中等职业教育课改项目成果教材“任务引领型”规划教材护理系列

急救护理

主编 李明子中国人民大学出版社

全书目录 前言 急救护理概述 第一章 院前急救 第二章 医院急诊科急救的组织与管理 第三章 基本救护技术 第四章 常见急危重病症患者救护 第五章 理化因素所致的急症 第六章 创伤急救技术 第七章 外科急症

前言 急救护理概述 急救医学主要是研究疾病初发阶段的病因、病理生理、

临床表现及紧急救治的一门学科。可分为院前急救、院内急诊及危重症监护三个诊疗阶段。

回顾医学发展史，以治疗方法的不同，把医学分成内科学与外科学；以各种脏器疾病分类，内、外科又分为各亚科。急救医学是应紧急救治的需求而发展起来的学科。在疾病初期，如能及时给予救治或诊治，能极大降低死亡率和致残率。这种理念是在 20 世纪的几次大规模战争中得到证实的。第一次世界大战伤员的死亡率是 18% ，第二次世界大战是 4.5% ，朝鲜和越南战争是 2.5% 。所以，急救医学关系到伤病员的生与死、致残与不致残、住院时间的长与短。

教学目标 （ 1 ）复述急救医学与急救护理学的基本概念； （ 2 ）复述急救医学的范围； （ 3 ）复述医院急诊的工作程序； （ 4 ）复述急救护理学的特点； （ 5 ）复述急救护理工作在急诊科（室）的作

用。

一、我国急救医学的发展 医学是保障人类生存的科学，自有人类就有急

救，急救医学是伴随人类的生存而发展起来的。随着科学的进步，人们对医疗需求的增长， 20世纪 60 年代末至 70 年代初，发达国家的急救医学得到了惊人的发展。我国实行“改革开放”的国策后，受国际急救医学的影响，国家采取一系列措施，在短短的 20 年内，我国的急救医学亦得到迅速发展（见表前— 1 ）。特别是 2003 年发生传染性非典型肺炎流行后，国家投入巨资建立健全了突发公共卫生事件紧急医疗救治体系。

二、急救医学的范围 （一）院前急救

常称为“急救医学”，它是医院急诊的延伸，医院急诊是医师坐“堂”等病人。院前急救是医师亲自到事发现场（或病人家中）进行救治，这是医学的进步，这种进步依赖于现代化交通工具的发展。欧美发达国家已有航空救护，这更能缩短救治与转运时间。

（二）院内急诊 医院为了能及时救治急发或危重伤病员而设置

特定的诊疗场所——急诊科（室），使危急病人可以随到随救。目前大医院急诊科均设有分诊、抢救室、诊室、留观室或急诊病房、监护室；同时配备收费处、药房、化验室、放射检查室、超声检查室；并有血库、手术室 24小时支持急诊，有可靠的后勤保障，有 24小时各学科会诊。不少医院可开展急诊介入治疗及内窥镜诊断与治疗。可以说急诊是用最少的资料、最快的速度对伤病员进行的诊治。

（三）灾害医学灾害医学是研究灾害发生前预防准备工作和灾害发生后抢救受害群体的学科。灾害可分为自然灾害和人为灾害两大类，亦可分为暴发性灾害与日常性灾害。交通事故就是日常性灾害，尽管零散发生，但伤亡总数相当惊人。

（四）毒理学 中毒是急诊常见病之一，现在大医院分科愈来愈细，各内科亚科几乎均不包括中毒，只能属急诊科范畴。中毒可分为意外中毒和有意服毒，中毒者多为年轻人，无其他基础疾病，积极抢救是很有意义的。

（五）急救医疗体系管理学 紧急救治是急诊医学的指导思想。如何用最快的速度

到达危重伤病员现场，用最高的质量进行抢救、维持生命，并安全转运到距离最近、有救治能力的医院，这就必须建立完善的急救医疗服务体系（ Emergency Medicine Service System, EMSS ）。可以说这是社会性大急诊。首先在统一的指挥下，按一定急救半径（我国大约 5km ）建立急救站，再把急救站和医院联成有机组织，形成急救网络。研究这一系统的组织管理，就是急救医疗体系的管理学。

但是在整个急诊医学体系中，医院急诊服务的数量最大。为此，下面重点阐明医院急诊医疗工作的特点。

三、医院急诊 医院急诊工作不局限于急诊科（室），是以急

诊病人为中心、各有关科室积极参与的一项系统工程，除急诊科（室）每天 24小时开放外，应有检验科、影像科、药剂科、手术室、血库等每天 24小时支持。急诊科（室）是完成此项任务的主要角色。

急诊病人的疾病谱很宽，自小伤、小病（感冒）至呼吸心脏骤停。而且急诊病人绝大部分可带药回家，少部分需要留观，只有更少数需要抢救，但这是急诊科（室）工作重点。

（一）医院急诊的特点 1. 致命性

急诊病人是因为出现了致命的临床表现所以前来就诊，或是在诊治过程中出现致命性病症，如呼吸心跳骤停、室颤、各种窒息。这就决定了急诊医护人员要具有先救命后治病的观念。如一位 20岁年轻患者，主诉是背痛 20 分钟，刚准备输液，突然感到四肢发麻、气憋，立即转抢救室，呼吸停止，四肢瘫痪，给气管插管，机械通气，维持生命治疗。后经MRI检查为胸段脊髓病变。

2. 进展性许多急诊病人在疾病初发阶段立即来诊，他们

的病情会继续进展，如脑血管病、急性冠脉综合征、急腹症、急性发热病人等。如一例脑卒病人，因说话不利索立即来急诊， 2小时后昏迷， 15小时后脑疝。

3. 复杂性首先是疾病的复杂性。急诊病人常以初发症状

来诊，不易诊断。因为任何一个症状均包含多种疾病，涉及多种学科。任何一种疾病均有多种不典型临床表现。不同年龄阶段，对同一种疾病具有不同表现，如老年人患严重感染可不发热，仅表现为意识障碍或食欲不振。其次是病人的复杂性。急诊 24小时开放，来者难拒。急诊病人中可有不同社会地位、不同文化背景、不同职业及经济状况，因此，有不同的需求。这要求急诊医护人员要有高超的处人处事能力。

4. 随机性 急诊不同于门诊可以限号，它要求每天 24小时开放。

一年四季气候的变化，每天 24小时生活节奏的不同，决定了急诊病人的数量的不均衡性。特别是危重抢救病人，更是不可预测。就每位医护人员而言，某个时间段可能同时来 4 个～ 5 个病人，而在另一时间段可能一个病人都没有。这种情况亦可称为急诊工作的被动性，这就造成急诊人员和就诊场所安排的困难。可通过加强统计登记工作，尽量找出急诊量的变化规律。从统计数字中可得知每个节假日、周六、日的急诊量，这样可把被动变为主动。

5.涉法性 医院急诊经常出现涉及法律的医疗问题，如打架斗殴、交通事故、自杀他杀、意外中毒等，特别是非正常死亡者，均应及时报告当地公安部门。

（二）急诊工作程序 1. 初始评估

主要通过分诊把急诊病人分成危急、重症、一般急症。把危急病人安置在抢救室，重症病人提前就诊，一般急症到各诊室就诊。

2.稳定生命指征 也就是抢救。如各类休克、呼吸衰竭、心力衰竭、昏迷

等，要及时抢救。 3. 诊断与处理

对重症和一般急症，通过询问病史、体格检查、简单化验检查及特殊检查，作出初步诊断，并给予适当处理。

4.处置 对病人的安置作出决定，如回家治疗、留观、住院或转

院等。

四、急救护理学 急救护理学是研究急发病症、创伤的护理规律

的科学。急救护理的主要工作内容是观察病情、实施各种急救与治疗措施、管理各种药品、物品及器材、维持工作环境秩序；同时关心伤病员的心理健康问题，进行相关的健康教育。这些工作贯穿于整个急诊过程中。

（一）急救护理学的特点 1. 应具有快捷、准确的抢救技术

由于急诊伤病员具有即刻致命性，必须要敏捷地识别致命征象，并应快捷、准确地实施各种急救措施。为达到此目的，必须熟练掌握抢救技能，必须严格维护抢救器材和准备好各种抢救药品与有关物品。

2. 应具有识别病情的能力 这是急救医护人员必须具备的能力。由于急诊伤病员病情轻

重不一，可是感冒等小病小伤，亦可是心脏骤停、心肌梗死等致命疾病，所以医护人员要能迅速识别病情。

3. 应具有多科护理能力 由于急诊伤病员包括内、外、妇、儿等多科病人，故应具有多科护理能力；应熟悉传染病的消毒隔离技术。社会流行的传染病，要首先到急诊科（室）就诊，应牢记“非典”的教训。

4. 应具有分清轻重缓急的能力 由于急诊伤病员病情轻重不一，所以急救护士必须具有

分清轻重缓急的能力，应安排可能致命的伤病员优先就诊。

5. 应具有高超的沟通能力 由于急诊科（室）每天 24小时开放，所以会面对社会

各层次人员，社会地位、经济与文化背景不同，故应针对病人特点进行沟通。

6. 应做好设施维护与物资保障工作 这是保障急诊科（室）正常运转的物质保证。设施包括电源与抢救器材。在空闲时间，就应想到抢救，做好抢救准备工作。

（二）护理工作在急诊科（室）的作用

1. 人员固定 大医院急诊科（室），住院医师全部是轮转的，因为他

们要进行住院医师规范化培训，而护士基本上是固定的，她们更能保持急诊科（室）工作的连贯性与稳定性。在基层医院，医护人员少，医师常为轮转制，所以急诊护士更具有“当家人”的作用。

2.直接实施者 急诊护士是急诊护理、治疗与抢救的直接实施者。一切

治疗措施均由护士实施，护理质量直接关系到医疗质量，如抗生素的定时使用、血管活性药物的速度等都是保证有效治疗的关键，有时立即起到救命的作用。如失血性休克，开放通畅的静脉通道就是建立生命线。护士是与病人接触最多的人员，护士的形象（态度、语言、技术）给病人留下的印象最深。

3.物质保障 当今的急诊科（室）是现代化的急救医疗单元，配备许多先进医疗仪器，

如呼吸机、心电监护仪、除颤器、洗胃机等，这些仪器的日常维护、检查与使用，基本上均由护士负责，如除颤器，只有每天精心检查与维护，才能做到室颤瞬间的成功除颤。其他所有的急救器材均是如此。急救是一项应急工作，不是每时每日的程序性操作，必须要有养兵千日、用兵一时的精神，必须切实做好这些日常的琐事，才能保证高难度危重病人抢救成功。

4.团队精神 急诊抢救是团队性工作，如心肺复苏、中毒、严重创伤、大出血急救，经常需要 4名～ 5名或更多医护人员参与，需要一个能密切配合、相互协调的团队，这个团队常常以护士为基本成员，她们应该是呼之即来、来之能战的干将。

5. 第一位代表 急诊分诊护士更是一个特殊的角色，她是代表医院第一位与病人接触的

医护人员。必须要有熟练的分诊技能与良好的服务态度，给病人与家属第一个良好印象。能迅速判断轻重缓急，使危急病人在短时间内得到诊治。

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第一章 院前急救 第一节 院前急救概述 第二节 院前急救体检及现场救护措施 第三节 院前急救转运及途中监护

教学目标 （ 1 ）熟悉院前急救的重要性、特点、任务、原则、急救护理工作流程及其影响因素；

（ 2 ）掌握院前急救体检内容、伤情分类方法及现场医疗救护措施；

（ 3 ）掌握转运的方法、途中监护的内容； （ 4 ）了解急救指挥系统及急救护理管理。

第一节 院前急救概述 一、院前急救的基本概念

院前急救是指对遭受各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等的患者进入医院以前的医疗急救，包括现场紧急处理和转运途中监护。从医学概念讲，院前急救是急诊医学的延伸和发展；从空间概念讲，病人发病地点在医院以外；从时间概念讲，对病人实施救治的时间是在病人进入医院以前。

广义上讲，无论什么人用什么方式，只要能在急危重伤员进入医院以前给予救治都可以称为院前急救。

狭义的院前急救是指专门从事院前急救的医疗机构——急救中心（站）为急、危、重病人提供的医疗急救、运输和途中救护服务。

二、院前急救的意义 （一）从医疗角度看

危重病人急救的全过程，应该包括由伤病员本人以及目击者进行的自救互救、救护车现场急救和途中救护、医院急诊科（室）救治和 ICU 的监护。院前急救是其中的重要一环，各环节相互间既有分工又有联系。

院前急救的主要目的是挽救病人的生命和减少伤残。急、危、重伤患者，如果现场急救及时、正确，不仅能阻止病情发展，将其从死亡边缘上挽救回来，而且能减少各种后遗症。猝死患者抢救的最佳时间是 4 分钟，严重创伤伤员抢救的黄金时间是 30 分钟。如果没有院前急救争取到发病之初关键的几分钟，院内设备再好、医生的医术再高明也难以起死回生。

（二）从社会救灾角度看 院前急救也是整个城市和地区应急防御功能的重要组

成部分。交通事故、火灾、化学毒剂泄漏和工伤等人为事故，地震、洪水、暴雨以及台风等自然灾害，往往会造成人类生存环境的破坏与人员伤亡。这就需要包括医疗救护、消防、交通、公安等组成的城市应急防御体系共同救援，一个协调的救援体系能使受灾造成的损失及影响降低到最低限度。同样，一个快速、有效的院前急救体系，可使人员的伤亡减少到最低限度。因此，努力把医院的急救医疗优势向院前急救和现场急救延伸就显得尤为重要。

三、院前急救的特点 ( 一 ) 社会性、随机性强

急救医学是医学领域中一门新兴的边缘学科。院前急救逾越了传统的分科范围，跨出了纯粹的医学领域，涉及社会各个方面，这就是其社会性强的体现。其随机性强则主要表现在病人何时呼救、重大事故或灾害何时发生往往是个未知数。

( 二 ) 时间紧急 一有“呼救”必须立即出车，一到现场必须迅速抢救。

不管是危重病人还是急诊病人，几乎都是急病或慢性病急性发作，必须充分体现“时间就是生命”，紧急处理，不容迟缓。紧急还表现在不少病人及其亲属心理上的焦急和恐惧，要求迅速送往医院的心情十分迫切，即使对无生命危险的急诊病人也不例外。

( 三 ) 流动性大 院前急救流动性很大，某急救中心的救护车一般在本区域活动，而急救地点可能分散在区域内各个角落。遇有特殊需要，如有突发灾害事故时，可能会超越医疗区域分管范围，可能到邻近的省、市、县帮助救援，前往的出事地点距离可达数百公里。

( 四 ) 急救环境条件差 急救现场的环境大多较差。如场地狭窄难以操作，光线暗淡不易分辨；有时在马路街头，围观人群拥挤、嘈杂；有时事故现场的险情未排除，可能造成人员再损伤；运送途中，救护车震动和马达声常使听诊难以进行，触诊和问诊也受影响。

( 五 ) 病种多样复杂呼救的病人涉及各科，而且是未经筛选的急症

和危重症患者。 ( 六 ) 以对症治疗为主

院前急救因无充足的时间和良好条件作鉴别诊断，故要明确治疗非常困难，只能以对症治疗为主。

四、院前急救的任务与服务范围 （一）对呼救病人的院前急救

对未进入医院以前的急、危、重伤病员实施院前急救，这是主要和经常性的任务。

（二）灾害、事故或战争时的医疗救援 在灾害、事故或战争时，除应做到对受难者实施医疗救援外，还要注意在现场与其他救灾专业队伍的密切配合以及自身的安全。

（三）特殊任务时的救护 这主要指当地的大型集会、重要会议、国际比赛、外国元首来访等的救护工作。其时执行救护任务的急救系统处于一级战备状态，一旦发生意外，随时行动，快速处理。

（四）急救通讯网络的纽带作用 急救通讯网络一般由三个方面构成。一是市民与急救中心（站）的联络；二是急救中心（站）与所属分中心（站）、救护车、急救医院即 EMSS 内部的联络；三是急救中心（站）与上级领导、卫生行政部门和其他救灾系统的联络。在此通讯网络结构中，急救中心（站）有承上启下、沟通信息的纽带作用。

（五）急救知识的普及 急救知识的普及教育可提高急救的成功率。普及公民的

急救知识，增强公民的急救意识，增强应急能力是全社会的共同责任。可通过广播、电视、报刊等对公众普及急救知识，开展有关现场急救及心肺复苏知识的培训。

五、院前急救的原则 （一） 先复苏后固定

是指遇有心脏、呼吸骤停又有骨折的患者时，应首先给予心肺复苏术直至心率呼吸恢复后，再进行固定骨折。

（二） 先止血后包扎 是指遇有大出血又有创口的患者时，首先应立即止血，然后再消毒进行包扎。

（三） 先重伤后轻伤 是指同时遇有垂危的和较轻的伤病员时，应优先抢救危重者，

后抢救较轻的伤病员。 （四） 先救治后运送

为了赢得抢救时机，应先救后送。在送伤病员到医院途中，不要停止抢救措施，继续观察病情变化。

（五） 急救与呼救并重 在遇有成批伤病员时，要紧张而镇定地分工合作，急救和呼

救可同时进行，以较快地争取到急救外援。

六、院前急救的人员配备及管理 ( 一 ) 人员配备

院前医护人员的配备要精简高效，结构合理，满足急救需求。急救中心常以救护车为单位配备人员。救护车一般有两种类型，普通型和危重病监护型（或称流动加强监护型）。普通型救护车由医师或急救医师、驾驶员各一名组成；危重病监护型救护车由一名专科急救医师、一名护士、一名驾驶员组成，还可增设一名担架员。

院前急救护士应是护理专科学校毕业学生，经过一年的临床专科轮转学习并取得护士执业资格证书后，再参加院前急救护理工作。

（二）院前急救护士的专业素质要求 （ 1 ）院前急救护士是急救工作的基本力量，要求责任心强，技

术熟练，身体素质良好，具有娴熟的急救护理学知识。 （ 2 ）要求熟练掌握基础急救理论、基础生命支持和高级生命支持的基本理论与操作技术，反应敏捷、判断准确、处置安全迅速。

（ 3 ）掌握院前急救药物的作用机理、常用剂量和观察要点。 （ 4 ）掌握院前急救中病人常见急症的病因、病理、症状和体征，

能熟练配合医生完成现场救治工作。 （ 5 ）熟悉救护车内所有设备的使用技术，如除颤器、监护仪、呼吸机、心电图机等。

（ 6 ）在执行抢救任务时，必须服从统一命令，不得擅离岗位，随时满足病人的需要。

（ 7 ）具有良好的心理素质、良好的沟通技巧，态度和蔼、语言贴切、举止稳重，要同情、理解和体恤病人。

（三）院前急救的管理 院前急救的主要特点是“急”和“救”。

“急”就是紧急、快速，通过现代化的通讯和运输来实现；“救”则是要通过先进的医疗救护技术来实现。因此，通讯、运输和急救技术被认为是院前急救的三大要素。

加强院前急救管理的措施 （ 1 ）建立良好的通讯联络。全国统一开通急救电话

“ 120” ，急救值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守。 （ 2 ）保持运输工具的完好状态。救护车辆做到定人、定车，做好车辆的使用、保养和维修。救护车辆不得挪作他用。

（ 3 ）加强急救队伍的培训和建设。熟练掌握各项急救技术。

（ 4 ）健全救护车辆内的药械装备。对急救药品器械的管理必须有制度保证，定期检查，及时补充，及时更换，及时维修，保证急救工作的需要。

七、急救指挥系统与院前急救调度 （一）急救指挥系统的组织管理 急救指挥系统组织管理的原则是：平灾结合、应急为

主，分级实施救援预案。 具体措施包括： （ 1 ）建设并完善现代化的通讯指挥系统、卫星定位系统、电子地图系统、信息网络平台系统等，指挥调度急救网络的医疗急救资源 ,完成日常院外急救、对危重患者在医疗监护下转送的任务。

（ 2 ）重大意外灾害突发时 ,接受公共卫生应急指挥中心领导 ,并经授权 , 分级启动应急预案 , 组织、指挥、调动和协调院前医疗救援队伍与辖区内各级各类医疗机构的急救资源，参加现场紧急医疗救援。

（ 3 ）在急救救援指挥系统的基础上 ,强化指挥的智能化、信息的数字化、流程的科学化、管理的现代化。

具体要求包括 : 1 ）应建立针对不同类型、不同程度的突发事件制定的应急救援预案，该预案应具有可操作性和详细周密性。

2 ）建立并完善重大突发事件应急调度指挥流程。 3 ）指挥调度人员必须熟练掌握各类灾害救援预案的启动程序；根据预案的要求 , 及时报告相关的领导和部门。

4 ）必须强化调度人员综合素质教育 ,包括对于突发事件的信息反应敏感性、指挥调度的灵活性、语言沟通能力、信息处理速度等。

5 ）意外事件突发时 , 能按工作程序 , 迅速由调度员转换成救援初始阶段的指挥员；进行角色的转换，并进入应急指挥状态 , 迅速派出第一支救援队，并迅速组织第二、三梯队。

6 ）必须保证指挥救援过程中，信息资料、原始记录的完整性、真实性 , 作为救援完成后进行灾害救援评估的原始依据。

（二）急救指挥系统日常的任务 急救指挥系统日常的任务是建立完善急救指挥机构；制定总体急救方案；建立健全专业人员与群众、地方与军队、急救与自救网络；筹措急救药品、物资，包括基层医院的急救装备；组织培训和研究急救伤病机理与救治方法，提高急救成功率；组织交流经验；加强卫生防疫系统的组织、计划、人员、物资落实工作等。

（三）急救指挥系统紧急情况下的任务 1.指挥

卫生行政部门和各急救中心（站）以及横向有关单位接到急救指挥部呼救信息后，应作为指令性任务，照办不误。

2.派遣 接到呼救信息后，立即指派离出事地点最近的急救中心

（站）或医院派人、派车并携带急救物品，迅速赶至现场，把急救技术送到危重伤病者身边。

3.协调 某个时间某种灾害可能出现大批伤病员，需要较多抢救

人员、运送工具和将重伤员送往理想医院。这就需要指挥系统协调一致完成急救任务。

4.安全护送 安全护送包括监控灾区现场的安全。组织有关单位，恢

复正常秩序，是为了消除危险，防治混乱，有利于抢救和运送伤病员。尤其是在有大批伤员的情况下，只靠当地监护病情的技术人员是完不成安全护送任务的，需派遣技术力量。

5.维护良好通讯 要成功地处理好灾区急救现场各项工作，良好的通讯是必不可少的。为了紧急情况下的无通讯障碍，平时应加强检查，并以多种形式如有线电话、移动电话、无线电台、对讲机、无线寻呼、传真机以及通讯卫星等，保障通讯畅通无阻，指挥灵敏。

（四）信息系统的组织管理 （ 1 ）建立医疗救治信息库 ,包括医疗救治专家名录、通讯信息；专业应急抢救队信息；二、三级医院的急救卫生资源状况； 血液储备数量、特种药品分布状况；救护车车辆状况；各级医院床位使用动态信息等。

（ 2 ）建立信息交换平台 , 与政府部门、卫生管理部门、国家疾病防控中心等各救援系统连接 , 实现信息资源共享，即横向与纵向的平台衔接。

（ 3 ）充分利用信息交换平台的优势 , 为紧急救援的指挥机构提供决策依据 , 开展网上教育、远程会诊、技术培训等。

（ 4 ）规范突发事件的现场信息采集、传递、发布制度，做好信息采集原始记录 , 保证信息的完整性、真实性、连续性。

（ 5 ）规范信息传递、上报程序 , 保证信息传递渠道畅通。

（五）正确接听 120电话及派车 遇有急诊病人或伤者，任何人都可以在任何一部电话上拨打免费急救专线号码“ 120”向急救中心呼救。

急救中心调度人员接到呼救后，应询问伤病病人姓名、性别、年龄、病情或伤情、住址或处所方位、接车人及地点、电话号码；如为事故伤员呼救，应详细询问事故规模、原因、受伤人数、伤情特点、现场情况、具体方位及联络方法等。然后立即判断应做出何种急救反应，根据情况向离现场最近的急救分中心（站）发出指令，指示其应派出的人员及装备。

接到指令后，救护车必须在两分钟内开出奔赴现场。要达到此要求，必须在车辆、人员及急救监护设备方面保持常备不懈，并定期演练。

第二节 院前急救体检及现场救护措施 一、院前急救的出诊程序

中心调度员接到呼救电话后，立即向急救分中心（站）发出调度指令，救护车必须在两分钟内出发奔赴现场。到达现场后，医护人员密切配合，迅速对病人进行初步诊断和处理。一旦病情允许，马上将病人送往附近的医院。如救护现场有成批病人，应首先进行宏观检查，排除危险因素，立即向中心调度室报告情况，根据病人的不同伤情，进行伤情分类，并迅速分散转运。

二、现场医疗救护的工作内容 院前急救的基本原则是先救命、后治病。当救

护人员到达现场后，首先应迅速而果断地处理直接威胁病人生命的伤情或症状，同时迅速对病人进行全身体检。这对于因创伤所致的昏迷病人，从外观上不能确定损伤部位和伤情程度时尤为重要。

体检包括望、触、叩、听等基本物理检查，尤其侧重于对生命体征变化的观察。进行体检时，要注意听取病人或旁人的主诉；问清与发病或创伤有关的细节；查看与主诉相符合的症状体征及局部表现。进行体检时，原则上尽量不移动病人身体，尤其对不能确定伤势的创伤病人，移动有时会加重伤情。

体检的顺序是： (1)测量生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温及意识状态。 (2)观察病人的一般状况，如表面的皮肤损伤、语言表达能力、四肢活动情况、病人对伤情或症状的耐受程度。 (3) 全面体检：对头、颈、心、肺、腹、背、脊柱、四肢进行检查。

检查中，要随时处理直接危及生命的症状和体征。

( 二 ) 伤情的分类 1. 危重伤

此类损伤需立即急救，并在专人护送，严密观察其病情变化下，迅速送往医院救治。其伤情范围包括窒息、昏迷、休克、大出血，头、颈、胸、腹的严重损伤，脏器伤及大面积烧伤、溺水、触电、中毒等。为了区分不同伤情的患者，要给此类伤员佩带红色标志卡。

2. 重伤 指伤情暂不危及生命，可在现场处理后在专人观察下送往医

院救治。要给此类伤员佩带黄色标志卡。 3.轻伤

指伤情较轻，能行走，或仅有一处骨折或软组织挫伤。要给此类伤员佩带蓝色标志卡。

4. 死亡 指呼吸、心跳停止，各种反射均消失，瞳孔固定、散大。要

给此类伤员佩带黑色标志卡。

（三）现场医疗救护 （ 1 ）维持呼吸系统功能。包括吸氧、清除痰液及分泌物，保持呼吸道通畅。应用呼吸兴奋剂和扩张支气管药物，进行口对口人工呼吸或呼吸机通气。对重度气胸的病人进行穿刺排气，必要时气管插管。

（ 2 ）维持循环系统功能。包括高血压急症、心力衰竭、冠心病、急性心肌梗塞的处理和各种休克的处理，严重心律失常的药物治疗，心电监测，电除颤和心脏起搏，体外心脏按压术等。

（ 3 ）维持中枢神经系统功能。包括急性脑血管病的处理，急性脑水肿的降颅压治疗等。

（ 4 ）急性中毒、意外事故的处理。 （ 5 ）颅脑、脊柱以及其他外伤的止血、包扎、固定和搬运。

（ 6 ）止痉、止痛、止吐、止喘、止血等对症处理。

（四）配合急救的护理措施 1. 病人体位的放置

对于轻症或中重度病人，在不影响急救处理的情况下，将病人放置于平卧位，头偏向一侧，或屈膝侧卧位。这些体位可以使病人最大程度地放松，且可以保持呼吸道通畅，防止发生误吸。尤其在处理成批伤员，对轻症或中重度病人不能照顾周全时，这种体位具有最大的安全性。放置病人体位后，要注意保暖，还要注意，对清醒病人不要反复提问，要尽量使病人能安静休息并减轻其心理压力。

2. 开放静脉通路 常规为抢救病人使用的静脉穿刺针管径要大，

以保证在短时间内能快速输入液体和药物。静脉穿刺部位的选择一般选用前臂静脉或肘正中静脉，尤其在进行心肺复苏抢救时，选择上肢静脉穿刺明显优于下肢静脉。对于需要开放静脉的院前急救病人，尽量选择留置套管针开放静脉通道，并以输液贴牢固固定，要做到即使病人躁动、体位改变和转运中也不易脱出血管外或刺破血管。而且，套管针可保证快速而通畅的液体流速，对抢救创伤出血、休克等危重病人在短时间内扩充血容量极为有利。

3.脱去病人衣服的技巧 对于猝死、创伤、烧伤等病人，为便于抢救和

治疗，需要适当地暴露病人身体的某些部位。尤其是创伤、烧伤病人，衣服不仅掩盖了真实的创口或出血，且有直接的污染作用。脱去衣服，需要掌握一定的技巧，以免因操作不当加重伤情。

具体技巧 （ 1 ）脱上衣法：解开衣扣，将衣服尽量向肩部方向推，背部衣服向上平拉；提起一侧手臂，使其屈曲，将前臂和肘关节及手拉出；脱下一侧衣袖后，将扣子包在里面，可以卷成一卷将衣服从颈后平推至对侧；然后拉出衣袖，使衣服从另一侧上臂脱下来。若病人有一侧上肢受伤，脱衣袖时，应先脱健侧，后脱患侧。若病人生命垂危，情况紧急，或病人穿的是套头式衣服较难脱下时，可直接使用剪刀剪开衣袖，以争取抢救时间和减少意外创伤。

（ 2 ）脱长裤法：病人呈平卧位，解开腰带及扣子，从腰部将长裤推至髋下，保持双下肢平直，将长裤向下平拉脱出。注意不要随意将下肢抬高或屈曲。若确知病人无下肢骨折，可以下肢屈曲小腿抬高，拉下长裤。

（ 3 ）脱鞋袜法：托起并固定住踝部，以减少震动，解开鞋带，顺脚型方向向下再向前脱下鞋袜。

（ 4 ）脱除头盔法：若病人有头部创伤，且头盔妨碍呼吸时，应及时去除头盔。但对于疑有颈椎创伤者，脱头盔时应十分谨慎，必要时与医生合作处理。其方法是：用力将头盔的边向外侧扳开，解除夹头的压力，再将头盔向后上方托起，即可去除。整个过程动作要稳妥，不要有额外的动作，以免加重伤情。

第三节 院前急救转运及途中监护

决定能否转运的基本条件是在搬动及运送途中，病人不会因此而危及生命或使病情急剧恶化。转运的病人，途中要随时严密观察病情变化，如有异常及时处理。

一、转运技术 伤员转运工作应在原地进行抢救及止血、包扎、固定伤肢后再进行。搬动重伤员时，动作一定要轻巧、敏捷、协调一致。遇颈、腰椎伤病人必须三人以上同时搬运，切忌一人抱胸一人搬腿的双人搬运，保持脊柱的轴线水平，以防受伤的脊柱发生错位继发脊髓伤而导致伤员截瘫。受伤部位一般应向上，头部和肩部不得着地；搬运过程中要避免震动，不应增加伤病员痛苦。

（一）四人搬抬法 四个人搬抬伤员时，每人将双手平放分别插入

到病人的头、胸、臀和下肢下面，使伤员身体保持在同一水平直线上。一人负责其头部稳定，一人负责搬抬胸背部，一人负责腰及骨盆，一人负责下肢搬抬。准备好后，喊一、二、三，同时将伤员轻轻搬起，保持脊柱轴线水平稳定，然后平稳地搬运伤员并放在担架上 。

（二）二人搬抬法 在病人腰部凹陷处，平塞入一床单或毯子并在

病人身下轻轻地拉平展开；搬运者站在病人头、脚部，拉起床单的角，共同用力平兜起病人移至担架上。注意床单要结实完好，两人用力一致，切勿摔伤病人。另外，如使用的是可以拆装的帆布担架，方法就十分简单，拆下担架上的帆布，将其平铺在病人身下后，再将两根长杆插入帆布两侧的筒中，即可将病人置放在担架上。

（三）侧翻搬抬法 伤员侧卧，将担架正面紧贴伤员背部，由两名搬运者同

时将伤员连同担架侧翻，使伤员置入担架。 （四）搬抬轻伤员的方法

有扶持法、背负法、双人坐椅式搬抬法、持抱法。 （五）上救护车法

救护车上多安置有轨道滑行装置。使病人头在前，脚在后，将担架放在轨道上滑入车内。如无此装置，救护人员应合力将担架抬起，保持头部稍高位而抬入救护车内。

（六）下救护车法 将担架抬下救护车时，救护人员要注意保护病人。如从轨道上滑行，要控制好滑行速度，尽量保持担架平稳。

（七）急救车内病人体位及担架的摆放 有些病人有强迫体位，应以病人舒适为主。有些病人病变部位在行驶中须减震，一般车头较车尾震动小，故应将伤病部位尽量靠近车头。担架必须顶靠车厢并加以固定。病人必须固定在担架上，以防刹车时损伤病人。有条件的急救中心备有软式担架、充气式骨折固定担架或气垫等专用设备。

二、转运途中监护 （一）心电监测

使用心电监护仪对病人进行持续心电监测。 （二）给氧或机械通气

应用鼻导管或面罩给氧，并注意保持气道通畅。自主呼吸微弱者，可应用面罩加压给氧，或使用机械通气。如病人呼吸已停止或自主呼吸无效，应在转运前或途中迅速给病人行气管插管，并固定牢固，以保证转运途中插管的正确位置。密切观察病人的呼吸状况，有无呼吸困难或呼吸骤停。

（三）建立或维持有效的静脉通路 病情需要时应迅速建立静脉通路。输液过程中，护士要注意观察，保持输液通畅。院前急救的用药，医生只下口头医嘱，要求护士执行三清一复核的用药原则。三清即：听清、问清、看清；一复核即：药物名称、剂量、浓度与医生复核，以防出现用药差错。对药物的空安瓿应暂时保留，以便核对。一般在院前抢救病人时，较少使用深静脉插管，如病人需要很长距离转运，且外周静脉不能应用时，才考虑应用深静脉插管。因院前护理技术操作及维护中不易保持穿刺无菌术和穿刺部位的清洁，故在必要时，也要慎用。

