ВЫПУСК № 5 2019ВЫПУСК 5 2019 Е. В. Гаров Отдалённые...

Московское научно-практическое общество оториноларингологов

Издательский дом «НЬЮ ТЕРРА»

Главный редактор:Магомедов М. М.

Редакционная коллегия:Гуров А. В.Ким И. А.Косяков С. Я.Красножен В. Н.Крюков А. И.Носуля Е. В.Огородников Д. С.Пальчун В. Т.

Ответственный секретарь:Мужичкова А. В.

Размещение рекламы:Талыков А. С.тел.: +7 (499) 665-28-01

ООО «НЬЮ ТЕРРА»E-mail: [email protected]оригинал-макет, 2019Адрес редакции: 129515, г. Москва, а/я 98

ВЫПУСК№5 2019

Е. В. Гаров

Отдалённые результаты хирургического лечения мастоидита с удалением задней стенки наружного слухового прохода 2

В. Н. Зеленкова

Открытые и закрытые операции при хроническом гнойном среднем отите с холестеатомой 10

Н. А. Милешина, С. С. Осипенков

Современные возможности реабилитации детей с врожденными пороками развития наружного и среднего уха 21

Л. Г. Кожанов

Рак гортани Ранняя диагностика и методы лечения 44

Научно-практический журнал

2

ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МАСТОИДИТА С УДАЛЕНИЕМ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА

д.м.н., Е. В. Гаров

Руководитель отдела микрохирургии уха ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оторинола-рингологии им. Л. И. Свержевского» ДЗМ.

ПОСТДИПЛОМНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

3


4


5


6


7


8


9


10

ОТКРЫТЫЕ И ЗАКРЫТЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГНОЙНОМ СРЕДНЕМ ОТИТЕ С ХОЛЕСТЕАТОМОЙ

к.м.н. В. Н. Зеленкова

в.н.с. отдела микрохирургии уха ГБУЗ ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оторинола-рингологии им. Л. И. Свержевского» ДЗМ.

СТАТИСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА

По данным статистики оказания оториноларингологической помощи в г. Москве больные хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) в структуре патологии стационаров составляют 5-6%.Эпитимпанит встречается у 15-18,5% больных ХГСО. Костная резорбция обнаруживается в 79-97% случаев.Эпимезотимпанит встречается у 16,6-33,3% больных ХГСО.Удельный вес холестеатомы при ХГСО составляет от 24 до 63% независимо от локализации дефекта [Крюков А.И. с соавт., 2011; Полшкова Л.В., 2013; Kyrodimos E. et al., 2007; Loock J., 2007].Хирургические вмешательства у пациентов ХГСО в настоящее время проводятся у 47,5%, из них санирующего характера – у 12,6%.


11

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИОБРЕТЁННОЙ ХОЛЕСТЕАТОМЫ EANO/JOS 2017

Развивающаяся из ретракционного кармана:ненатянутого отдела барабанной перепонки,натянутой части барабанной перепонки,ретракция натянутого и ненатянутого отделов.

Несвязанная с формированием ретракционного кармана:после разрыва барабанной перепонки,после травмы и (или) проведения отологических процедур.

Резидуальная холестеатома - повторный рост (неполное удаление).

Рецидивирующая (реккурентная) – в результате формирования ретракционного кармана..

НОВАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ХОЛЕСТЕАТОМ СРЕДНЕГО УХА

Японская ассоциация отологов предложила использовать с 2015 года в клинической практике 4 типа и 4 стадии холестеатомы для оценки развития и распространения холестеатомы, для стандартизации этой патологии и хирургических вмешательств [Sakagami M. et al., 2016; Tono T. et al., 2016].

Типы холестеатом:Ретракционные холестеатомы (pars flaccida и tensa),Вторичная без ретракции,Врождённая,Неклассифицируемая.Стадии холестеатом:локализована в одной зоне,в 2-х зонах,с интратемпоральными осложнениями,с внутричерепными осложнениями


12

СТАТИСТИКА ОТДЕЛА МИКРОХИРУРГИИ УХА

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГНОЙНОМ СРЕДНЕМ ОТИТЕ С ХОЛЕСТЕАТОМОЙ

Наличие холестеатомы является абсолютным показанием к хирургическому санирующему лечению.Хирургическое вмешательство выполняется в стадии ремиссии заболевания после подготовки больного к операции.Выбор методики операции зависит:

от типа и распространённости холестеатомы в структурах среднего уха.состояния слизистой оболочки барабанной полости и функции слуховой трубы.анатомических особенностей строения сосцевидного отростка и уровня нарушения функции слуха.наличия отогенных осложненийДанные отоскопической картины и находки КТ височных костей являются определяющими в выборе характера подхода и объёма операции.


