ВЫПУСК №4 (28) «Кабинет амбулаторного …Бронхиальная...

ВЫПУСК №4 (28) «Кабинет амбулаторного терапевта»

«ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ»

МАРШРУТЫ ОБРАЗОВАНИЯ-2019Терапевт нашего времени

ОПТИМИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОГО ПРИЕМА

ОПТИМИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОГО ПРИЕМА2

СТЕНА ПОДСКАЗОК

Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хро-ническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей. Гетерогенность БА проявляется различными фенотипами заболевания, многие из которых воз-можно выделить в обычной клинической практике.

Определение GINA

«Человек, страдающий астмой, только что заснувший, просыпается с чувством стеснения в груди. Состояние сие не состоит в боли, но кажется, будто какая-то тяжесть положена ему на грудь, будто давят его и душат внешней силой...

Человек вскакивает с постели, ищет свежего воздуха. На лице его побледневшем выражается тоска и опасение от задушения... Явления сии, то увеличиваясь, то уменьшаясь, продолжаются до 3 или 4 часов утра, после чего спазм утихает и больной может вздохнуть глубоко.

С облегчением он откашливается и усталый засыпает».

Г.И. Сокольский, 1830

Специалист первичного звена должен понимать, что наиболее значимыми в социаль-ном аспекте заболеваниями являются сердечно-сосудистые и онкологические заболе-вания, хроническая обструктивная болезнь лёгких, сахарный диабет, а также патология опорно-двигательного аппарата. На каждую группу из этих болезней существует про-стой перечень вопросов, который нам представляется в виде подсказок на стене рабо-чего кабинета. Мы убеждены в том, что стены в кабинете врача должны быть увешаны именно такими подсказками − простыми вопросами, предназначенными, главным об-разом, на максимально раннее выявление вышеуказанных заболеваний или при частых синдромах, с которыми пациенты обращаются в поликлинику изо дня в день.

Определение Российского респираторного общества (Федеральные клинические рекомендации, 2016)

Бронхиальная астма представляет собой гетерогенное заболевание, которое, как правило, характеризуется наличием хронического воспаления дыхательных путей. Она определяется по наличию в анамнезе симптомов со стороны органов дыхания, таких как свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель, выраженность которых изменяется со временем, а также вариабельного ограничения скорости воз-душного потока на выдохе.

ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ:

3ВЫПУСК №4 (28) «ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ»

Вопросы, которые необходимо задать пациенту при подозрении на бронхиальную

астму (вопросы размещаются на «СТЕНЕ ПОДСКАЗОК» в кабинете терапевта)

Фенотипы бронхиальной астмы

Наиболее часто встречающиеся фенотипы БА

• Были ли у вас свистящие хрипы в груди в любое время суток за последние 12 месяцев?

• Были ли у вас ночные пробуждения из-за кашля за последние 12 месяцев? • Были ли у вас ночные пробуждения из-за удушья за последние 12 месяцев? • Были ли случаи, когда вы просыпались из-за стеснения в груди за последние

12 месяцев? • Проявляются ли ваши симптомы менее часто или исчезают совсем вне места

работы или во время отпуска?

• Аллергическая БА: это наиболее легко распознаваемый фенотип БА, который ча-сто впервые проявляется в детстве и ассоциируется с наличием аллергического заболевания, такого как экзема, аллергический ринит или пищевая либо лекар-ственная аллергия в личном и/или семейном анамнезе. При исследовании мокро-ты, полученной до лечения, у таких пациентов часто выявляется эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с этим фенотипом БА, как правило, хо-рошо отвечают на лечение ИГКС.

• Неаллергическая БА: у некоторых взрослых наблюдается БА, не связанная с ал-лергией. Цитологический профиль мокроты у таких пациентов может быть ней-трофильным, эозинофильным, или в мокроте может содержаться небольшое ко-личество клеток воспаления (пауцигранулоцитарный профиль). Часто пациенты с неаллергической БА сравнительно хуже отвечают на лечение ИГКС.