（四）正确实施院前急救护理技术 院前急救护士必须熟练掌握基本的生命抢救技术，包括心肺

复苏术、电除颤术、气管插管术、静脉穿刺术、导尿术等。同时，还要熟练掌握院前常见急症病人的抢救配合技术，各种常用药物应用与观察技术，各种创伤抢救与包扎技术，以及院前常用医疗仪器设备的应用技术。

（五）院前无菌操作技术 在院前急救护理工作中，导尿术、伤口无菌敷料覆盖、肌肉注射、静脉输液等都属无菌操作范围。无菌技术操作的首要原则是必须在清洁的环境中进行，这在一些急救现场和家庭中是不易做到的。因此，在实际操作中，护士要注意维护抢救治疗环境，疏散人群，减少人员走动和禁止靠近无菌治疗区谈话。进行无菌操作前，无洗手条件的，须用快速手消毒剂消毒手。应严格遵守其他的无菌操作原则。严格执行院前急救护理中的无菌操作原则，对防止后期病人感染、减少并发症十分重要。护士必须有高度的责任心，以达到“慎独”的境界，才是做好护士工作的根本。

三、不同转运方式途中护理转运伤病员的工具归纳起来有担架、汽车、火车、轮船、飞机等，不同的转运方式途中的护理有不同的特点

（一） 担架转运伤病员护理 1. 保持担架行进途中的平稳

担架员的步调力求一致、平稳，防止前后、左右摆动及上下颠簸增加伤负的痛苦。应使用约束带将伤员胸部和下肢与担架固定在一起，以防伤员摔下。

2.注意防雨、防暑、防寒 必要时应备有雨布、棉被、热水袋等，以便在冬季保暖防冻，夏季防雨。

3.途中的观察护理 护送带有输液管、气管插管及其他引流管的伤病员，应

保证各种管道通畅。为防止伤病员及担架员疲劳，在途中应定时休息，并利用休息时间观察伤情，测生命体征，松解止血带，以及进行其他必要的护理，如绷带纱布更换、药物给予、体位调整、进食饮水等。

（二） 汽车转运伤病员护理 1.合理安排伤病员乘坐车辆

危重伤员及路途中需要输液、输氧、抢救的伤病员，原则上安排救护车或带有急救设备的车辆运送，轻伤员或途中不需要实施治疗的伤病员可用其他车辆运送。

2.合理放置伤病员体位 重伤员、颅脑损伤后呕吐的伤员均取头偏向一侧的平卧位。胸部伤呼吸困难者取半坐卧位并给予吸氧。长骨骨折伤员应将肢体放在合适位置，背部及两侧用棉垫或被褥垫好，固定牢固，防止汽车行进中的颠簸、摩擦、撞击产生疼痛及再次损伤血管神经。

3.严密观察伤情 护理人员应勤问、勤查，发现异常情况及时处理。

（三）火车转运伤病员护理 1. 对挂红卡的重伤员做出明显标志

由于车厢中伤员多，给转运途中的观察治疗及护理带来困难。因此，对出血、昏迷、截瘫等危重伤病员，必须在其身旁挂上易于识别的标记，以便将其作为重点观察护理对象。

2.做到查体勤、询问勤、处理勤 这样才能及时发现病情变化，及时给予处理。若本节车厢组处理抢救困难，应立即报告请求他组救援，以保证伤员安全顺利到达目的地。

3. 全面观察，重点监护 火车在行进中，伤员的病情是会发生变化的。危重伤员可因

及时救治转危为安，轻伤员也可因处理不当而使病情恶化。因此，对列车上所有伤病员，无论病情轻重，医护人员都有责任认真仔细地观察、照顾，及时发现病情变化。

（四） 飞机转运伤病员护理 1. 伤员在飞机中摆放的位置

大型运输机，伤员可横放两排，中间为过道，便于医护人员巡视治疗。休克伤员因血容量不足，头部应朝向机尾，以免飞行中引起脑缺血。

2.空中血压检测 在飞机中，血压的检测非常困难。救援人员可用简易办

法来估计血压的范围值，即用手指摸足背动脉，能感到波动时其收缩压在 10.7千帕～ 12千帕。但最为理想的是在舱内使用多功能心电监护仪来监测血压值。

3.空中吸氧流量计算 随着飞行高度的上升，空气中氧含量减少，氧分压下降。

所以，空中吸氧流量 =地面供氧流量 +空中补偿氧流量。根据不同的高度所需的氧气含量换算的补偿氧流量。

4.高空中人工气道的护理 高空中温度、湿度较低，气管切开及气管插管病人应定时雾化、湿

化气道，防止气管内分泌物黏稠结痂，阻塞气道。对闭式气管插管的气囊，在空中为避免气压降低引起膨胀，压迫气管黏膜，造成缺血坏死，气囊内空气应适当减少，待飞机着陆后再适当补充。

5.空中输液的特殊护理 在使用输液瓶或袋时，该液面上的空气因高空气压降低而膨胀，可

出现液体沿排气管外流现象，此时应立即将排气管用止血钳夹紧。当飞机降落时，外界压力增大，则可打开排气管的夹子，输液可正常进行。要经常注意瓶内液体量，在未用完之前即予更换，以免空气进入血管而发生空气栓塞。

6.其他护理 有脑脊液外漏者，因空气中气压降低会增加漏出量，要用多层无菌纱布加以保护，以防逆行感染。如头颅面部外伤波及中耳、鼻旁窦时，空气可由此进入颅腔引起颅内压增高，可在鼻道内滴入麻黄素、肾上腺素等血管收缩药，以保护中耳腔、鼻旁窦与外界相通。

（五） 轮船转运伤病员护理 1.上船前应详细了解有无晕船史

无论是救援人员还是伤员，晕船者一律服用乘晕宁以预防。

2.昏迷、晕船呕吐者取头偏向一侧平卧位 以防止呕吐物吸入气管引起窒息。

3. 随时清除呕吐物、垃圾 保持船舱清洁，防止传染病发生。

（六）转运过程中的注意事项 （ 1 ）从现场到医院的护送过程中，一要护理好病人，

二要平稳安全，三要与接收医院取得联系，让医院有充足的时间做好人力、器材等方面的准备。

（ 2 ）第一批运送的应是伤情危重不能延误的病人，先将病人抬上救护车，可边处理边运送；然后按伤情的程度再分批转送，众多轻伤者可由其他车辆运送。

（ 3 ）不论采取何种转运工具途中均应注意保持病人气道通畅、给氧或机械通气；保持有效静脉通路；保护病人行进中的安全；严密观察病情变化，密切注意心电监护信息，发现问题立即向医生反映。

（ 4 ）把病人送达接收医院后，护士应向接收医院进行交接工作，向院方详细交代病人现场情况、途中变化、已采取的措施、用药情况，包括药物名称、剂量、数量等。

练习 1. 院前急救的特点有哪些？ 2.简述院前急救时伤情分类的方法。 3.简述伤病员转运途中应监护的内容。

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第二章 医院急诊科急救的组织与管理 第一节 急诊科概述 第二节 急诊护理工作流程 第三节 常见症状的分诊 第四节 急性传染病的筛查与分诊

第一节 急诊科概述 教学目标

（ 1 ）了解急诊科的设置； （ 2 ）了解急诊护理工作的特点； （ 3 ）理解对急诊护士素质的要求。

第一节 急诊科概述 急诊科是现代急救医疗体系的重要组成部分。急诊科

在医院临床医疗工作中具有特殊的重要作用，既要处治常见急性疾病，救治危重病人，又要应对各种意外灾害事故的抢救工作。我国急诊科的组建始于 20 世纪80 年代初。随着现代医学的发展，对急诊科要求有更高的技术水准和现代化设施，不但需完成各类急危重症的抢救治疗，同时还担负着急救医学的教学、科研和全社会急救知识的普及任务。急诊科救治水平的高低，直接体现了医院的管理和医疗技术水平。随着医疗改革的逐步深入，以病人为中心的服务理念，促使急诊科的工作无论在形式上，还是在规模上，都在以方便患者就诊的原则进行着尝试。

一、急诊科的设置 （一）环境 对急诊科环境的要求具体如下：

（ 1 ）急诊科应设置在医院交通方便的醒目处，设有专用通道和出入口，门前有停车场和电话通讯设备。急诊科无论在环境上还是功能上应形成相对独立的医疗单元，以应对可能的突发公共事件。

（ 2 ）急诊科的各个功能分区应有明显的标志，光线明亮、空气流通、温度适宜、通道宽敞，具有两条电路系统，并能自动切换，以便于抢救顺利进行。

（ 3 ）急诊科布局应方便急救和病人就诊，临近手术室、放射科等与急救关系密切的科室。

（二）功能分区 1. 诊疗区

诊疗区包括分诊区和诊室区。分诊区应具有分诊、挂号的功能。为方便患者，还可设置收费功能。分诊区通常设立在急诊科入口明显位置，是急诊病人就诊的第一站。应标志清晰，出入方便，具有足够面积，以防拥挤。具有通讯设备，电话、对讲机、信号灯，有条件的医院可装闭路电视监控装置以及方便病人的轮椅、转运车。分诊区还应设立隔离间，以便隔离分诊中发现的传染病人。诊室区为急诊诊疗活动的主要场所，一般设有急诊内科、急诊外科、急诊妇科、急诊耳鼻喉科、急诊眼科、急诊儿科、创伤科等。

2.抢救区抢救区是急诊抢救危重病人的主要场所，应具

有抢救和监护功能。它的环境和设施的配备直接影响急救效果和病人的安危。抢救区一定要有足够的空间，通风良好，温度适宜。照明与动力线路分开，照明设备多采用可调方向和高度、亮度的灯具，并有足够的电源。抢救区分为抢救室和监护室。

（ 1 ）抢救室。抢救室应宽敞，备抢救床 3张～ 5张，并备有必要的抢救设备、用物、药品和足够的电源插座。常用抢救设备有除颤机、洗胃机、心电监测仪、心电图机、中心供氧和吸引装置等；常用抢救物品有简易呼吸器、麻醉喉镜、开口器、气管插管、洗胃管、三腔双囊管、吸氧管、一次性输液 /输血 /注射用物，还有静切包、气管切开包等各种治疗包；常用抢救药品包括肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品、硝普钠、硝酸甘油、西地兰、利多卡因、胺碘酮、多巴胺、吗啡、杜冷丁、安定、氯磷定等，以及常用液体 20%甘露醇、 5%碳酸氢钠、 706 代血浆、低分子右旋糖苷、 0.9%盐水、林格氏液、各种浓度葡萄糖液等。以上物品必须随时保持有效和可用状态。

（ 2 ）监护室。监护室一般设 6张～ 10张监护床，每床按照 15m2～ 20m2设置，并备有更多的监护及急救设备，以及各种抢救药品和物品。详见本书第四章第一节。

3. 治疗区 治疗区是准备和进行各项治疗和护理操作的场所，包括配置室、输液室和处置室。治疗区须具有洁净的通风、消毒设施以控制和降低医院内感染。配置室是配置急诊病人各种静脉输液药物的场所，属无菌区，应有较宽的配液台，无菌物品柜、药品柜、冰箱以及配液装置。输液室是急诊患者接受输液治疗的场所。根据各医院急诊量配置输液椅或输液床的数量，一般 200 人次 /日急诊量，需配备 20张～ 40张输液椅或输液床，房顶安有轨道式输液架并有中心供氧和吸引装置。处置室是为急诊患者进行治疗和检查的场所。

4.留观区留观区用于安置病情较重需留院进行病情观察，但尚不需或不能住院的患者。一般按照急诊量和医院床位量设置，医院总床位在 1 000张、200 人次 /日急诊量以上，设置 40张床位的留观区为宜，既满足急诊病人需求，又利于人力资源的配备。应按普通病房设置治疗室、处置室、医护办公室、配餐间、库房、卫生间。各项配置和管理均同病房，病室内设立正规的、固定床号的床位，床距至少一米。配有一定量的监测仪等设备。

5.辅助功能区 急诊应有检验、影像、药房、超声、收费、保安等辅助科室。如果没有条件，这些科室也可与门诊合用，但应尽量方便病人。各科室必须紧密配合，有求必应，以医疗为己任，以病人为中心，确保急救生命安全绿色通道的畅通无阻。

二、急诊护理工作的特点 （一）急

急诊病人发病急骤、来势凶险，所以一切工作突出一个“急”字，要分秒必争、迅速处理。这要求急诊护士应有较好的应变能力，迅速投入高速度、高效率的工作。

（二）忙 急诊病人病情变化快，来诊时间、人数、病种及危重程度均很难预料，

因此随机性大、可控性小。尤其遇有交通事故、急性中毒、传染病流行等，病人常集中就诊。因此要制定合理的工作流程，做到紧张而有秩序，忙而不乱。

（三）多学科性 急诊病人病种复杂，疾病谱广，几乎涉及临床各科，常需多科人员协作

诊疗。因此要有高效能的指挥组织系统和协作制度。 （四）易交叉感染

急诊病人病种复杂，常有传染病人，易造成交叉感染。因此，要特别注意传染病的筛查分诊和严格执行消毒隔离制度。

（五）涉法及暴力事件多 急诊常见因服毒自杀、车祸、打架斗殴等致伤者。因此，要遵守医疗法

规，并有法律意识和高度的自控力，防止发生医患冲突。

三、急诊护理人员的基本素质 急诊护士是急救医疗队伍的重要力量，是抢救、

护理急症病人和危重病人的主要成员。因此，急诊护士素质和技术水平的高低直接关系到急救工作的质量。对急诊护士素质的要求具体如下： （ 1 ）急诊护士不仅要有熟练的护理技术，动

作迅速，思维敏捷，身体好，还要有高度责任感和同情心。

（ 2 ）急诊护士必须具有各科急诊临床知识和经验，并具备一定的应急能力和基本抢救技术。做到六掌握： 1 ）掌握急诊分诊原则，分诊快而准，以缩短候诊、分

诊和诊疗时间； 2 ）掌握基本急救技术如心肺复苏、吸痰、洗胃、气管插管、除颤及止血、包扎、固定技术等；

3 ）掌握急救仪器的使用，如监护仪器、呼吸机、除颤机、输液泵、心电图等的使用方法和管理；

4 ）掌握常见异常心电图的阅读； 5 ）掌握常用急救药物的名称、剂量、药理、用法、禁忌症及注意事项等；

6 ）掌握急诊常用化验正常值及临床意义。

（ 3 ）急诊护士应具有一定的组织、协调和管理能力。抢救病人时，能按规定权限调度医院有关人员来急诊室参加抢救。

（ 4 ）急诊护士要举止端庄、文明礼貌、作风严谨、语言精练贴切、能宽容患者并具有良好的自控力。

练习 1. 急诊科有哪些功能区？ 2. 急诊护理工作有哪些特点？

第二节 急诊护理工作流程 教学目标

（ 1 ）掌握急诊分诊的方法； （ 2 ）掌握急诊护理工作流程。

一、急诊接诊 急诊接诊是指护理人员对到达急诊科的病人，

以最短的时间、应用专业知识和技巧对患者进行观察、询问和检查，以便对其主要健康问题和病情作出初步判断的过程。

接诊过程中，需使用眼、耳、鼻、口、手等感觉器官，获得患者的主诉及主要症状和体征，从而判断病情，以便快速予以救治。望、闻、问、切是接诊最常用的方法。

（一）望 通过观察病人的面容表情、体位、姿态等来判断病人的

病情。望诊要细致、全面、迅速。 （二）闻

通过听觉和嗅觉来分辨病人的声音变化和发出的某种特殊气味，以判断病人的相关疾病。

（三）问 通过询问病人和知情人，以了解疾病的历史和现状。有许多疾病靠问诊即可得出初步诊断或确诊。

（四）切 切是指切脉和触诊，对病人的身体进行触、摸、压、按、切，以了解病情。

二、急诊分诊 分诊是指根据接诊发现，初步判断患者病情的轻、重、缓、急及隶属专科，并安排救治程序的过程。分诊时应重视患者的主诉，在询问病史和初步检查的基础上进行综合分析判断。

区分病情危重和紧急程度，决定就诊次序，使病人都得到及时救治，是分诊工作的首要任务。

一般可将急诊患者分成五级： Ⅰ级：如果得不到紧急救治，很快会导致生命危险，如心跳呼吸骤停、剧烈胸痛、严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、致命中毒等。

Ⅱ级：有潜在危及生命的可能，如心、脑血管意外，严重骨折、腹痛持续 36小时以上、突发剧烈的头痛、开放性创伤、儿童高热等。

Ⅲ级：急性症状不能缓解的病人，如高热、寒颤、呕吐、闭合性骨折等。 Ⅳ级：慢性疾病急性发作的病人，如慢性阻塞性肺疾痛急性发作、小面积烧伤感染、轻度变态反应等。

Ⅴ级：非急诊病人，如感冒、咽炎等。 初步判断病人的病情级别后应迅速安置病人到相应的功能区域。Ⅰ级、Ⅱ级病人立即安排进入抢救室并启动抢救程序，尽最大努力挽救病人的生命。Ⅲ级、Ⅳ级病人安排到隶属诊室就诊，并随时追踪观察病人情况。Ⅴ级病人可以待Ⅲ级、Ⅳ级病人就诊后，安排到隶属诊室就诊。对患传染病的病人或疑患传染病的病人应到隔离室就诊。

分诊是急诊护理工作中重要的专业技能，所有急诊病人通过分诊护士的分诊后，才能得到专科医生的诊治。如果分诊错误，则有可能延误抢救治疗时机，甚至危及病人生命。一个合格的分诊护士，不仅应具有多专科疾病的医疗护理知识、病情发展的预见能力，而且是集护理学、医学、心理学和社会学知识于一身的护理工作者。分诊护士要掌握常见危重病的症状、发病规律和诊断依据，并在实践中不断总结经验提高分诊能力。

急诊病人来源于社会各个阶层，他们的知识程度、经济能力、社会背景不同、对疾病的看法与承受能力会有很大差异。病人及其陪伴者普遍存在着急躁、忧虑、恐惧心理状态。急诊病人的共有心理特点是，认为自己的病是最严重的，能得到医生的尽快处理，症状就会很快缓解。分诊护士必须理解病人的心理状态，方能进行有效的协调工作，安排好病人就诊秩序。

三、急诊处理 （一）一般急诊病人

由分诊护士送到相关科室就诊，病情复杂难以确定科别的，按首诊负责制处理。需要临时取血化验、治疗的病人到急诊注射室进行处置。需要观察的可住留观病房进行治疗观察。

（二）危重病人 由分诊护士送入抢救室进行紧急处理，而后再办理就诊手续。急救处理如吸氧、建立静脉通道、 CPR 术、吸痰、止血等，应有详细的病历和抢救记录。病情稳定者可转入病房；不稳定者需入监护室继续抢救；需要手术者，应通知手术室做准备。不宜搬动的急需手术者，应在急诊手术室进行，留监护室继续抢救治疗。转出时要由抢救医护人员负责护送，并将病人病情及处理经过向相关科室医护人员交接。危重病人的血、尿、便、生化检查均统一由护工送检。需做 X线、 B超、 CT 等检查应有专人陪送。因交通事故、吸毒、自杀等涉及法律问题者，应立即通知有关单位。

（三）病情需要可请专家会诊遇有成批病人需多专科合作抢救的，应通知上级部门，协助调配医护人员参加抢救。复合伤病人涉及两个专科以上的，应由病情最严重科室首先负责处理，其他科室密切配合。

（四）严格执行各种制度 急诊处理时要严格执行床边交接班制度、查对核对制度、口头医嘱复述制度、伤情疫情报告制度等。

练习 1. 急诊护理工作流程有哪些环节？ 2. 分诊时将患者分为几级？应如何分别安置？

第三节 常见症状的分诊 （ 1 ）掌握急诊分诊思路； （ 2 ）掌握发热、呼吸困难、胸痛的分诊。

一、发热 病例

患者，女性， 50岁，主诉发热 4天伴咳嗽，咳痰 3天，喘憋 1天。观察：精神萎靡、面色潮红、呼吸急促。查体： T 39.6℃、 HR 116 次 /分、 R 26 次 / 分、 BP 120/80mmHg 、双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。化验：WBC 21×109/L 、 RBC 3.97×1012/L 、 HGB 120g/L 、血钾 3.95mmol/L 、血浆葡萄糖 5.32mmol/L 。既往体健。

实践操作 （一）问诊思路 问诊的思路如下：

（ 1 ）流行病学史：起病时间、季节、接触史。 （ 2 ）症状：高热的程度及规律，伴随症状的严重程度。

（二）分诊思路 1. 病情分诊思路

此病人高热不能缓解，病情属Ⅲ级即急性症状不能缓解的病人，伴咳嗽、咳痰并有喘憋，属呼吸科疾病，应分到隔离室排除传染病再到内科系统诊治。如伴有意识障碍、生命体征改变则入抢救室就诊。

2. 疾病分诊思路 高热不退伴有咳嗽、咳痰，肺部有湿性啰音， WBC高，多见细菌性肺炎。

3.筛查分诊思路 体温大于 37.2℃去感染科就诊；伴有腹泻（夏天设有肠道门

诊）去肠道门诊就诊。

问题探究 （一）何谓发热

发热是指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的体温升高。一般而言，当腋下温度超过 37 ℃或口腔温度超过 37.5℃，一昼夜体温波动在 1℃以上可称为发热。根据程度，以腋温为例，发热可分为低热（ 37.3℃～ 38℃）、中等度热（ 38.1℃～ 39℃）、高热（ 39.1℃～ 41℃）、超高热（＞ 41℃）。老年人或化疗病人因机体反应性差，严重感染时可仅有低热或不发热。

发热的种类 1.稽留热

体温维持在 39℃或 40℃以上的高水平达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过 l℃，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。

2.弛张热 体温常在 39℃以上，波动幅度大， 24小时内波动范围超过 2℃，但都在正常水平以上，常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。

3. 间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期 ( 间歇期 ) 可持续 1天至数天；高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。

4.波状热 体温逐渐上升达 39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤等。

5. 回归热 体温急骤上升至 39℃或以上，持续数天后又骤然降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。常见于回归热、霍奇金病、周期热。

6. 不规则热 发热的体温曲线无一定规律，常见于结核病、风湿热、支气管肺炎等。

值得注意：应用抗生素、肾上腺皮质激素、解热药等可使热型变得不典型。

（二）发热的原因 1.感染性发热

感染性发热临床多见，分急性、亚急性和慢性；全身性或局部性炎症均可发热。病原体可以是病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等微生物。

2. 非感染性发热 （ 1 ）无菌性坏死物质的吸收：

1 ）机械性、物理性或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；

2 ）血管栓塞或血栓形成引起的心肌、肺等内脏梗死或肢体坏死； 3 ）组织坏死与细胞破坏，如癌、肉瘤、白血病等引起发热。

（ 2 ）抗原—抗体反应引起发热，如药物热、风湿热、血清病、结缔组织病等。

（ 3 ）内分泌代谢障碍引起发热，如甲状腺功能亢进、重度脱水等。

（ 4 ）皮肤散热减少引起发热，如皮肌炎、鱼鳞病等。 （ 5 ）体温调节中枢功能失常引起发热，其特点是高热无汗，又

分为： 1 ）物理性（如中暑）； 2 ）化学性（如重度安眠药中毒等）； 3 ）机械性（如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等）。

二、呼吸困难 病例

患者，男性， 66 岁，主诉咳喘 2天，自服消炎药疗效不佳，今日出现喘憋、不能平卧，就急诊。患者神情紧张、呼吸急促、口周发绀。查体： T37.8℃、 HR 96 次 / 分、 R 32 次 / 分、BP 160/80mmHg 、双肺可闻哮鸣音。化验：WBC 16×109/L 、 RBC 4.80×1012/L 。既往史“慢性支气管炎” 20 年。

实践操作 （一）问诊思路 问诊的思路如下：

（ 1 ）了解既往史、发病季节。 （ 2 ）症状体征： R 32 次 / 分、喘憋、呼吸困难、 WB

C高。 （二）分诊思路

1. 病情分诊思路 此病人呼吸困难，病情属Ⅰ级即如果得不到紧急救治，很快会导致生命危险，应分到抢救室抢救。

2. 疾病分诊思路 患者有“慢性支气管炎”病史 20 年，目前喘憋、肺部

可闻哮鸣音、 WBC高，首先要考虑感染引起原发病加重。

问题探究 （一）何谓呼吸困难

呼吸困难是指患者主观感觉空气不足、呼吸费力及不适；客观上表现为呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀、辅助呼吸肌参与呼吸动作，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。

（二）呼吸困难的原因和类型呼吸困难根据原因可分为五种类型：肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、血源性呼吸困难、神经精神性与肌病性呼吸困难。

三、胸痛 病例

患者，男性， 55岁，主诉心前区疼痛 4小时，有压榨感，并向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油无缓解，来急诊。意识清楚、表情痛苦、面色苍白、出汗，查体： T 37.4℃、 R 24/ 分、P 100/ 分、 BP 140/80mmHg 。既往有心绞痛史。

实践操作 （一）问诊思路 问诊的思路如下：

（ 1 ）胸痛的性质、持续时间、特点、伴随症状。 （ 2 ）既往史、服药史。

（二）分诊思路 1. 病情分诊思路

此病人胸痛并且面色苍白、出汗，病情属Ⅰ级即如果得不到紧急救治，很快会导致生命危险，应分到抢救室抢救。

2. 疾病分诊思路 既往有心绞痛病史，胸部压榨样疼痛，向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油无效，拟诊急性心肌梗死。

（三）急诊护理处理 到抢救室给予吸氧、止痛和建立静脉通道，并且迅速配合医

生做心电图以及抽血查心肌酶，以进一步确诊。

问题探究 （一）何谓胸痛胸痛指颈与胸廓下缘之间疼痛，疼痛性质可呈多种。胸痛是一种症状，病因多种多样，主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。因痛阈的个体差异大，胸痛部位和严重程度与病变部位和病变程度不一定相平行。

（二）胸痛的原因胸痛的原因主要为胸部疾病，常见的有：

（ 1 ）胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等。

（ 2 ）心血管疾病：心绞痛、心肌梗死、心肌炎、肺栓塞、急性心包炎、夹层动脉瘤等。

（ 3 ）呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、肺癌等。

（ 4 ）纵膈疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵膈肿瘤等。

（ 5 ）其他：食管炎、食管癌等。

（三）胸痛的性质和程度 胸痛性质与病变性质相关，胸痛程度从钝痛至剧烈、刀割样不等。纵膈肿瘤多表现为钝痛、隐痛；食道炎表现为烧灼痛；心绞痛、心肌梗死表现为压榨样或窒息感、恐惧、濒死感；肋间神经痛表现为针刺样痛或触电样痛；干性胸膜炎表现为尖锐刺痛或撕裂痛；夹层动脉瘤表现为撕裂样痛；肺栓塞表现为剧烈刺痛、绞痛；气胸表现为持续刺痛，进行性加重；心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤还可表现为放射性痛。

有血流动力学改变的胸痛患者，如夹层动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死、肺栓塞、张力性气胸、心包填塞、大量心包积液等，属于Ⅰ、Ⅱ级，应入抢救室。

（四）胸痛伴随症状胸痛伴有吞咽困难或咽下痛多见食管疾病，如返流性食管炎；伴呼吸困难多为较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞；伴苍白、大汗、血压下降或休克表现多见心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉瘤破裂、大面积肺栓塞；伴咯血多见肺癌、肺栓塞。

练习 1. 发热的常见原因有哪些？ 2. 肺源性呼吸困难的分类及其各自的特点有哪些？

3.哪些胸痛患者属Ⅰ、Ⅱ级危重患者，需进入抢救室？

第四节 急性传染病的筛查与分诊

教学目标 （ 1 ）了解传染病的传染途径； （ 2 ）理解热型与传染病的关系； （ 3 ）掌握传染病筛查及分诊工作思路； （ 4 ）掌握医护人员职业防护措施。

病例 患者，男性， 32岁，主因“寒战、高热达 39℃～ 40 5℃ 天，伴剧烈头痛、呕吐”， ×× 年1月来就诊。病人精神萎靡、急性病容、呻吟不止、神志恍惚、呼吸急促。查体： T 39.6℃、HR 120 次 / 分、 R 26 次 / 分、 BP 120/80mmHg 、脑膜刺激征（ + ）、双肺呼吸音粗、胸前有散在出血点。化验：WBC 16×109/L 、血小板 96×109/L 、 HGB 130g/L 、血浆葡萄糖5.32mmol/L 、胸片（ - ）。既往体健，是外地来京建筑工人。拟诊断：脑膜炎待查。

实践操作 一、实践过程

分诊筛查→启用传染病应急预案→转运传染病院。 二、分诊筛查思路

（一）症状和体征 高热不退伴剧烈头痛、呕吐，脑膜刺激征（ + ），胸前有散在出血点，病情Ⅲ级即急性症状不能缓解的病人，应分到诊室。

（二）流行病学史 此病人于冬季发病，民工居住条件差，自然通风差。依据症状和

体征以及流行病学史，高度怀疑为“流行性脑脊髓膜炎”，遵循“先隔离、后诊断”的原则，应即入隔离室，再依据有关检查结果等进一步确诊。

（三）有关检查 WBC 16×109/L 、胸片（ - ），排除“非典型肺炎”。如脑脊液检查压力高、外观混浊、白细胞数增加，蛋白质增高，糖、氯化物降低，培养找到革兰氏阴性双球菌可确诊。

三、启用传染病应急预案 （一）报告制度 （二）隔离室防护措施 （三）病人防护措施 （四）医护人员职业防护措施 （五）终末消毒

问题探究 一、传染途径与分诊

传染病的流行必须具备三个基本条件，即传染源、传播途径和人群易感性。三个条件必须同时具备，方能造成传染病流行。认识传染病和切断传播途径对护理人员筛查急性传染病的分诊，更为重要，因此分诊护士须熟悉传染病传播途径。

传染病的传播途径 （一）经空气传播 （二）经水传播 （三）经食物传播 （四）接触传播 （五）经媒介节肢动物传播 （六）经土壤传播 （七）医源性传播 （八）垂直传播

二、热型与传染病 （ 1 ）稽留热：常见于重症急性呼吸（ SAR

S ）、斑疹伤寒、伤寒高热期。 （ 2 ）弛张热：常见于重症肺结核、伤寒缓解

期、传染病菌血症期、流脑。 （ 3 ）间歇热：常见于疟疾等。 （ 4 ）波状热：常见于布氏杆菌病等。 （ 5 ）回归热：常见于回归热病。 （ 6 ）不规则热：常见于结核病等。

三、季节与传染病 不同的季节会有相应的不同的传染病流行，具

体如下： （ 1 ）冬春季：流脑、流感、重症急性呼吸

（ SARS ）、麻疹、猩红热、水痘、风疹、流行性腮腺炎等。

（ 2 ）夏秋季：伤寒、乙脑、菌痢、食物中毒、甲肝、疟疾、急性出血性眼结膜炎、脊髓灰质炎等。

练习 1. 传染病的传染途径有哪些？ 2.简述医护人员职业防护措施。

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第三章 基本救护技术 第一节 心肺脑复苏术 第二节 呼吸道异物梗阻现场急救技术 第三节 氧疗 第四节 吸痰 第五节 人工气道的建立 第六节 简易呼吸器的应用 第七节 中心静脉穿刺插管术及护理 第八节 动脉穿刺插管术及护理 第九节 电除颤术 第十节 洗胃术

第一节 心肺脑复苏术 教学目标

（ 1 ）熟悉心肺脑复苏的流程； （ 2 ）能够正确评估需要进行心肺脑复苏的对象；

（ 3 ）掌握基础生命支持操作技巧。

病例 患者，男性， 55岁，突然摔倒在大街上，家属呼之不应，即刻送到医院。既往有心脏病史。对这位患者，应采取哪些急救护理措施？

实践操作 一、确定是否呼吸心跳骤停

（ 1 ）通过呼唤病人的名字、拍打病人，判断意识。

（ 2 ）通过一听，二看，三感觉的方法判断呼吸。

（ 3 ）用食指和中指在喉结旁开两横指的位置上触摸或通过颈动脉的搏动来判断循环。

判断结果：无意识、无呼吸、无循环。

二、启动心肺脑复苏流程 （ 1 ）呼叫周围的人参与抢救，联系急救系统，记录时间。 （ 2 ）松解病人的衣裤，使其仰卧在坚实的平面上。 （ 3 ）站在病人右侧，采取仰头举颏法开放气道。 （ 4 ）开放气道后再次评估有无呼吸。 （ 5 ）仍无呼吸，使用简易呼吸器吹气 2 次。 （ 6 ）立即进行胸外按压，并呼叫拿除颤器。 （ 7 ） 5 个循环后立即除颤。 （ 8 ）除颤后再行 5 个循环的胸外按压和吹气。 （ 9 ）协助医生行气管插管并给予良好固定以保持呼吸道通畅。 （ 10 ）准备好呼吸机，连接气管插管，呼吸频率控制在 8 次～ 1

0 次。 （ 11 ）胸外按压 100 次 / 分。 （ 12 ）建立上肢大静脉通路，遵医嘱用药，并注意观察用药反

应。 （ 13 ）整个急救护理流程要做好护理记录。

问题探究 一、 何谓心肺脑复苏术

心肺脑复苏术（ CPR ）是当任何原因引起的呼吸和心跳停止时，在体外所实施的基本急救操作和措施。其目的是保护脑和心脏等重要器官，并使其尽快恢复自主呼吸和循环功能。

二、 心肺脑复苏心肺脑复苏包括基础生命支持、高级生命支持

和持续生命支持三个连续的过程。本节仅重点介绍基础生命支持。

基础生命支持指专业或非专业人员就地进行的徒手抢救，包括：评估，呼叫急救医疗服务系统（ EMSS ），开放气道（ A ），通气（ B ），胸外按压（ C ），除颤（ D ）等步骤。其目的是保证心脑及全身重要器官的基本供氧，以便为高级生命支持奠定基础。

（一）首先快速识别和判断 1.判断患者反应

轻拍或摇动患者的肩部，并大声呼叫：“喂，怎么样了 ?”

