急性冠心症 急性冠心症 Acute Coronary SyndromesAcute Coronary Syndromes

中華民國高級心臟救命術聯合委員會中華民國高級心臟救命術聯合委員會指導委員：尹彙文 醫師指導委員：尹彙文 醫師

撰稿：陳隆景 醫師撰稿：陳隆景 醫師

中華民國高級心臟救命術聯合委員會中華民國高級心臟救命術聯合委員會指導委員：尹彙文 醫師指導委員：尹彙文 醫師

撰稿：陳隆景 醫師撰稿：陳隆景 醫師

學習重點

• 了解 ACS 之致病機轉與症狀之特點• ACS 之初步評估與基本用藥• 十二導程心電圖之重要性• 各種急性冠心症之治療模式

ACS 之致病機轉

• 急性胸痛～ ACS• ACS 之致病機轉為冠狀動脈上的粥狀硬

塊病變突然破裂，引發局部血栓形成。• 形成的血栓可以完全或不完全阻斷冠狀

動脈血流而導致心肌細胞缺氧甚至於壞死

ACS 症狀之特點

• 胸痛 ( 或是胸悶 ) 為急性發生，如重物壓迫之不適感，位於正前胸口、上腹部或延伸至左肩，可能伴隨冒冷汗、噁心等症狀，時間大多超過20-30 分鐘。

• 以下型式之胸痛比較不像 ACS 之症狀 :– 像針剌或刀割樣的疼痛– 用一根手指頭可以明確指出痛點– 痛覺隨呼吸或身體姿勢改變而變化– 病的時間只有幾秒鐘或已經持續好幾天

診斷疑似 ACS 之三步曲

1.症狀2.心電圖

3.心臟酵素

處理疑似 ACS 之重要觀念

• 為了避免延誤治療之黃金時機，只要病患之症狀符合 ACS ，不需要等心電圖及抽血結果就可以給予MONA 治療

• 新版 ACLS 更建議 119 人員可以指導到院前之疑似 ACS 病人先行服用aspirin

你必須在病患抵達急診的 10 分鐘之內完成下列評估

• 可立即給予之 MONA 治療 :

– Oxygen, 4 L/min; 維持

PaO2>90%

– Aspirin, 160-325 mg ( 嚼碎吞

下 )

– NTG,sublingual/sprayIV

– Morphine, 2- 4 mg IV every

5-10 min ( 疼痛無法被 IV

NTG 緩解時 )

•BLS 初級評估 (ABC)、血壓、心跳、血氧濃度

•O2 、 IV 、 monitor

•重點式之問診及身體評估•抽血 ( 心臟酵素、電解質、凝血功能 )

•12導程心電圖 ( 馬上判讀結果 )

•完成血栓溶解劑 check list ，評估是否有施打之禁忌症•照 portable胸部 X 光 (30分鐘內完成 )

只要病患之症狀符合 ACS 都應給予MONA 治療，除了以下情況 :

病患有低血壓 ( 不能給morphine及 NTG)

病患對 aspirin過敏或有活動性消化道出血

決定 ACS 患者如何處理取決於 12導程心電圖之結果

• 心電圖可能出現下列三種情況 :

– ST 段有上升 ( 連續二個以上導程之ST 段上升 1mm) 或新的 LBBB

– ST 段下降 1mm 或 T 波倒置大於1mm( 連續二個以上導程之 )

– 正常心電圖或不合診斷條件之 ST-T段變化

ST 段上升之心電圖 (STEMI)

•LBBB 之心電圖在 V1-V2 本來就有 ST 段上升之變化， 因此只要病患之症狀符合ACS 就視同 STEMI 處理 !

