病例病例• 男性，男性， 6868 岁，肢体不自主抖动 岁，肢体不自主抖动 6 6 年；行动迟缓，年；行动迟缓，

行走困难行走困难 11 年年特点：特点：– 进行性加重– 症状自左手开始，逐渐发展至右侧肢体– 肢体抖动静止时明显，情绪激动、紧张时加重– 肢体灵活性差，穿衣、系扣、系鞋带均有不同程度的困难

– 行走困难，身体前倾，步距小，拖步，行走时，右臂摆动减少，转身困难

帕 金 森 病帕 金 森 病 (Parkinson disease)(Parkinson disease)

帕金森病的概念

• 帕金森病 (Parkinson’s disease, PD) 又名震颤麻痹 (paralysis agitans) 。

• 本病由 Parkinson(1817) 首先描述。

流行病学

65 岁以上人群中患病率为 1700/10 万，并随年龄增长而增高，两性分布差异不大；

是常见的中老年人神经系统变性疾病。

病因及发病机制

本病病因迄今未明 --- 原发性 PD (idiopathic Parkinson's disease) 。

发病机制十分复杂，可能与下列因素有关：

年龄老化、环境毒素、遗传因素

病因及发病机制—年龄老化

黑质 DA 能神经元、酪氨酸羟化酶 (TH) 和多巴脱羧酶 (DDC) 活力、纹状体 DA 递质随年龄增长逐年减少。

但老年人发病者仅少数，只是 PD 发病的促发因素。

病因及发病机制—环境因素

80 年代初美国加州一些吸毒者误 用 1- 甲基 4- 苯基 1, 2, 3, 6- 四氢吡啶 (MPTP) ； 给猴注射后出现酷似 PD 患者的病 理、行为症状、生化改变和药物 治疗反应。 MPTP 在脑内通过一 系列的生化反应，导致黑质多巴 胺（ DA ）能神经元变性； 环境中与 MPTP 分子结构类似的 工农业毒素可能是 PD 病因之一。

双侧 PD 猴正常猴

美多芭治疗后PD 症状

病因及发病机制—遗传因素

10%PD 患者有家族史，呈不完全外显率常染色体显性遗传。

基因突变： a- 突触核蛋白 (a-synuclein) 基因、Parkin 基因等。

易感基因：细胞色素 P4502D6 基因。

病理及病理生理— 病理

含色素的黑质致密部 DA 能神经元变性、缺失，表现为黑质色素变淡 Tretiakoff （ 1919 ）发现黑质细胞↓，≥ 50% 时产生 PD 。 Lewy （ 1912 ）发现黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体—路易（ Lewy ）小体。

正常多巴胺 乙酰胆碱

帕金森病多巴胺 乙酰胆碱

黑质 - 纹状体多巴胺系统功能紊乱，多巴胺含量显著减少 (80%~ 99%) ；多巴胺减少与临床症状严重程度成正比。

生化病理

临床表现

运动症状： 静止性震颤 (static t

remor)

运动迟缓 (bradyki

nesia)

肌强直 (rigidity)

姿势步态异常 (abn

ormal posture & ga

it)

非运动症状：• 精神：抑郁、焦虑、认知损害、幻觉、淡漠、睡眠紊乱

• 自主神经：便秘、血压低、多汗、性功能障碍、排尿困难、流涎

• 感觉障碍：麻木、疼痛、痉挛、嗅觉障碍、不安腿综合征

总体特征

临 床 表 现—静止性震颤

多数患者的首发症状 静止性震颤：拇指与食指“搓丸样” (pill-rolling) 动

作，节律 4~6Hz ，安静时出现，随意运动减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失

不对称性：一侧上肢远端 (手指 )开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累

少数患者尤其 70 岁以上发病者，可不出现震颤 部分患者可合并姿势性震颤

原发性震颤的鉴别原发性震颤的鉴别特点 原发性震颤 帕金森病

震颤 双侧、肢体或头身、姿势性、动作性加重、进展慢

单侧、肢体、静止性、进展快

肌张力 正常 增高

运动迟缓 无 有

治疗 不用、或用心得安等 左旋多巴等

预后 好 差

临床表现—肌强直

肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管 (铅管样强直， lead-pipe rigidity )须与锥体束受损肌张力增高 (spasticity)区别 (折刀样强直 )

若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮 (齿轮样强直， cogwheel rigidity) ，是肌强直与静止性震颤叠加所致

