容量与血管活性药： 我们如何权衡

哈尔滨医科大学附属二院ICU 叶 明

心脏外科术后最常面对的问题

低血压低灌注

血管活性药

容量

容量不足？绝对？相对？心功不全？

Early Goal-directed Therapy (EGDT)

≥70%

Supplemental oxygen ± endotracheal intubation and

mechanical ventilation

Central venous and arterial catheterization

CVPCrystalloid

Colloid

<8 mm Hg

MAP

8-12 mm Hg

Vasoactive agents<65 mm Hg

>90 mm Hg

Hospital admission

Yes

No

Sedation and/or paralysis

(if intubated)

Goals achieve

d

≥70%

ScvO2

≥65 and

≤90 mm HgTransfusion of red cells

to hematocrit ≥30%<70%

Inotropic agents

<70%

我们需要了解病人

心脏术后病人的容量状态心脏术后病人的心脏功能状态心脏术后病人的外周阻力

一、体外循环术后血容量的变化

体外循环术后血细胞的破坏，微血栓的形成，灌注不足 ——

微循环障碍白细胞破坏，炎性介质释放，损伤血管内皮细胞，

通透性增加——组织液生成增多血小板活化、补体激活，进一步释放炎性介质，

血管通透性增加——组织液生成增多

结果血浆外渗，造成组织不同程度水肿，即

引起不同程度的水钠潴留 有效循环血量不足

边补（有效容量）边利（水）

对有效容量的判断

1 、常见临床征象平均动脉压周围静脉充盈程度毛细血管充盈时间末梢温度、颜色尿量

2 、循环压力监测LAP ：术中放置测压管PAWP ：肺动脉导管CVP ：最容易获得的指标

如何看待 CVP对容量判断的意义

Osman et al. Crit Care Med 2007

每个病人先测量 CVP ，然后再给予 500ML 液体，用漂浮导管测量 CI 的增加百分比， CI 增加 15 ％以上归为反应组（ R 组）， CI 增加 15 ％以下归为无反应组（ NR 组）。

3 、功能性血流动力学监测PPV ： >12-13%SVV ： >10%PLR ： CO 增加 >10%

SVV ： Mechanism

容量反应性差就没有容量不足吗？

二、心脏手术后心脏功能状态

1982 年 Braunwald 正式提出了心肌顿抑的概念 , 又称缺血后心肌功能障碍

是指心肌短暂缺血尚未造成心肌坏死 , 但再灌注恢复正常的血流后其机械功能障碍却需数小时、数天或数周才能完全恢复的现象。

尽管在手术中应用心脏停搏液及局部低温处理，心脏仍会发生严重缺血。

众多研究发现心脏手术后右室和左室射血分数、心脏指数均下降，最低点在大约 4小时，完全恢复 4- 48 小时，此现象可见于 90% 以上的病人。

如何评估心脏手术后心脏功能

Swan-GanzPiCCO无创心排量监测心脏超声

Swan-Ganz GUIDE TREATMENT PROTOCOL

三、心脏术后外周循环阻力变化

应激状态下，内源性血管活性物质儿茶酚胺增加，外周血管阻力增加；

体外循环术后低体温，外周血管收缩；体温升高，外周血管扩张；代谢酸性产物堆积，微小血管扩张；

心源性休克与去甲肾上腺素增加后负荷，降低心排量多巴胺与去甲肾上腺素相比增加心源性休克患者 28

天病死率 N Engl J Med ， 2010多巴胺疗效不佳的心源性休克患者，去甲 -多巴酚联合疗效优于肾上腺素

Crit Care Med ， 2011

病人需要什么？

心功不全容量不足 循环阻力低

组织灌注

心功改善有效容量增加

DA/AdrIABP/ECMOVolume

保持灌注压

Nitro NA

CO 增加

容量过多

Furo

循环阻力高

低压低灌注

Volume

容量评估

功能曲线上移

外周阻力评估S-G/PiCCO…

PAWP/PPV/PLR…

Echo

yymm1976@sina.com