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108年度新北市「安寧緩和照護社區網絡計畫」

108年 1月 19日版

壹、 前言：

我國安寧緩和療護發展緩慢，末期臨終病患仍多暫住於急

性病房施予積極性治療，非但病人痛苦，家屬留下永遠的遺憾

，也浪費許多不必要的醫療資源；為能讓生命末期病人擁有祥

和、尊嚴的走完生命的最後一程，同時提供病人及家屬安寧與

安心的專業支持，本市規劃「安寧緩和照護社區網絡試辦計畫

」，連結醫院、基層醫療院所、居家護理所、衛生所、機構、

居家醫療服務單位及各專業資源，建構新北市安寧緩和照護社

區網絡。

本計畫以現行之出院準備友善醫院為安寧緩和照護後援醫

院，連結基層醫療院所、居家護理所、衛生所、機構、居家醫

療服務單位及各專業資源做為安寧緩和照護之第一線人員，藉

由床邊教學、出院前院訪、緩和醫療家庭諮詢、跨專業資源連

結及討論會議，並「以人為中心」跨專業整合，並連結醫療、

長照服務及安寧緩和照護，提供民眾完整性照護，另定期辦理

安寧緩和相關專業訓練課程，以及對民眾之安寧緩和照護及善

終概念之推廣課程及宣導講座。

貳、 計畫目的：

一、 強化以社區為主體的安寧緩和照護社區網絡，建構醫院輔

導社區安寧之機制。

二、 發展基層醫護團隊之社區安寧緩和照護訓練及輔導模式與

跨團隊專業討論；增進基層醫護團隊之安寧照護專業知能

，培育安寧緩和照護團隊及針對醫護人員安排實習訓練。

三、 針對不符健保或居家醫療照護整合計畫-安寧療護之對象提

供安寧緩和照護。

參、 計畫期間：自 108年 1月 1日至 108年 12月 31日止。

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肆、 計畫執行：

一、 建構安寧緩和照護網絡，推動社區式安寧照護

(一) 由衛生局進行本市之推動，連結出院準備友善醫院

為安寧緩和照護後援醫院，提供基層醫療院所、衛

生所、居家護理所、居家醫療及機構之床邊教學及

專業諮詢、後援及後送處置，並由在地基層醫療院

所、衛生所、居護所、居家醫療及機構提供安寧緩

和照護服務，共同建構新北市安寧緩和社區網絡模

式。

(二) 服務對象：

1. 戶籍及居住於本市或主要照顧者設籍且實際居住本

市。

2. 非屬衛生福利部中央健康保險署居家安寧或居家醫

療照護整合計畫-安寧療護之補助對象，並經安寧緩

和照護團隊評估個案有安寧緩和照護之需求。

3. 病人或家屬認同接受安寧緩和照護及簽署「預立選

擇安寧緩和醫療意願書或同意書」或「不施行心肺

復甦術同意書」，及「安寧緩和照護同意書」。

4. 符合本市安寧緩和照護對象如下：

(1) 癌症末期病患。

衛生局

安寧緩和照護後援醫院

基層醫療院所/衛生所/居家護理所/居家醫療/跨專業人員/機構服務單位

居家/機構

3

(2) 末期運動神經元病患。

(3) 老年期及初老期器質性精神病患。

(4) 其他大腦病變。

(5) 心臟衰竭。

(6) 慢性氣道阻塞，他處未歸類者。

(7) 肺部其他疾病。

(8) 慢性肝病及肝硬化。

(9) 急性腎衰竭，未明示者。

(10) 慢性腎衰竭及腎衰竭，未明示者。

5. 符合衛生福利部中央健康保險署補助對象，但因下

列情形，可予補助：符合條件 1.3之特殊個案，經

本市安寧緩和照護後援醫院審查個案有安寧緩和照

護需求。

(三) 照護期限：

1. 每一個案收案期限以四個月為限，每次訪視應有詳

細紀錄，若病情需要申請延長照護，經醫師診視後

填寫安寧緩和照護同意書並送至本局備查。

2. 照護期限計算：

(1) 新申請案：以收案日起計算。

(2) 申請延長照護案：以申請日起計算(於原照護期

限內申請者，以接續日起計算)，每次延長照護

以三個月為限，不得以新個案提出申請。

(3) 醫師訪視每個月 1-4次，護理人員訪視每個月

1-8次，社工人員、宗教人員、靈性關懷志工及

其他專業人員訪視每個月 1-8次。

(四) 服務模式：

社區服務模式分為居家式及機構式照護兩類

型，進行安寧緩和照護社區網絡，以安寧緩和照護

