胃癌

西医内科学教研室

岳阳临床医学院胃癌

[ 定义 ] 来源于胃腺上皮细胞的恶性肿瘤 .[ 流行病学 ] 消化道肿瘤中占第一位 , 全部恶性肿瘤中占第三位

( 男性 : 第一位 : 肺癌 , 第二位 : 胃癌 ) ( 女性 : 第一位 : 乳腺癌 , 第二位 : 胃癌 )北方 > 南方，沿海 > 内地，平均死亡率 16/10 万 /年日本、智利、俄罗斯、冰岛高发，美国、澳大利亚、西欧低发男性：女性 2 ～ 3∶1 ，中老年多见


岳阳临床医学院[ 病因与发病机制 ]

1. Hp 感染：活动性炎症、肠化、不典型增生；亚硝化

2. 胃的癌前变化粘膜癌前病变：肠化（大肠化）或异型增生

癌前状态： a 、慢性萎缩性胃炎伴肠化与不典型增生 b 、胃息肉（广基腺瘤型 >2cm ） c 、残胃炎（术后 15 年以上，尤其毕Ⅱ氏术后） d 、恶性贫血、胃体型萎缩性胃炎 e 、胃溃疡（少数） f 、巨大胃粘膜皱襞


岳阳临床医学院

•3.环境因素与饮食：•危险因素：霉变食物（含黄曲霉素）、咸菜（含硝酸盐）、烟熏及腌制鱼、肉（含苯并芘、硝酸盐）、过高钠盐；高纬度、高泥炭土壤、石棉地区、寒冷或潮湿、微量元素失衡•降低发病因素：新鲜蔬菜、水果、乳类、蛋白质•4.遗传因素•种族、血型、家族性


岳阳临床医学院基本机制

癌基因－抑癌基因平衡失调：癌基因被激活

抑癌基因被抑制

胃粘膜上皮增殖－凋亡平衡失调


岳阳临床医学院[ 病理 ]

好发部位：胃窦 > 胃小弯 > 贲门 > 胃体 > 全胃或大部分胃

一、大体分型（一）早期胃癌（局限于粘膜及粘膜下层的肿瘤，

不论大小及转移与否）：日本学者分型•Ⅰ 型：（息肉样型或隆起型） 15%• Ⅱ 型：（浅表型或平坦型） 75%

– a 隆起浅表型 – b 平坦浅表型 – c 浅表凹陷型

• Ⅲ 型：（凹陷型或溃疡型） 10% 病理上：肠型、浸润型小胃癌、微小


岳阳临床医学院（二）进展期胃癌 Borrman分型

1 、息肉型（ Ⅰ 型）2 、溃疡型（ Ⅱ型）：常见3 、溃疡浸润型（Ⅲ型）：最常见4、弥漫浸润型（Ⅳ型）：狭窄、皮革胃 5 、浅表扩散型


岳阳临床医学院二、组织学类型

1 、管状腺癌：乳头状腺癌分化好2 、粘液腺癌：胶质癌、印戒细胞癌分化好3 、髓质癌（未分化腺癌）：分化差腺管少4、弥散型癌（未分化腺癌）：分化极差5 、特殊类型癌：腺鳞癌、鳞癌

Lauren分型：起源肠型：源于肠腺化生弥散型：与肠化生无关，源于粘膜上皮细胞

Ming分型：生长方式膨胀型：细胞间黏附分子，相当于肠型

浸润型：细胞间无黏附分子，相当于弥散型


岳阳临床医学院三、转移与扩散

•1 、直接蔓延•2 、淋巴转移最早最常见

– 胃淋巴系统与左锁骨上淋巴结相连——Virchow结

•3 、血行播散•4、腹腔内种植

– 种植于卵巢——Krukenberg瘤


岳阳临床医学院[临床表现 ]

早期无特异性表现进展期：上腹痛、纳差、乏味、消瘦、易饱

并发症及转移表现：•伴梗阻（贲门及食道—咽下困难，幽门—呕吐）•伴出血（呕血、黑便）•转移至肺、胸膜、肝、腹膜、胰腺、骨骼

体征：上腹肿块、转移体征


岳阳临床医学院伴癌综合征：

1 、血栓性静脉炎2 、黑棘皮病3 、皮肌炎


岳阳临床医学院[实验室检查 ]

缺铁性贫血（失血所致），巨幼红细胞性贫血粪隐血持续阳性胃液分析

2/3进展期胃癌为低酸或无酸癌胚抗原：特异性不强

CEA、 CA199、 CA50 、 CA242 、 CA125 、

CA153 、 CA724


岳阳临床医学院[X线钡餐 ]

气钡双重造影、压迫法、低张造影术等提高分辨率阳性：充盈缺损（隆起型），龛影（溃疡型），边缘不规则，粘膜皱襞中断、变形、僵直浸润型则变形、失去蠕动、甚则皮革胃


岳阳临床医学院[ 胃镜检查 ]

目前最可靠的诊断手段（胃镜 + 粘膜活检），必要时 0.5% 美兰喷洒着色—— 95% 确诊率 , 尤以早期胃癌， X 线易漏诊小于 1cm—小胃癌小于 0.5cm—微小胃癌普通胃镜看粘膜表面，超声内镜观察深度变化及腔外生长


岳阳临床医学院[诊断 ]

一、X线，胃镜（加活检）二、警惕胃癌、及早或定期胃镜检查：

• 1 、 40岁以上特别是男性、近期出现消化不良或突然呕血 /黑便2 、慢性胃炎伴肠化或不典型增生3 、胃溃疡，五肽胃泌素刺激试验仍胃酸缺乏者4、胃溃疡经正规内科治疗 2月无效（或溃疡增大），胃镜复查粘膜活检多块5 、胃息肉 >2cm6 、胃切除术后 15 年以上，每年定期胃镜复查


岳阳临床医学院鉴别诊断

1. 胃溃疡2. 胃其他恶性肿瘤3. 萎缩性胃炎4. 胃邻近恶性肿瘤


岳阳临床医学院[ 并发症 ]

1 、出血一般为持续大便 OB（ +）， 5%可大出血2 、幽门或贲门梗阻3 、穿孔较良性溃疡为少，以溃疡型多见


岳阳临床医学院[治疗 ]

一、手术治疗根治术：早期胃大部分切除（ + 淋巴结清除）

进展期无远处转移者（扩大根治术 +化疗）姑息术：伴远处转移者


岳阳临床医学院二、化学治疗

用于辅助手术治疗（术前、术中、术后）药物：氟脲嘧啶（ Fu）、丝裂霉素（MMC）、喃氟啶（ FT-207 ）联合化疗（未手术根治者）MF MMC+FT-207FAM Fu+MMC+ADMFAMeC Fu+MeCCNU+ADMEAP VP-16+ADM+Cis-PPD


岳阳临床医学院三、其他疗法

免疫增强剂：卡介苗、左旋咪唑、 OK-432中药扶正抗癌药高能量静脉营养胃镜下早癌治疗（电灼、激光、微波、剥离切除），中晚期不能手术者内镜下治疗，贲门癌梗阻者内镜下置支架抗 HP


岳阳临床医学院[预后 ]进展期胃癌：预后差，自然生存 1 年早癌：累及粘膜层 95% 5 年生存率粘膜下层 80% 5 年生存率进展期而无淋巴结转移 60 ～ 70% 5 年生

存率有淋巴结转移 20% 5 年生存率


岳阳临床医学院[预防 ]

一级预防：祛除病因（多食新鲜蔬菜、水果、少盐、治疗癌前病变、抗 Hp ）二级预防：早期发现，及时切除。


岳阳临床医学院原发性肝癌

[ 定义 ] 发生于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤。[ 流行病学 ] 发病： 14.58——46/10 万，死亡率为消化道肿瘤第三位高发区：江苏启东、广西扶绥（ SUI ）、亚洲太平洋沿海地区低发区：欧、美、大洋洲年龄： 40—49 岁高发男：女为 2—5∶1


岳阳临床医学院[ 病因与发病机制 ]

可能病因：1 、病毒性肝炎：乙肝标志物 90% 阳性、丙肝亦有关， 5~8% 抗 HCV 阳性。可能为病毒整合。也可能为肝细胞损害，增生与不典型增生。2 、肝硬化：合并率 50—90% ，以乙肝、丙肝后肝硬化为多，通过细胞再生及不典型增生。

酒精性肝硬化以欧美为高血吸虫病性、胆汁性、淤血性肝硬化则无关



3 、化学致癌物：黄曲霉素（ AFB1 有强烈致癌作用，高发区 AFB1 污染重）亚硝胺类、酒精、偶氮芥类、有机氯、苯并芘、多氯联苯4 、饮用水污染：有机致癌物、植物致癌物污染、饮地面水高发5 、寄生虫：华枝睾吸虫——胆管细胞癌


岳阳临床医学院[ 病理 ]

（一）分型大体分型

1 、块状型：直径 >5cm ，直径 >10cm 为巨块型，可单个或多个，常见，易破裂 2 、结节型：大小数目不等，结节直径 <5cm ，多伴肝硬化

3 、弥漫型：小结节弥散分布，伴肝小，肝功能衰竭，少见

4 、小癌型（小肝癌）：直径 <3cm ，单个癌结节，或两个癌结节直径相加 <3cm （相邻）


岳阳临床医学院组织学分型：

1 、肝细胞型：占 90% ，由肝细胞而来2 、胆管细胞型：少见，由胆管细胞发展而来3 、混合型：更少见，二者同时存在或呈过渡型


岳阳临床医学院（二）转移途径

1 、血行转移肝内：可侵犯门静脉主干，致门脉高压（最早、最常见）。肝外：肺、肾上腺、骨、肾、脑

2 、淋巴转移：肝门淋巴结（最多）、胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结

3 、种植转移：少见，腹腔、胸腔、膈、盆腔等转移


岳阳临床医学院[临床表现 ]

早期无症状， AFP普查检出——亚临床肝癌1 ）肝区疼痛：肿瘤快速生长，肝包膜受牵拉而致，于肿瘤部位呈持续性钝痛、胀痛，半数以上出现。破裂时则突发剧痛伴出血征象。 2 ）肝肿大：进行性肿大，质硬，表面不平，缘钝，压痛，可及血管杂音（吹风样） 3 ）黄疸：肝细胞性、阻塞性（肝内、肝外胆管梗阻）


岳阳临床医学院 4 ）恶性肿瘤全身性表现：进行性消瘦、

发热、食欲不振、乏力、营养不良甚至恶液质等。伴癌综合征（癌肿影响宿主内分泌或代谢）：低血糖征、红细胞增多征、高血钙、高血脂5 ）肝硬化征象6 ）转移灶症状：肺——咳嗽、咯血、胸水（伴胸膜转移）骨、颅内——相应症状


岳阳临床医学院[ 分型分期 ] 分型： 1 、单纯型 2 、硬化型：伴肝硬化 3 、炎症型：发展迅速，伴炎症（高热、 GPT↑↑）分期： I ：无明确肝癌症状与体征（即亚临床肝癌） II ： I 、 III 之间 III ：有黄疸、腹水、远处转移、恶病质之一者国际抗癌联盟（ UICC ） 1987年肝癌 TNM分期。


岳阳临床医学院[ 并发症 ]

1 、肝性脑病： 30% 因此死亡2 、上消化道出血：死因占 15% ，门脉高压、食管胃底静脉曲张、粘膜糜烂、凝血障碍

3 、癌结节破裂出血： 10%4 、继发感染


岳阳临床医学院[辅助检查 ]

（一）肿瘤标记物检查1 、 AFP（甲种胎儿球蛋白）广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断疗效、预测复发，肝癌阳性率 70~90% 。

升高疾病：生殖腺胚胎瘤、消化道转移性肿瘤（少数）、孕妇、小儿、肝炎、活动性肝硬化，升高幅度较小。


岳阳临床医学院诊断标准：

1 、排除妊娠及生殖腺胚胎瘤2 、 AFP>500μg /L,≥4周3 、 AFP>200 μg /L,≥8周4 、 AFP长期低浓度阳性，且与 ALT不呈同步关系


岳阳临床医学院2 、 GGT- Ⅱ （ γ-GT同工酶Ⅱ ）用电泳法将GGT分出同工酶带， GGT- Ⅱ为肝癌特异性，特异性 97.1% ，敏感性90% ，假阳性 <5% ，且与 AFP无关。3 、异常凝血酶原（ AP） —— γ- 羧基凝血酶原 >250μg/L阳性，阳性率 67%；良性肝病、转移性肝癌少数阳性。4 、 α-L- 岩藻糖苷酶（ AFU ）≥ 110nKat/L，敏感性 75% ，特异性 90% 。


岳阳临床医学院5 、其他： 1 ）酸性同工铁蛋白（ AIF ） 2 ）醛缩酶同工酶 A （ ALD-A ） 3 ） 5`- 核苷酸磷酸二酯酶同工酶 V （ 5`-NPDⅤ）特异性高，阳性率 70% 4 ）碱性磷酸酶同工酶（ ALP-Ι）特异性强，阳性率 25% ※ 标志物中首推 AFP，在诊断困难时（如 AFP阴性者）则同时选择 2—3 种其他标志物检测


岳阳临床医学院（二）超声：实时 B 型超声显像（ > 2cm肿瘤）结合标志物彩色多谱勒血流成像（三）电子计算机 X线体层摄影（ CT）局灶性密度减低区或边缘模糊多发阴影 >1cm 肿瘤（理论上）<1cm 肿瘤结合肝动脉造影（四） X线肝血管造影数字减影肝动脉造影（ DSA ）、选择性腹腔动脉和肝动脉造影>1cm 小肝癌，阳性率 87%



( 五 )放射性核素肝显像 99m锝 -植酸钠肝 γ 照相核素标记特异性抗体 99mTc-PMT（六）磁共振显像（MRI）（七）肝穿刺活检（ CT或超声引导下细针穿刺）（八）剖腹探查或腹腔镜检


岳阳临床医学院[诊断 ] ：早期诊断：高危人群（有肝病史或 HBV 、 HCV阳性史者、 35 岁以上男性尤甚）肝癌普查（定期 AFP+B超）排除妊娠、生殖腺胚胎瘤、活动性肝病、如 AFP>500ug/L，连续 4周，或 AFP>200ug/L，持续 8周，则可诊断。


岳阳临床医学院[鉴别诊断 ]

1 、继发性肝癌（转移性肝癌）：进展较慢， AFP多阴性，有原发灶2 、肝硬化：与弥漫型肝癌鉴别较难，注意肝大、质硬大结节、 AFP或 AFP异质体阳性3 、活动性肝病（急性、慢活肝、肝硬化活动期）AFP与 ALT动态观察（同步或平行曲线，分离曲线）AFP异质体



1. 4 、肝脓肿：伴明显炎症表现（触痛、肌紧张、高热、WBC升高），液性暗区（ B超、 CT），可诊断性穿刺或诊断性治疗5 、肝外肿瘤：邻近部位肿瘤呈上腹部肿块时， B超及 AFP多可鉴别6 、肝内良性占位：血管瘤、肝囊肿、包虫病


岳阳临床医学院[治疗 ]

（一）手术治疗：有指征者均尽可能及早手术适应症：1 、诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝2 、肝功能尚可， PT≥50% ，无明显黄疸、腹水、远处转移3 、心、肺、肾、功能良好4 、严重肝硬化者，肝切除量 <30% ，中度 <50%或右半肝切除，



二步切除术：不适于切除的肝癌、转移或再复发等行肝动脉插管化疗、血流阻断术后缩小肿

块，获第二次手术切除机会。



（二）放疗

60Co+直线加速器局部或半肝移动条野照射，疗效好可放疗结合化疗及其他治疗或 131I-抗肝癌单抗作导向（导弹治疗） +放射


岳阳临床医学院（三）化疗

有效药物： ADM（阿霉素）、 PDD（顺铂）、FT-207（喃氟啶）全身化疗效果差而副作用大肝动脉栓塞化疗（ TAE）

碘化油、明胶海绵 +抗癌药，每 4—6周重复一次， 2—5次肝动脉灌注化疗（ HAI ）经皮穿刺酒精注射疗法（ PEI ）


岳阳临床医学院（四）生物和免疫治疗手术、化疗、放疗杀灭大量癌细胞后，结合生物、免疫治疗，如：干扰素（ IFN）、肿瘤坏死因子（ TNF ）、白介素 2（ IL-II ）、 LAK细胞、生物导向治疗（载体＋弹头）（五）综合治疗：以 TAE为基础，结合放射、免疫治疗，肿瘤缩小后再手术（六）中医治疗：扶正、健脾、养阴、化瘀、散结、清解（七）并发症治疗 ※ 目前，综合治疗。


岳阳临床医学院预后预防



再见

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