2.呼叫 如在医院以外，应立即呼叫当地急救医疗服务

系统（ EMSS ）的电话。一般为 120 ，北京市有 120 、 999 。报告的内容包括事件简况、事发地点、求救目的、联系方式等。

3. 如无呼吸和意识应立即实施抢救

（二）开放气道 1. 体位

置患者仰卧于坚实的平面上，头、颈部应与躯干保持在同一轴面上，将双上肢放置身体两侧，头不可高于胸部。

2.清理呼吸道 若呼吸道内为液体，在翻身、摆体位时会自然流出，也

可用擦拭的方法清除；手指抠挖仅适用于在咽部、看见实物、怀疑气道梗阻的无意识病人。为了尽快地实施 CPR ，可免去清除呼吸道分泌物。

3. 开放气道方法 （ 1 ）仰头举颏法 （ 2 ）推举下颌法

4.检查呼吸 气道开放后，通过看、听、感觉观察判断患者有无呼吸活动。具体如下： （ 1 ）看：用眼睛切线位看胸部有无上下起伏运动。 （ 2 ）听：用耳朵靠近患者的口鼻听呼出气时的气流音。 （ 3 ）感觉：用面颊靠近口鼻感觉呼出的气流。

判断时间应不超过 10秒钟，如无上述反应，可以确定病人无呼吸。开放气道后发现患者无反应，但有呼吸，将患者置于复苏体位，保持呼吸道通畅。如患者无反应，也无呼吸或呼吸异常时，立即实施人工通气。如果不能确定通气是否异常，也应立即进行人工通气。

（三）人工通气 可采用口对口、口对鼻、口对通气防护装置以

及简易呼吸器等方法给以人工呼吸。其原理是用人工的方法借外力来推动肺、膈肌和胸廓的运动，使气体被动进入和排出，以保证机体氧的供给和二氧化碳的排出。 1.口对口人工呼吸方法 2.口对鼻人工呼吸方法 3.口对通气防护装置人工呼吸方法 4.简易呼吸器人工呼吸方法

5. 人工呼吸的具体要求 （ 1 ）吹气或送气时间为 1秒钟，连续给 2 次人工通气。 （ 2 ）主张小潮气量吹入， 400ml～ 600ml 或见胸廓上抬即可。

（ 3 ）呼吸频率：目前主张低频率通气 10 次～ 12 次 /分，通过气囊——人工气道进行的人工呼吸 8 次～ 10次 / 分。因为在行 CPR 时，流经肺部的血液比正常减少，根据通气灌流比，患者所需要的通气量也应较正常减少；此外吹气容积太大和吹气的次数太多，会使胸腔内压力增加，回心血量减少，心排血量降低。

（四）胸外按压 在通气之后应用 10秒钟再次评估循环的征象。如果不能肯定是否有循环，应立即开始胸外按压。

1. 体位 按压时病人必须保持平卧位，头部位置低于心脏，使血液易

流向头部。如果病人躺卧在软床上，应将木板放置在病人身下，以保证按压的有效性。复苏者应紧靠患者一侧，并据患者位置高低，分别采取跪、站、踩板凳等姿势，以保证按压力垂直并有效地作用于患者胸骨。

2.按压部位 胸骨下半部，双乳头连线中点。

3.按压方法 定位后，利侧手在下，双手重叠，十指交叉向上跷起，用掌跟的合力，使肩与掌跟垂直，肘不能弯曲，身体稍前倾，利用上半身的体重、肩部的肌肉向下按压。连续按压不间断可以使灌注至脑部、心脏及其他重要器官的血流增加。

需注意如下的问题： （ 1 ）按压深度为 4cm～ 5cm 。 （ 2 ）按压频率为 100 次 / 分。 （ 3 ）按压力度和速度的要求，硬压、快压。 （ 4 ）按压—放松比例为 1 1∶ ，就是各占 50% 的时间，让胸廓完全反弹，但要注意手不能离开皮肤。

(5)按压时应高声报数，匀速读数。 （ 6 ）按压—通气比为 30 2∶ （适用于新生儿以外的所有年龄

病人的单人复苏）。 （ 7 ）检查效果的时间：每 5 个按压通气循环或 2 分钟检查一

次。 （ 8 ）有两个复苏者时每 2 分钟改变一下按压和通气的角色，

以避免按压疲劳和胸部按压质量的下降。有多个复苏者时，每2 分钟更换一下按压者，以上操作换人时间最好小于 5秒钟，以减少停止胸部按压的间隙。

（ 9 ）对于所有的抢救操作，包括置入人工气道、用药及反复评估病人等，都应该以尽量少打断胸外按压的方式进行。

（五）电击除颤 电击除颤是利用除颤器发出的高能量短时限的脉冲电流通过心肌细胞，使其在瞬间内同时发生除极，因而消除折返激动，抑制异位心律，重建正常的窦性心律。除颤器分为自动体外除颤器（ AED ）和手动除颤器两种，前者可以自动识别心律失常并自动发出除颤的指令；后者又分为单向波除颤器和双向波除颤器。

1.除颤模式 除颤器一般有同步和非同步两种模式。在心肺脑复苏中选用

非同步模式。 2.除颤的部位

胸骨右缘第二肋，左乳头的前外侧 3.除颤的能量

单向波除颤器首选 360瓦秒；双向波除颤器首选 120瓦秒～200瓦秒。

4.除颤的策略 目击心脏骤停后，如能立即除颤即刻给予除颤；如不能立即除颤可考虑做一次心前区捶击；未目击心脏骤停的或不能立即除颤的，要做 5轮以上的 CPR ，再行除颤。因先行 5轮 CPR 可以使心脏恢复供氧，从而提高除颤效果。除颤后不要立即检查心律和脉搏而延迟 CPR ，应立即行 5轮 CPR 后再检查。因为即使除颤能消除室颤，但很多患者会转为无脉心电活动，并且心脏会因血流灌流不足导致收缩无力。

5. 要注意的问题 （ 1 ）确保电极的位置正确，保证最大的电流通过。

（ 2 ）电极板连接良好，保证安全性。 （ 3 ）除颤时要求他人离开病床确保安全。 （ 4 ）如患者装有起搏器，电极应离开起搏器

15厘米。

（六）重新评价循环和呼吸征象 CPR每 2 分钟或 5 个循环周期评价一次。

（七）复苏后体位 采取何种体位应遵循以下六条原则：

（ 1 ）患者的姿势以接近侧卧为主，头偏一侧。 （ 2 ）患者的体位必须很稳定。 （ 3 ）避免胸部受压，影响呼吸。 （ 4 ）必须让患者能再稳定且安全地转回仰卧位。

（ 5 ）应易于观察通气情况。 （ 6 ）改变体位本身不应造成患者进一步的损

伤。

（八）心肺脑复苏有效的指征 （ 1 ）自主心跳恢复：可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律、房性或交界性心律，即使为心房扑动或心房颤动亦是自主心跳恢复的表现。

（ 2 ）自主呼吸恢复。 （ 3 ）面色转红。 （ 4 ）血压回升。 （ 5 ）脑功能好转的迹象：意识好转，散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复。

练习 1.什么是基础生命支持？它包括哪些步骤？ 2.简述胸外按压的方法及其注意事项。 3.简述心肺脑复苏有效的指征。

第二节 呼吸道异物梗阻现场急救技术 教学目标

（ 1 ）描述呼吸道异物梗阻的高危人群及原因； （ 2 ）叙述呼吸道异物梗阻的临床表现； （ 3 ）复述呼吸道异物梗阻的现场紧急处理原则。

病例 患儿， 5岁，因“玩耍时误将水彩笔笔帽吸入气道”来诊。患儿面色青紫，呼吸困难。

面对这样的病人，护士应采取哪些急救措施？

实践操作 一、立即呼叫喉科医生并准备气管镜取异物 二、在专科医生到来之前可试行救治

（一）拍打法 适用于小儿。将小儿胸部俯卧在护士的腿上，使其头向下，护士用一手扶住患儿，另一手立即拍打小孩的背部，并且观察呼吸道异物是否掉出来。

（二）冲腹法适用于成人。站在病人后面，两臂抱住病人，

一手握拳，大拇指朝内，放在病人的上腹中部与剑突之间，另一只手压在拳头上，有节奏地用力向上推压。

问题探究 一、呼吸道异物定义及分类

呼吸道异物是指喉、气管、支气管的异物。异物分为内生性和外来性两大类。前者指气管、支气管内所产生的物质，如假膜、脓痂、支气管结石以及破入支气管的肺门淋巴结干酪样物质等；后者是外界误入气管支气管的任何异物。外来性呼吸道异物多见于 5岁以下儿童， 3岁以下者尤为多见。

正常情况下，喉部对异物反应非常敏感，当异物进入呼吸道时，会引起剧咳以排出异物。如无法咳出，则可使管腔部分或全部堵塞。异物进入呼吸道后，大的异物多停留于气管，较小的异物则位于支气管，右侧支气管异物更多见。

呼吸道异物梗阻的病情与异物的性质、大小、形状、存留的部位、时间及感染情况均有密切关系。喉和气管的完全堵塞可引起窒息、机体尤其是脑组织严重的缺氧，抢救不及时可导致死亡。若历时稍久，即使异物取出、患者存活，脑缺氧后遗症将难以恢复。

二、呼吸道异物发生的原因 （ 1 ）幼童臼齿未生，常对食物咀嚼不细，将较粗大食块误入气管。加之儿童喉部保护性反射功能不健全，在进食或口含细小物品时嬉笑和啼哭，易将口内物品吸入气管、支气管内。常见的异物有瓜子、花生粒、豆类、果核，有时有硬币、图钉、扣子、发卡、玻璃球等。

（ 2 ）成人发生气管支气管异物原因多方面，例如工作时将钉子、纽扣含在口中，不慎吸入气管、支气管内，或因醉酒、麻醉、昏迷以及睡眠时吞咽机能不全，误将异物吸入。

三、临床表现 （一）喉异物

异物进入喉内时因反射性喉痉挛而引起吸气性呼吸困难，并有异物感，吞咽困难和局部刺痛。若异物停留在声门，大者立即窒息，小者出现高声呛咳，病人出现吸入性呼吸困难、发绀、喘鸣、声音嘶哑，小儿呼吸困难和喘鸣特别严重。尖锐异物刺伤喉部者，可出现咯血，甚至皮下气肿。

（二）气管异物 异物进入气管内，立即发生剧烈呛咳，面红耳赤，并伴有憋气、呼吸不畅等症状。当异物堵塞气管或位于隆突而使两侧主支气管通气受阻时，可发生严重的呼吸困难，甚至窒息。异物较小，病人出现阵发性咳嗽、憋气和发绀等症状，呼气时异物可随气流向上冲撞声带，张口咳嗽时可听到“扑”、“扑”的拍击声，在喉部和颈部气管触诊，有异物碰撞的振动感。

（三）支气管异物 位于右侧者较多。急性期与气管异物的症状相似。崁顿后咳嗽较轻，可

出现一平静的间歇期。若有活瓣状的不完全堵塞时，可出现肺气肿。异物完全堵塞支气管时，则可发生肺不张。

四、呼吸道异物梗阻的急救原则 （ 1 ）一旦确诊，应尽快设法取出异物。 （ 2 ）对于无明显呼吸困难，但又伴有发热、

炎症、心衰等并发症时可先给予抗炎、给氧治疗，一般情况改善后再行取出异物。

（ 3 ）呼吸极度困难时须立即行气管切开术。 （ 4 ）切忌使用手掏或钳子夹取，以防异物进

入更深处。

练习 1.呼吸道异物的发病人群及原因有哪些？ 2.请说出呼吸道异物临床表现。 3.呼吸道异物的现场紧急处理的原则有哪些？

第三节 氧疗 教学目标

（ 1 ）掌握氧疗的方法； （ 2 ）熟悉氧疗的注意事项； （ 3 ）熟练掌握为患者进行鼻导管吸氧。

病例 患者，男性， 65岁，因慢性阻塞性肺气肿收

住急诊，医生开出吸氧医嘱，护士应如何执行？

实践操作 一、准备

（一）评估患者 评估患者的病情、年龄、呼吸状态、缺氧程度、鼻腔状况、意识状况和合作程度。

（二）告知患者 告诉患者操作方法、目的，指导患者配合。

（三）用物准备 需准备的物品有治疗车、吸氧管、氧气流量表、无菌蒸馏水、无菌纱布、棉签、胶布、临时医嘱单（或治疗本）、吸氧记录单、消毒洗手液。

二、操作步骤 （ 1 ）核对医嘱，了解患者病情及吸氧目的。 （ 2 ）氧疗操作前洗手，评估环境，远离火源和热源。 （ 3 ）向病人解释吸氧的目的，减少恐惧和并发症。 （ 4 ）备齐用物并携至床旁。 （ 5 ）将氧气流量表安装于供氧系统，湿化瓶加无菌蒸馏水。 （ 6 ）协助患者取安全、舒适的卧位，并清洁患者鼻腔。 （ 7 ）打开流量表开关，吹尘后连接氧气管。 （ 8 ）检查氧气管是否通畅，调节氧流量至 1L~2L/min 后，将鼻塞或鼻导管放置于患者鼻前庭。

（ 9 ）再次核对，并向患者交代注意事项。 （ 10 ）整理用物，洗手记录用氧时间。 （ 11 ）停氧：先取下鼻导管，再关闭流量表，卸表。

问题探究 氧是维持人生命必需的物质，体内氧储备极少。

因此，一旦氧的供应停止，体内氧将很快耗竭，而细胞对缺氧极为敏感。如缺氧超过 5 分钟，脑细胞将产生不可逆损伤。氧气疗法（简称氧疗）是通过给氧以纠正缺氧的治疗方法。

一、 氧疗的指征凡存在动脉低氧血症，便有氧疗指征，但实际

应用中更灵活些。目前公认的氧疗标准是氧分压低于 60mmHg 时可根据患者情况灵活应用，如发生急性呼吸衰竭、肺栓塞、气道阻塞性疾病时可放宽标准。

二、氧疗的方法 （一）鼻导管或鼻塞法 （二）面罩法

1.Venturi面罩 2. 开放式面罩

（三）呼吸机给氧

三、湿化 仅吸入氧气而不进行湿化，可导致上呼吸道黏膜干燥，

引起咽喉疼痛不适、呼吸道分泌物黏稠难以咳出，因此湿化氧气尤为重要。临床常用的湿化装置有下述两种。 （一）气泡式湿化器

即湿化瓶。经鼻导管和面罩给氧均用此方式，一般可达40%湿度，湿化瓶中的水保持温热状态效果更佳。

（二）加热湿化器 此种装置是以物理加热的方法为干燥的气体提供恰当的温度和充分的湿度，其输出的气体湿度至少达到 30mg/L ，气体温度 30℃，此装置通常用于经人工气道机械通气的患者。

四、氧疗的监测 （一）临床表现

评估患者神志、精神、呼吸、心率、血压、紫绀等临床表现。如吸氧后病人由烦躁变为安静，心率减慢，血压上升且能维持平稳，呼吸转为平静，皮肤红润、干燥、变暖、紫绀消失，表明效果良好；反之，血压降低，脉压减少，出现心律失常，则表明病情恶化，氧疗未达到效果。

（二）脉搏氧饱和度和动脉血气分析 这是估计氧疗效果的最客观的方法。氧疗后应定期或不定期抽动脉血作血气分析，观察各项氧合指标及其变化趋势。

五、氧疗的注意事项 （ 1 ）选择适合的氧疗方法，并应给予合理舒适的固定。 （ 2 ）每 4小时检查一次面部皮肤，防止长时间压迫引起压疮。尤其注意耳部和面颊皮肤最易损伤，应提前给予预防措施，如垫棉球或纱布等方法。

（ 3 ）鼻塞或鼻导管吸氧时，鼻黏膜要涂水溶性润滑剂防止黏膜干燥。

（ 4 ）使用面罩氧疗的病人，吃饭时取下面罩时应该用鼻导管给氧。 （ 5 ）面罩内的凝结水可导致病人不适，故必须每天清洗和保持干燥。

（ 6 ）面罩的侧孔一定要保持通畅，一旦堵塞非常危险，一方面妨碍空气进入面罩，另一方面面罩内的二氧化碳也不能排除。

（ 7 ）使用面罩和呼吸机的患者，在治疗过程中存在交流的困难，要耐心细致地与患者沟通。

（ 8 ）病情允许的情况下尽早减少氧流量，以减少与吸氧相关的并发症。

（ 9 ）注意防火和安全。

练习 1.氧疗的方法有哪些？ 2.简述用氧的注意事项。 3.简述鼻导管吸氧的方法。

第四节 吸痰 教学目标

（ 1 ）了解吸痰对于人体的影响； （ 2 ）熟记吸痰的注意事项； （ 3 ）熟练掌握为患者吸痰技术。

病例 患者，男性， 87岁，因脑出血伴呼吸衰竭在抢救室气管插管行机械通气治疗已 10天，多参数生理监测仪显示 SatO290% ，呼吸机出现高压报警，提示患者气道内有大量痰液积聚。面对这一现象，应作何处理？

实践操作 一、准备

（一）评估患者 （ 1 ）呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化情况。 （ 2 ）呼吸机参数测定（分钟通气量、潮气量、气道压力、吸氧浓度）的变化情况。

（ 3 ）意识状态及合作情况。 （二）告知患者

告诉患者吸痰的目的，指导患者配合。 （三）用物准备

要准备的物品包括：负压吸引器或中心负压吸引装置、一次性吸痰管、手套等。

二、操作步骤 （ 1 ）吸痰前要给纯氧或调氧流量至 10L/min ，可避免发生低氧血症。 （ 2 ）调节负压为 10.7kPa～ 16kPa ，选择合适的吸痰管（＜气管插管

内径的 1/3～ 1/2 ）。 （ 3 ）带无菌手套，关闭负压，将吸痰管迅速并轻柔地送入气管内，遇

到阻力后退出 0.5cm 。 （ 4 ）打开负压，边旋转边吸引，最初的 3cm～ 4cm 要慢慢提拉，后

迅速拔出，时间＜ 15秒。 （ 5 ）吸痰过程中应密切观察心电监测，一旦出现心律失常或 SatO2 ＜

90% 要立即停止。 （ 6 ）气道吸痰后，应抽吸口、鼻腔内的分泌物。要注意的是抽吸过口、鼻腔的吸痰管，不可再吸气道分泌物。

（ 7 ）吸痰毕，分离吸痰管，将吸引器管置于消毒瓶内，脱手套并将吸痰管包于其中后弃于医疗垃圾桶内。关闭吸引器压力，给病人纯氧 3 分钟。

（ 8 ）擦净病人口角分泌物，观察病人面部有无损伤。 （ 9 ）整理病人管路及用物，洗手记录。

三、痰液的判断标准 （一）痰黏稠度的判断

Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。

Ⅱ度（中度黏痰）：痰较黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。

Ⅲ度（重度黏痰）：痰黏稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，吸痰管内壁上滞留大量痰液，且不易用水冲净。

（二）痰量的评估判断 0——没有或仅在吸痰管外侧有少量痰迹。 1——只在吸痰管顶端内侧有痰迹。 2——吸痰管内侧充满痰液。 3——吸痰管内侧充满痰液，但吸痰时间少于 12秒。 4—— 大量痰液，吸痰时间多于 12秒。

问题探究 气管插管和气管切开的患者，因会厌失去作用，咳嗽反射降低，使咯痰能力丧失。因此，人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要的方法，是气道管理中重要的技术之一。

应用负压吸引技术（即吸痰）彻底清除呼吸道分泌物对于建立人工气道患者的重要意义在于：清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积，保持呼吸道通畅，减少气道阻力；防止分泌物干结、脱落而阻塞气道。留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性。

一、 有效吸痰程序 （ 1 ）吸痰前评估：根据动脉血气分析结果，判断是否有痰潴留，如有痰液潴留，则 PCO2升高，根据胸片、听诊是否有痰鸣音来判断痰的潴留部位。

（ 2 ）根据痰液的黏稠度雾化加湿，并加大吸氧浓度。 （ 3 ）根据痰液的潴留部位调整患者体位，使痰液引

流至大气道。 （ 4 ）挤压振颤胸廓，使痰液向中枢气道移动。 （ 5 ）吸引。 （ 6 ）吸痰后评价：根据动脉血气分析结果、胸片、

肺部听诊判断吸痰效果。

二、吸痰时机的选择 出现以下情况时，应立即给予吸痰：

（ 1 ）听诊时闻及明显的痰鸣音时。 （ 2 ）清醒的病人用点头、手势或书写有痰液时。 （ 3 ）呼吸机显示气道峰压升高并报警，血氧饱和度有明显下降时。

（ 4 ）套管内有痰液喷出时。 吸痰应按无菌操作要求，根据病人的痰量、性质、氧饱和度、气道阻力等适时吸痰，避免频繁吸痰增加对局部气道黏膜的损伤，并刺激气道生成分泌物，增加细菌侵入下呼吸道的机会。吸痰不当可引起气道黏膜损伤，加重缺氧、肺不张、支气管痉挛等并发症。

练习 1.吸痰对于人体的影响有哪些？ 2.简述有效吸痰的程序。 3. 复述吸痰技术的具体操作方法。

第五节 人工气道的建立 教学目标

（ 1 ）了解人工气道的不同种类； （ 2 ）能够正确放置口咽通气道。

病例 患者，男性， 87岁，因脑出血由家人用平车送入急诊，在查体时发现患者呼吸有鼾声， SpO285% ，医嘱应用口咽通气道为患者建立人工气道，护士如何来配合完成 ?

实践操作 （ 1 ）将口咽通气道的咽弯曲部分沿舌面，使其顺势进入口腔，其末端突出门齿 1cm～ 2cm ，此时口咽通气管即将到达口咽部后壁。

（ 2 ）双手托起下颌，使舌离开咽后壁，然后用拇指将通气管向下至少推送 2cm ，使通气管弯曲段位于舌根后。

（ 3 ）放松下颌骨髁部 ,使其退回颞髁关节。 （ 4 ）检查口腔，以防舌或唇夹置于舌和通气

管之间。

问题探究 人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。常用的方法包括口咽通气道、气管插管和气管切开。其中口咽通气道因其简单易行、无创，应用广泛。建立有效的人工气道是纠正患者的缺氧状态、改善通气功能、有效地清除气道内分泌物、进行机械通气治疗的基础。

一、人工气道建立的适应证当气道完整性受到破坏或气道受阻、呼吸衰竭

需要呼吸机辅助呼吸、紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素时，均应建立人工气道。临床上需要建立紧急人工气道的常见危重病症包括深昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止、心跳骤停、严重气道痉挛、气道异物梗阻等。

建立人工气道无绝对禁忌证，关键在于选择最合适的方法，除非患者或法定监护人明确表示拒绝。

二、口咽通气道反向插入法除直接放置法外，还可采用反向插入法插入口咽通气道。此方法较直接放置法操作难度大，但在开放气道及改善通气方面更为可靠。具体操作步骤如下： （ 1 ）把口咽通气道的咽弯曲部分向腭部插入口腔。

（ 2 ）当其内口接近口咽后壁时 (已通过悬雍垂 ) ，即将其旋转 180° 。

（ 3 ）借患者吸气时顺势向下推送，弯曲部分下面压住舌根，弯曲部分上面抵住口咽后壁。

三、使用口咽通气道的注意事项 （ 1 ）应选择适宜的型号，插入的位置应使口咽通气道远端位于会厌上方，否则不仅不能解除气道阻塞，反而会使之加重。

（ 2 ）清醒病人应用时，通常都感到强烈的不适，需耐心解释，以取得病人的配合。

（ 3 ）昏迷者口咽通气道可持续放置于口腔内，但每隔 2小时～ 3小时应重新换位置，每 4小时～ 6小时清洁口腔 1 次，必要时吸痰防止痰痂堵塞。

（ 4 ）喉水肿、气管内异物、哮喘、咽反射亢进等病人禁用口咽通气道。若患者呼吸肌麻痹或出现中枢性呼吸衰竭，必须及时行气管插管或气管切开，进行人工呼吸。

（ 5 ）口腔内门前四颗牙具有折断或脱落危险的病人禁用。

练习 1. 人工气道有哪些种类？ 2.请演示放置口咽通气道的方法。

第六节 简易呼吸器的应用 教学目标

（ 1 ）复述简易呼吸器的组成； （ 2 ）复述操作中的注意事项； （ 3 ）能够熟练使用简易呼吸器对患者进行急

救。

病例 患者，女性， 73岁，因急性心肌梗塞在抢救

室监护治疗，突然出现全身抽搐、呼吸断续呈叹气样。应如何正确使用简易呼吸器为患者保持通气功能？

实践操作 一、操作方法

（ 1 ）将病人仰卧，去枕、头后仰。 （ 2 ）清除口腔与喉中假牙等任何可见的异物。 （ 3 ）插入口咽通气道，防止舌咬伤和舌后坠。 （ 4 ）抢救者应位于患者头部的后方，将头部向后仰，并托牢下额使其朝上，使气道保持通畅。

（ 5 ）将面罩扣住口鼻，并用拇指和食指组成 C形紧紧按住面罩，其他的手指组成 E形则紧按住下颌。

（ 6 ）用另外一只手挤压球体，将气体送入肺中，规律性地挤压球体提供足够的吸气 /呼气时间。成人 12 次～ 15 次 / 分，小孩14 次～ 20 次 / 分。

（ 7 ）患者出现如下情形提示通气有效： 1 ）胸部的上升与下降交替。 2 ）经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色的好转。 3 ）经由透明盖，观察单向阀适时开放。 4 ）在呼气时，面罩内呈雾气状。

二、操作中的注意事项 （ 1 ）选择合适的面罩，以便得到最佳使用效果。 （ 2 ）如果外接氧气，应调节氧流量至氧气储气袋充满氧气鼓起（氧流量 8升～ 10升 / 分 ）。

（ 3 ）如果操作中单向阀受到呕吐物、血液等污染时，可用力挤压球体数次，将积物清除干净；或将单向阀卸下用水清洗干净。

（ 4 ）简易呼吸器使用完毕应清洁、消毒及测试，以保持最佳的备用状态。

（ 5 ）注意成人与儿童在使用简易呼吸器中压力阀的位置。当婴儿及小孩使用简易呼吸器时，应具备安全阀装置，自动调整压力，以保障患者安全。如果需要较高的压力，则将压力阀向下压，使安全阀暂时失效。

问题探究 一、 简易呼吸器的组成

简易呼吸器由如下几部分组成：（ 1 ）面罩；（ 2 ）单向阀；（ 3 ）球体；（ 4 ）氧气储气阀；（ 5 ）氧气储气袋；（ 6 ）氧气导管（如图 3—6 所示）。

二、清洁与消毒 （ 1 ）将简易呼吸器各配件依顺序拆开，置入 2%戊

二醛溶液中浸泡 4小时～ 8小时。 （ 2 ）取出后使用清水冲洗所有配件，去除残留的消毒剂。

（ 3 ）储氧袋因易损坏只需擦拭消毒即可，禁用消毒剂浸泡。

（ 4 ）如遇特殊感染患者，可使用环氧乙烷熏蒸消毒。 （ 5 ）消毒后的部件应完全干燥，并检查是否有损坏，将部件依顺序组装。

（ 6 ）做好测试工作，备用。

练习 1.简易呼吸器有哪些构件及其作用是什么？ 2.使用简易呼吸器的注意事项有哪些？ 3. 复述简易呼吸器的使用方法。

第七节 中心静脉穿刺插管术及护理

教学目标 （ 1 ）了解中心静脉穿刺插管术的适应征； （ 2 ）熟悉锁骨下静脉穿刺插管术的注意事项； （ 3 ）掌握中心静脉穿刺插管后的观察和护理。

病例 患者，男性， 36岁。主因车祸由警察送来急

诊，患者四肢厥冷、面色苍白，血压测不到，脉搏 120 次 / 分，外周静脉开放不能保证快速补液的要求，医嘱建立中心静脉，请做好准备并配合医生插管。

操作实践 一、准备

（ 1 ）病人准备：如为清醒患者，应做好解释，并摆好正确的体位。

（ 2 ）环境准备：关闭门窗，调节室温，必要时屏风遮挡。严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。

（ 3 ）用物准备：消毒用具、静脉切开包、中心静脉插管、无菌手套、无菌生理盐水、 5ml注射器、局麻药、肝素、胶布或敷贴、输液液体及输液器等。

二、锁骨下静脉穿刺插管操作步骤 （ 1 ）病人仰卧，抬高床尾约 30㎝，穿刺侧肩部略上提、外展，使上臂三角肌膨出部变平以利穿刺。

（ 2 ）选择穿刺部位，一般多选用右侧，因为左侧有胸导管通过，胸膜顶位置较高，容易误伤；右侧锁骨下静脉较直，易于插入导管。取锁骨中点内侧之 1cm～ 2㎝处的锁骨缘为穿刺点

（ 3 ）打开静脉切开包，常规消毒皮肤，消毒面积应略大，协助术者戴好手套，铺手术巾。

（ 4 ）用无菌手法依次打开 5ml注射器、中心静脉插管并递与术者，协助抽取局麻药。

（ 5 ）局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈 30°～ 45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针 4cm 可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达 4cm～ 5cm 时仍不见回血，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血。如有回血说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。

（ 6 ）试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进 0.1cm～ 0.2cm ，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。用肝素盐水冲洗一次，即可输液或测压，取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等张液体。

（ 7 ）安置病人，处理用物。 （ 8 ）导管放置后需常规行 X线检查，以确定导管的位置。插管深度：左侧不宜超过 15cm ，右侧不宜超过 12cm ，以能进入上腔静脉为宜。

问题探究 中心静脉穿刺插管术是监测中心静脉压（ CV

P ）及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在 ICU 监测中，并成为急诊科基本医疗技能之一。特别是锁骨下静脉穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理，而广泛应用于临床。

一、适应征 （ 1 ）严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者；需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。

（ 2 ）需经静脉输入高张溶液或强酸强碱类药物者。

（ 3 ）体外循环下各种心脏手术，估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。

（ 4 ）经静脉放置心脏起搏器者。

二、置管注意事项 （ 1 ）严格无菌操作，严防感染。应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。

（ 2 ）穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。

（ 3 ）中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。

（ 4 ）用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。

（ 5 ）导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。

（ 6 ）穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。

（ 7 ）导管固定要牢固，以防脱出。

三、中心静脉穿刺置管后的观察与护理

（ 1 ）滴速的观察。液体经中心静脉导管的重力滴速可达 80滴 / 分以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少 1 次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。

（ 2 ）液体泄漏的观察。当导管老化、折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。

（ 3 ）敷料及输液管的更换。穿刺部位的敷料应每天更换 1 次～ 2 次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，穿刺点皮肤有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如穿刺点皮肤有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。

（ 4 ）有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。

（ 5 ）为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水 10ml注入导管内。

练习 1. 中心静脉插管中应注意哪些事项？ 2. 中心静脉插管后的观察和护理的要点有哪些？

第八节 动脉穿刺插管术及护理 教学目标

（ 1 ）复述动脉穿刺插管术的适应征； （ 2 ）了解动脉穿刺插管术的并发症； （ 3 ）掌握动脉穿刺插管术的注意事项。

病例 患者，男性， 78岁。心脏搭桥术后拟行动脉血压监测。如何配合动脉穿刺插管术？

操作实践 一、准备（同中心静脉插管术） 二、股动脉穿刺插管术操作步骤

（ 1 ）在腹股沟韧带中点下方 1cm～ 2cm处触及股动脉搏动，用左手食指、中指放在动脉搏动表面，食指与中指分开，穿刺点选在两手指间。

（ 2 ）常规消毒皮肤、铺巾及局部麻醉，右手持针，与皮肤呈 45°角进针。

（ 3 ）在接近动脉时才刺入动脉。如有血液从针尾涌出，即可插入导引钢丝；如无血液流出，可徐徐退针，直至有血液涌出，表示穿刺成功。插入导引钢丝时应无阻力，若有阻力不可插入，否则将穿透动脉进入软组织内。

（ 4 ）经导引钢丝插入塑料导管，并固定导管，即可测压。

问题探究 一、适应证 动脉穿刺插管术适用的范围如下：

（ 1 ）重度休克及危重病人需经动脉输液或输血，以争取时间，提高血压，改善心、脑、肾等重要器官的供血。

（ 2 ）危重及大手术病人需直接做动脉血压监测。

（ 3 ）需动脉采血进行实验室检查，如血气分析和动脉血乳酸浓度的测定等。

（ 4 ）经动脉穿刺施行选择性动脉造影，或注射抗肿瘤药物，行区域性化疗。

二、禁忌证 不能施行动脉穿刺插管术的情形如下：

（ 1 ）有出血倾向。 （ 2 ）穿刺局部有感染。

三、注意事项 （ 1 ）动脉穿刺术仅于需动脉采血检查及动脉冲击性注射时使用。

（ 2 ）穿刺点应选择动脉搏动最明显处。 （ 3 ）拔针后局部用纱布或棉球压迫止血，压迫后仍

出血不止者，则需加压包扎至完全止血，以防形成血肿。

（ 4 ）置管时间不宜超过 4天，以防发生导管源性感染。

（ 5 ）留置的导管应使用肝素液持续冲洗（速度为 3ml／ h ，肝素浓度为 2u／ml ），以保证管道通畅，避免局部血栓形成和远端栓塞。

四、并发症 动脉穿刺的主要并发症是局部血肿，穿刺后压迫 5min～ 10min ，可以预防血肿的发生。其他常见的并发症还有动脉痉挛、感染、周围组织和神经损伤，经皮放置动脉插管有导致出血、血肿、血栓、栓塞的可能。一般置管时间以 3天～ 5天为宜，不可超过 7天，以防细菌污染。如置管期间病人有不明原因的发热，应考虑有导管感染。一旦发生此种情况，应立即拔除导管，作导管头端及病人血液的细菌培养，并同时应用抗生素。

练习 1.简述动脉穿刺插管术的适应征。 2. 复述动脉穿刺插管术的并发症。

第九节 电除颤术 教学目标

（ 1 ）了解电除颤的原理； （ 2 ）掌握电除颤的步骤； （ 3 ）掌握电除颤的注意事项。

病例 患者，女性， 73岁，因急性心肌梗塞在抢救

室监护治疗，突然出现全身抽搐，心电示波显示心室颤动。需立即行电除颤。

操作实践 一、紧急除颤程序 （一）能量选择 （二）选择非同步除颤模式和心电图来源（电极板或胸前导联）

（三）准备除颤电极板 （四）把除颤电极板放在胸部 （五）除颤器充电 （六）增减或解除能量 （七）放电 （八）用后处理

二、除颤注意事项 （ 1 ）除颤同时应准备好心电图机、吸痰器、氧气、气管插管以

及各种抢救药物。 （ 2 ）除颤电极板要涂好导电糊，选择好位置后使电极板充分与

病人皮肤接触。 （ 3 ）保持皮肤清洁干燥，否则会在皮肤表面形成放电通路，发

生短路而不通过心脏。 （ 4 ）两电极板不能相碰，间隔距离要大于 10cm 。 （ 5 ）放电时操作人员手握电极板，不能与病人和病人的床接触，其他人员要远离病床，以免电击伤。

