从指南到临床实践 — 药物治疗 ACS 患者的治疗

从指南到临床实践—药物治疗 ACS 患者的治疗

大部分 ACS 患者都做了 PCI?

CPACS 2005 年 ( 中国急性冠脉综合征临床路径研究 )

967

PCI

81

CABG

1775

药物治疗

63%34% 3%

2823 ACS 患者

1731ACS 患者

764

PCI

68

CABG

899

药物治疗

52%44%4%

3 级医院1092

ACS 患者

203

PCI

13

CABG

876

药物治疗

80%19% 1%

2 级医院

Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750

药物治疗的 ACS 患者都是低危患者 ?

CPACS 研究显示：2/3 的 ACS 高危患者采用保守治疗

27.5%

44.5% 44.4%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

采用

PC

I 治疗

的A

CS患

者(%

)

高危中危低危n=968 n=995 n=1010

Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750

CAPCS 研究显示，在所有接受介入治疗的患者中高危患者选择介入治疗的比中、低危患者还少（ GRACE 评分）

p<0.001

TIMI 危险评分

血运重建非血运重建

院内

死亡

率(%

)

对 2002 年以来登记 6446 例 NSTE-ACS 病人，按 TIMI Risk Score 分为低危 (0 to 2), 中危 (3 and 4) 和高危 (5 to 7) 三组 .

再分为介入 ( n=1693) 和非介入 ( n=4756) 两亚组，评价其住院死亡率

J. F.Santos et al . ESC 2005

药物治疗 ACS 患者，特别是高危患者，院内死亡率高

由于更多地接受内科保守（药物）治疗，NSTEMI 患者的长期预后显著差于 STEMI 患者

可能的原因 : NSTEMI 患者通常年龄较大，具有多个高危特征，更多采用保守治疗

Basoul S, et al. BMC Cardiovasc Disord 2007;7:8

接受保守（药物）治疗的 NSTEMI 患者长期生存率显著不如介入患者

未冠照

仅冠照

冠照＋ PCI

冠照＋ CABG

ACS-II ： NSTEMI 患者的长期生存率

生存

率

入院以后的时间（月）

患者数

经校正后年龄、性别、 Killip 分类、既往心梗 / 心绞痛和肾衰的 p<0.001

* 如短暂性脑缺血发作、不稳定型心绞痛、外周动脉疾病恶化；按年龄和性别调整

Steg PG et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2007;297(11):1197–1206

1 年内每 6 名冠心病患者中就有 1 名会发生主要心血管事件

全因死亡心血管死亡非致命性心梗非致命性卒中心血管死亡 /心梗 / 卒中

心血管死亡 / 心梗 / 卒中，因动脉粥样硬化血栓形成事件住院 *

总体CAD

(n=38602

2.89 1.93 1.44 1.38 4.52 15.2

1 年中每 6 名 CAD 患者中有 1

人发生事件

药物治疗的 ACS 患者同 PCI 患者一样得到了充分治疗 ?

REACH 研究显示：与接受介入治疗的患者相比，药物治疗患者得到最少有循证医学证据支持的药物治疗

Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:1212–1215.

GRACE 研究显示，非 PCI （药物治疗）的 ACS 患者中氯吡格雷的使用率远远低于 PCI 患者 .

Budaj A. Am Heart J. 2003;146:999-1006

80%

60%

40%

20%

0%

100%

入院时或住院期间出院时出院后 6 个月随访时

3 级医院 2 级医院

ACS 患者氯吡格雷出院后治疗明显下降 , 而二级医院治疗率较三级医院低

高润霖等 . 中国 ACS 登记研究 CPACS

98%96%

ASA 氯吡格雷

93%88% 94% 89%

63%54%

43%

37%

31%

21%

氯吡格雷 75mg 对药物治疗 ACS 患者的疗效低于对 PCI 患者的疗效 ?

CURE 研究中 2/3 的患者采用药物治疗波立维对其与对 PCI 患者的疗效一样显著

2/3为药物治疗患者

（ 64% ）

1/3为介入治疗患者

（ 36% ）

相对危险下降

20%心血管死亡、心梗

或卒中

相对危险下降

18%心血管死亡、心梗

或卒中

Fox KAA et al. Circulation. 2004;110:1202-1208.

不论患者的危险程度如何，氯吡格雷 75mg 都一致降低其临床终点事件的发生

Budaj A. Circulation. 2002;106:1202-1622.

死亡 / 心梗 / 卒中安慰剂

氯吡格雷

TIMI 评分

CURE 研究：300mg 负荷剂量氯吡格雷的作用在用药 24 小时内就体现出来

Yusuf S. Circulation 2003;107:966

Death/MI/Stroke within 24 hrs

0%

2%

4%

6%

8%

10%PlaceboClopidogrel

NNT = 1000RR = 0.80 (0.48-1.32)

0.5% 0.4%


0%

2%

4%

6%

8%


NNT = 1000RR = 0.80 (0.48-1.32)

0.5% 0.4%

0%

2%

4%

6%

8%


NNT = 1000RR = 0.80 (0.48-1.32)

0.5% 0.4%


0%

2%

4%

6%

8%


NNT = 1000RR = 0.80 (0.48-1.32)

0.5% 0.4%


0%

2%

4%

6%

8%


NNT = 1000RR = 0.80 (0.48-1.32)

0.5% 0.4%

0%

2%

4%

6%

8%


NNT = 1000RR = 0.80 (0.48-1.32)