• Бронхиальная астма с поздним началом: у некоторых лиц, чаще у женщин, БА на-чинается во взрослом возрасте. Эти пациенты, как правило, не страдают аллер-гией. Часто им требуются более высокие дозы ИГКС или они относительно плохо отвечают на лечение ИГКС.

• Дневные симптомы более 2 раз в неделю.• Ночные симптомы/пробуждение из-за астмы.• Потребность в препаратах купирующих приступ более 2 раз в неделю.• Ограничение физической активности вследствие течения бронхиальной астмы.

«Красные флаги» – показания для консультации пульмонолога и/или госпитализации

«Фенотипы БА» это известные варианты сочетания демографических, клинических и/или патофизиологических характеристик. Для пациентов с более тяжелым течением БА разработан ряд подходов к лечению, ориентированных на фенотипы.


NB!Тяжесть течения астмы состоит в трудности достижения контроля БА с помощью лече-ния, она соответствует объему базисной терапии, на котором у больного достигается контроль.

• Бронхиальная астма с фиксированным ограничением скорости воздушного пото-ка: у некоторых пациентов с длительно существующей БА развивается фиксиро-ванное ограничение скорости воздушного потока, что, как полагают, обусловлено ремоделированием стенок дыхательных путей.

• Бронхиальная астма на фоне ожирения: у некоторых пациентов, страдающих БА на фоне ожирения, наблюдаются выраженные симптомы со стороны органов ды-хания и небольшое эозинофильное воспаление дыхательных путей.

Пациент с бронхиальной астмой (БА) на приёме в поликлинике

A ЧТО ТАКОЕ БА B КЛИНИКА БА С ФЕНОТИПЫ БА

D КОНТРОЛЬ И ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ БА

Бронхиальная астма — проявления гетерогенности:• Возраст дебюта• Триггеры• Паттерн воспаления• Тяжесть клинических проявлений• Ответ на терапию

Обычно характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей.

Диагностируется по наличию к анамнезе симптомов со стороны органов дыхания:• Свистящие хрипы• Кашель• Чувство заложенности в груди• Одышка

Симптомы варьируют по времени и интенсивности, вместе с изменяющейся по своей выраженности обструкцией.

Клинические / физиологические• Тяжесть• Частота обострений• Выраженность обструкции дыхательных путей• Возраст начала БА• Ответ на терапию

Опредяляемые типом воспаления• Эозинофильное• Нейтрофильное• Малогранулоцитарное

Опредяляемые триггерами• Ацетилсалициловая кислота и другие НПВП• Аллергены• Профессиональные аллергены и ирританты• Гормональные факторы• Физические нагрузки

Контроль астмы − степень уменьшения или исчезно-вения различных клинических проявлений астмы под влиянием лечения.

Тяжесть течения астмы состоит в трудности достижения контроля астмы с помощью лечения, она соответствует объему базисной терапии, на котором у больного достигается контроль.

Легкая БАКонтролируется при использовании тера-пии ступени 1 или 2 (КДБА по потребности или низкие дозы ИГКС, или антагонисты лейкотриеновых рецепторов или кромоны).

БА средней степени тяжестиКонтролируется на фоне терапии ступени 3 (низкие дозы ИГКС + ДДБА или средние/высокие дозы ИГКС).

Тяжелая БАТребуется терапия ступени 4 или 5 (средние/высокие ИГКС/ДДБА).

Признаки Кол-во признаков

Дневные симптомы БА, более 2 раз в нед.