（ 6 ）电流电击期间要关闭氧气桶，以免操作时起火。 （ 7 ）除颤时不需关闭床旁监护仪。 （ 8 ）除颤后保持除颤器的清洁，将电极板的导电糊擦干净，以防生锈影响除颤效果。

（ 9 ）除颤器用后放回原处，定点放置。

问题探究 一、 原理

在极短暂的时间内给心脏通以强电流，使所有心脏自律细胞在瞬间除极，异位心律被消除，心脏起搏传导系统中自律性最高的窦房结恢复其起搏作用，心律转为窦律。

电除颤要求有足够的电流通过心脏，而经胸电阻抗决定电流的大小。决定经胸电阻抗的因素包括：能量选择、电极板大小、除颤器电极板与皮肤的结合物、电击次数和时间间隔、呼吸时相、电极板之间的距离、电极板置于皮肤上的压力。为了减少经胸电阻抗，电除颤时通常需要一定的压力将除颤电极板紧贴皮肤，并在电极板与胸壁皮肤之间使用导电胶或垫湿盐水纱布。男性如胸毛太多会使电阻抗明显增加，这时快速剔除胸毛是必要的。

电除颤是治疗心室颤动或血流动力学改变的室性心动过速最有效的方法。成功除颤的机会转瞬即逝，不进行除颤数分钟后就可能转为心脏停搏。有研究表明，每延迟 1 分钟除颤，复苏成功率就下降 7%～ 10% 。

二、 除颤并发症 （一）皮肤灼伤

由于电能较大、反复放电、导电糊涂抹不匀等因素可造成皮肤的灼伤。

（二）心肌的损坏 电击后，由于血液中的儿茶酚胺、乙酰胆碱、肌酸激酶

等物质的释放，可导致心肌损害、心肌酶学升高及低血压等。

（三）高钾血症 电击可造成肋间肌的电损伤，释放钾，导致高钾。

（四）周围动脉栓塞 部分患者由于心房的血栓脱落而出现周围动脉栓塞。延迟的栓塞，可发生在电复律后不久或 2周内。

练习 1.简述电除颤的步骤。 2.简述电除颤的注意事项。

第十节 洗胃术 教学任务

（ 1 ）了解洗胃的目的； （ 2 ）掌握洗胃的步骤； （ 3 ）掌握洗胃的注意事项。

病例 患者，女性， 23岁，因与家人发生争执，口服安定 40片一小时后被家人发现并送入急诊。患者神智尚清。医嘱要求立即为患者洗胃。

操作实践 一、 操作前准备

（ 1 ）向病人说明催吐的目的及重要性，以取得病人的配合。 （ 2 ）治疗盘内备量杯、压舌板、橡胶围裙、水桶、水温计。 （ 3 ）根据医嘱准备合适的洗胃液。对于轻症患者可采用清水，水温在 37℃。

二、操作方法 （ 1 ）病人取坐位，带好橡胶围裙，水桶放于病人坐位前，嘱

病人饮清水 300ml～ 500ml 后，使用压舌板压舌根引起呕吐，如此反复进行，直至吐出的液体澄清无味为止。协助病人漱口、擦脸，必要时更换衣服，卧床休息。整理床单位，清理用物。

（ 2 ）记录洗胃液名称、量及呕吐物的颜色、气味，必要时送检标本。注意了解病人服毒原因，进行心理护理和正确的人生观教育。

三、注意事项 此方法适用于清醒合作者即非致命性非腐蚀性毒物的患者，饮

入量与吐出量大致要相等，并且要严密观察病情变化。

问题探究 洗胃术常用于服毒病人的抢救。可采用口服灌洗催吐或电动洗胃机胃管洗胃等方法，反复向患者胃内饮入或注入和吐出或吸出一定量的溶液，以冲洗并排出胃内容物，减少毒物吸收。电动洗胃机胃管洗胃法是较常用的洗胃方法。

一、洗胃的禁忌证 （ 1 ）强酸、强碱及其他对消化道有明显腐蚀

作用的毒物中毒。 （ 2 ）伴有上消化道出血、食管静脉曲张、主动脉瘤、严重心脏疾病等患者。

（ 3 ）中毒诱发惊厥未控制者。 （ 4 ）乙醇中毒，因呕吐反射亢进，插胃管时容易发生误吸，所以慎用胃管洗胃术。

二、常用洗胃液及其用途 （ 1 ） 1 5 000∶ 高锰酸钾溶液。适用于各种中毒，但禁用于“ 1605” 中毒，因高锰酸钾可使其氧化为毒性更大的“ 1600” 。

（ 2 ）生理盐水或清水。适用于有机磷中毒和毒物性质不明的病人。

（ 3 ） 1% 碳酸氢钠溶液。可用于有机磷中毒，但不能用于敌百虫中毒。

（ 4 ） 0.5%～ 1%硫酸铜。多用于无机磷中毒。 （ 5 ） 10%硫代硫酸钠。用于碘、酚中毒。 （ 6 ） 0.5% 硫酸钠。用于钡盐中毒。 （ 7 ） 0.5% 鞣酸或浓茶。常用于乌头及发芽马铃薯

中毒。 （ 8 ） 0.5% 活性炭悬液。适用于河豚中毒。

三、电动洗胃机胃管洗胃法 （一）操作前准备

1. 用物准备 需准备的物品有：洗胃管、电动洗胃机、纱布、压舌板、开口器、舌钳、橡胶巾、润滑油、弯盘、量杯、污水瓶、合适的洗胃液、导泻剂。

2. 病人准备 向清醒的病人解释洗胃的意义，要求其配合；松解

患者衣扣、腰带，协助患者摆好体位。

（二）操作方法 （ 1 ）病人去枕取平卧位，头偏向一侧，胸前围橡胶巾，

如有活动性义齿应取出，口角处放置弯盘。术者立于病人头部，将洗胃管前端润滑后，将裹有纱布的压舌板放于病人的上下臼齿间，右手将胃管自口腔轻轻插入，如为清醒病人，可令其深呼吸或做吞咽动作，将胃管插入50cm～ 60cm并验证在胃内。

（ 2 ）连接洗胃机，将旋钮扭至“吸”，将胃内容物吸出，然后将旋钮扭至“冲”注洗胃液 300ml～ 500ml ，再吸出，如此反复，洗至吸出的液体澄清无味为止。洗胃完毕，注入导泻剂，反折胃管，迅速拔出。协助患者漱口、擦脸，必要时更换衣服，卧床休息。整理床单位，清理用物。

（ 3 ）记录洗胃液名称、洗出液性质及病人病情，必要时送检标本。

（三） 注意事项 （ 1 ）口服腐蚀性毒物中毒严禁洗胃及催吐以防黏膜损伤造成食道及胃穿孔。如强酸强碱、石油制品等中毒病人，可以用灌流洗胃法将毒物抽出后，低压灌入少量中和剂或者蛋清、牛奶 200ml 中和毒物，并保护胃黏膜。

（ 2 ）有食道静脉曲张、主动脉瘤、严重心脏病、上消化道出血、胃穿孔中的患者严禁洗胃。

（ 3 ）洗胃液每次 300ml～ 500ml ，过多易将毒物驱入肠中，加速吸收；总液量在10 000ml～ 30 000ml ，过多易引起水中毒。出入要平衡。

（ 4 ）应用电动洗胃机时应注意监测机器的正负压，正压限制在 40kPa ，负压不超过 6.7kPa 。负压过大，胃管触及胃壁，吸破胃黏膜，易致出血。注入压过高，可使胃内压骤升，发生胃破裂。

（ 5 ）洗胃液体用完时应立即补充，以防大量空气进入，造成急性胃扩张。进出液量的不平衡也是造成急性胃扩张和穿孔的原因之一，特别是在患者饱餐后洗胃时更要仔细观察。

（ 6 ）洗胃液的选择尽可能根据摄入的毒物而定， 液体温度为 37℃， 温度过低易引起寒颤。

（ 7 ）洗胃过程中要严密观察有无并发症，如有腹痛、血性液体应停止洗胃。 （ 8 ）昏迷患者最好先插入气管插管再洗胃，以防止误吸；生命体征不平稳者，也

应先插入气管插管再洗胃。 （ 9 ）每次洗胃完毕后及时消毒洗胃机，以免机内污垢沉淀影响机器性能，同时避免交叉感染。

练习 1.简述洗胃的目的。 2.洗胃的步骤有哪些？ 3.洗胃时应注意哪些事项？

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第四章 常见急危重病症患者救护 第一节 急诊重症监护概述 第二节 体液失衡 第三节 休克 第四节 呼吸衰竭 第五节 急性左心功能衰竭 第六节 急性上消化道大出血 第七节 急性脑血管疾病

第一节 急诊重症监护概述 教学目标

（ 1 ）了解急诊重症监护病房的定义； （ 2 ）掌握急诊重症监护的监护内容。

一、急诊重症监护病房的要求 （一）急诊重症监护病房的设置 1.环境

EICU 应以 6张～ 10张床较为适宜。布局可从抢救工作的需要和方便出发，每床按照 15m2～ 20m2设置并配有医疗柱。每个医疗柱应配有重症多功能监护装置，监测和记录呼吸和循环功能指标；配有中心供氧、供气和吸引装置；配有输液泵、微量注射泵以及足够的电源插座。

2.设备 EICU 应配备呼吸器、中心监护仪、除颤机、心电图机、深静脉置管、中心静脉压测量管、动脉血气分析机、心脏起搏导管和起搏器、床旁血滤机、纤维支气管镜、潮气量测定仪、肺功能监测仪、眼底镜、空气净化器等设备。

3.抢救物品 包括简易呼吸球、麻醉喉镜、螺旋开口器、各种气管插管、吸氧管、一

次性输液输血用物，还有气管切开包、开胸包、导尿包、胸穿包、骨穿包、腹穿包、腰穿包、各种型号无菌手套等。流动的抢救车内备有各种抢救药品和物品。

4. 护理设备 包括低温治疗仪、充气式床垫、降温毯、冰帽、测温仪、自动测压仪等。

（二）急诊重症监护病房护理工作标准 1. 人员安排

设专职护士长，床位与护士之比按 1 2.5∶ ～ 3配备，还可配备若干名具有执业证书的助理护士和经过培训的生活护理员。

2. 护理管理重点 （ 1 ）应制定保护病人各主要脏器功能的监测指标、监护级别和护理常规。 （ 2 ） EICU 护理要程序化。 EICU 病人的护理交接内容： 1 ）病情：包括心血管、呼吸、肾、神经系统的功能状态及简要的体格检查、阳性体征等； 2 ）各种管路的通畅程度； 3 ）各种药物的确认； 4 ）病人皮肤的完整程度。建立 EICU 护理记录单并制定清晰、可行的护理记录标准，每天探视时责任护士主动向家属汇报病人的饮食、二便、病情的进展，使家属理解和认可护士的护理工作，达到满意。

（ 3 ） EICU 护理人员要求。护士长应具有主管护士职称，应取得 EICU专业护士培训证书。护理人员应为经过培训的有 3 年～ 5 年急诊工作经验的护士，责任心强、有敏锐的观察及判断力、基础护理功底扎实；熟练掌握各种脏器的监护、抢救仪器的操作与管理，以及监测指标的判断；熟练掌握各种管道的护理与管理；熟练掌握与病人沟通的技巧。

（ 4 ） EICU 护理质量要求。基础护理：床单位更换、床上擦浴、口腔护理 1 次 /日；胸部体疗、会阴清洁， 2 次 /日；皮肤护理 4 次 /日。严格根据监护级别，进行监测记录。为防止交叉感染，要求每一项操作需更换手套或快速消毒液擦手后进行。

（ 5 ）创造和谐的环境。护士要在工作中“满足病人的需要”，做到为急诊病人服务心理化；急诊护理管理者在管理中要树立“满足急诊护士需要” 的理念，使急诊护士在和谐的环境中工作。

二、急诊重症监护病房的监护内容 （一）一般监护

EICU 一般监护项目包括：生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温；血红蛋白、红细胞压积；中心静脉压；心电图、心电示波；尿量、尿比重、尿渗透压；血气分析；胸部 X线摄片等。

（二）循环系统监护 循环系统的监护内容包括：动脉血压；心率；中心静脉压（ CVP ）；肺动脉压（ PAP ）；肺动脉楔压（ PAWP ）；心输出量（ CO ）；心电图 （ ECG ）。

（三）呼吸系统监护 呼吸系统的监护内容包括：胸部 X线摄片；呼吸频率；潮气量、分钟通气量、

肺活量；肺顺应性；动脉血气分析；肺内动—静脉分流率；肺泡动脉血氧分压差； SaO2 等。

（四）体液、电解质监护 体液、电解质的监护内容包括：体重；出入液量；尿量、尿渗透压；电解质：

Na+ 、 K+ 、 CI- ；血糖；血清渗透压；循环血液量；血尿肌酐、尿素氮。 （五）神经系统监护

神经系统的监护内容包括：颅内压；脑膜刺激征；意识状态；感觉运动；眼底；瞳孔大小及反射；肌张力； Glasgow评分等。

三、护理技术 （一）基础护理

床单位整洁干净无污迹；病人清洁舒适无异味，要做到三无：无褥疮、无坠床、无烫伤。

（二）管路护理 各种管路通畅无移位、各种管道科学放置。

（三）病情观察 要做到四及时：观察病情及时、异常情况报告及时、抢救处置及时、护理记录及时。

（四）护理书写 医学术语描述正确、项目填写齐全、字迹清楚无涂改。

（五）心电图的识别 护士要掌握常见异常心电图的识别技能，掌握室上性心动过

速、心房扑动、心房颤动、室性早搏、室性心动过速、室性扑动、室性颤动、窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞等心律失常的识别。

（六）沟通技能 1.肢体语言的沟通

急诊护士在救治、护理病人时的一举一动都会给病人和家属留下深刻的印象，麻利、沉稳的动作，镇静、自如的神态，严肃、认真的表情，给人一种安全、可信的感觉。

2. 言语的沟通 急诊护士在救治病人时适当的言语会给病人和家属带来信任、平等、尊重的感觉。说话时音色要亲切、音量要适中，切忌大声嚷嚷。沟通时言语一定要通俗易懂，确保病人和家属能够理解，切忌用病人和家属不懂的医学术语。积极聆听是沟通的关键，要确保在病人理解的基础上沟通。

3.沟通的方法 沟通的方法除语言性沟通外，还可使用既定手势、写字板、图片、言语等非语言性沟通技巧。

（七）心理护理 1. 对病人的心理支持

EICU 病人在发病初期均有不同程度的焦虑和恐惧。严格的探视制度致使病人与外界隔离，各种仪器噪声、光线的刺激，同病室危重病人的抢救或死亡，均会对病人的心理、生理产生较大的影响。要以解释、鼓励、安慰、保证和暗示等方法减轻病人的心理压力，及时予以安慰。

2. 对病人家属的心理支持 家属的心理状态取决于其认知水平，因此要向家属清楚交代病情、诊疗护理计划和预后，争取家属的理解和合作。为提高家属对现实刺激的适应力，缓解心理压力，保持心理平衡，护士同样要给予安慰、同情、鼓励、关心等心理支持。家属可以帮助病人树立战胜疾病的信心，引导病人正确看待疾病，调整应对方式，提高适应能力。

四、监护病房控制医院感染管理 （一）实行有效的消毒隔离措施，控制传播途径

（ 1 ）医护人员接触病人及各项操作前后，均要用流动水洗手或用快速消毒剂擦手，操作时戴一次性手套。

（ 2 ）为每一位病人配备一套专用查体用具（叩诊锤、听诊器 、手电筒、血压计袖带），每天用快速消毒剂擦拭 1 次，出院后进行终末消毒。病人用物、医疗器材污染或怀疑被污染时均要进行清洁、消毒、再灭菌后方可使用。

（ 3 ）桌面、窗台、床架每天用 1‰含氯消毒剂擦拭，保证一桌一抹布，用后彻底消毒。病房每天通风换气 3次，每次不少于 30 分钟。

（二）加强重点监测检查 （ 1 ）凡可疑或明确有感染者，需隔日连续做

3 次检验，结果回报后立即分析感染或定植细菌，根据药敏实验结果决定用药。

（ 2 ）对感染或定植细菌携带者分别进行房间隔离或床边隔离，同时注明感染标记，做到早诊断、早隔离、早治疗。

（ 3 ）每月由护士长对空气、物体表面、医疗器材及医护人员的手、鼻前庭进行细菌学重点监测，以及早发现病原菌，及时采取预防控制措施。

（三）提高机体抵抗力，合理使用抗生素 EICU收治的大多是多脏器危重病人。由于重症病人内环境失衡，易出现肠道细菌返流，而使肠黏膜脱落，破坏免疫系统；病人所患疾病，导致消耗增多，而大多数病人不能经口进食，引起营养摄入不足，使病人机体抵抗力下降。因此对不能经口摄食的病人要采取中心静脉营养、管饲营养或其他途径来保证营养的供给，提高其机体抵抗力。

另外，病人应用免疫抑制剂、抗生素等都可降低病人自身的免疫能力，增加了微生物感染的机会。因此，安全有效地应用抗生素十分重要。因有些微生物抗菌作用不依赖于药物浓度，而是依赖于作用时间，故护士在用药过程中要自觉按规定时间给药，同时认真观察疗效及不良反应，及时向医生提供停用或换药的依据，以最大限度地提高抗生素的使用效果，缩短用药时间。

（四）加强感染知识的教育，提高整体预防认识 随着对医院感染控制的重视， EICU 医务人员对院内感

染的认识也不断提高，不同程度地掌握了控制医院感染的基本知识和技术，促进了对医院感染的控制。为了控制、预防和早期发现感染，在强调护士要无菌操作、规范操作的同时，还要从理论的高度认识到医院感染的危害，制定统一的规章制度，要求医生、护士和护理员统一执行，相互监督，并自觉贯彻于医疗护理全过程。总之，防止医院内感染的发生，需要医护人员共同努力，决不可掉以轻心。

练习 1. 急诊重症监护病房的环境有何要求？ 2. 急诊重症监护病房的护士应掌握哪些护理技

术？

第二节 体液失衡 教学目标

（ 1 ）了解体液失衡的常见原因； （ 2 ）掌握三种脱水的特点和补液原则。

病例 患者，男性， 22岁。昨日中午吃剩饭后，下午 4 点～ 5 点钟开始恶心、呕吐、腹痛、腹泻。呕吐量不多，为胃内容物。腹泻 5 次～ 6 次，为水样泻，每次约 500ml～ 600ml 。脐周腹痛，呈绞痛样。近 6小时无尿。查体：血压 90/60mmHg, 心率 104 次 / 分，呼吸 26 次 / 分，体温 36.7℃。神志清楚，舌干口燥，皮肤弹性差，心肺无异常，腹软，肝脾不大，脐周轻压痛。应如何判断，相应护理措施有哪些 ?

实践操作 一、全面检查

了解体液失衡的原因、丢失液体的性质、丢失的量及严重程度，决定输液种类和速度。

二、开放静脉，根据病情给予适当的补液治疗 补液原则：

（ 1 ）先晶后胶，即应先输注晶体液，后输注胶体液。 （ 2 ）先盐后糖，即先输注盐水，后输注葡萄糖水。 （ 3 ）先快后慢，即输液速度应先快后慢，将补液总量

分次完成。 （ 4 ）见尿补钾，即每小时尿量大于 30 ml 时才能经静脉补钾。

三、密切观察密切观察生命体征、神志和精神情况、尿量、皮肤黏膜状况、周围静脉充盈情况，记录 24小时出入量，并了解血常规、血气分析、血清电解质等实验室检查结果，必要时监测中心静脉压（ central venous pressure ， CVP ）。

四、一般护理 （ 1 ）保持环境的舒适整洁，保持舒适体位。 （ 2 ）加强皮肤黏膜的护理，定时为患者翻身拍背，防止压疮等并发症的发生。

（ 3 ）鼓励病人饮水。

问题探究 体液平衡主要包括：水平衡；渗透压平衡；电解质平衡；酸碱平衡。维持体液平衡是机体赖以生存的必需条件，也是临床治疗的基础，若不能维持体液平衡，其他各种治疗也难以奏效。机体生理的稳态很大程度上取决于体液的平衡。任何疾病均能在不同程度上影响体液的平衡，因此每位患者都有液体失衡的危险。体液的量与大多数电解质的浓度密切相关，所以很少会出现不伴有电解质失衡的体液失衡。本节重点介绍脱水，包括等张性脱水、低张性脱水、高张性脱水。

一、等张性脱水 这是临床中最常见的脱水类型，等张性脱水主

要的问题是血浆容量的减少，涉及的是细胞外液等张性液体的丢失，所以血浆渗透压可维持正常。这种类型的脱水不会引起液体在细胞内外的转移，因此细胞内容量仍保持正常。等张性脱水引起的后果是循环容量不足。

（一）病因 1.消化液的急性丧失

如大量呕吐、肠外瘘、急性肠梗阻、剧烈腹泻等，丧失的体液与细胞外液成分基本相同。

2. 体液严重丧失 如出血、严重腹腔感染、烧伤等。

3.摄入液体减少 如禁食数天、感染或发热机体对体液的需求增加时。

（二）临床表现 1.脱水

尿少，皮肤、黏膜干燥，眼窝凹陷，通常不口渴或口渴不明显。由于短时间内丢失大量体液，血容量不足症状尤为突出。当体液丧失量达体重的 5% 时可出现血容量不足症状；当体液丧失量达体重的 6%～ 7% 时，可出现休克。

2.缺钠 表现为畏食、恶心、软弱乏力。

3.合并酸碱平衡失调 休克病人可出现代谢性酸中毒，严重呕吐病人因丧失大量胃液，可出现代谢性碱中毒。

（三）相关检查 实验室检查可见红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容均升高，血清 Na+ 、 Cl-无明显改变，尿比重增加。血气分析可帮助判断是否合并酸碱失衡。

（四）治疗与护理 1.找出病因，治疗原发病 2. 病情观察 3.补液及纠正电解质紊乱

二、低张性脱水 低张性脱水是最少见的脱水类型，低张性脱水时液体

在细胞内外间隙转移，进而扰乱了正常的电解质浓度。低张性脱水是细胞外液中溶质的丢失，特别是钾与钠的丢失超过了水分的丢失，导致细胞外液渗透压降低，使之处于低张状态。细胞外液渗透压的降低是血浆与组织间液的渗透压低于细胞内液，结果由于两者间渗透压的差异，水从血浆与组织间隙向细胞内转移，导致血容量不足与细胞的肿胀。血容量不足可引起心血管与交感神经系统的反应。细胞的肿胀导致的问题与症状取决于液体进入并潴留于哪个脏器内。由于脑细胞对细胞液的改变比其他组织细胞更敏感，因此，低张脱水时常伴有神经系统功能障碍。

（一）病因 （ 1 ）胃肠道消化液持续性丢失。如反复呕吐、

长期胃肠减压、慢性肠梗阻等。因各种消化液中均含有大量电解质，其中最重要的阳离子是钠离子。

（ 2 ）应用排钠利尿剂时，未给予适当补充钠盐。

（ 3 ）等张性脱水治疗时（如大汗后）只注意补充水分，而未及时补充钠。

（二）临床表现 1.轻度缺钠

血钠为 130mmol/L～ 135mmol/L ，病人出现疲乏、头晕、手足麻木，无口渴，尿多，尿比重减小。

2. 中度缺钠 血钠为 120mmol/L～ 129 mmol/L ，除上述症状外，出

现食欲不振、恶心呕吐，脉搏细速，血压不稳或下降，脉压减小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒等周围循环衰竭表现。尿少，尿中几乎不含钠及氯。

3. 重度缺钠 血钠在 120 mmol/L 以下，病人肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，神志不清、休克等。

（三）相关检查 实验室检查可见红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容升高，血 Na+ 降低，尿比重降低。

（四）治疗与护理 给予补充等张或高张盐水，以纠正细胞外液量

的低张状态及血容量不足。病情观察及其他补液护理的内容参见等张性脱水。注意纠正休克时应先给予一定量的晶体液。

三、高张性脱水 高张性脱水又称原发性脱水。虽有水和钠的同时丢失，但失水多于缺钠，血清钠大于 150mmol/L ，血浆渗透压大于 310mmol/L 。严重的缺水，可使细胞内液移向细胞间隙，结果导致细胞内、外液量都有减少。当脑细胞缺水时，就会出现脑功能障碍。

（一）病因 1.摄入水分不足

如食管癌病人进食水减少、高浓度肠内营养等。 2.水分丧失过多

如高热大汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病病人大量尿液排出等。

（二）临床表现 1.轻度脱水

脱水量占体重的 2%～ 4% ，仅口渴，其他表现不明显。

2. 中度脱水 脱水量占体重的 4%～ 6% ，极度口渴，尿少，尿比重增加，皮肤弹性差，口唇干燥，眼窝下陷，常烦躁不安、四肢无力。

3. 重度脱水 脱水量超过体重的 6% 。除上述症状外，意识障碍更为明显，出现躁狂、幻觉、谵妄、昏迷等。

（三）相关检查 实验室检查可见红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容增高，血 Na+升高，尿比重升高。

（四）治疗与护理 （ 1 ）鼓励病人饮水或遵医嘱给予静脉输注非电解质溶液。

（ 2 ）对于不能饮水者，鼓励病人漱口、用湿毛巾润唇或采用雾化吸入等方式以减轻口干症状。

（ 3 ）注意补液时先适当给予葡萄糖溶液后，再给予晶体液。在输液的过程中，应观察血清钠含量的动态变化，必要时适当补钠，避免出现低钠血症。

（ 4 ）病情观察及其他有关补液护理的内容参见等张性脱水。

练习 1.脱水最常见的原因有哪些？ 2. 三种脱水的特点和补液原则有哪些？

第三节 休克 教学目标

（ 1 ）了解休克的定义与分类； （ 2 ）掌握休克的临床表现； （ 3 ）能够根据患者的临床表现，初步判断休克的危重程度；

（ 4 ）理解休克紧急处理的基本原则； （ 5 ）遇到失血性休克、过敏性休克患者能够

采取恰当的急救护理措施，积极配合抢救。

病例 1

患者，男性， 32岁，因“车祸腿部外伤、大量失血”，被家人用平车送至急诊。患者神志尚清，表情淡漠，面色苍白，四肢皮肤发花、湿冷，脉细速， 120 次 / 分，血压 60/40mmHg ，呼吸急促 25 次 / 分。

对这例患者，护士应采取哪些急救护理措施？

实践操作 （ 1 ）根据上述简短病史及体征，应考虑为失血性休克。 （ 2 ）把病人安置于抢救室，绝对卧床休息，注意保暖。同时立即通知医生。 （ 3 ）应连续监测生命体征。有条件时给予连续心电图、血压、呼吸、血氧饱和度等监测。

（ 4 ）尽快建立 2条粗静脉通道（尽量选择 8号或更粗针头，以便于抢救中快速输血），先快速输入晶体液。应避免从患肢输液。如静脉穿刺有困难，应尽快做中心静脉穿刺或静脉切开。休克时中心静脉穿刺有一定危险。做静脉穿刺同时取血标本。首先查血型及交叉配血，然后做其他必要的检查。

（ 5 ）保持呼吸道通畅，给予吸氧， 5L～ 6L/ 分。必要时配合气管插管。 （ 6 ）配合医生检查伤口和止血，做好术前准备。 （ 7 ）减轻病人及家属的焦虑。做每项操作时给予病人和家属简单的解释，

在操作过程中给予情感支持，并及时告知检查结果。 （ 8 ）促进病人安全。防止病人坠床、输液管路滑脱等不良事件。 （ 9 ）密切监测病情，积极预防肾功能衰竭、心功能不全等并发症。尤其要密切监测生命体征、神志、循环等状况，给予导尿，监测尿量，记 24小时出入量。

（ 10 ）原发病治疗，及早结扎出血血管。

病例 2

患者，女性， 62岁，正在接受川穹嗪 80mg加入低分子右旋糖苷 500ml静脉点滴治疗。液体输入 1 分钟～ 2 分钟后，病人感到胸闷、气憋，急呼护士。护士发现患者烦躁不安，面色苍白。

对这例患者，护士应采取哪些急救护理措施？

实践操作 （ 1 ）根据上述病史与体征可诊断为过敏性休克，应

立即进行抢救，同时呼叫医师。 （ 2 ）保留穿刺针头，更换原输液液体及输液器，使

用新输液器、换上生理盐水 500ml ，快速静点。 （ 3 ）遵医嘱给予肾上腺素 0.3mg～ 0.5mg ，肌肉注射；给予氟美松 10mg ，加入小壶。也可给予其他抗组织胺药物。

（ 4 ）给予吸氧 3L～ 4L/ 分。 （ 5 ）每 5 分钟监测生命体征。一般经上述处理可缓解。

问题探究 休克是指各种不同原因引起的有效循环血量急剧下降，导致全身微循环功能障碍，使脏器的血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢功能及重要脏器损害的病理综合征。其病理生理改变的主要特点是全身组织低灌注导致的组织需氧和供氧失衡的循环功能障碍，同时伴有静脉氧含量下降和代谢性酸中毒。

一、病因及分类 休克的病因多而复杂，其分类也有多种方法。目前多按照病因和病理生理改变将休克分为失血性、失液性、心源性、过敏性、神经源性、脓毒性等多种。各种休克可单独存在，也可同时存在，临床上多见于疾病的晚期。

常见原发病举例低血容量失血性休克创伤出血、消化道出血、异位妊娠破裂、肿瘤出血等失液性休克严重烧伤、急性胰腺炎、肠梗阻、严重呕吐及腹泻等泵衰竭心源性休克心肌梗死、急性重症心肌炎等心外阻塞心外阻塞性休克肺栓塞血管功能异常过敏性休克药物、化学药品、食物、血清等神经源性休克创伤、剧痛、脑脊髓损伤、麻醉等脓毒性休克重症肺炎、中毒性痢疾、创面感染、流行性脑脊髓膜炎等

二、临床表现 （一）心率和血压

通常心率增快是休克的第一体征。心率常＞ 100 次 / 分，脉搏触诊搏动无力；严重时脉搏＞ 120 次 / 分，触诊细弱，且常常小于心率。一般认为上肢收缩压＜ 12.0kPa （ 90mmHg ）即是休克表现。但休克早期由于神经内分泌代偿，即使心排出量下降，因外周血管收缩、血管阻力增加，收缩压仍可不变甚至轻度升高，脉压差常≤ 2.7kPa （ 20mmHg ），其实此时已发生组织低灌注。严重失血可致舒张压消失，如 60/0 mmHg 常提示失血超过 40% 。

（二）呼吸 休克时由于有效循环血量减少或毒素对呼吸中枢的刺激作用，

患者呼吸增快，常＞ 22 次 / 分，浅而急促，甚至出现呼吸困难和急性呼吸衰竭。

（三）意识 意识反映中枢神经系统的血流灌注。随着脑供血量的减少，

患者可依次出现烦躁、淡漠、嗜睡、昏睡，最后昏迷。

（四）皮肤 皮肤、黏膜色泽改变反映外周循环灌注。休克时血管收缩、血流瘀滞，皮肤颜色依次呈现苍白、青紫、发花伴温度降低。因交感神经兴奋汗腺分泌，皮肤出现湿冷。由于血液灌流不足，还可出现皮下静脉萎陷，给外周静脉穿刺造成困难。

（五）尿量 尿量是间接反映生命器官血流灌注的敏感指标。尿量为

1.0ml/kg/h ，提示内脏灌注正常；如尿量为 0.5ml～ 1.0 ml/kg/h ，提示内脏灌注减少；如尿量＜ 0.5 ml/kg/h ，提示内脏灌注明显减少。应注意休克早期肾脏对水分重吸收增加，尿量可不减少，但全程观察是有意义的；另外，观察尿量需要一个时间段，至少 30 分钟。

三、实验室检查及辅助检查包括血、尿、便常规，血型， CO2CP ，血糖、电解质、肌酐、 BUN ，血气分析，心电图，胸部 X线，必要时测中心静脉压及肺动脉楔压。

四、诊断 （一）诊断休克 凡符合以下第 1 项；或 2 、 3 、 4 项中两项；或 5 、

6 、 7 项中一项，可诊断为休克： （ 1 ）有诱发休克的病因。 （ 2 ）意识异常。 （ 3 ）脉搏细速 ＞ 100 次 / 分或不能触及。 （ 4 ）四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性（指压后再充盈时间＞ 2秒钟），皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量＜ 30ml/小时。

（ 5 ）收缩压＜ 80mmHg 。 （ 6 ）脉压差＜ 20mmHg 。 （ 7 ）原有高血压者收缩压较原有水平下降 30% 以上。

（二）休克严重程度的判断 1.早期

皮肤、骨骼肌及骨骼等非生命器官血流减少。患者神志清楚，但烦躁不安、精神紧张，面色苍白、四肢发凉、出汗多、口唇和指甲略显青紫，心率加快、脉搏细速，收缩压偏低或接近正常，舒张压升高，脉压降低，尿量正常或稍下降，不伴有或伴有轻度代谢性酸中毒。

2. 中期 肝、肠、肾等心脑以外的生命器官血流下降。患者神志虽清，但

表情淡漠，反应迟钝，呼吸浅速，血压下降，收缩压降至 10.7kPa(80mmHg) 以下或测不出，表浅静脉萎陷，皮肤发绀、常明显发花，少尿（＜ 0.5ml/kg/h ），并出现代谢性酸中毒。

3.晚期 心脑灌注不足，表现为面色青灰，明显紫绀，昏睡或昏迷，呼吸

急促或潮氏呼吸，血压＜ 8.0kPa(60mmHg) 或测不出，脉细弱或摸不清，严重少尿，可发生 DIC ，出现广泛出血、严重酸中毒以及心、肺、肾、脑等重要脏器功能衰竭。休克时肺功能衰竭、心功能衰竭与肾功能衰竭是引起休克患者死亡的三大并发症。

