

7. preparation before

operation• hi gh power

suct i on• absorbable,atraumaticneedl e

•t hr ombi n Surgicel

• sur gi cel Oxycel

• Silver nitrate stick

• astringent:tincturebenzoin,aluminiu

m chloride

• coepack•gelfoam

•Oxydized cellulose

• 8. Antifibrinolytic PPPPP• - - -epsilon amino caproic

acid(EACA or Amicar)• tranexamic acid(AMCA)

•caution• 1.patient on anticoagulant• 2 .patient on prothrombin

PPP PPPP PPPPPPPPPPPPP

Thank you

SPECIAL THANKS

อ.ท/&ปร$กษา อ . อ1ดมรตนั; เขมาล็/ล็าก1ล็

RRRRRRRRR• Louis F. Rose , Donald Kaye : I nternal medicine for

Dentistry : Mosby Company , - 1990 ; 346 374

• จ�ระพ�นธ< มน�กาญจน< : การวางแผินการร�กษาทาง ท�นติกรรม : 90 – 120• อ.น(ชีดา ศร�ยื่าร�ณยื่ ,เอกสารประกอบว�ชีาศ�ลืยื่ศาสติร<ชี)องปาก เร�'อง bleeding disorder