运动迟缓的具体表现运动迟缓的具体表现• 一般性表现：

– 动作启动困难– 自主动作变慢、幅度变小

– 重复动作易疲劳– 做序列性动作困难– 不能同时做多个动作

– 僵住

特殊表现：解系鞋带、扣纽扣难“面具脸”“小写症”手摆动减少、慌张 步

态 流涎言语减少，语音低沉、单调。

小写 (micrographia)

临床表现—运动迟缓

临床表现 — PD 的屈曲体姿

辅助检查

血、 CSF 常规无异常， CT 、 MRI无特征所见

高效液相色谱 (HPLC) 检测 CSF 、尿 HVA（高香草酸即多巴胺代谢产物）降低

DNA印迹技术 (southern blot) 、 PCR 、 DNA序列分析在家族性 PD 可发现基因突变

PET 或 SPECT 可发现 PD 脑内多巴胺转运体（ DAT ）功能显著降低

帕金森病疾病临床分期帕金森病疾病临床分期 • Hoehn-Yahr 疾病分期评分

– I 期 ： 单侧受影响– II 期 ：双侧受影响但无姿势平衡障碍 – III 期 ：出现姿势平衡障碍– IV 期 ：日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进行 一定活动

– V 期 ：生活完全不能自理，必须卧床

治疗原则 疾病早期无须药物治疗，鼓励患者多主动运动若疾病影响患者日常生活和工作能力，则需药物治疗 不能根治，需终身治疗 小剂量开始，缓慢递增，尽量以最小有效剂量取得较满意疗效

根据年龄、病程阶段治疗方案个体化

药物治疗 原理：恢复纹状体 DA 与 ACh 递质系统平衡。

包括抗胆碱能药、改善 DA 递质功能药物

恢复平衡多巴胺 乙酰胆碱

帕金森病多巴胺 乙酰胆碱

11 、左旋多巴制剂、左旋多巴制剂

左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的药物。

• 作用：对各期病人均有效。但一般主张在病人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用。它对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效。

• 机制：补充外源性多巴胺前体 • 药物：左旋多巴 +苄丝肼 =美多巴

左旋多巴 + 卡比多巴 = 帕金宁

左旋多巴制剂剂型左旋多巴制剂剂型• 剂型： –普通剂型：

•美多巴： 200mg 左旋多巴 + 50mg 苄丝肼•复方左旋多巴： 100mg 左旋多巴 + 25mg 苄丝肼

–左旋多巴控释剂：息宁• 200mg 左旋多巴 + 50mg 卡比多巴

–左旋多巴弥散型制剂或水剂• 100mg 左旋多巴 + 25mg 苄丝肼

左旋多巴制剂治疗原则左旋多巴制剂治疗原则 • 治疗原则：

–以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需求和生活质量），求长效而不求全效

–一般 62.5-125mg bid，每 2-4 天后，加 125mg/ 天，以达到能维持一般生活质量的最低剂量为维持剂量

–饭前或饭后 1.5 小时服用

左旋多巴制剂副作用左旋多巴制剂副作用

• 消化道症状 • 体位性低血压、心律失常 • 幻觉、焦虑、错乱 • 剂末现象、开 -关现象和异动症等并发症

22 、多巴胺受体激动剂、多巴胺受体激动剂 • 作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。

• 机制：直接作用突触后多巴胺受体。 • 使用：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个

体化。• 副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊

等。睡眠发作是值得注意的副作用。

多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂

协良行

泰舒达

药 物 剂 量 作 用 受 体

0.25-1mg/d

D2 + ， D1 +

50-100mg/d

D2 + ， D3 +

33 、抗胆碱能药物、抗胆碱能药物 1867 年 Ordenstein首先使用 • 作用：只对以震颤为主的早期病人有效 • 机制：乙酰胆碱抑制剂 • 药物：安坦 (2-4mg tid)• 副作用：口干、排尿障碍、扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等。对 65 岁以上和有认知障碍者不用

33、单胺氧化酶、单胺氧化酶 BB 抑制剂抑制剂

• 作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中期病人。它不易引起异动症和症状波动。可能有神经保护作用？

• 机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生成。

• 使用：司吉林 (seleegiline) 、丙炔苯丙胺 (deprenyl) ；5-10mg, 两次／日。

• 副作用：消化道症状、体位性低血压。失睡多见，故不宜晚上用。

44 、儿茶酚甲基转移酶（、儿茶酚甲基转移酶（ COMTCOMT ）抑制）抑制剂剂

• 作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，而不增加左旋多巴的峰值血桨浓度；可增加左旋多巴通过血脑屏障进入脑；

