一、概论 重症监测治疗室 (intensive care unit, IC

U) 是集中各有关专业的知识和技术，对重症病例进行生理功能的监测和积极治疗的专门单位。 ICU 来源于麻醉恢复室和休克治疗室。 ICU 的特点是疑难重危病例集中、监测细致、治疗积极且针对性强、护理水平高、工作效率高。 ICU 是现代医院中的重要组成部分。

ICU 的结构组成： SICU 、 CCU 、 RCU ICU 的设备：多功能监测仪、心输出量测定仪、

肺计量仪、脉搏血氧饱和度仪、潮气末 CO2 测定仪、血气分析仪、呼吸器、氧治疗用具、除颤器、输液泵和各种急救用具。

ICU 的人员组成：主任、主治医师、住院医师、护士长、护士。

ICU 的收治对象： 1 、治疗评分系统 TISS ； 2 、APACHE Ⅱ 评分系统。

( 一）血流动力学监测的临床应用CVP BP 临床意义 低 低 血容量不足 低 正常 血容量轻度不足 高 低 血容量轻度不足 高 正常 容量血管收缩，

肺循环阻力高正常 低 心输出量低，容

量血管过度收缩

各类休克的血流动力学改变休克类型 BP HR CO SVRCVP/PCW

P低血容量休克

心源性休克 感染性休克 － － 神经性休克 过敏性休克

二、呼吸功能的监测和治疗二、呼吸功能的监测和治疗

常用呼吸功能监测参数参数 正常值 机械通气指

征潮气量（ VT ml/kg ） ， 8-12 --呼吸频率（ RR ， BPM ） 12-20 >35死腔量 / 潮气量（ VD/VT ）

0.25 ～0.40

>0.60

二氧化碳分压 (PaCO2 ，mmHg)

35-45)(4.7 ～ 6.0kpa)

>55

氧分压（ PaO2 ， mmHg ）

80 ～ 100(10.7 ～ 13.3kpa)

<70 （吸 O2 ）

血氧饱和度（ SaO2 ，% ）

96 ～ 100 ---

肺内分流量（ Qs/QT ，% ）

3 ～ 5 >20

肺活量（ VC ， ml/kg ） 65 ～ 75 <15最大吸气负压（ MIF ， cmH2O ）

75 ～ 100(7.4 ～ 9.8kpa)

<25

氧治疗氧治疗是通过吸入不同浓

度的氧，使吸入氧浓度 (FiO2) 和肺泡气的氧分压 (PAO2) 升高，以升高动脉血氧分压 (PaO2) ，达到缓解或纠正低氧血症的目的。

1 、高流量系统：文图里 (Ventui) 面罩

高流量吸氧时 FiO2 的调节FiO2 0.24 0.2

80.31

0.35

0.40

0.50

0.60

0.70

氧 /空气

1/25

1/10

1/7 1/5 1/3 1/1.7

1/1 1/0.6

氧流量 (L/min)

4 4 6 8 8 12 12 12

总流量 (L/min)

104 44 48 48 32 32 24 19

2 、低流量系统：鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧

低流量吸氧时 FiO2 的调节吸氧方法

鼻导管吸氧 面罩吸氧 贮气囊面罩吸氧

氧流量(L/min)

