КЛИНИЧЕСКАЯ ЛИМФОЛОГИЯ: ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЛИМФОЛОГИЯ:

ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ.

Любарский М.С., Нимаев В.В.

Новосибирск-2013

Древнеегипетский барельеф из храма царицы Хапшесут (XV век до н.э.) (из собрания Каирского музея)

Witte M.H., Jones K., MD, Bernas M., Witte Ch. Landmarks and Advances in Translational Lymphology Cancer Metastasis And The Lymphovascular System: Basis For Rational Therapy // Cancer Treatment and Research.- Vol.135. – 2007. – p. 1-16

Основные вехи в развитии лимфологии

Анатомия1. Открытие млечных сосудов Caspar Aselli из Падуи(1627) Физиология2. Опыты Claude Bernard (1878)3. Транскапиллярный обмен жидкости, формирование лимфы и отек (Starling, 1896)4. Эмбриология и филогенез лимфатической системы Sabin Kampmeier, 19025. Транскапиллярное движение белка и абсорбция лимфы Krogh, Drinker, Mayerson, Courtice(1925)6. Пути миграции лимфоцитов Yoffey, Morris, Gowans, 1939

Клиническая лимфология7. Контрастная лимфография масляным контрастом Kinmonth, Serevelle, Kaindl, 19508. Сократительность лимфатических сосудов Hall Roddie Ультраструктура лимфатических сосудов

Casley-Smith Leak 19629. Лимфостатитеские расстройства Rusznyak, Szabo, Foeldi, Olzewski, Dumont, Witte, 196010. имфосцинтиграфия Sage, 196011. Основание Международного общества лимфологии – 196512. Интраоперационное картирование и биопсия пограничного лимфатического узла – Morton, 199213. Специфические маркеры лимфатического эндотелия (Lyve-1, Pros-1,5’nucleotidase, VEGFR-3,

Podoplanin)- Jqackson, Oliver, Kato, Alitalo – 1990-e14. Факторы роста сосудистого и лимфатического эндотелия: VEGF-A – Ferrara et Dvorak, 1989 и VEGF-

C Alitalo, 1996, ангиопоэтины – Gale и Yankopoulos, 200215. Геномика нарушений лимфатических сосудов у человека (мутации VEGFR-3, FOXC2, SOX18) –

сотрудничество университета Питтсбурга, университета Хельсинки, университета Аризоны, университета Мичигана, университета Коннектикута, 1998

Что дальше?

Бородин Ю.И., Коненков В.И., Любарский М.С. в кн.: «Лимфология». – Новосибирск , 2012- 1104 с.

Основные вехи в развитии отечественной лимфологии

Анатомия1.Иосифов Г.М., Жданов Д.А., Ромодановский К.В., Куприянов В.В., Огнев Б.В., Привес М.Г., Орлов Р.С.

Клиническая лимфология2. Панченков Р.Т., Ярема И.В., Джумабаев С.У., Горшков С.З., Буянов В.М.,

Бубнова Н.А., 3. Лимфотропная антибиотикотерапия Джумубаев С.У., 1991

Клиническая и профилактическая лимфология4. Основание Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной

лимфологии – Бородин Ю.И., 19925. Лимфотропная терапия и лимфодетоксикация Любарский М.С.6. Основание Ассоциации лимфологов России – 2002 Клиническая, профилактическая лимфология, клеточная биология7. Интегральная функция лимфатической системы – Коненков В.И.

8. Национальная пациентская организация помощи больным, страдающим лимфедемой, 2010

Что дальше?