Нет1-2

3-4

Любое ограничение физ. активности из-за БА

Любое ночное пробуждение из-за БА

Потребность в препаратах купирующих приступ более 2 раз в нед.*

Контролируемая

Частично контролируемая

Неконтролируемая

ПОШАГОВЫЕ ДЕЙСТВИЯ АМБУЛАТОРНОГО ТЕРАПЕВТА:


ТЕРАПИЯ АСТМЫ НАПРАВЛЕНА НА КОНТРОЛЬ СИМПТОМОВ

И УМЕНЬШЕНИЕ РИСКА ОБОСТРЕНИЙПРИ ВЫБОРЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ НЕОБХОДИМО УЧИТЫВАТЬ:

ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В GINA 2019

ИГНОРИРОВАНИЕ ОДНОГО ИЗ ЭТИХ УСЛОВИЙ НЕ ПОЗВОЛИТ ДОСТИЧЬ ЦЕЛЕЙ ТЕРАПИИ

• Тип ингалятора (Критические ошибки)

• Приверженность

• Доступность и стоимость

В целях безопасности GINA более НЕ рекомендует монотерапию короткодействую-щими β2-агонистами (КДБА), обеспечивающими только кратковременное облегчение симптомов, но не защищающими от тяжелых обострений. Более того, регулярное или частое использование КДБА увеличивают риск обострений астмы.

GINA 2019 рекомендует:• Для легкой астмы в режиме «по требованию» низкие дозы

ИГКС/формотерол.• ИГКС или ИГКС/формотерол ежедневно, КДБА по требо-

ванию.• Поддерживающая и симптоматическая терапия ИГКС/

формотерол, будесонид/формотерол в качестве препа-рата «скорой помощи».

Почему были внесены изменения в GINA 2019?Новые рекомендации сформулированы на основе полученных в последнее время доказательств в отношении терапии легкой астмы и позволяют достичь основные цели:• Снизить риск астма-ассоциированных обострений и смерти.

• Обеспечить стойкое понимание целей терапии, включая предотвращение обо-стрений.

• Избежать формирования уверенности пациентов в надежности и эффективности КДБА в дебюте заболевания.

Адаптировано: Глобальная инициатива по бронхиальной астме. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2019. Доступно по ссылке: https://www.ginasthma.org.© 2017 Глобальная инициатива по бронхиальной астме, все права защищены. Использование по экспресс-лицензии владельца


ЛЕЧЕНИЕ БА:

СТУПЕНЬ 1: Предпочтитель-

ные препараты

для контроля

СТУПЕНЬ 2: Низкие дозы

ИГКС

СТУПЕНЬ 3: Низкие дозыИГКС/ДДБА

СТУПЕНЬ 4: Средние/высокие

дозы ИГКС/ДДБА

СТУПЕНЬ 5: Высокие дозы ИГКС/ДДБА.

Дополнительное лечение (тиотро-

пий,антитела, системные стероиды)

ИНТЕРМИТТИРУЮЩАЯ

• Симптомы реже 1 раза в неделю.• Короткие обострения.• Ночные симптомы не чаще 2 р/мес.• ОФВ1 или ПСВ >80% должного.• Разброс ПСВ или ОФВ1 <20%

ЛЕГКАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ

• Симптомы чаще раза в неде-лю, но реже 1 р/день.• Обострения могут снижать физическую активность и нару-шать сон.• Ночные симптомы чаще 2 р/мес.• ОФВ1 или ПСВ >80% должного.• Разброс ПСВ или ОФВ1 20-30%.

ТЯЖЕЛАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ

• Ежедневные симптомы.• Частые обострения.• Частые ночные симптомы.• Ограничение физической активности.• ОФВ1 или ПСВ <60% должного.• Разброс ПСВ или ОФВ1 >30%.