1 2 3 4 5 6 5-6

6-7

7-8

6 7 8-10

FiO2

0.24 0.28 0.32

0.36 0.4 0.44 0.4 0.5 0.6 0.6 0.7 >0.80

（三）机械通气的临床应用 呼吸衰竭：当呼吸功能受损而不能维持动脉血

气在正常范围。 换气功能衰竭：由于肺部病变引起气体交换障碍，导致低氧血症， PaO2＜ 70mmHg ， PaCO2 正常或偏低，如 ARDS 。

通气功能衰竭：由于各种原因引起肺泡有效通气量不足， PaCO2＜ 50mmHg ，同时 PH＜7.30 ，合并不同程度低氧血症者。

1 、机械通气适应症 1 、长时间休克患者 2 、术后恢复期病人：

过度肥胖者，严重感染者，慢性阻塞性肺疾病患者行胸腹部手术，明显代谢紊乱者

3 、酸性物质误吸综合征

4 、恶病质。预防性机械通气

1 、心肺复苏后期治疗 2 、通气功能不全或衰竭 3 、换气功能衰竭 4 、呼吸机械功能失调或丧失 5 、非特异性衰弱者，不能代偿呼吸做功的增加。

治疗性机械通气

2 、常用通气模式 (1)控制通气（ CMV ）

(2)辅助 /控制通气（ A/CMV ） (3)间歇指令通气（ IMV ）

(4) 压力支持通气（ PSV ） （ 5 ）呼气末正压（ PEEP ）

3 、呼吸器的调置： 通气模式 潮

气量（ VT ） (ml/kg) 呼吸频率（ RR ）（ bpm ） 吸入氧浓度（ FiO2 ）吸 / 呼时间比（ I ：E ）吸气时间（秒） 吸气停顿时间（秒） PEEP （ cmH2O ） (kPa)

IMV ， A/CMV 10 ～ 15 8 ～ 12 0.4 ～1.0 1 ：1.5 ～ 2.0 1 ～ 2 0 ～ 0.6 2 ～ 5 (0.2 ～ 0.5)

第二节 心肺脑复苏

任何为抢救生命而采取的医疗措施均

可称为“复苏”，如对心跳骤停、严重心律失常、呼吸停止、窒息、休克、高热、中毒、严重创伤等的救治均属于广义复苏的范畴。复苏的方法包括人工呼吸、心脏按压、氧疗、电除颤、电复律、心脏起搏、体内或体外反搏、辅助循环、降温、血液透析、输血输液以及各种药物的应用等等。

通常所说的“复苏”是狭义的，即心肺复苏

(Cardiopulmonary resuscitation, CPR) 是指病人心跳呼吸突然停止时所采取的一切抢救措施。由于脑复苏的重要性日益为人们所重视，而且脑复苏是心肺复苏的根本目的，仅有心跳、呼吸而无脑功能的人，对社会及家庭都是十分沉重的负担。因此，现在认为复苏的重点从一开始就应放在对脑的保护，故把心肺复苏扩大到心肺脑复苏（ CPCR ）。

心跳骤停的类型

心跳骤停的类型

心跳骤停的类型

心肺脑复苏的阶段与步骤

二基础生命支持（初期复苏）措施：开放气道→面罩加压给氧→胸外心

脏按压→电击除颤 → →

（一）呼吸道通畅（仰头抬颏法）

（二）人工呼吸

（三）人工循环（ 1 、胸部按压术）

操作步骤

操作步骤

机制

（ 2 、除颤）

三后期复苏（进一步生命支持） 是在 BLS 基础上，应用药物、辅助设备和特

殊技术恢复并保持自主呼吸和循环。包括：给药和输液（ Drug and fluids ），心电监测（ ECG ）、心室纤颤治疗（ Fibrillation treatment ）；机械通气；循环支持。

（一）呼吸道的管理

1 、口咽和鼻咽通气道； 2 、喉罩； 3 、气管插管； 4 、气管切开。

（二）呼吸器的应用

（三）监测1 、心电监测；2 、 PaO2;3 、 PaCO2;4 、血压；5 、尿量；6 、 CVP;7 、肝肾功能及水电平衡等。

（四）药物治疗 心脏按压为心脏复苏提供了基础。除反

射性心脏停搏外，经及时按压多可复跳，其他多需配合药物应用或 /和电击除颤才能复跳。 CPR 给药的目的主要在于：①增加心肌血灌流量（MBF ）、脑血流量（ CBF ）和提高脑灌注压（ CPP ）和心肌灌注压（MPP ）。②减轻酸血症或电解质失衡。③提高室颤（ VF ）阈或心肌张力，为除颤创造条件，防止 VF 复发。

