肿瘤化学治疗及其毒副 作用的防治

肿瘤学的相关知识

手术治疗局部治疗 三大治疗手段 放射治疗 化学治疗 全身治疗 生物治疗 疗效有待研究 中医药治疗 辅助、调节治疗

恶性肿瘤治疗方法及评价

肿瘤综合治疗的依据 局部治疗后亚临床灶的根据 3% 的原位癌出现远处转移 50% 以上临床期肺癌患者颈静脉血中可发现癌细胞

常在原发灶部位或以外形成转移灶 吻合口部位复发 多数肿瘤患者术后远处转移

肿瘤综合治疗计划 患者 疾病

合并症 年龄 原发肿瘤 肿瘤负荷 肿瘤生物 组织学诊断 学特征

高敏 低敏 不敏感 相对 广泛 容易 不易 局限 播散 转移 转移 治疗目的 化疗 治疗手段 放疗 姑息治疗 根治治疗 手术治疗

● 化疗可根治的肿瘤：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、恶性淋巴瘤、儿童急性白血病、横纹肌肉瘤、儿童神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等，这些肿瘤对化疗药物敏感，治愈率在 30 ％以上，如病变尚早，治愈率可达 90 ％；

● 少数化疗可根治的肿瘤：通过化疗可明显延长生存期，部分分期较早的肿瘤可以治愈如：急性粒细胞白血病、成人急性淋巴细胞白血病、小细胞肺癌、骨肉瘤、多发性骨髓瘤、生殖细胞来源的卵巢肿瘤等，单用化疗治愈率约 5 ％ ~ 30 ％；

● 术后辅助化疗能治愈的肿瘤： UICC 分期Ⅱ期以上的非小细胞肺癌、乳腺癌、大肠癌、胃癌、卵巢癌、骨肉瘤、软组织肉瘤等术后辅助化疗能提高治愈率；

● 化疗可延长生存期的晚期肿瘤：有些肿瘤到了晚期虽然不能被化疗根治，但可明显延长生存期，缓解症状从而提高生活质量，如晚期乳腺癌、膀胱癌、前列腺癌、子宫内膜癌、肾癌、恶性黑色素瘤、头颈部癌及慢性粒细胞或慢性淋巴细胞白血病等。

目前恶性肿瘤化疗的水平

肿瘤科医师所具备的知识 肿瘤病因学及发病学 肿瘤生物学及预后 肿瘤病理学、影像学等检查手段 恶性肿瘤分期（ TNM) 各种治疗手段的优缺点 肿瘤患者机能状态评价及可能的并发症 其它各相关学科的知识