13

ДИАГНОСТИКА ХГСО С ХОЛЕСТЕАТОМОЙ

Оценка жалоб.Сбор анамнеза.Отоэндо- или микроскопия.Пороговая тональная аудиометрия.Мазок из уха на флору и чувствительность к антибиотикам.Компьютерная томография височных костей.МРТ в non EPI Dwi режиме.Осмотр отоневролога с электронистагмографией (ЭНГ) по показаниям.Консультации других специалистов (по показаниям).

ЗАКРЫТЫЕ ВАРИАНТЫ ОПЕРАЦИЙ

Раздельная аттикоантромастоидотомия с сохранением задней стенки наружного слухового проходаАттикотомия с пластикой латеральной стенки аттикаАттикоадитотомия с пластикой латеральной стенки аттика Аттикоантротомия с пластикой латеральной стенки аттика

Преимущества:Высокий функциональный результат.Не снижается качество жизни пациента.Короткий реабилитационный период.Недостатки:Повторная операция через 8-12 месяцев или МРТ в режиме non–Epi DWI.Высокая частота рецидива холестеатомы (резидуальной и реккурентной).Сложность выполнения методики.

Частота рецидива (рекурентной и резидуальной) холестеатомы31%


14

ЗАКРЫТЫЕ ВАРИАНТЫ САНИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ

Стадия ремиссии заболевания.Сохранённая функция слуховой трубы.

Пневматический тип строения сосцевидного отростка, низкое расположение средней черепной ямки и предлежание сигмовидного синуса.

Кистозная холестеатома, ограниченная и неактивная.

ОТКРЫТЫЕ ВАРИАНТЫ САНИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ

Аттикоантромастоидотомия с удалением задней стенки наружного слухового прохода («сanal-wall-down (CWD) pro-cedure»), тимпанопластикой и полной мастоидопластикой (облитерацией мастоидальной полости);

Аттикоантромастоидотомия с удалением задней стенки наружного слухового прохода («сanal-wall-down (CWD) pro-cedure», операция Бонди) с (или без) тимпанопластикой и меатопластикой;

Радикальная тимпаномастоидотомия (классическая CWD, радикальная операция), в том числе в расширенном её варианте.


15

ОТКРЫТЫЕ ВАРИАНТЫ САНИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ

ОТКРЫТАЯ САНИРУЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ БЕЗ МАСТОИДОПЛАСТИКИ

ПоказанияРаспространённая, активная холестеатома.Выраженный деструктивный процесс.Пневматический тип сосцевидного отростка с инвазией холестеатомы.Наличие фистул полукружных каналов.Отогенные осложненияПреимущества:Высокий уровень санации.Низкая частота рецидива холестеатомы.Недостатки:Длительный реабилитационный период.Снижается качество жизни пациента.Высокий риск повторных обострений.


16

ОТКРЫТАЯ САНИРУЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ БЕЗ МАСТОИДОПЛАСТИКИ (меатоконхопластика)

ОТКРЫТАЯ САНИРУЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ (гибридная или облитерирующая техника)

Предложена в 1997 году (bony oblite-ration technique).

Достигается санирующий эффект у 95-97% пациентов.

Улучшается качество жизни - у 89%.

Улучшение слуха – у 81-86%.

Рецидив реккурентной холестеатомы – у 10-12%, резидуальной – у 3-5% пациентов.


