血 管 炎 治 疗 进 展
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血 管 炎 治 疗 进 展. —— 射向阿喀琉斯之踵. 内容提要. 治疗现状 血管炎的生物制剂治疗 TNF-α 拮抗剂 IL-6 拮抗剂 CD20 单克隆抗体. 血管炎的分类 -2012 年. 大血管炎（ LVV ）： 大动脉炎（ TAK ）和巨细胞动脉炎（ GCA ） 中等血管炎（ MVV ） ： 结节性多动脉炎（ PAN ）和川崎病（ KD ） 小血管炎（ SVV ） : ANCA 相关性小血管炎（ AAV ）：显微镜下多血管炎（ MPA ） , 肉芽肿性多血管炎（ GPA ）、嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（ Churg Strauss ， CSS ） - PowerPoint PPT Presentation
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血 管 炎 治 疗 进 展—— 射向阿喀琉斯之踵
内容提要 治疗现状 血管炎的生物制剂治疗• TNF-α 拮抗剂• IL-6 拮抗剂• CD20 单克隆抗体
血管炎的分类 -2012 年
大血管炎（ LVV ）：大动脉炎（ TAK ）和巨细胞动脉炎（ GCA ） 中等血管炎（ MVV ）：结节性多动脉炎（ PAN ）和川崎病（ KD ） 小血管炎（ SVV ） :
ANCA 相关性小血管炎（ AAV ）：显微镜下多血管炎（ MPA ） , 肉芽肿性多血管炎（ GPA ）、嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（ Churg Strauss ， CSS ）
免疫复合物性小血管炎：抗 GBM 性疾病，冷球蛋白血症性血管炎， IgA 血管炎（ Henoch- Schönlein ）（ IgAV ） , 低补体性荨麻疹性血管炎（抗 C1q 血管炎）（ HUV）
受累血管可变的血管炎（ variable vessel vasculitis ， VVV ）：白塞氏病（ BD ）和 Cogan 综合征（ CS ）
单器官的血管炎（ SOV ）：皮肤白细胞破碎性血管炎，皮肤动脉炎，原发性中枢神经系统血管炎，孤立性主动脉炎
与系统性疾病相关的血管炎：狼疮性血管炎，类风湿性血管炎，结节病性血管炎 与可能的病因相关的血管炎：丙肝病毒相关性冷球蛋白血症性血管炎，乙肝病毒
相关性血管炎，梅毒相关性主动脉炎，血清病相关性免疫复合物性血管炎，药物相关性免疫复合物性血管炎，肿瘤相关性血管炎
血管炎的常规治疗 糖皮质激素（ GC ） 环磷酰胺（ CTX ） 替代药物
甲氨喋呤硫唑嘌呤来氟米特
不足：缓解率低、副作用大
7
常规治疗策略 冲击治疗
甲泼尼龙冲击 0.2 g~ 1.0 g /d X 3~ 5 d
环磷酰胺冲击 0.2 g~ 1.0 g /M X 1~ 6 M
口服治疗 泼尼松口服
0.5-1 mg/Kg, 逐步递减 环磷酰胺片口服
50 mg ~ 100 mg qd 或 qod
内容提要 治疗现状 血管炎的生物制剂治疗• TNF-α 拮抗剂• IL-6 拮抗剂• CD20 单克隆抗体
Figure 4 Pathogenic immune mechanisms in AAV
Chen, M. & Kallenberg, C. G. M. (2010) ANCA-associated vasculitides—advances in pathogenesis and treatment
Nat. Rev. Rheumatol. doi:10.1038/nrrheum.2010.158
TNF
血管炎的发病机制及治疗靶点
Benjamin Wilde, et al. Kidney International 79, 599-612 (March (2) 2011) | doi:10.1038/ki.2010.472
血管炎的发病机制及治疗靶点
内容提要 治疗现状 血管炎的生物制剂治疗• TNF-α 拮抗剂• IL-6 拮抗剂• CD20 单克隆抗体
TNF-α 抑制剂对血管炎的疗效R ：
ReferencesSubjectson TNFi
Subjects oncomparator
DMARDFollow-
up Findings
R1 ：X Pue
´chal,2012
难治性复发性系统性血管炎CTX+ 大剂量
GCs6m 6 例好转， 3 例激素免疫抑制剂减量
R2 ： Aikaterini, 2011
369 例多系统受累 BDDMARDs --- 多数获得缓解，神经系统、消化系统、眼部受累患者获得 CR 的比例尤其高
R3 ： Bartolucci, 2002
10 例激素无效血管炎 DMARDs 6m 全部获得缓解R4 ： ANTHONY,
200432 例 AASV DMARDs 随访
16.8m 88% 获得临床缓解，同时激素减量R5 ： Salvarani
C, 20082 例中枢神经系统血管炎
--- 34-60m 症状好转R6 ：
Eekman,2011MPO-ANCA相关血管炎 DMARDs -- 4 例 alive ， 1 例 dead
R7 ：Seriolo,2006
180 例 RCT研究 DMARDs 27m TNF 拮抗剂组 69.7%
17
白塞氏病—文献 2
纳入前瞻性研究的 175 例使用 IFX 治疗的难治性 BD 患者，受累器官改善结果
粘膜与皮
肤
眼部受累
消化道受
累
CNS
受累
关节受累
Semin Arthritis Rheum. 2011 Aug;41(1):61-70
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白塞氏病—文献 2受累器官缓解的结果，不管是单药使用 IFX ，还是联合传统的 DMRADs 治疗。注：
90% 的患者联合不同剂量的激素治疗。
Semin Arthritis Rheum. 2011 Aug;41(1):61-70.
