11

鼻 咽 癌鼻 咽 癌 鼻 咽 癌鼻 咽 癌Nasopharyngeal Carcinoma (NPC) Nasopharyngeal Carcinoma (NPC) Nasopharyngeal Carcinoma (NPC) Nasopharyngeal Carcinoma (NPC)

张海令

山东大学第二医院

22

鼻咽癌素有广州瘤或广东瘤（鼻咽癌素有广州瘤或广东瘤（ CantCant

on tumoron tumor ）之称，在人类众多的恶性肿）之称，在人类众多的恶性肿

瘤中，被冠以地名作称呼的，鼻咽癌是瘤中，被冠以地名作称呼的，鼻咽癌是

仅有的一个，由此也可以反映出它在发仅有的一个，由此也可以反映出它在发

病方面的特殊性病方面的特殊性。。

33

一、流行病学一、流行病学世界上世界上 80%80% 左右的左右的 NPCNPC 发生在我国发生在我国

44

1.1. 明显的地区性明显的地区性

世界各大洲都有 世界各大洲都有 NPCNPC 病例的报道，但在欧病例的报道，但在欧

洲、美洲、大洋洲都颇罕见，发病率洲、美洲、大洋洲都颇罕见，发病率 1/101/10 万以万以

下。在非洲的肯尼亚、苏丹、摩洛哥、阿尔及利下。在非洲的肯尼亚、苏丹、摩洛哥、阿尔及利

亚等国的医院，亚等国的医院， NPCNPC 占全身恶性肿瘤的占全身恶性肿瘤的 5%5% ，，

属中等发病区域。在东南亚的马来西亚、印尼和属中等发病区域。在东南亚的马来西亚、印尼和

泰国，泰国， NPCNPC 占男性恶性肿瘤的占男性恶性肿瘤的 10%10% 以上以上。。

55

在我国在我国 NPCNPC 约占全身恶性肿瘤的约占全身恶性肿瘤的 30%30% 左右，左右，占头颈部恶性肿瘤的占头颈部恶性肿瘤的 78%78% （仅供参考）。主要（仅供参考）。主要多见于南方的粤、桂、湘、闽、赣、浙，其次为多见于南方的粤、桂、湘、闽、赣、浙，其次为川、黔、滇。高发中心是粤的肇庆、佛山、广州川、黔、滇。高发中心是粤的肇庆、佛山、广州地区和桂东的梧州地区，互相连成一片。在此中地区和桂东的梧州地区，互相连成一片。在此中心内，又以珠江三角洲和西江流域一带最为突出，心内，又以珠江三角洲和西江流域一带最为突出，发病率男性达发病率男性达 30/1030/10 万以上，女性也超过万以上，女性也超过 15/1015/10

万。中山医大每年万。中山医大每年 NPCNPC 新病例新病例 2500-30002500-3000 ，广，广西医大每年约西医大每年约 450450 例。例。

66

NPCNPC 发病率全国分布图发病率全国分布图

77

发病高峰年龄 发病高峰年龄 4040 －－ 5050 岁岁 平均 平均 43.5 43.5 岁岁

男女比例约为 男女比例约为 3:13:1

88

2.2. 部分人群的易感现象部分人群的易感现象

粤居民 粤居民 NPCNPC 主要以说广州方言者为主，主要以说广州方言者为主，

NPCNPC 死亡率死亡率 8-10/108-10/10 万以上，闽南或客家万以上，闽南或客家

方言为方言为 3/103/10 万。万。

以上方言者移居上海、美国、加拿大、新以上方言者移居上海、美国、加拿大、新

加坡等处后，其加坡等处后，其 NPCNPC 发病情况未见改变。发病情况未见改变。

99

3.3. 家庭聚集现象家庭聚集现象

最近调查发现 最近调查发现 NPCNPC 患者约患者约 8-10%8-10%

具有家庭癌史，明显高于对照组。家庭具有家庭癌史，明显高于对照组。家庭

癌中主要是癌中主要是 NPCNPC 。。

1010

4.4. 致病因素相对稳定致病因素相对稳定 工业发展，环境污染，愈发达的国家癌发生 工业发展，环境污染，愈发达的国家癌发生率愈高，德、日、欧癌症总死亡率率愈高，德、日、欧癌症总死亡率 300/10300/10 万以万以上上我国癌症总死亡率我国癌症总死亡率 100/10100/10 万以下。万以下。 NPC20NPC20 年年内没有明显增减内没有明显增减，说明致病因素，说明致病因素相对稳定。受环相对稳定。受环境污染等因素境污染等因素的影响不大。的影响不大。

