인증평가 교육

인증 전담팀

- 규정 교육 -

인증평가 조사기준

3 개 영역12 개 장

36 개 범주66 개 기준

308 개 조사항목

인증평가 조사 준비

인증 평가

규정제정

규정대로수행

인증준비단계에서 가장 중요 !

1. 안전보장 활동

1.1.1 안전한 처방을 위한 규정

1.1.2 수술 시술의 정확한 수행 규정•

1.1.3 낙상 예방활동 규정

1.3.1 화재안전 관리활동 규정

1.3.2 의료기기 안전관리 규정

1.1.1 환자확인

환자확인 방법 2 가지 정보로 확인

1. 이름 : 성함이 어떻게 되십니까 ?

2. 등록번호 또는

주민등록번호 앞자리

원무과 : 이름 , 주민등록번호 앞자리

환자확인을 시행하는 경우

입원환자

환자 팔찌

외래환자

진료영수증 /처방전

환자에게 모든 의료서비스를 제공하기 전에 확인 !

1.1.1 구두 / 전화 처방

구두 / 전화 처방이 가능한 상황

응급 상황 , 수술이나 무균적 시술 중 , 외부에 있어 처방을

전산 입력할 수 없는 경우에만 허용

구두 / 전화 처방 절차

Read back ConfirmWrite down

24 시간 이내

처방 입력

구두 / 전화 처방을 하지 않는 것을 원칙으로 한다 .

1.1.1 구두 / 전화 처방

구두 / 전화 처방전

전달받은 내용을 구두 / 전화 처방전에 기록 (2 장 )

처방전 중 1 장을 약국에 내려 처방된 약을 받음

처방 입력 확인 후 폐기

1.1.1 필요 시 (PRN) 처방

- PRN 처방은 약사위원회에서 선정 - PRN 처방 목록 내에서 투여기준과 함께 처방 예 : 통증이 VAS 5 이상인 경우 - 투여 횟수는 1 회 가능 ( 추가 투여 필요 시 의사에게 보고 )

- 처방에 명시된 기준이 불명확하거나 의문사항 발생 시 의사에게 확인

필요 시 (PRN) 처방

1.1.1 필요 시 (PRN) 처방

투여 실시 조건 기재

1.1.1 혼동하기 쉬운 부정확한 처방

• 처방의 의미가 불명확하거나

의심나는 점이 있을 때 반드

시 의사와 확인한다 .

• 유사코드나 유사이름으로 처방

오류 발생 가능성이 있는 약물

은 EMR 처방 시 약품명 앞에

별 모양 (★) 으로 표시됨

혼동하기 쉬운 부정확한 처방

1.1.2 수술 시술의 정확한 수행 규정•

1.1.2 수술 시술의 정확한 수행 규정•

1.1.3 낙상 예방활동 규정

낙상 위험도 평가도구 : Morse Fall Scale

평가주기 • 초기평가 : 입원 시 • 정기 재평가 : 주 1 회 • 비 정기 재평가 - 전동 시 ( 전입 병동 ) - 환자 상태 변화 시 ( 낙상 발생 시 , 고 위험 약물 주사 시 )

1.1.3 낙상 예방활동 규정

낙상 고위험환자 분류기준

- Morse Fall scale :

51 점 이상 환자

- 5 세 미만의 소아환자

- 70 세 이상의 환자

1.1.3 낙상 예방활동 규정

낙상 고 위험환자 정보공유 - 환자 팔찌에 낙상주의스티커 부착 - EMR 에 낙상 고위험군 표시 (실시 예정)

낙상 예방 간호중재 - 입원 시 환자 및 보호자에게 낙상 예방 교육 실시 - 고 위험환자에 대한 낙상 예방 간호중재 환경 및 시설물 관리 - 침상 , 휠체어, 폴대 등 낙상주의 표지판 부착 - 침대 및 휠체어 바퀴 및 고정 장치 점검 등

낙상 예방활동

1.3.1 화재안전 관리활동 규정

1. 신고체계

1. 최초 목격자는“불이야”라고 큰소리로 외쳐 주위에 알린다 .2. 경보발령 ( 코드 레드 , 화재경보발신기 작동 ), 소방서 신고3. 주간 - 교환실 (☎ 140), 야간 – 야간수납 (☎ 108)

2. 업무분담 내용

1. 통보 연락팀 ( 고연차 ) : 상황을 전파하고 교환실 , 시설과 , 소방서 신고

2. 소화팀 ( 중간연차 ) : 소화기 및 소화전을 사용하여 초기진화 활동3. 피난유도팀 ( 그 외 부서원 ) : 환자 대피유도 , 주요문서 및 물품

반출

1.3.1 화재안전 관리활동 규정

3. 피난계획

1. 피난시설의 위치 – “화재 시 대피 안내도” 숙지2. 피난층 – 지상으로 바로 나갈 수 있는 층3. 안전구조대 - 본관 : 5,6,7 층 각 2 개 , 8 층 ( 직원식당 ) - 별관 : 3,4,5 층 각 1 개4. 완강기 – 별관 6 층 전산실

4. 소화기 사용방법

1. 바람을 등지고2. 소화기의 안전핀 링에 손가락을 걸고 안전핀을 뽑는다 .3. 노즐호스는 화점을 향하고 상 하 레버를 강하게 누른다• .4. 좌에서 우로 비를 쓸듯이 골고루 방사한다 .