Конференции и конгрессы по лимфологии

24th Congress of ISL Rome 16-20 September 2013

Генетика первичной лимфедемы

Спорадическая и семейная первичная лимфедема

Европейский проект ген теста для больных с лимфедемой и наследственными сосудистыми мальформациямим (Италия, Франция, Бельгия, Великобритания)

Плантарная лимфатическая сеть

Пограничный лимфатический узел и лимфогенное метастазирование


Новые модели лимфедемы

Физиологические изменения в условиях лечения

Цветная лимфография в оценке лимфедемы

Цитокины межтканевой житдкости

Нарушения лимфодинамики у плода и новорожденного

Лимфатические мальформации в сочетании с другими сосудистыми дефектами

Проблемы хилоперикарда, хилоперитонеума, хилоторакса

Лимфангиоматоз


Лимфосцинтиграфия

Цветная лимфография

Флюоресцентная лимфография

Инфракрасная флюороскопия

Динамическая магниторезонансная лимфангиография

Сравнение консервативных методов лечения лимфедемы

Особенности лечения осложненных форм лимфедемы

Хирургическое и микрохирургическое лечение лимфедемы

Супермикрохиорургия в лечении лимфедемы


Сочетание лимфедемы и правожелудочковой недостаточности

Лекарственные отеки

Периферические отеки

Липедема и лимфедема

Липосакция при постмастэктомической лимфедеме

Современный подход к лечению липедемы

Адипогенез при лимфедеме


Использование васкуляризованных комплексов с лимфатическими сосудами

Использование васкуляризованных комплексов с лифатическими узлами

Сочетание консервативного и хирургического лечения лимфедемы

Хирургия лимфедемы половых органов

Комплексная противоотечная терапия

Мануальный лимфодренаж

Масса тела и лимфедема

Роль компрессионных изделий


Качество жизни у пациентов с лимфедемой

Школы для больных и пациентов групп риска по лимфедеме

Образовательные программы для больных с лимфедемой

Объединение усилий врачей, ученых, пациентов, производителей, юристов


Клиническаялимфология

Клеточная биология

Иммуногистохимия

Электронная микроскопия

Морфология

Патологическая физиология

Анатомия

ФГБУ Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН

Иммуногенетика

Клиническаялимфология

Онкология

Хирургия

Урология ГинекологияИнфекционные

заболевания

Иммунология

Генетика

Лучевая диагностика

Сосудистая хирургия

Педиатрия


Эндокринология

Методы клинической лимфологии для лечения трофических язв при синдроме диабетической стопы


Регионарная лимфостимуляция

Патент РФ №2332990 «Способ лечения трофических язв у больных сахарным диабетом» /Любарский М.С., Солуянов М.Ю., Нимаев В.В., Шумков О.А./

Приготовление, активация и инъекции аутологичных лимфоцитов

Активированные лимфоциты

(400-1000 клеток/мл)

→

→


Ультраструктура выделенных из крови лимфоцитов,

активированных лейкинфероном. Увеличение х12000

1. Сохранение структурной

целостности клеток 2. Увеличение объемной плотности

митохондрий 3. Повышение количества выростов и

микроворсинок в 2,4 раза

4. Возрастание объемной плотности везикулярных структур в

цитоплазме лимфоцитов в 3 раза


1. Возрастание численной плотности свободных полисомальных рибосом

на 51%

2. Увеличение содержания цистерн гранулярного эндоплазматического ретикулума

3. Обычное для лимфоцитов распределение гетерохроматина в ядре

Сорбционная салфетка с адсорбированными лимфоцитами до аппликации на рану. Сканирующая микроскопия.

1. Клетки без деструкции

2. Плотность клеточных элементов около 200 клеток на мм²

3. Формирование розеткоподобных структур (клеточных кластеров)


Увеличение х3000 Увеличение х1500

1. Плотность клеток увеличивается до 500 на

1 мм ²

2. Большинство лимфоцитов и макрофагов взаимодействуют между собой

3. На фибриновой выстилке кроме неповрежденных клеточных элементов присутствуют клеточный детрит и кокковая микрофлора

Электростимулирующая терапия


Пациент С. Некрэктомия до реваскуляризации

1 сутки после некрэктомии

4 сутки после некрэктомии


Восстановление артериального притока у пациентов с нейро-ишемической формой синдрома диабетической стопы

