第 7章 全民健康保險之契機與展望

pp.191-242

前言

• 健康照護＝人民的權利＋國家的責任• 憲法依據

– 憲法第 155 條：「國家為謀社會福利，應實施社會保險制度。 」

– 憲法第 157 條：「國家為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業及公醫制度。」

– 憲法增修條文第 10 條： 「國家應推行全民健康保險」• 1995 年 3 月 1 日開辦健保

前言

• 實施全民健保的基本目標

• 實施全民健保的主要目的

• 實施全民健保的主要策略

練習與討論

• 以您作為保險對象的角度來看，您覺得全民健保開辦至今，做得很好的部分在哪裡？做得不好的部分又在哪裡？

• 以醫務管理的角度來看，您覺得全民健保開辦至今，做得很好的部分在哪裡？做得不好的部分又在哪裡？

全民健保的重要成果

1. 提升就醫可近性– 降低就醫的財務障礙

• 如：重大傷病患者– 健保特約醫療機構的普及– 高納保率– 加強山地離島偏遠地區的醫療

服務

全民健保的重要成果

2. 提供綜合性醫療服務– 包括門診、住院、牙科治療、中醫、預防保

健及藥品等• 預防保健服務：兒童、成人、婦女子宮頸抹片檢

查、孕婦產檢、兒童牙齒、婦女乳房檢查服務– 提供居家照護、社區復健（以降低慢性病人

長期佔用急性病床）– 提供安寧療護（住院、居家）

全民健保的重要成果

3. 精簡行政成本– 辦理健保之行政經費是由中央政府編列經費

辦理– 健保局的行政費用一直保持在法定上限標準

之下• 全民健康保險法第 68 條：「保險人為辦理本保險

所需之人事及行政管理經費，以當年度醫療費用總額 百分之三點五為上限，編列預算辦理。 保險人為辦理本保險所需之設備費用及週轉金，由中央政府撥付。 」

全民健保未解決之問題

1. 未完成全民納保的目標– 全國民眾均應參加健保。強制納保，強制繳費。

• 例外：軍人、犯人、離境六個月以上或失蹤人口• 統計至 2007 年 6 月 30 日納保人數： 2246 萬，佔

99﹪– 解決之道

全民納保 納保率全民納保 納保率 99%99%

統計至 2007年 6月 30日納保人數： 2246萬（ 99﹪）

全民健保各類保險對象人數

全民健保未解決之問題

2. 保險財務問題– 如何維持保險財務的收支平衡？

• 短期：安全準備金• 長期：調整保費與給付項目

– 健保實際情況• 安全準備不足

– 改進之道• 建立財務責任制度（自給自足、自負盈虧）• 必要時調整保費 ?

全民健保未解決之問題– 保險財源問題

• 以保費為主要財源的方式所導致的問題：– 收繳保費的行政成本很高– 區分六類被保險人的方式，使民眾有被分等的感覺

– 保險費率與分擔比率問題• 社會保險的基本精神是風險分擔，而非社會救助• 保費高低除考慮被保險人及政府的負擔能力外，也應考慮對雇主或產業界可能造成之衝擊。

• 政府的保費補貼政策可能對各級政府財政產生影響；補貼比率之公平性也有爭議。

–投保薪資問題• 軍公教人員以本俸 (而非全薪 )投保的問題已經改善• 以多報少的問題

全民健保未解決之問題

3. 支付制度與審查問題– 健保財務失衡的情形：

• 健保實施初期，醫療費用支出無法得到有效控制• 近年來，保險支出成長速度高於保費收入成長率

– 支付制度的問題• 健保局「球員兼裁判」• 「支付標準」的訂定缺乏客觀資料及適當仲裁機構

– 醫療審查的問題• 健保局自認執行醫療審查是以制度誘導醫師依常規執行醫療

業務；醫界認為健保局是以核減院所的費用為目的

全民健保未解決之問題

4. 轉診制度無法落實– 問題背景

• 醫療生態長久以來ㄧ直呈現分離狀態

– 醫療資源難以整合• 診治作業未能連貫

– 醫院分級的理想質變• 不同層級的健保給付不同• 採用論量計酬的支付制度

全民健保未解決之問題

– 定率制部分負擔推展不順– 定額制部分負擔的迷思

• 醫院與診所間未能營造互信互重的環境

• 基層診所的品質形象不佳• 家庭醫師制度未建立 轉診落實困難 !