常用药物

常用药物 1 、肾上腺素：就心脏复苏而言，该药被公认为是最有效且被广泛使用的首选药物。推荐标准剂量为 1mg(0.02mg/kg)静注，若初量无效，每 3-5分钟可重复注射 1次，直至心搏恢复。

根据我们的临床经验，主张采用 1 、 3 、 5的即所谓“中等剂量”模式，即首先 1mg iv，隔 3 分钟后无效，第二次 3mg ，再无效， 3 分钟后5mg iv。当心搏恢复后，静脉持续滴入肾上腺素以提高和维持动脉压和心排血量。

常用药物 关于肾上腺素在 CPR 中的作用机制主要

是：①激动外周性 α受体，使周围血管收缩，从而提高主动脉收缩压和舒张压，而使心脑灌注压升高 ；②兴奋冠状动脉和脑血管上的 β受体，增加心脑的血流量。此外，肾上腺素虽有导致心室纤颤的副作用，但它也可促使心肌细颤转变成粗颤，从而增加电除颤的成功率。

常用药物 最近国内外有报告，在接受心肺复苏的心跳

骤停患者复苏成功者体内血管升压素水平高于未复苏者，提示在 CPR期间给予外源性血管升压素可能有益，并在动物和人体试验中证实，在 CPR期间给予外源性升压素可明显改善生命器官血流，提高自主循环恢复率，但脑复苏的效果如何，则有待进一步研究。

常用药物 2 、碳酸氢钠：心跳呼吸停止必然导致乳酸酸

中毒和呼吸性酸中毒，致使血 PH明显降低，在心脏按压过程中，低灌流状态，使代谢性酸中毒进一步加剧，酸中毒使室颤阈值降低，心肌收缩力减弱，机体对心血管活性药物（如肾上腺素）反应差，只有纠正酸中毒，除颤才能成功。因此，积极合理地应用碳酸氢钠纠正酸中毒无疑对提高复苏成功率有意义。但在应用碳酸氢钠的前提是保证有效的通气。

常用药物 碳酸氢钠首次静注量 1mmol/kg ，然后根据动脉血 PH及 BE值，酌情追加。不合理的应用大剂量碳酸氢钠会有潜在的危险，如碱血症，使血红蛋白的氧离曲线左移，氧释放受到抑制，加重组织缺氧，尚可出现高钠、高渗状态，对脑复苏不利。

常用药物 3 、抗心律失常药

（ 1 ）利多卡因 可降低心肌应激性、提高室颤阈、抑制心肌异位起搏点。对室性异位起搏点最有效，是目前治疗室性心律失常的首选药物。其用法：先以1mg/kg剂量缓慢静注，然后以每分钟1-4mg连续静滴维持。

（二）常用药物 （ 2 ）溴苄胺：主要用于对利多卡因或电击复律

无效的室速和室颤。由于有明显的提高室颤阈值作用，有利于除颤，且对心肌收缩力无抑制而有增强作用。成人首次剂量5mg/kg ，继之电除颤。持续室颤时，可每 15-30分钟补加 10mg/kg ，总量一般不超过 30mg/kg 。维持量为 1-2mg/min静滴。如室性心律失常系由洋地黄中毒所致或有洋地黄过量嫌疑时，则禁忌使用溴苄胺。

常用药物 4 、氯化钙

钙离子能增强心肌收缩力，提高心肌自律性与加快传导速度，长期用来抢救心脏骤停如心室停搏和电机械分离。但近年来研究显示钙离子在缺血与再灌注损害中起重要作用，故不作为 CPR 中的常规用药。目前主要用于高钾或低钙引起的心跳骤停，或心跳已恢复，心肌收缩无力，血压不升时，或钙通道阻滞剂过量。一般用 500mg缓慢静注，必要时可在 10min 后重复一次。有洋地黄中毒者禁忌使用。此外，因葡萄糖酸钙不容易游离，故起效慢，所以复苏时若用钙剂应选择是游离的钙如氯化钙。

