安寧療護 末期病人的需求

安寧病房吳森棋主任 102-3-25

安寧療護之歷史 -I

Hospice 來源12 世紀 : 天主教會朝聖 [ 驛站 ]19 世紀 : 貧病及垂死者的收容所1879: 都柏林的修女 Mary

Aitkenhead 創辦 一所 hospice 專為癌末病患療養院1905:St.Joseph’s Hospice 倫敦 , 為第一所醫院性質 , 專為癌末病患照顧

安寧療護之歷史 -II1950:Cicely Saunders 為其中護士 , 體會到癌末 病患需要更專業的照顧 , 重新念醫學及社工1967: 倫敦 St. Christopher’s Hospice 創

立 , 為第一所現代化的 Hospice hospital1973: 美國第一所 New Haven Hospice1981: 日本開始 Hospice Movement1990: 臺灣第一家安寧病房 , 在淡水馬偕醫院

現代（天主教）安寧院現代（天主教）安寧院聖若瑟安寧院聖若瑟安寧院

中世紀朝聖休息驛站中世紀朝聖休息驛站

聖克利斯多福安寧醫院聖克利斯多福安寧醫院

獨立的安寧院獨立的安寧院 居家照顧居家照顧

症狀控制小組症狀控制小組繼續照顧單位繼續照顧單位

日間照顧日間照顧 ( Day care )( Day care )（似共同照顧）（似共同照顧）（似護理之家）（似護理之家）Oxford Textbook of Palliative Medicine Oxford Textbook of Palliative Medicine

– – Dr. Cicely SaundersDr. Cicely Saunders

『安寧療護』的發展 ( Hospice Development )

安寧療護的定義 (WHO-1990) 對於治癒性治療已經沒有反應和利益的末期病人，進行積極整體的照顧，包括疼痛控制與其他症狀的緩解，以及對心理、家庭、和靈性各層面問題的處理。 安寧療護的目標則是協助病人與其家屬獲得最佳的生活品質。

緩和醫療照顧緩和醫療照顧 ( Palliative Care )( Palliative Care ) 定義定義 ( WHO, ( WHO, 2002 )2002 )

National cancer control programs: Policies and managerial National cancer control programs: Policies and managerial guidelines. 2guidelines. 2ndnd ed. Geneva. World Health Organization 2002. ed. Geneva. World Health Organization 2002.

1. 增進病人與其家屬面對威脅生命之疾病時的生活品質；2. 透過早期的偵察、評估與治療其疼痛及生理、心理、 靈性等問題；3. 使病患的痛苦得到預防及緩解。4. 強調以團隊照顧的方式來滿足病患及家屬的需求；5. 提供病人疼痛及身、心、靈等痛苦症狀的緩解；6. 並協助家屬在病患的臨終期及往生後 哀傷期的調適 ( 悲傷輔導 Bereavement ) 。

WHO 2002 對緩和醫療明確指出 對象為病人及其家屬 疾病種類及病程是 威脅生命的疾病 治療模式 : 預防及緩解 ; 早期辨認 ; 完善評估 ; 全人治療 ; 團隊力量 ; 提供支持系統 治療目標 : 改善生活品質 ; 正面影響病程 ; 治療 疼痛及其他症狀 ; 家屬哀傷及其他困難 對病人死亡之態度 : 積極 ; 陪伴 ; 不加速不拖 延； 尊重生命的自然性

安寧療護四全照顧－全人照顧－

身、心、靈完整的照顧　－全家照顧－不只關心病患，　　　　也照顧家屬。

　－全程照顧－照顧到臨終，也幫助　　家屬渡過憂傷期。

　－全隊照顧－結合醫護 . 神職 . 社工 . 營養. 心理及義工等共同照顧。

照顧目標 尊重、舒適

安寧療護五全照顧 全人照顧：就是身、心、靈的整體照顧 全家照顧：不只關心病患，也關心照顧家屬 全程照顧：對臨終者照顧到臨終，也幫助家屬度過整個憂傷期 全隊照顧：結合醫、護、牧靈、社工、營養、義工及心理等人員 全社區照顧 : 結合社區資源，提供病人及家屬更完善的照護