五、急救与治疗 （一）休克急救原则

（ 1 ）早期识别休克并进行急救。 （ 2 ）基本抢救措施是液体复苏及改善微循环，具体措施因休克类型而异。

（ 3 ）明确休克病因，并针对病因治疗。 （ 4 ）力争较为全面细致地监测，及时发现并处理并发症。

（二）液体复苏 1.液体种类及性质

液体可分为晶体液和胶体液。晶体液有生理盐水、复方氯化钠（林格）注射液及平衡液体；胶体液有右旋糖苷、 6%羟乙基淀粉（ 706 代血浆）、白蛋白、血浆及全血等。

2.液体复苏方法 （ 1 ）输液选择。 （ 2 ）输液量 （ 3 ）输液速度。

（三）升压药 此类药物主要用于脓毒性休克与心源性休克。如脓毒性休克，经补足血容量（中心静脉压 8cmH2O～ 12cmH2O ），如平均动脉血压仍＜ 65mmHg ，应使用升压药。常用升压药有多巴胺、去甲肾上腺素。

多巴胺是剂量依赖性药物。多巴胺使外周血管中血液流向心肾等重要器官，强心作用较去甲肾上腺素强，加快心率的副作用较异丙肾上腺素弱，对氧耗作用也弱。用法： 50mg～ 150mg加入 5%葡萄糖液 500ml 中静脉滴注，视病情变化调节滴速。

去甲肾上腺素主要是 α 受体激动作用，轻度 β 受体激动作用。常用剂量是 2μg～ 20μg/min 。应注意 2mg酒石酸去甲肾上腺素相当于 1mg去甲肾上腺素，去甲肾上腺素宜溶于 5%葡萄糖或 5%葡萄糖盐水溶液中使用，不宜溶入生理盐水中使用。

失血性休克一般不使用升压药，但经补足血容量后，仍为低血压状态，可用多巴胺，但不宜使用去甲肾上腺素。

（四）防治并发症 纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱。休克时常见的酸碱失衡为代谢性酸中毒，其基本原因是组织低灌注造成缺氧并导致乳酸等蓄积以及由于肾脏滤过减少导致固定酸排出减少所致，所以轻度代谢性酸中毒往往在扩容和氧疗后得到纠正。当 PH＜ 7.1 时，需给予碱性液体如碳酸氢钠进行治疗。

（五）病因治疗 除上述治疗外，脓毒性休克还应使用有效的抗菌药物控制感染；心源性休克的主要治疗方法是经皮血管成形术，但其死亡率仍为 50%左右，一般药物治疗的死亡率高达70% ；过敏性休克还需立即脱离过敏原，一线治疗是肾上腺素、吸氧及液体复苏；二线治疗是糖皮质激素、抗组织胺药物等。

练习 1.简述休克的临床表现以及各期的特点。 2.简述休克急救原则。 3.简述失血性休克的急救护理措施。 4.简述液体复苏常用液体的种类及使用过程中

的注意事项。 5.试述过敏反应与致热原反应鉴别要点。

第四节 呼吸衰竭 教学目标

（ 1 ）理解呼吸衰竭的定义及分类； （ 2 ）掌握呼吸衰竭的临床表现和治疗要点； （ 3 ）掌握呼吸衰竭的急救配合和护理。

病例 患者，男性， 65岁，既往有慢性阻塞性肺疾

病 20 年，感冒三天呼吸困难加重半日由家属送来急诊，查体：患者不能平卧、喘憋貌、口唇及颜面发绀，呼吸频率 30 次 / 分， SpO280%,血气分析示 PaO2 50mmHg, PaCO2 70mmHg ，诊为“慢性 II 型呼吸衰竭急性加重”。面对该患者，急救护理应采取哪些措施？

实践操作 一、迅速安置患者

呼吸衰竭患者病情变化快且危重，应安排在抢救室。备好如呼吸机、吸引器、气管插管、喉镜等器材，呼吸兴奋剂等抢救药品。

二、保持气道通畅 患者神清者鼓励其进行有效咳嗽、协助翻身、进行胸部叩击治疗及机械吸引，必要时可通过纤支镜吸痰。做好口咽部护理、防止误吸，保持气道适当湿化。

三、氧疗护理 按医嘱进行低浓度（ 25％～ 30% ）持续给氧，记录吸氧方式 (鼻塞 /鼻导管、面罩、呼吸机 ) 、吸氧浓度及吸氧时间。密切观察氧疗的效果及副反应。

四、机械通气护理 意识清楚的病人上呼吸机前要向其交代上呼吸机的必要

性及如何配合，上机后密切观察病人呼吸与呼吸机是否同步、呼吸机工作状况，记录上机时间、采用的通气方式、吸氧浓度、监测呼吸频率等参数，警惕呼吸机相关肺损伤 ( 如气胸 ) ，一旦发生应及时通知医生。进行有创机械通气时，必须做好人工气道的护理，如无菌、湿化、通畅；气囊充、放气；伤口清洁等工作。

五、做好基础疾病抢救的护理配合 首先要控制感染，抗菌药物应按处方的浓度在规定时间

内滴入，使用过程中注意药物不良反应。使用呼吸兴奋剂时滴速不宜过快，用药后注意患者神志及呼吸的变化，若出现皮肤瘙痒、烦躁等不良反应要减慢滴速并报告医生。

六、病情观察 (1) 生命体征，尤其是呼吸频率的变化，如呼吸频率大于 25 次 / 分，常提示有呼吸功能不全。观察意识状态、紫绀、皮肤的温湿度、皮肤黏膜的完整性、出血倾向、球结膜有无充血及水肿、两侧呼吸运动的对称性、肺部叩诊音、呼吸音及啰音、心率、心律、腹部有无胀气及肠鸣音的情况。

(2)准确记录出入量，必要时监测每小时尿量，注意电解质尤其血钾的变化。

(3)血气分析是判断病情、指导治疗时最常用、最可靠的指标。 （ 4 ）脉搏血氧饱和度 (SpO2) 的监测，对评估缺氧程度、氧疗效果及调整吸氧浓度有一定的参考价值。

七、维持体液平衡及适当营养 鼓励病人进食高蛋白、高脂肪、低碳水化合物食物，按医嘱做好鼻饲或脂肪乳剂静脉滴注的护理。

八、支持与帮助 理解病人，关心病人，积极采用语言与非语言的沟通方式 (手势、沟通板等 ) 了解病人的心理障碍及需求，提供必要的帮助。

问题探究 呼吸衰竭（ respiratory failure ），简称为呼衰，

是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重损害以至在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。因其临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析。

一、病因 （一）呼吸道阻塞性病变

喉水肿、气管—支气管的炎症、痉挛、肿瘤、异物等，如 COPD 、重症哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等因气道阻塞和肺通气不足或伴有通气—血流比例失调导致缺氧和二氧化碳潴留。

（二）肺组织病变 各种累及肺泡和（或）肺间质的病变如肺炎、重症肺结核、肺气肿、弥漫性

肺纤维化、肺水肿、矽肺等均可因肺泡减少，有效弥散面积减少，通气 /血流比例失调，引起缺氧或缺氧伴 CO2潴留。

（三）肺血管病变 如肺栓塞等，可引起通气 /血流比例失调或部分静脉血未经过氧合直接流入肺静脉，导致缺氧。

（四）胸廓、胸膜病变 胸廓外伤、畸形、手术创伤、大量气胸或胸腔积液等，因胸廓活动和肺扩张

受影响，导致通气减少及吸入气体分布不均，影响换气功能。 （五）神经、肌肉疾病

脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎以及多发性神经炎所致的神经损害，影响神经的传导功能；重症肌无力等可累及呼吸肌，造成呼吸肌无力或肌萎缩引起通气不足。

二、分类 （一）按动脉血气分析分类

1.Ⅰ型呼吸衰竭 即缺氧性呼吸衰竭，血气分析特点是 PaO2＜ 60

mmHg ， PaCO2 降低或正常。主要见于肺换气障碍（通气—血流比例失调、弥散功能损害和肺动—静脉分流）疾病。

2.Ⅱ型呼吸衰竭 即高碳酸血症性呼吸衰竭，血气分析特点是 PaO2＜ 60mmHg ，同时伴有 PaCO2＞ 50mmHg ，系肺泡通气不足所致。单纯通气不足低氧血症和高碳酸血症的程度是平行的，若伴有换气功能障碍则低氧血症更为严重，如 COPD 。本例患者即属此型。

（二）按发病急缓分类 1. 急性呼吸衰竭

急性呼吸衰竭是指呼吸功能原来正常，由于某些突发的疾病（如急性气道阻塞、严重肺疾患、创伤、休克、颅脑病变等），在短时间内引起的呼衰，因机体不能很快代偿，抢救不及时会危及患者生命。

2.慢性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭是指一些慢性疾病，包括呼吸和神经、肌肉系统疾病，导致呼吸功能损害逐渐加重，经过较长时间才发生的呼衰，最常见的病因是 COPD 。患者虽有缺氧，或伴二氧化碳潴留，但通过机体代偿适应，生理功能障碍和代谢紊乱较轻，动脉血 PH值维持在正常范围，并保持一定的生活活动能力，称为代偿性慢性呼衰。慢性呼衰患者可因呼吸系统急性感染或气道痉挛等出现急性加重，在短期内 PaO2明显下降， PaCO2明显上升和酸中毒，这称为慢性呼衰急性加重。

三、临床表现 ( 一 )呼吸困难

发憋、呼吸费力、喘息是患者最常见的主诉，呼吸频率、节律和幅度的变化是必有的表现。上呼吸道梗阻呈现吸气性呼吸困难，伴呼吸困难三凹症 (即胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙在吸气时明显下陷 ) ，同时伴有干咳及高调吸气相、哮鸣音。 COPD 、哮喘为呼气性呼吸困难，常有点头、提肩等辅助呼吸肌参与呼吸运动等体征。肺实质炎症、胸廓运动受限时，表现为混合性呼吸困难，即吸气和呼气同样费力，呼吸浅速。呼吸中枢受损时，呼吸频率变慢且常伴节律的变化，如潮式呼吸、间停呼吸等。

( 二 ) 发绀 发绀是缺氧的典型表现，因血中还原血红蛋白增加所致。当 SaO2 低于

85% 时可在血流丰富的口唇、指甲等处出现发绀。影响发绀的因素有：（ 1 ）红细胞增多时发绀明显、贫血者不明显或不出现。（ 2 ）严重休克时即使 PaO2正常，也可出现发绀。（ 3 ）皮肤颜色及心功能等。

( 三 )精神、神经症状 急性呼衰可迅速出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。慢性呼衰早

期表现淡漠、注意力不集中、反应迟钝及定向障碍，逐渐出现头痛、多汗、烦躁、白天嗜睡、夜间失眠，严重者有谵妄、昏迷、抽搐、扑翼样震颤、视乳头水肿、出现病理反射，重症可因脑水肿、脑疝而死亡。

( 四 )心血管系统症状 早期血压升高、脉压增大、心动过速，长期缺氧导致肺动脉高压。严重缺氧、酸中毒时可出现心力衰竭、血压下降、心律失常甚至心脏停搏。外周体表静脉充盈，皮肤红润、温暖多汗与 CO2潴留引起外周血管扩张有关。

( 五 )其他器官、系统损害 严重缺 O2 和 CO2潴留可引起丙氨酸氨基转移酶和尿

素氮升高，出现蛋白尿、红细胞尿。上消化道出血多与胃肠道充血、水肿、糜烂或溃疡有关。若治疗及时，随缺氧、 CO2潴留的改善，上述症状可消失。四、诊断要点

有导致呼吸衰竭的病因、基础疾患及诱因；有缺氧或缺氧伴 CO2潴留的临床表现；动脉血气分析检查在海平面静息状态，呼吸空气时， PaO2小于 60mmHg ， PaCO2正常或下降为Ⅰ型呼吸衰竭， PaO2小于 60mmg ， PaCO2 大于 50mmHg 为Ⅱ型呼吸衰竭。

五、治疗要点 （一）建立通畅的气道 （二）氧疗 （三）增加通气改善 CO2潴留 （四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱 （五）抗感染治疗 （六）并发症的防治 （七）营养支持

练习 1.简述呼吸衰竭的定义及分类。 2.呼吸衰竭的临床表现和治疗要点有哪些？ 3. 如何进行呼吸衰竭的急救和护理？

第五节 急性左心功能衰竭 教学目标

（ 1 ）掌握急性左心功能衰竭的定义； （ 2 ）能够举出四项可诱发心功能不全的诱因； （ 3 ）掌握急性左心功能衰竭的临床表现； （ 4 ）掌握急性左心功能衰竭的治疗原则； （ 5 ）能够运用所学知识配合急性左心功能衰竭病人的抢救。

病例 患者，男性， 60岁，高血压病史 10 年，平时最高血压 220/110mmHg ，规则服用降压药可降至 140/90mmHg ，但未规则服药。近 3 年来上楼或走快步有呼吸困难，平时需采用高枕卧位；近 1 年来有夜间憋醒病史。 4小时前，上两层楼后突发呼吸困难、咯粉红色泡沫痰。体查： BP 200/110mmHg ，大汗淋漓，端坐呼吸，双肺满布湿啰音和哮鸣音，心脏向左扩大，心率 110 次 / 分，心律整齐。

对该患者最可能的诊断是什么？对这例患者，护士应采取哪些急救护理措施？

急救护理措施 （ 1 ）指导病人采用坐位或半坐卧位，两腿下垂，必要时可交替绑扎四肢。提供倚靠物如高枕、高被、小桌等以节省病人体力，并注意保护病人，防止坠床。

（ 2 ）立即给予高流量 30%～ 50％酒精湿化的氧气吸入（ 6L～ 8L／min ）。

（ 3 ）开放至少一条粗口径的静脉通道。 （ 4 ）遵医嘱给予镇静药物，可皮下注射吗啡 5mg～ 10mg 。 （ 5 ）减少心脏负荷治疗，可遵医嘱静注呋塞米（速尿） 20m

g～ 40mg快速利尿；立即静脉遵医嘱应用血管扩张剂，如选用硝普钠或硝酸甘油。静脉点滴硝普钠时，应避光并现用现配。

（ 6 ）遵医嘱静脉给予氨茶碱 250mg～ 500mg ，以 25%～ 50%葡萄糖稀释， 15 分钟～ 20 分钟注完。

（ 7 ）洋地黄制剂，可遵医嘱给予西地兰 0.2mg～ 0.4mg静脉小壶。

（ 8 ）密切观察病情变化，尤其是心率、呼吸困难程度、咳嗽、咯痰情况以及用药效果，严格记录出入量。

问题探究 急性心功能衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧下降，导致组织器官灌注不足和急性淤血的临床综合征。急性心功能衰竭分为急性左心功能衰竭和急性右心功能衰竭，临床上以前者最为常见。急性左心功能衰竭临床表现为急性肺水肿、心源性休克、心跳骤停。

一、病因和发病机制 心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和

肺静脉压突然升高，导致肺间质瘀血、急性肺水肿，均可发生急性左心功能衰竭。常见的病因有急性弥漫性心肌损害，如急性心肌梗死、急性心肌炎等；严重而突发的心脏排血受阻，如严重二尖瓣狭窄、左房黏液瘤；高血压心脏病等。临床上急性左心衰常为基础心脏病变在感染、心律失常、水电解质及酸碱平衡紊乱、重体力活动、情绪激动、输液过多过快、妊娠分娩、贫血、出血等诱因促发下发生。

当心输出量急剧减少时，由于减压反射，心率加快，周围血管收缩，血压开始可明显升高。因输出量突然减少引起脑缺血发生昏厥，如持续减低则可引起心源性休克，甚至心脏骤停而猝死。

二、临床表现 急性左心功能衰竭主要临床表现为急性肺淤血

和肺水肿。突发严重呼吸困难，呼吸频率可达30 次～ 40 次／分，病人端坐呼吸，有窒息感、面色青灰、口唇紫绀、大汗淋漓、极度烦躁不安，同时频繁咳嗽，咯粉红色泡沫样痰。心率增快，心尖部可闻奔马律，两肺对称性满布湿啰音和哮鸣音，动脉压早期可升高。严重者可出现心源性休克及猝死。

三、辅助检查辅助检查包括胸部 X线检查、动脉血气分析、血流动力学监测、超声心动图和心电图等。胸部 X线检查，两肺门可有大片云雾状蝶翼状阴影，或肺野有粗大结节型或粟粒结节型改变。

四、诊断要点根据典型的症状和体征，突发呼吸困难，端坐呼吸，咯泡沫样痰，双肺干湿啰音。 X线示双肺门云雾状蝶形阴影。一般不难作出诊断。

五、治疗要点 （一）病因治疗 （二）对症治疗

1.减少静脉回流 2. 迅速纠正缺氧 3.镇静 4.快速利尿 5.血管扩张剂 6. 增加心肌收缩力 7.其他药物

练习 1. 急性左心功能衰竭的常见病因是什么 ? 2. 急性左心功能衰竭患者的治疗要点是什么？ 3. 急性左心功能衰竭患者的急救护理措施有哪些 ?

第六节 急性上消化道大出血 教学目标

（ 1 ）了解急性上消化道出血的定义； （ 2 ）掌握急性上消化道出血量的评估方法； （ 3 ）掌握急性上消化道出血的急救措施； （ 4 ）掌握急性上消化道出血的观察要点。

病例 患者，男， 42岁，主诉上腹痛病史 10 年。两周来恶心、胃区不适。 12小时前呕咖啡色物 1次，约 400ml 。随后柏油样大便 4 次，每次 200ml～ 400ml 不等。患者面色苍白、精神萎靡、皮肤湿冷、脉搏细数。查体： T 37.6℃、HR 120 次 / 分、 R 24 次 / 分、 BP 80/50mmHg ，心肺（ - ）化验：WBC 1.63×109L 、 RBC 3.20×1012/L 、 HGB 120g/L 、钾 3.95mmol/L 、葡萄糖 5.32 mmol/L ，既往有溃疡病。拟诊断：上消化道出血。

实践操作 一、分诊急救思路

血压下降、皮肤湿冷、脉搏细数是急性的周围循环衰竭的表现，如不紧急救治会危及生命，属于Ⅱ级必须分到抢救室进行急救。这些表现是由于呕血引起的失血性休克，因此快速用套管针建立两条输液通道以增加血容量，积极止血抗休克是唯一的措施。

二、实践过程 护理评估→急救措施→病情观察→护理效果评价。

三、护理评估 呕吐物是什么颜色？生命体征是否稳定？血压下降的程度如何？化验指标至少要评估 RBC 、 HGB异常的程度。

四、急救护理措施 （一）平卧、吸氧、保暖、禁食 （二）建立静脉通路 （三）配血、备血、输血 （四）止血措施

五、病情观察 （一）生命体征 （二）出血

1.色和量 2. 出血倾向 3.尿量 4.皮肤

（三）输液速度和量

问题探究 一、何谓上消化道出血

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（即食道、胃、十二指肠）和临近器官（如胰管和胆道）引起的急性出血，是内、外科常见的急诊，临床表现为呕血、黑粪、便血，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。若出血量大、出血不止或不及时救治，可导致死亡。

二、上消化道出血病因 （一）消化道溃疡

多为十二指肠溃疡，常由于活动期溃疡周围小血管充血、破裂或溃疡基底肉芽组织血管破裂所致。与饮食不当、情绪紧张、服用刺激胃黏膜药及胆汁反流有关。

（二）食道、胃底静脉曲张 由于肝硬化致使食道、胃底静脉曲张破裂出血，其特征

为突发的大量的出血。 （三）其他

由化学物质引起的急性胃黏膜病变；急性出血性糜烂性胃炎；剧烈干呕引起的食管—胃黏膜撕裂（ Mallory-Weiss综合征）；癌组织缺血坏死糜烂；胆道感染、胆石引起胆汁反流侵蚀血管，其特征为右上腹绞痛、黄疸、上消化道大出血。还有应激性溃疡、血液病等也能引起上消化道出血。

三、出血量的评估 （一）根据休克指数（脉搏 /收缩压）估计失血量

（二）出血量的临床分级

练习 1.简述上消化道出血的临床表现。 2. 如何评估上消化道出血的量？ 3.简述上消化道出血的急救措施。 4.简述上消化道出血的观察要点。

第七节 急性脑血管疾病 教学目标

（ 1 ）了解脑出血、脑梗死的定义； （ 2 ）掌握常见脑出血、脑梗死的病因、临床

表现； （ 3 ）掌握脑出血、脑梗死急性期的治疗要点； （ 4 ）掌握脑出血、脑梗死急性期的护理要点。

病例 患者，男性， 58岁，吸烟 40 年，既往高血压

病史 10 年。 2小时前情绪激动后突然跌倒，意识丧失，呼吸有鼾音。急诊以“急性脑出血”收入院。查体：血压 180/110mmHg ，颈软，左侧肢体瘫痪。针对该患者的急救护理措施有哪些？

急救护理措施 （ 1 ）急性期应绝对卧床休息，要尽量避免搬动。 （ 2 ）使患者头偏一侧，保持呼吸道通畅，给予吸氧。 （ 3 ）开放静脉，遵医嘱给予 20%甘露醇 250ml ， 2

0min～ 40min 内静脉滴注，呋塞米 20mg～ 60mg静脉注射，以快速脱水、降颅压。同时遵医嘱给予其他药物治疗。

（ 4 ）严密观察病情变化，定时监测生命体征、意识、瞳孔的变化，尤其要警惕脑疝。观察患者有无脑疝的先兆表现，如剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重。如发现异常情况，立即报告医生。

（ 5 ）备好抢救的物品（如气管插管、简易呼吸器、呼吸机）和药物，随时做好抢救的准备。

问题探究 该患者发生的脑出血是脑血管病的常见类型。脑血管疾病是指由于各种脑血管病变所引起的脑部病变，发病率、死亡率、致残率和复发率高，与心血管疾病、恶性肿瘤共同构成当今威胁人类健康的三大疾病。急性脑血管疾病，又称脑卒中、中风、脑血管意外，是以急性起病、局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管疾病。急性脑血管疾病可分为缺血性和出血性两大类，这里主要介绍脑出血。

脑出血指非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的 10%～ 30% 。

一、病因和发病机制最主要病因是高血压脑动脉硬化。长期高血压

可使脑动脉发生玻璃样变性，血管壁张力丧失并有纤维素性坏死，产生局部扩张，在血压冲击下形成微动脉瘤，血液还可侵入管壁形成夹层动脉瘤，血压骤升时易破裂出血。

其他原因包括先天性脑动静脉畸形、动脉瘤、动脉粥样硬化、脑动脉淀粉样变性、脑瘤、血液病、抗凝药物等。

二、临床表现 经常发生于 50岁以上中老年人，多有高血压病史，冬春季易发。通常在活动、情绪激动、突然用力时发生，多数无预兆，少数有头痛、头晕、短暂肢体麻木无力等前驱症状。起病急，多在数分钟至数小时达高峰。常表现为头痛、呕吐等急性颅内压增高症状，伴有血压增高，重症者迅速转为意识障碍，呼吸深沉带鼾声或呈潮式呼吸，呼吸不规则，脉搏慢而有力，中枢性高热，可出现抽搐、瞳孔忽大忽小、双侧不等大等脑疝症状。颈强直和克尼格征约见于半数以上的病例。神经系统临床表现与出血部位及出血量有关。

基底节是最常见的出血部位，常累及内囊，表现内囊损害体征，又称内囊出血。可表现为病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（三偏征），双眼注视病灶侧，优势半球可有失语。出血量大可有意识障碍。

脑叶出血常由脑动静脉畸形等所致，顶叶最常见。可出现对侧偏身感觉障碍、空间构像障碍、对侧偏瘫，双眼凝视病侧，失语，视野缺损。

脑干出血轻症表现为动眼神经损害，伴对侧或双侧锥体束征。重症昏迷、四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。

小脑出血常表现为突发枕部头痛、眩晕、呕吐、行走不稳、共济失调、眼球震颤。出血量大，可压迫脑干，甚至致枕骨大孔疝而死亡。

脑室出血时，少量出血表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征；大量出血则迅速出现昏迷、呕吐、四肢瘫痪、瞳孔缩小、呼吸不规则、中枢性高热，多迅速死亡。

三、有关检查头颅 CT检查为首选检查。核磁共振（ MRI ）

急性期诊断价值不如 CT ，对亚急性期出血、脑干出血、脑血管畸形、血管瘤、肿瘤等出血原因更有意义。脑脊液检查压力多增高，呈均匀血性。其他检查包括脑血管造影、血、尿常规、电解质、血糖、肝肾功、心电图等。

四、治疗要点 （一）一般治疗

卧床休息，保持安静；观察生命体征和瞳孔、意识变化；保持呼吸道通畅；维持水电解质平衡；保持营养，不能进食者鼻饲；保持大便通畅。

（二）控制脑水肿，降低颅内压 脑出血后脑水肿逐渐加重，常在 48小时达高峰，可使颅内压

增高，致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。可用 20%甘露醇 250ml ， 20min～ 40min 内静脉滴注，呋塞米 20mg～ 60mg静脉注射；还可选用甘油果糖、白蛋白静脉滴注。

（三）调整血压 脑水肿减轻，血压可能随之下降，故急性期一般不需积极降压。但如收缩压超过 200mmHg 、舒张压超过 100mmHg ，需要治疗，可使用硝普钠静脉点滴。一定要每隔 15 分钟量 1次血压，连续 3 次。急性期后，血压持续过高时应采取系统降压治疗。

（四）止血药物 多数认为对脑出血无效，对并发消化道出血或凝血功能

障碍者可应用。 （五）防治并发症

防治感染、上消化道出血、中枢性高热、下肢深静脉血栓、肺栓塞、压疮等并发症。

（六）外科治疗 宜在发病后 6小时～ 24小时内进行，如小脑减压术、

开颅血肿清除术等。 （七）康复治疗

神志清楚、生命体征平稳、病情不再发展 48h 后应开始康复治疗；重症脑出血 10天～ 14天后也应开始康复治疗，这对神经功能恢复、提高生活质量有益。

练习 1.脑出血和脑血栓形成发病时的临床表现有何

不同？ 2.脑出血和脑血栓形成的治疗要点有何异同？

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第五章 理化因素所致的急症 第一节 有机磷农药中毒 第二节 电击伤 第三节 冻伤 第四节 溺水 第五节 中暑

第一节 有机磷农药中毒 教学目标

（ 1 ）了解急性中毒的定义、中毒途径； （ 2 ）理解有机磷农药中毒的机理； （ 3 ）掌握有机磷中毒的临床表现； （ 4 ）掌握有机磷中毒的急救措施。

病例 患者，女性， 32岁，与家人怄气后服敌敌畏 3

0ml ， 30 分钟后来急诊就诊。病人神志不清、呼吸急促，口吐白沫，大汗，有肌肉颤动。体温 36.6℃、脉搏 72 次 / 分、呼吸 33 次 / 分、血压 90/60mmHg 、针尖样瞳孔，大汗淋漓，双肺漫布湿性啰音，全血胆碱酯酶活力 15% 。诊断为重症敌敌畏中毒。

实践操作 一、分诊

病情分诊思路：此病人系敌敌畏中毒，口吐白沫、神志不清属重症有机磷农药中毒，此属Ⅰ级急症，即如果得不到紧急救治，很快会有生命危险，因此立即入抢救室抢救。

二、抢救 （一）立即抢救

（ 1 ）由于病史中明确是敌敌畏中毒（重型），而血压 90/60mmHg ，不是处于休克状态，故可即刻肌注盐酸戊乙喹醚（长效托宁） 4mg 、氯磷定 2g 。

（ 2 ）因病人神志不清，应立即插入带气囊的气管内导管，并吸出气道分泌物，改善通气，防止洗胃误吸。

（ 3 ）给予吸氧，同时监测脉搏氧饱和度。 （ 4 ）胆碱脂酶测定和建立静脉通道，先给予生理盐水输入。 （ 5 ）用温水洗胃。 （ 6 ）根据医嘱给予阿托品等药物治疗。

（二）护理 1. 病情观察

（ 1 ）应用阿托品的观察。 （ 2 ）应用胆碱酯酶复能剂的观察。 （ 3 ）应用解磷注射液的观察。

2. 护理要点 （ 1 ）尽量彻底清除毒物。尚未确定是有机磷中毒时先用清水洗胃，洗胃液量一次在 300ml~500ml ，洗胃时头偏向一侧防止误吸。明确中毒原因后，选择适宜洗胃液，彻底洗胃。

（ 2 ）维持有效通气。及时有效吸痰，充分给氧，气管插管和气管切开正确维护，机械通气正确应用。

（ 3 ）迅速建立静脉通道，及时给予抢救用药，准确记录出入量。 （ 4 ）保持水电解质酸碱平衡。 （ 5 ）口腔护理。每日 1 次 ~2 次，清除口腔异味，使病人舒适，预防感染。

（ 6 ）饮食护理。中、重度病人的危险期一般仅 1天 ~3天，病情稳定后给予流质饮食，禁食刺激性及含油脂多的食物；昏迷病人可给予鼻饲。

（ 7 ）心理护理。给予适当的心理指导。 （ 8 ）昏迷患者的护理。有机磷中毒患者呼吸道分泌物多，要勤翻身拍背，及时吸痰，防止气道阻塞和坠积性肺炎。

问题探究 一、何谓中毒

有毒化学物质短时间内进入人体，达到中毒量而引起机体损害的全身疾病称为中毒。引起中毒的化学物质称毒物。中毒可分为急性与慢性两大类，取决于毒物的毒性、剂量与时间。短时间内吸收超限量毒物可引起急性中毒。急性中毒起病急骤，症状严重，变化迅速，如不及时抢救，就会危及生命。机体在长时间内吸收少量毒物称为慢性中毒。对于急性中毒的病人，一定要及时诊断、治疗，以挽救生命，减少后遗症。

二、病因 （一）生产性中毒

在农药生产过程中因设备密封不严或个人防护不足，污染手和皮肤或吸入呼吸道所致。

（二）使用性中毒 施药人员在使用过程中，药液污染皮肤或湿透衣物由皮肤吸收或吸入空气中杀虫药所致。

（三）生活性中毒 日常生活中急性中毒多为误服、自服或饮用被杀虫药污染的水源或食入污染食品所致。

三、急性有机磷农药中毒机理 有机磷农药可抑制体内胆碱脂酶。有机磷酸酯

的结构近似乙酰胆碱，进入人体后与胆碱脂酶结合形成磷酰化胆碱酯酶，使其失去分解乙酰胆碱的能力，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可因呼吸衰竭而死亡。

四、有机磷农药中毒的临床表现 （一）毒蕈碱样症状（ M样作用）

这组症状出现最早，主要由副交感神经兴奋所致的腺体分泌增多和平滑肌痉挛所致。汗腺、唾液腺、呼吸道黏膜腺体等分泌增多，表现为出汗、流涎、流泪、流涕和肺部出现湿性啰音，严重时出现肺水肿，并伴血性泡沫痰。平滑肌痉挛，表现为胸闷、气短、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、大小便失禁（肛门及膀胱括约肌松弛）、眼痛、视力模糊、瞳孔缩小、心跳缓慢等。

（二）烟碱样症状（ N样作用） 主要由交感神经兴奋和骨骼肌神经肌肉接头先兴奋后抑制所致：作用于交感神经表现为面色苍白，心率增快，早期血压增高；作用于骨骼肌神经肌肉接头表现为面部及四肢胸腹部的肌束颤动、肌无力，晚期出现肌阵挛或肌麻痹。呼吸肌麻痹可导致呼吸困难或窒息而死亡。

（三）中枢神经系统症状 主要由脑内乙酰胆碱积聚，中枢神经系统细胞突触间冲动传导加快，引

起中枢神经系统功能障碍所致。轻度中毒表现为头晕、头痛、乏力、焦虑和嗜睡。重度中毒则出现烦躁、谵妄、抽搐、昏迷和呼吸、循环中枢麻痹等症状。

五、有机磷农药中毒实验室检查 （一）特异性检查

全血胆碱脂酶活力测定是诊断有机磷农药中毒的特异性的实验指标，也是判断中毒程度、指导抗毒剂应用、观察疗效和预后的重要指标。胆碱脂酶活力正常值为 80%~100% ； 70% 为可疑中毒； 70% 以下为中毒。轻度中毒：胆碱脂酶活力为 50%~70% ；中度中毒：胆碱脂酶活力为 30%~50% ；重度中毒：胆碱脂酶活力在 30%以下。

（二）尿中有机磷代谢产物测定 （三）血、胃内容物和大便排泄物中有机磷检测

六、有机磷农药中毒的治疗 （一）迅速、彻底清除毒物

立即脱离中毒现场，脱去污染衣服，用清水或肥皂水冲洗全身污染部位。眼部污染可用 2%碳酸氢钠或生理盐水冲洗。口服中毒用清水、生理盐水、 2％碳酸氢钠 (敌百虫忌用 ) 或 1 5 000∶ 高锰酸钾(硫代磷酸酯忌用 )反复洗胃，直至洗出液清晰无农药气味为止。然后再给以硫酸镁导泻。

（二）尽早给予足量特效解毒药 1.解毒剂要尽早、及时、足量应用 2.使用阿托品 3.胆碱酯酶复能剂 4. 给药方法

（三）对症支持治疗 有机磷农药中毒的主要死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停等也是重要死因。因此，对症治疗应以维持正常心肺功能为重点，保持呼吸道通畅，应用氧疗及机械通气，休克给予升压药，脑水肿应用脱水剂。

练习 1. 急性中毒的定义、中毒途径是什么？ 2.简述有机磷农药中毒的机理。 3. 有机磷农药中毒、一氧化碳中毒的临床表现

有哪些？ 4. 有机磷农药中毒、一氧化碳中毒的急救措施

有哪些？

第二节 电击伤 教学目标

（ 1 ）了解电击伤的定义和触电方式； （ 2 ）掌握电击伤的临床表现、病因和预防； （ 3 ）掌握电击伤的急救处理。

病例 患者，男， 69岁；患者，女， 70岁。代述：

×××× 年 7月 25日 19:50 ，儿子到父母住处看望老人 , 进屋后发现父亲和母亲双双倒在卫生间早已身亡。经现场勘察，赵母右手指有电击伤，经分析认为，赵母在洗澡时遭到电击，老父闻讯搭救，不幸也触电身亡。

实践操作 一、脱离电源

急救的第一步是使病人脱离电源，立即将电源电闸拉开。可用木制绝缘物（干燥的木棒、竹竿、扁担、塑料棒、皮带、扫帚把、椅背或绳子等不导电的东西）拨开电线。救助者切勿以手直接推拉、接触或以金属器具接触病人，以保自身安全。