17

ОТКРЫТАЯ САНИРУЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ С ОБЛИТЕРАЦИЕЙ (этапы)

ОТКРЫТАЯ САНИРУЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ БЕЗ МАСТОИДОПЛАСТИКИ


18

ОТКРЫТАЯ САНИРУЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ С ОБЛИТЕРАЦИЕЙ (этапы)

ОБЛИТЕРАЦИЯ АТТИКОАНТРОМАСТОИДАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ


19

АТТИКОАНТРОМАСТОИДОТОМИЯ С ТИМПАНОПЛАСТИКОЙ И МАСТОИДОПЛАСТИКОЙ (гибридная или облитерирующая техника)

МРТ В NON-EPI DWI РЕЖИМЕ


20

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, индивидуальный подход с учётом данных комплексного обследования является определяющим в выборе методики санирующей операции. Облитерирующая (гибридная) техника операции с тимпанопластикой в хирургии ХГСО с холестеатомой имеет преимущество среди других методик, в связи с хорошим анатомо-функциональном результатом, улучшением качества жизни пациента и низкой частотой рецидива холестеатомы.


21

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ НАРУЖНОГО И СРЕДНЕГО УХА

д.м.н., профессор Н. А. Милешинан.c. С. С. Осипенков

каф. сурдологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России

Аномалии наружного и среднего уха

50% всех аномалий развития ЛОР-органов70-90% - односторонние58-61% - правосторонние

Частота встречаемости аномалии при двустороннем поражении 1:20000, при одностороннем – 1:10000.

11% сопровождаются аномалиями развития внутреннего уха

85% случаев являются следствием особенностей внутриутробного кровообращения


22

Конигсмарка – односторонняя микротия, атрезия НСП, кондуктивная тугоухость, аутосомно-рецессивный тип наследования.Голденхара - окулоаурикуловертебральная дисплазия, аутосомно-доминантный тип наследования.Тричера Коллинза - мандибулофациальный дизостоз, возможна смешанная тугоухость, аутосомно-доминантный тип наследования.Мебиуса - аномалия развития лицевого и отводящего нервов, пороки лица, аутосомно-доминантное, аутосомно-рецессивное и X-сцепленное наследование.Крузона - черепно-лицевой дизостоз, аутосомно-доминантный тип наследования.Нагера - акрофациальный дизостоз, аутосомно-доминантный тип наследования.

Наследственные синдромы - 15% патологии


23

КТ данные порока развития цепи слуховых косточек

Структура обращаемости на амбулаторный прием к отохирургу

Гипоплазия длинного отростка наковальниСтеноз ниши окна преддверияОссификация сухожилия стременной мышцы Фиксация наковальниНаковальне-молоточковый конгломерат


24

Виды реабилитации

Функциональная

Структура патологии наружного слухового прохода по данным амбулаторного приема

Эстетическая


25

Функциональная реабилитация

МЕАТОТИМПАНОПЛАСТИКА

Меатотимпанопластика

Имплантируемые системы


26




27

Условия для проведения меатотимпанопластки

Оценка целесообразности проведения меатотимпанопластики

Более 18 баллов по 26 бальной системе оценки КТВозраст, когда сосцевидный отросток и структуры уха приобретают окончательные размеры (как правило, после 7-8 лет)При выполнении аурикулопластики – на 2-м этапе, вместе с отведением ушной раковиныВозможность тампонирования слухового прохода несколько раз в неделю в течение 2-х месяцев после операции


28

Функциональные результаты каналопластики


29

ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ СИСТЕМЫ ОТКРЫТОГО ТИПА BAHA, Ponto

ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ СИСТЕМЫ ЗАКРЫТОГО ТИПА

Sophono AlphaBaha Attract


30

СИСТЕМЫ С ИМПЛАНТИРУЕМОЙ АКТИВНОЙ ЧАСТЬЮ, Bonebridge

Имплант среднего ухаVibrant Soundbridge


31


32

ПРЕИМУЩЕСТВА СИСТЕМ С ТИТАНОВЫМ ИМПЛАНТОМ

Непосредственная передача звуков к кости без потери энергии звуковой волны при прохождении через мягкие ткани черепа

Отсутствие давления на мягкие ткани головы

Новые, более качественные, разные по мощности процессоры, постоянное расширение возможностей настройкиНет ограничений по использованию дополнительных методов исследования (МРТ)

Возможность компенсировать сенсоневральный компонент нарушения слуха до 65 дБ НПС для некоторых видов процессоров


33

Шкала Холгерс


34

FFPTA, имплантация Baha справа

Динамика среднего значения стабильности импланта


35


36

ПРЕИМУЩЕСТВА ИМПЛАНТОВ ЗАКРЫТОГО ТИПА

Хороший косметический результатОтсутствие необходимости ежедневного ухода за опорой имплантаВозможность ранней настройки аппарата на магните


37

Оценка качества жизни

Опросники Glasgow Benefit Inventory и Glasgow Children Benefit Inventory, используемые во всем мире для оценки удовлетворенности пациентов проведенным хирургическим лечением при заболеваниях ЛОР-органов. Адаптированы и апробированы для использования в русскоговорящих странах.