抗肿瘤药物的分类及作用机理

抗肿瘤药物的分

类按细胞周期分

细胞周期特异性药细胞周期非特异性药

按来源和药理学分

烷化剂抗肿瘤抗生素抗代谢药植物碱类其它（铂类、激素等）

对生物大分子的作用靶点分

细胞周期动力学

细胞

细胞增殖周期各时相的特点时相 时间 特点

G0 期 （ 休 止期）

不定 休止状态

G1 期（ DNA 合成前期）

数 小 时 至数天

合成 RNA （关键是 mRNA ）与酶蛋白

S 期 （ DNA 合成期）

2 ～ 30 小时

合成 DNA 和组蛋白

G2 期（ DNA 合成后期）

2 ～ 3 小时

继续合成 RNA 与蛋白质

M 期 （ 细 胞 分裂期）

1~2 小时 细胞有丝分裂，染色体平均分布到两个子细胞

S 期 G2 期

M 期

G1 期

静止期 G0烷化剂

抗肿瘤抗生素

抗代谢药

博莱霉素

长春碱类

细胞周期非特异性药物

细胞周期特异性药物

自然死亡细胞群

化疗药物的细胞动力学分类类型 作用对象 作用特点 代表药物

细胞周期非特异性药物

主 要 杀 伤包括 G0 期在 内 的 所有细胞

杀伤作用快而强，疗效与剂量有关，与用药时间关系小，宜大剂量冲击治疗

烷化剂、抗肿瘤抗生素、铂类、

细胞周期特异性药

物

对 增 殖 期某 一 时 相的 肿 瘤 细胞 有 杀 伤作用

杀伤作用缓慢，疗效与与用药时间关系大，宜选用最大耐受量缓慢静脉滴注、肌注或口服

G1 期： L －门冬酰胺酶、 糖皮质激素S期： 抗代谢药为主G2 期：博莱霉素、平阳 霉素M期：植物碱类为主

细胞毒性药物

作用于 DNA 化学结构的药物：烷化剂、铂类、丝裂霉素

影响核酸合成的药物：抗嘌呤、嘧啶合成药，阿糖胞苷

作用于核酸转录的药物：放线菌素 D 、蒽环类

干扰微管蛋白质合成药：长春碱、紫杉类、鬼臼碱

TOPO 异构酶抑制剂： DUR 、 VP16 、 HCPT 、 CPT-11

激素类药

抗雌激素类药：三苯氧胺、法乐通

孕激素类药：甲羟孕酮、甲地孕酮

抗雄激素类药：氟它胺

LH-RH 激动剂 /拮抗剂：诺雷德、依那通

生物反应调节剂 干扰素、白介素、肿瘤坏死因子、胸腺肽

单克隆抗体类 美罗华、贺塞汀

其它

抗新生血管生成剂

酪胺酸酶抑制剂： ZD1839 、格列卫

细胞分化诱导剂：维甲酸

细胞凋亡诱导剂

 

抗肿瘤化疗药物的分

类

嘌呤

核苷酸

嘧啶

6 －巯基嘌呤硫鸟嘌呤

脱氧核苷酸

DNA

RNA（ tRNA 、 mRNA 、核蛋白体）

蛋白质

微管酶类

抑制嘌呤合成

抑制核苷酸转变

氨甲喋呤抑制嘌呤合成

抑制 dTMP 合成

氟尿嘧啶

阿糖胞苷

抑制 DNA聚合酶抑制R

NA

功能

博莱霉素损伤 DNA

阻碍修复

烷化剂、顺铂、丝裂霉素与 DNA交叉联接

三尖杉酯碱 抑制蛋白质合成

L －门冬酰胺酶

VP16 、 HCPT 、 ADM

抑制 TOPO 酶Ⅰ或Ⅱ

放线菌素D

抑制 RNA 合成

嵌入 DNA

长春碱类促使微管解聚

紫杉类促使微管聚合

羟基脲、脱氧胞苷

抑制核苷酸还原酶

作用机理

肿瘤化学治疗的实施

化疗的目的● 姑息性化疗：选择化疗方案时要权衡疗效与毒副作用的关系，本着减轻痛苦、缓解并发症、提高生存质量和延长生存期为目的。

● 根治性化疗：目的是尽可能地杀灭肿瘤细胞，并采用巩固和强化化疗，以期达到治愈，根治性化疗的对象必须是对化疗敏感的肿瘤。

● 辅助化疗： 针对肿瘤原发灶被手术切除或放疗后的化疗，也称为术后或放疗后化疗。目的是消灭术后或放疗后残留的肿瘤病灶或亚临床微小转移灶，有助于减少术后或放疗后复发和转移，提高治愈率。

●新辅助化疗：又称术前辅助化疗，是在手术前应用化疗使肿瘤缩小并降期，增加手术切除机会或缩小手术切除范围；同时还可消灭亚临床灶及远处微小转移灶，减少局部复发和全身转移机会。

●确定治疗目标：根治性化疗还是姑息性化疗，术后化疗（辅助化疗）还是术前化疗（新辅助化疗）等。

● 了解类型及分期：根据各项检查结果进行临床分期，针对不同类型、不同分期肿瘤的临床及生物学特点和发展趋势，制定具体的化疗方案。

● 了解患者的既往治疗：既往从未化疗过的患者，应选用一线有效率较高的化疗方案；若为复治病人，应考虑改用二线化疗方案。

● 肿瘤化疗的个体化：了解患者的一般身体状况及重要脏器功能以确定每种药物的用量，药物剂量的调整应兼顾其既往化疗有效性、不良反应等各个方面因素。

●尽可能采用联合化疗：在病人身体允许的前提下尽可能采用联合化疗以提高疗效，延缓耐药性，减少药物毒性的重叠。

制定化疗方案的原则

间歇给药连续给药口服给药

静脉给药静脉推注静脉滴注持续静脉滴注胸腔注射腹腔注射心包腔注射鞘内注射膀胱内注射瘤内注射

局部给药

动脉给药动脉推注

选择性动脉灌注 +栓塞持续动脉滴注

化疗的给药途径

恶性肿瘤化学治疗的适应症 ● 化疗敏感肿瘤的首选治疗； ● 术前或放疗前化疗能提高治愈率的肿瘤 ●需要术后辅助化疗提高愈率的肿瘤； ●已无手术和放疗指征的晚期肿瘤或术后、 放疗后复发转移者的姑息性化疗； ●采用特殊给药途径局部化疗的肿瘤； ● 肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、 颅内压增高者，需要急症化疗减轻症状