1111

二、病 因二、病 因

未明，未明， NPCNPC 的发生是多因素，多步骤的。的发生是多因素，多步骤的。1.1. 遗传因素（遗传致病假说）遗传因素（遗传致病假说）多种因素表明鼻咽癌的发病与遗传密切相关多种因素表明鼻咽癌的发病与遗传密切相关(1)(1) NPCNPC 病人的种族及家族聚集现象病人的种族及家族聚集现象(2)(2) 人类白细胞抗原（人类白细胞抗原（ human leukocyte antigen,human leukocyte antigen,

HLA HLA ））(3)(3) 姐妹染色单体交换率（姐妹染色单体交换率（ sister chromatid excsister chromatid exc

hange, SCEhange, SCE ））(4)(4) 染色体脆性部位（染色体脆性部位（ chromosome fragile sitchromosome fragile sit

ee ））

1212

2.EB2.EB 病毒（ 病毒（ EBEB 病毒致病假说）病毒致病假说） EBEB 病毒与病毒与 NPCNPC 关系十分密切关系十分密切(1)(1) NPCNPC 病人血清中检测到病人血清中检测到 EBEB 病毒抗体，其中病毒抗体，其中的的 EB VCA -IgAEB VCA -IgA 的阳性率在的阳性率在 90%90% 以上，其滴度以上，其滴度随病情恶变、复发而升高，反之降低。随病情恶变、复发而升高，反之降低。(2)(2) NPCNPC 细胞内有细胞内有 EBEB 病毒的病毒的 DNADNA 片段。片段。(3)(3) 体外实验：用含有体外实验：用含有 EBEB 病毒细胞株感染鼻咽病毒细胞株感染鼻咽上皮细胞时，发现多感染的上皮生长快，核分裂上皮细胞时，发现多感染的上皮生长快，核分裂象亦多见。象亦多见。

1313

3.3. 环境因素环境因素 与流行病学有关：高发区的大米和水中、 与流行病学有关：高发区的大米和水中、 NN

PCPC 患者头发中，元素镍的含量均增高。动物实患者头发中，元素镍的含量均增高。动物实验证明镍可以促进亚硝胺诱发验证明镍可以促进亚硝胺诱发 NPCNPC 。还可以激。还可以激发发 EBEB 病毒，促进其抗原表达。另外，芳香烃是病毒，促进其抗原表达。另外，芳香烃是一致癌性较强的物质，可诱发大鼠一致癌性较强的物质，可诱发大鼠 NPCNPC ，在，在 NPNP

CC 高发区家庭内含量呈明显增高。高发区家庭内含量呈明显增高。 综合假说综合假说：遗传因素和机体的免疫力是：遗传因素和机体的免疫力是 NPCNPC

发生的基础，发生的基础， EBEB 病毒在病毒在 NPCNPC 的发生中起病因的发生中起病因作用，促癌物和作用，促癌物和 // 或致癌物起协同作用。或致癌物起协同作用。

1414

三、应用解剖三、应用解剖咽隐窝（咽隐窝（ Rosenmullar fossaRosenmullar fossa ））

1515

四、临床表现四、临床表现 鼻咽位置隐蔽， 鼻咽位置隐蔽， NPCNPC早期症状不典型且较复早期症状不典型且较复杂，故易被漏、误诊，必须提高警惕，重视临床杂，故易被漏、误诊，必须提高警惕，重视临床症状，才能早期诊断。症状，才能早期诊断。1.1. 鼻咽部原发癌症状鼻咽部原发癌症状（耳鼻症状）（耳鼻症状）••涕血与鼻衄：约涕血与鼻衄：约 50%50% 患者以患者以抽吸性涕血或擤出带血鼻涕抽吸性涕血或擤出带血鼻涕为首发症状。为首发症状。 ••鼻塞：鼻塞： ••耳鸣与听力下降：耳鸣与听力下降：