GBI 18 вопросов для взрослых (улучшение качества жизни, физического состояния, ощущения социальной поддержки)GCBI 24 вопроса для родителей имплантированных детей (улучшение качества жизни, физического состояния, эмоционального статуса, способности к обучению, общей активности ребенка)

Слухопротезирование


38

Каналопластика

Способы эстетической коррекции

Аурикулопластика с имплантируемым каркасом (в возрасте 10-12 лет) :

1. Аутохрящ2. Силиконовый каркас

Эктопротезирование


39

Аурикулопластика с аутохрящом (проводится совместно с торакальным хирургом)


40

Состояние после отведения ушной раковины при пластике с реберным хрящом

Недостатки аурикулопластики с аллохрящом - резорбция


41

Vistafix и аналоговые системы

Аурикулопластика


42

При рождении ребенка с двусторонней атрезией НСП проводится исследование слуха, слухопротезирование слуховым аппаратом костного звукопроведения на мягком бандаже с грудного возраста. При рождении больного с односторонней атрезией НСП - исследование слуха на здоровом ухе, при отсутствии патологии все реабилитационные мероприятия отложить до 10-12 лет.Компьютерная томография височных костей проводится с 10-12 лет По данным КТ определяется возможность проведения слухулучшающей операции - каналопластики (26 балльная оценка данных КТ). Каналопластика проводится только после выбора вида реконструкции ушной раковины. При реконструкции ушной раковины аутохрящом - на II этапе, силиконом – на I этапе.При врожденном стенозе НСП с целью раннего выявления холестеатомы НСП КТ и МРТ височных костей показаны с 6-7 лет. При обнаружении холестеатомы – хирургическое лечение с момента обнаружения.При выборе имплантируемой системы, как основного способа коррекции нарушения слуха, хирургический этап проводится по достижении 5 летнего возраста.

1. Слухопротезирование с дифференцированным подходом

2. При отсутствии возможности проведения оссикулопластики – имплантация системы костного звукопроведения по достижении 5 летнего возраста

3. Оссикулопластика при достижении ребенком возраста 8-9 лет

Алгоритм

Тактика при пороке развития цепи слуховых косточек


43

Возрастные возможности функциональной реабилитации


44

РАК ГОРТАНИ РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

д.м.н., проф. Л. Г. Кожанов

заведующий филиалом №3 Городской клинической онкологической больницы №1 ДЗМ


45


46

ВЫСОКИЙ ПРОЦЕНТ ЗАПУЩЕННОСТИ ОБУСЛОВЛЕН:

Несвоевременным обращением за медицинской помощью

Особенностями клинического течения

Врачебными ошибками (44,2%)

Известно, что пациенты с заболеванием гортани впервые обращаются в общие лечебно-профилактические учреждения

Именно от врачей-оториноларингологов зависит раннее выявление и своевременное направление больного в специализированные онкологические больницы и диспансеры


47

Причины врачебных ошибок

Низкая эффективность профилактических осмотров

Отсутствие онкологической настороженности

Неполное обследование

Необоснованное наблюдение

Несвоевременное лечение предраковых заболеваний

Недостаточный уровень профессиональной подготовки врачей


48

Предраковые заболевания гортани

С высокой частотой озлокачествления (облигатные):

Дискератозы (лейкоплакия, лейкокератоз);Пахидермия;Папиллома у взрослыхпапилломатоз, хронический гиперпластический ларингит

Предраковые заболевания гортани

С малой частотой озлокачествления(факультативные):

Контактная фибромаРубцовый процесс после хронических специфических инфекций (туберкулез, сифилис, склерома) и ожогов.