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後援醫院分區負責全市 29區的安寧緩和照護網絡服

務，並做為第一線執行單位(基層醫療院所、衛生

所、居家護理所、居家醫療及機構)之負責轄區單位

之諮詢及後援處置。

1. 社區照護模式：

(1) 針對從醫院返家個案(或基層醫療院所等發掘之

個案)，服務區域由安寧緩和照護團隊所轄服務

區域，個案可依就醫習慣選擇安寧緩和照護後援

醫院及居家安寧服務單位，共計 29區(如附

件)。

(2) 執行安寧緩和照護階段：

⚫ 階段 1：符合收案標準之生命末期個案將由

醫院返家照顧，由醫院出院準備服務 48小

時內收案轉介院內安寧緩和照護團隊，另社

區居家民眾有安寧緩和照護需求者，由基層

醫療院所、居家護理所等單位協助轉介至安

寧緩和照護後援醫院，並送至照管中心備

查。

⚫ 階段 2：安寧緩和照護後援醫院之醫師評估

及診斷確認符合收案標準之生命末期病患，

在派案至轄區內基層服務單位，且基層服務

單位針對照顧困難之個案進行出院前院訪，

與醫院安寧緩和照護人員進行交接班，醫院

於服務過程中針對對照顧困難之個案提供床

邊教學，並成立輔導機制。

⚫ 階段 3：基層醫療院所、衛生所、居家護理

所及在居家醫療等安寧療護團隊於社區安寧

照護服務單位第 1次起訪視個案，在服務提

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供後經評估有靈性需求或是專業服務之個案

可轉介社工人員、宗教人員、靈性關懷志工

及其他專業人員提供相關服務。

2. 機構照護模式：

(1) 機構式照護-針對護理之家/老人長期照顧中心

(長期照顧型)/老人長期照顧中心(養護型)/榮譽

國民之家/團體家屋/長期照顧服務機構等機構之

個案提供安寧緩和療護服務。

(2) 執行安寧緩和照護階段：

⚫ 階段 1：個案原為機構住民，或是自後援醫

院及社區將入住機構者，符合本試辦計畫服

務對象，填報轉介單轉送至後援醫院，經後

援醫院之醫師判定為生命末期個案後可直接

連結轄區內服務提供之單位，並送至照管中

心備查，且服務提供之單位可開始進行安寧

緩和照護服務，並由負責該區域之安寧緩和

照護後援醫院提供床邊教學、專業諮詢或後

送處置。

⚫ 階段 2：安寧緩和照護後援醫院之醫師評估

及診斷確認符合收案標準之生命末期病患，

在派案至轄區內機構服務單位，且機構服務

單位針對照顧困難之個案進行出院前院訪，

與醫院安寧緩和照護人員進行交接班，醫院

於服務過程中針對對照顧困難之個案提供床

邊教學，並成立輔導機制。

⚫ 階段 3：參與安寧緩和照護之長期照顧機構

提供安寧服務，於機構內護理人員提供安寧

緩和照護服務，提供服務費用補助，服務提

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供後經評估有靈性需求或是專業服務之個案

可轉介社工人員、宗教人員、靈性關懷志工

及其他專業人員提供相關服務。

(五) 服務項目：

1. 安寧緩和照護後援醫院：

(1) 整合轄區內基層醫療服務單位。

(2) 連結轄區外後援醫院，提供橫向及垂直個案轉

銜。

(3) 連結轄區內社區及機構服務單位，提供床邊教

學，成為後援醫院及後送醫院。

(4) 病患需出院時，協助提供連結轄區內安寧緩和照

護服務單位。

(5) 跨專業資源連結。

(6) 提供 24小時電話專業諮詢。

2. 服務提供單位：

(1) 個案管理。

(2) 成為轄區內之社區安寧緩和照護服務單位。

(3) 訪視服務：一般診療與處置(如症狀控制、病患

之身體照顧)。

(4) 提供轉介安排住院療護之後送服務。

(5) 末期狀態病患與及其家屬心理、社會及靈性等

方面問題之照護。

(6) 善終準備及善終選項討論。

(7) 病患善終後家屬之哀傷撫慰與後續追蹤。

(8) 代取藥、代採檢及送檢。

(9) 當病患需入院接受照護時，主動提供轉介協助

及安排住院療護後送服務。

(10) 跨專業資源連結及醫療輔具租借連結。

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(11) 出院前院訪。

(12) 緩和醫療家庭諮詢。