1616

2.2.颅神经损害颅神经损害 • •头痛：头痛： NPCNPC 原发灶引起的头痛特点原发灶引起的头痛特点是，单侧的持续性痛（无原因性偏头痛）是，单侧的持续性痛（无原因性偏头痛）头痛原因复杂，既可以是肿瘤压迫，侵犯头痛原因复杂，既可以是肿瘤压迫，侵犯颅神经或颅底骨质，也可以是局部感染或颅神经或颅底骨质，也可以是局部感染或血管受刺激引起。血管受刺激引起。 •• NPCNPC 可侵犯或压迫可侵犯或压迫 1212 对颅神经，其对颅神经，其发生率在确诊时为发生率在确诊时为 35-55%35-55% ，， NPCNPC 侵犯颅侵犯颅神经的途径，较多见的方式有：神经的途径，较多见的方式有：

1717

1)1) 鼻咽鼻咽颈内动脉颈内动脉

管或破裂孔管或破裂孔颅中窝，颅中窝，

浸润至岩尖、圆孔、浸润至岩尖、圆孔、

卵圆孔、海绵窦，引卵圆孔、海绵窦，引

起动眼，滑车，三叉，起动眼，滑车，三叉，

外展神经的损害症状。外展神经的损害症状。

1818

(1)(1)岩蝶综合征（海绵窦综合征）岩蝶综合征（海绵窦综合征） 肿瘤侵犯颅中窝的岩蝶区，使Ⅱ 肿瘤侵犯颅中窝的岩蝶区，使Ⅱ -Ⅵ-Ⅵ对颅神对颅神经受压或受侵，出现头痛、面麻、眼球外展受限、经受压或受侵，出现头痛、面麻、眼球外展受限、上睑下垂、复视等前组颅神经受损症状，是鼻咽上睑下垂、复视等前组颅神经受损症状，是鼻咽癌较有特征性的症状体征。癌较有特征性的症状体征。

1919

((2)2)垂体──蝶骨综合征：垂体──蝶骨综合征：

肿瘤侵犯蝶骨体、蝶窦和后组筛窦，累肿瘤侵犯蝶骨体、蝶窦和后组筛窦，累

及蝶鞍侵犯视神经出现失明，最典型的为双及蝶鞍侵犯视神经出现失明，最典型的为双

颞侧偏盲。颞侧偏盲。

2020

2)2) 肿瘤抵颅中窝后即转向前方；经眶上裂进入眼肿瘤抵颅中窝后即转向前方；经眶上裂进入眼眶；眶；3)3) 肿瘤向外侧浸润或转移淋巴结的压迫，可累肿瘤向外侧浸润或转移淋巴结的压迫，可累及茎突前、后区，使舌咽、迷走、及茎突前、后区，使舌咽、迷走、副、舌下等颅神经及颈交感神经副、舌下等颅神经及颈交感神经受损，出现软腭麻痹、反呛、受损，出现软腭麻痹、反呛、声嘶、伸舌偏歪 及声嘶、伸舌偏歪 及 HornerHorner 氏综氏综合征（同侧眼球内陷、眼裂变窄，合征（同侧眼球内陷、眼裂变窄，瞳孔缩小及患侧少汗或无汗）。瞳孔缩小及患侧少汗或无汗）。总称为总称为腮后区征候群。腮后区征候群。