LBBB 之心電圖

T 波倒置心電圖 (High risk UA/NSTEMI)

ST 段下降及 T 波倒置心電圖 (High risk UA/NSTEMI)

正常心電圖 (Intermediate/low risk UA)

ST 段變化所代表之意義• ST 段有上升 ( 連續二個

以上導程之 ST 段上升1mm) 或新的 LBBB

• ST 段下降 1mm 或 T 波倒置大於 1mm( 連續二個以上導程之 )

• 正常心電圖或不合診斷條件之 ST-T 段變化

• 血栓完全阻斷冠狀動脈血流

• 血栓不完全阻斷冠狀動脈血流

• 冠狀動脈血流無重大改變

最緊急

( 黃金 12小時 )

次緊急

相對不急

血栓完全阻斷冠狀動脈血流

• ST 段有上升( 連續二個以上導程之 ST段上升 1mm)或新的 LBBB

血栓不完全阻斷冠狀動脈血流

• ST 段下降1mm 或 T 波倒置大於1mm

冠狀動脈血流無重大改變

• 正常心電圖或不合診斷條件之 ST-T段變化

12 導程心電圖是 ACS 中決定病患處置方式之最重要依據 !!

• 心電圖出現 ST 段上升或是呈現新發生之 LBBB 者，在發病的十二小時內（黃金時間）施予再灌流治療 (reperfusion therapy) 。

• 再灌流治療有 2 種方式 :– 注射血栓溶解劑 (fibrinolytic therapy)– 緊急血管介入性治療 (primary percutaneous coronary intervention,

primary PCI)

發病十二小時內之STEMI( 含新 LBBB)切記必須施予再灌流治

療 !!!!!!!

靜脈注射血栓溶解劑之絕對禁忌症

• 顱內出血病史• 大腦血管病變• 顱內惡性腫瘤• 3 個月內之缺血性腦中風 ( 除了 3 小時

內 )• 懷疑主動脈剝離• 活動性出血或易出血體質• 3 個月內之嚴重頭臉部外傷

→有以上絕對禁忌症者選擇緊急血管介入性治療

案例 1• 老張今年五十歲，高血壓與糖尿及抽煙

病病史，某日上午他在工地工作時突然感覺胸悶、胸痛合併冒冷汗，大約一小時後仍未改善因此到急診就醫。你是急診室值班王醫師……

• 王醫師心想 :“張先生可能是一例急性冠狀症候群 ”

何謂急性冠狀症候群 (ACS) ?

老張的症狀是 ACS嗎 ? 你下一步要安排甚麼檢查及治療 ?

你必須在病患抵達急診的 10 分鐘之內完成下列評估

• 可立即給予之 MONA 治療 :

– Oxygen, 4 L/min; 維持

PaO2>90%

– Aspirin, 160-325 mg ( 嚼碎吞

下 )

– NTG,sublingual/sprayIV

– Morphine, 2- 4 mg IV every

5-10 min ( 疼痛無法被 IV

NTG 緩解時 )

•BLS 初級評估 (ABC)、血壓、心跳、血氧濃度

•O2 、 IV 、 monitor

•重點式之問診及身體評估•抽血 ( 心臟酵素、電解質、凝血功能 )

•12導程心電圖 ( 馬上判讀結果 )

•完成血栓溶解劑 check list ，評估是否有施打之禁忌症•照 portable胸部 X 光 (30分鐘內完成 )

老張這張心電圖的診斷是 ?

•A. ST 段上升心肌梗塞•B. 非 ST 段上升心肌梗塞•C. 正常心電圖

答對了嗎 ?

案例 1• 老張屬於 ST 段上升型心肌梗塞，且發病

到診斷時間只有不到 3 小時，可以進行再灌流治療。

• 下列藥物予以增進治療效果 :

•乙型阻斷劑 beta blocker( 抗心肌缺氧藥物 )

•Clopidogrel ( 抗血小板藥物 )

•肝素 heparin 或低分子量肝素 ( 抗凝血藥物 )

•血管張力素轉換酵素抑制劑 ACE inhibitor→ 發病 24 小時內給予

•Statin 類藥物 ( 降膽固醇藥物 )

案例 1 ( 續 )

施行再灌流治療有其時間之目標 :注射血栓溶解劑者 :door to needle 30 分鐘常用之藥品為 r-tPA 。

劑量為 15mg IV bolus ，接著 0.75mg/kg注射30分鐘 ( 不超過 50mg)，接著 0.5mg/kg注射 60分鐘 ( 不超過 35mg)

緊急血管介入性治療者 : door to balloon 90 分鐘

施行再灌流治療之時間目標注射血栓溶解劑者 :