化疗禁忌征● 一般情况很差 (KPS 评分 <50 分 )，或有衰竭、高热、严重恶液质状态者；●肝、肾、肺和心血管功能等重要脏器功能严重障碍者；● 白细胞低于 3.5×109/L或血小板低于 80×109/L 者或严重贫血未被纠正者；停药指征● 血象下降：白细胞低至 3.5×109/L或血小板低至 8×109/L；●呕吐频繁影响电解质平衡；腹泻超过 5次 /日或有血性腹泻；● 发热超过 38℃以上（除外由肿瘤引起的发热）；●出现重要脏器的毒性，如心肌损害、药物性格肝炎、肾炎或膀胱炎、消化道出血、穿孔、化学性肺炎或肺纤维化。

● 所选择药物应是在单一用药时有肯定较高疗效者，通常有效率在 20 ％以上；

● 选择作用于细胞周期中不同时相或影响不同代谢环节的药物；

● 药物作用机理尽量不同，药物间不能有交叉耐药现象；

●各药物的毒性不相重叠或不在同一时间出现；●给药顺序应符合细胞增殖动力学的原理，以达

到杀灭更多肿瘤细胞。

联合化疗的药物组合原则

化疗的剂量强度和个体化原则 剂量强度（ Dose intensity, DI ）： 按体表面积每平方米用药的毫克数（ mg/m2·w ），不计较给药时间和途径。即化疗药物的剂量和肿瘤细胞杀伤度之间存在线性关系的剂量 -反应曲线。

个体化原则 ： ● 化疗剂量主要根据患者的公斤 / 体重或体表面积计算，现在有人认为根据药物代谢曲线所覆盖的曲线下面积 (AUC)计算更合理。 ● 化疗过程中，应依据药物的毒性反应程度和疗效调整剂量强度。 卡铂总剂量 =AUC×（ GFR+25 ） Calver 公式 卡铂的清除率 = 卡铂总剂量 /

化学的毒副作用及其防治

种类 内容治疗因素 抗肿瘤药物（种类、剂量、应用方式﹡）

用药方案（包括药物组成、用药顺序等）  

患者因素 以往治疗情况（用药总量、治疗次数、合并放疗等）

与末次治疗的间隔时间

全身状况、年龄

是否合并其他疾病或重要器官功能障碍  

注：﹡全身用药的毒性高于局部给药，一般表现为：动脉 >静脉 >肌注 >腹腔 >口腔 >胸腔

不良反应发生有关的因素

分类方式 类别 内容

按时间急性 用药后 1～ 2 周内的毒副作用亚急性 用药后 2 周至 3个月的毒副作用

慢性 超过 3个月的毒副作用按转归 可逆性 在停药一段时间后毒性消失，机体可恢复正常

不可逆性 毒性发生后持续存在，机体不能恢复到正常状态

按后果 致死性 重要脏器功能进行性受损可能导致死亡非致死性 停药或经对症治疗后能够恢复的各种毒性反应

按系统

血液毒性 白细胞或 / 和中性粒细胞减少、贫血、血小板减少消化道毒性 恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘心脏毒性 心肌损害、心律失常、心功能异常

肺毒性 间质性肺炎、肺纤维化肝、肾毒性 肝、肾功能不同程度损害

神经毒性 末梢和中枢神经毒性粘膜损害 口腔粘膜炎或溃疡、食管炎、出血性膀胱炎过敏症状 呼吸困难、血压下降、荨麻疹、心动过速

化疗不良反应的分类

局部刺激性 主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎，抗肿瘤药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛，避免溃疡形成，促进损伤的恢复。化学性静脉炎的治疗，目前尚无有效的方法，主要依靠预防。根据静脉炎的临床表现可分为三类：

红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛；

栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结；外观皮肤

有色素沉着；血流不畅伴疼痛；

坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死，

甚至深达肌层。

§ 用药前仔细观察注射部位的组织完整性及其状态；§ 注药前先向血管内注入 5~10ml 生理盐水，以确保静脉 血管通畅；§应选择前臂最容易穿刺的大静脉，切勿靠近肌腱、韧带 和关节，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及 24 小