2121

3.3. 颈淋巴结转移颈淋巴结转移 早期可出现颈淋巴结转移，约 早期可出现颈淋巴结转移，约 80%80% 的病人有的病人有这一体征，其中这一体征，其中 60%60% 为首发症状。临床上常发为首发症状。临床上常发生在颈深淋巴结上群（乳突尖下方或胸锁乳突肌生在颈深淋巴结上群（乳突尖下方或胸锁乳突肌上的前缘处）。开始出现在一侧，继发展为双侧。上的前缘处）。开始出现在一侧，继发展为双侧。肿块无痛，质较硬，活动度差，迅速增大并固定。肿块无痛，质较硬，活动度差，迅速增大并固定。其后，颈侧中，下群淋巴结相继累及，并相互融其后，颈侧中，下群淋巴结相继累及，并相互融合成巨大肿块。合成巨大肿块。

2222

颈淋巴结分布

2323

NPC 淋巴结转移

2424

4.4.远处转移远处转移

NPC98%NPC98% 属于低分化鳞状细胞癌，分属于低分化鳞状细胞癌，分

化不良，除了常见的颈淋巴结转移外，病化不良，除了常见的颈淋巴结转移外，病

灶可直接进入静脉转移到骨、肺、肝，出灶可直接进入静脉转移到骨、肺、肝，出

现相应的症状。现相应的症状。

2525

五、检查五、检查 11 NPC NPC 好发于咽隐窝及鼻咽顶后壁，好发于咽隐窝及鼻咽顶后壁，间接鼻咽镜、鼻内窥镜或纤维鼻咽镜检查间接鼻咽镜、鼻内窥镜或纤维鼻咽镜检查能直接观察到鼻咽部的病变。能直接观察到鼻咽部的病变。

正常鼻咽部

2626

早期可见局部粘膜粗糙不平或小结节早期可见局部粘膜粗糙不平或小结节及肉芽样肿物，肿瘤逐渐发展可呈菜花型、及肉芽样肿物，肿瘤逐渐发展可呈菜花型、结节型、溃疡型和粘膜下型。结节型、溃疡型和粘膜下型。

菜花型结节型

2727

浸润型粘膜下型

混合型

2828

2 2 颈部触诊颈部触诊 颈上深部可触及质硬、活动度差的无痛性肿块颈上深部可触及质硬、活动度差的无痛性肿块3 EB 3 EB 病毒血清学检查病毒血清学检查 可作为鼻咽癌诊断的辅助指标，目前已经开展可作为鼻咽癌诊断的辅助指标，目前已经开展EB VCA-IgAEB VCA-IgA （（ EBEB 病毒壳抗原病毒壳抗原 --免疫球蛋白免疫球蛋白AA ））EB NA-IgAEB NA-IgA （ （ EBEB 病毒核抗原病毒核抗原 --免疫球蛋白免疫球蛋白AA ））EBV-specific DnaseEBV-specific Dnase （（ EBEB 病毒特异性病毒特异性 DNADNA酶）抗体等检查，为鼻咽癌的筛查提供了特异酶）抗体等检查，为鼻咽癌的筛查提供了特异性的手段。性的手段。