0.5% 0.4%

24 小时内死亡 /心梗 / 卒中

每治疗 1000 例患者增加 1 例出血(p=0.66)

每治疗 1000 例患者可减少 10 例事件发生

(p=0.01)

长期 (>30 天 )

0

1

2

3

4

5

6

7

8

死亡 /MI/ 卒中危及生命的出血

每治疗 1000 例患者可减少 12 事件发生

(p=0.002)

每治疗 1000 例患者增加 3 例出血 (p=0.10)发生

率 %

急性期 (<30 天 )

0

1

2

3

4

5

6

7

8

死亡 /MI/ 卒中危及生命的出血

CURE 研究结果显示：不论在早期 (<30 天 ) 还是长期治疗 (30 天－ 12 月 ) ，氯吡格雷临床益处均超过出血的风险

氯吡格雷安慰剂安慰剂

Courtesy G Montalescot

1

4

0

6

2

5

3

9

7

8

10

氯吡格雷 75mg 降低药物治疗的 STEMI 患者死亡、再梗或卒中发生率

随机分组后的天数 ( 最长 28 天 )

安慰剂 : N=22,891 (2,310 次事件 : 10.1%)

氯吡格雷 : N=22,961 (2,121 次事件 : 9.2%)

事件

(%

)

氯吡格雷

安慰剂

0 7 2114 28

9% RRR (p=0.002)

COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621

主要终点 : 死亡、再梗、脑卒中

0 7 2114 28

1

4

0

6

2

5

3

7

8

随机分组后的天数 ( 最长 28 天 )

安慰剂 : N=22,891 (1,845 次事件 : 8.1%)

氯吡格雷 : N=22,961 (1,726 次事件 : 7.5%)

氯吡格雷

安慰剂 9

死亡

率

(%)

7% RRR (p=0.03)

氯吡格雷 75mg 降低药物治疗的 STEMI 患者死亡率

COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621

联合主要终点 : 死亡( 院内死亡率 )

CLARITY:氯吡格雷改善冠脉再灌注

21.7

15.0

0

5

10

15

20

25

安慰剂氯吡格雷

TIM

I 0/1

血流

,死亡

或心

梗(%

)主要终点 : TIMI 0 或 1 级血流 , 死亡或心梗 *

(n=1,752)(n=1,739)

36% Odds36% OddsReductionReduction†

P<0.001

* For subjects not receiving angiogram, death or MI at Day 8 or hospital discharge is the end point.† Based on odds ratio 0.64 (95% CI, 0.53-0.7), P<0.001).

CLARITY-TIMI 28

Based on Sabatine MS et al. N Engl J Med. 2005;352:1179-1189.

CLARITY: 30 天时氯吡格雷 75mg 显著减少的临床事件

* 心血管死亡 ,MI 或再发缺血导致急性血运重建的比值比

时间 ( 天 )

发生

终点

事件

的患

者 (

%)

0

5

10

15

0 5 10 15 20 25 30

20%*p = 0.03

氯吡格雷(11.6%)

安慰剂 (14.1%)

Sabatine et al. New Engl J Med. 2005;352:1179-89.

0

4

8

12

16

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

CAPRIE: 氯吡格雷 75mg 显著降低心梗、缺血性卒中和血管性死亡的风险，为患者带来长期获益

* ITT analysis.

CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348:1329-1339.

随访时间（月）

累积

事件

率(%

)

氯吡格雷 l

ASA

8.7%*总体相对风险下降

P=0.045

平均随访时间 =1.91 年

研究的患者为 : 近期 MI, 近期缺血性卒中或确诊 PAD 的

患者

(N=19,185)

2007 年 ESC 非 ST 段抬高 ACS 指南急性期 / 长期抗血小板治疗

I I IIa IIa IIb IIb IIIIII如无禁忌，所有患者阿司匹林起始负荷剂量 160–325 mg ( 非肠溶 ) ，长期维持剂量为 75–100 mg

所有患者立即给予 300mg 负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg 维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则氯吡格雷应维持使用 12 个月

阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷

考虑进行介入或 PCI 治疗的患者，可采用 600mg 负荷剂量以更快达到抑制血小板功能

如需行 CABG ，手术应在停用氯吡格雷 5 天后进行

不主张症状初现后 12 个月内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林＋氯吡格雷）

不主张长期或永久停用阿司匹林和（或）氯吡格雷，除非有临床停药指征。

A

A

C

Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The European Society of Cardiology 2007. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehm161

B

B

C

C

2007 年 ACC/AHA 非 ST 段抬高 ACS 指南急性期 / 长期抗血小板治疗

I I IIa IIa IIb IIb IIIIII 患者应尽早服用阿司匹林，如无禁忌，应长期服用

如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量 300 ～ 600mg ，维持剂量 75mg/ 天）

采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量 300 ～ 600mg ，维持剂量 75mg/ 天）或静脉 GP IIb/IIIa 受体抑制剂。

采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量 300 ～ 600mg ，维持剂量 75mg/ 天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续 1个月，最好持续 1 年

置入 BMS 的患者，阿司匹林 162 ～ 325mg 应至少持续 1个月，然后维持剂量 75~162mg. 氯吡格雷 75mg/ 天应至少使用 1个月，最好持续 1 年。

所有置入 DES 的 PCI 患者，氯吡格雷 75mg/ 天应至少持续使用 12个月。

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A

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ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2007;116;803-877; originally published online Aug 6, 2007; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.185752

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