Пациент С. Динамика раневого процесса после реваскуляризации


Профилактика послеоперационных осложнений у больных после радикальной мастэктомии

Содержание ИЛ-6 в сыворотке крови и в раневом отделяемом в при различном способе ведения послеоперационного периода (пг/мл)

Динамика объема лимфореи в зависимости от метода ведения

Забор раневого отделяемого для

исследования

Сыворотка крови и раневое отделяемое


Динамика концентрации среднемолекулярных пептидов при длине волны λ=254 нм в

сыворотке крови пациентов со злокачественным поражением ободочной кишки на фоне

применения различных способов ведения периоперационного периода

Профилактика и лечение послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком

**

*

* *

0,150,170,190,210,230,250,270,290,310,330,35

до операции 1-е сутки 3-и сутки 7-е сутки

у.е

.

1К 2О-ЭС 3О-МЛТ 4О-МЛТ-ЭС

Частота послеоперационных инфекционных осложнений у пациентов с опухолями ободочной

кишки при применении различных способов ведения периоперационного периода

Название Название группы, группы,

аббревиатурааббревиатура

КоличКоличество ество пациепациентов, нтов, челчел

Предоперационная Предоперационная подготовкаподготовка

Послеоперационный Послеоперационный периодпериод

1-я контрольная, 1-я контрольная, «1К»«1К»

3434 СтандартСтандартный методный метод СтандартСтандартный ный методметод

2-я основная, «2О-2-я основная, «2О-ЭС»ЭС»

2929 Энтеросорбция Энтеросорбция «Энтеросгель» 5 дней«Энтеросгель» 5 дней

СтандартСтандартный ный МетодМетод

3-я основная3-я основная«3О-МЛТ»«3О-МЛТ»

2626 Межостистые инъекции с Межостистые инъекции с даларгиномдаларгином

Стандартный методСтандартный метод

44-я основная «40--я основная «40-МЛТ-ЭС»МЛТ-ЭС»

Межостистые инъекции с Межостистые инъекции с даларгиномдаларгином

Энтеросорбция Энтеросорбция «Энтеросгель» 5 «Энтеросгель» 5

днейдней


20,6 19,513,9

8,3

05

10152025

"1К" "2О-ЭС" "3О-МЛТ"

"4О-МЛТ-ЭС

%

до операции

до операции предоперационная подготовка

вид операции

3 сутки после операции 1 год после операции

Этап операции после липосакции

10 сутки после операции

Этап операции удаление лоскута Удаленный лоскут

Комплексное лечение лимфедемы верхних и нижних конечностей IV стадии

Родословная семьи с первичной лимфедемой (болезнь Мильроя)

1+

2 -

3+

4*

+ - наличие мутации - отсутствие мутации1,2,3,4 – клинически обследованные• Образцы крови не взяты •При предварительном анализе мутации гена FLT4 22 интрон (37896G/T) (GenBank accession No NG011536) и 23 экзона C/T (в позиции 3198)

Новосибирск

Родословная семьи с первичной лимфедемой (болезнь Мильроя)


• FLT4

• FOXC2

• SOX18

• Первичная лимфедема (болезнь Мильроя)

• Синдром лимфедемы-дистихиазиса

• Синдром лимфедемы-гипотрихоза-телеангиэктазии

• 15 семей (27 больных анаменестически). Клинически обследовано 28 больных. • Предки 2 семей с проявлениями болезни Мильроя переселились в Сибирь из Европы• Отсутствие семей с клиническими проявлениями синдромов, ассоциированных с лимфедемой• Исследование всех членов семей с наследственным анамнезом даст новые знания о

имеющихся полиморфизмах • Необходимо создание клинического регистра пациентов с первичной лимфедемой

конечностей, наружных половых органов


ФГБУ «НИИКЭЛ» СО

РАМН

АНО «Центр микрохирургии» г.