二、立即施行心肺脑复苏 病人脱离电源后应立即检查病人心肺情况。如呼吸心跳停止，

应立即施行心肺脑复苏。三、检查 在进行复苏的同时，可试图简单了解病史，如电源电流、电压、电流进口、接触时间、曾否发生电弧或电火花、着地情况、有无从高处坠落及在现场所采取的急救方法等。全身检查包括腹部有无内脏损伤，有无骨折，特别是肱骨、锁骨及椎骨，怀疑骨折部位及胸部应行 X线检查；心电图检查，特别是对电流进口在左臂的病人。如心电图有变化，应行持续的心电监护；取血测定动脉血气、 LDH 、 CPK 及血淀粉酶；留尿或导尿检查有无肌红蛋白、血红蛋白。

问题探究 一、何谓电击伤

电流通过人体所致的损伤称为电击伤。触电是指一定强度的电流通过人体时，造成的机体损伤及器官功能障碍。触电的伤害包括电灼伤和电击伤。电灼伤主要是局部的热、光效应作用；电击伤则能造成全身性损伤，严重者可致呼吸心跳停止。

二、电击伤病因 电击伤的常见原因是人体直接接触电源，或在高压电和超高压电场中，电流或静电电荷经空气和其他介质电击人体。意外电击常发生于违反用电操作规程者。风暴、地震、火灾和其他毁灭性自然灾害使电线断裂也可使人体意外触电。雷击常见于农村旷野。

三、电击伤发病机制 电击伤对人体的危害与接触电流强弱、电压高低、直流电或交流电、频率高低、电流接触时间、接触部位、电流经过人体途径以及所在环境的气象条件和是否有绝缘保护等有密切关系。

一般情况下 , 直流电和交流电的电压与安培越高，损伤的程度越严重。易落在心肌易损期，即可引起心室纤维性颤动，导致心脏停搏，此常为低压触电死亡的原因。直流电易引起痉挛性收缩，并常迫使触电者远离电源。 60Hz 的交流电 ( 家用电流 )则使肌肉强直，能“牵引住”接触者，使其不能脱离开电流，因此交流电的危害比直流电大。中枢神经系统即使所接触的电流小于 100mA ，也可引起神经传导阻断；如累及脑干，呼吸、心跳停止。

电流能量可转化为热量，使局部组织温度升高，引起灼伤。人体的电阻主要集中于皮肤，故电阻随皮肤的情况而异，干燥、角化良好的完整皮肤电阻比厚而胼胝化皮肤电阻小。肌肉、脂肪和肌腱等深部软组织的电阻较皮肤和骨骼小，极易被电热灼伤，常伴有小营养血管闭塞，引起组织缺血。肌肉和肌腱受电灼伤后，局部水肿，压迫血管，使远端组织缺血、坏死。

四、临床表现 （一）全身症状

电击伤后，轻者仅出现恶心、心慌、头晕和短暂的意识丧失，恢复后通常不会留下后遗症。严重电击伤还可引起内脏损伤和破裂，致心跳、呼吸骤停，甚至死亡。头部电击伤可引起癫痫发作、脑室内出血、呼吸停止、心室纤维震颤或心跳停止。组织损伤区或体表烧伤处丢失大量液体时可出现低血容量性休克。直接损伤和坏死肌肉组织产生肌球蛋白尿、溶血后血红蛋白尿可导致急性肾衰竭发生。

（二）局部症状 电击导致的严重烧伤常见于电流进出部位，烧伤部位组织炭化或坏死成洞，组织解剖结构清楚。电击周围部位烧伤较轻，皮肤上出现微红的树枝样或细条状烧伤，实为Ⅰ度或Ⅱ度烧伤。因肌肉组织损伤、水肿和坏死，使肌肉筋膜下组织压力增加，出现神经血管体征，脉搏减弱，感觉及痛觉消失，常需要做筋膜切开术。电击引起强烈的大肌群收缩可造成脊髓压缩性骨折或关节脱位和肌肉的大量撕裂伤。

（三）并发症 电击后 24小时 ~48小时常出现严重室性心律失常、神经源性水肿、胃肠道出血、弥散性血管内凝血、烧伤处继发细菌感染。电击后得以复苏的病人，神经系统的异常较其他软组织损伤显著，清醒后，健忘、精神紊乱可持续存在；脊髓症状如弛缓性麻痹、截瘫、感觉缺失等恢复较慢。晚期效应还可出现白内障；孕妇电击后常发生死胎和流产。

五、治疗原则 （一）急救处理见“实践操作”部分 （二）输液治疗

高压电击伤时，深部组织的损伤很大，渗出多，不应以体表烧伤面积作为计算输液量的根据。在进行输液治疗时，主要依据病人对输液治疗的反应，包括每小时尿量，周围循环情况及对中心静脉压进行的监测。预防急性肾功能衰竭，开始应输入较大量液体以保证病人尿量在每小时 50ml 以上，可使用甘露醇，开始剂量为 25g ，以后 12.5g／ h ，用 5h～ 6h 以使尿量达到 200ml～ 300ml／ h 。此外，可使用 5％碳酸氢钠碱化尿液，防止肌红蛋白及血红蛋白排出时沉积于肾小管，以及纠正酸中毒。有过心跳骤停或心电图异常的电击病人，输入量应适当控制，以防止输液过多，加重心脏负担。

（三）焦痂及深筋膜切开术 高压电击伤时，由于深部组织损伤，大量液体渗出，筋膜下水肿明显，压力增加。增高的组织间压力将使循环受到障碍并造成更多的、继发性肌肉坏死。因此，应尽早施行焦痂及深筋膜切开术以减低肌间隙压力，改善循环，或可挽救部分受压但并未坏死的肌肉。切开的创面开放，可以碘仿纱条覆盖并缝合固定，涂敷磺胺嘧啶银糊剂等防止感染。如病人情况及医疗条件允许，早期手术探查，筋膜切开，受压神经的减压处理及清创可同时进行。

（四）预防感染 由于深部组织的损伤、坏死，伤口需开放治疗。厌氧菌肌炎是一种较常见的并发症，应早期应用大剂量抗生素，直至坏死组织完全清除。应常规应用破伤风抗毒素及破伤风类毒素以预防破伤风。

练习 1.电击伤的定义和病因是什么？ 2. 如何预防电击伤？ 3.电击伤的临床表现有哪些？ 4.电击伤如何急救处理？

第三节 冻伤 教学目标

（ 1 ）了解冻伤、冻僵的定义； （ 2 ）掌握冻伤的临床表现、病因和预防； （ 3 ）掌握冻伤的急救处理。

病例 患儿，男性， 11岁，主诉：患儿不带手套在零下 12℃的室外停留 12小时以上，致 6 个手指冻伤。观察：右手的 4 个手指和左手的 2 个手指 II度冻伤。心率 100 次 / 分、呼吸 14 次 /分。针对此患儿的现场急救措施有哪些？

实践操作 （ 1 ）局部冻伤可将患部浸泡于温水中，逐渐

复温。如果仅仅是手冻伤，可以把手放在自己的腋下升温。然后用干净纱布包裹患部，并去医院治疗。

（ 2 ）全身冻伤，体温降到 20℃以下就很危险。此时一定不要让伤员睡觉，强打精神并进行活动很重要。

（ 3 ）当全身冻伤者出现脉搏、呼吸变慢，就要保证呼吸道畅通，并进行人工呼吸和心脏按摩。要使身体逐渐恢复温度，然后速去医院。

问题探究 一、何谓冻伤

当皮肤接触到寒冷的空气或物品，引起血管痉挛、淤血、肿胀，这便是冻伤。冻伤是人体受到寒冷所引起的全身或局部损伤。冻伤常发生于人体长时间暴露在外面的部位，如指端、鼻尖、耳廓、足等。冻伤严重的可能起水泡，甚至溃烂。

二、冻伤的表现 （一）一度冻伤

一度冻伤又叫局限性冻疮。冻疮多位于手足部的指 (趾 )头、耳朵或鼻等暴露部位，在 0℃～ 10℃的低气温时因血液循环不良而形成。冻疮部位的皮肤苍白、淡紫，并有水肿、发硬。冻伤部位受暖后，皮肤变红、发痒、轻微灼痛。症状在数日后消失，愈后除有表皮脱落外，不留瘢痕。

（二）二度冻伤 二度冻伤伤及真皮浅层，是指 0℃以下低温所致的冻结性损伤，受伤部位除有红肿外，还有大小不等的水泡出现，泡内可为血性液，深部组织发生水肿，疼痛严重，对冷、热、针刺感觉可完全消失。

（三）三度冻伤 伤及皮肤全层，呈现黑色或紫褐色，痛感觉丧失。伤后不易愈合，除遗

有瘢痕外，可长期感觉过敏或疼痛。 （四）四度冻伤

伤及皮肤、皮下组织、肌肉甚至骨头，可出现坏死，感觉丧失，愈后可有疤痕形成。

（五）全身冻伤 全身冻伤非常危险，要多方面注意。全身冻伤时，几乎所有的病人都会

出现发呆、嗜睡症状。如果病人入睡，体温便渐渐降低，可导致死亡。

三、冻伤的治疗 （ 1 ）速离低温现场和冰冻物体，如果衣服与人体冻结，应用温水融化后才脱去衣服。

（ 2 ）保持冻伤部位清洁，如无皮肤破溃可轻柔地按摩或用棉球沾酒精轻轻揉擦，使皮肤稍为发红，以促进血液循环的恢复。用酒精、辣椒水涂擦，效果较好，用 5%樟脑酒精、各种冻疮膏涂抹，有一定疗效。

（ 3 ）二度冻伤，应及早采取措施以减少组织坏死和预防感染。应尽快使受伤部位复温，可将冻伤部位放在 18 ~25℃ ℃温水中，在 5分钟 ~7 分钟内将温水的水温加到 38 ~42℃ ℃，同时轻柔地按摩受伤部位，促进血液循环的恢复，浸泡以冻伤部位发红为止，一般不要超过 30 分钟。之后用肥皂水洗净，用棉垫包扎，同时可饮一些热茶、热汤。 有小水泡要包扎保护好，大的水泡，可在水泡最低位处用消毒针头刺破，让泡液流出来，再涂抹冻疮膏，然后包扎。 如果伤处出现溃烂或化脓，手足的指 (趾 )部由于冷冻而呈现紫色或有大面积冻伤和坏死时，应尽快外科治疗。

（ 4 ）三、四度冻伤则须在保暖的条件下抢救治疗。对全身严重冻伤必要时可行人工呼吸，增强心脏功能，抗休克，补液。必要时高压氧治疗有较好效果。

四、治疗时注意事项 （ 1 ）禁止把患部直接泡入热水中或用火烤患部，这样会使冻伤加重。

（ 2 ）破溃的冻伤部位由于按摩可能引起感染，所以最好不要按摩。

（ 3 ）若一时无法获得温热水，可将冻伤部位或冻伤患儿置于救护者怀中或腋下复温。

练习 1.冻伤、冻僵的定义是什么？ 2.冻伤的临床表现有哪些？ 3.冻伤、冻僵如何进行急救处理？

第四节 溺水 教学目标

（ 1 ）了解溺水的定义及病因； （ 2 ）了解溺水的症状； （ 3 ）掌握溺水的自救和救护。

病例 患儿，男性， 8岁，主诉：患儿在冰面玩耍，冰面破裂不慎掉入水中，经周围人和警察的救助，急送医院。观察：面色苍白、浑身颤抖、心率 60 次 / 分、呼吸 8 次 / 分。针对此患儿的急救措施应包括哪些？

实践操作 一、保持呼吸道通畅

溺水者从水中救出后，给予迅速清除口鼻异物及分泌物，出现呼吸心跳停止者，尽早给予心肺复苏，必要时气管插管。

二、给氧 尽早给予高浓度氧或行高压氧治疗。

三、脑复苏 静脉输注甘露醇，以缓解脑水肿、降颅内压，必要时给予适当过度通气；头戴冰帽，低温保护脑细胞。

四、复温 患者体温过低时，可据情给予复温。

五、并发症处理 积极纠正代谢性酸中毒；保持水电解质平衡；控制输液量，预防和治疗肺水肿与急性呼吸窘迫综合征；保护肾脏，预防和治疗急性肾衰。

问题探究 一、定义

溺水是指人体淹没于水或其他液体中，液体充满呼吸道和肺泡同时引起喉痉挛，导致肺通气和换气障碍而窒息。

二、病因意外事故，如失足落水、游泳不慎、潜水员潜水时发生意外；灾难性事故，如洪水、翻船；自杀或谋杀事件等。溺水致死原因，主要是气管内吸入大量水分阻碍呼吸，或因喉头强烈痉挛，引起呼吸道关闭、窒息死亡。

三、发病机理 人淹没于水中，短时间内大量水及所含物质进入呼吸道

及肺泡，阻碍气体交换，引起全身缺氧和二氧化碳潴留。缺氧导致脑水肿。淡水溺水时，大量低渗液体进入体内后被迅速吸收入血循环中，导致血容量扩张，低钠、低氯、低蛋白血症，严重者可发生溶血，产生高钾血症和血红蛋白尿，甚至引起急性肾衰。淡水也可引起肺泡表面活性物质灭活，导致急性肺损伤。海水溺水时，大量高渗液体进入肺内，使血液中水分渗入肺间质和肺泡腔，导致血液浓缩，有效循环血量不足，肺水肿。

四、症状 溺水者面部青紫、肿胀、双眼充血，口腔、鼻孔和气管充满血性泡沫。肢体冰冷，脉细弱，甚至抽搐或呼吸心跳停止。

五、自救与救护 （一）自救

当发生溺水时，不熟悉水性者可采取自救法：除呼救外，取仰卧位，头部向后，使鼻部可露出水面呼吸。呼气要浅，吸气要深，千万不要慌张，不要手臂上举乱扑动，这样会使身体下沉更快。会游泳者，如果发生小腿抽筋，要保持镇静，采取仰泳位，用手将抽筋的腿的脚趾向背侧弯曲，可使痉挛松解，然后慢慢游向岸边。

（二）水中救护 应迅速游到溺水者附近，观察清楚位置，从其后方出手救援。

或投入木板、救生圈、长杆等，让落水者攀扶上岸。 （三）出水后救护

首先清理溺水者口鼻内污泥、痰液，取下假牙，然后进行控水处理。救护人员单腿屈膝，将溺水者俯卧于救护者的大腿上，借体位使溺水者体内水由气管口腔中排出。如果溺水者呼吸心跳已停止，立即进行口对口人工呼吸，同时进行胸外心脏按摩。

练习 1.溺水的定义及病因是什么？ 2.溺水有哪些症状，为什么会产生这些症状？ 3.溺水如何自救，如何救护溺水后心跳骤停的

病人？

第五节 中暑 教学目标

（ 1 ）了解中暑的定义及病因； （ 2 ）掌握中暑的临床表现； （ 3 ）掌握中暑的处理、护理和预防； （ 4 ）掌握重症中暑的急救处理和护理。

病例 患者，女性， 38岁，主诉：天气温度 37℃，户外劳动后感无力、头晕、心慌、恶心、眼花、浑身发热，急送医院就诊。观察：面色潮红、精神萎靡、出汗、皮肤灼热、心率 110 次 / 分、呼吸 18 次 / 分、体温 39℃。针对此患者来院前应采取哪些急救措施？

实践操作 （ 1 ）迅速撤离引起中暑的高温环境，选择阴凉通风的地方休息，并多饮用一些含盐分的清凉饮料。还可以在额部、颞部涂抹清凉油、风油精等，或服用人丹、十滴水、藿香正气水等中药。

（ 2 ）如果出现血压降低、虚脱时应立即平卧，及时多饮含糖盐水及饮料，如仍未缓解应上医院静脉输液以补充血容量及电解质。

（ 3 ）对于重症中暑者除了立即把中暑者从高温环境中转移至阴凉通风处外，还应该迅速将其送至医院，同时采取综合措施进行救治。

问题探究 一、病因与发病机制

（一） 病因 在高温、烈日曝晒中从事一定时间的劳动又无足够的防暑措施，常易发生中暑。诱发中暑的因素有：工作强度过大、时间过长；睡眠不足；过度疲劳；肥胖；有其他基础疾病，如糖尿病、心血管病；老年人、产妇等为易发人群。

（二）发病机制 在下丘脑体温调节中枢的控制下，正常人的体温处于动态平衡，维持在 37℃左右。人体基础代谢、各种活动、体力劳动及运动，均靠糖及脂肪分解代谢供能发热，热量借助皮肤血管扩张、血流加速、排汗、呼吸、排泄等功能，通过辐射、传导、对流、蒸发方式散发。人在气温高、湿度大的环境中，尤其是体弱或重体力劳动时，若散热障碍，导致热蓄积，则容易发生中暑。

二、临床表现 （一）先兆中暑 （ 1 ）高温环境下活动一段时间后，出现头痛、头晕、眼花、耳鸣、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等症状。

（ 2 ）体温正常或略有升高，一般＜ 38℃。 （ 3 ）如及时转移到阴凉通风处，补充水和盐分，短时

间内即可恢复。 （二）轻症中暑

（ 1 ）除上述症状外有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热，体温升高至 38℃以上等表现。

（ 2 ）出现周围循环衰竭的表现，如面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉搏增快等。

（ 3 ）如及时处理，往往可于数小时内恢复。

（三）重症中暑 1. 中暑高热

多见于老年人。还有一部分人在高温环境中从事体力劳动的时间较长，身体产热过多，而散热不足，导致体温急剧升高。发病早期有大量冷汗，继而无汗、呼吸浅快、脉搏细速、躁动不安、神志模糊、血压下降，严重者可产生脑水肿、肺水肿、心力衰竭等严重并发症。

2. 中暑痉挛 多发生于健康青壮年人。在强体力劳动时大量出汗及口渴，饮水多而盐分补充不足致血中氯化钠浓度急速明显降低而引起短暂、间歇的肌肉痉挛、疼痛。以腓肠肌多见，阵发性痛性痉挛不超过数分钟，时发作时缓解。

3. 中暑衰竭 这种中暑常常发生于老年人及一时未能适应高温者。主要因出汗过多，导

致失水、失钠、饮水中无盐形成低渗性脱水。出现皮肤血管扩张，血管舒缩功能失调，导致周围循环衰竭。患者有头晕、头痛、心慌、口渴、恶心、呕吐、皮肤湿冷、血压下降、晕厥或神志模糊和昏迷症状。

4.日射病 这类中暑是因为直接在烈日的曝晒下，强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引

起脑细胞受损，进而造成脑组织的充血、水肿；由于受到伤害的主要是头部，脑组织温度可达 40 ~42℃ ℃，但体温不一定增高。最开始出现的症状是剧烈头痛、头晕眼花、恶心呕吐、烦躁不安，继而可出现昏迷及抽搐。

三、治疗原则 ( 一 ) 中暑先兆与轻症中暑

及时脱离高温环境至阴凉、通风处静卧，观察体温、脉搏、呼吸、血压变化。服用防暑降温剂，如人丹、十滴水或藿香正气散等；补充含盐清凉饮料。经以上处理即可恢复。

( 二 ) 重症中暑 （ 1 ）发生循环衰竭者，医疗、护理的重点是纠正失水、失钠、血容量不足，

以纠正脱水和循环衰竭。尽快建立静脉通路，补充等渗葡萄糖盐水或生理盐水，纠正休克。注意输液速度不可过快，以防增加心脏负荷发生肺水肿，密切观察病情变化。

（ 2 ）出现痉挛者，除补充足量的液体外，注意监测血电解质。纠正低钠、低氯，控制痉挛，抽搐频繁者应静脉推注 10%葡萄糖酸钙 10ml ，或用适量的镇静剂如 10%水合氯醛 10ml～ 15ml灌肠，或苯巴比妥纳 0.1g～ 0.2g肌肉注射。还要注意安全保护，防止坠床，及时吸氧，保持呼吸道通畅。

（ 3 ）对日射病患者应严密观察意识、瞳孔等变化，头置冰帽，冷水洗面及颈部，以降低体表温度。意识障碍呈昏迷者，要注意防止因呕吐物误吸而引起窒息，将病人头偏向一侧，保持其呼吸道通畅。

（ 4 ）中暑高热者主要是纠正体温功能失调所致高热，同时注意生命体征、神志变化及各脏器功能状况，防治并发症。降温措施多主张物理降温与药物降温联合进行，应在 1小时内使直肠温度降至 37.8 ~38.9℃ ℃。一般药物降温多用氯丙嗪 25mg～ 50mg ，加入 500ml葡萄糖盐水中静脉滴注， 1小时～ 2小时滴完，必要时加用异丙嗪 25mg～ 50mg ，以增加药效。

四、护理 （一） 迅速降温

1. 体外降温 （ 1 ）环境降温。以冰或风扇把室温控制在 22℃～ 25℃或有空调装置的把温度设置在 20～ 25℃之间。

（ 2 ）体表降温。头置冰袋或冰帽，大血管区置冰袋，也可采用将身体 (头部除外 )置于 4℃水中的降温法，同时要不断摩擦四肢，防止血液循环停滞，促使热量散发；危重者可采用酒精擦浴或冰水擦浴。

2. 体内降温 （ 1 ）用冰盐水低压胃和直肠灌洗。 （ 2 ）静脉输入 4 ~10℃ ℃的 5%糖盐水 1 000ml 。 （ 3 ） 9 ~20℃ ℃的生理盐水进行血液透析和腹膜透析。

3.药物降温 多采用冬眠疗法，氯丙嗪、异丙嗪各 25mg～ 50mg肌注或缓慢静脉注射。

（二）病情观察 （ 1 ）一般当体温降至 38℃左右时应逐渐停止用药，擦干全身，加强防护。

（ 2 ）降温时要注意预防因降温过快而引起虚脱；注意纠正水、电解质及酸碱平衡失调，尤其是年老、体弱及有心血管疾患的病人。

（ 3 ）使用降温药物滴注应密切观察体温、脉搏、呼吸、血压，若血压有下降趋势，应酌情减慢给药速度或停止给药。

（ 4 ）要注意观察有无心衰、肾衰、肺水肿、脑水肿、呼衰、弥漫性血管内凝血等并发症的迹象，并及时报告医师给予相应处理。

（三）其他 （ 1 ）常规做好口腔、皮肤等基础护理。 （ 2 ）详细记录各观察项目，以及液体出入量

和治疗效果。 （ 3 ）给予清淡高维生素饮食。

五、预防 （ 1 ）改善高温作业条件，加强隔热、通风、遮阳等降温措施，供给含盐清凉饮料。每天喝 1.5升 ~2升水。出汗较多时可适当补充一些盐水，弥补因出汗而失去的盐分。另外，夏季人体容易缺钾，使人感到倦怠疲乏，含钾茶水是极好的消暑饮品。

（ 2 ）加强体育锻炼，增强个人体质。夏天的时令瓜果蔬菜及乳制品既能补水，又能满足身体的营养之需。保持充足睡眠。

（ 3 ）宣传防暑保健知识，教育工人遵守高温作业的安全规则和保健制度，合理安排劳动和休息。常备防暑降温药品。

（ 4 ）出行躲避烈日。如果必须外出，一定要做好防护工作，如打遮阳伞、戴遮阳帽、戴太阳镜，有条件的最好涂抹防晒霜；外出时的衣服尽量选用棉、麻、丝类的织物。

练习 1.简述中暑的定义、病因。 2. 中暑的易患人群有哪些及如何预防？ 3.轻、中症中暑症状如何处理？ 4. 重症中暑症状有哪些？如何急救处理和护理？

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第六章 创伤急救技术 第一节 止血术 第二节 包扎术 第三节 固定术 第四节 搬运术 第五节 换药与拆线

创伤急救技术主要指止血、包扎、固定及搬运技术等，是现场急救处理最基本的技术。若能得到及时、正确、有效的应用，往往在挽救伤员生命、防止病情恶化、减少伤员痛苦以及预防并发症等方面具有良好作用。因此，止血、包扎、固定及搬运技术是每一个急救人员必须熟练掌握的技术，而且应该在群众中大规模推广普及此类技术。

第一节 止血术 教学目标

（ 1 ）掌握出血性质判断、出血量的估计； （ 2 ）掌握外伤止血术的种类、操作方法； （ 3 ）熟悉使用止血带止血的注意事项。

案例 患者，男性， 29岁，在高速路上遇车祸，急

救车到达现场时已被 119消防人员救出车外。患者神清，语利， BP 140/80mmHg ， HR 100 次 / 分， R 20 次 / 分，右侧头顶部出血，心肺未见异常，腹平软，左下肢有畸形且活动受限。初步诊断：右侧顶部头皮裂伤，左侧胫腓骨骨折。

针对这位患者，应如何进行现场处理？

急救护理措施 （ 1 ）首先评估伤势，判断出血性质和出血量。 （ 2 ）确定处理步骤，先处理头部出血，再处

理左下肢骨折。 （ 3 ）止血采用指压压迫颞浅动脉止血。方法：

在伤侧耳前，用一只手的拇指对准下颌关节压迫颞浅动脉，另一只手固定伤员头部。

问题探究 一、出血性质的判断

（一）动脉出血 动脉出血时，血色鲜红，有搏动，因血管内压力高，呈与动脉搏动同步的搏动性喷射状出血，速度快，可短时间内大量出血，危及生命。

（二）静脉出血 静脉出血时，呈暗红色持续出血，一般危险性小于动脉出血。

（三）毛细血管出血 毛细血管出血时，血色多为鲜红色，自伤口渐渐流

出，常能自行凝固止血，但如伤口较大，也可造成大量出血。

二、出血量的估计 出血量的正确估计在处理大批伤员和急救时十分重要。 （一）小量失血

失血量在 500ml 以内，伤员意识正常，口唇颜色正常，四肢温度无变化，脉搏每分钟 100 次以内，血压一般正常或稍高。

（二）中量失血 失血量在 500ml~1 000ml之间，伤员情绪烦躁或对外界反应淡漠，口唇苍白，四肢湿冷，脉搏每分钟可达 140次 /min ，收缩压下降，可达 6.7kPa 。

（三）大量失血 失血量在 1 000ml 以上，伤员反应迟钝，甚至模糊不清

或躁动不安，口唇灰色，紫绀，四肢冰冷，脉搏极弱或不能测出，收缩压降至 6.7kPa 以下或测不出。

三、常用的止血方法 （一）指压动脉止血法

适用于头部和四肢某些部位的大出血。方法为用手指压住伤口近心端动脉，将动脉压向深部的骨骼，阻断血液流通。但因为止血时间短暂，常需要与其他方法结合使用。

1.头面部指压动脉止血法 2. 四肢指压动脉止血法

（二）直接压迫止血法 适用于较小伤口的出血。方法：用无菌纱布直接压迫伤口处，压迫约 2 分钟 ~3 分钟。

（三）加压包扎止血法 适用于各种伤口，是一种比较可靠的非手术止血法。方法：先用无菌纱布覆盖压迫伤口，再用三角巾或绷带用力包扎，包扎范围应该比伤口稍大。这是一种目前最常用的止血方法，在没有无菌纱布时，可使用消毒卫生巾、餐巾等替代。

（四）填塞止血法 适用于颈部和臀部较大而深的伤口。方法：先用镊子夹住无菌纱布塞入伤口内 ( 如一块纱布止不住出血，可再加纱布），然后用绷带或三角巾绕颈部至对侧臂根部包扎固定。

（五）止血带止血法 只适用于四肢大出血，当其他止血法不能止血时才用此法。

方法：上止血带前先将患肢抬高 2 分钟，使血液尽量回流后，在肢体适当的部位，平整地裹上一块毛巾或棉布类，然后再上止血带。上橡皮止血带时，以左手拇指、中指和食指持住一端，右手紧拉止血带绕肢体一圈，并压住左手持的一端，然后再绕一圈，再将右手所持一端交左手食、中指夹住，并把两圈止血带拉过去，使之形成一个活结。充气止血带常使用血压计袖带，操作方法比较简单，只要把袖带绕在扎止血带的部位，然后打气至伤口停止出血。

四、加压包扎止血原理及注意事项

（一）止血原理通过直接压迫伤口，阻断血流，激活凝血因子，使血液容易形成血凝块。

（二）注意事项 （ 1 ）有条件应尽量初步地清洁伤口。 （ 2 ）应尽量选用干净的替代品，减少伤口感

染的机会。

五、止血带法止血相关知识 （一）止血带的选择

（ 1 ）充气止血带：弹性好，压力均匀、压迫面积大，可控制压力，对组织损伤小，易于定时放松及有效控制止血，较其他止血带佳。

（ 2 ）橡皮止血带：易携带和发放，弹性好，止血效果好，但压迫面积细狭，对组织易致损伤。

紧急情况下也可因地制宜，选用三角巾、绷带、布带等代替。

（二）止血带止血法的原理 用止血带缠绕肢体，通过一定的压力压迫血管而阻断血

流，以达到止血的目的，解除压力后血流仍然可以畅通。

（三）使用止血带的注意事项 （ 1 ）止血带的位置要准确，应扎在伤口的近心端，并应尽量靠近伤口。前臂和小腿因血管在双骨间通行，结扎止血带不仅达不到止血目的，还会造成局部组织的损伤。一般结扎止血带的部位是：上臂外伤大出血不可扎在下 1/3处，宜扎在上 1/2处，以防损伤桡动脉；大腿宜扎在上 1/3处。

（ 2 ）使用止血带的部位应该有衬垫，否则会损伤皮肤。紧急情况下，止血带可扎在衣服外面，把衣服当衬垫。

（ 3 ）松紧度应以出血停止、远端摸不到脉搏为合适。过松达不到止血目的，过紧会损伤组织。

（ 4 ）准确记录上止血带时间。止血带止血时间不宜超过 3小时，并应每 30 分钟至 1小时松止血带 1 次，放松时间为 2 分钟 ~3 分钟。

（ 5 ）使用止血带者应有明显标记贴在前额或胸前易发现部位，并写明上止血带的时间和运送途中每次放松止血带的时间。送达医院，必须当面向值班人员说明扎止血带的时间和部位。

（ 6 ）在松解止血带之前，要先建立静脉通道，充分补液，并准备好止血器材。

第二节 包扎术 教学目标

（ 1 ）掌握包扎伤口的步骤及包扎操作方法； （ 2 ）了解特殊部位的包扎法及注意事项。

案例 患者，男性， 29岁，在高速路上遇车祸，急

救车到达现场时已被 119消防人员救出车外。患者神清，语利， BP 140/80mmHg ， HR 100 次 / 分， R 20 次 / 分，右侧头顶部出血，心肺未见异常，腹平软，左下肢有畸形且活动受限。初步诊断：右侧顶部头皮裂伤，左侧胫腓骨骨折。

经指压止血后，患者伤口出血已趋于停止，应如何进行伤口的包扎？

急救护理措施 （ 1 ）检查伤势，暴露伤口。 （ 2 ）确认出血基本停止。 （ 3 ）伤口清洗： 75%酒精棉球，沿伤口边缘消毒；使用无菌盐水棉球或纱布从伤口向外擦去伤口周围的污物，再用无菌盐水反复冲洗或蘸洗伤口表面，直到彻底干净为止。

（ 4 ）用无菌敷料覆盖在伤口上，然后用三角巾行风帽式包扎。

问题探究 伤口包扎在急救中应用范围较广，可起到保护

创面、固定敷料、防止污染和止血、止痛作用，有利于伤口早期愈合。包扎应做到动作轻巧，以免增加出血量和疼痛。接触伤口面的敷料必须保持无菌，以免增加伤口感染的机会；包扎要快且牢靠，松紧度要适宜，打结避开伤口和不宜压迫的部位。包扎常使用的材料是绷带和三角巾。在紧急情况下也可因地制宜使用干净的毛巾、布料等包扎。

一、包扎伤口的作用 （ 1 ）帮助止血，吸收伤口流出的液体。 （ 2 ）固定骨折，尤其是开放性骨折。 （ 3 ）保护伤口，防止污染，减少感染机会。 （ 4 ）固定覆盖在伤口上的敷料，如纱布块。

二、包扎伤口的步骤 （一）检查伤势，暴露伤口

发现受伤者，应先充分暴露受伤的部位，检查伤势。 （二）根据伤口的出血情况选择包扎方法

（ 1 ）出血速度快、量大，采用加压包扎，或者加压包扎加止血带进行止血。

（ 2 ）出血速度慢、量少，应先清洗伤口再行包扎。 （三）伤口清洗

（ 1 ） 75%酒精棉球，沿伤口边缘消毒后再包扎。 （ 2 ）干净的棉花、纱布、纸巾从伤口呈环状向外擦去伤口周围的污物（泥土、煤炭等），再用温开水或淡盐水反复冲洗或蘸洗伤口表面，直到彻底干净为止。

（四）包扎伤口 应先用消毒的、干净的敷料覆盖在伤口上，然后用绷带、三角巾、四头带等包扎。

三、绷带包扎伤口的方法 基本步骤：先在伤口覆盖纱布或替代品 ,再用绷带缠绕包扎 , 不宜缠绕过紧或过松；防止局部肿胀和滑脱。

基本方法：环行法、反折法、 8字形法。 （一）头部绷带包扎 （二）四肢绷带包扎 （三）足部绷带包扎 （四） 断肢包扎

四、三角巾包扎伤口的方法 三角巾包扎要领：边要固定，角要拉紧，中心

要伸直，以使覆盖伤口的敷料贴实。 （一）头部包扎

1.适用范围 用于头顶部受伤和脑组织外露的包扎。

2. 方法与步骤 先将三角巾底边向内折叠约 2厘米 ~3厘米宽，放

在前额，底边齐眉。三角巾顶角向后盖在头顶上，并把两底角向后拉，在头后部左右交叉，压住顶角，再绕回前额部打结。将头顶部多余的顶角向后卷翻，塞入边缝中。

（二）头部风帽式包扎 1.适用范围

用于头顶部受伤和脑组织外露的包扎。 2. 方法与步骤

先将三角巾顶角和底边中央各打一个结，使三角巾形状类似风帽。把顶角的结放在病人前额，底边中央的结放在头后部，包住头部。再拉住两个底角，在下颌处交叉，再绕到头后部，在底边中央的结上打结。

（三） 面部包扎 1.适用范围

用于面部多处伤口的包扎。 2. 方法与步骤

先将三角巾的顶角打一个结，放在头顶上；预先在对准眼、鼻孔、嘴处剪好 4 个小洞，罩在病人面部；将三角巾左右两个底角拉到颈后交叉，最后在前额部打结。

（四） 眼部包扎 1.适用范围

用于眼部外伤的包扎，分为双眼包扎法和单眼包扎法。 2.双眼包扎法的方法与步骤

先将三角巾折成 6厘米 ~8厘米宽的带状，斜盖在一侧伤眼上；三角巾的下部从同侧耳下绕过头后部，再经另一侧耳上方绕回到前额部；用手压住三角巾的另一底角，将被压的一角翻下来，盖住另一侧伤眼，再绕到耳后或头后部打结。