病患進急診室大門到血栓溶解劑注入之時間需控制在 30

分鐘內→ door to needle 30 分鐘

緊急血管介入性治療者 : 病患進急診室大門到心臟科醫師做緊急氣球擴張術把氣球撐開之時間需控制在 90 分鐘內→ door to balloon 90 分鐘

案例 2

• 老丁今年五十五歲，一直有抽煙習慣，每年體檢都顯示血中膽固醇比正常值高。某日上午他在辦公室工作時突然感覺胸悶、胸痛合併冒冷汗，大約一小時後仍未改善因此到急診就醫。

你是急診室值班醫師，該如何處理老丁之狀況？

沒有忘記吧 !你必須在病患抵達急診的 10 分鐘之內完成下列評估

• 可立即給予之 MONA 治療 :

– Oxygen, 4 L/min; 維持

PaO2>90%

– Aspirin, 160-325 mg ( 嚼碎吞

下 )

– NTG,sublingual/sprayIV

– Morphine, 2- 4 mg IV every

5-10 min ( 疼痛無法被 IV

NTG 緩解時 )

•BLS 初級評估 (ABC)、血壓、心跳、血氧濃度

•O2 、 IV 、 monitor

•重點式之問診及身體評估•抽血 ( 心臟酵素、電解質、凝血功能 )

•12導程心電圖 ( 馬上判讀結果 )

•完成血栓溶解劑 check list ，評估是否有施打之禁忌症•照 portable胸部 X 光 (30分鐘內完成 )

老丁的心電圖

ST段下降及 T 波倒置心電圖→ High risk UA/NSTEMI

案例 2 ( 續 )• 馬上給他戴上氧氣、檢查心電圖及抽血檢驗心臟酵素。目前的狀況屬於不穩定急性冠心症，隨時會演變成急性心肌梗塞而有生命危險，病房接受進一步治療！’

需要開始再灌流治療嗎？

No, 住院進一步檢查

案例 2 ( 續 )

在確認沒有藥物過敏史後馬上給

• 阿斯匹靈

• 血管擴張劑（靜脈硝化甘油）

• 抗凝血劑（口服 Clopidogrel 、靜脈注射 glycoprotein llb/IlIa 接受體阻斷劑、肝素）

案例 3假如病人之心電圖屬於無明顯異常者 :

則持續監測病人症狀 8-12 小時，心電圖及心臟酵素之變化，考慮安排心臟超音速及核醫檢查，或門診追蹤

無 ST 段上升急性冠心症之治療模式

• 靜脈注射血栓溶解劑，反而略為增加病患的死亡率。因此，針對無 ST 段上升的急性冠心症病患，即使是高危險族群，也不建議使用靜脈注射血栓溶解劑治療。

甚麼樣的無 ST 段上升急性冠心症病人屬於高危險族群，可能需要做緊急心導管？• 高危險群族群的臨床表現包括下列狀況：• 出現持續胸痛不緩解• 心電圖出現 ST 段下降或短暫性的 ST 段上升• 血中心臟酵素升高• 血壓下降• 嚴重的心率不整• 出現心臟衰竭症狀或心臟超音波顯示左心室功能不全• 糖尿病患者• 六個月內曾接受氣球擴張術或血管繞道手術者

不穩定型心絞痛及無 ST 段上升心肌梗塞之治療藥物

• 抗心肌缺氧藥物 (乙型阻斷劑 beta blocker 、硝酸鹽類nitrate 及鈣離子阻斷劑 calcium channel blocker 等 )

• 抗血小板藥物 ( 口服 Clopidogrel 、靜脈注射glycoprotein llb/IlIa 接受體阻斷劑 )– 第三代抗血小板藥物為血小板 glycoprotein llb/IlIa 接受體阻斷劑，如靜

脈注射用藥 abciximab ， eptifibatide 和 tirofiban 等。許多大型的臨床試驗都顯示，無 ST 段上升的急性冠狀症候群病人，靜脈注射 GpIIb/IIIa接受體阻斷劑可明顯的降低死亡及心肌梗塞的發生率

• 抗凝血藥物 (肝素 heparin 或低分子量肝素 )

• 血管張力素轉換酵素抑制劑 ACE inhibitor→ 發病 24 小時內給予

• Statin類藥物 ( 降膽固醇藥物 )

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