Томск

АНО «Лимфа» г. Москва

Инновационный сосудистый центр

г. Москва

Медицинский радиологический научный центр

г. Обнинск

…несмотря на более или менее точную информацию о числе сосудистых реконструкций в стране, на сегодняшний день нет даже приблизительных сведений о числе больных с заболеваниями периферических артерий нижних конечностей.»

Академик Покровский А.В. Президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Из выступления на Совете Экспертов, посвященный представлению «Национального Регистра пациентов, страдающих заболеваниями периферических артерий нижних конечностей» январь 2010.

Способы получения данных для научных исследований для

оценки эффективности способов лечения, эпидемиологии

• Анализ данных историй болезни (ретроспективное исследование) – десятки больных

• Набор больных в рамках клинического исследования (проспективное исследование) – в рамках исследования

• Выборка больных из медицинского регистра (десятки и сотни тысяч больных)

Регистр

Информационные системы, предназначенные для сбора и обработки данных об определенной группе населения с целью принятия управленческих решений

Регистры (специализированные

информационные системы) служб и

направлений медицины

Системы поддержки электронного

документооборота персональных данных

в проблемно-ориентированных областях

здравоохранения, включающие

аналитические функцииКобринский Б.А., 2011 Автоматизированные регистры медицинского назначения: теория и практика применения

“Patient registries are organized systems that uses observational study methods to collect iniform data to evaluate specified outcomes for a population defined by a particular disease, condition or exposure and that serves for predeterminated scientific, clinical, or policy purposes”

«Регистры пациентов – это организованные системы, которые используют методы обсервационных (наблюдательных) исследований с целью сбора однородных данных для оценки конкретных исходов конкретного заболевания, состояния или воздействия и что служит для определенных научных, клинических или политических целей"

Gliklich R.E., Dreyer N.A. Registries for evaluating patient outcomes: a User’s guide, 2nd ed., Outcome DECiDe centerб 2010.

Регистры РФНазвание регистра Год начала Базовый центр регистра, инциаторы

Государственный регистр больных сахарным диабетом

2000 Федеральный эндокринологический

центр

Более 250 000 с СД1 типа

Более 2 000 000 с СД 2 типа (2004 )

Государственный регистр больных муковисцидозом

2001 Региональные центры муковисцидоза,

Российский центр муковисцидоза

2605 больных

в 81 центре

Государственный регистр «Болезни крови, иммунной системы и онкологические заболевания у детей и подростков РФ»

2003 НИИ детской гематологии МЗ РФ

Нет данных

Государственный раковый регистр

1993 Санкт-Петербургский НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова

Нет данных

Регистр острого коронарного синдрома

2008 Российский кардиологический научно-

производственный комплекс, Саратовский

НИИ кардиологии

11921

Национальный регистр пациентов, страдающих заболеваниями периферических артерий нижних конечностей

2010 Российское общество ангиологов и сосудистых

хирургов

Не работает

Ситуация с регистрами в России, причины неудачного опыта

• Отсутствие единых реальных во времени баз данных

• Только местная (локальная) распространенность и задействованность

• Отсутствие возможности «сетевого» обмена и анализа информации

National Breast Cancer Lymphedema Registry

Старт в 2010 году

Старт в 2010 году

Архивная версия базы данных пациентов с первичной и вторичной лимфедемой нижних конечностей (56 пациентов), первичной и вторичной лимфедемой верхних конечностей (120 пациентов), первичной лимфедемой наружных половых органов (11 пациентов), лица (3 пациента)Старт в 20?? году


Регистр больных с заболеваниями лимфатической системы

• Цели:

• Формирование по запросам пользователей информационно - справочных данных, хранящихся в регистре.

• Использование данных регистра для разработки материалов о потребностях больных с заболеваниями лимфатической системы в материально - технических службах, кадрах, ресурсах специализированных учреждений

• Решения комплекса задач по оценке эффективности лечения больных.