时 内被穿刺过的静脉穿刺点远端避免再次穿刺化疗；§ 注射化疗药物时应注意观察注射部位有无红斑、水肿或 疼痛。

化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施：

立即停止注射，制动并保留注射针头

尽量回抽残留药物

可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂，避免局部按压

注入皮质激素，并拔掉针头

据所用抗癌药物进行冷敷或热敷

密切观察及随访，出现溃疡时应考虑手术治疗

疼痛剧烈者可用 2%利多卡因局封，可反复多次直至疼痛消失

抬高患肢

 

化疗药物外渗后

的处理步骤

物理治疗、中医药治疗、功能锻炼

抗肿瘤药物外渗后解毒剂的应用药物 解毒剂 使用方法 解毒机制氮芥 10%硫代硫酸钠 4ml 局部皮下或皮内注射 通过碱化作用使之失活丝裂霉素放线菌素

D

10%硫代硫酸钠 4ml维生素 C 1ml （ 50mg/ml

）局部皮下或皮内注射

静注直接灭活直接灭活

阿霉素

氢化考的松 50~100mg 局部皮下或皮内注射 减轻炎症反应

8.4%碳酸氢钠 5mg 静注 降低与 DNA 的结合力

二甲基亚砜 +维生素 E 外涂 清除自由基

去甲肾上腺素 10mg 皮内注射 通过 β2 受体防止 ADM毒性

长春碱类

透明质酸酶 1ml 皮下注射 稀释抗癌药物

生理盐水 1ml 皮下注射 稀释抗癌药物

氢化考的松 25mg 皮下注射 减轻炎症反应

顺铂 10%硫代硫酸钠 5~10ml 局部注射 通过碱化作用使之失活

足叶乙甙 透明质酸酶 1~2ml 局部注射 稀释抗癌药物

化疗后会出现一过性的脱发，以头部最为常见，是接受化疗时常见的副作用，发生率仅次于恶心、呕吐。脱发最早见于化疗后 1~2周， 2 个月后达到高峰，化疗停止 1~2 个月开始再生。

预防措施：§应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂，避免刺激性强的洗发用品；

§避免使用电吹风、卷发器、发胶、染发及过分梳头；

§ 化疗前应用止血带、冰帽等物理手段防止脱发。

脱发的预防和护理

●告知病人化疗药物都有可能出现脱发及易致脱发的药物，在停止化疗

后约一个半月会重新生长，使病人消除顾虑；●脱发后每日晨晚护理时应将床上脱发扫干净，减少对病人不良刺激

； ●帮助病人选择合适假发套，纠正形象紊乱所造成负性情绪。措施 机制 方法

止血带 降低头皮处药物血浆浓度

血压计套带套住发际下，使收缩压保持在 6.7kPa以上，持续到用药后 15 分钟

冰帽 头皮血管暂时性收缩，减少到达毛囊细胞的药物量

在化疗前 10 ～ 15 分钟用冰帽覆盖整个头皮，持续到用药后 50～ 60 分钟

预防脱发的物理方

法

脱发的护理

局部表现：荨麻疹、药疹、剥脱性皮炎；全身表现：Ⅰ型 ~ Ⅳ型过敏反应，严重者会导致死亡。处理原则： ● 对于过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需 要预防性抗过敏治疗。如：紫杉类、博莱霉素、 L － 门冬酰胺酶，无论剂量大小、滴注时间长短，均必须 行抗过敏预处理； ● 局部荨麻疹并非停药指征，但需要严密观察或治疗好 转后继续用药； ● 如有全身过敏表现，应立即停药，联合应用 H1 、 2- 受体