國民健康局與中央健保局定的試辦計畫 2006.1.1 （一）病患或家屬同意接受安寧療護，並簽署安寧緩和 醫療意願書（必要條件）。 （二）癌症末期 --- 確定病患對各種治癒性治療效果不佳（必要條件） 居家照護無法提供進一步之症狀改善而轉介時 病情急劇轉變造成病人極大不適時 （三）末期運動神經元疾病 末期運動神經元患者，不接受呼吸器處理，主要症狀有直接相關 及 / 或間接相關症狀者 末期運動神經元患者，雖使用呼吸器，但已呈現瀕臨死亡徵象者

什麼人可以接受住院安寧療護？

我國安寧療護新修訂之住院收案疾病我國安寧療護新修訂之住院收案疾病一、 癌症末期病患一、 癌症末期病患二、 末期運動神經元病患二、 末期運動神經元病患三、 下列疾病且己進入末期狀態者三、 下列疾病且己進入末期狀態者 (98/9)(98/9) 1. 1. 老年期及初老期器質性精神病態老年期及初老期器質性精神病態 2. 2. 其他大腦變質其他大腦變質 3. 3. 心臟衰竭心臟衰竭 4. 4. 慢性氣道阻塞，他處未歸類者慢性氣道阻塞，他處未歸類者 5. 5. 肺部其他疾病肺部其他疾病 6. 6. 慢性肝病及肝硬化慢性肝病及肝硬化 7. 7. 急性腎衰竭，未明示者急性腎衰竭，未明示者 8. 8. 慢性腎衰竭及腎衰竭，未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭，未明示者

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醫師認定：生存期間大概不超過六個月。 有不適之症狀：包含身體、心理、精神、心靈問題需 要被輔導者。 支持性治療：醫師確定不適合給予治癒性療法者。 病患及家屬同意放棄心肺復甦術。 病患或親友願意共同參與照顧並同意接受安寧照顧。

安寧療護收案收案 - 基本條件

生理需求 心理及社會需求 靈性需求

末期病人需求有那些 ?

臺北醫學大學附設醫院

癌症病人的症狀 腫瘤惡化 治療引發 心理、社會和靈性困擾 三者綜合

（一）癌症末期病人的生理需求 1.痛苦的身體症狀減至最低： 癌症末期病患一般常見的身體症狀有：疼痛、 噁心嘔吐、呼吸困難、軟弱、食慾不振、失眠、 便秘、腹瀉、咳嗽、水腫、口臭口乾、傷口臭 味分泌物、腹脹、腹水、皮膚癢、吞嚥困難、 排尿困難、頭暈、及意識不清等。 2.整齊清潔保持身體形象。

3.依喜好進食。 4.常活動。

末期病人的需求有那些？

以下是一般常見的錯誤觀念：（ 1 ）錯誤：癌症病人需儘量忍耐痛，不得已時 才用藥，否則藥物會成癮，或劑量 愈用愈多。（ 2 ）錯誤：最好的止痛方法是打針。

減輕癌症末期的痛苦—疼痛控制

(1) 身體的痛苦減輕至最低

(2) 身體完整、清潔整齊

(3) 尊重病人之自主權 (4) 臨終的過程不要太長

身體層面照顧目標

臺北醫學大學附設醫院

（二）末期病人的心理需求 1.病人始終有『不確定感』（ Uncertainty ）2.過去未消化的恩怨情結浮上心頭。3.害怕成為家人的累贅與負擔。4.害怕失去自主能力而任人擺佈。5.病人會有突然之間被淹沒，無法再承受的感覺。6.害怕孤獨。7.捨不得及放不下心愛的人。8.希望交代未了心願。9.希望交代遺志及遺物。10.道別。

末期病人的需求有哪些？

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末期病人的需求 - 情緒問題起因：死亡逼近的壓力

焦慮害怕

調適困難

精神症狀

情緒問題 - 焦慮

跟病人握手。若場所與時機允許，與病人談話時最好能夠坐下來。維持眼睛的接觸。以規律的時間探訪。

應對方法

癌末病人的心理問題 末期病患的心理狀態 震驚、否認、憤怒、憂鬱、 討價還價、 接受 (Kubler-Ross,1960) 否認 承認 討價還價 準備 逃避 面對 絕望 希望 恐懼 勇氣 不甘心 認命 悲憤 平靜