Другие возможные варианты

Рассмотреть низкие дозы

ИГКС

Антилейкотриеновые препараты (АЛТП)

Низкие дозы теофил-лина*

Средние/высокие дозы ИГКС

Низкие дозы ИГКС+АЛТП

(или + теофиллин*)

Высокие дозы ИГКС+АЛТП

(или + теофиллин*)

Добавить низкие дозы

оральных ГКС

Низкие дозы ИГКС-формотерол

по требованию

ИГКС в низкой дозе всякий раз

когда использует-ся КДБА†

Низкие дозы ИГКС ежедневно или низкие дозы ИГКС-формотерол

по требованию*

КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерол**

ПРЕПАРАТНЕОТЛОЖНОЙ

ПОМОЩИ

Низкие дозы ИГКС/формотерол по требованию

Низкие дозы ИГКС/формотерол по требованию

ИГКСФлутиказон фуроат (ФФ)ингаляционный глюкокортикостероид 24-часового действия ФФ имеет более вы-сокое сродство к ГКС-рецептору, чем лю-бой другой существующий ингаляционный кортикостероид¹.

ДДБАВилантерол(ВИ)высокоселективный 2 -адреномиметик 24-часового действия ВВ имеет быстрое начало действия,ультрадлительный брон-холитический эффект, благоприятный профиль безопасности, высокую бронхо-литическую эффективность.


РЕЖИМ «ПО ТРЕБОВАНИЮ» В СОЧЕТАНИИ С ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИЕЙ − ФАКТОР ДОСТИЖЕНИЯ И ПОДДЕРЖАНИЯ КОНТРОЛЯ И СНИЖЕНИЯ

КОЛИЧЕСТВА ОБОСТРЕНИЙ

GINA 2019:Для пациентов с ≥1 обострением за последний год терапия низкими дозами БУД/ФОРМ или БДП/ФОРМ в виде поддерживающей терапии и для купирования симптомов более эффективна, чем поддерживающая терапия ИГКС/ДДБА + КДБА по требованию.

БУД/ФОРМ для поддерживающей терапии и для купирования симптомов:• Позволяет значительно снизить количество тяжелых обострений астмы по сравне-

нию с высокими дозами ИГКС/ДДБА + КДБА.• Более эффективно достигать контроля астмы на более низких дозах ИГКС и лучше

переносить терапию.

Частота тяжелых обострений БА, приведших к госпитализации/интенсивной терапии у пациентов на БУД/ФОРМ в качестве поддерживающей терапии и для

купирования симптомов по сравнению с высокими дозами ИГКС и такими же или высокими дозами ИГКС/ДДБА + КДБА

≥2-4 х БУД/ФОРМ

БУД/ФОРМ

БУД/ФОРМ + ФОРМ

САЛ/ФП + КДБА

БУД/ФОРМПоддерживающая терапия и купирование симптомов


КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ, ПОВЫШАЮЩИЕ ВЕРОЯТНОСТЬ НАЛИЧИЯ БА:

• Наличие более одного из следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство заложен-ности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях: 1) ухудшения симптомов ночью и рано утром; 2) возникновения симптомов при физической нагрузке, воз-действии аллергенов и холодного воздуха; 3) возникновения симптомов после приема аспирина или бета-блокаторов.

• Наличие атопических заболеваний в анамнезе; • Наличие БА и/или атопических заболеваний у

родственников;• Распространенные сухие свистящие хрипы при

выслушивании (аускультации) грудной клетки; • Низкие показатели пиковой скорости выдоха

или объёма форсированного выдоха за 1 секун-ду (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами;

• Эозинофилия периферической крови, необъяс-нимая другими причинами.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ, УМЕНЬШАЮЩИЕ ВЕРОЯТНОСТЬ НАЛИЧИЯ БА:

• Выраженные головокружения, потемнение в глазах, парестезии; • Хронический продуктивный кашель при отсутствии свистящих хрипов или удушья; • Постоянные нормальные результаты обследования грудной клетки при наличии

симптоматики; • Изменение голоса; • Возникновение симптомов исключительно на фоне простудных заболеваний; • Наличие существенной истории курения (более 20 пачек/лет); • Заболевания сердца;• Нормальные показатели пиковой скорости выдоха или спирометрии при наличии

клинических проявлений (нормальная спирометрия при отсутствии клинических проявлений не исключает диагноза БА. Повторные исследования функции легких часто более информативны, чем единичное обследование)


NB!1. Причина недостижения контроля не всегда кроется в тяжести заболевания!2. Доля пациентов с отсутствием контроля над астмой действительно выше среди боль-ных тяжелой астмой!3. Тяжелая астма может быть неконтролируемой и может быть под контролем!