49

Анатомические области и части гортани

Клиника рака надскладочного отдела гортани

1. Надскладочный отдел (вестибулярный) – надгортанник (язычная и гортанная поверхности), вестибулярные складки, полости желудочков, черпало-надгортанные связки (гортанная часть), область черпаловидных хрящей, межчерпаловидное пространство

2. Складочный отдел (голосовой) – правая и левая голосовая связка, передняя и задняя комиссура

3. Подскладочный отдел

1. Дискомфорт, боль при глотании с иррадиацией в ухо

2. Ощущение инородного тела

3. Дисфагия

4. Затруднение дыхания (редко)

5. Кровохарканье

6. Деформация шеи

7. Наличие опухолевого узла

8. Астения, кахексия


50

Клиника рака складочного (среднего) отдела гортани

Клиника рака подскладочного отдела гортани

1. Охриплость

2. Затруднение дыхания

1. Охриплость

2. Афония

3. Приступы удушья

4. Затруднение дыхания


51

Метастазирование рака гортани в зависимости от локализации опухоли

Надскладочный отдел (40-60%)

Складочный отдел (5-10%)

Подскладочный отдел (30-35%)


52


53


54

Морфологическое исследование

Цитологическое

Гистологическое


55


56


57

Важнейшие аспекты при планировании хирургического лечения

Онкологическая адекватность

Восстановление функций органа


58


59


60


61


62

Интраоперационная микроларингоскопия со срочным морфологическим исследованием проведена у 90 больных. Совпадение информации установлено у 86 из 90 человек (95,5%)


63


64


65


66

При плановом морфологическом исследовании препаратов после выполнения резекций гортани у 72,5% в в пограничных с опухолью участках слизистой оболочки выявлены изменения по типу лейкоплакии и пахидермии с дисплазией 1-3 степени:

дисплазии эпителия I-II – 48%

дисплазия III степени – 24,5%


67


68

Выполнение открытых резекций гортани с одномоментной реконструкцией и эндопротезированием, эндоскопической коррекцией просвета оперированной гортани позволили восстановить дыхательную функцию у 217 из 234 больных (92,7%)


69


70


71

Функциональные и онкологические результаты

Дыхательная функция восстановлена у 92,7%, голосовая у 91,2% больных

Пятилетняя безрецидивная выживаемость – 85,9%


72

распространенный рак гортани и гортаноглотки с инвазией в щитовидный хрящ и мягкие ткани шеи

опухоли, не отвечающие на лучевую терапию и ХЛТ в плане органосохраняющего лечения

рецидивы после органосохранного лечения

Показания к выполнению ларингэктомии


73

Показания к выполнению ларингэктомии

Стенозирующие опухоли гортани

Распространенные злокачественные новообразования гортани (хондросаркома, аденокистозный рак и тд)


74

Эта операция оправдана с онкологических позиций, приводит к потере голоса и нарушению функции дыхания


75

Одним из важнейших направлений в реабилитации голосовой функции после полного удаления гортани являются хирургические методы, основанные на принципе шунтирования, т.е. создания соустья между трахеей и глоткой, трахеей и пищеводом

Трахеопищеводное шунтирование (ТПШ)

Формирование шунта за счет аутотканей

Создание искусственного приспособления - протеза


76


77

Хирургическая реабилитация голосовой функции после ларингэктомии выполнена у 289 больных

Голосовая функция восстановлена у 83,4-91.5% больных в зависимости от способа трахеопищеводного шунтирования


78

Полный контроль над звонкостью/глухостью согласных установлен у 36.8%

Период основного тона находился в диапозоне 8-15мс, т.е. 67-125Гц, что соответствует нормальным голосам

Онкологические результаты5-летняя выживаемость

III стадия – 67,2%

IV стадия – 45,9%


79

Таким образом, при планировании объема хирургического вмешательства и метода лечения необходима точная оценка распространенности опухоли как эндоларингеально, так и внеорганно с применением современных методов диагностики

В зависимости от диагностической информации, планируются различные варианты резекций гортани или ларингэктомия


80

Для заметок

ВЫПУСК № 5 2019ВЫПУСК 5 2019 Е. В. Гаров Отдалённые...

Documents

Transcript of ВЫПУСК № 5 2019ВЫПУСК 5 2019 Е. В. Гаров Отдалённые...