四、 长期生命支持（复苏后治疗） 长期生命支持也称后期复苏，是以脑

复苏为核心进行抢救和医疗，这一阶段主要任务是，在上述两阶段的 CPCR 抢救结果使自主循环稳定的基础上，围绕脑复苏进行治疗。但首先要确定脑复苏的可能性和应采取的措施。

复苏后治疗措施 （一）维持循环功能（二）维持呼吸功能 （三）防治肾功能衰竭防治胃肠道出血 维持体液、电解质及酸碱平衡控制抽搐 预防感染

（四）脑复苏的治疗措施 特异性脑复苏措施主要以低温一脱水为主的综合疗法。

（一）低温 自 1985年Williams 等报导低温治疗心跳骤停的脑缺氧有效后，国内外临床及实验均证实低温可减轻缺血后脑损害。1 、关于脑低温治疗的作用机理及目的： ①降低脑耗氧量 低温时脑代谢率降低，耗O2量减少，脑体积缩小，从而降低颅内压，预防和治疗脑水肿。通常体温每下降 1℃，脑代谢率下降 6.7%，颅内压下降 5.5%，如体温降压至 32℃，脑耗O2量降至正常的 55%，28℃时，脑耗O2量可降低50%

②及早恢复能量代谢，减轻乳酸积聚在全脑缺血及早降温（脑温 27℃）时，脑组织的乳酸、磷酸肌酸升高幅度明显低于常温组，且 ATP 、 ADP 、AMP含量和腺苷酸酶活力在低温下能及早恢复正常水平，有利于线粒体等亚细胞器官和膜功能的修复和维持。 ③保护血脑屏障功能，及早降温（ 30-33℃）能显著减轻 BBB损伤，有利于 BBB免受进一步破坏和功能的恢复。 ④抑制氧自由基产生及花生四烯酸的代谢。 ⑤抑制其他内源性损伤因子的释放，抑制包括兴奋性氨基酸、多巴胺、五一羟色胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱过度合成和释放。

脑低温疗法有极强的脑保护作用，但降温及控制温度有一定困难，并且 28℃-32℃的中度低温对全身免疫系统、心肺功能、血液及代谢有抑制作用，因此，目前主张头部重点降温，以及亚低温（ 34℃左右）也能减轻复苏后早期脑功能和脑组织病理损害。

2 、要点：（ 1 ）及早降温：凡心跳骤停时间未超过 4 分钟，不一定降温。若超过 4 分钟，即应在心肺复苏成功的基础上及早进行降温，尤其在缺氧的最初 10分钟内是降温的关键时间。 （ 2 ）头部重点降温：以头部（包括颈部大血管）冰帽配合体表物理降温，当体温低达预期温度后，可仅用头部冰帽维持低温状态。采用头部冰帽降温，脑温比直肠温低 2-4℃。体表降温可采用大血管处放置冰袋，或垫以冰毯。冬眠药物有助于降温及防止物理降温进程中的寒战反应，但需注意氯丙嗪可增加心率和降低血压的作用，杜冷丁有抑制呼吸。近年来有主张应用咪哒唑口仑（ midaxolam ）静脉滴注即有防止抽搐、寒战作用， 时有防止突触损害起到脑保护作用。

（ 3 ）足够降温： A.对于心跳停搏时间较长，昏迷程度较深的病人 , 在第 1个 24小时内，使直肠温降到 32℃，此时脑温在头部降温情况达 28℃以下，以后酌情保持直肠温于 33-35℃。 B.对于心停时间不太长的病人，采用亚低温，即使脑温保持在 33-34℃，直肠程度不超过 37℃。 （ 4 ）持续降温，应坚持降温到皮层功能恢复，其标志是听觉恢复。切忌体温反跳。