(1) 自覺無法治癒，能面對死亡 (2) 希望之達成及了卻心願 (3) 感受家人支持及關愛

(4) 不孤單、不寂寞

心理層面照顧目標

臺北醫學大學附設醫院

臨床對靈性關懷師的需求幫助病患與家屬在靈性上滿足

末期病人的需求有哪些？（三）癌症末期病人的靈性需求

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－專屬牧靈人員為癌末病人及家屬提供之服務。 靜靜的陪伴傾聽 --- 有效的藥物。 讓病人在人生意義、愛與歸屬上尋得滿足。 提供宗教性的解答、祝福，使心靈得到安寧與希望。 協助解除不安、怨恨、罪惡等感覺。 成為病患和家屬間的調和者。 協助喪葬禮儀，提供完整的助喪服務。 病人離世後，協助家屬走過哀傷期；及日後的追思、哀悼。

安寧療護 - 心靈照顧

疼痛的全貌 (Total Pain)

Total Pain

肉體上的痛源癌病的症狀癌病以外原因造成的症狀

虛弱造成的症狀治療的副作用

沮喪 憤怒焦慮

官僚作風朋友不來探訪未及早診斷找不到醫師容易激怒治療失敗

失去社會地位失去工作與收入

無法扮演家中角色長期疲憊與失眠

感到無望不成人形

擔憂家人家庭經濟問題怕到醫院或護理之家失去尊嚴 無法控制自己身體

怕痛怕死靈性上不平安對未來的不確定

Total suffering

Total suffering

pain

spiritual

cultural socialpsychological

Physical smptoms

Interdependence of the various causes of suffering

pain

spiritual

cultural socialpsychological

Physical smptoms

（四）癌症末期病人家屬需求1.要不要告訴病人癌症末期的實情。2.因為欠缺專業知識及經驗而不知所措。3.要不要急救？

末期病人的需求有哪些？

癌末病人的家屬照顧 臨終病人家屬最感到困難的第一個問題： 要不要告告訴病人病情實情* 告知的目的為何？* 病人想知道嗎？* 告知者與病人的關係為何？* 告知的時間、地點、方式恰當嗎？* 告知之後能處理病患的情緒嗎？

病情告知 在我國醫療與社會文化的背景下，要對癌末的病人告知病情，確實是一件相當不容易且令人難以接受與啟齒的事，同時也常是醫護人員與病人、家屬間的一大禁忌。根據以往國內的研究，有九成以上的家屬在病情告知上採取「謊言政策」；有八成以上家屬甚至於主宰了病患治療的決策。

家屬要求隱瞞實情最常見於診斷出不治之症或癌症末期往往使診療過程產生許多困擾： (1) 必須不斷對傷病患說謊 (2) 擔心解說會前後或彼此不一致 (3) 許多檢驗或治療不易清楚交代原因，因而 得不到傷病患之充分信賴及配合

大部分的病人希望被直接告知病情；有七成以上病人實際上可以從本身病況或治療方法或周遭親友與照顧者的態度得知實情，只是彼此互相隱瞞，使得病患的心願、心事與後事都無法與家屬充份的溝通，實在可惜。

贊成告知 病患本有「知」的權利 無法隱瞞：對自己的身體，每個人都有自知之明； 病情得知後，才好溝通且較願意配合醫療； 病情告知後可以自行安排各種事；

贊成告知 尊重生命：給予病人機會，能安祥地離開，這也是一項很重要的人權； 有助於往後的哀傷輔導：病人臨終的表現，可以是家屬走出哀傷的重要力量，鼓勵病人與家屬雙向溝通，生死兩無憾。

反對告知害怕病人精神負擔太重，病情會惡化 家屬願意負擔責任，對病患的治療有決策權 反正病人已很嚴重，何必再告知？ 告知的時機、地點不對 對告知者無信心，或告知者本身告知技巧還不成熟