3. 跨團隊專業討論：

針對社區及入住機構使用安寧緩和照護個案，以全

人角度跨專業領域，辦理跨專業討論，藉由不同專

業之照護意見，整合各項服務資源，並提升主要照

顧者照顧技巧，進而提供個案完整性照顧。

4. 送藥服務：

末期安寧緩和之個案往往有管制用藥之問題，針對

有使用管制用藥需求之安寧緩和個案，提供專業人

員諮詢指導，並且經專業人員調劑、審核後，親自

配送處方籤藥品至外出不便之案家，或是案家可就

近至附近社區藥局領取藥物。

5. 醫療輔具使用租借(高流量加熱式呼吸濕化器、高流

量最適濕化器、雙相陽壓呼吸補助器、氧氣製造機

、氧氣筒)：

末期安寧緩和照護個案常有呼吸急促等問題，導致

無法獲得舒適狀況，故針對有呼吸器或是氧氣機使

用需求者，但不符合醫療輔具等申請資格個案，可

依據租借合約書影本、收據正本、診斷書、胸腔內

科或呼吸治療師所開立評估報告書申請本市安寧緩

和照護之補助。

(六) 辦理專業人員安寧緩和照護專業教育訓練：

1. 依據衛生福利部中央健康保險數之規定，(甲類)安

寧居家療護小組需接受過安寧療護教育訓練 80小時

(含 40小時病房實習)以上；(乙類)安寧居家療護小

組需接受過安寧療護教育訓練 13小時及臨床見習 8

小時，礙於授課時數及課程安排方式，迄今尚無法

8

普及，為推動本試辦計畫，將安寧緩和照護延伸到

家及以機構為另一個家為目標，故定期辦理相關安

寧緩和照護教育訓練，並不定期(分區)辦理個案討

論會。

2. 教育訓練對象：基層醫療院所、居護所、在宅醫療

服務單位、社區醫療群之醫護人員、護理之家、老

人長期照顧中心(長期照顧型)/老人長期照顧中心

(養護型)/榮譽國民之家/團體家屋/住宿型長照機構

/長期照顧服務機構、新北市醫師公會成員、各職種

專業人員、志工。

(七) 推廣及宣導安寧緩和照護、善終觀念：

由專業之安寧緩和照護團隊或是轄區內醫療院所、

機構、居家護理所及衛生所等定期辦理社區安寧及

病人自主法宣導，運用多元管道進行社區宣導，以

強化社區民眾對安寧緩和照護與善終觀念。

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伍、 收案流程

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陸、 監測指標

一、 轉介安寧緩和照護成功率

1. 分子：本市安寧緩和服務人數。

2. 分母：出院準備友善醫院轉介安寧緩和服務人數。

二、 轉介個案至基層服務單位成功率

1. 分子：轉介安寧緩和個案至基層服務單位人數。

2. 分母：醫院申請安寧緩和個案服務人數。

三、 長照服務及安寧緩和照護合併使用率

1. 分子：長照服務及安寧緩和照護合併使用人數。

2. 分母：本市安寧緩和服務人數。

四、 住院個案出院後 14日內再住院統計

1. 分子：住院個案出院後 14日內在住院之人數。

2. 分母：照護對象來源為住院個案之出院人數。

五、 入住機構之安寧緩和個案死亡統計

1. 分子：入住機構使用安寧緩和照護個案死亡人數。

2. 分母：入住機構使用安寧緩和照護個案人數。

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柒、 支付標準

一、 安寧緩和照護團隊-共同補助費用如下：

(一) 安寧緩和照護補助費

安寧緩和個案管理費 1,500 元/案 1. 個案管理。

2. 病患須入院時，協助提供轉介及安排住院

療護之後送服務。

3. 成為轄區內醫院之社區/機構服務單位及

長照特約單位。

4. 跨專業資源連結。

5. 若個案為入住機構個案，僅機構安寧服務

單位可申請此費用。

6. 若個案為居家個案，僅居家安寧服務提供

單位可申請此費用。

7. 協助醫療輔具連結及租借。

8. 若個案同時為長照特約 A單位之個案，則

無法同時請領此補助。

出院前院訪 1,200 元/次 1. 限社區及機構服務單位申請。

2. 每案最多申請 2 次。

跨團隊專業討論 2,000 元/場 1. 由主責單位連結 3種以上不同職類之專業

人員針對照顧困難之問題，進行跨團隊專

業討論照護問題及處置方法。