• Цели:• Определение количества пациентов с лимфедемой различных

локализаций, лимфатическими мальформациями• Разработка мер профилактики• Представления данных об эффективности лечения больных:

- при различных нозологических формах заболевания;

- в связи с методами и режимами лечения;

- в связи с клиническим течением заболевания.• Обеспечение обмена информацией и организации совместных

исследований с другими регистрами на национальном и международном уровне

• Создание банка биологических образцов пациентов с заболеваниями лимфатической системы

• Разработка персонифицированного подхода к лечению пациентов


• Ключевая база регистра - НИИКЭЛ СО РАМН• Сбор данных из других регионов

(пациентская организация АНО «Лимфа», другие клиники, России, занимающиеся лечение пациентов с заболеваниями лимфатической системы)

• Мониторинг заболеваемости• Получение информации из канцер-регистра и

регистра орфанных заболеваний

План создания регистра

• Разработка управления регистром.• Сбор работающей команды.• Постановка внешних и внутренних задач.• Поставка аналитических задач.• Установка рамок и области применения программы.• Создание плана коммуникаций.• Разработка программных материалов.• Обозначение законодательных баз (границ).• Создание вебсайта регистра.

Задачи развития клинической лимфологии

• Профилактика

• Раннее выявление

• Лечение

• Внедрение собственных и мировых разработок в клиническую практику

• Реабилитация

ФГБУ «НИИКЭЛ» СО

РАМН

АНО «Центр микрохирургии» г.

Томск

АНО «Лимфа» г. Москва

Инновационный сосудистый центр

г. Москва

Медицинский радиологический научный центр

г. Обнинск

Разработка стандарта оказания медицинской помощи больным с заболеваниями лимфатической системы

Потенциирование усилий

• клиники, занимающиеся лечением больных с патологией лимфатической системы

• органы государственной власти и местного самоуправления в области охраны здоровья,

• дирекции целевых программ и проектов;

• страховые компании;

• научно-исследовательские организации;

• общественные объединения медицинских работников и пациентские организации.

Внедрение

• Включение в учебный процесс медицинских учебных заведений курса клинической лимфологии

• Проведение циклов усовершенствования для врачей

• Проведение школ для пациентов с заболеваниями лимфатической системы

Внедрение

• Производство качественного собственного компрессионного трикотажа

• Разработка или импорт препаратов для лимфосцинтиграфии, цветной лимфографии, флюоресцентной лимфографии

• Разработка или импорт мобильных радиозотопных датчиков

• Производство или импорт шовного материала для супермикрохирургии

Внедрение

• Обеспечение медицинским компрессионным трикотажем за счет средств социального страхования

• Лечение за счет средств обязательного медицинского страхования

Трансляционная лимфология

Внедрение фундаментальных исследований в клиническую

практику

Перспективы дальнейших исследований

Dai T., Jiang Z., Li S. et al., 2010 Bouta E.M., McCarthy C.W. et al., 2011

Реконструкция лимфатических сосудов из эндотелиальных лимфатических клеток в комбинации с биоконструкциями из полигликолевой кислоты

Разработка проводников из биоматериалов для создания структуры из эндотелиальных лимфатических клеток путём их миграции

Обоснование и разработка технологий управления процессами лимфангиогенеза: как его стимуляции при недостатке функционирующих сосудов так и ингибирования для снижения вероятности метастазирования

Генетические исследования для скрининга нарушений лимфатического эндотелия, профилактики и раннего выявления его дисфункции

Martel C., Li W., Fulp B. et al. Lymphatic vasculature mediates macrophage reverse cholesterol transport in mice J. Clin. Invest. 2013 April 1; 123(4): 1571–1579.

Спасибо за внимание!

«Знание! подобно сфере, чем больше объём, тем больше его контакт с неизвестным…» Блез Паскаль, математик и философ

?

?

?

??

?

?

?

?

?

? ?

?

??

?

?

?

?

?

?

?

? ?

?

??

?

?

?

?

КЛИНИЧЕСКАЯ ЛИМФОЛОГИЯ: ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ.

Documents

Transcript of КЛИНИЧЕСКАЯ ЛИМФОЛОГИЯ: ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ.