הנחיות למילוי טופס בקשה לאישור מראש ותביעה פרטית
-
Upload
wilma-mcmahon -
Category
Documents
-
view
34 -
download
5
description
Transcript of הנחיות למילוי טופס בקשה לאישור מראש ותביעה פרטית
הנחיות למילוי טופס בקשה לאישור מראש ותביעה פרטית
חזית הטופסחזית הטופס
גב הטופסגב הטופס
הנחיות למילוי הטופסהנחיות למילוי הטופס
. ציון סוג הפניה. ציון סוג הפניה11
סמן את סוג הפניה המבוקשת.•
יש למלא טופס נפרד לכל סוג פניה.•
. פרטי הפוליסה. פרטי הפוליסה22
בשם הפוליסה ציין את •
שם הפוליסה כפי
שמופיע על כרטיס
המבוטח שלך
. פרטי המבוטח. פרטי המבוטח33
ציין את הפרטים האישיים של המבוטח עבורו מוגש הטופס •
.
– ללא ציון ת.ז לא תטופל חובה לציין תעודת זהות•
בקשתך !
. פרטי חשבון בנק. פרטי חשבון בנק44
יש למלא שדה זה רק בעת הגשת תביעה פרטית. •
ציין את פרטי חשבון הבנק אליו הנך מבקש לקבל החזר .•
יש לצרף צילום שיק או אישור ₪ 10,000 בתביעה מעל •
הבנק על פרטי החשבון.
ללא ציון פרטי חשבון הבנק , יועבר התשלום לחשבון הבנק •
האחרון אליו הועברו כספים בפרק זמן של עד שנה , כפי
שמופיע במערכות הפניקס .
לא ניתן לקבל החזר באמצעות צ'ק . •
. פרטי רופא / מרפאה. פרטי רופא / מרפאה55
חובה לציין פרטים מלאים של הרופא המטפל כולל מס' •
רישיון.
שים לב ! בעת הגשת בקשה לאישור או תביעה לטיפול •
המחויבים על פי הפוליסה להיעשות על ידי מומחה, חובה
לצרף חותמת מומחה .
על הרופא המטפל לחתום במקום המיועד לכך בגב •
הטופס .
יש למלא את כל השדות בחלונית זו .•
. פרטי הטיפול המבוקש או הטיפול . פרטי הטיפול המבוקש או הטיפול 66שבוצעשבוצע
. בחר את השן המבוקשת.1
. בסתימה - ציין את משטח2
השן המטופל.
. ציין במילים את סוג הטיפול המבוקש.3
עלות הטיפול הספציפי )לא . בעת הגשת תביעה - ציין את 4
סה"כ(
. בעת הגשת תביעה – ציין את תאריך גמר הטיפול .5
בקשה לאישורבקשה לאישורדוגמא למילוי דוגמא למילוי
הטיפול המבוקש לאישור :
מבנה יצוק + כתר-22שן 1.
– שתל + מבנה לשתל + כתר על גבי שתל26שן 2.
מבנה יצוק,כתר
שתל,מבנה לשתל , כתר ע"ג שתל
תביעהתביעהדוגמא למילוי דוגמא למילוי
הטיפול המבוקש לתשלום :
מבנה יצוק + כתר-22שן . 1
סתימת אמלגם – 24שן . 2
– שתל + מבנה לשתל + כתר על גבי שתל26שן . 3
מבנה יצוקכתר
שתלמבנה לשתל כתר ע"ג שתל
סתימת אמלגם
5002000
1/1/20091/2/2009
19015/12/2008
2000500
2000
1/1/20091/2/2009
10/3/2009
חובה
להפריד
בין כל טיפול
ל , גם אם וטיפו
שן בוצעו באותה
.
MOD
. טיפולים אחרים. טיפולים אחרים77
בשדה זה יש לציין :
)הסרת אבנית , טיפול שלא ניתן לשייך לשן ספציפית •
צילום פנורמי / סטטוס וכדומה (.
₪ 130הסרת אבנית.
₪ 65פלואורידציה.
. הערות / בירור / ערעור. הערות / בירור / ערעור88
שדה זה משמש לכתיבת מלל חופשי ע"י רופא השיניים .
המטופל הגיע עם כאבים חזקים בשן , בוצעה פתיחה של השן לצורך 46
ניקוז הדלקת . אבקשכם לאשר את הטיפול .
ד"ר שמחה הלפר בתודה .רופא שיניים
מומחה לכירורגיית פה ולסת0945 , מומחה 6243מ.ר
הנחיות והוראות חשובותהנחיות והוראות חשובות . גב הטופס – . גב הטופס – 99
. גב הטופס – הצהרת המבוטח . גב הטופס – הצהרת המבוטח1010
בגמר מילוי הטופס, על המבוטח לקרוא את ההצהרה ,
לציין תאריך ולחתום .
. גב הטופס – הצהרת הרופא . גב הטופס – הצהרת הרופא1111
בגמר מילוי הטופס , על הרופא הפרטי לקרוא את
ההצהרה , לחתום עליה בצירוף חותמת + חותמת מומחה
)לפי הצורך(, לציין תאריך ולחתום .
ד"ר שמחה הלפר
שיניים רופא
מומחה לכירורגיית פה ולסת
מ.ר 6243
, מומחה
0945
15/1/2010
צירוף קבלות מקוריות וצילומיםצירוף קבלות מקוריות וצילומים
בעת הגשת בקשה לאישור מראש חלה חובה לצרף
צילומי רנטגן עדכניים לפני ביצוע הטיפול , כמתחייב
בפוליסה .
בעת הגשת תביעה לתשלום חלה חובה לצרף צילומי
מקוריות או נאמנות למקור רנטגן עדכניים וקבלות
!!בלבד