3.单眼包扎法的方法与步骤 先将三角巾折成 6厘米 ~8厘米宽的带状，斜盖在一侧

伤眼上；三角巾的一端从同侧耳下绕过头后部，再经另一侧耳上方绕回到前额部；另一端于对侧眉上向外反折后，于耳上拉向枕部，两端相遇打结。

（五） 前臂三角巾悬吊法 1.适用范围

用于前臂或上臂受伤、骨折、关节脱臼等，承托前臂和手部，包扎完毕后，悬吊上臂和前臂成 L 型。

2. 方法与步骤将三角巾展开置于胸前，三角巾顶角朝向伤肢

的手肘；把三角巾的底角经过肩、颈，落在伤肢一边的肩膀；屈曲伤肢肘部，手掌置于胸前，高于肘部；拉起另一底角，承托前臂，与另一底角打结；露出指甲部位，以观察指甲颜色。

（六） 胸部和背部包扎 1.适用范围

用于胸部、背部受伤的包扎。 2. 方法与步骤

胸部包扎：将三角巾的顶角放于伤侧的肩上，使三角巾的底边正中位于伤部下侧，将底边两端绕下胸部至背后打结，然后将三角巾顶角的系带穿过三角底边与其固定打结。

背部包扎：包扎方法基本与胸部包扎方法相同，只是位置相反，将结打在胸前。

（七）腹部包扎 1.适用范围

用于腹部伤口（内脏未见露出）的包扎。 2. 方法与步骤

三角巾底边拉直放于胸腹部交界处，顶角置于会阴部，然后两底角绕至伤员腰部打结，最后顶角系带穿过会阴与底边打结固定。如三角巾不够长，可再连接一段绷带。

（八） 臀部包扎 1.适用范围

用于臀部伤口的包扎。 2. 方法与步骤

将三角巾顶角向下，放在伤侧大腿根部下方，用一侧底角包绕大腿根部与顶角打结，另一侧底角提起围腰，再与底边打结。如果三角巾不够长，可在底角连接一段绷带。

（九） 肩部包扎 1.适用范围

用于肩部和上臂上段伤口的包扎。 2. 方法与步骤

将三角巾底边中央放在伤肩上臂，顶角朝向头部，两个底角平绕上臂一圈，在外侧打结。用另一条三角巾将前臂承托并悬吊在胸前。

（十） 手和足包扎 1.适用范围

用于手、足伤口的包扎。 2. 方法与步骤

把手或足放在三角巾上，指尖或趾尖对准三角巾的顶角，先将顶角向上覆盖在手背和足背上。拉紧两侧底角，向内交叉，在手腕或足踝部打结。

五、包扎的注意事项 （ 1 ）包扎不宜过紧，以免压迫组织引起局部肿胀。

（ 2 ）包扎四肢时应将指（趾）端外露，以便于观察血液循环。

（ 3 ）包扎时伤口应先用无菌敷料盖住，并从远端往近端缠绕。

（ 4 ）不要使用潮湿的绷带，以免干后收缩可能过紧。

（ 5 ）在肢体的骨隆突处应垫棉垫。

六、特殊部位的包扎方法 （一）腹腔内脏脱出的包扎方法

1.适用范围 当腹部受到撞击、刺伤时，腹腔内的器官（结肠、小肠）脱出体外，这时不要将其压塞回腹腔内，而要采取特殊的方法进行包扎。

2. 方法与步骤 先用大块的纱布覆盖在脱出的内脏上，再用纱布卷

成的保护圈，放在脱出的内脏周围；保护圈也可用吃饭的碗或皮带圈代替。最后用三角巾包扎。

3.注意事项 病人取仰卧位或半卧位，下肢屈曲；尽量不要用力咳嗽，严禁饮水、进食。

（二）异物刺入体内的包扎方法 先将两块棉垫放置在异物外露部分的周围，尽可能使其

不能摇动，然后将绵垫包扎固定。这样在转运过程中，刺入体内的异物不至于脱落出伤口。

异物刺入人体内，切忌拔出异物再包扎。因为这些异物，尤其是锐利的刃器、铁器刺入人体，很可能刺中并损伤局部的血管、神经、肌肉，甚至重要的器官，此时，这个异物（刃器、铁器等）正好镶嵌在伤口内，起到临时“压迫止血”的作用。如果把异物拔出，伤口立即显露，伤口失去支撑和压迫，会引起出血不止。而且从胸部伤口拔出异物，可引起开放性气胸；从腹部伤口拔出异物，可使肠管脱出。

第三节 固定术 教学目标 `掌握固定的操作方法与注意事项。

案例 患者，男性， 29岁，在高速路上遇车祸，急

救车到达现场时已被 119消防人员救出车外。患者神清，语利， BP 140/80mmHg ， HR 100 次 / 分， R 20 次 / 分，右侧头顶部出血，心肺未见异常，腹平软，左下肢有畸形且活动受限。初步诊断：右侧顶部头皮裂伤，左侧胫腓骨骨折。

现场已对这位患者进行头部的止血和包扎，应如何进行左下肢骨折的现场处理？

急救护理措施 处理左下肢骨折：用两块夹板分别放在伤肢内

外侧，长度为膝关节上至足跟，至少用 3条带状三角巾，分别置于膝关节处、骨折上端、骨折下端，放软垫保护伤肢，然后分别环绕伤肢包扎固定。若无夹板，可以用带状三角巾或绷带把伤肢固定在健侧肢体上。

问题探究 固定术是针对骨折的急救措施，可以防止骨折部位移动，具有减轻伤员痛苦的作用，同时能有效地防止因骨折断端的移动而损伤血管、神经等组织造成严重的并发症。

一、固定材料固定材料可采用合适的木质或金属夹板、负压气垫或充气式夹板、颈部固定器。紧急情况时可就地取材，如树枝、木棍等。也可将上肢置于胸壁、下肢与对侧健肢固定在一起。

二、固定方法由于充气夹板、负压气垫、颈部固定器、钢丝夹板等使用比较简便快速而且有效，这里主要介绍木制夹板和三角巾固定法。

（一）胸部固定 1.锁骨骨折

将两条四指宽的带状三角巾分别环绕两个肩关节，于背部打结；再分别将三角巾的底角拉紧，在两肩过度后张的情况下，在背部将底角拉紧打结。

2.肋骨骨折 固定方法同胸部外伤包扎。

( 二 ) 四肢骨折固定 1.肱骨骨折

用两条三角巾和一块夹板先将伤肢固定，然后用一块燕尾式三角巾中间悬吊前臂，使两底角向上绕颈部后打结，最后用一条带状三角巾分别经胸背于健侧腋下打结。

2.肘关节骨折 当肘关节弯曲时，用两条带状三角巾和一块夹板把关节固定；当肘关节伸直时，

可用一卷绷带和一块三角巾把肘关节固定。 3.桡、尺骨骨折

用一块合适的夹板置于伤肢下面，用两块带状三角巾或绷带把伤肢和夹板固定，再用一块燕尾三角巾悬吊伤肢，最后再用一条带状三角巾的两底边分别绕胸背于健侧腋下打结固定。

4.手指骨骨折 利用压舌板、冰棒棍或短筷子作小夹板，另用两片胶布做黏合固定。若无固定棒棍，可以把伤指黏合固定在健指上。

5.股骨骨折 用一块长夹板（长度为伤员的腋下至足跟）放在伤肢外侧，另用一块短夹板（长度为会阴至足跟）放在伤肢内侧，至少用 4条带状三角巾，分别在腋下、腰部、大腿根部及膝部分别环绕伤肢包扎固定，注意在关节突出部位要放软垫。若无夹板，可以用带状三角巾或绷带把伤肢固定在健侧肢体上。

6.胫、腓骨骨折 与股骨骨折固定相似，只是夹板长度稍超过膝关节即可。

（三）脊柱骨折固定 1.颈椎骨折

伤员仰卧，在头枕部垫一薄枕，使头颈部成正中位，头部不要前屈或后仰，再在头的两侧各垫枕头或衣服卷，最后用一条带子通过伤员额部固定头部，限制头部前后左右晃动。

2.胸椎、腰椎骨折使伤员平直仰卧在硬质木板或其他板上，在伤处垫一薄枕，使脊柱稍向上突，然后用几条带子把伤员固定，使伤员不能左右转动。

（四）骨盆骨折固定将一条带状三角巾的中段放于腰骶部，绕髋前

至小腹部打结固定，再用另一条带状三角巾中段放于小腹正中，绕髋后至腰骶部打结固定。

三、注意事项 （ 1 ）凡疑有骨折的伤员，都应按骨折处理。 （ 2 ）除有生命危险，如面临爆炸、起火、有毒气体、淹溺等，均应就地抢救。

（ 3 ）有开放性的伤口要先止血、包扎，然后固定。 （ 4 ）发现伤员心脏停搏要先复苏处理；如有休克或昏迷应先抢

救生命，然后再处理骨折。 （ 5 ）骨折固定时，不要盲目复位，以免加重损伤程度。 （ 6 ）严禁将露在伤口外面的骨折端送回到伤口内。 （ 7 ）包扎松紧要适当，以不影响正常的血液循环，又能起到固定作用为宜。四肢骨折固定时，要露出手指或脚趾，以便于观察血液循环情况。

（ 8 ）固定应力求稳定牢固，固定材料的长度应超过上下两个关节。

（ 9 ）皮肤与夹板之间要垫适量的软物，尤其是夹板两端骨突出处和空隙部位更要注意，以防局部受压引起缺血坏死。

第四节 搬运术 教学目标

（ 1 ）掌握器械搬运的操作方法及注意事项； （ 2 ）了解徒手搬运法。

案例 患者，男性， 29岁，在高速路上遇车祸，急

救车到达现场时已被 119消防人员救出车外。患者神清，语利， BP 140/80mmHg ， HR 100 次 / 分， R 20 次 / 分，右侧头顶部出血，心肺未见异常，腹平软，左下肢有畸形且活动受限。初步诊断：右侧顶部头皮裂伤，左侧胫腓骨骨折。

现场已对这位患者进行了止血、包扎和固定，应如何将其转运？

急救护理措施 担架搬运转送病人： 将病人抬上担架，至少需

要 2 人 ~3 人，一人用手托住病人的头部、胸部，一人或两人用手托住腰部、臀部、膝部、腿部，两人或三人同时将病人抬起，轻轻放在担架上。伤病员抬上担架后必须扣好安全带，以防止翻落（或跌落）；担架在行进中，伤员头部在后，下肢在前，以便随时观察病情变化。

问题探究 伤病员在现场进行初步急救处理和在随后送往医院的过程中，必须经过搬运这一重要环节。规范、科学的搬运术对伤病员的抢救、治疗和预后都是至关重要的。

一、搬运的原则 （ 1 ）采取必要的、初步的急救措施，使病情稳定。危

重病人最好开通静脉通路，以保证搬运途中随时用药的需要。

（ 2 ）采取最有利于病情的搬运方式和运送的交通工具。 （ 3 ）将病人置于最适当的体位 ，不影响呼吸，并可随

时观察病情的变化。

二、搬运病人前需要考虑的事 （ 1 ）病人是否适合搬动，用什么方法搬运。 （ 2 ）在场的能够协助搬运的人数，病人的体格、身形，急病时需要采取的体位对搬运的影响。

（ 3 ）搬运的路线，是下楼梯还是平抬，有无电梯；距离救护车的路程的长短。

三、搬运的过程 （ 1 ）从床上或其他地方移到担架上。 （ 2 ）从室内搬运到救护车上。 （ 3 ）从发生意外事故的现场（火灾、地震、爆炸、塌方、车祸、空难等），搬运到安全场所，进行初步急救，然后搬运到救护车上。

（ 4 ）救护车运送途中。 （ 5 ）到医院后，送入急诊室。四、搬运方法

五、搬运注意事项 （ 1 ）对不同病情的伤病员要求有不同的体位。伤员

在担架上一般应取平卧位，有恶心、呕吐的伤病员，应取侧卧位以利呕吐，防止仰卧时呕吐物吸入气管引起咳嗽或阻塞呼吸道造成窒息；对有颅脑损伤昏迷的病人，应将头转向一侧，以防舌根后缩或分泌物阻塞咽喉与气道；胸、肺部损伤有呼吸困难时，可用被褥将背部垫起呈半卧位，可减轻症状。

（ 2 ）伤病员抬上担架后必须扣好安全带，以防止翻落（或跌落）

（ 3 ）担架在行进中，伤病员头部在后，下肢在前，以便随时观察病情变化，如伤病员的面色、表情，呼吸是否平稳，有无缺氧等。

（ 4 ）担架在行进途中，担架员步调要力求协调一致、平稳，防止前后左右摆动、上下颠簸，导致伤员摔下。

（ 5 ）护送带有输液管、气管插管及其他引流管道的伤员，必须保证这些管道引流通畅，防止脱出、移位、扭曲、受压和阻塞等。

（ 6 ）在特殊的现场搬运伤员，应按特殊的方法进行。火灾现场，在浓烟中搬运伤员，应弯腰或匍匐前进；在有毒气体泄漏的现场搬运伤员，应先用湿毛巾掩住口鼻或使用防毒面具，以免被毒气熏倒。

六、危重伤病员的搬运 （一）脊柱、颈椎损伤

（ 1 ）遇有脊柱、脊髓损伤或疑似损伤的伤病员，不可任意搬运或扭曲其脊柱部。在确定性诊断治疗前，按脊柱损伤原则处理。搬运时顺应伤病员脊柱或躯干轴线，滚身移至硬担架上，一般为仰卧位，有铲式担架搬运则更为理想。

（ 2 ）遇有颈椎受伤的伤病员，首先应注意不要轻易改变其原有体位，如不能持坐位，则平卧，应用颈托固定其颈部。如无颈托，则头部的左右两侧可用软枕或衣服等物固定，然后一人托住其头部，其余人协调一致用力将伤病员平直地抬到担架上。搬运时注意用力一致，以防止因头部扭动或前屈而加重伤情。

（二）颅脑损伤 颅脑损伤者常有脑组织暴露和呼吸道不畅等表现。搬运时应使伤病员取侧卧位，易于保持呼吸道通畅；脑组织暴露者，应保护好其脑组织，并用衣物、枕头等将伤病员头部垫好，以减轻震动。注意颅脑损伤常合并颈椎损伤。

（三）胸部伤 胸部受伤者常伴有开放性血气胸，需包扎。搬运已封闭的气胸伤病员时，以坐椅式搬运为宜，伤病员取坐位或半卧位。有条件时最好使用坐式担架、折叠椅或担架调整至靠背状。

（四）腹部伤 伤病员取仰卧位，屈曲下肢，防止腹腔脏器受压而脱出。注意脱出的肠段不要回纳。此类伤病员宜用担架或木板搬运。

（五）休克病人 病人取平卧位，不用枕头；或取脚高头低位，搬运时用普通担架即可。

（六）呼吸困难病人 病人取坐位，不能背驮。如有条件，最好用折叠担架（或椅）搬运。

（七）昏迷病人昏迷病人咽喉部肌肉松弛，仰卧位易引起呼吸道阻塞。此类病人宜采用平卧头转向一侧或侧卧位。搬运时用普通担架或活动床。

第五节 换药与拆线 教学目标

（ 1 ）了解换药的目的； （ 2 ）熟悉不同创面的换药要求； （ 3 ）掌握换药与拆线的方法。

病例 1

患者，男性， 40岁， 2天前摔倒后，枕部头皮裂伤，伤口长约 6厘米，当时给予清创缝合处理，今日来换药。对这例患者，应如何进行换药？

护理措施 （ 1 ）按无菌操作原则洗手，戴好口罩帽子。 （ 2 ）评估换药伤口，准备所需用物。 （ 3 ）向病人做好解释工作：换药的目的、方法及需要病人如何配合。

（ 4 ）协助病人采取舒适俯卧体位，并使伤口充分暴露。 （ 5 ）去除伤口原有的敷料。 （ 6 ）观察伤口的情况。 （ 7 ）用碘伏棉球消毒切口、缝线、针孔及切口周围皮肤。 （ 8 ）用凡士林纱布或其他消炎促愈的材料覆盖创面，再用干纱布覆盖。

（ 9 ）用弹力网帽或绷带包扎固定。 （ 10 ）做好病人的指导。如无特殊不适， 5天 ~7天后来拆线，

在此期间继续保持伤口处的清洁干燥。 （ 11 ）整理用物。

病例 2

前述患者 5天后来拆线。应如何进行拆线？

护理措施 （ 1 ）按无菌操作原则洗手，戴好口罩帽子。 （ 2 ）评估伤口，准备所需用物。 （ 3 ）向病人做好解释工作，告知病人如何配合。 （ 4 ）协助病人采取舒适俯卧体位，并使伤口充分暴露。 （ 5 ）去除伤口原有的敷料。 （ 6 ）观察伤口的情况。 （ 7 ）用碘伏棉球消毒切口、缝线、针孔及切口周围皮肤。 （ 8 ）用无齿镊夹起缝线结，使埋入皮肤内的缝线露出少许，用尖刀贴近皮肤剪断缝线，向切口方向拉出线头。

（ 9 ）用碘伏棉球消毒切口及周围皮肤。 （ 10 ）用干纱布覆盖，用曲别针固定。 （ 11 ）做好病人的指导。继续保持 2日伤口处的清洁干燥，之

后可将纱布去除。

问题探究 一、换药的目的

更换敷料就是通常所称的换药，是处理伤口的措施之一。其目的是观察和了解伤口情况，清除伤口分泌物、异物及坏死组织，控制局部感染，保持引流通畅，使肉芽组织健康成长，以促进伤口愈合。

二、换药室的要求 （ 1 ）健全的管理制度：包括环境的清洁消毒制度、物品的消毒管理制度、污物的处理制度等。

（ 2 ）环境设备：环境要求光线充足，空气清洁、温湿度适宜；设备要求有换药台（用于放置换药所需的一切用物）、紫外线灯、刷手池、操作台、诊床、坐椅、污物桶等。

三、换药的时间 无菌伤口应 3日后换药；新鲜肉芽创面应 1天 ~2天换药一次；感染性伤口如分泌物多应每天换药；严重感染应根据引流情况换药；橡皮管引流伤口应在术后 2天 ~3天换药，引流 3日 ~7日后更换或拔除；橡皮片引流应在术后 48小时拔除；烟卷引流应每日换药 1 次 ~2 次 , 术后 12小时 ~24小时转动烟卷，并适时拔除。

四、换药前的准备 （ 1 ）按无菌操作原则洗手，戴好口罩帽子。 （ 2 ）评估换药伤口，准备所需用物。 （ 3 ）安排换药的次序：先换无菌伤口，再换污染伤口，最后换感染伤口。传染性伤口应专人负责换药。

（ 4 ）向病人做好解释工作：换药的目的、方法及需要病人如何配合。

（ 5 ）协助病人采取舒适体位，并使伤口充分暴露，便于操作。一般采取卧位，使病人看不到伤口及护士的操作，以免病人恐惧紧张，增加心理负担。

（ 6 ）对于可产生剧烈疼痛的伤口可在换药前 30 分钟给予镇痛药。

五、换药的方法 （一）除去外层敷料 （二）消毒及清洗伤口 （三）创面的鉴别及处理 （四）伤口引流 （五）敷料固定方法

六、拆线的原则与时间 （一）拆线的原则

根据缝合的部位、患者的营养状况及创伤的具体情况来决定拆线的时间。如拆线过早伤口易于裂开；拆线过晚，缝线刺激伤口，可诱发感染。但创面大、损伤严重、血液循环差、年老、体弱者及婴幼儿、营养不良者拆线时间可适当延长。伤口有感染者，应及早拆线便于引流。伤口缝合过紧、有缝线反应、局部红肿、针眼有分泌物者，可提前间断拆线。包扎在石膏中的伤口缝线，如无感染迹象，可等到拆除石膏时再拆线。

（二）拆线的时间 头、面、颈部 4日 ~5日，因此部位血运丰富；下腹、会阴部 6日 ~7日；胸部、上腹部、背部、臀部 10日；四肢 10日 ~12日；近关节处 14日，因关节部位经常活动，张力大，过早拆线易于裂开；减张缝线 14日方可拆线。

七、拆线的方法 （ 1 ）先用碘伏棉球消毒切口、缝线、针孔及切口周

围皮肤 2 次，用无齿镊夹起缝线结，使埋入皮肤内的缝线露出少许，用尖刀贴近皮肤剪断缝线，向切口方向拉出线头，勿向反方向拉，以免切口裂开。再用碘伏棉球消毒切口及周围皮肤，盖好敷料给予固定。

（ 2 ）拆线的特殊情况处理：如缝线结扎太紧，嵌在皮内，使拆线困难，抽紧线头时会加重疼痛，可先用生理盐水棉球轻压伤口，去除血迹结痂，使缝线清晰暴露，再用干棉球擦干，再次消毒，同时分散病人的注意力。拆线后如发现愈合不良有裂开的可能，则采用蝶形胶布将伤口固定并用绷带包扎。

八、换药与拆线的注意事项 （ 1 ）严格执行无菌操作，动作轻柔。 （ 2 ）物品的准备，应按使用的先后次序夹取，一般

是先用者后取，后用者先取，先取干的，后取湿的，先取无刺激性的后取有刺激性的物品。一般先取纱布、干棉球、引流管，然后取消毒棉球，最后取镊子等。

（ 3 ）换药时应先换清洁的伤口如缝合伤口，然后换感染轻微的伤口，再换感染严重的伤口，最后换隔离的伤口。高度传染性伤口，必须严格执行伤口隔离，其用过的敷料必须焚烧，用过的器械应另行消毒灭菌，单独使用，以免引起交叉感染。

（ 4 ）在换药与拆线过程中除观察局部伤口外，还应观察病人的面部表情、生命体征和主诉等。

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第七章 外科急症 第一节 急腹症 第二节 颅脑损伤 第三节 胸部创伤 第四节 腹部创伤 第五节 泌尿系创伤 第六节 骨和关节创伤

第一节 急腹症 教学目标

（ 1 ）了解急腹症的常见病因； （ 2 ）掌握常见急腹症辨别要点； （ 3 ）熟悉急腹症处理原则； （ 4 ）掌握急腹症急救护理要点。

病例 患者，女性， 38岁，胆囊炎、胆石症病史 1

年。饱餐后出现剧烈上腹痛，阵发性加重，无放射，蹲位疼痛有所减轻，伴恶心、呕吐、大汗，呕吐 2 次，均为胃内容物。查体：神清，急性病容，肥胖体态，体温 38℃，心肺（ - ），腹部平软，无胃型及肠型，上腹部压痛及反跳痛（ + ），墨非氏征（ + ），麦氏点压痛（ - ），全腹未及包块，肝脾肋下未及。急诊以“腹痛原因待查”留观。

针对该患者应采取哪些急救护理措施？

急救护理措施 （ 1 ）禁食、水，持续胃肠减压。 （ 2 ）开放静脉，遵医嘱给予补液、纠正水电酸碱平衡紊乱、抗炎等治疗。

（ 3 ）遵医嘱给予解痉镇痛药物。 （ 4 ）协助病人采取有利于减轻疼痛的体位，给予依靠物并注意其安全，防止坠床。

（ 5 ）严密观察疼痛的变化情况，详细了解疼痛的特点。除询问主诉外，还应注意观察神志、生命体征、面部表情、体位，判断疼痛的程度及对机体的影响。

（ 6 ）严禁在未确诊之前使用强效镇痛药或激素，以免掩盖症状、体征而延误诊治。

（ 7 ）协助医生尽快完善各项检查，以及早明确诊断。

问题探究 该患者最突出的临床表现为突然发作的上腹痛。

临床上，将以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患，统称为外科急腹症。

外科急腹症的特点是发病急、变化快、病情危重。临床常见的急腹症有急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肠穿孔、肠梗阻、肝脾破裂、尿路结石等。

一、病因及发病机理 外科急腹症首先表现为急性腹痛，而绝大多数的急性腹痛可分为两类，一类疼痛来自内脏疾病，另一类疼痛是由于腹壁腹膜的疾病。腹部受脊神经和植物神经系统两组神经纤维支配，前者来自胸 5 、 6 到腰 1 、 2脊神经节段，支配腹壁及壁层腹膜；前腹壁、壁层腹膜对痛的感觉敏锐，定位准确，能准确地反映炎症和刺激的部位；腹后壁的壁层腹膜对痛的感觉不如腹前壁那样敏锐，定位也不准确。后者分布于腹内脏器及其脏层腹膜，来自胸 5 至腰2脊髓节段，对一般机械、物理、炎症的刺激反应及定位不如前者敏感，多为钝痛，可伴焦虑和不安等。腹内实质性脏器如肝脾等对机械性刺激不敏感，但肝脾的包膜对膨胀牵拉敏感。腹内空腔脏器本身对挤压切割并不敏感，但对腔内压力的急性升高、缺血、痉挛、牵引等刺激敏感。急腹症时腹痛的表现常由三个部分组成：一是深部疼痛，如急性阑尾炎时深压右下腹时的疼痛；二是邻近壁层腹膜受刺激时的疼痛，如急性胆囊炎时的墨非征阳性；三是牵涉痛，如急性胆囊炎时右肩部的放射性疼痛。

二、诊断 正确、及时的诊断是成功救治急腹症的关键，然而由于时间紧、检查条件有限，急腹症诊断困难较大。但如遵循一定的方法和步骤，绝大多数病人可以在不延误治疗的时间内获得诊断，至少可以初步判断有无急诊手术适应证。下面列举一些常见的急腹症的特点。

（一）腹痛与年龄、性别的关系 生后 1周 ~3周开始，吸乳后几分钟发生呕吐，呈喷射状，无胆汁，有乳瓣，味酸臭，呕吐呈进行性加重，吐后求食欲仍强，呈“小老人”面容，此为先天性肥厚性幽门狭窄。而肠套叠大多发生于 2岁以下的幼儿，最多见于回盲部回肠末端套入结肠，其三大典型症状是：腹痛、果酱样便和腹部肿块。蛔虫性肠梗阻多见于 2岁 ~10岁的儿童；青少年腹痛多为阑尾炎、溃疡病；女性常为胆石症；而老年人应注意乙状结肠扭转、肠道肿瘤。

（二）腹痛与过去病史 既往曾有阑尾炎、胆石症，此次疼痛应多考虑是否为慢性炎

症的急性发作；若有饱餐和（或）饮酒史，还要考虑胰腺炎；有外伤史，要考虑腹腔脏器破裂；有手术史，粘连性肠梗阻最易并发。过去病史应包括内科疾病，如糖尿病、心脏病、肝硬化、长期服用皮质激素。其目的一方面为诊断，如糖尿病的酮症酸中毒可以引起腹痛；急性右心衰竭可以有肝肿大，肝包膜张力增加的疼痛；肝硬化病人可因门静脉血流不畅后有肠系膜静脉血栓形成。另一方面是了解病人对疾病和手术的耐受力。

（三）腹痛发生、发展的特点 腹痛在初始时的性质及其发展过程的特点很能反映疾病的本质。脏器炎症性疼痛一般是随炎症过程的发展而增剧，因炎症范围扩展而疼痛加重。而肠系膜血管栓塞、急性胰腺炎、溃疡急性穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内出血等则起病很突然，病情一般较重。

（四）腹痛的部位 如胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎多为上腹痛；

急性阑尾炎早期为上腹痛，数小时后才转移至右下腹痛，所以早期阑尾炎多误诊为胃炎；机械性小肠梗阻为脐周阵发性规律性绞痛。

（五）腹痛的性质若为持续性腹痛，多为内脏炎症、出血引起；若为阵发性腹痛，多为空腔脏器梗阻、结石引起；若为持续性腹痛，阵发性加剧，多为结石、梗阻的基础上伴发炎症。

（六）伴随症状 1.胃肠道症状

内脏痛通过内脏神经反射可引起一系列胃肠功能紊乱，如疾病早期时的恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动减弱、便秘、腹泻等。反射性的功能紊乱多出现于疾病初期，随着此症状有所缓解或重新出现病理性症状。

2.黄疸 常见于急性肝、胆道、胰腺的炎症性疾病，若有高热、寒颤，要考虑化脓性胆管炎、肝脓肿等。

3.血尿 常伴有泌尿系疾病，如泌尿系结石、结核及肿瘤等。

4.休克 多为失血性和中毒性休克，如肝、脾破裂、宫外孕、化脓梗阻性胆管炎、重症坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻等。

三、辅助检查 必要的检查包括血、尿、便常规，血、尿淀粉酶测定，腹部 X线、 B超、 CT 、 MRI检查等，必要时行经皮肝穿刺胆管造影、内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 、排泄性尿路造影。血红蛋白的变化常能反映出是否有失血和血液稀释或细胞外液不足和血液浓缩。白细胞计数和分类提示有无未被发现的感染以及感染的严重程度。尿常规主要是检查有无泌尿系感染、糖尿病、血尿等。血和尿的淀粉酶增高是诊断胰腺炎的重要依据之一。 X线检查（立位腹平片），肠梗阻时腹腔内可有梯状液平面；空腔脏器穿孔则膈下有游离气体。

四、处理原则 采取积极的措施消除引起急腹症的病因，并使腹腔内存在的脓性渗出液尽快局限、吸收或通过引流而消失。为了达到上述目的，可根据不同的病因、不同的病变阶段、不同病人的体质采取不同的治疗措施。

( 一 ) 非手术疗法

1.适应证 (1)原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起的腹膜炎。 (2) 病因不明且病情不重，全身情况较好者，可采用短

期非手术疗法进行观察。 2. 治疗 (1) 体位 (2)禁食、胃肠减压 (3)补液，纠正水、电解质酸碱失衡 (4)补充热量与营养 (5)抗生素的应用 (6)镇静、止痛及吸氧

( 二 )手术疗法 去除急腹症的病因是手术治疗的主要目的。但

在病人情况危急时，以救命为主。需要分秒必争进行手术的有失血性疾病如肝、脾破裂、宫外孕；感染性疾病如重症胆管炎、重症坏死性胰腺炎、严重的绞窄性肠梗阻。需要在 2h~3h内积极准备手术的有急性穿孔性疾病、一般的绞窄性疾病、炎症性疾病。

练习 1.容易并发休克的急腹症有哪些？ 2. 急腹症非手术疗法的治疗原则是什么？

第二节 颅脑损伤 教学目标

（ 1 ）熟悉脑颅损伤患者的临床表现； （ 2 ）掌握脑颅损伤患者的伤情评估要点； （ 3 ）能够准确配合抢救、给予相应护理。

病例 患者，男性， 32岁，因车祸致伤来院。头部

有开放性损伤，耳、鼻有血性液体流出，曾有短暂意识丧失，现神志清楚、能正确回答问题，但事发当时情况回忆不起来。 HR 72 次 / 分，R 16 次 / 分， BP 140/90mmHg 。面对这例病人，应采取什么急救措施？

实践操作 （ 1 ）立即对病人的伤情进行简单的检查，针对情况

采取相应的应急措施。 （ 2 ）头部受伤引起的严重大出血，立即进行加压包扎止血。

（ 3 ）有血性液体从耳、鼻中流出，提示可能颅底骨折造成了脑脊液外漏。应让病人侧卧，并将头部稍垫高，严禁用水冲洗、用棉球堵塞耳、鼻。

（ 4 ）病人如呕吐频繁，两侧瞳孔不等大，则提示出现脑疝、病情危重，应尽快进行手术治疗。

（ 5 ）昏迷者应保持呼吸道通畅，避免误吸。

问题探究 颅脑损伤是常见的严重创伤。头部外伤根据头皮有无破裂、颅骨有无骨折、硬脑膜有无撕裂等情况，分开放性损伤和闭合性损伤两类。

一、分类及临床特点 （一）头皮损伤

分为头皮下血肿、头皮裂伤和头皮大面积撕脱伤。头皮下血肿的表现为血肿部位有肿块、压痛。头皮裂伤、头皮大面积撕脱伤伤员可大量出血，常发生失血性休克。

（二）颅骨骨折 颅骨骨折按部位分为颅盖骨折与颅底骨折；按形态分为线形骨折、凹陷骨折及粉碎骨折。颅底部骨折根据其发生部位的不同有不同的临床特点，具体如下所述。

1.颅前窝骨折 累及眶顶和筛骨，可损害视神经、嗅神经。表现为眶周广泛淤血斑

（熊猫眼征）、鼻和口腔出血、失明、嗅觉丧失等。 2.颅中窝骨折

常累及蝶骨、面神经、听神经等。表现为鼻和口腔出血、脑脊液耳漏、失听、眩晕等。

3.颅后窝骨折 累及颞骨岩部，可见乳突皮下淤血斑。常合并后组颅神经（Ⅸ—Ⅻ脑神经）损伤，引起吞咽困难、呼吸道受阻，严重者发生窒息。

（三）脑损伤 1.脑震荡

脑震荡是一过性的脑功能障碍。表现为受伤当时出现短暂的意识障碍，清醒后大多不能回忆起受伤当时和近期的情况，呈逆行性遗忘。受伤时，病人出现面色苍白、出冷汗、血压下降、脉微弱、呼吸减慢，多有头痛头晕、疲乏无力、恶心呕吐等症状，短期内可消失，无神经系统阳性体征。

2.脑挫裂伤 脑挫裂伤指脑组织、神经和血管的器质性损伤。伤后病人立即出现昏迷，绝大多数在半小时以上，重症者持续时间更长，并伴有剧烈头疼、恶心呕吐。伤后病人即刻出现神经系统症状和体征，如椎体束征、肢体抽搐或偏瘫、失语等。若继发脑水肿和颅内神经血肿，会出现颅内压增高和脑疝的表现。合并下丘脑损伤时，体温因中枢调节失控可高达 41℃。

3.原发性脑干损伤 伤后立即昏迷，昏迷程度深、持续时间长。瞳孔不等大，极度缩小或大小多变，

对光反应消失，眼球位置不正或同向凝视，去大脑强直。延髓损伤时，则出现严重的呼吸、循环功能紊乱，伤情重，死亡率高。

4.颅内血肿 颅内血肿是常见的原发性脑损伤并发症，其严重性在于引起颅内压增高导致脑疝。按血肿部位分为硬脑膜外血肿（占 30%~40% ）、硬脑膜下血肿（占 45%~53% ）、脑内血肿（占 5% ）等。根据血肿发展速度分为：特急型，伤后 3小时内出现脑受压征；急性型，伤后 3日内出现脑受压征；亚急性型，伤后 3日至 3周内出现脑受压征；慢性型，伤后 3周以上才出现症状。