拮抗剂，并根据病情变化适当应用糖皮质激素、升压 药或支气管扩张药。

化疗药物的过敏反应及处理原则

常见引起过敏反应的抗肿瘤药物药物 发生率 反应类型 临床表现

顺铂 5% 以下 Ⅰ型 发热、瘙痒、咳喘、呼吸困难、出汗、眼睑肿胀、支气管痉挛、荨麻疹、血压下降

氨甲喋呤 高剂量时发生率较高

Ⅰ 型 ，偶有Ⅲ型

Ⅲ型出现肺损伤表现，多是由于长期反复使用，导致机体产生相应的抗体（主要是 IgE ）

阿糖胞苷有报道单用时可达 33%

Ⅳ型 长期应用易出现，用后数小时出现发热、倦怠感、骨关节疼痛、皮疹、结膜充血

VP-161%~3% Ⅰ型 呼吸困难、胸闷、血压下降、意识障碍、皮

疹

博莱霉素 10% Ⅰ型 皮疹、瘙痒、呼吸困难、咳嗽，可能与机体内在性游离发热物质增多或组胺增多有关

L －门冬酰胺酶

6%~43% Ⅰ型 荨麻疹、呼吸困难、血压下降、喉头痉挛、喘鸣等，发生机制与抗体有关

紫杉类 轻症 约 40% ，重症约 2%

Ⅰ型 呼吸困难、喉头痉挛、血管性水肿、荨麻疹、面部潮红等，与血浆游离组胺或赋形剂有关 

类别 内容 特点

急性呕吐 应用抗癌药物后 24 小时内发生

多发生于用药后 1~2 小时特别多见于初次化疗者

迟 发 性 呕吐

应用抗癌药物后超过 24小时发生 有时可持续数日

预 期 性 呕吐 应用抗癌药物之前发生 是一种条件反射

易感性由多种因素决定

化疗药物引起的消化道反应分类

化疗药物

胃肠道嗜铬细胞

与 5-HT3 受体结合

5-羟色胺（ 5-HT ）

呕吐信号通过迷走神经

呕吐中枢（孤束核、小细胞性网状结构、 内脏躯体运动核）

破坏

恶心呕吐

恐惧、焦虑等情绪

血小板摄取↓

胃肠道

延髓化学感受体激发区（ CTZ ） 5-HT3

受体

直接刺激

化疗引起恶心呕吐的机

制

药物 作用机制 作用部位 疗效 副作用

激素类 不明 一般 消化道溃疡、糖尿、类皮质醇增多症、水钠潴留

抗组胺类（非那根） 抗血清素 周围系统及 CN

S 一般 口干、嗜睡、肌注引起局部疼痛

吩噻嗪类（氯丙嗪） 抗 -DOPA CTZ 和周围系

统 好 低血压、体温降低、中枢受抑、肝功能损害

胃复安抗 -DOPA及抗 5-

HT3

周围系统及 CNS 较好 嗜睡、乏力、锥体

外系综合征

苯二氮卓类（安定） 抗血清素 大脑皮层 一般 嗜睡、乏力、便秘、

心悸

5-HT 受体结抗剂

抗 5-HT3CTZ 和周围系

统 好 头痛、便秘、轻度的转氨酶升高

常用止吐药物分类及作用机理

● 急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传

统止吐药物：胃复安，或 5-HT3 受体拮抗剂与地

塞米松配合；

● 迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法，多在发生

后予以治疗；

●预期性呕吐常规止吐药物无效，可选用抗焦虑

或抗抑郁药。

化疗引起呕吐的处理原则

抗肿瘤药物

粘膜完整性破坏

小肠吸收面积减少肠绒毛受损或剥脱肠粘膜萎缩、变短

糖类等食物肠内发酵

消化功能障碍

肠内渗透压增加

吸收障碍

细胞间质外液体渗透至肠腔

腹泻

肠痉挛肠胀气

化疗引起腹泻的机制 发生率 75%

●每日超过 5次或出现血性腹泻时应立即停止化疗并需要 及时对症治疗；●轻者停止化疗或应用止泻药即可停止；●腹泻次数较多或年老体弱患者需要补充足够的能量， 维持水及电解质平衡，尤其要防止低钾的发生；● 大便培养阳性者应予抗感染治疗，主要是针对大肠杆 菌感染。● 对于由 5-Fu 、 CPT-11 、 HCPT 、导致的腹泻 可能会引 起严重的并发症，应积极治疗；其它化疗药物引起的 腹泻大多会自行缓解。

化疗药物引起腹泻的治疗原则

● 饮食调整：进食高蛋白、高热量、少渣食物， 避免对胃肠道有刺激的饮食；避免进食产气性食

物如糖类、豆类、碳酸饮料等；●严重腹泻时，应先进流质，待腹泻停止后逐渐 改为半流质直至普食。● 肛门护理：排便后用温水及软性肥皂清洗肛门 ，并保持肛门部干燥；表面涂氧化锌软膏，防止

局部皮肤受损；严重者可用高锰酸钾液坐浴。● 注意大便的次数和性质，如有异常留标本送检 ，疑有感染需行培养。

腹泻的护理措施

接受化疗后口腔炎的发生率约为 40% 。早期表现为轻度红斑和水肿，严重的口腔炎可引起溃疡、感染和出血，并且由于疼痛而影响进食。多在化疗后 5~14天出现，持续 7~10 天可愈合。