1.3.1 화재안전 관리활동 규정

5. 소화전 사용방법

1. 소화전함을 열어 관창 ( 노즐 ) 을 잡고 호스를 꺼낸다 .2. 호스가 꼬이지 않게 하고 , 함 내 밸브를 좌측으로 돌려서 개방시킨다 .3. 화재진화를 마치면 소화전 밸브를 잠근다 .

소방안전 교육 받으셨습니까 ? (2월 , 9월 )

어떤 내용을 교육 받으셨습니까 ?

화재 시 맡은 임무는 ?

화재 시 대피로는 ?

소화기 , 소화전 사용방법 시연

1.3.1 금연 규정

금연 구역 : 병원 건물 전체

병원 내 흡연자 발견 시 즉각 흡연행위를 중지시키고

흡연구역 ( 시설과 앞 파고라 ) 으로 안내

병원 내 담배꽁초 절대 발견되면 안됨

병원 내 담배냄새 절대 나면 안됨

1.3.2 의료기기 안전관리 규정

• 고 위험 의료기기 - 수술용 마취기 , 전기 소작기 , 제세동기

• 일반 의료기기

• 연 1 회 시행 ( 고 위험 및 일반 의료기기 ) - 관리과 • 일일 점검 ( 고 위험 ), 월 1 회 점검 (일반 의료기기 )

- 사용부서에서 시행 예방점검 후 점검필증 부착 - 고 위험 의료기기 ( 노란색 ), 일반 의료기기 ( 하늘색 )

예방점검대상 의료기기

예방점검 수행

2. 지속적인 질 향상

2.2 부서 질 향상 활동 규정

2.3 환자안전보고체계 규정

2.4.3 환자만족도 관리 규정

2.2 부서 질 향상 활동 규정

2012년 QI Project 선정 주제

QI 활동 7 개 부서

지표관리 7 개 부서

2.2 부서 질 향상 활동 규정

QI 정보 공유 방법은 ?

- 홈페이지 내 QI 게시판

- 부서 QI 및 지표 담당자 모임 - QI 경진대회 (2013. 4월 개최 예정 )

2.3 환자안전보고체계 규정

환자안전사고 - 질병의 자연경과와 관계 없이 발생한 환자안전을 위협하는 사고 - 잘못된 부위 수술 , 투약오류 , 자살 , 낙상 , 수혈 관련 오류 등 - 위중도에 따라 적신호 사건 , 위해 사건 , 근접 오류로 나뉨

환자안전 보고체계

익명으로 제출 가능고객 소리함을

통해서도 제출 가능

2.3 환자안전보고체계 규정

2.4.3 환자만족도 관리 규정

환자만족도 조사 : 2012년 인증평가 필수지표로 선정

연 1 회 정기적으로 실시

환자만족도 결과는 홈페이지 내 QI 게시판을 통해 공유

2013년 1월 초 환자만족도 결과 공지 예정임

3.1.1 입원수속절차 규정

3.1.2 외래 및 응급환자 등록 절차 규정

3.1.3 전과 / 전동 규정

3.1.5 퇴원 및 전원 절차 규정

3.2.2 입원환자 초기평가 규정

3.2.3 응급환자 초기평가 규정

3. 진료전달체계와 평가

3.1.1 입원수속 절차 규정

진료 비용에 대한 정보 : 선택 진료비 , 상급 병실료 등

사생활 보호 요청 확인

입원생활 안내 책자 제공 환자의 권리와 책임 , 면회시간 , 주치의 회진시간 ,

응급 시 호출방법 , 화재 시 주의사항 , 식사시간 ,

편의시설 , 불만 및 고충처리 안내 등이 포함

입원 시 정보제공

3.1.2 외래환자 등록절차 규정

진료 예약 방법

1. 방문예약 : 원무과 접수창구 , 외래 간호사실 및 해당

진료과

2. 전화예약 : 전화 (☎ 053-641-9200)

3. 인터넷 예약

• 홈페이지 (www.bogang.co.kr) -> 진료예약 -> 증상 및

진료 예정일 등을 작성 예약 신청

• 익일 인터넷예약담당자 (☎053-630-6005) 와 유선통화 후

진료 예약

4. 예약정보는 진료예약일 1일전 SMS 문자를 전송한다 .