白塞氏病—文献 2综述 2010年 3 月之前使用 TNF-α 治疗 BD 的患者数以及有效率
Semin Arthritis Rheum. 2011 Aug;41(1):61-70.
20
ANCA 相关性小血管炎R 治疗前 治疗后
J Am Soc Nephrol. 2004
; 15: 717–721
难治性 AVV32 例接受IFX5mg/kg ， 0.2.6.10w
88% 缓解， BVAS ： 12.2-
0.3
Nephron Clin Pract
2011;117:c89–c97
32 例难治性 AVV ， 16 例接受 IFX 治疗， 0.2.6.10w
与传统治疗方案缓解率统计学无差异
Rheumatology(Oxford) .200
2;
41: 1126 –1132,
10 例 AAV 5 例缓解， 5 例部分缓解
治疗前 治疗后文献 1 ： Ann Rheum Dis. 2008 Sep;67(9):1343-6
难治性 15 例（ 10 例 WG 、 1 例MP 、 3 例 RV 、 1 例冷球蛋白血症）
45d ， 11 例患者达到缓解， 4 例患者有应答（ BVAS 降低 >/=50% ）
文献 2 ： Rheumatology 2002 ； 41 ： 1303–1307
6 例顽固性 WG(4 例使用过强化 CTX 和IVIgG)
5 例病情缓解，激素减量，抗体滴度下降， BVAS 至 0 ， 1 例因感染停用文献 3 ： Ann Rheum Dis2002;61:559
3 例 WG ； 3 例 MPA顽固性 WG( 多种免疫抑制剂） 均有效， BVAS 明显下降
文献 4 ： Rheumatology 2002 ； 41 ： 1126
7 例顽固性 WG(P+ 至少 1 种细胞毒药物） BVAS ： 9.1—1.9
文献 5 ： Eye. 2005 ； 19 ：1019 1 例 P+CTX 治疗巩膜炎不能控制 8 周后缓解文献 6 ： Rheumatology 2006 ； 45 ： 1048 3 例幼年 WG
1 例有效2 例疗效不明
文献 7 ： Clin Rheumatol (2007) 26:1999 1 例心脏传导阻滞和肺部累及 有效
肉芽肿性多动脉炎（韦格纳肉芽肿）
中血管炎治疗前 治疗后
Nephrol Dial Transplant
(2006) 21: 1710–1712
1 例 GCs+CTX 无效的 PAN ，使用 IFX 治疗 3次
血管造影好转
The Journal of
Rheumatology2005; 32(7) ：
1371-3
1 例 PAN 多种 DMARDs 治疗无效， IFX 5mg/kg
临床好转
J. Pediatr. 2008;153:833–8 3 例 KD 患者使用 IVIG等无效改用 IFX
实验室指标以及临床指标好转
Lancet 2014;S0140-
6736(13)62298-9
RCT 研究，比较使用 IFX 的
13 例患者与传统治疗的差异IFX优于传统治疗
大血管炎
大血管炎
IFX 疗效总结 主要用于难治性病例起效快速，效果显著 5 年以上随访均有较好疗效可提高患者生活质量可减低 GC 和 DMARDs 的剂量 少数人有不良反应，以感染为主 部分患者停药后复发
内容提要 治疗现状 血管炎的生物制剂治疗• TNF-α 拮抗剂• IL-6 拮抗剂• CD20 单克隆抗体
TCZ 治疗 GCA 汇总
TCZ 治疗 TA 汇总
TCZ 疗效总结 迅速缓解病情（影像学缓解） 激素减量 IL6R 下降， IL-6升高 不良反应少 可能对幼儿安全 慢性感染患者慎用 停药后可能复发
内容提要 治疗现状 血管炎的生物制剂治疗• TNF-α 拮抗剂• IL-6 拮抗剂• CD20 单克隆抗体
Figure 1 Algorithm for the management of ANCA-associated vasculitis
Luqmani, R. (2012) Maintenance of clinical remission in ANCA-associated vasculitisNat. Rev. Rheumatol. doi:10.1038/nrrheum.2012.188
RTX
36
17 例，均女性
The median age at disease onset was 25 years (range 12–40), median disease duration was 90 months (range 20–266) and median age at analysis was 39 years (range 15–63).
38
RTX 应用总结浆母细胞增高是治疗基础2次用药后可使病情缓解可用于 TNFi 效果不佳或不耐受的患者
目的：比较生物制剂治疗大血管炎的疗效大血管炎
巨细胞动脉炎 (GCA) 多发性大动脉炎 (TAA)
生物制剂Infliximab (IFX): TNF-α mAbAdalimumab(ADA) ): TNF-α mAbEtanercept(ETN): TNF-α 抗体 - 受体融合蛋白Rituximab(RTX): CD20 mAbUstekinumab(UKN): IL-12/IL-23 mAbAbatacept(ABT): CTLA4-IgG1-Fc 融合蛋白Tocilizumab(TCZ) ： IL6R mAb
研究终点疾病缓解糖皮质激素＜ 10mg/d
总结 难治性大血管炎可采用生物制剂治疗
TNF-α 拮抗剂、 IL-6R 单抗和 CD-20 单抗 TNF-α 单抗应用相对广泛 妥珠单抗和利妥昔单抗
可用于英夫利西单抗和依那西普治疗无效的患者 TNF-α 拮抗剂和 IL-6R 单抗可用于儿童和老年患者 缺乏长期观察和 RCT 研究 缺乏药物作用机制的临床研究