Контроль

Тяжесть

Трудная в лечении астма

Терапевтическая рефрактерная (стероид-рефрактерная)

Терапевтическая резистентная (СКС-зависимая, СКС-независимая)

Контролируемая и частично контролируемая

Лёгкая

Неконтролируемая

Среднетяжёлая

Тяжёлая

Трудная в лечении и тяжёлая БА


В первую очередь необходимо исключить следую-щие факторы:1. Неправильный диагноз (Подтверждение диагно-за астма)2.Несоблюдение назначенного режима лекар-ственной терапии3.Плохая техника ингаляции4. Оценка факторов, ответственных за плохой кон-троль астмы: курение, прием бета-блокаторов, не-стероидных противовоспалительных препаратов, воздействие аллергенов.5.Сопутствующие заболевания и другие состояния 6. Психосоциальные проблемы7. Разграничить тяжелую и неконтролируемую бронхиальную астму

Диагностика тяжелой бронхиальной астмы:

NB!Диагностика тяжелой астмы может быть затруднена, поскольку за тяжелую бронхи-альную астму часто принимают трудную в лечении форму заболевания, поскольку обе эти разновидности болезни часто характеризуются наличием сходных сопутствующих условий.

Схема упрощенного трехэтапного диагностического подхода


ФОРМУЛА ДЛЯ ПОДСЧЕТА ЭОЗИНОФИЛОВ В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ:

ЭОЗИНОФИЛЫ ИГРАЮТ КЛЮЧЕВУЮ РОЛЬ В РАЗВИТИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА

Тяжелая эозинофильная астма

• Эозинофилы − тип лейкоцитов, которые играют ключевую регуляторную роль в развитии воспалительного ответа1 и обнаруживаются в большом количестве в ре-гионах воспаления, таких как дыхательные пути при БА 2.

• Эозинофилы активируются посредством ИЛ-5 - цитокин, высвобождаемый TH2- и ILC-2-клетками3.

• После активации эозинофилы высвобождают несколько воспалительных факто-ров, которые регулируют воспалительный ответ.

Активируется посредством ИЛ-5

Секреция воспалительных факторов

эозинофил

Количество эозинофилов=10 x Х x Y, где Х − количество лейкоцитов (например, 7 * 109 /л), а Y − содержание эозинофилов в %. (например, эозинофилов 5%).Тогда абсолютное количество эозинофилов = 70x5 = 350 кл/мкл

Большие критерии тяжелой БА Малые критерии тяжелой БА

1. Подтвержденный диагноз тяжелой БА

1. Позднее начало БА

2. Персистирующая эозинофилия крови (≥300 клеток/мкл) и/или мокроты, выяв-ленная в ≥2х эпизодах исследования

2. Наличие патологии верхних дыха-тельных путей (хронические риносину-ситы часто в сочетании с назальными полипами)

3. Частые обострения БА (≥2 эпизода за 12 месяцев)

3. Повышенный уровень других био-маркеров эозинофильного воспаления (FeNO >50 ppb, периостин, ДПП-4)

4. Зависимость (продолжающаяся или эпизодическая) от применения СКС для достижения лучшего контроля над астмой

4. Фиксированная бронхиальная обструкция

5. Воздушные ловушки и наличие сли-зистых пробок, обтурирующих мелкие бронхи


КЛАССИФИКАЦИЯ АСТМЫ ПО ФЕНОТИПУ И ФЕНОТИП-СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА БА

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВОК ДИАГНОЗА:

Фенотипические группы Биологические препараты для пациентов с тяжелой БА

Аллергическая, неэозинофильная Anti-IgE

Аллергическая, эозинофильная Anti-IgE, Anti-IL-4/IL-13

Неаллергическая, эозинофильная Anti-IL-5, Anti-IL-13

Эозинофильный, коморбидный хрони-ческий риносинусит с назальным поли-пом (атопический и неатопический)

Anti-IL-5

Неэозинофильная,неаллергическая

?