●向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识，每天观 察患者口腔内感觉及味觉有无变化；●保持口腔卫生，用软牙刷刷牙，选用非刺激性洁 牙剂；●进食后 30 分钟用复方硼酸溶液、 3%碳酸氢钠

或 3% 双氧水含漱；● 忌烟酒、避免食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺 激性食物。

预防措施

化疗后口腔炎

● 用 0.2% 的洗必泰或地塞米松 10mg 、庆大霉素 16 万 U

的生理盐水进食前含漱，每次 10~15ml ，在口内保留 0.5~1 分钟，每天 2~3次，可减轻吞咽或咀嚼时的疼痛，降低感染发生的机会，有利于粘膜上皮的修复；

●若疑有霉菌感染则应予 5%碳酸氢钠或制霉菌素漱口；若疑有厌氧菌感染可用 3% 双氧水含漱；

●进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸收并富含维生素、高蛋白的流质饮食，以促进促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合；

● 口腔溃疡出血严重者可用 G-CSF 或 GM-CSF 口含及锡类散等外敷治疗。

口腔炎护理措施

临床最常见引起便秘的药物是长春碱类和止吐药物尤其是 5-HT3 受体拮抗剂。其他因素包括：肿瘤肠

道内、外梗阻、饮食因素、长期卧床等。

● 多食富含纤维性食物，有助于软化粪便；●进行适当的运动，有助于胃肠道蠕动；●适当补充液体，防止呕吐和腹泻所导致的脱水；● 对于有便秘史的患者应用长春碱类化疗药或 /和

合 并应用 5-HT3 受体拮抗剂，可预防性应用粪便软

化剂或缓泻剂，如酚酞、番泻叶、开塞露等。 

便秘的原

因

防治便秘的措施

● 白细胞尤其是中性粒细胞下降的程度与所用抗肿瘤药物的种 类、剂量、用法、患者的一般状态以及以往接受治疗的情况 等许多因素有关。● 中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发生感染的危险 性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌， 感染的部位主要为消化道和呼吸道。● 中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主 要剂量限制性毒性 。

化疗后白细胞减少症

发现中性粒细胞下降时是否应用或需要用多少剂量 G-CSF时，需要考虑以下三个问题：① 化疗药物的种类、剂量和联合用药；② 化疗开始和结束的时间至发现粒细胞下降的时间；③患者的 KPS评分情况和有无感染的易感因素。 我们的临床实践是：对于KPS评分 80 分以上者，曾应用剂量较足的强降白细胞药如： NVB 、 TAT 等，白细胞下降未到最低点的Ⅰ度抑制也需要G-CSF 支持；反之如果Ⅱ度以上抑制也并非需要 G-CSF 支持。具体应用 G-CSF剂量应充分考虑以上三种情况后决定，不应一概而论。

我科治疗中性粒细胞下降的原

则

注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生

保持室内空气新鲜，经常通风，室温、湿度适宜

避免去公共场所以减少感染机会，如果必须外出最好戴口罩

严格按医嘱服用升白血球药物，定期复查血常规

不宜食用生、冷及有刺激性的食物

一般护理

当患者的 WBC 在 4.0~2.0×109/L 时

简易隔离

入住简易的层流床并更换床罩，消毒床单位

每日对房间进行紫外线消毒 2～ 4次，每次 30 min ，室内用具用 0.05 ％肝炎灵消毒液擦洗一遍进入房间接触患者前用肝炎灵消毒液泡手 3～ 5min宜食用洁净、易于消化的半流质或流质

层流室隔离隔离房间洁净度为 100 级无菌层流房间，入住时需全身擦洗，换上消毒衣服，按层流要求进行隔离

常规应用抗菌素，最好两种或以上联合应用

对于疑有感染者进行血等分泌物培养

当WBC≤0.5×109/L 或 ANC*≤0.5×109/L 时

保护性隔离措施

皮肤护理

严格无菌操作技术，进入隔离房间前用消毒液洗手

注意清洁腋窝、腹股沟、会阴部、臀部、乳房下方等容易出现皮肤损伤感染部位

大便后用 1 ： 5000 高锰酸钾坐浴，以预防肛周感染

保留锁骨下或颈静脉插管时，插管处每周消毒换药 3次并等换药处干燥后再盖上敷料

饭后用 0.03%呋喃西林和 3%碳酸氢钠交替漱口用软毛牙刷刷牙，一旦出现口腔溃疡改用棉签沾生理盐水擦拭牙齿，并在溃疡处涂抹消炎膏每日 3～ 5次

口腔护理

可指导患者进行咳嗽、深呼吸练习

严禁有感染性疾病的医护人员或家属进入隔离房间上呼吸道护理

嘱咐患者多饮水，保持患者每日尿量在 2000～ 3000ml，注意观察患者尿液颜色的变化

泌尿道护理

特殊护理

导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、健择、亚硝脲类等，丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。