目前主流思潮考慮醫倫的尊重自主原則 ,行善原則 . 醫師面臨告知議題時 , 除非遭遇極端情況 ,應該以告知病情為原則

不可忽略家屬的情緒支持 ,以同理心表達關切 ,和患者家屬一同做出醫療決策

告知策略SPIKES

SSetting 設備場所 PPerception 認知 IInvitation 邀請 KKnowledge 知識 EEmpathy and exploration 同理及探究 SStrategy and summary 策略與總結

負面訊息告知策略 訪談事前準備

自我準備 場地設置 病人準備

訪談進行中 提供訊息 提供支持 提供計劃

訪談結束後 文件記錄

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－「誠實」是照顧癌症末期病人最重要的原則。 已經了解被告知者的生活背景。 評估自己是否為最佳之告知者？ 是否與被告知者建立良好的關係？ 選擇適當的時機與地點。 了解被告知者已找到活著的希望。 告知前是否已徵詢重要親屬之同意與意見？ 遵守告知原則，態度誠懇 . 委婉 . 鎮定。 提出解決問題之建議。 需關心及處理被告知者之情緒反應。 必需長久關心。

安寧療護 - 告知壞消息告　之　步　驟

美國經驗 美國經驗 (Kinzbrunner(Kinzbrunner ，， 1995)1995)

1.1. 醫師不易正確預估存活期醫師不易正確預估存活期2.2. 告知病人末期病情的真相告知病人末期病情的真相3.3. 擔心嗎啡會影響呼吸而縮短生命擔心嗎啡會影響呼吸而縮短生命4.4. 人工營養或靜脈點滴注射的使用人工營養或靜脈點滴注射的使用5.5. 無法了解意識不清病患的需求以及整體滿意度無法了解意識不清病患的需求以及整體滿意度

英國經驗 英國經驗 (Finlay(Finlay ，， 1996)1996)

1.1. 高血鈣高血鈣 .. 尿毒尿毒 .. 血糖異常血糖異常 .. 肝功能異常代謝異常治療目標肝功能異常代謝異常治療目標抉擇抉擇2.2. 水份及營養的供給原則水份及營養的供給原則3.3. 抗生素抗生素 .. 類固醇類固醇 .. 止痛藥物的使用原則止痛藥物的使用原則4.4. 照顧地點如何彈性調整照顧地點如何彈性調整5.5.突發狀況的緊急醫療策略突發狀況的緊急醫療策略

安寧療護 -全隊照顧

打破醫院的界線安寧居家成立 本院安寧居家療護

於 94 年 7 月 1 日正式成立。 94 年 11 月 23日通過國健局臨床評鑑。 97年榮獲國家品質標章

心理支持

志工關懷 全家照護

生命回顧

打麻將

生前告別禮拜生前告別禮拜

圓夢計劃 -為女兒訂婚

圓夢計畫 --- 泳抱最愛 晨泳健將的她，因身體孱弱，半年未下水 唯一的遺憾是不能再游泳， 耶誕節的前夕一 圓下水夢。

情緒疏導

哀傷支持團體

喪葬的協助

哀傷輔導

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哀傷輔導 - 面對哀傷期

會談式的陪伴，藉以付出關懷。 鼓勵抒發哀傷、表達情緒。 鼓勵參與公眾型活動。 提供生活上實際的幫助。

要如何幫忙病家渡過哀傷期？

否認、生氣、強烈沮喪、憂鬱症、創傷後壓力症候群、急性精神病反應。會出現

照顧的模式 照顧的模式 Models of CareModels of Care

Departments of Pain Management & Palliative Medicine John WongDepartments of Pain Management & Palliative Medicine John Wong

積極性治療

積極性治療

積極性治療緩和醫療照顧

緩和醫療照顧

緩和醫療照顧

悲傷輔導

悲傷輔導

　安寧療護的精髓在於：死而無憾死而無憾靈性平安靈性平安

Thank you for your Thank you for your attention !!attention !!

God bless !!God bless !!

謝謝聆聽！謝謝聆聽！ 主佑平安主佑平安！！