В диагнозе должны быть указаны: 1) этиология (если установлена); 2) степень тяжести 3) уровень контроля; 4) сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА; при наличии – обострение с указанием его степени тяжести.

«Аллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое контролируемое течение. Кру-глогодичный аллергический ринит, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли»

«Неаллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое недостаточно контролируемое течение. Рецидивирующий полипозный синусит. Непереносимость НСПВП («аспирино-вая триада»)

«Аллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое недостаточно контролируемое течение. Среднетяжелое обострение. Сезонный аллергический ринит, тяжелое тече-ние. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (деревья)»

«Неаллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое неконтролируемое течение, тяжелое обострение. Астматический статус, компенсированная стадия. Ожирение II ст.»


Заключение

Бронхиальная астма − одно из наиболее распространенных заболеваний, по поводу которого пациенты обращаются к терапевту поликлиники. Выявление факторов риска, оценка показателей ФВД имеют важнейшее значение в диагностике бронхиальной астмы:1) Обратить внимание на возраст, наследственность, связь с физической нагрузкой, время возникновения приступов (зачастую в ночные часы); 2) Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на БА для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных пуей; 3) Мониторирование ПСВ – важный компонент для оценки контроля БА;4) Бронхиальная астма – должна всегда рассматриваться как возможный компонент коморбидности у соматических больных; 5) Терапия бронхиальной астмы включает профилактику и лечение обострений.

Смешанная система лекарственного обеспечения • 70% пациентов с респираторными заболеваниями получают препараты бесплатно, • • 30% – оплачивают своё лечение самостоятельно.

Факторы успеха в достижении целей терапии – Приверженность и Доступность,при которых приемлемая стоимость становится определяющим фактором:• Для пациентов, оплачивающих лечение самостоятельно, – снижение нагрузки на се-мейный бюджет.• Для пациентов, получающих лечение бесплатно, – гарантия бесперебойного наличия в системе Здравоохранения за счёт снижения стоимости, но без снижения качества оказания медицинской помощи.

Мы ждем Ваших мнений, а также предложений по оформлению кабинетаамбулаторного терапевта.

Уменьшение бремени астмы¹

Повысить доступность недорогостоящих базовых технологий и основных лекарственных средств².

СИСТЕМА ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ В РФ

1. Информационный бюллетень № 307. Май 2011 г. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs307/ru/2. Проект актуализированного Добавления 3 к Глобальному плану действий ВОЗ по НИЗ на 2013–2020 гг. (версия от 25 июля 2016 г.). http://who.int/ncds/governance/discussion-paper-updating-appendix3-25july2016-RU.pdf

Олигурия

127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. ЕвдокимоваКафедра терапии, клинической фармакологиии скорой медицинской помощиТел.: +7 (495) 611-05-60E-mail: [email protected]

Москва / 2019

Материалы подготовлены сотрудниками кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова (заведующий кафедрой — профессор А.Л. Вёрткин) совместно с профессором Осиповой Г.Л. ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России.Выпускающий редактор — Д.К. Володарский, креативный директор РОО «Амбулаторный врач»

РОО «Амбулаторный врач»Российское научное медицинское общество терапевтов

www.ambulatory-doctor.ru

ВЫПУСК №4 (28) «Кабинет амбулаторного …Бронхиальная...

Documents

Transcript of ВЫПУСК №4 (28) «Кабинет амбулаторного …Бронхиальная...