颅内血肿的临床表现为： （ 1 ）意识障碍：伤后昏迷——清醒——昏迷，有中间清醒区，常见于硬脑膜外血肿；伤后昏迷——意识好转——昏迷，无中间清醒区，常见于原发性脑损伤并发颅内血肿；持续性昏迷并进行性加重，说明伤情严重，易发生脑疝，多见于硬膜下血肿。

（ 2 ）瞳孔变化：伤后一侧瞳孔先缩小后扩大，对光反射由迟钝而消失，提示瞳孔散大的一侧已发生脑疝。

（ 3 ）偏瘫：伤后一侧肢体少动或不动，对痛刺激反应迟钝或无反应，又锥体束征，并呈进行性加重，应考虑血肿引起脑疝或血肿压迫运动中枢，出现大脑强直为脑疝晚期。

（ 4 ）生命体征变化：血压呈阶梯式上升，脉搏呈阶梯式减慢，呼吸深慢 (两慢一高 ) 。当合并枕骨大孔疝时，可致呼吸、心跳骤停。

二、伤情判断 （一）轻型颅脑损伤

昏迷时间在 30 分钟内，有轻度头疼、头晕，生命体征无明显改变， GCS计分 13 分 ~15 分。

（二）中型颅脑损伤 昏迷时间在 12小时以内，有轻度的神经系统体征异常

和生命体征改变， GCS计分 9 分 ~12 分。 （三）重型颅脑损伤

深度昏迷或昏迷时间超过 12小时，呈进行性加重或清醒后短期出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征和生命体征的改变， GCS计分 5 分 ~8 分。

（四）特重型颅脑损伤 伤后深昏迷伴去大脑强直，双侧瞳孔散大，已有晚期脑疝。常伴有其他脏器的损伤、休克等， GCS计分 3 分 ~4 分。

三、非手术治疗 （一）头位与体位

头部抬高 15° ，身体自然倾斜，避免颈部扭曲，以利颅内静脉回流，从而减轻脑水肿，降低颅内压。

（二）气道管理 保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物；维持正常呼吸功能，持续低

流量吸氧；在血气分析和呼吸功能监测下，争取尽快实施机械通气；保持吸入空气的温度和湿度，定期做呼吸道分泌物细菌培养，防止呼吸道感染。

（三）严密观察病情变化 颅脑损伤病人应连续监测生命体征、神经系统体征变化，并进行血气、血、脑脊液生化监测以及重要脏器功能监测，以便及时发现异常情况，采取相应措施。

（四）颅内压监护 颅内压是颅脑损伤病人最基本的监护指标。颅内压监测可用于诊断颅内血肿、判断手术时机、术中监护、指导使用脱水剂和估计预后。脑室内测压是常用的监测方法，成人正常值 80mmH2O~180mmH2O （ 0.8kPa~1.8kPa ），儿童正常值 40mmH2O~100mmH2O(0.4kPa~1kPa) 。颅内压超过 200mmH2O, 称为颅内压增高。

（五）脱水治疗减轻脑水肿 常用 20%甘露醇，成人 250ml每 6小时 ~8小时快速静脉滴注，病情危急时可加呋塞米 20mg~40mg静脉注射，肾功能障碍时可改用 10%甘油果糖 250ml~500ml ， 2 次 ~3 次 /天。

（六）降温 主要应用物理降温，如冰帽、冰袋、自控颅脑降温仪等。体温过高，物理降温无效时，须采用冬眠疗法，保持体温在 31

~34℃ ℃。 （七）支持治疗、预防合并症

伤后 2天 ~3天禁食、禁水，每 24小时补液应限制在 1 500ml~2 000ml ，保持 24小时尿量 600ml 以上；注意补钾，防止因禁食、呕吐、应用脱水剂、激素引起的低血钾症；昏迷患者易发生坠积性肺炎，需加强肺部护理，定时拍背吸痰；留置尿管需预防泌尿系感染； 2小时 ~3小时翻身一次，预防压疮发生。

四、手术治疗 （一）开放性颅脑损伤

原则上应尽早行清创缝合术，争取在伤后 6小时内进行，最迟不超过 72小时。清创由浅入深，彻底清除碎骨片、头发等异物和血块、失活的脑组织，并彻底止血。如无明显的颅内感染现象、脑水肿和颅内高压存在，应严密缝合或修复硬脑膜和头皮创口，硬脑膜外可放置引流管。

（二）闭合性颅脑损伤 闭合性颅脑损伤的手术主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内高压和脑疝。凡有手术指征者应及时手术，对伤后迅速出现再昏迷加深，一侧或两侧瞳孔散大的病人，应力争在 30 分钟至 1小时内以手术减压，常用的手术方式有：开颅血肿清除术；去骨瓣减压术；钻孔引流术。

练习 1.颅内血肿的临床表现有哪些？ 2.颅脑损伤伤情分类有哪些 ? 3.颅脑损伤非手术治疗的主要措施有哪些？

第三节 胸部创伤 教学目标

（ 1 ）了解链枷胸、张力性气胸的概念； （ 2 ）熟悉几种常见的胸部创伤及其临床特点； （ 3 ）掌握胸部创伤的急救配合。

病例 患者，男性， 30岁，交通事故中胸部受伤后由警察送来急诊，查体患者严重呼吸困难、呼吸浅快、面色苍白、紫绀、血压 60/0mmHg ，脉搏 120 次 / 分。针对此病人，应采取哪些急救护理措施？

实践操作 （ 1 ）立即建立静脉双通道，氧气吸入，心电监护，必要时止血、配血。 （ 2 ）保证气道通畅，维持通气给氧，病人若出现烦躁、焦虑是低氧血症

的早期症状，呼吸时出现三凹征（锁骨上凹、肋间凹、剑突下凹），常说明有气道梗阻，应迅速清除口腔分泌物，呕吐时头偏向一侧，以利于呼吸道的畅通。

（ 3 ）密切观察患者神志、面色、口唇、指甲颜色，每 15min~30min测量生命体征一次，危重者 5min测一次；若病人咳血，应保持镇定，嘱病人将血咳出，以避免窒息的发生。

（ 4 ）及时处理开放性和张力性气胸。用 5层 ~6层大块凡士林油纱布封闭伤口，待有条件时进行清创缝合。张力性气胸立即引流减压可挽救患者生命，无条件时可用粗针头在第 2 、 3肋间刺入排气，有条件时立即行胸腔闭式引流术。

（ 5 ）配合医生放置胸腔闭式引流，观察引流液性质、颜色及量并记录。如持续引出不凝血块或持续大量溢气且肺难以复张，心率 120 次 / 分，血压 80/50mmHg ，神志恍惚，四肢厥冷，应在抗休克同时，及时向家属交代病情。

（ 6 ）当病人出现浮动胸壁时，用大棉垫于胸外固定该胸壁，减轻反常呼吸运动。

（ 7 ）备好抢救用品、药物，做好抢救记录。

问题探究 胸部创伤无论战时还是平时均较常见。严重的胸部创伤常引起呼吸、循环功能障碍，病情紧张迅速，如未能及时做出有效的处理，可很快引起死亡。

一、分类 胸部创伤按致伤原因和伤情，可分为闭合性和开放性损伤两大类。

（一）胸部闭合伤 胸部闭合伤是由于暴力撞击或胸部受挤压而致胸部组织和脏器的损伤，包括挫伤和冲击伤，在平时多由交通、工矿或生活事故所致。轻者可造成胸壁软组织损伤，重者可出现肋骨、胸骨骨折，多伴有胸膜腔内器官或血管损伤，导致气胸、血胸。

（二）胸部开放伤 多见于战时，且多为火器伤，平时见于生活外伤，其中斗殴死伤

者也甚常见。凡是伤及胸壁而未穿透胸膜或纵膈的损伤，称为非穿透伤。穿透胸膜或纵膈的损伤，称为穿透伤。

二、几种常见的胸部创伤及其特点 （一）肋骨骨折

肋骨骨折是最常见的钝性胸部外伤，约占胸外伤的 40%~60% 。可为单根或多根肋骨骨折，同一肋骨又可在一处或多处折断。第 4~7肋骨较长且固定，最易骨折。单纯肋骨骨折大多都可治愈或自行愈合，但老年人并发症较多，故死亡率较高。

单根肋骨骨折如无内脏损伤，一般不严重。多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为链枷胸。肋骨骨折时临床表现为局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽、喷嚏及转动体位时疼痛加重，疼痛多位于骨折处。

（二）胸骨骨折 约占胸部外伤的 1.5%~6% ，胸骨骨折常伴有肋骨骨折，严重

的可造成胸内脏器损伤。合并心肺损伤或腹腔内出血者死亡率高达 60% 以上，合并支气管断裂或主动脉破裂者死亡率更高。临床表现为胸骨部位肿胀、疼痛，咳嗽或深呼吸时加重。局部压痛明显，可扪及骨擦感和异常活动。合并胸内脏器损伤则可出现呼吸困难、胸闷、气短、心悸及皮下气肿等。

（三）气胸 胸膜腔内积气称为气胸。创伤性气胸的发生率在钝性伤

中约占 15％～ 50％，在穿透性伤中约占 30％～ 87.6％。绝大多数病例胸膜腔内积气来源于肺被肋骨骨折断端刺破（表浅者称肺破裂，深达细支气管者称肺裂伤），亦可因暴力作用引起的支气管或肺组织挫裂伤，或因气道内压力急剧升高而引起的支气管或肺破裂所致。

1.闭合性气胸 2.张力性气胸 3. 开放性气胸

（四）血胸 胸膜腔内积血谓之血胸。创伤性血胸的发生率在钝性伤中约占 25％～ 75％，在穿透伤中约占 60％～ 80％。出血的来源较常为肋骨骨折断端出血经壁层胸膜上的刺破口流入胸膜腔，以及肺破裂或裂伤出血。由于肺循环的压力仅为体循环的 1／ 5～ 1／ 6 ，一般出血缓慢，加之损伤局部的肺泡萎陷以及血胸（或血气胸）引起的肺受压，可使肺裂口变小和通过肺血管的循环血量较正常减少，故出血可自行停止，尽管较大的肺裂伤出血量可较多。来自肋间动脉和乳内动脉的出血，常呈持续性大出血，不易自然停止，往往需要开胸手术止血。急性失血可使循环血容量减少，心排出量降低。多量积血可压迫肺和纵膈，引起呼吸和循环功能障碍。

小量血胸指胸腔积血量在 500毫升以下，病人无明显症状和体征，出血量在 500ml~1 000ml 为中量血胸，超过 1 000ml 为大量血胸。血胸的治疗旨在防治休克；及早清除胸膜腔积血以解除肺与纵膈受压和防治感染；对进行性血胸开胸探查；以及处理合并伤和并发症。小量血胸多能自行吸收，但要连续观察积血有否增多的趋势。中量血胸可行胸腔穿刺抽出积血。对于积血量较多的中量血胸和大量血胸，以及几次胸腔穿刺后又出现中量血胸，均应进行胸腔闭式引流术。

（五）心脏损伤 1.心肌挫伤

心肌挫伤为闭合性胸部伤，常见原因有心前区受钝性暴力的直接撞击，胸部受来自前后方对向暴力的挤压等。其临床表现类似于心肌梗死，表现为心前驱或胸骨后疼痛，伴心悸、呼吸困难等。

2.心脏破裂 多由尖刀锐器、子弹、弹片等传入胸壁所致，少数是由于暴力撞击前胸。以右心破裂最常见。其主要临床表现为急性心包填塞，少数心包裂口大者表现为失血性休克。典型表现为低血压，颈静脉怒张，继心音遥远。

三、病情判断 （一）病史

详细了解受伤史，包括受伤的时间、地点、原因、暴力强度、作用方向和部位，并注意伤后出现的症状及其演变和处理的全过程。

（二）体格检查 了解一般情况，神志状态、生命体征，特别注意休克体征并进行全身系统检查。

（三）伴随症状 （ 1 ）胸痛：见于胸部骨折、挫伤。 （ 2 ）呼吸困难：多与气道梗阻、血气胸、链枷胸、肺挫伤

等导致低氧血症有关。 （ 3 ）休克：多与胸内出血、肺实质出血、肋间血管出血等造成有效循环血量降低有关。

（ 4 ）心泵衰竭：见于胸部损伤、穿透伤、心脏破裂。 （ 5 ）咯血：表明肺或支气管有损伤。 （ 6 ）皮下气肿：常提示张力性气胸存在。

（四）辅助检查 （ 1 ）胸穿：迅速、简单、可靠，有助于血气胸的诊断。 （ 2 ）胸片：明确损伤部位、性质和严重程度，并可助诊胸部骨折、血气胸、肺萎缩、气管纵隔移位及膈肌破裂等。

（ 3 ） CT 和 B超：无创、敏感、正确，可动态观察。 （ 4 ）胸腔镜：在用于诊断的同时可兼用于治疗。

四、胸部创伤的处理原则 （ 1 ）迅速使伤员脱离危险环境，并给予适合

的体位，半卧位或伤侧向下的斜坡卧位。 （ 2 ）解除呼吸道梗阻。 （ 3 ）解除气胸所致的呼吸困难。 （ 4 ）止痛，处理活动性出血。 （ 5 ）抗休克、抗感染治疗。 （ 6 ）手术室进行确定性的修复和重建。 （ 7 ）加强病情监测，预防并发症。

练习 1.链枷胸和张力性气胸的概念什么？ 2. 常见的胸部创伤有几种？各自的临床特点是什么？

3.胸部创伤的处理原则是什么？

第四节 腹部创伤 教学目标

（ 1 ）熟悉几种常见的腹部创伤及其临床特点； （ 2 ）掌握腹部创伤的急救原则。

病例 患者，男性， 30岁，交通事故中腹部受伤后由警察送来急诊，查体患者严重呼吸困难、呼吸浅快、面色苍白、紫绀、血压 60/0mmHg ，脉搏 120 次 / 分。针对此病人，应采取哪些急救护理措施？

急救护理措施 （ 1 ）迅速建立静脉通道，特别是腹腔实质性脏器损伤，必须建立两条

以上静脉通道，选用上腔静脉系统之大血管 , 如上肢、颈外静脉、锁骨下静脉。以免输入的液体在损伤部位分流 ,加重损伤部位的充血水肿而不能有效扩容。输液要根据血压、中心静脉压、尿量随时调节滴速。

（ 2 ）腹部若有开放性伤口，做局部清创处理，以无菌纱布覆盖。当发现腹部有伤口时 , 应立即予以包扎 , 对有内脏脱出者一般不可回纳 , 以免污染腹腔 , 可用急救包或大块敷料严加遮盖 ,防止受压。

（ 3 ）若存在明显的出血，要尽可能采取有效的止血措施，如明胶海绵填塞、止血钳等。

（ 4 ）保持呼吸道通畅 , 及时给氧。迅速处理呼吸道阻塞 ,包括清除口腔内异物、血块、假牙、分泌物等。鼻导管或面罩吸氧 ,必要时托起下颌，给予人工呼吸，或环甲膜穿刺、气管内插管、呼吸机辅助呼吸等。

（ 5 ）持续监测心电、血压、心率、血氧饱和度。留置尿管 ,记录每小时尿量 ,根据监测结果及时采取相应的抢救措施。

（ 6 ）对有急诊手术指征者应及时做好术前准备 , 及时做好采血、配血、备皮、药物过敏试验 , 放置胃管、尿管。通知手术室、麻醉科 ,做好相应的准备。护送病人至手术室 ,并与手术室护士做详细的交接。

（ 7 ）做好抢救记录。

问题探究 腹部创伤多由于工伤、坠落、生活意外、殴斗、凶杀、灾难事故所致。腹部创伤首先要确诊是单纯腹壁伤还是伴有腹内、腹膜后脏器伤。单纯腹壁伤一般较轻，伴有内脏损伤，则是一种严重创伤。空腔器官，其内容物为胃肠液、粪便、胆汁，如溢入腹膜腔内会引起腹内严重感染；实质器官和血管伤，都会有大量血液进入腹膜腔或腹膜后引起失血性休克，如未及时诊断，将会有生命危险。

一、分类 （一）闭合性腹部创伤 闭合性损伤的伤因：钝性暴力，如撞击、挤压、拳击、足踢、棍击等。 1.单纯腹壁伤

无腹内脏器伤，可出现皮下淤血，严重者腹直肌断裂。主诉腹部损伤处疼痛，无腹肌紧张，全身情况好，生命体征无变化， B超腹腔内无积液及实质性脏器损伤。一般均用非手术治疗。

2.腹内脏器损伤 有腹内脏器损伤就是一种严重创伤，损伤器官越多越严重。

而实质性器官损伤和大血管损伤又比空腔脏器损伤严重，失血量大，病情变化快。在处理腹部创伤时最主要是判断有无内脏损伤。

闭合性损伤的治疗原则：首先确诊有无内脏损伤，有内脏损伤者尽快手术，休克严重者，边抗休克边手术治疗。

（二）开放性腹部创伤 开放性损伤是指致伤物穿破腹部皮肤进入各层组织。

可有刀伤、各种锐器伤、枪弹伤等，有组织失活、出血，软组织污染，伤口及腹腔感染率高，根据有无腹膜损伤分为下述两种。

1.穿透伤 穿透伤 90%~95% 有腹内脏器损伤，腹部内脏如小肠、

大网膜常从伤口脱出，可加重病人休克或感染。 2. 非穿透伤

绝大多数无腹部内脏损伤，但因投射物的冲击波的远达效应，也可能有腹内脏器破裂，因此应警惕腹内脏器穿孔致腹膜炎。

开放性损伤的治疗原则：首先处理穿透伤所致的内脏脱出，积极抗休克的同时进行手术探查。

二、常见的腹部创伤 （一）腹腔实质性脏器损伤

主要指肝、脾、胰脏损伤。损伤后可引起脏器破裂和大血管损伤，主要表现为腹腔内出血，病人出现休克和腹膜刺激征。

1.肝损伤 肝损伤分为肝包膜下或肝实质内血肿、真性肝破裂（如挫裂伤、离断伤

和毁损伤）、肝中央型破裂（常伴肝胆管及肝内较大血管损伤）等几类。对于包膜下小血肿可保守治疗，密切观察；其他类型的损伤应早期手术。

2.脾损伤 分为真性脾破裂（实质与包膜同时破裂）、包膜下破裂、中央破裂等几

种类型。传统治疗方法多采用脾切除术，近来多采用保守治疗 +手术疗法。

3.胰腺损伤 单纯的胰腺损伤很少见到，多合并有周围组织的共同损伤，临床表现不

典型。 处理多采用手术探查。疑有胰腺损伤应行全胰探查；手术的目的是止血、清创、彻底引流、控制胰腺外分泌及处理合并伤。

（二）腹腔空腔脏器损伤 1.胃损伤

临床以上消化道穿孔的临床表现为特征。 处理：一般均可行清创修补术，极少数因大范围缺损而行胃部分切除术。

2.小肠损伤 小肠损伤在空腔脏器中最多见。直接暴力多伤及小肠中段，间接暴力往往引起相

对固定的肠段如空肠起始段、回肠末段或粘连处损伤；伤及肠系膜可引起肠段坏死。

处理：修补或肠部分切除。 3.结肠损伤

结肠损伤的特点是开放伤多，闭合伤少；合并伤多，单独伤少；血运差，愈合能力差，易形成瘘。

处理：（ 1 ）高速投射物、火器伤、大范围损伤，应行二期手术。刺伤、行肠道准备的医源性损伤，可行一期手术。（ 2 ）右侧结肠损伤可考虑行一期手术；左侧结肠损伤一般不行一期手术。（ 3 ）受伤不超过 6小时～ 8小时，可考虑行一期手术。（ 4 ）肠内粪便少，污染轻，可考虑行一期手术；反之，应分期手术。

4.直肠损伤 腹腔内直肠损伤以腹膜炎为特征；腹腔外直肠损伤以会阴部各直肠周围间隙感染

为特征。 处理原则：（ 1 ）腹膜返折以上损伤，处理原则同结肠伤。（ 2 ）腹膜返折以下损伤： 1 ）伤部清创修补； 2 ）近端转流性造口； 3 ）经会阴部切口，充分引流破裂处附近直肠周围间隙。

三、伤情判断 （一）病史

详细了解受伤史，包括受伤的时间、地点、原因、暴力强度、作用方向和部位，并注意伤后出现的症状及其演变和处理的全过程。

（二）体格检查 测定生命体征，特别注意休克体征的观察，对头颈部、胸部、腹部、脊柱做全面检查，判断受伤脏器、部位、性质及程度。

（三）伴随症状 1.休克 2.腹痛 3.恶心、呕吐 4.胃肠道出血

（四）体征 （ 1 ）局部：可见皮下淤血。 （ 2 ）腹膜刺激征：即腹部压痛、肌紧张和反跳痛，是腹内脏器伤的重要体征。压痛最明显的部位常是受伤脏器所在。

（ 3 ）肠鸣音减弱或消失：消化道外伤性破裂，内容物溢入腹腔，早期肠鸣音减弱，时间较久后肠鸣音完全消失。腹内出血量大，肠鸣音也减弱或消失。

（ 4 ）移动性浊音：脏器破裂，腹内液体多者，腹部有移动性浊音。

（五）实验室检查和其他 （ 1 ）血液：常规检查如血红蛋白低、白细胞增多；细胞比容测定低于正常值均提示有腹内脏器损伤的可能。胰腺损伤病人，大部分胰淀粉酶增高。

（ 2 ）尿常规检查，如红细胞满视野应考虑肾脏损伤；尿淀粉酶增高，应注意有无胰腺损伤。

（ 3 ）腹腔穿刺：快速、有效、正确率高。如抽出为不凝固血液，则为实质性器官或血管损伤；如为炎性液体，可做常规细胞计数、分类、涂片检查，应疑为胃肠道损伤。

（ 4 ）腹部平片可发现腹内空腔脏器破裂后出现的隔下游离气体和麻痹性肠充气。

（ 5 ） B 型超声检查：是一种敏感、正确、特异并可行动态观察的检查手段。

（ 6 ）腹部 CT检查：能正确判断伤情和出血量，可行动态观察。

练习 腹部创伤的急救护理措施有哪些？

第五节 泌尿系创伤 教学目标

（ 1 ）了解泌尿系创伤的常见情况； （ 2 ）掌握泌尿系创伤的病情判断； （ 3 ）熟悉泌尿系创伤的急救处理； （ 4 ）掌握泌尿系创伤的护理要点。

病例 患者，男性， 25岁，在踢足球时被队友踢到腰部，患者主诉腰部及上腹部疼痛，心慌，口渴，测心率 100 次 / 分，血压 90/60mmHg 。查体肾区无包块。

针对该患者的急救措施有哪些？

实践操作 （ 1 ）评估病情，将病人放置抢救室。 （ 2 ）给予监测、吸氧。 （ 3 ）保持呼吸道通畅。 （ 4 ）抗休克，开放两条快速补液通道，扩充血容量。 （ 5 ）在严密监测生命体征的同时进行泌尿系统及全身系统的检查。对于病情不稳定者不宜搬动，可以床边 X线、 B超检查，以明确诊断。

（ 6 ）确诊为肾挫伤或浅小裂伤一般采取保守疗法：绝对卧床休息；密切观察生命体征；严格监测尿量，每小时尿量不少于 50ml ；补液、止血、止疼；应用抗生素防止感染。

（ 7 ）确诊为较严重的肾裂伤或粉碎伤或伴有其他部位的损伤，应采取手术治疗；做好术前准备。

问题探究 泌尿系统包括肾、膀胱、输尿管和尿道及有关

的血管和神经。泌尿系统因有骨骼和肌肉保护，不易受伤，只有在暴力很强的情况下才可能造成损伤。常见的泌尿系创伤有肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤。

一、病因及分类 （一）肾损伤

按伤因分类可分为直接暴力和间接暴力；按是否与外界相通可分为闭合性和开放性；按临床特征和病理可分为轻、中、重型。

（二）膀胱损伤 按是否与外界相通可分为闭合性和开放性，以闭合性损

伤多见，多发生于膀胱充盈时；按损伤的程度和病理可分为挫伤、腹膜内破裂、腹膜外破裂。

（三）尿道损伤 按伤因分类可分为直接暴力和间接暴力；按是否与外界相通可分为闭合性和开放性；按损伤的程度和病理可分为尿道挫伤及黏膜裂伤和尿道破裂。

二、临床表现 （一）肾损伤 1.休克

肾脏血液供应非常丰富，正常人的肾每分钟通过的血流量为 1 200ml ，相当于安静时心排血量的 20%~25% 。肾损伤患者都伴有不同程度的休克，开放性损伤约 60%~80% ，闭合性损伤约 30%~40% 。

2.血尿 血尿为肾损伤的常见症状。输尿管被血快堵塞或伴有输尿管断裂时可不

出现血尿。 3.疼痛

引起腰部及上腹部疼痛。 4.肾区包块

肾区包块为肾周围血肿和尿外渗所致。若包块不断扩大，血红蛋白不断下降，表明有持续性出血，应引起注意。

5. 发热 尿外渗易引起继发感染，并有全身症状。

（二）膀胱损伤 1.休克

因创伤或出血所致，特别在骨盆骨折时更易发生休克。 2.排尿困难、血尿

尿道完全断裂时可不出现血尿。 3.疼痛

腹膜外破裂时有下腹疼痛、压痛、肌紧张；腹膜内破裂时有腹膜刺激征。

4.尿瘘 膀胱与附近器官相通可引起尿瘘，尿液可从直肠、阴道

或腹壁伤口流出，往往合并感染。

（三）尿道损伤 1.休克

严重尿道伤，尤其骨盆骨折后尿道破裂，前列腺静脉破裂致骨盆、腹膜外大血肿，多有不同程度的休克。

2.尿道出血 前尿道破裂，尿道口流血，有时出血严重；后尿道破裂，在排尿开始时

和终了时的血尿，从尿道口滴血；尿道完全断裂时可不出现血尿。 3.疼痛

受伤部位疼痛特别是在排尿时。 4.排尿困难和尿潴留

大多数尿道损伤病人都有排尿困难，当尿道损伤严重造成尿道断裂时可完全不能排尿。

5.尿外渗及肿胀 尿道损伤在括约肌以上时可引起广泛的尿外渗。

6.局部血肿和瘀斑 多由暴力损伤所致。

（四）泌尿系统创伤共有特征都有不同程度的休克、血尿、疼痛。

三、诊断 （一）肾损伤

有创伤病史；临床症状和体征：肉眼血尿或镜下血尿； X线检查、 B超、 CT检查可查出肾实质情况和血肿的部位， CT检查为选择手术方式提供依据；肾动脉造影或选择性肾动脉造影提示肾损伤的范围和程度，可诊断出血是否停止。

（二）膀胱损伤 有创伤病史；临床症状和体征：尿外渗、尿性腹膜炎或尿瘘；导尿及测瘘实验：顺利插入导尿管后，流出少量血尿或无尿液流出。也可注入 300ml~500ml 生理盐水，稍等片刻，回吸生理盐水，若吸出量明显增多或减少说明膀胱破裂； X线检查；膀胱造影。

（三）尿道损伤 有创伤病史；临床症状和体征；诊断性导尿有助于了解尿道

的损伤程度和损伤的部位；直肠指诊是尿道损伤的重要检查。

练习 1.泌尿系创伤的病人共有特征是什么？ 2.简述泌尿系创伤病人的抢救程序。

第六节 骨和关节创伤 教学目标

（ 1 ）了解骨和关节创伤的常见情况； （ 2 ）掌握骨和关节创伤的病情判断； （ 3 ）熟悉骨和关节创伤的急救处理； （ 4 ）掌握骨和关节创伤的护理要点。

病例 患者，男性， 25岁，车祸，生命体征平稳；神志清楚；颈部活动良好，能坐起，脊椎部位无压痛；上肢为皮肤擦伤，功能正常；右下肢肿胀、剧烈疼痛，髋、膝关节不能活动。对这例患者，应采取那些急救措施？

急救护理措施 （ 1 ）立即使患者脱离危险区，先救命，再治伤。 （ 2 ）评估患者的全身情况：生命体征平稳；神志清楚；无休克征象；呼吸正常；无缺氧症状。

（ 3 ）评估患者局部伤口情况：为闭合性骨折，有疼痛、有绕肢体一周的压疼、活动疼，肢体局部肿胀，功能障碍，出现畸形。判断是否有血管损伤的征象。

（ 4 ）擦伤处立即用消毒敷料或清洁的布类包扎。 （ 5 ）可就地取材对骨折部位进行固定，可用树枝、木棍，还可将患肢固定于躯干或健侧的肢体上。

（ 6 ）固定后方可转运患者，在转运的过程中注意观察病情，做好记录，尤其注意将伤肢放在合适的位置垫好，并将身体与担架固定牢固，防止颠簸而引起疼痛。

（ 7 ）根据需要给予复位。 （ 8 ）采取适宜的固定方法。 （ 9 ）严密的观察病情，做好记录。

问题探究 一、基本概念

骨折是指骨的连续性和完整性的中断。关节创伤包括关节脱位和周围韧带损伤。组成关节各骨的关节面失去正常的对和关系，称为关节脱位。失去部分正常的对和关系，称为半脱位。上肢关节脱位较下肢关节脱位多见。

二、 病因 （一）骨折病因

1.直接暴力 2. 间接暴力 3.肌力牵拉 4.积累劳损

（二）关节脱位病因 （ 1 ）关节周围软组织损伤。 （ 2 ）关节面及软骨损伤。 （ 3 ）早期关节腔内的血肿，后期机化，可使

关节粘连和僵硬，丧失功能。

三、 分类 ( 一 )骨折的分类 骨折的分类对治疗、护理方法的选择、预后判断和效

果评价极为重要。 （ 1 ）按骨折发病原因分为：外伤性骨折和病理性骨折。 （ 2 ）按骨折断端是否与外界相通分为：闭合性骨折和

开放性骨折。 （ 3 ）按骨折损伤的程度分为：不完全性骨折和完全性骨折。

（ 4 ）按骨折发生的时间分为：新鲜骨折（ 3周内）和陈旧骨折（ 3周以上）。

（ 5 ）按骨折的稳定程度分为：稳定骨折和不稳定骨折。

（二）关节脱位的分类 （ 1 ）创伤性脱位：暴力作用所致。 （ 2 ）先天性脱位：发育异常，如髋臼发育不良引起的先天性髋关节脱位。

（ 3 ）病理性脱位：遭受病变破坏引起的脱位，如关节结核所致的脱位。

（ 4 ）习惯性脱位：关节表面及韧带在骨性附着处被撕脱，使关节存在不稳定因素，以致轻微的外力作用下即可反复发生脱位，如肩关节脱位。

四、临床表现 （一）全身表现

1.休克 病人因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或合并

内脏损伤而引起。 2.脂肪栓塞

皮下或黏膜下出现出血点；呼吸急促、缺氧、紫绀、血氧分压下降到 8kPa 以下；血红蛋白下降到 10g 以下；脑部发生栓塞时，表现为神志异常； X线胸片可见肺内有絮状阴影，严重者有“暴风雪样”改变。

3.挤压综合征 肌肉丰富的部位如下肢或躯干长时间受重力的挤压，引

起的肌肉缺血、坏死，继发一系列全身反应。主要表现为肌肉和神经的功能障碍；肌红蛋白尿和高血钾；严重者可发生休克、酸中毒和急性肾功能衰竭。

（二）局部表现 1.骨折局部表现

（ 1 ）一般表现： 1 ）疼痛、有绕肢体一周的压疼、活动疼；2 ）局部肿胀、瘀斑，肿胀严重的部位皮肤可以出现水疱； 3 ）功能障碍，由于骨折后肢体内部支架结构断裂，肌肉失去附着或失去应有的杠杆作用，加之疼痛、肿胀、肌肉痉挛或神经损伤，可使肢体部分或全部丧失活动功能。

（ 2 ）特有体征： 1 ）畸形：由于骨折移位而表现； 2 ）反常活动：骨折部位失去正常的稳定和支持功能，出现异常的假关节活动； 3 ）骨擦音或骨擦感：骨折断端在活动时相互碰撞而出现。以上三项体征，只会在骨折后出现。单一或全部出现时，都可确诊骨折。

2. 关节损伤局部表现 （ 1 ）一般体征：关节疼痛、肿胀、局部压疼及关节功能障碍。 （ 2 ）特有体征：畸形；弹性固定；关节盂空虚

五、 影像学检查 （ 1 ） X线检查： 1 ）两个角度拍片：正位、侧位； 2 ）两个拍片时机：骨折后立即及 10天后； 3 ）两个关节拍片：应包括邻近两个关节； 4 ）两个肢体对照。

（ 2 ） CT检查：必要时。

六、抢救程序

七、骨和关节创伤的治疗 原则与目标：正确复位、牢固固定、早期功能锻炼三

者有机的结合，骨折的治疗目标是骨性愈合、正常的关节活动和肌肉运动功能，没有并发症。

（一）复位 把错位的骨折断端恢复到正常或接近正常的解剖关系，

重新建立骨折支架作用。 方法：

（ 1 ） 手法复位是最基本的复位方法，绝大多数骨折应首先选择手法复位。

（ 2 ）牵引复位是用牵引力和反牵引力对骨折进行治疗，根据牵引实施的方法又分为一次性牵引和持续性牵引。

（ 3 ）切开复位是采取手术的方式暴露骨折部位，在直视下将骨折复位，切开复位争取在 2周内进行。

（二）固定骨折愈合需要一个相当长的时间过程，在这段

时间为了持续保持骨折复位的良好位置，必须进行固定。

方法： （ 1 ）外固定：在身体外部的固定，主要方式：夹板固定、石膏绷带固定、外展架固定、外固定器固定、持续牵引固定。

（ 2 ）内固定：通过手术将固定物直接作用于骨折段，方法：螺丝钉、接骨钢板及自体、异体移植骨片于身体内固定。

（三）功能锻炼功能锻炼是骨折治疗和护理的重要环节之一。 方法：

（ 1 ）早期：一般在 2周内，方式主要限于肢体原位不动，自主的肌肉收缩和舒张，如握拳和足趾运动。

（ 2 ）中期：一般在 3周 ~6周，上肢可较大幅度地活动肩、肘、腕关节，下肢练习抬腿及伸膝关节。

（ 3 ）晚期：骨折愈合坚固，可以除去外固定，进行全面锻炼，直到功能恢复。

练习 1. 如何对骨折病人进行病情评估？ 2. 如何对骨折病人进行急救？