• 机制：抑制外周和／或中枢多巴的降解代谢，使血浆或脑内多巴胺明显增加；

• 适用症：出现剂末效应或“开 -关”现象• 药物：达是美 (Tasmar or Tolcapone) ：外周和中枢抑制

剂，与左旋多巴同时服用， 100mg 或 200mg, tid• 可能导致急性肝坏死

66 、金钢烷胺、金钢烷胺 1969 年 Schwab 等使用 • 作用：早期病人的运动迟缓和震颤、或与左旋多

巴联合用药，可出现耐受性。 • 机制：弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。 • 药物：金钢烷胺 (50-100mg, bid or tid)• 副作用：少，恶心、眩晕，可加重精神症状。肾功能减退时不用。

帕金森病药物治疗 多巴替代治疗（ PD最主要的药物） 多巴胺受体激动剂（早期年轻病人可单用）抗胆碱能药：安坦（经济实惠，对震颤优） 促多巴释放剂：金刚烷胺（早期病人可单用但失效快）抑制多巴胺降解（辅助药） 单胺氧化酶 B抑制剂 儿茶酚 -氧位 - 甲基转移酶抑制剂

帕金森病外科治疗

手术方法： — 神经核毁损术 — 脑深部电刺激术（ deep brain

stimulation, DBS ）DBS适应证： — 药物治疗失效 — 出现异动症

常用护理诊断 /问题

• 躯体活动障碍• 长期自尊低下• 知识缺乏 缺乏本病相关知识与药物治疗知识• 营养失调• 便秘• 语言沟通障碍• 无能性家庭应对• PC ：外伤、压疮、感染

护理措施 （ 1）生活护理： 个人卫生、皮肤护理、提供生活方便、采取有效沟通方式、保持大小便通畅

（ 2）运动护理：早期 --维持和培养业余爱好、中期—尽量维持自理能力，训练平衡及面部表情 ；晚期—舒适体位，被动活动关节

（ 3）安全护理：防烫伤、烧伤、禁止病人自行使用锐器和危险品，避免自伤、坠床、坠楼、走失、伤人等意外

（ 4）心理护理

护理措施（ 5 ）用药指导• 早期无需用药• 必须用药时“细水长流，不求全效”• 用药目的是改善症状，注意疗效观察• 长期用药过程中药物不良反应及处理方法

多巴类药物引起的并发症多巴类药物引起的并发症

药效药效

并发症并发症

病程 病程 5 5 年年

剂末现

象 开关现

象 异动

症 僵住现

象

DADA 储存储存 2.0 1.37

认知功

能障碍

1.47

开关现象• 是患者经左旋多巴治疗后其症状已接近消失，其日常活动已接近正常，在并未改变用药的情况下，在几分钟内忽然重新出现帕金森（震颤麻痹）严重的运动障碍，数分钟至数小时后自然缓解，一日中，可反复迅速交替出现多次。变化速度非常快，并且是不可预知的。形容病情的变化就象电源的开与关一样，忽然出现肌僵直，或运动不能就象是断电一样，称为“关期”，尽管未加用任何相关治疗，而忽然活动如常的功能状态或出现多动，称为“开期”，是左旋多巴治疗后期的比较常见而难以解决的并发症

异动症• “ 异动症”是为一种舞蹈样、手足徐动样或简单重复的不自主动作，常见于面部肌肉，颈、背和肢体亦可出现。严重者影响生活 , 因为这种不自主动作幅度可以很大。

剂末现象

• 又称疗效减退或剂末恶 化 , 是指每次用药的有效作用时间缩短 , 症状随血液药物浓度发生规律性波动。可以预知

• 处理：可增加每日服药次数或增加每次服药剂量，或改用缓释剂 , 或加用多巴胺受体激动剂、司来吉兰等。

左旋多巴 (Levodopa)