2. 每場次至少 1小時，每場至少 5人以上，

限 1場/季。

3. 檢附相關資料及活動執行成果摘要。

安寧緩和宣導 2,000 元/場 1. 辦理推廣社區安寧及病人自主法宣導。

2. 每場次至少 1小時，每場至少 20 人以

上，限 1 場/季。

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3. 檢附相關資料及活動執行成果摘要。

送藥服務 200元/次 1. 居家式安寧以案計次(來回)。

2. 機構式安寧以趟次計次(來回)。

3. 提供管制用藥諮詢指導。

4. 社區藥局或網路藥局提供管制用藥調劑及

配送。

訪視服務之交通費 200元/次 1. 居家式安寧以案計次(來回)。

2. 機構式安寧以趟次計次(來回)。

3. 限使用訪視服務者可請領此補助。

4. 限居住偏鄉且無申請長照服務者可請領。

緩和醫療家庭諮詢費 2,250 元/次

1. 每案限申請 2次。

2. 實際訪視時間在 2小時以上，始得申報此

費用(包含家庭安寧支持性團體會議、善

終準備及家屬哀傷輔導等)。

3. 長照機構服務單位無法請領此補助。

4. 已申請全民健康保險居家醫療照護整合計

畫-緩和醫療家庭諮詢費者，不得重複請

領。

醫療輔具租借：

(1) 高流量加熱式呼

吸濕化器

(2) 高流量最適濕化

器

(3) 雙相陽壓呼吸補

助器

(4) 氧氣製造機

(5) 氧氣筒

總請領上限：

20,000元/案

1. 由服務單位協助申請補助費用。

2. 限居家式安寧且不符身障資格者申請，並

符合本市安寧緩和照護社區網絡條件並已

收案者，每案總請領上限為 20,000元/

案。未達上限者，以實際租借金額申請補

助費用，不得超過上限。

3. 符合身障資格者，可申請醫療輔具補助，

不得重複請領。

4. 已申請全民健康保險居家醫療照護整合計

畫-呼吸器使用費者，不得重複請領。

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(二) 安寧緩和照護後援醫院補助費

後援醫院補助費用 2,000 元/月 1. 整合轄區內基層安寧服務提供單位。

2. 連結轄區外後援醫院，提供橫向及垂直

個案轉銜。

3. 連結及輔導轄區內社區及機構服務單

位，成為後援及後送醫院。

4. 病患需出院時，協助提供連結轄區內安

寧緩和照護服務單位。

5. 跨專業資源連結。

6. 提供 24小時專業諮詢。

7. 每月需協助轉介服務個案至轄區內服務

單位，若當月無轉介時，則無法請領該

補助。

床邊教學

1,500 元/次

1. 床邊教學師資資格：

(1) 持有甲類安寧緩和專業人員資格者(不分

職類)或安寧緩和臨床教師資格者。

(2) 5 年以上安寧緩和相關經驗。

2. 後援醫院體系之基層醫療院所及機構不

得請領此費用。

3. 每案最限定最多申請 3 次。

個案審查費 500元/案 收案資格審查。

(三) 機構式安寧服務費

機構式安寧服務費 3,000 元/案/月

(提供服務滿三週以上)

1,500 元/案/月

(提供服務未滿三週)

1. 24 小時照護。

2. 哀傷輔導。

3. 緩和醫療家庭諮詢會議。

4. 善終準備及善終選項討論。

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(四) 訪視服務費(限健保第一類補助不符合申請)

服務模式

類別

訪視時間

(≦1小時)

訪視時間

(>1小時)

臨終訪視

(2 小時以上)

一般 山地

離島

一般 山地

離島

一般 山地

離島

醫師 甲類 在宅 1,553 1,709

5,000 5,500

機構 1,242 1,367

乙類 在宅 1,088 1,196

機構 870 956

護理 甲類 在宅 1,650 1,815 2,250 2,475

機構 1,320 1,452 1,800 1,980

乙類 在宅 1,155

1,271 1,575 1,733

機構 924

1,016 1,260 1,386

其他 社工人員/心理

師/宗教師/各

職種專業人員

(在宅/機構)