3.1.3 전과 / 전동 규정

1. 환자 전과 시 의료진 간의 정보공유를 위해 협진 / 전과 기

록지를 작성한다 .2. 협진 / 전과 기록지에 포함된 내용 1) 환자의 기본정보 2) 전과 사유 3) 전과 시 환자 상태 등3. 경과기록지에 기록 ( 환자의 치료계획 및 상태변화 )

1) 전출기록 : 환자상태 , 전출 사유 등 2) 전입기록 : 환자상태 파악 , 향후 치료계획 등

전과 시 의사소통

3.1.5 퇴원 및 전원 절차 규정

1. 의사는 입원초기평가 시 퇴원계획을 수립한다 .

2. 환자 또는 보호자를 퇴원 결정과정에 참여 - 퇴원예정일 , 퇴원 준비사항 및 퇴원 후 거주 장소 등 확인 3. 의사는 가능한 퇴원 1일 전에 퇴원을 미리 고지한다 .

4. 퇴원 시 의사는 추후관리 정보를 제공한다 .

5. 퇴원 시 간호사는 퇴원간호 요약지를 이용하여 퇴원 교육 실시한다 .

- 외래 방문 일시 및 방문 시 시행할 검사 - 퇴원 후 복약지도 , 건강관리 , 주의사항 등 - 퇴원 후 병원에 문의를 요하는 사항 , 부서 전화번호 등

퇴원 절차

3.1.5 퇴원 및 전원 절차 규정

1. 환자 전원 시 의사는 사전에 환자 및 보호자에게 전원에 대한 설명 후 동의를 얻어 전원기관을 선정2. 전원기관 선정 시 고려해야 할 사항 - 환자의 의학적 상태 - 전원 대상병원의 진료능력 - 환자 거주지와의 거리 - 환자의 선호도3. 필요 시 진료의뢰서 또는 소견서 , 검사결과지 등 제공4. 필요 시 의료장비 , 인력 , 이송수단 제공

전원 절차

3.2.2 입원환자 초기평가 규정

• 의학적 초기평가 - 환자가 입원 후 24 시간 이내 수행 / 기록 - 입원 당시 의사가 시행한 환자평가 -> 입원기록지에 작성 - 평가내용 : 입원 시 주호소 , 현재 및 과거병력 , 신체검진 추정진단 , 치료계획 , 퇴원계획

• 간호 초기평가 - 입원 후 24 시간 이내 수행 / 기록 - 입원 당시 간호사가 시행한 환자평가 -> 간호력에 작성

• 영양 초기평가 - 영양사는 입원환자를 대상으로 영양불량검색 ->

영양고위험환자에 대한 영양초기평가를 실시

입원환자 초기평가

3.2.3 응급환자 초기평가 규정

1. 응급환자 분류체계 (Triage) - 긴급환자는 A, 응급환자는 B, 비 응급환자는 C 로 의무기록지에 기록

5.1.1 수술 관련 기록 규정

5. 수술 및 마취진정 관리

5.1.1 수술 관련 기록 규정

- 수술 전 진단명 : 반드시 수술실 입실 전에 기록 - 수술 전에 치료계획 수립

- 회복실 퇴실 전 수술명과 수술 중 특이사항을 수술기록 지에 기록

- 수술 후 환자상태 기록은 수술 후 24 시간 이내 경과기록 지에 기록한다 .

수술 전 기록

수술 기록

수술 후 기록

6.2.2 약물 보관 규정 - 고주의 약물관리 지침

6.4.1 약물투여 규정 - 고위험 약물관리 지침 - 지참약 관리 지침

6. 약물관리

6.2.2 고주의 약물관리 지침

고주의 약물 목록 - 유사외관 , 유사발음 , 유사코드 약물 고주의 약물은 약품명 앞 (★) 모양 표시 고주의 약물은 약품장에 “고주의 약물” 스티커 부착

6.4.1 약물투여 규정

투약 설명 - 복약지도서로 설명 - 투약 설명서로 설명 : 항응고제 , 항혈전제

6.4.1 고위험 약물관리 지침

고위험 약물 :

오 투약 시 환자에게 치명적인 위해를 줄 수 있는 약품 종류 - 고농축 전해질 (Nacl, Kcl)

- 항응고제 (헤파린 ) 보관 및 라벨링 ( 고위험 라벨 부착 )

고농축 전해질 (Nacl, Kcl) 항응고제 (헤파린 )

- 반드시 희석 후 사용 –

라벨 부착

( 사용 후 즉시 폐기 )

개봉 전 밀봉 상태로 실온 (1~30℃) 보관

개봉 후 개봉일자 표기 후 냉장보관

개봉 후 1 개월 내 사용

6.4.1 지참약 관리 지침

지참약 : 입원 시 환자가 가지고 온 의약품

지참약 확인 - 입원 시 지참약 안내문 배부 - 지참약 있는 경우 : 약품 식별 의뢰 ( 약제실 ) 지참약 투여 - 주치의가 지참약을 허용 - 주치의는 지참약 처방 :

“Self 약제” check 후 처방 - 간호사는 “ Self 약제”처방 약을 지참약으로 투약

6.4.1 지참약 관리 지침

지참약 처방