全民健保未解決之問題

5. 醫療生態扭曲問題– 醫學專科與醫院發展失衡– 中小型醫院生存空間萎縮– 門診與住診費用結構比率問題– 慢性病患進駐急性病床– 醫藥分業爭議

全民健保未解決之問題

6. 權責不相當問題– 執行與主管機關有責無權

• 健保局與衛生署沒有調整費率的權利– 立法院有權無責– 醫界不必承擔民眾健康的責任– 政治力過度介入干預– 建立權責相當之保險體制

• 讓立法院與衛生署只有監督權，「董事會」與健保局可自行運作

全民健保之契機

• 亦即：健保要如何才能「永續經營」？

1. 「醫療保健」與國家「經濟發展」的關係：– 「經濟福利淨值」（ Net Economic Welfare ）＝國民生產毛額－為防治經濟發展所出現的社會問題支出的成本費用

– 建構「最適健康產出次體系」的前提• 醫療衛生是經濟建設中重要的ㄧ環

– 廣義的衛生觀• 國民健康和社會發展是互利循環

– 健保的系統觀• 談健保的改革應以「總體經濟」的宏觀角度，而不再侷限於保險或

醫療之框架內

全民健保之契機

2. 從各國健康照護體系改革看全民健保之改革契機

– 可近性與公平性之提升• 從效率面轉移至健康平等性或醫療利用公平性

– 醫療資源之合理分配– 醫療資源之有效運用

• 分級醫療、轉診制度

全民健保之契機

– 保險經營管理效率之增進• 對被保險人及醫療機構的行為做適當的規範與限制

– 偏遠地區宜有特殊考量• 充實醫療資源、減免保費

– 醫療費用成長之控制• 合理的支付制度及其他醫療費用控制措施、醫療品質的管理

– 支付制度之改革• 促使醫療提供者共同擔起控制醫療費用之責任

全民健保之契機

3. 建立全民健保醫療費用協商模式之契機

– 目前問題：雙方欠缺客觀資料，協商往往流於喊價

– 建立系統化協商模式的兩大思考方向：1. 建立專責單位、引用科學數據2. 落實醫療費用協定委員會之功能

全民健保之契機

4. 醫療服務遞送體系整合之契機– 理想：分級醫療＋轉診制度– 分級醫療的關鍵任務

• 讓各級院所在合理的分工原則之下，各司其職、各盡所能• 矯正當前偏差的就醫行為、促使基層醫療振衰起敝

– 基層醫療的重要角色• 功能• 任務• 在醫療團隊中的角色

– 確認醫療體系整合之優先性

全民健保之契機

5. 健全全民健保財務與資金運用之契機– 堅持「自給自足」的財務責任制度– 不增加政府財政負擔– 維持收支平衡之目標– 避免對產業發展及國際競爭力產生負面效應– 積極開發保險財務（開源）– 節制非健保責任之支出費用（節流）

全民健保之契機

–確保安全準備金之來源與用途–善用安全準備金– 提高安全準備金之投資報酬率

全民健保之契機

• 提升醫療品質之契機– 目前問題：健保支付制度之設計並未與醫療

品質或結果做結合–未來：應持續改善審查制度、訂定品質激勵

制度

全民健保之未來展望

• 無論採行何種健康照護制度，基本目的都是希望讓有限的資源，發揮最大效用。

• 全民健保是我國第一個涵蓋全體國民的社會安全制度，如何在公平、效率、財政健全及其他社會建設之間尋求平衡點，全民健保提供了一個很好的學習機會。

• 政府的角色很重要• 被保險人、特約醫療院所與健保局須彼此尊重信賴，扮好各自的角色。