在宅 1,050

持有甲類或乙類安寧緩和資格者才

可申請此費用 機構 840

靈性關懷志工 100

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二、 經費核銷注意事項：

(一) 服務單位需簽署參與本計畫之意願書，方可申請經

費核銷。

(二) 每月 5日前提供電子清冊及送交安寧緩和照護社區

網絡服務相關清冊、照護相關資料及領(收)據送至

衛生局進行核銷(核銷資料可依各院所原紀錄表格，

但需含本局安寧緩和照護服務紀錄表之項目)。

(三) 補助本市偏遠 13區訪視服務之交通費，每次服務來

回一趟共 200元：平溪區、雙溪區、貢寮區、萬里

區、金山區、石門區、坪林區、深坑區、烏來區、

三芝區、瑞芳區、八里區、石碇區，予以補助執行

安寧緩和照護之交通費。

(四) 跨團隊專業討論、宣導服務費用請將(收)領據、新

北市政府衛生局活動執行成果報告及其他佐證資料

送至衛生局進行核銷。

(五) 送藥服務請領費用請將清冊、(收)領據、處方籤(影

本)送至衛生局進行核銷。

(六) 倘安寧護理人員訪視之個案，屬於中央健康保險第

一類之補助對象或是不符合健保之補助對象，無法

請領健保局及請領長照服務之補助對象，經本市核

定可補助訪視服務費(核銷資料可依各院所原紀錄表

格，但需含本局安寧緩和照護服務紀錄表之項目)。

(七) 符合健保之補助對象，但不符合長照服務之補助對

象，當月安寧緩和照護護理人員訪視總次數超過 45

次/人，可再補助次數至多 10次/月。

(八) 已使用以下計畫者，不得重複申請本計畫之社區訪

視服務費、緩和醫療家庭諮詢費及醫療輔具租借，

倘若有牴觸並發現有重複申報費用，需繳回補助費

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用。

1. 全民健康保險安寧共同照護試辦方案

2. 全民健康保險居家醫療照護整合計畫

3. 住院安寧療護

4. 居家安寧療護

5. 居家護理

6. 長期照顧服務

(九) 符合上述之補助以上 6點者之對象，查符合本市安

寧緩和照護條件已收案者，可申請除訪視服務費、

緩和醫療家庭諮詢費及醫療輔具租借以外之費用。

(十) 服務單位於請領費用時，衛生局將針對服務之個案

進行審查，審查結果符合規定後辦理經費核銷(如有

遺漏資料，請服務單位於 5日內補正資料)。

(十一) 醫療輔具租借(高流量加熱式呼吸濕化器、高流量最

適濕化器、雙相陽壓呼吸補助器、氧氣製造機、氧

氣筒使用租借(月)補助費用時，提供以下文件送至

衛生局審查補助核銷費用(不得與醫療輔具及全民健

康保險居家醫療照護整合計畫-呼吸器使用重複申

請，若發現有重複申報費用，須繳回補助費用)。

1. 服務提供單位合(契)約書影本，並詳註案家同意

協助申請醫療輔具租借費用，並檢附委託(授權

書)。

2. 租借合(契)約書影本。

3. 收據或發票正本(如為免用統一發票，需蓋免用

統一編號及負責人私章)。

4. 診斷書或醫師意見書(若評估報告書無法開立之

項目，需將該項目寫在診斷書或醫師意見書)。

5. 胸腔內科或呼吸治療師所開立評估報告書。

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*外縣市出院準備友善醫院服務區域，以與本市申請服務之地段為服務提供區域

附

件

醫院

區域

淡水馬

偕紀念

醫院

台大醫

院附設

金山分

院

耕莘醫

院-新

店總院

汐止國

泰綜合

醫院

台北慈

濟醫院

亞東紀

念醫院

雙和

醫院

新北市

立聯合

醫院

樂生療

養院

衛生福

利部台

北醫院

恩主公

醫院

耕莘醫

院-永和

院區

1 板橋區 1 1 1 1

2 新莊區 1 1 1

3 泰山區 1 1

4 中和區 1 1

5 永和區 1 1 1

6 三重區 1 1

7 蘆洲區 1

8 三峽區 1 1

9 土城區 1 1

10 樹林區 1 1 1

11 鶯歌區 1 1

12 淡水區 1

13 八里區 1

14 林口區 1 1

15 五股區 1

16 新店區 1 1

17 深坑區 1 1

18 烏來區 1

19 石碇區 1

20 坪林區 1

21 平溪區 1 1

22 瑞芳區 1 1

23 雙溪區 1 1

24 貢寮區 1 1

25 汐止區 1 1

26 三芝區 1 1

27 石門區 1

28 金山區 1

29 萬里區 1