原因

● 血小板减少主要是防止出血，应用造血生长因子和输注血小板。● 某些细胞因子 IL-3 、 IL-6 、 IL-11 、 TPO具有升高血小板的作用，其中 IL-11 和 TPO已进入临床应用，可使化疗后血小板减少的时间显著缩短。● 我们认为在血小板低于 40～ 60×109/L并有可能继续下降时，可考虑使 用 IL-11 或 TPO ；低于 20～ 40×109/L并有出血倾向时除了 IL-11 和TPO还 应输注血小板。

治疗原则

化疗后血小板减少

●穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂洗澡；● 男性病人剃须最好使用电动剃须刀，避免皮肤伤口；● 刷牙时用软质毛刷，避免牙龈出血；●避免进食粗糙、坚硬的食物。

● 注意查看皮肤有无瘀点、瘀斑，出现的部位、时间，有无消化道及 呼吸道出血的情况；● 能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至 出血停止。特别是当血小板≤ 1.0×109/L时，输液结束拔针后一定要压

迫 血管 2～ 4min 。● 用石蜡油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。

护理措施

预防措施

类型 发生时间 临床表现

急性毒性（急性心肌

炎）

多在用药过程中发生，持续时间短

非特异性心电图变化： T 波平坦、 S-T 段降低、室性早搏和室上性心律失常

亚急性毒性常发生在第 1或第 2 疗程给药后 4 周内

心包炎、心肌缺血和心功能障碍，充血性心力衰竭

慢性毒性多在常规剂量治疗后 6 ～ 8月发生

心肌病：低血压、窦性心动过速或过缓、心室肥大、心肌劳损、室上性心律失常，充血性心力衰竭

抗肿瘤药物心脏毒性的分型

药物 推荐剂量

柔红霉素 500～ 600mg/m2

阿霉素 450～ 550mg/m2 ，如与 VCR 、 BLM 、 CTX联用或心脏、纵隔同时或曾经放疗者应减至 300～ 450mg/m2

表阿霉素 以往未曾用过阿霉素者，最高累积量为 900mg/m2 ；如曾用过阿霉素但低于 550mg/m2 ，则用量为阿霉素剩余量的 2 倍

阿克拉霉素 不宜超过 1100mg/m2 ；以往曾用过柔红霉素或阿霉素，则总量应在 600mg 以下

吡喃阿霉素 同表阿霉素

米托蒽醌 安全系数为表阿霉素的 2 倍

常用蒽环类药物的推荐累积量

病理改变 机制 代表药物

肝细胞损伤坏死

抗肿瘤药物或其代谢产物对肝细胞的急性、直接作用

L －ASP 、 MTX 、 CLB 、 6－ MP

肝纤维化 不明MTX （ 小 剂 量 长 期应用）

静脉闭塞抗肿瘤药物引起肝静脉内皮细胞损伤，导致非血栓性静脉闭塞，进而发生小叶中心出血，肝细胞坏死

常规剂量： CBP 、 DTIC 、6 － MP 、 6-TG高 剂 量 ： CTX 、 BCNU、 CCNU 、 MMC

药物引起肝功能损的类型及机制

药物性肝功能损害主要表现为血清酶学改变，如 ALT 、AKP 、 γ-GT 等显著升高，而临床症状不甚明显。短期内出现的肝功能损害多为一过性，停药后可自行恢复。防治肝功能损害措施有：

● 了解患者以往用药史、饮酒史以及有无肝功能不全情况，化疗前、后定时检查肝功能并与原发或转移性肝癌、病毒性肝炎等鉴别；

● 化疗时注意饮食调节，多进清淡并富含维生素、矿物质及高蛋白的饮食，避免高糖、高脂肪饮食以加重肝脏负担；

●保肝药物的应用：联苯双酯有助于降低转氨酶，但应缓慢减量以防“反跳”；类固醇激素对改善症状、防止肝纤维化有一定帮助；其他可选用维生素 B 、大剂量维生素 C 等。