（二）、利尿脱水 利尿脱水是减轻脑水肿，改善脑循环的重要措施。在自主心跳恢复测得血压后，尽早使用甘露醇 0.5～ 1g/kg ，每天快速静滴 2-3次，以后视尿量辅用利尿剂，如速尿 20-40mg静注。此外，浓缩白蛋白、血浆亦可用于脱水治疗，尤其对于低蛋白血症，胶体渗透压低的患者，联用速尿效果更佳。

（三）、促进脑内血流再流通 复苏早期尽量维持血压正常或稍高正常，可促进脑内血流再流通，适当的血液稀释，使红细胞压积降至 30%左右，以降低血液粘度，防止红细胞及血小板聚集。如应用低分子右旋糖酐 250～ 500ml/日。

（四）、脑保护药物的应用 1 、促进代谢药物： ATP直接为脑细胞提供能量，促进细胞膜Na+-K+ATP酶泵功能恢复，有助于消除脑肿胀，减轻脑水肿。 精氨酸能增加钾离子内流，促进钠离子流出细胞，ATP 与精氨酸配合使用， 作用更好。其他药物如辅酶A、辅酶Q10、细胞色素 C 等也可配合应用。 尽管脑内葡萄糖浓度增高虽可提供更多的代谢底物，但可引起严重脑内乳酸蓄积，加重脑水肿及神经细胞死亡，故在治疗时，尽量少用葡萄糖液，同时监测血糖，保持血糖正常，低血糖是有害的，发现低血糖应输注葡萄糖液。

2 、钙通道阻滞药：细胞浆内钙离子浓度增高是造成脑细胞损害的重要因子。钙通道阻滞药如尼莫的平、异搏定，利多氟嗪等对缺血再灌注的脑损伤有脑保护作用。 3 、氧自由基清除剂：甘露醇、维生素 E 、C 有自由基清除作用，国内一些单位在将中药应用于脑复苏方面进行了探索，并取得很好的效果，例如川芎嗪就进行了大量研究。我们的实验也证明丹参注射液，参麦注射液、阿魏酸钠、强力宁都可抑制自由基触发的脂质过氧化过程，增强脑细胞的抗氧化能力，减少血栓素的产生，减轻再灌注后脑细胞的超微结构损伤。

（五）肾上腺皮质激素 应用的目的是稳定细胞膜结构，改善血脑屏障功能，减轻脑水肿。通常选择地塞米松，也可选用短效的甲基强的松龙，一般应用 3-4天，应注意肾上腺皮质激素的副作用，如诱发上消化道出血。

（六）高压氧治 高压氧能极大的提高血氧张力，显著提高脑组织与脑脊液中的氧分压，增加组织氧储备，增强氧的弥散率和弥散范围，纠正脑缺氧，减轻脑水肿，降低颅内压；还具有促进缺血缺氧的神经组织和脑血管床修复的作用。促进意识的恢复，提高脑复苏的减功率，有条件者应尽早常规应用。

提高急救意识时间 =生命！

瞬息决定生死！

成功与失败 =经验与教训！

提高反应速度

黄金时机 =生命！！！患者及家属，急！！！医务人员，处变不惊！！稳定的心理素质→快速的反应→紧张的抢救→熟练的工作→生命回归！

提高服务态度不耐烦→冲突→纠纷！不耐烦的因素：工作烦忙；患者和家属焦急；护患勾通不够、相互不理解。

提高急救医师的素质良好的素质是天生的吗？NO！！ ↓

刻苦学习 +实际工作中的磨练。 良好的素质不是天生的，必须经过不断地学习、训练、提高。急救人员需要训练有素、技术娴熟、态度和谒；同事间富有互相协作的精神，遇事齐心协力，营造一种有高尚医德、浓厚集体意识和崇高群体目标。