2929

4 4 影像学检查影像学检查 CTCT 和和 MRIMRI检查有利于了解肿瘤的范围及检查有利于了解肿瘤的范围及骨质破坏情况。骨质破坏情况。

3030

六、诊断六、诊断

由于鼻咽癌原发部位的隐秘性和症状的复杂性等 由于鼻咽癌原发部位的隐秘性和症状的复杂性等

原因，使其获早期诊断者甚少（原因，使其获早期诊断者甚少（ 7%-20%7%-20% ），据报），据报

道由于医生第一次接诊而未能发现鼻咽癌的达道由于医生第一次接诊而未能发现鼻咽癌的达 45.3%45.3% ，，

延误了治疗的时机。因此，对鼻咽癌认识的深度、思延误了治疗的时机。因此，对鼻咽癌认识的深度、思

想上重视的程度、检查中严谨的态度是影响鼻咽癌首想上重视的程度、检查中严谨的态度是影响鼻咽癌首

诊确诊率至关重要的原因。诊确诊率至关重要的原因。

3131

11 详细询问病史的重要性详细询问病史的重要性2 2 细致的鼻咽部检查与细致的鼻咽部检查与鼻咽部活检、鼻咽部活检、 NPNP 细胞学细胞学涂片涂片是确诊的最重要的手段是确诊的最重要的手段33 EBEB 病毒的血清学检查起到筛查的作用。鼻咽病毒的血清学检查起到筛查的作用。鼻咽癌中癌中 EB VCA -IgAEB VCA -IgA 的阳性率高，在的阳性率高，在 90%90% 以上，以上，当抗体滴度在当抗体滴度在 1:401:40 以上时，以上时， EB VCA-IgAEB VCA-IgA 特异特异性较高，性较高， NPCNPC 的检出率达的检出率达 80-90%80-90% 。。 EBV-DNAEBV-DNA酶的检查也有较高的参考价值。 酶的检查也有较高的参考价值。 4 4 影像学的检查不但对明确诊断有帮助，还可以影像学的检查不但对明确诊断有帮助，还可以了解肿瘤侵犯的范围了解肿瘤侵犯的范围55 必要时颈部淋巴结的活检必要时颈部淋巴结的活检

3232

鼻咽低分化鳞状细胞癌病理切片

3333

七、鉴别诊断七、鉴别诊断

颈淋巴结核 何杰金氏病 三叉神经痛 分泌性 颈淋巴结核 何杰金氏病 三叉神经痛 分泌性中耳炎等。中耳炎等。

鼻咽纤维血管瘤 鼻咽部腺样体增生

3434

八、治 疗八、治 疗

1.1. 以放射治疗为主，以放射治疗为主，应用应用 6060 钴或电子加速钴或电子加速器放射。鼻咽原发灶照射，因部位深在，周围有器放射。鼻咽原发灶照射，因部位深在，周围有重重骨质包绕，应选择穿透力强，皮肤量低，骨重重骨质包绕，应选择穿透力强，皮肤量低，骨吸收小的高能射线，除吸收小的高能射线，除 6060CoCo 和加速器外，需要和加速器外，需要时可辅以腔内后装治疗。常规宜采用连续放疗，时可辅以腔内后装治疗。常规宜采用连续放疗，即每周即每周 55 次，次， 200CGY/200CGY/ 次，总剂量次，总剂量 6000-70006000-7000CGYCGY 。颈淋巴部位较浅，亦无骨质阻挡，可采。颈淋巴部位较浅，亦无骨质阻挡，可采用用 6060CoCo ，也可用深部，也可用深部 XX线线 5000-6000CGY5000-6000CGY ，每，每周周 55 次，次， 2000CGY/2000CGY/ 次次

3535

放疗定位放疗中

3636

2.2.化疗化疗

（（ 11 ）全身化疗）全身化疗

（（ 22 ）半身化疗）半身化疗

（（ 33 ）颞浅动脉逆行插管化疗）颞浅动脉逆行插管化疗

（（ 44 ）介入治疗）介入治疗

3737

3.3.手术治疗手术治疗 （（ 11 ）鼻咽原发癌切除术）鼻咽原发癌切除术（（ 22 ）颈淋巴结清除术）颈淋巴结清除术

3838

4. 4. 中医中药、免疫治疗：中医中药、免疫治疗：

防止远处转移、减轻放疗并发症防止远处转移、减轻放疗并发症

3939

九九 . . 并发症并发症

放射治疗是治疗鼻咽癌的首先方放射治疗是治疗鼻咽癌的首先方法，疗效良好。但由此可以引发多系法，疗效良好。但由此可以引发多系统的长久而严重的并发症，重者致人统的长久而严重的并发症，重者致人于死地，轻者亦严重地影响了患者的于死地，轻者亦严重地影响了患者的生存质量，值得我们更多的关注和进生存质量，值得我们更多的关注和进一步研究。一步研究。

4040

十十 . . 预后预后

自然生存期平均自然生存期平均 18.718.7 个月，单纯放疗后个月，单纯放疗后 55年生存率在年生存率在 45%45% 左右。亦有报道左右。亦有报道 55 年生存年生存率达到了率达到了 60%60% 。。

I II III IV

90% 70% 50% 20%

分期

五年生存率