注意事项：• 小剂量开始，逐步缓慢加量直至有效维持• 尽量避免 B6 、利眠宁、利血平、氯丙嗪、奋乃静同服

• 出现症状波动和运动障碍时，应观察与记录，以便为调整药物提供依据

护理措施（ 6 ）饮食指导• 原则： 3 高 2低 1适量• 进食方法：

– 坐位进食，颈前曲– 软食或半流质– 安静进食，不急食，少量分次吞咽– 避免带骨或刺的食物– 进食困难给予鼻饲

注意饮食因素对多巴胺类药物的影响

• 蛋白质食物适量≠素食，与服药时间间隔开即可

• 高脂食物也会延缓左旋多巴吸收，故应植物油烹饪

• 应尽量避免食用富含 B6 的食物 ，复方制剂可不受限制

• 槟榔可降低抗胆碱能药物疗效，应避免

健康指导• 皮肤护理• 康复训练• 安全护理• 照顾者指导• 就诊指导

康复训练

• 保持关节活动：散步、打太极拳• 协助被动活动或按摩关节• 加强日常生活动作训练• 慌张或冻结步态：调整重心，摇摆身体走路，踏步走（脚高抬、脚跟先着地），听口令，听音乐（节律感强），跨越物体，必要时拐杖

• 姿势反射：常在转身、弯腰、站立时出现，尽量避免此类动作。

康复训练• 面部动作训练：鼓腮、露齿、微笑、叩齿、吹口哨等训练

• 颈部关节训练：头前后、上下运动• 语言训练：朗读

帕金森病的病程进展帕金森病的病程进展

Tanner CM et al. Parkinson’s disease in twins: an aetiologic study. JAMA 1999: 281: 341-346.Uitti RJ et al. Levodopa therapy and survival in idiopathic Parkinson’s disease: Olmsted Country project. Neurology 1993: 43: 1918-1926.

“蜜月期” 运动并发症期 认知障碍期

0 5 12 15年

发病 死亡

王某，男性， 68 岁，退休工人。因右手不自主抖动伴动作缓慢 2 年于 2002 年 10月收住入院。现病史：患者于 2000 年初出现右手不自主抖动，静止时明显，持物、活动时减轻，情绪激动或紧张时加重，入睡后消失。 2002 年初，右下肢也出现抖动。自 2000 年秋季起自觉右上肢无力，有紧缩感，伴动作减慢，同时发觉字写得弯弯曲曲，越写越小；系鞋带、纽衣扣等精细动作完成困难。家属发现其面无笑容，言语减少，声音变轻。于 2000 年 10月始用美多芭 125mg ， 3次 /日，餐前 30 分钟服用，三周后症状明显好转，震颤减轻，活动便利，动作加快。 2001 年夏天起从沙发起立时发生困难，需人搀扶，同时常出现开步困难，行走时步伐变小，一旦开步则越走越快，不能立即止步，有时跌倒。美多芭增量至 250mg ， 3次 /日，但症状无明显改善。否认有特殊用药、锰等重金属接触、煤气中毒等病史，家族成员中无类似病史。

病例

神经系统体检：神清，双瞳孔等大 0.35cm ，光反应存在，眼球活动好，无眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中。表情呆板，眉心征（ + ）。颈项及四肢肌张力轻度增高，右侧为甚，右上肢呈齿轮样强直，静止时见右侧上下肢震颤，动作时不明显。右手快复轮替动作笨拙。四肢腱反射对称 ++ ，肌力V° 。行走时身体轻度前倾前屈，步距小，右上肢协同摆动动作消失，右下肢稍有拖曳，转身动作减慢。共济运动正常，病理征（ - ），浅、深感觉正常。卧立位血压无改变。头颅MRI未见明显异常。入院后美多芭剂量减为 187.5mg ，4次 /日，同时加用培高利特 0.025mg ， 3次 /日，逐渐增至0.125mg ， 3次 /日。患者自觉右手抖动有所缓解，开步困难明显好转，行动较前明显增快。

1．病史特点 ① 68 岁男性，隐匿起病，病史 2 年，缓慢发展；②锥体外系症状和体征，如表情呆板，眉心征（ + ），静止性震颤，动作缓慢，“小字症”，启步慢，步距小，慌张步态，肌张力增高；③偏侧起病，症状及体征不对称性；④无其他神经系统受累病征；⑤美多芭、培高利特治疗有效。 2．定位诊断 根据患者的静止性震颤、运动迟缓、动作减少、齿轮样肌强直和姿势步态异常，无其他神经系统阳性体征，提示病变主要累及锥体外系，而且以右侧肢体起病和症状为严重，故定位于基底节，病变源于左侧，并波及右侧。 3．定性诊断

诊断分析