化疗药物肝损伤的防治

肺水肿及成人呼吸窘迫综合症 侯群为特征。

● 主要症状是胸闷、呼吸困难、干咳、疲倦等，通常在停药 数周至数月后出现，由药物过敏诱发者可在数小时内发生。 ●胸部 X线往往迟于表现，为弥漫性或肺底部网状渗出影。 ● 肺功能试验最常见一氧化碳弥散能力下降，并伴有限制性 通气功能障碍、低氧血症。 ● 肺组织活检是证实肺毒性的直接证据，其特点是：弥散性 细胞损害、透明膜形成、间质性肺炎和血管内皮细胞和肺 泡上皮细胞纤维化。

临床表现 主要症状和体征

● 用药前对患者身体状况进行全面评估，高龄、肺功能不良 慢性支气管炎患者应禁用或慎用博莱霉素等肺毒性发生率 高的药物；●严格掌握药物应用量， BLM累积量不宜超过 300mg； B

CNU 、 CCNU 不宜超过 1200mg/m2 和 1100mg/m2 ； BUS的阈值量

为 500mg；●BLM、 BUS、 MMC 等肺毒性发生率高的药物避免联合使

用 或与放疗同时应用；● 一旦发生肺毒性应立即停药，应用大剂量皮质类固醇激素 ，逐渐减量并维持足够长时间，配合有效抗生素预防可能 发生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治疗。

化疗药物肺毒性的防治措施

肾毒性多发生于用药后 7~12 天，一个月左右恢复，少数不可逆。临床上多在复查肾功能时发现 BUN 、 Cr升高， GFR下降。

● 化疗前评估患者的肾功能，常用指标为： BUN 、 Cr、 β2-MG 等； 对有多年高血压、糖尿病的老年患者，慎用或减量使用肾毒性强的 化疗药；●使用 DDP等肾毒性强的药物时，要求应用前、后 6小时内尿量保持 在 150～ 200ml/h，在后的 2～ 3 天内维持尿量 100ml/h以上；如胸、 腹腔用药水化需要 5~7天；●使用MTX前一天水化、碱化尿液（ pH>7.4 ）至化疗结束后 3 天 ,最 好同时监测血药浓度；● 对于肿瘤负荷较大、化疗敏感的肿瘤进行大剂量化疗时，应同时 合用促进尿酸排泄的药物。● 一旦发现肾功能异常，建议使用利尿剂的同时合用肾血管扩张剂、 抗氧化剂、碱性药物，保持尿液呈碱性且每日尿量应大于 3000ml 。

我们防治肾毒性的经验

临床特点

药物 毒性剂量范围 毒性类型

DDP50~200mg/m2

肾小管坏死 毒性与剂量有关，为剂量限制毒性

CBP AUC>9 肾小管坏死 发生率明显低与 DDP ，毒性与 AUC有关

BCNU>1200 mg/m2

肾 小管萎缩， 肾 小球坏死 剂量累积毒性

CTX 50mg/kg 出血性膀胱炎 大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎

IFO 1.2m g/m2 出血性膀胱炎 大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎

MTXHD-MTX-CFR

肾 小管、 肾 小球坏死

直接损害肾小管和肾小球，碱化尿液、CF 解救

MMC >30 mg/m2 溶血性尿毒症 剂量累积毒性

化疗药物的肾脏毒性

类型 药物 发生率 表现  

抗代谢类

MTX  

鞘内和大剂量应用时易发生，约 60%

急性期：化学性脑、脊髓膜炎，脑膜刺激症亚急性期：中枢神经和小脑损害症状慢性期：脑白质病，记忆力下降、痴呆等症状

Ara-C

5-Fu

鞘内和大剂量应用时易发生，可达 15%～ 37%常规剂量应用时

脑白质和小脑损害症状：震颤、运动失调、构音障碍、定向力障碍等急性小脑综合症：共济失调、定向力障碍等

长春碱类

VCR  

50% 

末梢神经和自主神经损害：由指尖开始的向心性麻木感、便秘 / 腹痛、直立性低血压、麻痹性肠梗阻等

 

铂类L-OHP

 DDP

85%～ 95% 50% （大剂量应用时）

外周感觉神经病变：肢端感觉减退和 /或感觉异常，伴或不伴痉挛，常由寒冷所触发；30%为听力障碍，外周感觉神经病变

 

紫杉类PTX 70% （用量 >250 mg/m

2 ） 以周围神经损害为主：肢端呈手套 -袜子样麻木、灼热感，深部腱反射减弱，甚至肌力减退

TXT 50% （ 100 mg/m2连用5 周后）

化疗药物的神经毒性